Månads arkivering juli 2002

? Sparplanen medför sämre service för kunderna. Vi tycker det är viktigt att både patienter och anställda får insyn i vad som är på gång och får en möjlighet att reagera innan det är för sent, säger Mia Höglin, ordförande i Sveriges Farmacevtförbund.

Vad är ni mest kritiska till?
? Den största kritiken måste man rikta mot Apoteksbolagets ägare, staten, eftersom de trots de negativa effekterna håller fast vid det orimliga sparkravet, säger Mia Höglin. Men även sättet på vilket Apoteksbolagets ledning har hanterat detta är mindre bra. Vi hade önskat oss ett annat stöd och en annan handläggning från ledningen.
? Arne Björnberg säger att de planerade 25 apoteken skulle läggas ner i alla fall av rationaliseringsskäl. Det kan man ifrågasätta. Naturligtvis läggs apotek ner kontinuerligt under året, men inte så många. Och hur många nödvändiga apoteksetableringar måste utebli?
Andra sätt att sänka notan
Mia Höglin pekar också på olika förslag från Farmacevtförbundets sida om hur man skall klara av besparingskravet utan att det blir negativa konsekvenser för kunderna.
? Vi har lagt som förslag att vi skulle få mer utrymme för att verka professionellt, till exempel genom att regelmässigt utföra generisk substitution, om förskrivaren inte anger annat på receptet. Vi skulle också kunna sänka läkemedelsnotan genom att expediera mindre förpackningar. Genom att införa läkemedelsprofiler som arbetsmetod på apoteken kan läkemedelanvändningen optimeras och kostnader reduceras. Men med mindre personal på apoteken blir det svårare att kunna handskas med den typen av uppgifter.
För att man skall kunna spara in de 400 miljonerna behöver IT-stödet byggas ut, men fram till nu är det inget i det nya dataprogrammet som har minskat expeditionstiden, menar Mia Höglin. 
? Det är svårt att säga hur mycket det kommer att spara i tid. Det nya högkostnadsskyddet har förlängt expeditionstiden med 1,7 minuter per expedition, säger hon.
Nu pågår arbetet ute i grupperna med att besluta vad man kan spara in på. – Just nu är det ganska lugnt, säger Mia Höglin. Hur personalen agerar beror mycket på i vilken utsträckning man blir drabbad. Det är olika sparbeting som är lagt på olika apoteksgrupper och en del blir betydligt mer drabbade.
Apoteksgrupperna har produktivitetstalen relaterade från bästa till sämsta och det är ett krav att alla skall lyfta sig mot den övre kvartilen.
? Det gör att det blir olika krav på olika apoteksgrupper, säger Mia Höglin. Men fram till styrelsemötet den första december är det fortfarande oklart hur besparingarna kommer att slå. Vi har företagscentrala MBL-förhandlingar den 21 november. Då måste förslaget på verksamhetsplanering för 1998 i alla fall vara framlagt.
Lokal opinion lönar sig.
Fram till dess finns det möjlighet att påverka besluten, menar Mia Höglin. Det finns apotek där man har dragit tillbaka hot om nedläggning tack vare en stark opinion.
? Det har vi sett exempel på i Skåne. Med en stark opinion från allmänheten, och även från Landstingens sida, kan förslagen påverkas. Därför är det viktigt att allmänheten får vetskap om nedläggningarna i tid innan det klubbas den första december, säger Mia Höglin.
Apoteksanställda över hela landet har skickat protestskrivelser till Apoteksbolagets styrelse och till Socialdepartementet.
Till Farmacevtförbundet har det sammanlagt kommit in över 20 000 namnunderskrifter som har gått direkt till departementet. Även PRO och flera patientorganisationer har protesterat. 

? Apoteksnedläggningarna bidrar väldigt lite till besparingarna, säger Arne Björnberg, VD i Apoteksbolaget. De har en oproportionerlig liten betydelse i det stora hela. Under 1998 gör vi ingenting som är oförenligt med normalt professionellt företagslederi.
Skulle det i alla fall ha lagts ner 25 apotek?
? Vi hade säkert inte varit lika resoluta. Men de apotek som läggs ner under 1998 är sådana apotek som vi troligen inte skulle ha fattat etableringsbeslut om idag. Det var säkert rätt när de etablerades, men omvärlden ändras.

Koncentrera kompetens
Arne Björnberg tar apoteket i Finntorp i Nacka utanför Stockholm som exempel. Det är ett apotek i ett köpcentrum som inte längre är levande och med en vårdcentral utan läkare. Det finns liknande exempel över hela landet. Arne Björnberg tycker att det är bättre att koncentrera farmacevter till apotek där man har kunder – då gör man störst nytta.
Men det finns ofta stark opinion att behålla apotek och i Skåne har man med lokala aktioner lyckats stoppa nedläggningar.
? Ja tyvärr skulle jag vilja säga. Historiskt har det ju också visat sig att lokala aktioner drivit fram etablering av apotek med tvivelaktigt underlag mot bättre vetande. De har heller aldrig gått ihop, säger Arne Björnberg.
? När det börjar vara ett antal mil till närmaste apotek så har vi en betydligt större tolerans för bristande ekonomi.

Till kärnverksamheten
När det gäller Giftinformationscentralen och Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, AB (IHE) undersöker Apoteksbolaget möjligheterna att finansiera den typen av verksamhet på andra sätt än via sin marginal. Giftinformationscentralen hamnade hos Apoteksbolaget 1985 därför att det inte fanns någon annan lämplig finansiär.
? Vi tycker fortfarande att det är en alldeles utmärkt del av vår verksamhet, men vi kan inte finansiera den med de krav som riksdagen har ställt på oss vad gäller vår kostnadstäckning, säger Arne Björnberg. I den frågan kommer styrelsen att kommunicera med regeringen. Karolinska Institutets forskning om läkemedel är också något som vi knappast kan fortsätta att finansiera.
? IHE har presenterat en plan som gör att Apoteksbolagets kostnad minskar väsentligt, säger Arne Björnberg. IHE är ett konsultföretag och det handlar om att öka graden av affärsorientering i IHE utan att rubba verksamhetens vetenskapliga inriktning.

I sista hand
Arne Björnberg poängterar att neddragning av personal utöver de första planerade 300 och nedläggning av apotek utöver de cirka 25 är de åtgärder som skall tillgripas i absolut sista hand, särskilt apoteksneddragningarna. En förutsättning för det skall vara tänkbart att göra ytterligare personalneddragningar, utan att det får direkt menliga effekter, är att verksamhetsstödet i form av främst IT fungerar.
Hittills har det snarare gett längre handläggningstider?
? Ja tyvärr har det varit så hittills. Men en grupp som arbetar med att höja prestandan har just presenterat resultat från labbtester som visar en reduktion i svarstid på 80 till 90 procent.
När räknar ni med att det skall ge besparing i tid?
? Jag hoppas på februari 1998. Införandet av apotekskortet som har gått som pilotprojekt i Värmland är ett lysande exempel på det, säger Arne Björnberg. 

Den 24 september antog Apoteksbolagets styrelse handlingsplanen för att uppfylla de sparkrav som staten lagt på bolaget. Arbetstagarrepresentanterna reserverade sig. Styrelsen var enig om att det är beklagligt att ägardirektiven kräver att de omfattande besparingarna måste genomföras så snabbt och mitt under den pågående utredningen av Apoteksbolagets styrelse.
Varje apoteksgrupp har fått krav på att reducera sina kostnader. Apoteksdirek-törerna i de 23 apoteksgrupperna skall nu se över vilka möjligheter som finns till sammanslagningar och nedläggningar av apotek. Hur många det blir varierar beroende på vilket ekonomiskt läge man har sammantaget. De grupper som har bra siffror och ligger bättre till har fått lägre krav . Det gäller Västmanland, Västernorrland, Norrbotten, Jönköping, Älvsborg och Kronoberg. Kvar blir det 17 apoteksgrupper som har fått högre besparingskrav.
? Vi har sagt att det sannolikt handlar om ett 25-tal apotek för att nå besparingen, men det kan bli 22 eller 27, säger Thony Björk, informationsdirektör på Apoteksbolaget.
? Vi vill uppnå besparingar på totalt 300 miljoner under 1998 och resultatet beror lite på hur avtalspensioneringarna faller ut. Kraven för varje grupp är specificerad och man måste sammantaget få ihop en mix av avtalspensionering och förändringar av apoteksstrukturen som gör att man klarar kraven. Apoteken har dessutom en rationalisering på 2?3 procent som skall göras.
När apoteksdirektörerna har beslutat hur de tänker göra i respektive grupp så rapporterar de till ledningsgruppen som kommer att behandla det och därefter blir det styrelseärende den 1 december.
Handlingsplanen omfattar i första hand åtgärder som inte direkt drabbar kunderna, som flyttning av huvudkontoret, översyn av tjänsteköp, översyn av APL, datasystemens drift- och förvaltningskostnad, nytt lagerstyrningssystem, minskad varutillgänglighet, översyn av lagerpunkter och transportupphandlingar, långsammare investeringstakt, minskning av svinnet med varularm mm
I sparbetinget ingår också  att undersöka alternativ finansiering av Giftinformationscentralen och IHE.
? De summor som finns i handlingsplanen för besparingar är beräknade relativt grovt, säger Thony Björk. Vad det kan ge exakt vet vi ännu inte.
? Avtalspensioneringen blir initialt en tung investering men samtidigt har vi möjlighet att få gottgörelse från Apoteksbolagets pensionsstiftelse. Det gör att vi får en puckel med kostnader initialt, men sedan kommer ner avsevärt i personalkostnader. Det som ger de verkliga besparingarna är när vi får riktig fart på vår IT-verksamhet och får en bra datamiljö.

Det var för cirka en månad sedan som Astra gick ut stort och tillkännagav vad som är tänkt att bli efterföljaren till Losec ? en ny substans kallad ?perprazol?. Men vid närmare granskning visar sig den nya substansen inte vara någonting annat än den ena av de två så kallade enantiomererna av omeprazol.
Omeprazol är en molekyl som har ett chiralt center, det vill säga molekylen kan finnas i två olika konfigurationer som ser exakt likadana ut ? förutom att de är varandras spegelbilder. De två formerna är så kallade enantiomerer eller optiska isomerer, men båda formerna är fortfarande samma kemiska molekyl
? omeprazol. Dessa kallas normalt (R)-omeprazol och (S)-omeprazol. I dagens Losec finns omeprazol av båda formerna (R) och (S) i lika delar. Vad Astra nu har gjort är att renframställa den ena formen, (S)-omeprazol, och försökt få det till en ny substans.

Förvirrande information
Av de två optiska isomererna i Losec är det endast en som har någon egentlig effekt på syrasekretionen ? (S)-omeprazol. Vad forskarna på Astra fann när de gav den rena S-formen av omeprazol var dock en betydligt bättre effekt på syrasekretionen än vad de förväntat sig. Detta beror, enligt Astras presstalesman John Ahlmark, på att de båda optiska isomererna ?konkurrerar om någon celltransport i kroppen?.
Den farmakokinetiska fördel som detta eventuellt skulle innebära menar dock Staffan Ternby, informationschef på Astra, inte har så stor betydelse.
? Nej, det farmakokinetiska, snabbare tillslaget är ingen stor grej, säger han. Istället är det en jämnare och högre effekt och en snabbare symtomlindring för patienter med refluxesofagit som är det viktiga.
Effekten och symtomlindringen vid refluxesofagit har man dock ännu inte testat i kliniken eftersom produkten fortfarande befinner sig i fas-I och alltså testas på friska frivilliga.
? Ja, det där är ju ett teoretiskt resonemang som bygger på att effekterna på syrasekretionen är densamma hos friska frivilliga och patienter, säger Staffan Ternby.

?Perprazol? finns inte
Vad Astra hittills har kunnat presentera är alltså samma substans som redan finns i deras gamla läkemedel Losec förklätt till något annat med förvirrande, motsägande och icke kontrollerad information om effekt och mekanism. Att Astra sedan går ut och kallar (S)-enantiomeren av omeprazol för ?perprazol? är något mycket märkligt eftersom det substansnamnet inte existerar. Astra har i och för sig nyligen ansökt om namnet hos WHO, men det kommer dröja någonstans mellan sex och nio månader innan WHO har fattat något beslut om huruvida de accepterar namnet eller inte. Och det är inte på något sätt självklart att WHO kommer att acceptera att Astra vill ha två substansnamn på samma substans, snarare tvärtom.
 ? WHO:s normala policy är att optiska isomerer av redan godkända läkemedelsmolekyler ska namnges med ett prefix framför det gamla, redan godkända, namnet, säger Dr Kopp-Kubel vid WHO:s huvudkontor i Geneve i Schweiz.
Om denna policy följs innebär det att Astra inte kommer att kunna kalla (S)-omeprazol för ?perprazol? utan måste följa WHO:s policy och kalla substansen just (S)-omeprazol.

Aktien sjönk
Astras försök att få världsmedierna att rapportera om en ny substans som ska bli efterföljaren till Losec, när det i själva verket handlar om samma substans som redan finns i Losec, kan ju inte kallas något annat än ett försök till mediabluff. De flesta medierna i Sverige gick dessutom på det och rapporterade brett om Astras ?nya molekyl?. Däremot köpte börsanalytikerna inte nyheten om den nya substansen och Astra-aktierna rasade till följd av presentationen av ?perprazol?. 

Alla människor är för en bättre folkhälsa. Fler borde dock fråga sig vad som menas med folkhälsa och på vilka premisser den skall uppnås. De nyligen debatterade tvångssteriliseringarna sågs som progressiva insatser för en bättre folkhälsa av välfärdsstatens dåtida tillskyndare. Systembolagets bevarande och lördagsstängda butiker motiveras av samma skäl. Som en röd tråd genom folkhälsoprojektet går uppfattningen att allmänheten behöver en förmyndare.
Folkhälsoidén är knuten till förebyggande åtgärder och så kallade livsstilsfrågor. Vetenskapligt stöd för dessa insatser saknas ofta och har än så länge mest övertygande visats när det gäller sambandet mellan lungcancer och rökning.
Även på läkemedelsområdet argumenteras för förebyggande insatser, till exempel med mineral- och vitamintillskott, naturläkemedel och antioxidantia. Tillräcklig klinisk dokumentation av goda behandlingsresultat, så kallad evidence based medicine, har dock i sammanhanget ofta ersatts av hörsägner och teoretiska modeller. Utökad epidemiologisk forskning i samband med läkemedel och folkhälsa är därför nödvändig.
Förebyggande medicinering kan förväntas växa starkt eftersom den västerländska kulturen under 1900-talet gjort hälsan till ett av livets centrala teman. Många företag vill exploatera situationen och en blandning av mer eller mindre värdefulla produkter kommer att marknadsföras i en strid ström.
De som yrkesmässigt sysslar med läkemedel bör i detta perspektiv känna ett stort ansvar och kritiskt granska sina profylaktiska rekommendationer. Detta gäller även veterinärläkemedel eftersom till exempel antibiotikarester i livsmedel på sikt påverkar folkhälsan.
Läkemedel och folkhälsa borde i större utsträckning handla om att optimera insatser, som bevisligen har effekt:
? Vaccinering.
? Medicinering till astmatiker, diabetiker, hypertoniker och andra kroniker,  vilka tillsammans utgör 46 procent av den vuxna befolkningen.
? Behandling av depressioner med antidepressiva läkemedel. 67 procent av  kvinnorna och 50 procent av männen söker psykiatrisk hjälp före 65 års ål- der.
Medicinering av äldre är ett område inom vilket hälsan för en stor grupp kan förbättras dramatiskt med rätt val av mediciner och ökad monitorering av terapin. Detta har bland annat den så kallade sjukhemsstudien visat. Nya resurser, exempelvis läkemedelsprofiler och bättre utbildning, inom läkemedelsförsörjningen för att upptäcka under- och överförskrivning, biverkningar och inkompatibiliteter, feldoseringar med mera, skulle förbättra folkhälsan radikalt. Det har genomförda studier visat.
Små och stora korpraler har i alla tider talat om för omgivningen hur man skall leva för att hålla sig frisk: lapis (silvernitrat) i ögonen på nyfödda, händerna på täcket, rak i ryggen, fiskätande som man blir intelligent av, B-vitamin mot dåliga nerver?
Inför denna brygd av okunnighet och moralism har alla yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården ett ansvar att hålla sig till vetenskap och beprövad erfarenhet.

Hormonterapi hos kvinnor efter menopausen har i olika studier visat sig minska risken för hjärtkärlsjukdom. Uppskattningsvis mellan en fjärdedel och hälften av riskminskningen anses bero på gynnsamma förändringar av nivåerna lipoproteiner i blodet.
I en australisk studie ingick 58 kvinnor med totalkolesterolvärden vid fasta överstigande 250 mg per deciliter (motsvarar 6,5 mmol/L). Det genomsnittliga startvärdena var 305 mg/dL totalkolesterol, 62 mg/dL HDL-kolesterol och 217 mg/dL LDL-kolesterol .
Studien gjordes med två?åtta veckor långa behandlingsperioder med en lika lång paus utan läkemedel mellan behandlingarna. Kvinnorna fick slumpmässigt först simvastatin eller hormonterapi. Efter pausen vidtog hormonterapi med östrogen och medroxiprogesteron, eller simvastatin. Resultaten påverkades inte av i vilken ordning läkemedlen togs.
Hormonterapin sänkte totalkolesterolvärdet med 14 procent, medan simvastatin sänkte med 26 procent. LDL sänktes med 24 procent respektive 36 procent. Simvastatin var i dessa avseenden signifikant mer effektivt (p<0,001) än hormonterapi.
De olika behandlingarna ökade HDL-värdet lika mycket, med 7 procent. Triglyceridnivån ökade med 29 procent under hormonterapin men minskade med 14 procent med simvastatin.
Lipoprotein (a) minskade med 27 procent efter hormonterapin men påverkades inte av simvastatin.
Författarna diskuterar osäkerheten i vad som är viktigast för att skydda mot kranskärlsjukdom hos kvinnor: att sänka total-  eller LDL-kolesterol, eller höja HDL-kolesterol. Preventionsstudier har inte visat att det förra är överlägset. Snarare finns starka belägg för att HDL är en starkare indikator för hjärtkärlrisken.
Är detta korrekt kan åtgärder som höjer HDL möjligen ha den största kliniska nyttan för kvinnor, skriver författarna. I detta avseende fanns det inte någon skillnad i effekt mellan hormonterapi och simvastatin i hela undersökningsgruppen. Däremot fann man ett starkare svar bland dem med de lägsta HDL-värdena före behandling. De kvinnor som löper den största hjärtkärlrisken skulle sålunda ha mest nytta av hormonterapin.
Höga värden på lipoprotein (a) i kombination med förhöjda LDL-värden förknippas med en förhöjd risk för aterosklerotisk kärlsjukdom. I den aktuella studien sänkte hormonterapi lipoprotein (a)-nivåerna till skillnad mot simvastatin.
Författarna anser att hormonterapi kan vara ett alternativ för kvinnor efter menopaus och med förhöjda blodfetter. Det gäller särskilt för kvinnor med normala triglyceridvärden.
New England Journal of Medicine 1997;337:595?601

En stor del av patienter med insulinberoende diabetes mellitus utvecklar njurskador, diabetisk nefropati. Denna är fortfarande den vanligaste faktorn bakom behov av hemodialys i västvärlden.
Det har tidigare visats att ACE-hämmare fördröjer försämringen av njurfunktionen vid svår njurskada hos diabetiker. I den aktuella undersökningen har forskare vid 18 europeiska sjukhus (EUCLID-gruppen) studerat effekten av ACE-hämmaren lisinopril hos diabetiker utan förhöjt blodtryck och med normala eller lätt förhöjda värden på utsöndringen av albumin i urinen.
Undersökningen var randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad och pågick i två år. 530 män och kvinnor i åldrarna 20?59 år ingick; hälften randomiserades till lisinopril, hälften till placebo. Personerna hade haft diabetes i mellan 1 och 51 år. Försökspersonerna hade innan studien påbörjades diastoliska blodtryck i vila mellan 75 och 90 mmHg. Det systoliska trycket var högst 155 mmHg. Ingen av personerna stod på läkemedel mot hypertoni.
Bortfallet var ungefär lika stort i båda grupperna, 52 i placebogruppen och 50 i lisinoprilgruppen.
Personernas diet var oförändrad under studien och diabeteskontroller skedde enligt klinisk praxis. Startdosen lisinopril var 10 mg per dag, vilken kunde höjas till 20 mg för att sänka det diastoliska blodtrycket under 75 mmHg.
Även små mängder albumin i urinen (mikroalbuminuri) hos diabetiker är en indikator som pekar på risken för att hjärt- och njurkomplikationer kan utvecklas. Högt blodtryck är en viktig riskfaktor i utvecklingen av njurskada. Av olika blodtryckssänkande läkemedel anses ACE-hämmare vara de mest effektiva för att bromsa utvecklingen av njurskada, tack vare en positiv effekt på njurfunktionen som inte hör samman med effekten av blodtryckssänkningen.
Före behandlingen var det genomsnittliga diastoliska viloblodtrycket 79 i lisinoprilgruppen och 80 i placebogruppen. Redan efter en månad hade värdena sjunkit till respektive 74 och 77 mmHg. Denna skillnad bestod under hela försöksperioden.
Skillnaden i mängden utsöndrad albumin per tidsenhet i urinen (AER) mellan den aktivt behandlade och placebogruppen ökade stadigt under den tvååriga försökstiden. Mot slutet var AER-värdet  2,2 µg/min, 18,8 procent, lägre i lisinoprilgruppen, när man justerat för startvärdet. Resultatet stod sig även vid justering för kön och ursprungsvärde på HbA1c.
Eftersom blodtrycket sjönk i den behandlade gruppen kunde de lägre AER-värdena förklaras med det sänkta blodtrycket. Efter justering för detta var AER 17,3 procent lägre i den aktivt behandlade gruppen. Anpassning till förändringar i systoliskt blodtryck ledde till samma resultat.
Däremot skilde sig effekten mellan personer med normalt AER-värde från dem med mikroalbuminuri. I den förra gruppen var AER 12,7 procent lägre efter två år, jämfört med 49,7 procent i den senare. Personer med låga AER-värden, under
5 µg/min, visade en liten effekt av behandlingen. Vid högre värden ökade behandlingens effekt avsevärt.
Kvinnor svarade avsevärt bättre på behandlingen än männen. För männen skilde sig AER efter två år med 0,4 µg/min, hos kvinnorna var skillnaden 6,5 µg/min. Denna skillnad var dock inte lika stor, och inte längre signifikant, när justering gjordes för det ursprungliga AER-värdet. Kvinnornas ingångsvärden var högre, vilket till viss del förklarar att effekten blev större.
Författarna bakom studien säger att lisinopril har klinisk nytta vid diabetes utan hypertoni och med tidiga tecken på njurskada. Störst nytta har de med mikroalbuminuri, AER högre än 20 µg/min, men det återstår mer forskning och långtidsuppföljningar för att ta reda på vid vilket AER-värde ACE-hämmare bör sättas in.
Studien har gjorts med stöd från Zeneca, som dock inte har tillgång till avkodade data.

The Lancet 1997;349:1782, 1787?92

Under rubriken ?Konsultation i apoteket ? apotekarens förändrande roll? hölls ett symposium sponsrat av företaget Procter & Gamble Healthcare. Symposiet började bra men spårade sedan ur totalt och liknade mest ett försäljningsmöte för Procter & Gambles produkter. Reklamen började lite subtilt när barnläkaren Suzanne Dixon från USA mitt i sitt föredrag om hur man kan engagera föräldrarna i behandlingen av sina barn började redogöra för de goda resultaten av s k beröringsterapi vid t ex hosta, speciellt om man använder en mentolkräm (läs Procter & Gambles Vick) och smörjer in barnen med.
Direkt pinsamt blev det sedan när apotekaren Claire W Anderson, institutionschef vid samhällsfarmacevtiska institutionen vid King?s College i London, Storbritannien höll sitt föredrag om rådgivning till vuxna. Som av en händelse valde hon terapiområdet hosta/förkylning och berättade sedan hur bra allt blir om man bara råder vuxna patienter med hosta eller förkylningssymtom att ta en blandning av dextrometorfan och guaifenesin i ett speciellt slemhinneskyddande system (läs Procter & Gambles Vicks Formula 44). Hon menade också att nässpray med oximetazolin (läs Procter & Gambles Sinex) var att föredra framför andra och att en av de viktigaste saker att tänka på vid rådgivning av vuxna med hosta eller förkylning var att se till att de fick en dundercocktail bestående av paracetamol, dextrometorfan, efedrin och doxylamin (läs Procter & Gambles Vicks Nyquil) så att de fick sova ordentligt. Som stöd för sina påståenden hänvisade Claire W Anderson bl a till opublicerade data från Procter & Gamble.

Ovan fråga för FIP
FIP:s presstalesman Peter Zettner-Møller beklagar det inträffade och säger att trots att det finns riktlinjer för hur sponsrade symposier ska gå till inom FIP känner inte alla till dem. Han menar också att FIP som organisation fortfarande är lite ovan att handskas med sådana här frågor. Han framhåller samtidigt svårigheten för FIP att kontrollera föreläsarnas manus i förväg.
Detta var tredje året som Procter & Gamble Healthcare sponsrade ett symposium under en FIP-kongress. Även tidigare har det framförts kritik på dessa symposier så frågan kan knappast vara helt ny för FIP. 

Det pågår en epidemi av hälso- och sjukvårdsreformer i hela världen. Det menar Robert Evans, professor i ekonomi vid universitetet i British Colombia, Vancouver och en av medlemmarna i det nationella forum kring hälsofrågor i Kanada som, i februari i år, levererade sin färdiga rapport till den kanadensiska regeringen. Det vanligaste resultatet av de reformer som genomförs idag är en förskjutning av kostnaden för hälso- och sjukvård från skattefinansierade lösningar till privatfinansierade och detta menar Robert Evans är en trend som inte är så lyckad. Speciellt med tanke på varifrån idéerna kommer.
? Det finns en armé av ekonomer från USA ute i världen som agerar konsulter till olika länders regeringar i frågor som rör hur man ska hantera hälso- och sjukvårdskostnader. Detta trots att USA är, i princip, det enda landet i den utvecklade västvärlden som inte har ett fungerande hälso- och sjukvårdssystem själva, säger han. Det är lustigt att initiativet till många hälsoreformer kommer från det land som har det minst lyckade hälso- och sjukvårdssystemet. Det är som om vi i väst ? efter berlinmurens fall ? skulle ha gått till ryssarna och bett om råd kring ekonomisk planering.

Dagens system orättvist
Istället menar Robert Evans att det bästa sättet att hantera hälso- och sjukvårdskostnaderna är genom total skattefinansiering. I Kanada är all läkarvård fri för medborgarna (betalas via skatt) medan t ex läkemedel och hemsjukvård inte är det.
? Vi fann i vårt arbete med det nationella forat här i Kanada att det bästa och mest rättvisa systemet är att ha ett system för alla medborgare och att detta system ska vara skattefinansierat, säger han. Vi kom fram till att vårt nationella system inte behövde reformeras utan utvecklas. Vi behöver dels få en bättre styrning och skötsel av våra sjukvårdsinrättningar och dels expandera systemet till att även täcka t ex läkemedelskostnaderna. Den nuvarande balansen mellan privat och skattebaserad finansiering skapar nämligen ojämlikheter.
Sjukhusens effektivisering har hittills inneburit en 30-procentig nedgång i patientbeläggningen på sjukhusen i Kanada. Detta beror främst på att man förflyttar patienterna till öppenvården mycket snabbare idag. Denna effektivisering öppnar för orättvisor menar Robert Evans eftersom de inneliggande patienterna har täckning för sina läkemedelskostnader genom sjukhuset, medan de inte har det när de förs ut i öppenvården.
? Vad vi de facto gör genom att effektivisera sjukhusvården är att öka den andel av läkemedelskostnaden som betalas av individen. Och det är inte alls uppenbart att det är en biverkan vi vill ha av att effektivisera sjukhusvården, säger han.
Istället menar Robert Evans att i takt med att sjukhusen effektiviseras måste samhället även ta på sig kostnaderna för läkemedel i den öppna vården. Och det finns tunga skäl till detta, menar han.

Skattefinansiering innebär kontroll
? Om man tittar på Kanadas läkemedelskostnad så är det ett av de få kostnadsområdena som stadigt växer. Men kostnaderna ökar enbart i den privatfinansierade sektorn ? inte i den skattefinansierade, säger Robert Evans. Med andra ord har vi ? precis som de flesta andra länder, utom USA ? hittat vägarna för att begränsa kostnadsökningarna för läkemedel. Den skattefinansierade läkemedelskostnaden är under kontroll, men inte den privatfinansierade. Ett av de tyngsta argumenten i vårt förslag om att utvidga vårt statliga sjukvårdssystem till att även inkludera läkemedelskostnaderna var just detta ? att få kontroll på dem.
Robert Evans menar alltså att om samhället har ansvaret för hela läkemedelskostnaden så kan samhället också kontrollera ökningstakten. Metoderna finns redan, det gäller bara att ha den politiska styrkan att våga genomföra dem, menar han och nämner de tyska och engelska initiativen att förse allmänläkare med en egen läkemedelsbudget som exempel.

Kritik från två håll
Kritikerna till det förslag som är lagt kommer från två håll, enligt Robert Evans. Dels de som inte tror att de kommer att fungera och som därför hävdar att det kommer att bli dyrare och dels de som faktiskt tror att det kommer att fungera och som därför blir rädda att förlora sina inkomster.
? Det kommer inte att bli dyrare, säger han. Vi betalar ju alltihop redan idag och det blir inte dyrare av att vi ändrar rubrikerna i budgeten. Vi kommer att behöva betala mer i skatt, ja det är riktigt, men vi behöver å andra sidan betala mindre direkt ur egen ficka. Vad det egentligen handlar om är fördelningsfrågan, vilka som ska få förmånen att betala ? de friska och rika, eller de sjuka och fattiga.
Om systemet är helt skattefinansierat betalar de friska och rika ? de som betalar mest skatt, är det helt privat betalar de sjuka och fattiga ? de som behöver använda systemet.
När det gäller kritikerna som tror på att ett skattefinansierat system kommer att kunna bromsa kostnadsutvecklingen så är läkemedelsindustrin en av de största, enligt Robert Evans. En av de få fundamentala sanningarna inom ekonomin är att varje dollar i utgift är en dollar av någon annans inkomst. Ett förslag om att begränsa utgifterna i sjukvården är också ett förslag att begränsa inkomsterna.
? Specifikt för läkemedelsindustrin är att de har sina största kostnader i förskott, säger han. De spenderar enorma belopp på att utveckla nya läkemedel för att sedan när de är på marknaden få ganska bra marginaler på det de säljer för att kunna täcka sina kostnader för utvecklingen. Detta innebär också att de blir väldigt känsliga när någon kommer med några begåvade idéer om att bromsa den totala kostnaden.

Apotekarnas roll
Robert Evans avslutar med att ställa en samvetsfråga till apotekarna på kongressen. Han menar att apotekarna måste ta ställning inför framtiden.
? Om man skapar ett system där en grupp förlorar när en annan grupp expanderar så skapar man ganska uppenbara motiv i systemet, säger Robert Evans medan om man å andra sidan har ett system som innebär att om en grupp expanderar så får alla andra en del i expansionen så får man en bred allians av hälso- och sjukvårdspersonal som hela tiden försöker öka den totala inkomsten och den totala kostnaden.
? Den intressantaste frågan för er är sannolikt om ni ska delta som medlemmar i en allians för kontinuerliga kostnadsökningar eller som aktörer inom hälsosektorn som tävlar om att få mer resurser på grund av att ni är effektivare ? vilket i sig innebär ett hot mot andra inom hälsosektorn, säger han. Det går nämligen inte att komma undan att detta innebär att hota era kollegor. Det är en fråga som ni måste ta ställning i. 

I september 1996 skrevs det första officiella samarbetsavtalet i världen mellan läkare och apotekare i Kanada. Syftet med avtalet är att uppnå en optimal läkemedelsterapi genom att öka kommunikationen och arbetsrelationerna mellan patienter, läkare och apotekare.
Avtalet, som presenterades på FIP-konferensen i Vancouver, Kanada, innehåller såväl strategiska punkter för att uppnå en optimal läkemedelsterapi som tydliga angivelser av läkarnas och apotekarnas respektive ansvarsområden.
Strategiska punkter är t ex att läkare och apotekare ska;
? stödja de båda professionernas relation med patienter och främja en gemensam syn på läkemedelsterapin.
? dela med sig av relevant patientinformation för patientens bästa, respekterande etiska riktlinjer för att skydda patienternas privatliv, medicinsk och farmaceutisk praxis samt lagen.
Läkarnas ansvar är bl a att;
? fastställa hälsostatus, diagnosticera sjukdomar, fastställa behovet av läkemedelsterapi och förskriva läkemedel i samförstånd med patienten samt i samarbete med vårdare, apotekare och annan hälso- och sjukvårdspersonal när detta är ändamålsenligt.
Apotekarnas ansvar är bl a att;
? utvärdera patientens läkemedelsprofil, granska recept för att säkerställa att förskriven terapi är säker samt identifiera, lösa eller förhindra läkemedelsrelaterade problem som kontraindikationer, interaktioner, terapeutisk dubblering, allergiska reaktioner eller bristande följsamhet till terapin. 

Apotekare och läkare måste samarbeta mer i framtiden. Det verkar det råda en rörande enighet om på årets FIP-kongress. Ett utvecklat samarbete mellan läkare och apotekare till gagn för patienterna kommer att vara ett måste i framtidens hälso- och sjukvård. Frågan är bara under vilka former samarbetet ska ske och där verkar enigheten vara mindre.
? Jag ser framför mig ett mycket gott samarbete mellan de båda professionerna i ett gemensamt intresse ? patientens bästa, säger läkaren Anders Milton, ordförande i världsläkarorganisationen, World Medical Association WMA, och även ordförande i svenska Läkarförbundet. Det finns åsiktsskillnader i hur detta samarbete ska gå till, men vi är i alla fall överens om att patienternas roll håller på att förändras så att patienterna kommer att få mer makt. Vi kommer att agera rådgivare åt betydligt kunnigare patienter i framtiden. Det kommer därför att vara patienterna som bestämmer på ett helt annat sätt än tidigare.

Har inlett en dialog
Anders Milton medverkar för första gången på en internationell farmacikongress med anledning av att FIP och WMA har inlett ett samarbete.
? Våra respektive organisationer har inlett en dialog för att sätta upp gemensamma mål och hitta lösningar som fungerar i alla våra cirka 70 medlemsländer, säger han. Jag är optimistisk även om jag inte tror att vi kommer att vara överens i dag ? och kanske inte heller i morgon ? men så småningom.
Anders Milton säger sig vara medveten om att den farmacevtiska professionen står inför det stora problemet att behöva omdefiniera sin professionella uppgift. Frågan är bara vad uppgiften ska bestå av i framtiden.
? Om det kommer att handla om att ta blodprov, mäta blodtryck, ta upp anamnes, ställa diagnos eller förskriva läkemedel då anser vi att det överlappar för mycket med vad vi sysslar med, säger Anders Milton.
Istället måste apotekarna hitta på något annat sätt som skapar ett mervärde i sjukvårdsprocessen. Och kunna bevisa att de verkligen bidrar med något.
? Väldigt mycket inom medicinen går idag ut på att göra det som är bevisat bra, s k bevis-baserad medicin. Därför är det oerhört viktigt att apotekarna kan visa att den rådgivning som ges på apotek och som ni vill utveckla verkligen gör nytta. Apotekens rådgivning kostar pengar vilket gör att det blir mindre resurser för andra insatser och i enlighet med tanken om bevis-baserad medicin kommer vi knappast införa eller stödja något som kostar pengar om vi inte vet att det är bättre än det som vi gör nu.

Råd på apotek en samarbetsfråga
Och just när det gäller informationen på apotek ser Anders Milton ett uppenbart behov av att läkare och apotekare samarbetar mer i framtiden.
? När ni informerar kan ni förstöra två timmars bra patientkontakt på ett par minuter. Därför måste informationen från läkare och apotekare lokalt koordineras i gemensamma program så att man säger samma saker, säger han. Annars är det lätt att patienterna tappar tilltron till båda våra professioner om de får olika besked hos läkaren och på apoteket.
Något som i Sverige dock har fungerat ganska bra, tycker Anders Milton, och som nu kommer att bli ännu bättre i och med läkemedelskommittéernas utökade roll där läkare och apotekare kommer att diskutera sig fram till konsensus på många viktiga terapiområden.
Världsläkarorganisationen, WMA, och Anders Milton är dock inte entydigt positiva till apotekarnas självpåtagna informationsansvar.
? Det finns ett etiskt dilemma med att vara rådgivande och samtidigt sälja, säger han. Vi är t ex helt emot att läkare samtidigt med sin läkargärning tillhandahåller läkemedel, utom där det av geografiska skäl inte är möjligt att göra på något annat sätt. Jag säger inte att ni inte kan informera på grund av er läkemedelssäljande roll, men jag tycker det är viktigt att den etiska diskussionen förs fram.

Restriktivitet med patientdata
Han är inte heller speciellt positiv till de önskemål som har förts fram om att apotekare skulle få tillgång till hela patientjournaler eller utvalda patiantdata för att bättre kunna upptäcka interaktioner, kontraindicerade preparat och mindre lyckade läkemedelsval.
? Vi anser att patientdata tillhör kliniken som utfört undersökningarna, säger Anders Milton. Man kan hävda det allmänna goda med en bättre information på apoteket och det är säkert sant, men vi tycker i alla fall att man måste iakta stor restriktivitet med patientdata.
Vad världsläkarorganisationen främst vänder sig emot är integritetsfrågan med att patientdata sprids på fler ställen än nödvändigt.
? Det är naturligtvis en helt annan sak om uppgifterna är anonyma, säger Anders Milton.

Filter-rollen inte framtiden
Som den instans i samhället som är mest tillgänglig för allmänheten har apotekare i världen sett en ny roll i att vara de som slussar patienterna rätt. Antingen till egenvård eller till andra sjukvårdsinstanser som t ex läkare. Men Anders Milton är inte säker på att det är den rätta vägen för farmacin i framtiden.
? Alla vill vara filter åt läkarna idag, säger han. Sköterskorna vill vara filter, barnmorskorna vill vara filter och ni vill vara filter. I många länder går det bara cirka 1 350-1 400 invånare på varje läkare och då är det inte säkert att det behövs så många filter. Det är inte heller säkert att skattebetalarna är villiga för att betala för den här filter-rollen. 

Gösta Lööf och Anders Stjerna vid sjukhusapoteket respektive kardiologkliniken vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna har studerat förändringen i förskrivningsmönstret av kardiovaskulära läkemedel i Eskilstunatrakten.
Genom att studera förskrivningen i maj varje år mellan 1992 till och med 1996 har man kunnat se en förskjutning av kostnaden från de billigare betablockerarna till de dyrare ACE-hämmarna, kalciumflödeshämmarna och lipidsänkande läkemedel. Intressant nog har mängden förskrivna läkemedel ur samtliga fyra grupperna, alltså även betablockerarna, ökat under samma tid. Detta trots att kostnaden för betablockerarna alltså har sjunkit.

I åtta länder i världen får apotekare betalt för s k kognitiva tjänster. De vanligaste kognitiva tjänsterna som ersätts innebär besparingar i hälso- och sjukvården.
Med hjälp av en elektronisk undersökning på Internet har apotekaren Mary Lea Harper-Gora vid universitetet i Kentucky, USA undersökt i hur många länder apotekare får betalt för s k kognitiva tjänster. Med detta menas t ex rådgivning till patienter, läkemedelsutvärdering, interaktionskontroll, monitorering av läkemedelsbehandling osv. Alltså sådant som inte är direkt utlämnande av läkemedel.
I Kanada t ex får apotekarna betalt om de upptäcker att ett förskrivet läkemedel inte behövs medan apotekarna i Japan får betalt varje gång de hittar en interaktion. De övriga länder som betalar sina apotekare för liknande tjänster är Israel, Malta, Holland, Singapore, Storbritannien och USA.
Enligt Mary Lea Harper-Gora innebär de flesta kognitiva tjänster som ersätts att pengar sparas åt respektive regeringar. 

Det finns ett mycket stort behov av information kring läkemedel. Det visar en studie från 1995, genomförd i USA, som visar att för varje dollar som spenderas på läkemedel orsakas en kostnad på drygt en dollar på grund av att patienten inte vet hur de ska använda läkemedlet. I USA köps det läkemedel för 74 miljarder dollar varje år och de onödiga kostnaderna orsakade av dålig förståelse kring läkemedelsanvändningen beräknas till 76 miljarder dollar årligen.
Det är apotekens viktigaste uppgift att lösa detta problem, menar John Gans, apotekare från USA.
? Patienten är vår viktigaste uppgift, inte medicinen, säger han. Det är totalt vettlöst att expediera ett läkemedel utan att informera eller rådgöra med patienten. Då bistår man bara med kostnaden, men inget värde. Patienterna vill ha kontroll över sina egna läkemedelsterapier, det måste vi hjälpa dem med. 

FIP stödjer generisk substitution
Efter en stundtals hetsig debatt mellan industrirepresentanter och representanter för öppenvårdsfarmacin antog till slut den internationella apotekarkongressen ett uttalande som stödjer apotekarens rätt att utföra generisk substitution. Men givetvis enbart i länder där detta är tillåtet enligt lag. Uttalandet som fick bordläggas vid förra årets kongress i Israel har nu alltså slutligen antagits av FIP.
? Generisk substitution kan lätt bli en fråga om att lämna ut det billigaste generiska läkemedlet. Det är dock inte det primära syftet med att FIP nu stödjer generisk substitution. Vi som apotekare ska ha mindre fokus på den rena kostnaden och mer fokus på värdet ? d v s kombinationen av kostnad och kvalitet, säger John Gans från USA som har lett arbetsgruppen som tagit fram uttalandet om ?apotekarnas roll vid produktselektion?, som det heter.
Det innebär t ex att även om ett generikum är billigare än ett annat, men samtidigt skapar förvirring hos patienten på grund av att det är okänt eller på annat sätt försvårar för patienten innebär det inget värde för patienten att byta. Det är hela tiden det sammanvägda värdet för patienten och den som står för kostnaden som ska avgöra om och hur en generisk substitution ska gå till, enligt uttalandet.
FIP uppmuntrar också i sitt dokument till användningen av generiska namn i kommunikationen mellan professionella (t ex i receptskrivningen). I uttalandet uppmanar också FIP godkännandemyndigheter och tillverkare att förse apotekare och förskrivare med relevanta data kring bl a biotillgänglighet och bioekvivalens av olika generiska alternativ.
FIP påpekar också i sitt dokument att man inte stödjer s k terapeutisk substitution, d v s att apotekaren utan kontakt med läkaren byter mellan olika läkemedelsgrupper inom samma terapiområde (t ex byter ut ACE-hämmare mot betablockerare). 

Riktlinjer för läkemedelsdonering
FIP-kongressen antog på kongressens sista dag ett uttalande om principerna för donering av läkemedel.
Läkemedel som doneras till behövande i olika delar av världen kan komma i alla tänkbara former och mängder utan att de som donerar medicinen, trots gott uppsåt, alla gånger tänkt efter hur det passar mottagarlandet. Mabel Torongo från Zimbabwe som lett arbetet att ta fram riktlinjerna tog upp några exempel på hjälpsändningar som inte blivit så lyckade. T ex fick man sju lastbilar med utgångna ASA-preparat till Eritrea ? det tog sex månader att destruera sändningen, ingen vidare hjälp med andra ord.
Men även fullvärdiga, användbara läkemedel kan ställa till problem vid hjälpdonationer. Som när det kom 5 000 ton läkemedel 1988 till det jordbävningsdrabbade Armenien, etiketterade på alla möjliga språk. Det tog 50 personer sex månader att få något grepp om innehållet i den enorma sändningen.
FIP:s nya principiella riktlinjer för läkemedelsdonation säger därför att:
? Läkemedel som doneras ska vara önskade och efterfrågade ifrån mottagarlandet.
? Om läkemedlet inte bedöms kunna användas i givarlandet kan det heller inte användas i mottagarlandet (exempelvis återlämnade läkemedel).
? Läkemedelsdonationer ska aldrig sändas utan att kommunikation med mottagarlandet har skett.
Utöver dessa principiella riktlinjer finns ytterligare riktlinjer på en mer detaljerad nivå för att ge givarlandets apotekare vägledning i vad som är bra att tänka på innan man skickar en hjälpsändning. 

Nya etiska riktlinjer
FIP:s etiska riktlinjer har reviderats under året av en arbetsgrupp ledd av professor Björn Lindeke, Sverige. Riktlinjerna har moderniserats och stramats upp för att vara till största möjliga vägledning.
?En profession identifieras genom den utsträckning de enskilda medlemmarna följer etiska och professionella standards utöver de lagliga kraven? börjar de nya etiska riktlinjerna. Bland de nio punkterna finns bl a dessa riktlinjer:
1. Apotekarens primära ansvar är individens (patientens) bästa.
4. Apotekaren ska respektera och bevaka individens rätt till konfidentiallitet.
6. Apotekaren ska agera med ärlighet och integritet i professionella relationer. 

FIP och WHO
i gemensam kamp emot AIDS
På tisdagen den 2 september skrev WHO:s vicepresident Dr Fernando Artezana och FIP:s president Dr Dieter Steinbach under det gemensamma dokument som fastställer apotekarnas roll i kampen mot HIV-AIDS.
FIP och WHO menar att apotekarna har en roll både i förebyggandet och i behandlingen av sjukdomen. Bland de olika principer som apotekarna ska arbeta efter finns t ex.
? Upplysa om sexuellt överförbara sjukdomar, förebyggande åtgärder och behandling för att underlätta ett medvetet hälsobeteende.
? Kämpa för att alla bevisat effektiva behandlingar finns tillgängliga i alla länder och tillhandahålls till alla utan diskriminering.
? Medverka i läkemedelsprövningar och där säkerställa att internationella etiska principer respekteras. 

Astmasjuka som använder inhalationssteroider i hög dos under lång tid löper högre risk att utveckla glaukom (?grön starr?). Det visar en studie från Kanada av 48 118 patienter inom ramen för ett sjukförsäkringsprogram i Quebeck för personer över 66 år. Höga doser definieras som minst 1 500 mikrogram flunisolid eller minst 1 600 mikrogram av andra inhalationssteroider. Däremot var varken låga/genomsnittliga doser av dessa medel eller inhalationssteroider via nässpray (normaldosering max 400 mikrogram om dagen) förknippade med någon förhöjd glaukomrisk. Man anser allmänt att steroider ökar det intraokulära trycket genom att försvåra utflödet av vätska från ögats främre kammare.
I studien jämfördes 9 793 patienter med förhöjt ögontryck eller glaukom med en kontrollgrupp av 38 325 personer under 6 års tid. Glaukomrisken var 44 procent högre bland dem som använde höga doser inhalationssteroider i över tre månader än bland ickeanvändare. Läkare bör regelbundet mäta ögontrycket, överväga att minska doserna eller alternativt förskriva en leukotrienantagonist, rekommenderar forskarna som gjort studien.
Vid ögonsjukhuset i Oxford, England är det enligt British Medical Journal rutin att kontrollera om patienter som nyligen fått diagnosen glaukom också är astmatiker, främst därför att beta-blockerare är kontraindicerade i dessa fall. Där varnas också för att all steroidbehandling ? oberoende av administrationssätt ? potentiellt kan medföra en viss ökad glaukomrisk och bör föranleda kontroll. I ett brev i New England Journal of Medicine beskrev en amerikansk läkare redan 1993
(9 december) tre patientfall med steroidrelaterad (beklometasom) glaukom, som dock gick tillbaka när medlet gradvis sattes ut. Så är dock inte alltid fallet. (Källa: JAMA 1997;277:722-7)

Ingen ökad kontroll i Sverige
? Glaukom är en känd biverkning av systemsteroider och det som är nytt i viss mån är att det också kan uppkomma efter inhalationssteroider i hög dos, säger Gunnar Boman. Det ändrar inte riskbedömningen.
Det har i Sverige inte lett till någon ökad kontroll av glaukom. Gunnar Boman menar att risken för grå starr egentligen är större.
En ny studie där man gjort ögonundersökningar på barn som behandlas med inhalationssteroider visar att det är så sällsynt att det inte finns någon anledning till ökad kontroll.
Gunnar Boman är ordförande i SBUs grupp som skall utvärdera behandling av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom. Eventuellt kommer man där att ta upp frågan om man bör skärpa kraven på ögonundersökning vid steroidbehandling.
Han vill samtidigt betona att allt för många patienter är rädda för steroidbehandling och att underbehandling med steroider är ett minst lika stort problem. Ju tidigare man börjar med behandling desto bättre är det.