Månads arkivering juli 2002

Den stora Neurosedyn-katastrofen på sextiotalet hade definitivt kunnat minimerats om det funnits ett missbildnings- och läkemedelsregister då. Det menar professor Måns Rosén vid Epidemiologiskt Centrum på Socialstyrelsen som är moderator vid symposiet ?Vad ska vi med ett läkemedelsregister till??.
Och att hitta ovanliga läkemedelsbiverkningar är ett av huvudargumenten för ett stort centralt läkemedelsregister i Sverige. Ett läkemedelsregister som kan kopplas till ett patientregister skulle innebära att man kan hitta de ovanliga biverkningar som man aldrig kan se i kliniska studier snabbare och betydligt lättare.
? För ett antal år sedan misstänkte man t ex att läkemedlet Zelmid gav neurologiska skador, säger Måns Rosén. Då fick man komplettera de registeruppgifter som fanns med uppgifter om användningen av läkemedlet innan man kunde konstatera att så faktiskt var fallet. Med ett läkemedelsregister hade man mycket snabbare och enklare fått fram det svaret.
Men det är också möjligt att visa huruvida en viss läkemedelsbehandling gör någon långsiktig nytta eller inte i praktisk användning med hjälp av ett läkemedelsregister. Det som man idag använder stora och långa kliniska studier för att visa.

Inget hot mot integriteten
Det är ingen tvekan om att Måns Rosén är positiv till ett centralt läkemedelsregister, men han har också förståelse och respekt för en del av den kritik som har förts fram från olika håll.
? Det var naturligtvis olyckligt att beslutet om registret inte förankrades mer än vad det gjorde innan det togs i Riksdagen, säger han. Hade de praktiska konsekvenserna av förslaget diskuterats mer ingående innan beslutet fattades så hade nog förslaget blivit bättre, kan man väl säga så här efteråt.
Men samtidigt är han skeptisk till den del av kritiken som har gått ut på att ett läkemedelsregister skulle innebära ett hot mot patientintegriteten.
? Integritetsfrågan har nog använts mer som ett populistiskt argument än som ett sakligt skäl mot ett register, säger han. Vi har ju t ex haft vårt cancerregister här på Socialstyrelsen sedan 1958 och det finns inte ett enda fall av missbruk av det, eller något annat centralt register. Och när det gäller läkemedelsregistret har man nu även börjat diskutera olika former av kryptering vilket skulle göra det ännu säkrare.

Frivilligheten ett problem
Debatten kring läkemedelsregistret har stundtals varit tämligen infekterad, men nu har man i de arbetsgrupper som diskuterar frågan börjat komma fram till lösningar som alla parter kan ställa upp på, tror Måns Rosén. Tidpunkten för när ett centralt läkemedelsregister kan tas i bruk i Sverige vill han dock inte ge sig på att förutspå ännu. Det finns fortfarande för många osäkra faktorer.
? Vi för just nu konstruktiva diskussioner och vi kommer, i början av nästa år, att ha erfarenheter från de försök med registrering som ska köras igång på några håll i landet, säger han. Sedan handlar det om att komma fram till ett förslag som alla kan stå bakom och det är fullt möjligt att den väg vi hittar kommer att kräva lagändringar och då måste vi gå tillbaka till Riksdagen för att se om de är beredda att ändra lagen. Måste Riksdagen ta ny ställning tar detta naturligtvis längre tid, annars kan de gå fortare.
Ett metodologiskt problem med det register som det finns beslut om idag är att det bygger på frivillighet och informerat samtycke, menar Måns Rosén. Det kan orsaka problem med bortfall av information i vissa situationer.
? Som det är sagt nu kan samma individ tacka ja till att vara med vid förskrivningen av ett läkemedel för att sedan tacka nej vid förskrivningen av ett annat, säger han. Detta kan få en avgörande betydelse för registrets användbarhet. Det blir t ex svårt att se den totala konsumtionen av ett läkemedel eller att få en klar bild om två läkemedel interagerar. I Danmark har registrerar man alla utan krav på informerat samtycke. Istället har alla data envägskrypterats. Det är en lösning som löser de metodologiska problem som finns i det svenska förslaget.

Sprida kunskapen
Syftet med symposiet på läkarstämman är, enligt Måns Rosén, att sprida kunskap om vad man kan använda ett läkemedelsregister till. Naturligtvis kommer man även att ta upp kritiken och diskutera sekretess-frågor, men fokus kommer ändå att ligga på nyttan av ett register. 

Att nya läkemedel som lanseras generellt är dyrare än de äldre de är tänkta att ersätta är lätt att se, men vad man faktiskt får ut för de extrapengar som de nya läkemedlen kostar är desto svårare att mäta. Det menar Curt Peterson, klinisk farmakolog vid Karolinska sjukhuset, sekreterare i Stockholms nordvästra sjukvårdsområdes läkemedelskommitté och moderator för symposiet ?Är nya läkemedel bättre än gamla ? eller bara dyrare??.
? Å ena sidan ställer man betydligt högre krav på de nya läkemedel som registreras idag vilket innebär att fler studier måste göras som i sin tur gör utvecklandet dyrare, säger han, men å andra sidan lägger läkemedelsindustrin ner mycket mer pengar på marknadsföring idag. Och det kan man fråga sig om det är rimligt. Dessutom går ju många läkemedelsföretag väldigt bra och genererar stora vinster till sina aktieägare.
I dagens läkemedelsvärld blir det därför mycket viktigt att värdera läkemedel objektivt, menar Curt Peterson.

Kostnadseffektiva eller inte?
? Losec är ju t ex ett alldeles utmärkt läkemedel, säger Curt Peterson, men det används på ett antal indikationer som det inte borde. Ett sådant läkemedel som Losec kan man bara använda på de indikationer där det verkligen visat effekt och kostnadseffektivitet. Nu används det bl a mot diffusa magbesvär, något som är ganska vanligt i befolkningen.
En annan läkemedelsgrupp som kommer att diskuteras under symposiet är de nya antidepressiva läkemedlen ? de s k SSRI-preparaten.
? Det man måste fråga sig är ju i vilken utsträckning de nya dyrare SSRI-preparaten ska ersätta de gamla antidepressiva. Vid klassiska depressioner är de inte bättre än de gamla, men de har färre biverkningar. Men sedan har de börjat användas på alla möjliga indikationer. Och då kommer man in på frågan om vilka som egentligen ska behandlas. Det får ju inte bli någon slags masspsykos där alla ska ta dessa medel för att känna ett välbefinnande.
Men det är inte enbart problem med nya och dyrare läkemedel vill Curt Peterson poängtera. Ett exempel är de selektiva 5-HT3-antagonisterna som används mot illamående vid cytostatikabehandling av cancerpatienter så att den behandlingen kan ske polikliniskt istället för att patienterna ska behöva vara inlagda.
? Det är ett utmärkt exempel på att nya och dyrare läkemedel faktiskt ändå kan vara kostnadseffektiva, säger han.

Läkarna har för dåligt stöd
Vad det hela handlar om är att de nya och dyrare läkemedlen endast får användas på rätt indikationer, d v s de indikationer där det är visat att det är effektivt och kostnadseffektivt att använda dem. Det kan tyckas låta enkelt, men har visat sig väldigt svårt att klara i praktiken.
? När interferon först godkändes var det på indikationen hårcellsleukemi ? en sjukdom med en handfull nya patienter varje år, säger Curt Peterson. Men försäljningen blev enormt mycket större än vad man som kunde motiveras med den indikationen.
Ansvaret för att det inte har fungerat ligger både på läkemedelsföretagen och de förskrivande läkarna. Läkemedelsföretagen stimulerar till förskrivning och användning med sin marknadsföring medan det naturligtvis är läkarnas ansvar att inte skriva ut preparat på indikationer som saknar dokumentation.
Och här ser Curt Peterson läkemedelskommittéernas främsta uppgift i framtiden. Det kommer inte att vara lika intressant att göra listor över rekommenderade läkemedel, istället kommer kommittéerna definiera vid vilka indikationer olika läkemedelsklasser ska användas respektive inte användas, menar han.

Efter fyra års arbete är nu arbetsgruppen vid Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, SBU, färdiga med sin genomgång av litteraturen på området antioxidantia som förebyggande hälsovård. Resultatet ? det man skulle kunna kalla årets ?hälsokostbomb? ? kommer att presenteras på symposiet ?Kan antioxidanter förebygga sjukdom??.
Genom en systematisk genomgång av all vetenskaplig litteratur som publicerats från 1989 och framåt rörande antioxidanter och sjukdom (cirka 5 000 artiklar) har arbetsgruppen selekterat fram runt 500 artiklar som var relevanta för frågeställningen om antioxidanternas sjukdomsförebygga effekter. Av dessa togs nästan hälften bort på grund av att de inte höll den vetenskapliga kvalitet som krävdes.
Den vetenskapliga dokumentationen som finns är främst epidemiologiska studier i form av fall-kontroll studier och kohort-studier ? där man studerat spontant intag av antioxidanter (både som kost och kosttillskott) i relation till förekomst av sjukdom. Endast i mycket liten utsträckning handlar det om interventionsstudier där man förser försökspersonerna med tillskott av antioxidantia och sedan studerar utfallet. Totalt i materialet är finns det endast sex studier som uppfyller den vetenskapliga normnivån att vara randomiserade, placebokontrollerade och dubbelblinda ? den typen av studier som man tillmäter störst vetenskapligt värde.

Människor kan bli lurade
Bakgrunden till att SBU satte igång utvärderingen av antioxidanternas värde som förebyggare av sjukdom var hälsokostbranschens hårda marknadsföring av preparatens förträfflighet som om effekterna var vetenskapligt bevisade. SBU ville helt enkelt ta reda på hur det förhöll sig på den punkten. Användningen av antioxidantia är nämligen ganska utbredd i landet.
? Det finns några olika studier som visar att mellan 17% och 30% av svenskarna, mer eller mindre, regelbundet äter antioxidantia, säger professor emeritus Björn Isaksson, ordförande i SBU:s arbetsgrupp och moderator för symposiet.
SBU menade att detta var en okontrollerad konsumtion som baserade sig på påståenden som inte säkert var underbyggda i litteraturen. Detta skulle i sin tur kunna innebära att människor blev lurade dels på pengar och dels genom att de trodde att var skyddade. Antioxidanterna tas ju i preventivt syfte.
Frågan som SBU ställde sig var därför om inte de antioxidanter som redan finns i kosten var tillräckliga eller om ett extra tillskott faktiskt tillförde någon preventiv effekt.

Ökad risk av antioxidanter
Av de sjukdomsområden där antioxidanter har hävdats ha effekt visade sig cancerområdet vara det mest undersökta, men samtidigt det område med sämst kvalitet på studierna.
Björn Isaksson håller dock fram en av de viktigare, den finska interventionsstudien ?The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study? eller ATBC-studien som 1994 något överraskande visade en högre risk för lungcancer för de som åt antioxidanten beta-karoten jämfört med dem som inte intog beta-karoten som kosttillskott. Något som skulle indikera ? inte en skyddande effekt utan tvärtom ? en skadande effekt av intag av beta-karoten.
? Detta är naturligtvis uppgifter som vi måste väga in i vår sammanfattande värdering, säger Björn Isaksson. Sedan är det inte självklart att man kan använda resultaten från de farmakologiska doser som gavs till att värdera antioxidanter som finns i kosten.

Kosten det viktigaste
Arbetsgruppen har nu, efter fyra år, slutligen kommit fram till ett svar på frågan om antioxidanter kan förebygga sjukdom eller inte, men det var knappast någon enkel uppgift.
? Det är aldrig lätt att komma fram till konsensus inom vetenskapen, men så småningom har vi nått fram till en gemensam linje som vi kan stå för, säger Björn Isaksson.
Var denna linje går är alltså en väl förborgad hemlighet fram till symposiet den 26 november och hälsokostbranschen väntar naturligtvis med spänd förväntan på resultatet av SBU:s genomgång. En viss fingervisning om detta kan man möjligen få av Björn Isakssons eget förhållande till antioxidanter som kosttillskott ? något som han inte har användt speciellt ofta.
? Nej, det har jag faktiskt inte. Jag menar personligen, eftersom jag är nutritionist, att kosten är det som varit bestämmande för människans hälsa. Jag kan väl medge att jag vid några tillfällen ? när jag varit på väg att bli förkyld ? provat C-vitamin. Och ibland har jag tyckt att det varit bra och ibland att det inte varit det, säger Björn Isaksson. 

Lördagen den 25 och söndagen den 26 oktober samlade Apoteksbolaget  samtliga sina cirka 900 apotekschefer på Folkets Hus i Stockholm för att göra ett avstamp inför framtiden. En framtid som då var ganska oviss eftersom Lars Jeding ännu inte presenterat resultatet av sin utredning. Men även om rykten gjort gällande att utredningen skulle innehålla förslag om en avreglering och ett slopande av Apoteksbolagets monopol var det en lugn och självsäker två femtedels företagsledning som ställde upp för intervju. Arne Björnberg, VD, och Håkan Molin, driftschef, var mycket nöjda med helgens konferens trots att man skulle kunna tro att det skulle vara svårt att hålla konferens om framtiden för Apoteksbolaget innan Lars Jedings utredningsförslag offentliggjorts.
? Nej inte alls, säger Arne Björnberg. Farmaceuterna är ju totalt ohotade och apoteken är endast mycket måttligt hotade av den avreglering som det ryktas om. Det är ju inte gjort över natten att ta sig in på konsumentmarknaden för läkemedel så vi är inte speciellt oroliga.
? Det vi gör är att utvärdera vårt arbete nu för att kunna göra ett bra jobb i framtiden, säger Håkan Molin. Vi kan ju inte vänta på att utredningar och andra ska säga vad vi ska göra. Är vi professionella ska vi kunna ställa om oss ifall villkoren förändras.

Offensiv framtid
Och även om envisa rykten har gjort gällande att Lars Jeding kommer att föreslå en avreglering av apoteksmarknaden är inte Arne Björnberg övertygad om att det kommer att bli slutresultatet när regering och riksdag sagt sitt.
? Det har ju varit betydligt roligare att läsa tidningarna de senaste dagarna än vad det brukar vara, säger han. Det verkar äntligen ha gått upp för vissa att svenskarna inte betalar ett överpris för läkemedel. Det svenska systemet står sig mycket väl i en jämförelse med de avreglerade marknaderna i Europa. Sedan kan man ju ? som Margit Gennser gör ? säga att det är fel på de systemen också, men det blir ju lite jobbigt om man ska hävda att det är fel på hela världen. Så även om huvudspåret i utredningen är en avreglering så är jag inte blixtsäker på att det blir resultatet till slut.
Över huvud taget verkar det som om Apoteksbolagets ledning ser framtiden an med tillförsikt.
? Javisst, varför skulle vi inte göra det, säger Arne Björnberg. Huvudbudskapet från Lars Jeding är ju att farmaceuterna är en underutnyttjad resurs i samspelet mellan sjukvården och patienten. Han lyfter också fram bl a  generisk substitution och läkemedelsprofiler så vi ser ljust på framtiden.
Apoteksbolaget håller som bäst på att ?vässa? den farmaceutiska informationen vid disk med sitt nya program ?Symtom, råd, åtgärd på apotek? med tillhörande bok som Läkemedelsvärlden kunde berätta om redan i förra numret. Och när det gäller läkemedelsprofiler kör Apoteksbolaget igång försöksverksamhet inom kort och räknar med att kunna erbjuda den servicen i hela landet sent under nästa år.
Frågan om generisk substitution är dock lite känsligare och både Arne Björnberg och Håkan Molin poängterar att detta måste införas försiktigt så att man inte hamnar i en motsatsställning gentemot förskrivarna.
? För att lyckas med generisk substitution måste det göras i konsensus med förskrivarna, säger Håkan Molin. Som vi ser det är det ett sätt att integrera läkemedel och läkemedelsfrågor än mer med sjukvården. Vi tar ett kliv in i sjukvården för att bättre utnyttja den resurs som vi är. Den förestående legitimeringen är ju också ett sätt att jämställa apotekare och receptarier med andra sjukvårdsarbetare.

Sparplanen i hamn
Ett av mötets huvudsyften var att peppa apotekscheferna efter en ganska svår tid med skandalrykten, upprepade utredningar och ifrågasättanden av verksamheten. Ska man döma av de intervjuade apotekscheferna (se här intill) verkar detta också ha fungerat väl. Det var apotekschefer med raka ryggar som tågade ut från mötet till tonerna av Bachman Turner Overdrives ?You ain?t seen nothing yet?. Detta musikval var enligt Arne Björnberg ett budskap till omvärlden om att Apoteksbolaget inte har några planer på att tappa sugen på grund av en eventuell avreglering, snarare tvärtom.
Men självklart diskuterade man också den sparplan som ligger tungt över företaget de närmaste åren. Det blev en hel del diskussioner om prioriteringar och varför det är nödvändigt att lägga ner vissa apotek, men Arne Björnberg kunde också komma med lugnande besked till de som oroas över fortsatta nedläggningar utöver de cirka 25 apotek som det hittills talats om.
? Jag tror inte att det behöver bli någon andra våg av nedläggningar, säger han.
Det innebär att Apoteksbolaget skulle klara att minska kostnaderna med 300 miljoner 1998 och ytterligare 100 miljoner 1999 med de åtgärder som hittills föreslagits.
? Ja, mycket av pengarna kommer från avtalspensioneringar som vi räknar med kommer att resultera i besparingar på cirka 100 miljoner, säger Arne Björnberg. Glöm sedan inte att vi har 75 miljoner tillgodo från 1996 på de 300 miljoner vi ska spara 1998. I övrigt handlar det mycket om att minska våra centrala kostnader, t ex kommer vi att ha en helt annan policy när det gäller att köpa tjänster till huvudkontoret från och med nästa år.
Dessutom är Apoteksbolagets ovanligt sega datasystem något som står och kostar tid och pengar i onödan. Det ska man nu göra någonting åt genom att snabba upp systemet.
? Timglasens tid är snart förbi på apotek, säger Arne Björnberg. 

Intresset har ökat för behandling med läkemedlet talidomid som 1956-1961 såldes i Sverige under namnet Neurosedyn. Talidomid som förskrevs vid oro och sömnproblem orsakade den största läkemedelskatastrofen i historien med sina svåra fostermissbildningar. Det har senare visats att talidomid, om det används rätt, kan vara till stor nytta vid vissa svåra sjukdomar i immunsystemet. Det gäller exempelvis vid avstötningsreaktioner efter benmärgstransplantationer, vid kraftig viktnedgång och svåra inflammationer i munslemhinnan hos HIV-infekterade patienter. Även andra svåra inflammationer i hud och slemhinnor kan behandlas med talidomid och i USA studeras nu effekterna vid olika former av cancer.
I en dubbelblind randomiserad studie har det visats att talidomid är effektivt mot de svåra aftösa sår som drabbar mun och svalg hos patienter med avancerad HIV-infektion. Fyra veckors behandling med initialt 200 mg talidomid per dag botade såren hos 16 av 29 patienter, medan bara 2 av 28 slapp såren i placebogruppen. Sex patienter fick emellertid avbryta behandlingen och många fick sänka dosen på grund av biverkningar.
  Talidomid kommer troligen snart att introduceras på USA marknaden där det aldrig tidigare haft försäljningstillstånd. Det amerikanska läkemedelsverket FDA överväger att godkänna talidomid för en komplikation av spetälska, ertythema nodosum (ENL). En rådgivande panel vid FDA har enats om att fördelarna överväger riskerna, dock med förbehållet att riktlinjer för att undvika att gravida kvinnor exponeras fastställs. Läkemedelsföretaget Celgene kommer inför registrering av sitt talidomidläkemedel att sätta igång ett program kallat STEPS (System for Thalidomide Education and Prescription Safety) för att utesluta risken för att medlet tas av gravida kvinnor.
Den vetenskapliga kommittén tillsattes sedan det rapporterats att talidomid såldes till AIDS-patienter i San Francisco efter att ha importerats illegalt från Brasilien. Celgene tillfrågades att se över data och lämna in en ansökan. FDA menar att det finns ett förnyat intresse för läkemedlet på grund av dess förmåga att sänka kroppens koncentration av tumör nekros faktor alfa. Det är ett cytokin som spelar roll för uppkomst av inflammation vid infektioner och cancer.

Tveksam säkerhet
En organisation för talidomidoffer i Kanada betecknar möjligheten till godkännande som extremt olyckligt. Om medlet finns tillgängligt finns också risken att nya neurosedynbarn föds. Det bekräftas av en undersökning som gällde acnemedlet isotretinoin som också kan ge fostermissbildningar. Där tillämpade Roche ett liknande program som Celgene nu planerar. Studien gjordes under perioden 1989-95 på 210 000  patienter. Där rapporterades 623 graviditeter trots råd om två former av preventivmedel samt graviditetstest före förskrivning och under behandlingen. Av 74 födda barn hade fem de karaktäristiska defekterna.
Men Celgene hävdar att de för talidomid gjort sitt program mer rigoröst. Läkemedelsdistributionen kommer att begränsas till speciella läkare och farmaceuter. Läkare och patienter måste signera att man har tagit del av informationen. Kvinnorna måste använda två olika preventivmedel och göra graviditetstest regelbundet. Män måste använda kondom eftersom det fortfarande är oklart om talidomid kan förekomma i sädesceller.
Svensk forskning
avlivar en myt
Apotekare Tommy Eriksson har i samarbete mellan Sjukhusapoteket, Universitetssjukhuset MAS, Malmö och institutionen för klinisk farmakologi vid Lunds universitet studerat omsättningen av talidomid i människokroppen.
Vid framställning av talidomid bildas normalt två former vars molekyler är spegelbilder av varandra. De kallas R- och S-enantiomerer. Det finns vissa belägg för att S-formen orsakar fosterskadorna och effekterna på immunsystemet. Det läkemedel som använts innehåller båda formerna. Det har hävdats att neurosedynkatastrofen kunde undvikits om inte läkemedlet förorenats med den forsterskadande enantiomeren.
? Detta är en myt, säger Tommy Eriksson. Trots att vår forskning har visat att bara R-enantiomeren ger den önskade effekten vid ångest och sömnproblem, har vi funnit det slutgiltiga beviset för att myten är falsk. Även om man ger en person bara den ena enantiomeren så omvandlas den i kroppen delvis till den andra.
Med hjälp av friska försökspersoner har Tommy Eriksson och medarbetare kartlagt vad som händer med talidomid i människokroppen. De har bland annat funnit att talidomid försvinner ur kroppen snabbare än vad man tidigare trott. Dessa studier har kunnat göras eftersom man tagit fram metoder för att analysera halter av talidomid-enantiomererna som finns i blod. Dessutom har man utvecklat en lösning så att talidomid kan ges som intravenös injektion.
Tommy Eriksson hoppas att hans forskningsresultat ska bidra till en så effektiv användning av talidomid som möjligt. De visar också vägen för undersökningar av de nyare och troligen effektivare läkemedel som liknar talidomid men som sannolikt inte ger fosterskador.
? De fosterskadande egenskaperna gör det extra viktigt att läkemedlet hanteras under mycket noggrann kontroll och att alla inblandade tar sitt ansvar. Rapporter från Brasilien, där talidomid används mot spetälska, hävdar att läkemedlet på nytt ges till gravida kvinnor och orsakar missbildningar.  

Den nya lagen innebar bland annat att en så kallad omvänd G-ordning infördes. Läkare skulle aktivt ange på receptet om ett utbyte ej fick ske (?ej S?, se Läkemedelsvärlden nr 5 1997, sid 10?11). Före den nya lagen gällde det omvända; läkaren skulle ange om ett läkemedel fick bytas ut.
Genom att ange ?ej S? motsätter läkaren sig utbyte både mot parallellimport och generika; med ett ?ej G? förhindrar läkaren ett utbyte mot generika (se faktaruta).
I en enkät som presenterades tidigare i höst var 80 procent av 300 läkare negativa till reformen. Det har även talats om bojkott ? att läkare genomgående skulle ange ?ej S? på recepten.
Nu finns det siffror på i vilken omfattning läkarna motsätter sig ett utbyte.
? 40 procent av alla recept är försedda med ?ej S? eller ?ej G?, säger Lægemiddelstyrelsens chef Bo Lumholtz.
Han menar det är för tidigt att säga om denna andel är medicinskt korrekt eller inte.
? Vi kan inte säga om andelen är för liten eller för stor ännu, säger Bo Lumholtz.
Han vill inte kommentera om antalet ?ej S? är resultat av en organiserad bojkott eller ej.
Nu ska siffrorna analyseras. Bland annat är man intresserad av de ekonomiska konsekvenserna. En fråga är i vilken utsträckning har läkarna valt det billigaste alternativet på recept med anteckningen ?ej S?.
Utbytesproblematiken kommer att fortsätta att uppmärksammas i den danska läkemedelsdebatten. Kring årsskiftet väntas uppmärksamhet när Lægemiddelstyrelsen ska presentera sin lista över läkemedel som omfattas av analog substitution.

Det svenska Internetföretaget Max?s Online Apotek erbjuder både receptbelagda läkemedel som propranolol (Inderal), finasterid (Proscar) och fenytoin (Diphantoine), och ?smarta droger? som melatonin, DHEA och aminosyror på sin hemsida på Internet.

Dubbelt så dyrt
Men det är knappast någon god affär att handla på Max?s Online Apotek. Priserna är ofta mer än dubbelt så höga som apotekens utförsäljningspriser. T ex kostar 28 tabletter Proscar 5 mg över 630 kronor jämfört med de 325 kronor det kostar på apoteket.

Stoppas av Läkemedelsverket
? Vi ser synnerligen allvarligt på detta i och med att det är receptbelagda läkemedel som bjuds ut och vi har redan agerat för att sätta stopp för verksamheten, säger Anna-Maria Åslund-Nilsson på Läkemedelsverket.
Max Haase, ansvarig för hemsidan, förnekar dock att det sker någon försäljning via hemsidan.
? Hemsidan är bara ett exempel på en digital butik, säger han, jag sysslar med programmering och detta är bra reklam.
Samtidigt medger han att syftet från början var att sälja läkemedel, men att han har gett upp de tankarna tills vidare. I alla fall så länge Apoteksbolagets monopol finns kvar.
? Jag tänker på business, säger han. Monopolet kommer att försvinna och då kommer många att hoppa på apoteksbusinessen. 

I slutet av november publiceras nya amerikanska riktlinjer för behandling av personer med hypertoni, högt blodtryck. Sedan den förra upplagan, som kom 1992, har en del förändringar gjorts.
Riktlinjerna utgör den sjätte rapporten från The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI).
En nyhet är tanken på bindande indikationer för användning av enskilda grupper av läkemedel mot hypertoni.
För första gången uppmuntrar kommittén en spridd användning av sunda matvanor. En kost rik på frukt, grönsaker och lågt innehåll av mejeriprodukter samt reducerat fettintag minskar blodtrycket signifikant, säger kommittén.

Indelning i riskgrupper
En tredje nyhet är att hypertoniker, utöver att delas in i tre blodtrycksnivåer (1, 2 och 3), också indelas i tre riskgrupper (A, B och C). Den senare indelningen baseras på förekomst eller frånvaro av särskilda riskfaktorer som högt kolesterolvärde, och på olika organskador.

Personer i riskgrupp A med stadium
1-hypertoni (diastoliskt tryck 90?99 mmHg och 140?159 mmHg systoliskt), utan hjärt-kärlsjukdom, utan organskador eller andra riskfaktorer bör prova att förändra sin livsstil i ett år först. Hjälper inte detta kan läkemedel provas.
Enligt de tidigare riktlinjerna skulle denna person prova livsstilsförändring i endast 3?6 månader före medicinering.
Oavsett vilken riskgrupp en person tillhör, och oavsett läkemedelsbehandling, rekommenderar JNC VI livsstilsförändringar.

Förbättringar har avstannat
Kommittén konstaterar att de förbättringar som skett under de senaste 25 åren i hjärt-kärlsjukvården har avstannat, nya data visar en viss ökning av stroke, ökningar av både svår njursjukdom och hjärtsvikt. Antalet döda i kranskärlssjukdom har planat ut.
?Statistiken visar på behovet av förnyade ansträngningar av både läkare och patienter för att förhindra och behandla hypertoni?, säger Claude Lenfant, US National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), i en kommentar.
I USA definieras hypertoni som diastoliskt tryck högre än 90 mmHg och systoliskt högre än 140 mmHg. Cirka 50 miljoner amerikaner räknas därmed som hypertoniker. Hjärtsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i landet, stroke den tredje.
   För patienter med okomplicerad hypertoni rekommenderas diuretika och betablockerare som förstahandsbehandling. För patienter med komplikationer kan även andra läkemedel, i bland i kombination med diuretika eller betablockerare, vara aktuella.
´

ACE-hämmare för diabetiker
Det är första gången amerikanska riktlinjer om hypertoni etablerar bindande indikationer för specifika läkemedel. Äldre patienter med isolerad systolisk hypertoni ska behandlas med diuretika. Patienter med diabetes, njurskada och hypertoni ska först få ACE-hämmare.
Hjärtattack, i samband med hypertoni, är en bindande indikation för betablockerare, och i vissa fall ACE-hämmare. Hjärtsvikt behandlas i första rummet med ACE-hämmare och diuretika.
Allmänt säger JNC VI att de flesta patienter ska starta med låga doser av det första läkemedlet, att långtidsverkande medel är att föredra och att även om diuretika inte väljs som förstahandsmedel kan sådana användas för att förstärka effekten av andra läkemedel.
Riktlinjerna upprepar tidigare varningar för korttidsverkande kalciumantagonister. Å andra sidan föreslås att långtidsverkande kalciumantagonister kan vara alternativ för äldre patienter med isolerad systolisk hypertoni, den vanligaste formen av hypertoni bland äldre.

Nästa år skall staten betala 12,7 miljarder kronor till landstingen för att de tar över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen.  Landstingsförbundet har gjort en preliminär fördelning av den statliga ersättningen för 1998 baserat på läkemedelskostnaderna för 1997. Malmö får flest läkemedelskronor per invånare (1 706 kr) och Jämtland minst (1 279 kr). Inför den första månatliga utbetalningen nästa år kommer förbundet att stämma av sina beräkningar.
En sådan fördelning riskerar att permanenta dåliga förskrivningsmönster genom att bestraffa län som redan kommit en bit på väg i läkemedelsreformens anda och belöna län där mindre kostnadseffektiv läkemedelsanvändning är vanlig, menar Jan Håkansson.
? Ett annat irrationellt inslag är att den slutliga fördelningen för 1998 kommer att baseras på hela 1997 års försäljning, säger han. Om man är om sig och kring sig i landstinget ?lönar? det sig att skriva ut så mycket som möjligt under resten av 1997 för att få en större tilldelning nästa år.
Eftersom Jämtlands län får minst tilldelning per capita är man naturligtvis missnöjd med systemet och har tillsammans med andra lågkonsumenter i olika sammanhang protesterat ? utan att få gehör.
 ? Det uppmuntrar inte till att vara sparsam, säger Jan Håkansson. Om man inte bygger in tillräckligt starka incitament i systemet så finns risken att det missbrukas.
? Men å andra sidan kan man se det positivt att vi har kommit en bit på väg, säger Jan Håkansson. Vi har inte så mycket ytterligare besparingar vi behöver göra. Eftersom vi tror att läkemedel underanvänds inom vissa områden kan vi arbeta för att rätta till sådana missförhållanden. Det finns annars en risk att reformen leder till en generell kostnadsjakt, som drabbar även välmotiverad läkemedelsbehandling.
Det nuvarande systemet för fördelning skall gälla under en övergångsperiod och år 2001 skall ett system som tar hänsyn till de verkliga behoven ha utarbetats.
? Detta är ännu bara en from förhoppning, säger Jan Håkansson. Jag misstänker att starka landsting kan komma att påverka fördelningen även i framtiden till sin fördel.

Många faktorer påverkar
Tidigare har det enda underlaget att studera skillnader i läkemedelskonsumtion mellan olika län varit Apoteksbolagets statistik som inte tagit hänsyn till pendling och turism och som därför ansetts ge storstäderna en missvisande hög konsumtion. Skillnader mellan Apoteksbolagets statistik och den personnummerbundna visar sig dock enligt data för tiden januari till augusti i år inte vara så stora. Jan Håkansson menar att det är andra faktorer som till exempel läkartillgänglighet och primärvårdens utbyggnad som påverkar kostnaderna mer. Ett tydligt samband mellan antalet läkarbesök och antibiotikakonsumtion är ju känt sedan tidigare.
? En väl fungerande läkemedelskommitté kan också bidra till att förskrivningen är lägre på vissa områden, säger han. Tillsammans med andra strukturella faktorer, som att man har ett gott samarbete mellan primärvård och slutenvård, befrämjar det en rationellare läkemedelsanvändning.
Det kan vara en förklaring till att man har så låg förskrivning i Jämtlands län trots att länet har störst andel äldre, menar han.

En rättvisare fördelning
Ett alternativ som skulle ge en rättvisare fördelning per capita är att varje landsting helt enkelt fick en andel av budgeten i proportion till vilken befolkning man har. Det skulle bli tufft för de områden som har haft en hög förskrivning, men de skulle på så sätt tvingas att se över och försöka få ner sin användning, menar Jan Håkansson.
? Det kan bli svårt att göra det på några års sikt, man bryter inte ett kulturellt mönster snabbt och lätt, säger han. Men med det systemet vi har får dessa landsting några år på sig att komma till rätta med förskrivningsmönstret innan man kommer med en mer rättvisande modell. Men hur det slutligen kommer att utformas kan påverkas av många faktorer, till exempel vilka som blir starka när det gäller att förhandla.
? Man kan ju också fundera på om man på sikt skall ha andra instrument för fördelning, till exempel hur befolkningsstrukturen ser ut. Inom de flesta områden behöver äldre mer läkemedel än yngre, och de län som har mycket äldre människor skulle därför behöva en större tilldelning, säger Jan Håkansson. 

Svensk läkemedelsforskning har den senaste tiden hamnat i rampljuset två gånger med kort mellanrum. Först utflyttningen av delar av Astra Arcus CNS-forskning till USA sedan Pharmacia & Upjohns planer på att flytta sin cancerforskning från Lund till Milano.
Utflyttning av forskning får långsiktigt mer negativa konsekvenser för ett land än utflyttning av tillverkningsenheter. Karolinska Institutets förmåga att bedriva avancerad neurokemisk forskning försvagas t ex genom Astras forskningsflytt/flykt. Försvagad universitetsforskning ger sämre möjligheter att rekrytera toppstudenter och utländska gästforskare vilket i sin tur ger sämre bas för forskande företag osv. Till detta kommer givetvis de individuella tragedier och lokala arbetsmarknadsproblem, som följer med alla omstruktureringar.
Även om Astra Pain, CRO- och nischföretag som Quintiles, Karo Bio och Amersham Pharmacia Biotech med flera expanderar sin forskning i Sverige och även om Medicon Valley håller på att ta form i Öresundsregionen, så inger ändå det planerade utflyttningarna oro. Dels därför att utflyttning av läkemedelsforskning är något nytt för landet, dels därför att det är de ?stora? som rör på sig.
Varför duger inte Sverige längre? En förklaring är, att kunskapsföretag måste ha en omfattande forskningsverksamhet på sina stora marknader. Dessa kräver närhet till företagens intellektuella kapital. Dessutom allokeras allt oftare resurser till de platser där de ledande forskargrupperna redan finns. Både Bostonområdet och Rivieran är t ex attraktiva sådana genom närheten till många universitetsinstitutioner.
En starkt begränsande faktor för svensk läkemedelsforskning är dessutom, som företrädare för industrin påpekat flera gånger, tillgången på kvalificerade forskare. European Federation of Pharmaceutical Sciences (EUFEPS) har nyligen genomfört en undersökning av den europeiska läkemedelsindustrins forskarbehov idag. 14 essentiella områden identifierades och medlemsländerna fick ange inom vilka av dessa de upplevde brister. Sverige redovisade brister inom inte mindre än 8 av dessa.
Företagens framtida behov av disputerade forskare undersöktes också. Inom områdena genterapi, in vivo farmakologi, bioinformatik förutsåg svenska företag en brist. Detta är viktiga signaler till universiteten, särskilt de som planerar att starta nya läkemedelsinriktade program.
De mest banbrytande upptäckterna gör forskarna före 35 år ålder! För att få fram yngre doktorer reformerades också doktorandutbildningen i Sverige redan 1968. Men än idag är medeltiden för att disputera inom naturvetenskaperna över 5 år. En av orsakerna till denna långa tid är den högre utbildningens expansion med åtföljande undervisningsbördor. Allt fler röster har därför på senare tid höjts för inrättandet av ?Centra of excellence? i Europa, dvs enheter inom vilka endast forskning och forskarutbildning bedrivs.
Sveriges karaktär av forskningsnation har också förändrats sedan 70-talet. Utbildnings- och forskningspolitik har alltmer underordnats social-, regional- och arbetmarknadspolitik. Intellektuella prestationer har nedvärderats. De högre allmänna läroverken är störtade i gruset och närmast skall resurserna till universiteten strilas över ett stort antal lokala högskolor. Universiteten skall inte längre ledas av forskare utan av politrucker. Regeringens forskningsproposition för perioden 1997-99 kom förra året. Det åtföljande pressmeddelandet nämner knappt naturvetenskaplig forskning, trots dess avgörande betydelse för vårt välstånd.
The winner takes it all sjöng ABBA på 70-talet. Vann gjorde de själva också. De växte sig för stora för folkparksturnéer och gjorde de stora pengarna ute i världen. Framgångarna vanns genom gruppens egen vilja, begåvning och hårt arbete. Även svensk läkemedelsforskning behöver mer av detta: begåvade individer som vill bli vinnare. Eller som KI´s rektor Hans Wigzell nyligen sa i en intervju i Läkartidningen: ?För mycket pengar går till halvdåliga forskare, för lite kan satsas på de bra?.

Influensa är ett besvärligt tillstånd som drabbar miljontals individer världen över. I USA beräknas influensa leda till 20?25 miljoner besök hos läkare och 20 000 dödsfall per år. Vaccin kan hindra utbrott i sjukdom hos 70?90 procent av de vaccinerade, men är mest effektivt bland medelålders personer. Bland både barn och äldre är vacciner mindre effektiva.
Amantadin och rimantadin är två antivirala läkemedel som används för profylax och terapi mot influensavirus av typ A. Det finns frågetecken kring dessa avseende bieffekter, effekt vid svår influensa och förmåga att hindra komplikationer.
Zanamivir (GG 167, Glaxo Wellcome) är en sialinsyreanalog är en selektiv inhibitor av enzymen neuraminidaser hos influensavirus av både typ A och B. Enzymerna är nödvändiga för att virus ska frisläppas från infekterade celler.
I djurförsök har lokalt använd zanamivir visat effekt; vid systemisk användning är den antivirala effekten begränsad.
En randomiserad dubbelblind studie genomfördes på 38 centra i Nordamerika och 32 centra i Europa. Totalt engagerades 262 patienter med bekräftad influensavirus orsakad infektion.
88 patienter fick både inhalerad och nässpray innehållande zanamivir (10 mg respektive 6,4 mg). 85 fick inhalerad zanamivir och nässpray med placebo. Slutligen fick 89 placebo både i inhalerad form och som nässpray. Patienterna administrerade själva läkemedel och placebo två gånger per dag.
Patienterna noterade sina symtom (nästäppa, rinnande näsa, halsont, muskelvärk, trötthet, huvudvärk, aptitbortfall och feber) varje morgon och kväll. Muntemperatur noterades samtidigt.
Bland samtliga som fick aktiv substans förkortades tiden tills symtomfrihet med ett dygn, från 6,3 till 5,4 dygn. Det fanns inga skillnader mellan de två grupperna som fick aktiv substans.
Skillnaden var större för de patienter som hade feber när behandlingen startade. Medeltiden till symtomfrihet sjönk från 6,8 dygn i placebogruppen till 5,2 för de behandlade.
Likaså var skillnaden större bland de patienter som fick behandlingen i ett tidigt skede av infektionen. För dem som engagerades inom 30 timmar efter symtomdebut sjönk tiden till symtomfrihet från i medeltal 7,0 dygn till 5,0 dygn. När behandlingen sattes in mer än 30 timmar efter symtomdebut var den utan effekt.
New England Journal of Medicine 1997;337:874?80, 927?8

Schizofreni är en svår kronisk sjukdom, som få patienter någonsin blir friska från. Färre än var femte patient blir helt återställda efter en första psykotisk attack och kan återvända till det liv de levde före psykosen.
Tidigare läkemedel har varit utan effekt för det stora flertalet patienter. I slutet av 1980-talet kom klozapin (Leponex, Novartis), som är ett relativt sett dyrt läkemedel ? årskostnaden är cirka tio gånger högre än för äldre läkemedel mot schizofreni. Tidigare undersökningar har talat för att medlet är mer effektivt än standardbehandling.
Den aktuella studien har vidgat perspektivet och har, utöver medicinska parametrar, även analyserat totalkostnaden för samhället för en grupp patienter som behandlats med klozapin i jämförelse med en som erhållit haloperidol (Haldol, Janssen-Cilag).
Studien, som pågick i ett år, var randomiserad och dubbelblind. Ingående patienter led av refraktär schizofreni och hade året före studien varit intagna på sjukhus på grund av schizofreni i 30?364 dagar. I klozapingruppen ingick 205 patienter och i haloperidolgruppen 218 patienter. Patienter kunde byta behandling under året.
Alla patienter fick den övriga behandling och rehabilitering som var kliniskt indicerad.
I klozapingruppen fullföljde 57 procent av patienterna ett års behandling. I haloperidolgruppen var andelen 28 procent. 51 procent av dem som slutade medicinera i haloperidolgruppen, men enbart 15 procent i klozapingruppen, avbröt behandlingen på grund av utebliven effekt eller försämring av symtomen.
Symtomnivåer mätta enligt ?Positive and Negative Syndrome Scale of Schizophrenia? var 5,4 procent lägre i klozapingruppen. Det fanns inga skillnader mellan grupperna med avseende på livskvalitet, utom bland dem som inte bytte läkemedel under studiens gång. Bland dem som var ?trogna? ett läkemedel hela behandlingsåret noterade klozapingruppen bättre livskvalitet.
Under året var antalet sjukhusdagar färre i klozapingruppen, 148 dagar jämfört med 168 dagar. Klozapinpatienterna utnyttjade däremot mer resurser i öppenvården än haloperidolpatienterna.
Patienter som fick klozapin upplevde färre fall av tardiv dyskinesi (ofrivillig rörelsestörning) och extrapyramidala bieffekter.
Den totala kostnaden för antipsykotiska läkemedel var avsevärt högre i klozapingruppen, 3 199 dollar per patient jämfört med 367 dollar för haloperidolgruppen.
Men när man beräknade de totala kostnaderna för patientgrupperna var skillnaderna små och inte statistiskt signifikanta; 58 151 dollar för klozapingruppen och 60 885 dollar för haloperidolgruppen.
New England Journal of Medicine 1997;337:809?15, 851?2

Apoteksbolagets hemliga inköpsstudier, de så kallade ?mysterious shopping-studierna?, visar att det långt ifrån alltid är så att svenska apotekskunder får korrekta råd med sig när de handlar egenvårdsläkemedel. Inom vissa egenvårdsområden kan det vara så få som 30 procent som får korrekta rekommendationer eller riktig information av apotekspersonalen. Samtidigt finns det givetvis områden där handhavandet av egenvårdsfrågorna är mycket bra, men studierna visar klart att apotekspersonal är inte alltid så bra som de kanske tidigare har trott. Och detta är naturligtvis ett problem för Apoteksbolaget.
? Det är stora förbättringsåtgärder som måste sättas in om kunderna ska uppleva oss så som vi vill, säger Nils-Olof Strandqvist ? allmänt kallad ?Nippe? ? nyligen pensionerad apotekare från Apoteksbolaget och den som varit ansvarig för de ?hemliga? studierna. Personalen saknar inte kunskapen, det är dock så att de inte alltid lyckas förmedla den till kunderna, och om kunskapen inte går hem hos dem som ska få den är den ju inte värd mycket.
Nippe Strandqvist har på de cirka 1 000 hemliga inköp som har gjorts på apotek i hela Sverige identifierat det som han ser som huvudproblemet på apoteken.
? Vi är alldeles för produktinriktade på apotek, säger han. När en kund kommer in och frågar om något så tar man ofta fram produkten först, sedan kommer frågorna ? och då kan det visa sig att personen inte alls ska ha något från apoteket utan istället hänvisas till sjukvården.
? Vi har aldrig lärt oss att sätta produkterna i sitt rätta sammanhang, säger Nippe Strandqvist. Det är något som har saknats i vår utbildning, både vid den Farmaceutiska fakulteten och inom Apoteksbolaget.

Saknar motivation
Nippe Strandqvist menar också att apotekspersonalen förmodligen inte har samma motivation och tydliga ansvar att ta hand om apotekskundernas frågor och problem som läkarna har när de tar hand om sina patienters problem. Men detta är fel, menar han samtidigt.
? När jag har presenterat upplägget och resultaten av dessa studier har jag ibland mötts av frågor som; ?Menar du att vi ska fråga det och det varje gång vi säljer en Magnecyl?? eller ?Ska vi verkligen fråga om hemorrojderna blöder varje gång vi ska sälja Alcosanal, det är inte alltid det passar sig vid disken?? och då svarar jag självklart ja!, säger han. Annars kan vi ju lika gärna annonsera på apoteksfönstret att vi endast egenvårdar vissa indikationer och bara när det passar oss. Antingen är vi professionella jämt ? eller inte alls.
? Sedan är det naturligtvis så att man inte behöver stå och dra ett helt frågebatteri för varje kund, utan man frågar istället; ?Hur känner du dig?? och då kommer allt.
Nippe Strandqvist menar att det professionella ansvar som apotekspersonalen har på egenvårdsområdet inte tillräckligt tydligt har lyfts fram inom företaget.
? Apoteksbolaget har ingen fastställd egenvårdspolicy, säger han. När det gäller de receptbelagda läkemedlen finns det en policy genom användaranvisningarna, men det finns ingen motsvarande på egenvårdssidan.
Det finns inte heller någon tydlig motivation för apotekspersonalen att ta sitt ansvar för egenvårdsfrågor.
? Om en farmaceut genom sina frågor hjälper till att hitta ? och därmed kanske rädda ? en potentiell lungcancerpatient istället för att bara sträcka fram en ask Noskapin så får han/hon ingen ?credit? för det. Motivationen att ta detta ansvar finns inte inbyggt i systemet, men det måste föras in. Sedan vet inte jag idag om motivationen ska vara i form av högre lön, en klapp på axeln av chefen eller ?bestraffning? om man inte tar ansvaret, säger han.

Utvärdera professionalismen
Den första ?mysterious shopping-studien? inom Apoteksbolaget gjordes redan för över tio år sedan. Det var när Nippe Strandqvist var apoteksdirektör i Uppsala-gruppen. Han använde tekniken för att utvärdera effekten av en kurs i kundservice som alla anställda på apoteken i Uppsala genomgick just då.
  ? Till vår förskräckelse såg vi inte alls de resultat som vi hade förväntat oss, säger Nippe Strandqvist.
Som en direkt effekt av denna studie tog Nippe Strandqvist upp frågan om utvärdering av apotekspersonalens professionalism med företagets ledning. Men det blev nobben då ? i mitten av 80-talet. Det dröjde sedan ända tills 1993 innan företagsledningen svängde. Den utlösande faktorn var när den engelska konsumentorganisationen ?Which?? publicerade resultaten av en ?mysterious shopping-studie? utförd på de engelska apoteken med ruskigt dåliga resultat av apotekens rådgivning. Nippe Strandqvist frågade då Apoteksbolagets dåvarande VD Åke Hallman; ?Ska vi ha det så här i Sverige också om några år eller ska vi göra det själva??.
Nippe Strandqvist hade då flyttat till Apoteksbolagets huvudkontor som chef för en ny kvalitetsenhet. Hans ansvar blev bland annat att utvärdera apotekspersonalens professionalism med hjälp av den nya tekniken. 1994 utfördes så den första ?mysterious shopping-studien? i Apoteksbolagets regi på ett 30-tal apotek i Mellansverige.

Konsult spelar patient
Metoden fungerar så att ett antal olika patientprofiler definieras på förhand med kön, ålder, symtom samt vissa bakomliggande parametrar som om patienten är rökare, diabetiker och så vidare. Patientprofilerna pluggas sedan in av personer från en konsultfirma som sedan går in på apoteket och ?spelar? patienten och ställer en enkel fråga som till exempel ?Har ni något bra som hjälper mot vårtor??.
?Patienten? hjälper inte till genom att själv yppa något mer om sin patientprofil utan svarar enbart på de frågor som apotekspersonalen ställer. Efter besöket på apoteket skriver ?patienten? snabbt ner allt som sagts och vilka råd han/hon fick.
I förväg har projektgruppen fastställt vad som krävs för att konsultationen på apoteket ska kunna sägas vara tillfredsställande. I fallet med vårtorna gäller till exempel att apotekspersonalen ska konstatera att vårtan sitter på foten och att patienten dessutom är diabetiker och alltså inte ska egenvårda sig utan hänvisas till sjukvården. Om detta har skett är konsultationen godkänd, annars inte.
Kriterierna för vad som ska betraktas som godkänt har utarbetats tillsammans med egenvårdsdoktorn Bertil Marklund som också har sammanställt det optimala hanterandet av de 23 egenvårdsindikationer som apotekspersonalen kommer i kontakt med i sin bok ?Symtom, råd, åtgärd?. När mätningarna har gjorts i en enskild apoteksgrupp har också representanter från den gruppen, till exempel informationsapotekarna, medverkat vid fastställandet av kriterierna för tillfredsställande råd.

Hårda kriterier
Efter studien i Mellansverige 1994 har Apoteksbolaget även utfört ?mysterious shopping? i Stockholm och i Västernorrland. Eftersom det hela är lite känsligt och man inte vill att personalen upplever det som om de kollas ifrån centralt håll i företaget sker dessa studier nästan alltid på initiativ av den enskilda apoteksgruppen och med full öppenhet inom gruppen. Chefer och personal har alltid varit informerade om vad det hela går ut på innan de tagit ställning till om studien ska göras. Huvudkontoret är enbart inkopplat för att studierna ska läggas upp på liknande sätt och för att dela med sig av sina erfarenheter av denna typ av studier.
En av förutsättningarna i studierna är också att det är apoteksgrupperna själva som äger resultaten. Det är därför som Nippe Strandqvist inte vill lämna ut några resultat i detalj från studierna. Men några generella resultat av studierna kan han ändå avslöja.
? Områden där vi tidigare haft temaår, som astmaåret till exempel, ger bättre resultat än många andra indikationer, säger han. Generellt kan man också säga att resultaten är bra där apotekspersonalen kan finna svaret i en bok, till exempel FASS, det vill säga produktrelaterad information. Även hosta och ett fall med diarré hos en treårig flicka har fått väldigt bra resultat.
När det gäller områden som generellt är dåliga blir det svårare att ange några, menar Nippe Strandqvist.
? Det varierar ganska mycket från grupp till grupp, säger han. Till exempel var mage-tarm området inte så bra i en grupp, men bättre i en annan. När jag lyfter fram vissa indikationer som generellt är bra innebär det inte att de andra generellt är dåliga. Det är mer komplext än så.
Kriterierna för vad som bedöms som ett korrekt hanterande av problemet är dessutom ganska hårda vilket naturligtvis också påverkar den direkta procentsatsen som hanterar de ?hemliga? patienterna på ett tillfredställande sätt.
? Även om resultatet av konsultationen blir rätt, det vill säga att kunden kommer ut med rätt läkemedel eller rätt råd, men att beslutet att nå fram dit inte är baserat på de symtom och kriterier som vi, i förväg, ställt upp så bedömer vi det som fel, säger Nippe Strandqvist. Likaså har det bedömts som fel om apotekspersonalen har rekommenderat patienten att uppsöka sjukvården där det är befogat med egenvård. Dessa resultat innebär inga risker för patienten, men de är inte rätt professionellt hanterade.
  Därför menar Nippe Strandqvist att de absoluta procentsiffrorna på de olika indikationerna är ganska ointressanta. Man måste alltid sätta dem i relation till de patientprofiler och de bedömningsgrunder som man satt upp i förväg.

Används för förbättringar
Resultaten av de enskilda ?mysterious shopping-studierna? i varje grupp används sedan för att identifiera var det behövs särskilda utbildningsinsatser på apoteken. Att utbildningen har fungerat kan sedan kontrolleras med ytterligare en omgång ?mysterious shopping? med lite annorlunda patientprofiler och när man gjort så har man sett dramatiska skillnader i prestation före och efter utbildningarna.
? I gruppen i Västernorrland genomgick alla anställda en cirka 20 timmars utbildning på de 23 egenvårdsindikationerna efter den första studien, säger Nippe Strandqvist. När vi gjorde nästa studie visade det sig att dubbelt så många av våra ?patienter? fick rätt information och rekommendationer med sig ut från apoteken jämfört med första mätningen.
Och resultatet förbättrades mest på de indikationer som man i den första studien var sämst på. Detta tyder på att motivationen är en mycket viktig faktor, menar Nippe Strandqvist.
? Ingen identifierar sig med dåliga resultat, men här får apoteksgruppen svart på vitt att ?Det här är vi?, säger han. Det är något som stimulerar till förbättringar. Detta visar också att kunskapen fanns från början, men det som främst saknades var tekniken att överföra den.

Snart in i nästa fas
På Apoteksbolaget håller man precis på att färdigställa ett företagsdokument om hur man ska hantera olika egenvårdsproblem ? den egenvårdspolicy som Nippe Strandqvist efterlyst. Den är tänkt att gå ut till apoteken under oktober-november och kommer att vara den rikstäckande gemensamma nivå för rådgivning i egenvården som ska gälla på Apoteksbolagets alla apotek.
? Våra kunder ska möta samma företagskultur inom egenvården oavsett om de går in på ett apotek i söder eller i norr, säger Jan-Olof Brånstad, idag kvalitetsansvarig på Apoteksbolaget. Vi har fokuserat rätt mycket på skiljelinjen mellan egenvård och sjukvård.
Jan-Olof Brånstad beskriver dokumentet som en renodling av Bertil Marklunds bok ?Symtom, råd, åtgärd? och när den är ute på apoteken kommer metoden ?mysterious shopping? sannolikt att gå in i en ny fas.
? Hittills har studierna varit vad man kan kalla lokala utvecklingsprojekt. Men om vi är överens om samma ribba i egenvården i hela landet kommer vi inte att kunna fortsätta som tidigare, inte minst av kostnadsskäl, säger Jan-Olof Brånstad. Istället föreställer jag mig att vi kommer att använda ?mysterious shopping? för att ta stickprov i hela landet för att ta temperaturen på utvecklingen inom egenvården.
? Studierna kommer inte att göras för att hitta enskilda apotek eller ens enskilda apoteksgrupper utan det kommer att handla om ett slumpmässigt urval för att kunna säga något om nivån i hela landet, säger Jan-Olof Brånstad. Jag tror inte att detta är särskilt ovanligt utan att det görs i en mängd företag. Skillnaden är att vi på Apoteksbolaget är lite öppnare med att vi gör dem. 

Det paradoxala uttalandet är tyvärr helt sant. Helt oavsiktligt verkar det som om läkemedelsindustrin under alla år har producerat antibiotika som innehållit gener för resistens mot sina egna antibiotika. En stor del av den resistens mot antibiotika som vi lever med idag kan alltså ha planterats in när dessa kontaminerade antibiotika har använts.
Julian E Davies är professor vid institutionen för mikrobiologi och immunologi vid University of British Columbia, Vancouver, Kanda och han har tilldelats 1997 års Scheele-pris på 100 000 kronor. Professor Julian E Davies forskning har kretsat kring antibiotika och uppkomsten av resistens mot antibiotika och det är också för sin framstående forskning inom området som han får priset.

Från producerande bakterier
Upptäckten att praktiskt taget varenda antibiotikapreparat även innehåller DNA som kodar för resistensgener är endast några år gammal, men tankarna som ledde fram till upptäckten är betydligt äldre. Det var i början av 70-talet som Julian E Davies och hans forskarkollegor funderade på hur resistensutvecklingen egentligen gick till. Det var då redan visat att det i de flesta fall inte skedde genom mutationer på grund av bakterien utsattes för antibiotikumet ? som man tidigare trott ? utan att bakterierna faktiskt ärvde resistensgenerna från någon annan organism. Den stora frågan var istället varifrån kom alla resis-tensgener?
I mitten av 70-talet kunde Julian E Davies tillsammans med en student visa att resistensgenerna med stor sannolikhet kom ifrån andra organismer, nämligen de som tillverkar antibiotikan.
? Antibiotika tillverkas av särskilda organismer och för att de ska kunna tillverka dem måste de själva vara resistenta, annars dödar de sig själva, säger Julian E Davies. Vi visade då att dessa bakterier var en av de främsta källorna till resistensgenerna.
Dessa bakterier som naturligt producerar antibiotika finns främst nere i jorden och det var något som förbryllade Julian E Davies och hans kollegor; Hur kom de patogena bakterierna på sjukhuset i kontakt med dessa jordbakterier? Det fanns ju ingen naturlig kontakt dem emellan.

Resistensgener i alla preparat
Ett antal år senare var frågan fortfarande inte löst när Julian E Davies och en forskarkollega satt och spekulerade över varsin öl.
?Vad skulle hända om antibiotikan var kontaminerad med DNA?? var en fråga som väcktes.
? När man tillverkar antibiotika industriellt gör man en lösning på flera tusen liter av organismer som producerar antibiotika, säger Julian E Davies. Antibiotikan extraheras sedan ut genom kristallisering. Vi fann att ingen egentligen kontrollerade om antibiotikan man fick ut var fri ifrån andra cellulära komponenter innan den fortsatte i tillverkningsprocessen. Substanserna är rena ifrån alla lågmolekylära föroreningar, men inte från de högmolekylära DNA:t. Och det behövs inte mycket DNA från producentbakterien för att det ska innehålla resistensgener.

Antibiotika med DNA-rester
Julian E Davies och hans forskarkollegor började med att titta på antibiotika som gavs till djur och fiskar för att sedan fortsätta undersöka humanläkemedel. Alla antibiotika de undersökte hade DNA-rester från de tillverkande organismerna och alla hade DNA som kodade för resistensgener. Detta oavsett om preparaten var flytande beredningar eller tabletter, alla var kontaminerade.
En forskare i Österrike har fullföljt det tidsödande arbetet att kontrollera alla antibiotika och idag verkar det som om i princip samtliga preparat som finns är förorenade med resistenskodande DNA.
? Om resistensgenerna redan finns i antibiotikan är detta naturligtvis en mycket bra förklaring till hur de tar sig in till patogenerna på sjukhusen, säger Julian E Davies.
Men trots dessa alarmerande resultat anser Julian E Davies inte att det är speciellt stor idé att börja rena upp de antibiotikapreparat vi har idag, det är redan för sent för dem.
? Dagens antibiotika har använts för mycket och för länge för att det ska vara någon idé att göra något åt det, säger han. Det skulle inte få resistensen att försvinna. Det jag är angelägen om är framtidens antibiotika ? de nya principer av antibakteriell behandling som kommer. De preparaten måste vara absolut rena.
Detta är något som Julian E Davies har fört fram till den amerikanska godkännandemyndigheten FDA som redan har implementerat ett renhetskrav för nya antibiotikum som ska godkännas.

En del av livets uppkomst
Det finns dock fortfarande en länk i kedjan som inte är kontrollerad innan man med säkerhet kan säga att de DNA-rester som finns i dagens antibiotika orsakar resistensen. Ingen har ännu lyckats bevisa att de patogena bakterierna kan ta upp DNA:t som frisätts från läkemedlen. Julian E Davies och hans forskargrupp försökte bevisa det, men misslyckades.
   ? Det är svårt att bevisa det, säger han. Vi skulle behöva göra ett antal djurförsök för att kunna klarlägga det och djurförsök är dyra. Vi vet också att vissa av patogenerna inte kan ta upp fritt DNA, men magtarm-systemet innehåller å andra sidan hundratals bakteriearter och det skulle räcka om en av dem kan ta upp fritt DNA för att det skulle kunna distribueras till de andra.
   I sitt sökande har de istället hittat något annat av mycket stort intresse.
   ? Vi har funnit att bakterier av Vibrio-släktet har förmågan att ta upp fritt DNA och omvandla det till gener som bakterien sedan lagrar inom sig för vidare distribution till andra bakterier, säger Julian E Davies.
   Första gången de såg detta var i bakterien Vibrio cholerae som orsakar kolera, men samtliga bakterier av Vibrio-släktet har denna förmåga.
? Vad vi har funnit är att Vibrio-bakterier har fullt med DNA med olika ursprung som inte har någon som helst funktion i bakterien utan det verkar som om den samlar på DNA, säger Julian E Davies.
Denna upptäckt är endast ett drygt halvår gammal och Julian E Davies och hans kollegor är mycket upphetsade över den. De spekulerar friskt i upptäcktens betydelse.
? Om vi kan visa att Vibrio är bakteriernas lagerlokal för DNA ? vilket vi inte har gjort ännu ? så skulle denna upptäckt kunna visa sig vara en mycket viktig pusselbit för teorierna om livets uppkomst, säger Julian E Davies.
Detta är också ett ämne som han lovar att återkomma till under det Scheele-symposium som kommer att hållas i samband med Läkemedelskongressen. 

Man kan knappast nämna etik och prioriteringar  i sjukvården utan att associera till Jerzy Einhorn. Ett mångårigt arbete och engagemang för de svagaste grupperna i sjukvården ? som cancerläkare på Radiumhemmet i Stockholm och senare som kristdemokratisk riksdagsledamot ? har resulterat i en mycket positivt mottagen prioriteringsutredning och senare en lag. Men dessa framgångar har inte fått honom att mattas.
? Jag fortsätter att arbeta politiskt på olika sätt. Jag kan inte låta bli att fortsätta arbeta med sjukvårdsfrågor. Efter prioriteringsutredningen sitter jag exempelvis med i HSU 2000 som utreder den framtida sjukvården, säger han.
Prioriteringsutredningen började arbeta 1992 med Jerzy Einhorn som ordförande. Den skilde sig på flera punkter från de prioriteringsutredningar som genomförts i andra länder.
? En skillnad var att vi hade en parlamentarisk sammansättning. Tack vare detta var det lättare att få politiker att lyssna, än om det hade varit en expertutredning, säger Jerzy Einhorn.

Etisk plattform viktigast
Men den viktigaste skillnaden var den inledande periodens diskussioner.
? Det första halvåret pratade vi bara om, och slog fast, en etisk plattform. Vi diskuterade principer om människovärde och behov. En slutsats var att de svagaste gruppernas behov, de svårt sjuka och de äldsta patienterna, skulle prioriteras högst. Efter det var det lättare att i nästa steg ta ställning till hur de olika sjukdomarna och behandlingarna ska prioriteras.
Utredningen arbetade ovanligt öppet (jämfört med de flesta andra statliga utredningar) mot allmänheten, patientföreningar, personal i vården och politiker. Man gjorde enkäter och tog reda på vad alla tyckte. När delbetänkandet kom blev utredningens ledamöter som en ?resande cirkus? som Jerzy Einhorn träffande uttrycker det.
? Vi åkte runt och presenterade våra tankar och lyssnade på kommentarer. På varje ort ordnade vi tre möten; ett för politiker, ett för vårdpersonal och ett för allmänheten. Och det kom ovanligt mycket åhörare. Det var fulla hus utom i Stockholm.

Prioriteringar görs alltid
Prioritering är ingenting nytt i vår tid av nedskärningar inom sjukvården. Hur stora resurserna än är måste man alltid välja var man ska lägga dem. Det kommer alltid att finnas personer som är missnöjda.
All prioritering medför med nödvändighet att något prioriteras lägre än annat. Och det är naturligt att företrädare för dessa kategorier blir bittra och opponerar mot förslagen. Det handlade framför allt om i vilken utsträckning landstingen ska bekosta konstgjord befruktning.
Diskussionen som följde efter utredningens förslag ledde ändå till stor enighet om de grundläggande principerna. Och i våras antog riksdagen en lag som slog fast principerna från prioriteringsutredningen. Efter lagen kommer dock det svåra.
? Tanken att vården av svårast sjuka och patienter i livets slutskede ska prioriteras högst, är lätt att instämma i. Men jag trodde det skulle bli svårare att tillämpa den. Jag är överraskad av det stora engagemang som både politiker och personal visar. De gör verkligen allt de kan för att uppfylla lagen, säger Jerzy Einhorn.
Jerzy Einhorn ser gärna att den etiska plattformen från prioriteringsutredningen även används inom ett vidare politiskt område än sjukvården.
? Jag tycker att den kan användas vid alla beslut som rör den solidariskt finansierade välfärden. Innan man fattar beslut bör man ta reda på vilka grupper som har de största behoven och därefter på bästa sätt försöka möta dessa behov.

Fortsatta etiska risker
Under lång tid har resurserna till sjukvården beskurits. Och nedskärningarna har drabbat de svaga grupperna hårdast, de som enligt prioriteringsutredningen  ska sättas främst.
? Denna utveckling har också styrkts av utvärderingar som gjorts av Socialstyrelsen, säger Jerzy Einhorn.
De etiska principerna har tagit skada av de nedskurna resurserna. Om detta kommer att fortsätta eller inte, beror på vilka resurser som satsas på de svårast sjuka patienterna och på vården i livets slutskede.
? Alla regeringar sedan 1982 har dragit in resurser från landstingen, från vården. Men nu kan jag faktiskt se ett trendbrott. Regeringen har nyligen uttalat att vården ska få mer resurser framöver, säger han.
De nya signalerna kommer efter att sjukvårdsutredningen HSU 2000 har pekat på det ökade gapet mellan vårdens resurser och behovet av vård i framtiden.
Även om Jerzy Einhorn talar om ett trendbrott i och med utfästelser om statliga resurstillskott så betonar han att detta inte räcker.
? Det som sagts hittills är bra, men för att återrekonstruera den svenska sjukvården krävs mycket stora belopp. Vi behöver till exempel fler vårdplatser än idag. Det kan inte accepteras att svårt sjuka och gamla skickas hem för tidigt på grund av platsbrist. Och det är lika oacceptabelt att människor som behöver sjukhusvård inte kan tas in för att det inte finns några lediga platser, säger Jerzy Einhorn. 

Att farmakokinetik används för att beskriva ett läkemedels väg genom människokroppen är ganska givet, men att man kan använda vetenskapen vid utvecklandet av läkemedel är kanske mindre känt. Vid Pharmacia & Upjohns forskningscenter i Lund har man använt farmakokinetik vid utvecklandet av flera cancerläkemedel.
Genom att ytterligare utveckla den svenska uppfinningen autoradiografi (där man får bilder av var ett radioaktivt märkt läkemedel ansamlas i ett försöksdjur) kan man nu få fram bilder på någon eller några dagar jämfört med den dryga månad det tidigare tog. Detta har gjort att tekniken kan användas på ett helt nytt sätt. Vid Pharmacia & Upjohns forskningscenter har man börjat använda tekniken för att sålla fram substanser som tas upp i tumörer. Något som bl a har resulterat i att man funnit potentiellt nya användningsområden för gamla cancerläkemedel.
? På det viset fann vi t ex att prostatacancermedlet estramustin även hade ett högt upptag i gliom ? d v s hjärntumörer, säger Per Olov Gunnarsson, farmakokinetiker (chef för farmakokinetik) vid Pharmacia & Upjohn i Lund. Detta har resulterat i att en klinisk studie har startats här i Sverige för att studera estramustins effekter på den indikationen.

Målsökande
cancerläkemedel
Med samma teknik har man också kunnat delta i utvecklandet av det allra hetaste forskningsområdet inom Pharmacia & Upjohns cancerforskning just nu ? antikroppsbaserade, målsökande, cancerläkemedel.
Det är ett nytt innovativt sätt att angripa cancertumörer på. Idén bygger på monoklonalt framställda antikroppsfragment som är riktade mot antigen på cancertumörerna. På dessa antikroppsfragment har man fäst s k superantigen som aktiverar T-lymfocyter i kroppen.
Teoretiskt skulle det hela fungera så att proteinläkemedlet söker upp ? och fäster sig på ? tumörcellerna som sedan attackeras av T-lymfocyterna som triggas av super-antigenet. Det innebär alltså att man får det kroppsegna immunförsvaret att ge sig på cancertumörerna och lysera dem precis som det gör med bakterier och andra ovälkomna inkräktare i människokroppen.
Med den nyutvecklade autoradiografin har Per Olov Gunnarsson och hans grupp relativt snabbt lyckats fastställa att detta verkligen sker vilket annars skulle ha varit ett ganska krångligt och tidsödande arbete.
? Även denna substans är nu i klinisk fas, även om det är tidigt i fas I, säger Per Olov Gunnarsson. Och strax efter denna substans har vi ett till proteinläkemedel på väg ut i klinisk forskning som har en ännu bättre profil än den första substansen.

Individuell dosering
Även i den kliniska forskningen finns Per Olov Gunnarsson och hans farmakokinetikenhet med för att övervaka administreringen av läkemedlen. När det gäller de tidigare nämnda proteinläkemedlen har detta en alldeles speciell roll.
? Superantigenet som vi använder har vi tagit från vanliga stafylokocker, som orsakar magsjuka, vilket innebär att alla människor har antikroppar emot superantigenet, säger Per Olov Gunnarsson. Dessa antikroppar binder till superantigenet på läkemedlet och de läkemedelsmolekyler som binds upp av antikropparna inaktiveras då.
Mängden antikroppar emot stafylokockantigenet varierar dock från individ till individ.
? Beroende på hur mycket antikroppar varje patient har måste vi därför dosera läkemedlet individuellt för att komma åt själva tumören, säger Per Olov Gunnarsson. På det viset är vi med och styr den dos som varje patient ska ha efter hur mycket antikroppar just den patienten har.
Det hela kompliceras ytterligare av att det nya proteinläkemedlet kan behöva ges i upprepade doser vilket innebär att patienten, som då fått sitt immunförsvar aktiverat av den första dosen, måste få läkemedlet i en stegrande dos på grund av det ökande antikroppssvaret.
? På sikt kommer vi naturligtvis utveckla ett proteinläkemedel med ett superantigen som inte har preformulerade antikroppar i människa, säger Per Olov Gunnarsson.