Tandvårds och läkemedelsförmånsverket, TLV, har lämnat förslag till regeringen om hur inhalationsvägledning på apotek kan införas, och det snabbt.
TLV föreslår att apoteken ska få betalt genom ett statligt ramanslag på 18 miljoner kronor per år. Utöver det tillkommer kostnader på cirka 4,8 miljoner kronor hos TLV och E-hälsomyndigheten.
Men förslaget har fått mothugg. Det hela resulterade i en debattväxling i tidningen Dagens Medicin.
Protesterna kommer även från personer som deltagit i TLV:s expertgrupp som varit ett stöd för projektgruppen som tagit fram förslaget.
Kallar förslaget anmärkningsvärt
Det började i slutet på april med en debattartikel i tidningen Dagens Medicin med rubriken ”Säg nej till inhalationsvägledning på apotek”.
Inlägget är signerat Andreas Stomby som representerat Svenska läkaresällskapet i projektgruppen, Oili Dahl som är ordförande för Svensk sjuksköterskeförening, Lars Rocksén som är vice ordförande i Sveriges läkarförbund samt Therese Sterner som är ordförande för Astma-, allergi- och kol-sjuksköterskeföreningen (Asta) och suttit i expertgruppen.
Debattörerna kallar TLV:s förslag för anmärkningsvärt ”då det innebär att regeringen utan bevisad nytta, och utan fungerande och uppbyggd uppföljning, ska besluta om att finansiera en tjänst. En tjänst utförd av privata apotek, som ska styra när och var den ska utföras.”
De efterlyser samverkan med vården. Det har inte prövats trots att det föreslagits i projektgruppen.
Inhalationsvägledning har för dåligt stöd
Debattörerna anser att TLV:s förslag inte är dåligt vetenskapligt underbyggt.
De anser att myndigheten frångår sina egna krav på att det finns bevis för hälsoeffekter. Likaså påpekar de frånvaron av principen om att jämföra effekten med bästa relevanta alternativ.
Den litteraturstudie som TLV hänvisar till är en sammanställning av erfarenheter från andra länder, gjord på uppdrag av Sveriges apoteksförening. Kritikerna tycker att resultaten dels är av bristande kvalitet, dels är svåra att överföra till svenska förhållanden.
Kan försämra för patienterna
I en intervju med Läkemedelsvärlden säger specialistsjuksköterskan Therese Sterner risken är att det är blir sämre för patienterna. Eftersom det saknas uppbyggda strukturer, som journalsystem, för att kommunicera med andra vårdgivare som läkare och sjuksköterskor.
– Läkaren som skriver ut inhalatorn kanske tror att patienten får information på apoteket och sen har personen inte fått någon information alls.
Dessutom når tjänsten bara patienter som kan ta sig till apotek och man missar barn, äldre och multisjuka.
Therese Sterner tycker att TLV har för bråttom och att det behövs ett omtag.
– I första steget behöver man analysera hälsovinsterna för patienten. Det andra steget är att invänta ett system där vården och apoteken kan kommunicera med varandra, säger hon till Läkemedelsvärlden.
Inhalationsvägledning kompletterar vården
Fredrik Boström, chefsfarmaceut vid Svensk apoteksförening och Björn Södergård, professionsutvecklare på Sveriges Farmaceuter och representant i projektets expertgrupp, rycker ut till försvar i en replik i Dagens Medicin.
De skriver att inhalationsvägledning är ett komplement till den vård som redan finns. Vidare framhåller de att tjänster når en mycket stor andel av patienterna till en låg kostnad, vilket talar för att regeringen borde säga ja.
Förespråkarna framhåller att tjänsten visat sig bra i försöksverksamhet. Antalet patienter med astma och kol som tackade ja till rådgivningen överträffade deras förväntningar.
”Det visar på en stor potential att nå många med astma och kol.” skriver de.
Behöver inte kontakta förskrivare
De känner sig också trygga med att de positiva resultaten från andra länder även skulle gälla på svenska apotek.
För-debattörerna har svårt att förstå varför inte en grupp ska erbjudas möjlighet till bättre läkemedelsbehandling bara för att en mindre grupp inte omfattas av den.
De poängterar att farmaceuter arbetar med rådgivning varje dag utan att de behöver kontakta förskrivare. Förespråkarna har svårt att se vad som skulle behöva kommuniceras.
Många patienter gör fel
I förra veckan kom så även TLV:s generaldirektör Agneta Karlsson och TLV:s projektledare Anna Montgomery med ett debattsvar i Dagens Medicin.
De framför att det inte ingick i regeringens uppdrag att ställa olika hälso- och sjukvårdsåtgärder mot varandra.
Vidare framhåller de att regeringen bedömer att farmaceuter har stor potential att bidra till bättre läkemedelsanvändning och att apoteken bör nyttjas mer effektivt.
De understryker också nyttan av patientutbildning eftersom försöksverksamhet visar att 49 procent av patienterna gör fel. Fel som farmaceuterna korrigerade, så patienterna har möjlighet att få bättre effekt av behandlingen.
Behovet av utbildning är stort, anser de.
Vill ha rimliga krav på effekt
TLV:s representanter skriver också att det är självklart att beslut om insatser som ska finansieras av det offentliga ska baseras på robusta effektdata.
Däremot behövs det inte ställas samma krav som när myndigheten utvärderar om läkemedel ska ingå i högkostnadsskyddet. Kraven ska vara rimliga, anser förespråkarna.
De pekar också på att sammanställningen från andra länder visar på nyttan av inhalationsvägledning.
För-debattörerna avslutar med att att det är rimligt att pröva nya vägar och nyttja apotekens kometens bättre när sjukvården är hårt belastad. De skriver också att det ytterst är regeringen som avgör.
Behöver kommunikation
I en ännu ett debattinlägg, som publicerades i Dagens Medicin, i fredags förra veckan ger kritikerna moteld.
De anser att även om sjukvården är hårt belastad så ger TLV:s förslag sjukvården minimal avlastning. Istället bygger det ytterligare ett stuprör.
Motståndarna anser att det absolut behövs bättre kommunikation med vården vid införandet av en sådan tjänst.
Det kan exempelvis handla om att förskrivaren efterfrågar förstärkt rådgivning. Farmaceuten kan behöva återkoppla hur användandet brister eller säga till ifall patienten behöver tätare uppföljning av vården.
De framhåller återigen att det är en bättre lösning att samverka med ansvarig vårdgivare. De skriver: ”Istället utvärderar TLV enbart ett förslag från apoteksaktörerna som inte innefattar kommunikation med ansvarig vårdgivare”.
TLV tycker det är bråttom
TLV vill att tjänsten ska sjösättas ”relativt omgående”. Detta utan att vänta på att E-hälsomyndigheten uppdragits och fått fram en praktisk lösning för att registrera apotekens utförda farmaceutiska tjänster som ju är underlag för ersättningen till apoteken.
Myndigheten vill heller inte vänta på utvärderingen av apotekens läkemedelssamtal.
Att inhalationsvägledning på apotek behöver komma igång så snabbt hävdar TLV beror på att myndigheten inte vill förlora ”de satsningar och det engagemang som byggts upp inom apoteksbranschen”.
Nu ligger TLV:s förslag på regeringens bord och det återstår att se om det blir verklighet.
I slutet av december kommer TLV:s slutrapport.
Fler farmaceutiska tjänster är på gång
Apoteksbranschen räknar med att alla apotek har förutsättningar att erbjuda tjänsten inom ett år efter att ett politiskt beslut tagits. Alla apotek väntas delta.
Men TLV planerar för en störra utbyggnad av farmaceutiska insatser. Myndigheten har ett så kallat Policylabb som består av TLV samt fyra nationella apoteksaktörer och ett e-handelsapotek.
Policylabbet har en tydlig vision de strävar mot. Visionen är att läkemedelsanvändningen ska ha förbättrats inom flera terapiområden genom farmaceutiska tjänster på apotek år 2030.
Där ingår exempelvis läkemedelssamtal till patienter nyinsatta på statiner, men även en satsning på andra läkemedelssamtal.
