Det pågår en epidemi av hälso- och sjukvårdsreformer i hela världen. Det menar Robert Evans, professor i ekonomi vid universitetet i British Colombia, Vancouver och en av medlemmarna i det nationella forum kring hälsofrågor i Kanada som, i februari i år, levererade sin färdiga rapport till den kanadensiska regeringen. Det vanligaste resultatet av de reformer som genomförs idag är en förskjutning av kostnaden för hälso- och sjukvård från skattefinansierade lösningar till privatfinansierade och detta menar Robert Evans är en trend som inte är så lyckad. Speciellt med tanke på varifrån idéerna kommer.
? Det finns en armé av ekonomer från USA ute i världen som agerar konsulter till olika länders regeringar i frågor som rör hur man ska hantera hälso- och sjukvårdskostnader. Detta trots att USA är, i princip, det enda landet i den utvecklade västvärlden som inte har ett fungerande hälso- och sjukvårdssystem själva, säger han. Det är lustigt att initiativet till många hälsoreformer kommer från det land som har det minst lyckade hälso- och sjukvårdssystemet. Det är som om vi i väst ? efter berlinmurens fall ? skulle ha gått till ryssarna och bett om råd kring ekonomisk planering.
Dagens system orättvist
Istället menar Robert Evans att det bästa sättet att hantera hälso- och sjukvårdskostnaderna är genom total skattefinansiering. I Kanada är all läkarvård fri för medborgarna (betalas via skatt) medan t ex läkemedel och hemsjukvård inte är det.
? Vi fann i vårt arbete med det nationella forat här i Kanada att det bästa och mest rättvisa systemet är att ha ett system för alla medborgare och att detta system ska vara skattefinansierat, säger han. Vi kom fram till att vårt nationella system inte behövde reformeras utan utvecklas. Vi behöver dels få en bättre styrning och skötsel av våra sjukvårdsinrättningar och dels expandera systemet till att även täcka t ex läkemedelskostnaderna. Den nuvarande balansen mellan privat och skattebaserad finansiering skapar nämligen ojämlikheter.
Sjukhusens effektivisering har hittills inneburit en 30-procentig nedgång i patientbeläggningen på sjukhusen i Kanada. Detta beror främst på att man förflyttar patienterna till öppenvården mycket snabbare idag. Denna effektivisering öppnar för orättvisor menar Robert Evans eftersom de inneliggande patienterna har täckning för sina läkemedelskostnader genom sjukhuset, medan de inte har det när de förs ut i öppenvården.
? Vad vi de facto gör genom att effektivisera sjukhusvården är att öka den andel av läkemedelskostnaden som betalas av individen. Och det är inte alls uppenbart att det är en biverkan vi vill ha av att effektivisera sjukhusvården, säger han.
Istället menar Robert Evans att i takt med att sjukhusen effektiviseras måste samhället även ta på sig kostnaderna för läkemedel i den öppna vården. Och det finns tunga skäl till detta, menar han.
Skattefinansiering innebär kontroll
? Om man tittar på Kanadas läkemedelskostnad så är det ett av de få kostnadsområdena som stadigt växer. Men kostnaderna ökar enbart i den privatfinansierade sektorn ? inte i den skattefinansierade, säger Robert Evans. Med andra ord har vi ? precis som de flesta andra länder, utom USA ? hittat vägarna för att begränsa kostnadsökningarna för läkemedel. Den skattefinansierade läkemedelskostnaden är under kontroll, men inte den privatfinansierade. Ett av de tyngsta argumenten i vårt förslag om att utvidga vårt statliga sjukvårdssystem till att även inkludera läkemedelskostnaderna var just detta ? att få kontroll på dem.
Robert Evans menar alltså att om samhället har ansvaret för hela läkemedelskostnaden så kan samhället också kontrollera ökningstakten. Metoderna finns redan, det gäller bara att ha den politiska styrkan att våga genomföra dem, menar han och nämner de tyska och engelska initiativen att förse allmänläkare med en egen läkemedelsbudget som exempel.
Kritik från två håll
Kritikerna till det förslag som är lagt kommer från två håll, enligt Robert Evans. Dels de som inte tror att de kommer att fungera och som därför hävdar att det kommer att bli dyrare och dels de som faktiskt tror att det kommer att fungera och som därför blir rädda att förlora sina inkomster.
? Det kommer inte att bli dyrare, säger han. Vi betalar ju alltihop redan idag och det blir inte dyrare av att vi ändrar rubrikerna i budgeten. Vi kommer att behöva betala mer i skatt, ja det är riktigt, men vi behöver å andra sidan betala mindre direkt ur egen ficka. Vad det egentligen handlar om är fördelningsfrågan, vilka som ska få förmånen att betala ? de friska och rika, eller de sjuka och fattiga.
Om systemet är helt skattefinansierat betalar de friska och rika ? de som betalar mest skatt, är det helt privat betalar de sjuka och fattiga ? de som behöver använda systemet.
När det gäller kritikerna som tror på att ett skattefinansierat system kommer att kunna bromsa kostnadsutvecklingen så är läkemedelsindustrin en av de största, enligt Robert Evans. En av de få fundamentala sanningarna inom ekonomin är att varje dollar i utgift är en dollar av någon annans inkomst. Ett förslag om att begränsa utgifterna i sjukvården är också ett förslag att begränsa inkomsterna.
? Specifikt för läkemedelsindustrin är att de har sina största kostnader i förskott, säger han. De spenderar enorma belopp på att utveckla nya läkemedel för att sedan när de är på marknaden få ganska bra marginaler på det de säljer för att kunna täcka sina kostnader för utvecklingen. Detta innebär också att de blir väldigt känsliga när någon kommer med några begåvade idéer om att bromsa den totala kostnaden.
Apotekarnas roll
Robert Evans avslutar med att ställa en samvetsfråga till apotekarna på kongressen. Han menar att apotekarna måste ta ställning inför framtiden.
? Om man skapar ett system där en grupp förlorar när en annan grupp expanderar så skapar man ganska uppenbara motiv i systemet, säger Robert Evans medan om man å andra sidan har ett system som innebär att om en grupp expanderar så får alla andra en del i expansionen så får man en bred allians av hälso- och sjukvårdspersonal som hela tiden försöker öka den totala inkomsten och den totala kostnaden.
? Den intressantaste frågan för er är sannolikt om ni ska delta som medlemmar i en allians för kontinuerliga kostnadsökningar eller som aktörer inom hälsosektorn som tävlar om att få mer resurser på grund av att ni är effektivare ? vilket i sig innebär ett hot mot andra inom hälsosektorn, säger han. Det går nämligen inte att komma undan att detta innebär att hota era kollegor. Det är en fråga som ni måste ta ställning i.