Månads arkivering juli 2002

Stamceller kan ge nya blodkärl i ögat

En forskargrupp vid Scripps forskningsinstitut i Kalifornien har lyckats få stamceller från benmärg att bilda nya blodkärl i näthinnan på möss, rapporterar nyhetsbyrån AP. Forskarna hoppas att upptäckten ska kunna leda till behandlingar mot bland annat två vanliga orsaker till blindhet, åldersrelaterad makuladegeneration och diabetesretinopati.

Doktor Martin Friedlander som ledde försöken understryker att det är fråga om djurförsök och att det finns detaljer som måste klaras upp innan man kan gå vidare på människor.

Stamcellerna som användes kom från mössen själva. De är alltså inte den typ av etiskt kontroversiella stamceller som tas från aborterade foster. Stamceller från foster är mer flexibla, men de som kommer från benmärgen har visat sig kunna ge betydligt fler sorters celler än vad forskare trodde för några år sedan.

Diabetesretinopati är den vanligaste orsaken till att bli blind i arbetsför ålder. Synen försämras hos i stort sett alla som haft diabetes i mer än 30 år. Åldersrelaterad makuladegeneration är en vanlig orsak till synnedsättning hos äldre. Båda sjukdomarna orsakas av skador på blodkärlen i näthinnan.

ASA kan minska risken för lungcancer

0

Amerikanska forskningsresultat tyder på att långtidsanvänding av ASA kan ha en skyddande effekt mot lungcancer. I den första studien analyserades data från 81 patienter med lungcancer och 808 personer i en kontrollgrupp. Forskarna fann en signifikant minskad risk för lungcancer (alla typer)hos kvinnor som tog ASA tre eller fler gånger per vecka i minst sex månader. Ett signifikant samband mellan användning av ASA och minskad risk för icke-småcellig lungcancer fann man i en annan liknande studie.
Forskarna menar att resultaten bekräftar tidigare experimentella studier som visat på en kemopreventiv effekt av ASA och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som skulle bero på hämning av cyklo-oxygenas-2. Det verkar finnas en överproduktion av enzymet i human lungcancer, särskilt icke-småcellig lungcancer.
British Journal of Cancer 2002;87:43

Syfilis allt vanligare i Sverige

Den sexuellt överförda infektionssjukdomen syfilis minskade under 1990-talet och existerade i mycket liten utsträckning inom landet. År 2000 ökade dock sjukdomen främst bland homosexuella män i storstadsområdena.

– Syfilis ökar i flera västländer samtidigt med utbrott framför allt i storstäderna. Det kan ha med ändrade sexvanor att göra, säger Torsten Berglund, epidemiolog på Smittskyddsinstitutet till TT.

Ökningen har fortsatt under sommaren 2002. Enbart under de 25 första dagarna i juli anmäldes tolv nya fall till SMI.

Under det första halvåret 2002 rapporterades 43 syfilisfall, vilket kan jämföras med 29 fall samma period förra året.

Överdosering av misstag var värre än självmordssyfte

De som försöker begå självmord med paracetamol misslyckas. De som av misstag får i sig för mycket av samma substans riskerar att dö i högre utsträckning. Det är slutsatser i en studie av 71 patienter med förgiftning av paracetamol vid ett sjukhus i Dallas, USA.
50 av patienterna hade försökt begå självmord, 21 hade överdoserat av misstag. 1 av självmordskandidaterna (2 procent) avled, jämfört med fyra i misstagsgruppen (19 procent). Ändå hade den förra gruppen tagit dubbelt så mycket läkemedel som den senare. 5 av de 71 hade tagit mindre än 4 g, som är den rekommenderade dygnsdosen.
7 av de 21 patienterna i misstagsgruppen hade tagit mer än 10 g paracetamol och totaldosen hade i typfallet intagits under längre tidsrymd än 24 timmar.
Paracetamolförgiftning  svarade för 12 procent av sjukhusets samtliga fall av överdosering under den studerade tiden och 40 procent av fallen med akut leverskada (leverkoma och koagulopati).
Andelen patienter med tillfällig alkoholkonsumtion i samband med förgiftningen var lika i grupperna, men kronisk alkoholism var mer än dubbelt så vanlig i misstagsgruppen. En möjlig förklaring är att kronisk alkoholkonsumtion ger ökad risk för paracetamolförgiftning när alkoholtillförseln stoppas (se Läkemedelsvärl-den 3-97 sid 12?14). 
New England Journal of Medicine 1997;337:1112?7

Kolesterol skyddade äldre mot cancer och infektioner

70 år en åldersgräns där frågan om högt kolesterolvärde i blodet är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom blir kontroversiell. Den begränsade forskning som gjorts ger ingen fingervisning.
I en holländsk studie följdes 724 personer som var 85 år eller äldre i uppemot tio år. Ingen av deltagarna använde kolesterolsänkande läkemedel. Deltagarna delades in i tre grupper med avseende på totalkolesterol, <5,0 mmol/L, 5,0?6,4 mmol/L och ≥6,5 mmol/L.
För varje steg av 1 mmol/L ökning minskade mortaliteten med 15 procent, efter justering för kön och ålder.
Den vanligaste dödsorsaken var hjärt-kärlsjukdom, men därfanns inga samband med kolesterolnivån. Den lägre totalmortaliteten vid högre kolesterolnivåer berodde på signifikant färre dödsfall på grund av cancer och infektioner. Det fanns ett omvänt förhållande mellan kolesterolnivå och risken att drabbas av nosokomiala infektioner vid kirurgi.
Författarna pekar på två motstridande förhållanden när det gäller stroke. Dels den aktuella studien som inte pekar ut kolesterol som en riskfaktor för kärlsjukdom i hjärnan och dels två metaanalyser som anger att statiner reducerar risken för stroke med 30 procent. Det återstår sålunda att reda ut var balansen mellan plus och minus finns när det gäller kolesterolsänkande terapi för äldre personer. 
The Lancet 1997;350:1119?23

Bupropion fick rökare att sluta utan kraftig viktökning

Depressioner är vanligare bland rökare än icke-rökare och nikotin kan för en del rökare motverka depressioner. Tidigare  forskning kring antidepressiva läkemedel mot rökning har haft varierande resultat.
I den aktuella randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade dosresponsstudien provades tre olika styrkor av bupropion (Zyban). Medlet har godkänts på indikationen rökstopp i USA.
615 personer som rökt mer än 15 cigaretter om dagen i ett år randomiserades till antingen placebo eller 100 mg, 150 mg, 300 mg bupropion i tablettform per dag. Behandlingen pågick i sju veckor.
Efter behandling var 19,0 procent i placebogruppen, 28,8 i 150 mg-gruppen, 38,6 procent i 150 mg-gruppen och 44,2 procent i 300 mg-gruppen rökfria.
Efter ett år var andelen rökfria 12,4 procent, 19,6 procent, 22,9 procent respektive 23,1 procent. Resultaten skilde sig signifikant i de två senare grupperna (p=0,02 respektive p=0,01) men inte för behandlingsgruppen med den svagaste styrkan (p=0,09).
I alla grupperna gick medelvikten upp under behandlingsveckorna, men ökningen blev mindre ju högre dos bupropion som intogs. Placebogruppen gick upp 2,9 kg, 100 mg- och 150 mg-grupperna ökade 2,3 kg, medan 300 mg-gruppens viktökning stannade vid 1,5 kg. n
New England Journal of Medicine 1997;337:1195?202

Metabola syndromet ökade risken för Alzheimers demens

Apolipoprotein E4-fenotypen är en riskfaktor för Alzheimers sjukdom. I en studie ökade sjukdomen från 2,9 procent hos dem utan alleler för apoE4 till 7,6 procent för dem med en allel, och 21,4 procent hos individer med två alleler. Nyligen har två studier påvisat samband mellan diabetes och Alzheimer respektive ateroskleros och Alzheimer.
I den aktuella finska studien undersöktes en rad kardiovaskulära riskfaktorer, som ingår i det metabola syndromet. 961 personer (varav 623 kvinnor) i åldern 69?78 år ingick. Vid rekryteringen togs en lång rad prover. 3,5 år senare togs nya prover och demensutredning gjordes.
Hos 46 personer diagnostiserades Alzheimers demens. I 38 av fallen ställdes diagnosen under pågående studie.
Det fanns samband mellan Alzheimer och förekomst av apoE4-alleler, hög ålder, kortare utbildningstid, högre systoliskt blodtryck, högre faste- och 2 timmars-glukos, högre faste- och 2 timmars-insulin, diabetes och försämrad glukostolerans. Av alla med Alzheimerdiagnos hade enbart 13 individer normal glukostolerans.
Insulinresistens ökade risken för Alzheimer när apoE4-alleler saknades. Bland ickediabetiker utan apoE4-alleler och med den högsta insulinkoncentrationen, var prevalensen 7,5 procent jämfört med 1,4 procent hos dem med normal insulinkoncentration. Bland dem med apoE4-alleler var andelen densamma.
Sambanden mellan de olika riskfaktorerna och förekomst av Alzheimers sjukdom i proverna tagna 3,5 år i förväg visade samma mönster.
En möjlig förklaring till att andra studier inte kunnat påvisa samband mellan Alzheimer och kardiovaskulära faktorer kopplade till insulinresistensen, är att avancerad Alzheimer är ett katabolt stadium, det vill säga att blodtryck, totalkolesterol och blodglukoshalt sjunker.
Hur ökar insulinresistens risken för Alzheimer? Författarna konstaterar att säkra belägg saknas, men föreslår att hyperglykemi, förhöjd blodglukoshalt, är en riskfaktor. Hyperglykemi kan bidra till bildningen av de amyloida plack som hittas i hjärnan vid Alzheimers demens.
Hög insulinnivå kan interferera med hjärnans funktion eller bidra till plackbildningen. Den accelererade aterosklerosen, som är en följd av insulinresistensen, är en annan möjlig bidragande orsak.
Alzheimers demens tycks likna hjärt-kärlsjukdom i avseendet att en rad olika faktorer (ofta desamma) bidrar till ökad risk för sjukdomen. Viktigt är att komma ihåg att insulinresistens, liksom hjärt-kärlsjukdom, åtminstone delvis är möjlig att motverka med ändrad kost, rökstopp och regelbunden motion. Då bör Alzheimerutvecklingen kunna bromsas på samma sätt.  n
British Medical Journal 1997;315:1045?9

Skara hypertoni- och diabetesmottagning:Kombinerad mottagning ger stora fördelar

Skara är först i Sverige med att ha en gemensam mottagning för hypertoni och diabetes. Dit remitteras alla patienter med hypertoni och diabetes som hör till upptagningsområdet, förutom en del patienter som även har andra komplicerade sjukdomar. På mottagningen arbetar två specialutbildade sköterskor och en undersköterska. Man har även en dietist och en fotterapeut som är knutna till verksamheten.
Tidigare hade man en hypertonimottagning och en diabetesmottagning men redan 1990 slog man ihop de båda mottagningarna.
? Vi såg att det var många av våra hypertoniker som fick diabetes och behandlingen är i mångt och mycket densamma. Många av patienterna har även lipidrubbningar och övervikt och de behöver samma livsstilsinformation, säger Kristina Bengtsson.
Målet för behandlingen av både diabetes och hypertoni är att med bibehållen hög livskvalitet förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Patientutbildning i egenvård har en central roll i vården. ? Mina kollegor och jag tycker detta är ett suveränt sätt att arbeta på, säger Kristina Bengtsson. Patienterna har inte sällan flera riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, blodtrycksnivåerna kan variera och terapin ändras, alla trivs inte med sin medicin och den behöver bytas av den anledningen. Allt detta blir mycket lättare att sköta i ett team och man får en bättre helhetsbild av patienten.


Riskbedömning underlättas
Man har nyligen infört datoriserade journaler, där man med en mall lätt kan göra en riskbedömning på patienterna. Där tar man med hypertoni, diabetes, vikt och lipidrubbningar samt eventuella komplicerade sjukdomar för att kunna få en riskprofil för den enskilde patienten.
? Patienten kan ha lite förhöjt blodtryck och lätt förhöjda blodfettsvärden, säger Kristina Bengtsson. Effekten av dessa adderas inte enbart, utan sammantaget blir det en större risk än om man tittar på var och en för sig. Fördelen är en enhetlig dokumentation och man kan lättare använda informationen för planerad behandling och fortsatta kontroller.
? Vi har sett att de som har både hypertoni och diabetes är mer svårbehandlade, säger Kristina Bengtsson. De har även andra riskfaktorer i större utsträckning. De är alltså en högriskgrupp där vården behöver förbättras och det är en av de frågor vi arbetar med.
Behandlingsresultaten vid hypertoni är, vid en jämförelse med landet i övrigt, goda. En hög procent av patienterna når målblodtrycket som är satta enligt nationella kriterier. Även för diabetikerna är behandlingsresultaten bra i jämförelse med annan primärvård, men här finns utrymme till förbättring, menar Kristina Bengtsson.
Vid mottagningen finns cirka 1 000 patienter som behandlas för hypertoni och drygt 500 som behandlas för diabetes. Patienter som har en kombination av hypertoni och diabetes är cirka 250. Av de som har hypertoni är det 25 procent som också har diabetes, men bland diabetikerna är det drygt hälften som även har hypertoni.
? Målet med hypertonibehandling uppnåddes hos 77 procent och när det gäller diabetiker har de ett HbA 1c-medelvärde på 5,9 procent, säger Erik Bög-Hansen, ansvarig läkare vid hypertoni- och diabetesmottagningen.


Metoder för effektiv behandling
Till diabetes- och hypertonimottagningen är knutet en enhet för forskning och utveckling som stöds av Skaraborgsinstitut och den lokala primärvården. Enheten har den dubbla uppgiften att studera epidemiologin av hypertoni, diabetes och associerade metabola och genetiska faktorer samt att utveckla metoder för en kostnadseffektiv behandling i primärvården.  

Studerar om läkemedel kan förhindra typ 2-diabetes

Läkemedel kan förhind-ra uppkomsten av typ 2-diabetes hos personer i farozonen. Det indikerar utfallet av en begränsad studie som påbörjades för mer än 20 år sedan i Malmöhus län.
Detta uppmuntrande utfall är en utgångspunkt för en ny större studie som förhoppningsvis kan ge ett tydligt svar på om läkemedel (i detta fall glimepirid) kan förhindra att personer utvecklar typ 2-diabetes. Denna omfattar 2 000 personer och startar i början av nästa år.
I den gamla undersökningen i Malmöhus ingick cirka 200 personer. De hade alla nedsatt glukostolerans (IGT), ett förstadium till typ 2-diabetes. En del av deltagarna fick kostråd, en del dessutom läkemedel, tolbutamid, och en del var en kontrollgrupp.
? Bland kontrollerna fick en tredjedel diabetes efter tio år. Bland dem som fick kostråd var andelen 13 procent och i läkemedelsgruppen utvecklade ingen typ 2-diabetes, säger professor Arne Melander, chef för Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi.
I uppföljningen såg man tecken på att både sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom minskade efter behandling. Dock var studien för liten för att kunna säkerställa en positiv effekt.
Genom annan forskning vet man i dag att kostråd, motion och läkemedel kan sänka blodsockernivån hos personer med typ 2-diabetes.
? Vi kan inte bota dem, men vi kan fördröja tiden tills kärl- och andra komplikationer uppstår, säger Arne Melander.
100 vårdcentraler
I början av nästa år startar en omfattande studie av 2 000 personer på ett hundratal vårdcentraler i Nepis regi. En knapp tred-jedel av patienterna rekryteras i Norge. För närvarande undersöker man vilken av tre olika doser av glimepirid, en sulfonureid, som är lämpligast för studien.
De personer, både kvinnor och män, som ingår i studien är 50?70 år och de har en fasteglukoshalt på 5,6?6,0 mmol/L, det vill säga att de har en så kallad prediabetes. Personer med hypertoni ingår, däremot inte personer med svår hjärtsjukdom.
Hittills har samma gräns gällt för klassificering av både typ 1- och typ 2-diabetes, det vill säga när fasteglukosnivån överstiger 6,7 mmol/L. Men vid årsskiftet differentieras gränsen. För typ 1 är gränsvärdet oförändrat, för typ 2 sänks den till 6,1 mmol/L. En anledning är att vid typ 2-diabetes uppstår förändringar i de stora blodkärlen (hjärta, hjärna etc) redan vid den lägre glukosnivån.


Femårig studie
Nepi-studien är upplagd för att pågå i fem år. Efter tre år finns en kontrollstation där den kan avbrytas om resultaten entydigt pekar åt något håll.
De ingående personerna randomiseras till antingen enbart kost- och motionsråd eller detta plus tillägg av glimepirid.
Försökspersonerna genomgår en rad olika analyser. Ett inslag i studien är att man kopplar de genetiska förutsättningarna till utfallet.
Till studien finns också en hälsoekonomisk utvärdering kopplad, vilken ska göras av IHE, Institutet för hälsoekonomi.
? Det är viktigt att studera de ekonomiska konsekvenserna, inte minst om det finns medicinska fördelar att behandla en stor del av befolkningen, säger Arne Melander.
Sänkningen av fasteglukosgränsen vid kommande årsskifte ökar i ett slag antalet personer med diabetes med 15?20 procent.
? Finner vi dessutom att gränsen bör sänkas ytterligare bli det många nya personer som kanske ska stå på läkemedel, säger Arne Melander. 
 

Många läkemedel mot metabola syndromet

Syftet med all behandling av typ 2-diabetes är att förhindra och försena komplikationer orsakade av höga och skiftande blodsockernivåer. Regelbunden motion, rökstopp och förändrad kost (mindre fett, salt och socker, mer fibrer, frukt och grönsaker) är de första åtgärderna.
Läkemedelsbehandling är nästa steg. Dels måste kanske högt blodtryck och höga blodfettvärden behandlas. När det gäller blodtrycksbehandling höjs varnande röster när det gäller kalciumantagonister till diabetiker (se Läkemedelsvärlden nr 11-97, sidan 16).
Om livsstilsförändringar under några månader inte är tillräckliga för att sänka blodsockernivån (fasteblodglukos under 6,7 mmol/L, blodglukos efter måltid under 9 mmol/L) ska perorala läkemedel övervägas. Om inte dessa ger tillräcklig glukoskontroll kan injicerat insulin behövas.
Sedan tidigare finns tre olika slag av perorala läkemedel mot typ 2-diabetes: sulfonureider, biguanider och alfaglukosidashämmare. En ny grupp utgör tiazolidinedionerna.


Tiazolidinedioner
Detta är ny grupp läkemedel som ökar känsligheten för insulin. Den första substansen i gruppen var dock ciglitazon som presenterades år 1982, men denna har inte nått marknaden. Pioglitazon och englitazon är två bland de övriga substanser som tagits fram och testats i djurstudier.
Men det första läkemedlet i denna grupp som godkändes var troglitazon, som tagits fram av det japanska företaget Sankyo. I Japan är produktnamnet Noscal. I USA marknadsförs medlet som Rezulin sedan början av 1997 av Parke-Davis.
I Europa har Glaxo Wellcome licensen under namnet Romozin. Det har godkänts enligt proceduren för ömsesidigt erkännande med Storbritannien först ut. Där började medlet användas i oktober. I Sverige väntas det komma ut i början av nästa år.


Varning om leverpåverkan
Drygt 600 000 personer har hittills använt troglitazon. I början av november kom i USA en varning om leverpåverkan. Till den 21 oktober hade 35 fall av varierande leverpåverkan rapporterats efter godkännandet. De allvarligaste fallen var en levertransplantation och ett dödsfall.
Nu kompletteras produktresumén med den nya upptäckten. Läkemedelsmyndigheten FDA och Parke-Davis rekommenderar att serumtransaminasnivåerna följs rutinmässigt på de patienter som behandlas med troglitazon.
Två av hundra som behandlas måste sluta använda troglitazon på grund av leverpåverkan. I princip är påverkan reversibel; de som slutar ta medlet slipper bestående leverskada.
Det är oklart om troglitazon är den utlösande faktorn i alla dessa fall. Leverpåverkan är inte ovanligt vid läkemedelsanvändning. Diabetes i sig kan påverka levern. Dessutom finns det flera kända (plus eventuellt andra ännu ej beskrivna) hepatitvirus som kan skada levern.
? All information har gått ut till samtliga myndigheter. Jag tror inte att detta kommer att försena godkännandet i Sverige, säger Anders Strömberg, biträdande medicinsk direktör på Glaxo Wellcome i Sverige.


Mer specifika glitazoner på väg
Troglitazon är det hittills enda lanserade medlet i den nya gruppen läkemedel mot typ 2-diabetes. Men det kommer flera.
? Nya och ännu mer specifika substanser, andra och tredje generationens glitazoner, är under utveckling. Dessa medel har en gemensam verkar via en nukleär receptor i cellerna inre, PPAR-gamma. Genom att öka specificiteten i interaktionen med denna receptor kan nya glitazoner få en starkare effekt på både glukos- och fettsyremetabolismen. Även fettcellers mognad påverkas. Dessutom är effekter på endotelfunktion och blodtryck av potentiellt mycket stort intresse för att motverka kärlskadan hos patienter med det metabola syndromet, säger Peter Nilsson, docent och lektor i kardiovaskulär forskning vid Klinisk forskningsenhet medicin, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
I djurförsök har tiazolidinedioner minskat glukoshalten i plasma, insulin- och triglyceridnivån markant hos insulinresistenta möss, råttor och andra djur. En fördel är att de inte kan orsaka hypoglykemi, för lågt blodglukosnivå. Skälet är att när insulinresistensen minskar i vävnaderna minskar insulinproduktionen i motsvarande grad. Hypoglykemi är särskilt förknippad med sulfonureider.


Sulfonureider
Sulfonureider är förstahandsmedel vid typ 2-diabetes. Dock är dessa läkemedel kontraindicerade vid kraftig övervikt, när BMI (body mass index) överstiger 30 kg/m2. En person som till exempel väger 95 kg och är 1,75 m lång har BMI=31 kg/m2.
Sulfonureider stimulerar utsöndringen av insulin från bukspottkörteln varför metaboliska rubbningar som är insulinberoende påverkas gynnsamt. Biverkningar är inte lika vanliga som vid användning av biguanider och någon risk för laktatacidos, förgiftning på grund av anhopning av ketonkroppar, finns inte. Men hypoglykemi, för låg blodglukosnivå, är en risk framför allt vid oregelbundna matvanor.
De mest använda läkemedlen i gruppen är glibenklamid (Daonil, Euglucon och Glibenklamid NM Pharma) och glipizid (Apamid, Glibenese, Mindiab och Ozidia). Äldre medel som klorpropamid och tolbutamid används numera i liten utsträckning.
Glimepirid (Amaryl) är nytt medel som liknar glibenklamid. Eventuella kliniskt relevanta fördelar hos glimepirid har ännu ej dokumenterats.


Biguanider
Metformin (Glucophage, Metformin Norcox) är den enda substansen i denna grupp. Det har fått förnyat intresse efter att nyligen ha registrerats i USA vilket initierat ökad forskning. Bland annat ingår både metformin och troglitazon i en stor studie av 4 000 personer med risk att utveckla typ 2-diabetes, DPP.
Metformin rekommenderas särskilt för överviktiga patienter med kraftig insulinresistens. Det kan också kombineras med sulfonureider om sådana inte haft tillräcklig effekt. Kombination med insulin är en möjlighet, som dock ännu har dokumenterats i begränsad omfattning.
Metformin ökar glukosupptaget och -utnyttjandet i musklerna och sänker leverns glukosproduktion. Hos överviktiga diabetiker kan en viktminskning åstadkommas, förhöjda serumhalter av triglycerider och kolesterol kan sänkas.
Alfaglukosidashämmare
Akarbos (Glucobay) är den enda tillgängliga substansen i gruppen. Indikationen är överviktiga patienter med måttlig stegring av blodglukoshalten, eftersom den blodglukossänkande inte är lika påtaglig som för sulfonureider och biguanider.
Biverkningarna är lindrigare, men för relativt många begränsas användbarheten av tarmbesvär som är dosrelaterade. Akarbos kan provas när enbart sulfonureider inte ger tillfredsställande effekt och när biguanider är kontraindicerade.
Akarbos hämmar enzymerna alfaglukosidaser i mag-tarmkanalen och fördröjer därmed upptaget av sockerarter från födan. Upptaget av glukos efter måltider blir därmed långsammare och förändringen av blodglukosnivån blir mindre under dygnet.


Angeläget med rätt terapi
Eftersom typ 2-diabetes och det metabola syndromet blir allt vanligare blir det allt mera angeläget att hitta den rätta terapin för varje patient. Med ökade kunskaper om orsakerna bakom syndromet kommer man lättare att ge rätt läkemedel till varje patient.
Hos en del diabetiker är exempelvis insulinresistens ett dominerade problem, hos andra är låg insulinproduktion den viktigaste faktorn. Ibland kan lågdoskombination av sulfonureider och medel mot insulinresistens vara att föredra.
En del kliniska viktiga svar förväntas när den stora studien UKPDS, U K Prospective Diabetes Study, presenteras vid diabetesmötet i Barcelona i september 1998. I denna studie randomiseras nyupptäckta typ 2-diabetiker till antingen livsstilsbehandling eller läkemedel (sulfonureider eller metformin).
Resultaten av denna studie, och andra pågående, kan förhoppningsvis ange vilken behandling som ger den mesta nyttan för patienterna. 
 

Många typer av diabetes

Typ 1-diabetes, IDDM, insulin
dependent diabetes mellitus
1. Klassisk typ 1-diabetes, ?ungdomsdiabetes?. Insjuknandet, som sker snabbt, är vanligast i tidiga tonår, men även äldre kan drabbas av denna form. De insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln har förstörts av en autoimmun process. Därför måste typ 1-diabetiker behandlas med insulin.
En infektion av virus, till exempel coxsackievirus, vars protein delar en aminosyrasekvens med ett betacellprotein kan vara en utlösande faktor. En annan kan vara att virus infekterar betaceller direkt, orsakar celldöd, apoptos, och känslighet i immunsystemet för betacellkomponenter.
Det finns också en misstanke om att protein i komjölk tidigt i livet kan initiera betacellförstörelse på grund av likheter på molekylnivå. En internationell studie som är tänkt att pågå i tio år ska undersöka om risken för diabetes minskar när barn i högriskfamiljer undviker komjölk före sex månaders ålder.
2. LADA, Latent Auto immune Diabetes in Adults. En form av insulinberoende diabetes som debuterar i vuxen ålder och som utvecklas långsammare än ungdomsformen.
? Praktiskt taget alla med typ 1-diabetes får förändringar i ögats näthinna, retinopati. Fyra av tio drabbas av svåra njurskador. Åderförkalkningssjukdomar ut-vecklas hastigare vid typ 1-diabetes.
? Omkring 20 olika regioner i kromosomerna har samband med förhöjd risk för typ 1-diabetes. IDDM är tre gånger vanligare hos barnen om fadern har sjukdomen än om det är modern. Alla med anlag för diabetes får det inte. Av enäggstvillingar kan en drabbas men inte den andre.
? I Sverige står typ 1-diabetes för cirka 15 procent av all diabetes.
? Det finns en tydlig koppling till andra autoimmuna sjukdomar som hypo- och hypertyreos, celiaki, atrofisk gastrit etc.
? Immunförsvarsdämpande läkemedel (ciklosporin, azatioprin) har använts för att fördröja förloppet i tidigt stadium. Medlen kan ibland förlänga patientens insulinutsöndring, men bieffekterna är avsevärda. Bakterien Calmette-Guerin (BCG, en försvagad stam av Mycobacterium bovis, som används vid BCG-vaccination mot tuberkulos) tycks kunna motverka de-
struktionen av betaceller.
? Det svenska företaget BioSyn utvecklar ett vaccin mot typ 1-diabetes, Diamyd. Företaget räknar med att ansöka om att få påbörja kliniska försök på människa om drygt ett år.
Vaccinet bygger på GAD, betacellsantigenet glutaminsyredekarboxylas, som förekommer i 60?80 procent av nya IDDM-fall.


Typ 2-diabetes, NIDDM, non insulin dependent diabetes mellitus
1. Klassisk typ 2-diabetes, ?vuxendiabetes?. Karakteriseras av bristande utsönd-ring av insulin, insulinresistens och hyperglykemi.
Formen ugör den största gruppen av alla diabetiker och är den som förknippas med det metabola syndromet. I denna grupp är risken för hjärtkärlkomplikationer mycket stor. De med sämst pro-gnos dör ofta av hjärtinfarkt inom tio år efter diabetesdiagnosen.
2. MODY, Maturity Onset of Diabetes in Youth. En av de formerna som kopplats till skada i en enda gen. Av dem som bär anlaget får 80?90 procent sjukdomen. Den debuterar ofta före 20 års ålder.
3. MIDD är en ovanlig form som orsakas av förändringar i mitokondriernas arvsmassa.
? Övervikt förekommer hos 70?80 procent av patienter med typ 2-diabetes. Hos typ 1 är vikten densamma som i hela befolkningen.
? Låg födelsevikt och/eller intrauterin tillväxthämning är riskfaktorer för typ 2-diabetes senare i livet.
? Den bästa förebyggande åtgärden är att undvika att bli fet samt öka den fysiska aktiviteten. Motion förbättrar insulinkänsligheten även om vikten förblir densamma.
? Kontroll av blodglukos- och blodfettsnivåer, blodtrycket samt vikten mins-kar risken för kärlskada och därmed förknippad sjukdom.
 

Är Chlamydia och Helicobacter skurkar bakom syndromet?

Det metabola syndromet är mångfacetterat med en lång rad faktorer som oberoende eller beroende av varandra kan påverka en persons nuvarande och framtida hälsa. På senare år har infektioner sällat sig till de andra faktorerna på listan.
Forskningen har främst inriktat sig på gramnegativa bakterier som Helicobacter pylori och Chlamydia pneumoniae samt herpesvirus, särskilt cytomegalvirus, CMV. I slutet av 1970-talet publicerades resultat om samband mellan herpesvirus och ateroskleros hos höns.
Alla tre organismerna är mycket vanliga. Runt hälften av världens befolkning anses ha antikroppar mot Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae och cytomegalvirus. Helicobacter är den dominerande orsaken till magsår och har också klassats som cancerframkallande, magsäckscancer, av Världshälsoorganisationen.


Studerar infektioner
Flera forskargrupper världen över studerar mikroorganismer och bland annat deras roll i utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom. En av dem leds av Pekka Saikku vid Folkhälsoinstitutet i Uleåborg, Finland. Han är mikrobiolog och har länge forskat kring gramnegativa bakterier, huvudsakligen Chlamydia pneumoniae.
? Infektion med Chlamydia och Helicobacter leder till produktion av cytokiner, till exempel TNF-alfa (TNF=tumörnekrosfaktor) samt interleukinerna 1 och 6. Dessa leder i sin tur till förhöjda halter av triglycerider och sänkta HDL-nivåer (?det goda kolesterolet?).
Forskarna har också påvisat Chlamydia pneumoniae i aterosklerotiska plack i blodkärl hos personer med åderförkalkning. I forskarkretsar pågår en diskussion om huruvida Chlamydia är en ?oskyldig betraktare? i detta sammanhang eller aktiv i utvecklingen av placken.
Däremot har man inte funnit Helicobacter i aterosklerotiska plack.


Möjlig koppling
Att insulinresistens är en central faktor i utvecklandet av det metabola syndromet är idag den etablerade synen. Peter Nilsson, lektor i kardiovaskulär forskning vid Klinisk forskningsenhet medicin, Universitetssjukhuset MAS i Malmö, håller fram ett annorlunda perspektiv.
? Akuta infektioner och feber är väldokumenterade orsaker till insulinresistens. Det är möjligt att det också finns en koppling mellan kroniska infektioner/inflammationer och insulinresistens. Denna koppling kan vara en del av bakgrunden till det metabola syndromet och hjärt-kärlsjukdom. Det är dags att sätta inflammationer och cytokinernas roll i centrum för forskningen, säger han.
Det är vetenskapligt belagt att infektioner av Helicobacter och Chlamydia påverkar fettstatus i blodet; skadliga triglycerider höjs och förekomsten av HDL sänks. Dessa förändringar är en typisk komponent i metabola syndromet som man kan finna hos personer med nedsatt känslighet för insulin eller manifest typ 2-diabetes.
Frågan är om kroniska infektioner även påverkar insulinomsättningen i kroppen. På försöksdjur har man sett en positiv effekt på insulinkänsligheten när man gav antikroppar mot en av cytokinerna som kopplas till infektioner, TNF-alfa.
Detta kan möjligen öppna en väg för utveckling av läkemedel mot typ 2-diabetes. Försök på människor med antikroppar mot TNF-alfa har dock hittills inte visat positiva resultat, möjligen på grund av för låg dos. En annan utvecklingsväg för nya läkemedel kan vara påverkan av enzymer som ingår i syntesen av TNF-alfa.
I sin avhandling, ?TNF-alfa and atherosclerosis?, beskriver Stefan Jovinge, Karolinska sjukhuset, Stockholm, samband mellan höga nivåer av TNF-alfa och komponenter i det metabola syndromet kopplat till insulinresistens. Däremot har inga behandlingsförsök genomförts på människa i Sverige.


Infektion höjde fasteinsulin
Infektion med Helicobacter förefaller även kunna påverka insulinnivån i blodet. I en undersökning av drygt 550 personer i Dalby utanför Lund har forskare funnit högre nivåer av fasteinsulin hos personer med stigande antikroppar i serum mot Helicobacter pylori; således ett graderat samband.
När detta skrivs pågick en motsvarande analys av Chlamydia pneumoniae. Resultaten presenteras på läkarnas Riksstämma i Älvsjö, sektionen för allmänmedicin, torsdagen den 27 november.
Förhöjda värden på fasteinsulin är ett tecken på att individen har insulinresistens och i förlängningen av detta en risk att utveckla typ 2-diabetes och därmed förknippad hjärtkärlsjukdom.
? Fyndet är intressant och talar åtminstone inte mot teorin att kroniska infektioner är väsentliga för uppkomsten av sjukdomar inom det metabola syndromet, säger Peter Nilsson.
Sedan något decennium minskar dödligheten i hjärtinfarkt och annan hjärt-kärlsjukdom. Olika teorier om orsakerna till denna utveckling har presenterats. Vilken betydelse har vår ökade medvetenhet om kostens betydelse? Eller motionens? Hur viktigt är det faktum att rökarna blivit färre? Och vilken effekt har sjukvården haft?


Marginell sjukvårdsinsats
? Jag tror själv att sjukvårdens insatser är marginella, men att rökminskningen är väsentlig. En intressant tanke är den så kallade kohort-förklaringen, säger Peter Nilsson.
När det gäller Helicobacter pylori vet man att äldre personer i mycket högre utsträckning är infekterade än yngre. Man tror att den viktigaste förklaringen är att dagens 70-åringar levde under helt annorlunda betingelser som barn, till exempel mer trångbodda, och med sämre hygien.
Dessutom behandlas barn numera i stor omfattning med antibiotika som påverkar även icke symtomgivande bakterier, till exempel Helicobacter. När 70-åringarna var barn fanns inte penicillin eller andra antibiotika.
I takt med att frekvensen Helicobacterinfekterade personer har gått ner i den industrialiserade världen har även förekomsten av magsår och magsäckscancer minskat.
Möjligen kan man se en parallell när det gäller hjärt-kärlsjukdom; att en sjunkande förekomst av kroniska infektioner  av vissa smittämnen sänker hjärtdödligheten. Men Pekka Saikku tror inte detta spelar en avgörande roll.
? Jag tror inte kohortfaktorn är så stark. Förändringar av kost, motion och rökvanor står för en viktig del av nedgången. Och kanske kan en del av den minskade hjärtdödligheten faktiskt vara en positiv bieffekt av den ökande antibiotikaanvändningen, säger Pekka Saikku.


Bevis saknas
Men fortfarande saknas de definitiva bevisen för samband mellan kroniska infektioner å ena sidan, och typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom å den andra.
Vad som nu behövs är interventionsstudier, det vill säga att man i kontrollerade undersökningar behandlar patienter med sjukdomar som tillhör det metabola synd-romet med antibiotika eller cytokinhämmande läkemedel och följer effekterna. Minskar till exempel sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom om man ger antibiotika?
? Vi vet betydligt mer om två till tre år. I bland annat USA, Tyskland, Frankrike, Storbritannien, Danmark och Sverige pågår sådana studier, säger Pekka Saikku.
Även om det nu visar sig att antibiotika har en positiv effekt ska man nog inte räkna med att dessa medel blir ett alternativ till andra för att ytterligare sänka dödligheten i hjärt-kärlsjukdom.
? Om nu till exempel statiner och acetylsalicylsyra har en positiv effekt skulle jag inte sluta med dem bara för att antibiotika kan vara verksamma, säger Pekka Saikku.
Ett annat skäl till återhållsamhet är risken för resistensutveckling ? inte främst bland Helicobacter och Chlamydia, utan bland andra bakterier som streptokocker och stafylokocker.
? Även om antibiotika skulle vara effektiva mot hjärtsjukdom är det inte bara att ?prångla ut? dem till alla hjärtpatienter. Pilotstudier har hittills bara påvisat en nytta med antibiotika sekundärpreventivt, bland annat i den argentinska  ROXIS-studien. Vi måste se till att varje patient får rätt behandling, säger Peter Nilsson. 
 

Glukosen är roten till det onda

För knappt tio år sedan, i tidskriften Diabetes decembernummer 1988, sammanförde den amerikanske endokrinologen Gerald Reaven ett antal olika medicinska effekter till vad han kallade ?Syndrome X?. Insulinresistenssyndromet, Reavens syndrom och metabola syndromet är andra namn som använts i sammanhanget.
Den grundläggande orsaken, hävdade Reaven, till ett antal olika sjukdomstillstånd var insulinresistens, eller nedsatt insulinkänslighet.
Insulinresistensen hade upptäckts långt tidigare när man noterat att patienter ofta var hyperglykemiska, hade förhöjda blodglukoshalter, trots att de samtidigt hade en hög koncentration av insulin i blodet.
Gerald Reaven, och andra forskare, har funnit samband mellan insulinresistens, ökad grad av glukosintolerans, utveckling av typ 2-diabetes, förhöjda halter av triglycerider i blodet, låga HDL-nivåer (det ?goda? kolesterolet), mindre och täta partiklar av LDL-kolesterol (det ?onda? kolesterolet, ju mindre partiklarna är desto lättare oxideras de och framkallar ateroskleros), höjning av fettnivån i blodet efter måltider, förhöjd urinsyrenivå, ateroskleros samt högt blodtryck.


Fokus på
insulinresistens
Insulinresistensen accentuerades av brist på fysisk aktivitet och fetma, men kan uppträda oberoende av dessa faktorer. Omvänt kan ökad fysisk aktivitet och viktminskning minska insulinresistensen.
I förlängningen löper personer, med en eller flera av före-teelserna som ingår i det metabola syndromet, ökad risk för komplikationer som hjärtsjukdom, stroke, ögon- och njurskador.
Personer med typ 2-diabetes eller försämrad glukostolerans löper 2-4 gånger högre risk att insjukna och dö i kranskärlssjukdom. Men det faktiska orsaksförloppet är okänt. Delvis kan de funna sambanden förklaras med den ökade risk som beror på förhöjt blodtryck och störningar av blodfetterna.
Det har också föreslagits att aterosklerosen är av allvarligare slag hos patienter med typ 2-diabetes, men det finns ännu inga hållbara bevis för detta.


Ett långvarigt
förlopp

Flera år innan typ 2-diabetes debuterar kan man se att blodsockernivån är förhöjd. Detta kan bero på försämrad utsöndring av insulin från betacellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar.
En del patienter med typ 2-diabetes kan ha nedsatt insulinutsöndring, men den viktigaste faktorn är nedsatt känslighet för insulin i vävnaderna, insulinresistens. Den nedsatta känsligheten leder till att mindre mängd glukos tas upp i muskulaturen, varför mängden glukos i blodet stiger.
Det finns många teorier om vad som orsakar insulinresistens. Förenklat kan man dela upp dem i genetiskt arv samt miljö- och livsstilsfaktorer. Kroniska infektioner och inflammationer är ytterligare en förklaringsmodell som diskuteras i en separat artikel på sidorna 28-30.
Man har funnit en rad mutationer i gener som styr produktionen av insulin men även i insulinreceptorgenen. Genförändringar kan också påverka transporten av glukos inne i cellen och nedbrytningen av glukos.
Genetiska förändringar har också hittats när det gäller aktiviteten hos enzymet glykogensyntas, vilket försämrar kroppens förmåga att lagra och omsätta glukos.


Selektiv insulinresistens
Insulin kontrollerar syntesen och lagringen av glukos och fett i våra muskler, lever och fettvävnad. Hos personer med överlevnadsgener tycks den så kallat selektiva insulinresistensen lett till att lagringen och syntesen av fria fettsyror och triglycerider tillåtits fortsätta, utan att produktionen av glukos i levern undertryckts.
Detta gynnade stenåldersmänniskan som var mycket fysiskt aktiv, som levde på en diet som var fattig på lätt nedbrytbara sockerarter samt fett, och som dessutom, ofrivilligt, fastade ibland.
Men med en modern livsstil skapar samma selektiva insulinresistens en ond spiral. Resistensen leder till en kompensatorisk produktion av insulin. Men denna förmår inte att undertrycka fettsyrefrisläppandet. Halten av fria fettsyror i blodet ökar, vilka är ?produktionsfaktorer? för leverns glukosproduktion ? vilket leder till en ytterligare ökad blodglukoshalt, hyperglykemi. De ökade mängderna av fria fettsyror bidrar också till en ökande halt av triglycerider i blodet, en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
Den västerländska dietens, och den otillräckliga motionens, bidrag till ökad förekomst av fetma samt rökning bygger på den onda spiralen. I senare skede är både för höga insulin- och blodsockernivåer skadliga, till exempel så kallad glukotoxicitet.
Hög insulinhalt kan leda till en nedgång av insulinreceptorer och hyperglykemi kan skada de insulinproducerande betacellerna. Möjligen kan denna påkänning slutligen knuffa över en person från ett stadium med försämrad glukostolerans till en manifest typ 2-diabetes.


Mota Olle i grind
Typ 2-diabetes innebär lidande för patienten och är dessutom mycket kostsamt för samhället. Åtta miljoner amerikaner har idag konstaterats lida av typ 2-diabetes. Ytterligare 21 miljoner amerikaner beräknas vara i farozonen för att utveckla tillståndet, eftersom de har en försämrad glukostolerans.
De åtta miljoner amerikaner som redan har typ 2-diabetes kostar, i direkta och indirekta kostnader, mer än motsvarande 600 miljarder kronor per år ? vilket svarar mot 15 procent av nationens sjukvårdsnota.
Nyligen har ett stort sexårigt forskningsprojekt påbörjats i USA, DPP, Diabetes Prevention Program. Studien är den första i stor skala som tittar på preventiv behandling av insulinresistens. Män och kvinnor med försämrad glukostolerans, men som inte är diabetiker, kommer att randomiseras till en av fyra grupper:
? Kraftig förändring av livsstilen för att uppnå 7 procents viktminskning.
? Metforminbehandling (Glucophage). Ett 30 år gammalt läkemedel mot typ 2-diabetes som nyligen godkänts i USA.
? Troglitazon, det första av flera nya läkemedel som tillhör tiazolidinedionernas skara. Dessa är direkt framtagna för att angripa insulinresistens.
? Kontrollgrupp.
Alla de tre aktiva åtgärderna syftar till att öka insulinkänsligheten och därmed åstadkomma en sänkning av blodsocker, blodfetter och blodtryck. Försökspersonerna kommer dock att få blodtryckssänkande och kolesterolsänkande läkemedel om de behöver det.
Det primära målet för studien är att hindra uppkomst av typ 2-diabetes. Men man kommer även att studera andra effekter, särskilt hjärt-kärlsjukdom. 
 

Vår stenålderskropp klarar inte välfärdens överflöd

Under praktiskt taget hela vår arts existens har tillgången till föda varit begränsad. Dessutom har sammansättningen på denna varit fundamentalt annorlunda än den är idag. Stenålderskosten var fattig på socker/glukos, något som har en avgörande betydelse för vår ämnesomsättning och energiförsörjning.
När vi var jägare och samlare livnärde vi oss när vi kom över ett byte. Ibland kunde det gå dagar mellan tillfällena av jaktlycka. Eftersom förvaringsmetoderna var begränsade kunde vi frossa vid dessa tillfällen och sedan fick kroppen klara sig med begränsat energiintag tills nästa lyckade jakttillfälle.
Gynnsamt blev ogynnsamt
I denna omgivning överlevde de vars ämnesomsättning kunde tillgodogöra sig överskottsenergin efter jaktlyckan och bygga upp fettdepåer som tömdes under de magra perioderna. De vintersovande däggdjuren utnyttjar samma mekanism. En björn som vaknar på våren efter vintersömnen har tappat en relativt stor del av sin kroppsvikt under viloperioden.
Men denna förmåga, att effektivt lagra den energi som kroppen inte omedelbart behöver, kan vara förödande för nutidsmänniskan. Att vi, när vi är hungriga, kan hämta ut näringsrik mat i stor mängd ur kylskåpet är direkt olämpligt utifrån våra metabola förutsättningar.
Vårt genetiska arv är en viktig bakgrund till att typ 2-diabetes ökar kraftigt världen över, framför allt i utvecklingsländerna. Med ökat välstånd ökar förekoms-ten av sjukdomen.
Men frekvensen varierar mycket kraftigt mellan olika befolkningsgrupper. Bland vissa indianstammar i USA drabbas hälften av individerna av typ 2-diabetes. Grupper med den lägsta frekvensen, runt
1 procent, är bland andra afrikanska kvinnor och kineser.
Fosterperiodens betydelse
Undernäring i fosterlivet är en annan teori om orsaker till typ 2-diabetes. I flera studier har forskare konstaterat att låg födelsevikt ökar risken för uppkomst av typ 2-diabetes eller nedsatt glukoskänslighet, ett förstadium till typ 2-diabetes.
De som föds med låg födelsevikt är överrepresenterade bland dem som senare i livet blir överviktiga och/eller får diabetes.
Det finns likheter mellan teorierna om det genetiska arvets betydelse och undernäring. I båda sker en anpassning av ämnesomsättningen efter den knappa energitillgången. Denna anpassning som är bra i kärva tider kan bli en belastning när födotillgången är större.
Å andra sidan kan det finnas en genetisk komponent även i undernäringsteorin. Det kan vara så att de barn som överlever knapp energitillgång i fosterstadiet, till skillnad från dem som dör, bär överlevnadsgener.
Annan forskning har visat att även dålig näringstillförsel tidigt i livet kan bidra till en störning av ämnesomsättningen senare i livet, inklusive insulinresistens.
Det är också möjligt att låg födelsevikt är en effekt av dålig utveckling av bukspottkörteln, och särskilt betaceller, under fostertiden. Dessa personer har då en sämre förmåga att klara insulinresistens senare i livet. 

?Fördelningen till landstingen permanentar dåliga förskrivningsmönster?

0

Nästa år skall staten betala 12,7 miljarder kronor till landstingen för att de tar över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen.  Landstingsförbundet har gjort en preliminär fördelning av den statliga ersättningen för 1998 baserat på läkemedelskostnaderna för 1997. Malmö får flest läkemedelskronor per invånare (1 706 kr) och Jämtland minst (1 279 kr). Inför den första månatliga utbetalningen nästa år kommer förbundet att stämma av sina beräkningar.
En sådan fördelning riskerar att permanenta dåliga förskrivningsmönster genom att bestraffa län som redan kommit en bit på väg i läkemedelsreformens anda och belöna län där mindre kostnadseffektiv läkemedelsanvändning är vanlig, menar Jan Håkansson.
? Ett annat irrationellt inslag är att den slutliga fördelningen för 1998 kommer att baseras på hela 1997 års försäljning, säger han. Om man är om sig och kring sig i landstinget ?lönar? det sig att skriva ut så mycket som möjligt under resten av 1997 för att få en större tilldelning nästa år.
Eftersom Jämtlands län får minst tilldelning per capita är man naturligtvis missnöjd med systemet och har tillsammans med andra lågkonsumenter i olika sammanhang protesterat ? utan att få gehör.
 ? Det uppmuntrar inte till att vara sparsam, säger Jan Håkansson. Om man inte bygger in tillräckligt starka incitament i systemet så finns risken att det missbrukas.
? Men å andra sidan kan man se det positivt att vi har kommit en bit på väg, säger Jan Håkansson. Vi har inte så mycket ytterligare besparingar vi behöver göra. Eftersom vi tror att läkemedel underanvänds inom vissa områden kan vi arbeta för att rätta till sådana missförhållanden. Det finns annars en risk att reformen leder till en generell kostnadsjakt, som drabbar även välmotiverad läkemedelsbehandling.
Det nuvarande systemet för fördelning skall gälla under en övergångsperiod och år 2001 skall ett system som tar hänsyn till de verkliga behoven ha utarbetats.
? Detta är ännu bara en from förhoppning, säger Jan Håkansson. Jag misstänker att starka landsting kan komma att påverka fördelningen även i framtiden till sin fördel.


Många faktorer påverkar
Tidigare har det enda underlaget att studera skillnader i läkemedelskonsumtion mellan olika län varit Apoteksbolagets statistik som inte tagit hänsyn till pendling och turism och som därför ansetts ge storstäderna en missvisande hög konsumtion. Skillnader mellan Apoteksbolagets statistik och den personnummerbundna visar sig dock enligt data för tiden januari till augusti i år inte vara så stora. Jan Håkansson menar att det är andra faktorer som till exempel läkartillgänglighet och primärvårdens utbyggnad som påverkar kostnaderna mer. Ett tydligt samband mellan antalet läkarbesök och antibiotikakonsumtion är ju känt sedan tidigare.
? En väl fungerande läkemedelskommitté kan också bidra till att förskrivningen är lägre på vissa områden, säger han. Tillsammans med andra strukturella faktorer, som att man har ett gott samarbete mellan primärvård och slutenvård, befrämjar det en rationellare läkemedelsanvändning.
Det kan vara en förklaring till att man har så låg förskrivning i Jämtlands län trots att länet har störst andel äldre, menar han.


En rättvisare fördelning
Ett alternativ som skulle ge en rättvisare fördelning per capita är att varje landsting helt enkelt fick en andel av budgeten i proportion till vilken befolkning man har. Det skulle bli tufft för de områden som har haft en hög förskrivning, men de skulle på så sätt tvingas att se över och försöka få ner sin användning, menar Jan Håkansson.
? Det kan bli svårt att göra det på några års sikt, man bryter inte ett kulturellt mönster snabbt och lätt, säger han. Men med det systemet vi har får dessa landsting några år på sig att komma till rätta med förskrivningsmönstret innan man kommer med en mer rättvisande modell. Men hur det slutligen kommer att utformas kan påverkas av många faktorer, till exempel vilka som blir starka när det gäller att förhandla.
? Man kan ju också fundera på om man på sikt skall ha andra instrument för fördelning, till exempel hur befolkningsstrukturen ser ut. Inom de flesta områden behöver äldre mer läkemedel än yngre, och de län som har mycket äldre människor skulle därför behöva en större tilldelning, säger Jan Håkansson. 

Ett glas vin ? risk eller nytta?

Den senaste tiden har budskapet ?lite vin är bara nyttigt? spridits i media. Budskapet har i och för sig varit vetenskapligt underbyggt ? åtminstone under vissa betingelser ? men det har ändå skapat ett informationsproblem. Det anser professor Peter Allebeck, Socialmedicinska avdelningen vid Göteborgs universitet som är moderator för symposiet ?Alkohol: Riskfaktor eller skyddsfaktor? Vilken information ger vi till patienter och allmänhet??.
? Idag kommer det t ex in patienter som aldrig druckit en droppe alkohol i hela livet till läkaren och frågar om de ska börja dricka lite?, säger Peter Allebeck.


Både positivt och negativt
Studierna som har presenterats de senaste åren har visat att en måttlig konsumtion av alkohol kan ha positiva effekter på förhindrandet av vissa hjärt-kärl sjukdomar. De har fått stort utrymme i medierna och i vissa fall rapporterats något vårdslöst, menar Peter Allebeck.
? De positiva effekterna uppträder bara i högre åldrar och det finns fortfarande vissa metodproblem som gör att man måste tolka dessa resultat med försiktighet, säger han.
Det som kommit bort lite i diskussionen är alkoholens kända skadeverkningar. Syftet med symposiet är därför att gå igenom alkoholens risk- och skyddseffekter både medicinskt och socialt ? det senare, våld och kriminalitet, är något som inte så ofta beskrivs i läkarkretsar.
Informationsproblemet ligger i att alkoholen sannolikt har både positiva och negativa effekter ? något som är beroende av dosen. Och detta är något som är svårkommunicerat.
? Om man går ut och säger att vin är nyttigt finns det en risk att de som redan dricker lite för mycket tar detta som en intäkt för att det inte är så farligt och kanske dricker ännu lite mer, säger Peter Allebeck.
För läkarna innebär detta att man måste göra en korrekt riskbedömning och vara vaksam på tidiga tecken på högkonsumtion. Något som också kommer att tas upp under symposiet.


80 procent till helgen
Dryckesmönstren skiljer sig också markant åt mellan olika länder. De studier som presenterats har främst gjorts i södra Europa och där handlar det om lite vin varje dag medan man i Sverige fortfarande konsumerar 80 procent av all alkohol till helgen.
? De här fynden är därför över huvud taget inte relevanta för Sverige eftersom det inte är så majoriteten dricker, säger Peter Allebeck.
Risken eller nyttan varierar också väldigt mycket mellan olika individer beroende på vilken medicinering personen står på. Detta måste främst distriktsläkarna ? som träffar patienter av vitt skilda slag ? väga in vid den individuella bedömningen av varje patient.
? En person med vissa hjärtproblem kan t ex må riktigt bra av lite alkohol medan för en annan patient som står på blodförtunnande medicin är det direkt förkastligt att dricka, säger Peter Allebeck.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng