Månads arkivering oktober 2019

”Gör mammografin bättre – inte dyrare!”

0

Mammografiscreeningen behöver utvecklas för att bli mer individanpassad. Och mer skonsamma och effektiva undersökningsmetoder behövs. Men behåll kostnadsfriheten, annars finns risk att färre kvinnor deltar.

Det framhåller Helene Wallskär i en redaktionsblogg om bland annat den senaste tidens upprörda mammografidebatt.

Ny antibiotika når fas III – testas mot gonorré

Läkemedelsföretaget Glaxosmithkline, GSK, har startat ett kliniskt forskningsprogram i fas III av sin experimentella substans gepotidacin, den första i en ny klass av antibiotika. Gepotidacin testas i en klinisk fas III-studie mot genital gonorré och i en annan mot okomplicerad urinvägsinfektion.

GSK har tidigare rapporterat lovande resultat från fas II-studier där forskarna bland annat har visat att gepotidacin effektivt kan bekämpa gonorréinfektion.

En ökande spridning av gonorré som är resistent mot de flesta vanliga antibiotika är som Läkemedelsvärlden rapporterat ett växande globalt hälsoproblem. Resistenta gonorrébakterier (Neisseria gonorrhoeae) står högt på världshälsoorganisationen WHO:s prioriteringslista över de bakterier som det är viktigast att få fram nya behandlingar mot.

Två fas III-studier

I en klinisk fas III-studie med omkring 600 deltagare med okomplicerad genital gonorré ska nu gepotidacin jämföras med kombinationsbehandling med två befintliga antibiotika, ceftriaxon och azitromycin. Effekt och säkerhet ska utvärderas.

GSK har även startat en annan fas III-studie av samma substans, fast mot urinvägsinfektion. Till denna studie rekryteras omkring 1 200 kvinnor med okomplicerad urinvägsinfektion. Här undersöks effekt och säkerhet hos gepotidacin jämfört med standardbehandlingen nitrofurantoin.

Resultaten av studierna väntas vara klara i slutet av 2021.

Ny verkningsmekanism

Gepotidacin är den första i en antibiotikaklass som kallas triazaacenaftylen-topoisomeras-hämmare. Substansen verkar genom att selektivt interagera med två bakterieenzymer som är viktiga för bakteriernas förmåga att dela sig och tillväxa.

Jämfört med mekanismerna hos befintliga antibiotika är verkningsmekanismen ny. Substansen kan därför, skriver GSK i ett pressmeddelande, ha effekt mot de flesta sjukdomsframkallande bakterier som är resistenta mot befintliga antibiotika.

– Vi tror att det här läkemedlet har potential att förändra behandlingslandskapet för patienter med urinvägsinfektion och gonorré som i dag har begränsade behandlingsmöjligheter, säger bolagets forskningschef Hal Baron i pressmeddelandet.

Privat-offentlig samverkan

Nyheten om fas III-studierna kommer i en tid när resistensutvecklingen gör behovet av nya antimikrobiella läkemedel allt mer akut samtidigt som fler och fler stora läkemedelsföretag lägger ned sin forskning och utveckling på detta område. Läkemedelsvärlden skrev tidigare i år om en larmrapport om det låga antalet nya antibiotika i pipeline.

I fjol lade Novartis ned sin antibiotikautveckling och följde därmed bland andra Astrazenecas och Sanofis exempel. Det handlar om affärsmässiga ställningstaganden där avsaknaden av ersättningsmodeller som är anpassade för antibiotika spelar en viktig roll för bolagens beslut. Nya antibiotika ska helst användas så lite som möjligt för att begränsa resistensutvecklingen och har därför sämre utsikter att bli lönsamma affärer.

GSK:s utveckling av gepotidacin är resultatet av ett partnerskap mellan bolaget och amerikanska forskningsmyndigheter. Det privat-offentliga samarbetet etablerades 2013 för att stödja utvecklingen av nya antibiotika i kampen mot antibiotikaresistens och bioterrorism.

Stockholm storsatsar på vaccinering av 65+

0

Vinterns influensaperiod närmar sig och 19 november startar regionerna runt om i landet sina kampanjer för att vaccinera så många som möjligt i riskgrupperna, de grupper i befolkningen som har en ökad risk att drabbas av svåra komplikationer av influensa.

Region Stockholm kommer i år att pröva ett i dessa sammanhang ovanligt grepp för att försöka förbättra sin vaccinationstäckning bland invånare i åldrarna 65-75 år. Regionen satsar förutom på sedvanlig väntrumsaffischering på marknadsföring i TV 4, på bussar och tunnelbanor och i Svenska dagbladet och lokaltidningen Mitt i med start 19 november.

– Vårt fokus är denna gång att nå de yngre ålderspensionärerna. Alla riskgrupper är viktiga att vaccinera och detta är den grupp där vi i många år har haft lägst täckning. Samtidigt är den största gruppen ålderspensionärer i detta åldersintervall, säger Per Follin, smittskyddsläkare i Region Stockholm.

Mindre än hälften vaccinerar sig

I riskgruppen ”alla som är äldre än 64 år” varierar den genomsnittliga vaccinationstäckningen mellan landets regioner. De som ligger bäst till – Jönköping, Kronoberg, Värmland, Östergötland och Blekinge – når 60 procent eller mer av denna åldersgrupp, medan Stockholm bara brukar nå omkring 50 procent.

De som drar ned siffran är just personer mellan 65 och 75 år – bland dessa stockholmare är det lång under hälften som brukar ta influensasprutan. Detta trots att Region Stockholm, liksom flertalet av regionerna, erbjuder kostnadsfri influensavaccinering för riskgrupperna.

Kampanjen har planerats med hjälp av en fokusgruppsundersökning.

– De flesta i den här åldersgruppen känner sig friska och tycker kanske inte att de har större behov än tidigare att skydda sig mot influensa. Dessutom har de i genomsnitt få kontakter med vården och nås därför inte av den vanliga informationen om att vaccinera sig, säger Per Follin.

– Fokus i årets informationskampanj kommer att vara att lyfta fram olika skäl att vaccinera sig mot influensa och förmedla att det innebär en omsorg om både sig själv och andra. Vi hoppas också skapa en vana att vaccinera sig hos de yngre ålderspensionärerna som följer med när de blir äldre.

Väntas slå hårt mot äldre

Målet är att på några års sikt nå upp till en 60-procentig vaccinationstäckning från 65 år och uppåt.

–´Dit når vi inte på ett år. Men vi hoppas att vårt nya grepp ska bli ett steg åt rätt håll. Det är värt ett försök och vi kommer att utvärdera kampanjen efter avslutad influensasäsong under våren 2020, säger Per Follin.

Än så länge har spridningen av säsongsinfluensan inte börjat ta fart i Europa. I Sverige har ännu bara ett fåtal sporadiska fall konstaterats. Enligt AnnaSara Carnahan , epidemiolog vid Folkhälsomyndigheten, förutspås virusstammen A(H3N2) bli dominerande under säsongens influensaepidemi. Det är samma stam som bland annat orsakade den så kallade Hongkonginfluensan 1968 och den brukar slå särskilt hårt mot äldre.

Nya data: stora utsläpp vid tillverkning

I slutet av sommaren analyserade forskningsinstitutet Rise och dess avdelning Kemi och material ett vattenprov från en sjö i industriområdet Hyderabad i Indien.

I området ligger ett flertal fabriker för tillverkning av läkemedel. Redan för mer än tio år sedan visade Göteborgsforskaren Joakim Larsson och hans kollegor i flera vetenskapliga artiklar på stora utsläpp av antibiotika vid tillverkningen, något som Läkemedelsvärlden rapporterat om.

Även analysen som Rise gjort på uppdrag av Apotek Hjärtat visar på höga halter av läkemedelsrester. Bland substanserna med högst utsläpp fanns nevirapine som används i hiv-läkemedel, fluconazole (svampläkemedel), losartan (högt blodtryck) och levetiracetam (antiepileptikum).

Utsläpp från tillverkning

De uppmätta halterna ligger så högt som på 1 900 mikrogram per liter för nevirapine till 410 och 200 mikrogram per liter för fluconazole respektive losartan.

– Det är väldigt höga värden och så höga att de inte kan förklaras av att man kissar ut dem efter användning. Den enda rimliga förklaringen är att det är från tillverkningen, säger Joakim Larsson.

Av analysen, eller information från Apotek Hjärtat, framgår inte om det analyserade vattnet är renat eller inte, men det har mindre betydelse enligt Joakim Larsson.

– Det har ju nått miljön och någon ytterligare rening lär inte ske.

Sedan Joakim Larsson med kollegor gjorde sina avslöjanden har flera studier kommit som visat samma sak. Diskussionen om industrins ansvar, och krav på åtgärder från densamma, har också varit ständigt närvarande. Trots det tycks alltså lite ha förändrats.

”Måste ta ansvar”

Den nu genomförda mätningen är en del i en kampanj från Apotek Hjärtat om läkemedelstillverkning och dess miljöpåverkan. Förutom analysen från Rise består den av en kort film.

– Vi vill visa och tydliggöra att utsläpp från tillverkning av läkemedel är ett problem och uppmärksamma på att vi behöver ta ansvar för att skapa en mer hållbar läkemedelsbransch, säger Cecilia de Pedro, hållbarhetschef på Apotek Hjärtat.

Hon pekar på att majoriteten av de läkemedel som tillhandahålls på apotek omfattas av förmånssystemet där utbudet styrs av lägsta pris. I dagsläget ställs inga miljökrav på dessa läkemedel.

– Men kunderna ställer frågor och vi kan inte längre bara tillhandahålla det billigaste, utan vill att det ska ställas miljökrav på det receptbelagda sortimentet, säger Cecilia de Pedro.

Kritiserar industrin

Med kampanjen riktar man också kritik mot läkemedelsindustrin, som man menar gör det svårt att ställa miljökrav på läkemedel. I dag är information om var den aktiva substansen tillverkas otillgänglig för i stort sett alla utom för de regulatoriska myndigheterna.

– Vi vill att transparensen om hur och var läkemedel tillverkas ökar. Det måste vara öppet, annars kan man som upphandlare inte ställa några krav, säger Cecilia de Pedro.

Även Joakim Larsson har under åren påpekat bristen på öppenhet från läkemedelsindustrin, och ser ett värde med den nya rapporten.

– Det är bra att det mäts. Det behövs granskning utifrån för att få till en förändring, för läkemedelsindustrin rapporterar inte själva vad de släpper ut, säger Joakim Larsson.

Läkemedelsverket i Norge kan få ransonera vid brist

Den norska regeringen vill ge landets läkemedelsmyndighet, Statens legemiddelverk, kraftigt ökade befogenheter att nationellt hantera det växande globala problemet med läkemedelsbrister. I ett lagförslag som nu skickats på remiss föreslår regeringen ändringar av landets läkemedelslag och apotekslag samt av vissa föreskrifter.

De föreslagna lagändringarna säkrar bland annat Statens legemiddelverks insyn i både apotekens och grossisternas lagerstatus. Detta för att kunna få en heltäckande bild av tillgången på olika läkemedel i landet.

När det blir brist på ett visst läkemedel ska myndigheten kunna sätta in olika tvingande ransoneringsåtgärder för att skadorna ska bli så små som möjligt. Statens legemiddelverk ska till exempel kunna besluta om olika typer av ransonering från apotekens sida, som att begränsa de mängder som får expedieras eller prioritera en viss patientgrupp.

Även på grossistsidan ska myndigheten kunna besluta om ransoneringar för att se till att tillgängliga läkemedel fördelas jämnt över landet.

Myndigheten ska dessutom kunna förbjuda parallellexport av läkemedel som det råder brist på. På grund av jämförelsevis låga läkemedelspriser har Norge en betydande parallellexport.

– Förslaget ger Statens legemiddelverk möjlighet att säkra att de läkemedel som finns i Norge förblir här och fördelas så jämlikt som möjligt, säger hälsominister Bent Høie (H) i ett pressmeddelande.

Ros och ris

Lagförslaget välkomnas av Statens legemiddelverk.

– Vi har saknat precis den här typen av bestämmelser för att kunna göra viktiga insatser. Om det uppstår bristsituationer behöver vi till exempel kunna bestämma att patienter bara får ta ut medicin för en månad i taget. Då förhindrar vi hamstring och får möjlighet att sätta in ytterligare åtgärder, säger myndighetens medicinska chef Steinar Madsen till Verdens gang.

En aktör som däremot är kritisk är den norska Apoteksforeningen som framför allt ogillar förslaget om ökad insyn i apotekens och grossisternas lagerstatus.

– Vi har länge fört en dialog med myndigheterna för att hitta bästa möjliga lösningar när läkemedelsbrist uppstår. Därför blir vi väldigt överraskade och kritiska när departementet väljer att använda många ingripande regleringar. Fortsatt dialog hade kunnat ge snabbare och bättre resultat, säger Oddbjørn Tysnes, direktör för näringspolitik i Apoteksforeningen, till nyhetssajten Healthtalk.

Han framhåller också att han saknar förslag om hur läkemedelsleverantörerna ska bidra till att lösa problemet med läkemedelsbrister:

– Det är märkligt att departementet inte har ett enda förslag till reglering av den part som faktiskt är huvudorsaken till att bristerna uppstår, säger han.

Lagförslaget är nu på remiss till 2 januari 2020.

I Sverige har, som Läkemedelsvärlden rapporterat, Läkemedelsverket ett regeringsuppdrag att utreda dels hur kommunikationen mellan aktörer om restnoteringar kan förbättras och dels hur myndighetens egen information utåt om läkemedelsbrister behöver utvecklas. Däremot finns inget svenskt regeringsförslag om att ge myndigheten de möjligheter att ingripa som föreslås i Norge.

Nu kan gröna läkemedel belönas vid upphandling

Arbetet med att revidera hållbarhetskriterierna för upphandling av läkemedel till slutenvården är nu klara. En nyhet är att de nu innehåller så kallade tilldelningskriterier som belönar anbudsgivare med extra fokus på miljö- och hållbarhet.

Upphandlingen kan ske på tre olika nivåer: ”bas”, ”avancerad” och ”spjutspets”. De nya kriterierna är utformade så att alla anbudsgivare – oavsett om det handlar om originalläkemedel, generika eller parallellimporterade läkemedel ska kunna lämna anbud på basnivån.

För anbudsgivning på avancerad nivå, där möjligheten till en extra ekonomisk premie finns, ska företagen dessutom kunna lämna information om bland annat vilket land den aktiva substansen är tillverkad i samt i vilket land formuleringen av läkemedlet skett. För att lämna anbud på spjutspetsnivå, där också ekonomisk premie kan betalas ut, ska även information om produktionsanläggningens adress anges.

Inga krav på miljöförbättring

Till anbudsnivåerna kommer också så kallade kontraktsvillkor som bland annat anger krav på rutiner för exempelvis kartläggning av miljöriskerna med ett läkemedel, hur dessa hanteras och att tillgänglig miljöinformation om läkemedel ska göras publik.

Hållbarhetskriterierna ställer dock inga krav på att de anbudsgivande företagen faktiskt visar på någon miljöförbättring i form av till exempel minskade utsläpp.

– I den bästa av världar skulle man ju vilja att de till exempel kan visa mätningar av utsläppsnivåer till mottagande vattendrag. Det kravet kom inte med nu, men det kommer att komma. Inte minst med tanke på risken att vissa läkemedel i miljön, som antibiotika kan driva på resistensutveckling, säger Margareta Bergh, hållbarhetsspecialist på Upphandlingsmyndigheten.

Hon konstaterar dock att mätresultat och utsläppsnivåer är en kontroversiell fråga.

– Med nuvarande hållbarhetskriterier vid upphandling måste ett företag som ser en miljörisk med något av sina läkemedel berätta om hur man har hanterat risken. Nästa steg vore att lämna ifrån sig analysrapporten till andra som kan granska den, men det är kontroversiellt och där har det varit svårt att komma framåt.

Saknas enhetlig lagstiftning

Att forska fram nya läkemedel är som alla vet kostsamt. Om en substans når så långt som till ett godkänt läkemedel vill därför läkemedelsbolagen tjäna in de investerade pengarna under läkemedlets patenttid, vilket sannolikt bidrar till att de ogärna lämnar ifrån sig sina affärshemligheter.

– På grund av detta och olika affärsmodeller är läkemedel en bransch med ovanligt hög grad av sekretess och med en kultur av att inte lämna ut information. Men uppföljning av de tidigare hållbarhetskriterierna börjar bidra till en ökad öppenhet, säger Margareta Bergh.

I nuläget finns heller ingen internationellt harmoniserad lagstiftning kring miljöhänsyn vid tillverkning. Alla länder har sina egna regler, vilket försvårar kontrollen då mycket av läkemedelstillverkningen lagts ut på underleverantörer i olika länder.

Bättre verktyg för upphandling

Margareta Bergh tror dock att de reviderade hållbarhetskriterierna ger regionerna bättre verktyg vid upphandling av läkemedel för att kartlägga och prioritera miljömässiga risker och var uppföljning  behöver ske.

Samtidigt brottas många regioner med en ansträngd ekonomi – inte minst vad gäller hälso- och sjukvården. Frågan är om de kommer att vara beredda att betala mer för läkemedel med bättre hållbarhetsprofil.

– Det tror jag. Flera av regionerna har tuffa miljömål och är villiga att betala lite mer för vissa läkemedel för att uppnå dem. Men det är viktigt att man får in många anbud i upphandlingen så att man kan upprätthålla en sund konkurrens och kan ha avtal för de läkemedel som köps in till slutenvården, säger Margareta Bergh.

Vad tror du de nya hållbarhetskriterierna får för betydelse?

– Vi hoppas att de kan bli ett förbättrat och användbart verktyg i arbetet med att upphandla läkemedel inom slutenvården samt att de driver mot en ökad öppenhet och tillgång till information om läkemedels miljöaspekter. Vi hoppas också att de bidrar till att det ställs krav på miljöhänsyn för de läkemedel som apoteken köper in, som utgör den stora volymen, och där pris bestäms enligt nuvarande lagstiftning för läkemedel i förmånssystemet.

Genterapi får klarsignal efter prisförhandlingar

Efter nationella förhandlingar med företagen bakom de två nya genterapierna mot ärftlig transtyretinamyloidos, Skelleftesjukan, kommer NT-rådet nu med sin rekommendation till regionerna.

NT-rådet, regionernas gemensamma organ för ordnat införande av nya terapier, anser att vården kan börja använda Tegsedi (inotersen) som andra linjens behandling i de två första sjukdomsstadierna.

När det gäller den andra genterapin, Onpattro (patisiran), anser NT-rådet däremot att den på grund av ett högre pris inte är kostnadseffektiv. Rådet rekommenderar att regionerna inte använder Onpattro, utom hos patienter som inte kan behandlas med Tegsedi.

NT-rådet har också tillsatt en särskild expertgrupp, NT-rådets behandlingsråd för transtyretinamyloidos, som ska leda och följa utvecklingen.

Regionerna får återbäring

Kostnaden per patient och år har uppskattats till 3,1 miljoner kronor för Tegsedi och 3,7-4,4 miljoner kronor för Onpattro. Efter nationella förhandlingar har företagen gått med på att betala tillbaka en del av kostnaden som återbäring till regionerna. Hur mycket är hemligt, men sammantaget blir Tegsedi enligt NT-rådet billigare för regionerna än Onpattro. Och rådet bedömer att det av tillgängliga data inte går att säga att det ena läkemedlet har bättre behandlingseffekt än det andra.

NT-rådets ställningstagande kommer mer än ett år efter att de två läkemedlen i fjol godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Godkännandena var efterlängtade bland patienter som såg fram emot att få tillgång till mer effektiva behandlingar mot den allvarliga sjukdomen. Men med priser på flera miljoner kronor per patient och år och brist på data om behandlingseffekten på längre sikt, är samtidigt de nya läkemedlen en utmaning för hälsoekonomer och beslutsfattare.

Uppmanades avvakta

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, utvärderade dem och konstaterade att det rådde mycket hög osäkerhet om deras kostnadseffektivitet. NT-rådet uppmanade tidigare i år regionerna att tills vidare avvakta med att införa de nya terapierna, i väntan på resultatet av pågående prisförhandlingar med företagen som marknadsför dem.

Under tiden hamnade patienter och behandlande läkare, som Läkemedelsvärlden rapporterade, i kläm mellan två regelverk och fick därmed även svårare att få tillgång till ett sedan länge använt licensläkemedel.

Ärftlig transtyretinamyloidos orsakas av en mutation i en gen som kodar för serumproteinet transtyretin som produceras främst i levern. På grund av mutationen bildas onormalt transtyretin om lagras som amyloid (proteintrådar) i kroppens organ. Inlagringen skadar bland annat nerver, hjärtat, ögonen och njurarna.

Sällsynt sjukdom

Sjukdomen är progressiv och leder utan behandling till döden inom 5-13 år från insjuknandet. Nervskadorna förvärras vartefter och leder bland annat till nedsatt känsel och rörelseförmåga i fötter, ben, armar och händer och så småningom till en muskelsvaghet som även kan rubba kontrollen över tarm och urinblåsa.

Sjukdomen finns över hela världen, men är vanligare i vissa geografiska områden. I Sverige finns sammanlagt omkring 450 personer med sjukdomen och de flesta av dem bor i Norrbotten och Västerbotten (därav namnet Skelleftesjukan).

De behandlingsmöjligheter som fanns tidigare var levertransplantation samt bromsläkemedlen Vyndaqel (tafamidis) och Diflunisal (på licens). De nya genterapierna har i studier gett en större bromseffekt än de tidigare läkemedelsbehandlingarna. Genterapierna är dessutom godkända för ytterligare ett sjukdomsstadium när försämringen gått längre.

Båda är så kallade nukleotider som hämmar produktionen av såväl normalt som onormalt transtyretin. Tegsedi ges som injektioner och Onpattro som infusion.

Andra linjens behandling

Enligt NT-rådets rekommendation ska vården i första hand fortfarande välja de äldre behandlingarna. Om patienten ändå försämras kan Tegsedi användas till vuxna patienter med nervskador på grund av Skelleftesjukan. Nervskadorna kan vara i stadium 1 eller 2. Det senare innebär bland annat att personen behöver stöd för att kunna gå.

Onpattro kan, enligt rekommendationen, användas endast i undantagsfall, exempelvis om Tegsedi ger patienten allvarliga biverkningar. Alla beslut om insättning av Onpattro ska tas i samråd med det nationella behandlingsrådet.

Apotekstjänst tappade bort narkotikaklassade preparat

0

Företaget Apotekstjänst som misslyckats med att leverera sjukvårdsmaterial till vården i fem regioner har även andra allvarliga problem som gäller företagets verksamhet med dosläkemedel. Apotekstjänst har under flera år haft ett svinn av narkotikaklassade läkemedel och inte kommit till rätta med det trots kritik från Läkemedelsverket. Det rapporterar i dag Ekot.

– Detta var inget vi kände till när vi upphandlade Apotekstjänst som ny leverantör av sjukvårdsmaterial, säger enhetschef Petter Karlsson vid varuförsörjningen till Läkemedelsvärlden.

Varuförsörjningen är det samarbete mellan regionerna Dalarna, Västmanland, Sörmland, Uppsala och Örebro (den så kallade femklövern) som ansvarar för sjukvårdens och tandvårdens försörjning av förbrukningsartiklar. Varuförsörjningens huvudkontor ligger i Uppsala.

Oförklarat narkotikasvinn

Den senaste tidens storm kring Apotekstjänst har handlat om uteblivna leveranser som orsakat akut materialbrist och bland annat tvingat sjukhus att ställa in operationer. Men Apotekstjänst är inte bara leverantör av sjukvårdsmaterial utan arbetar även med dosdispensering åt flera regioner. Och inte heller denna del av verksamheten har fungerat problemfritt.

Redan 2013 och 2014 hade Apotekstjänst, som Läkemedelsvärlden då rapporterade, problem med sin dosverksamhet. Regioner fick bland annat betala förskott för att lösa företagets akuta likviditetsproblem. Och Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserade Apotekstjänst för ett bristande ledningssystem som orsakade felaktiga och uteblivna leveranser.

Och nu framkommer alltså även andra brister i dosverksamheten. Läkemedelsverket upptäckte, enligt Ekot, vid en inspektion 2016 att en stor mängd doser av narkotikaklassade läkemedel hade försvunnit vid dosdispenseringen hos Apotekstjänst. Sedan dess har Läkemedelsverket fortsatt att granska företagets doshantering.

Apotekstjänst har trots detta genom åren inte lyckats komma till rätta med svinnet eller förklara vad det beror på. Så sent som i januari i år ska omkring 2000 narkotikaklassade tabletter ha försvunnit. Läkemedelsverket har upprepade gånger krävt åtgärder för att komma till rätta med narkotikasvinnet och även varnat för att företagets tillstånd för narkotikahantering kan dras in om ingen förbättring sker.

Bristerna var okända

När varuförsörjningen och dess politiska nämnd upphandlade Apotekstjänst som ny leverantör av förbrukningsartiklar i de fem regionerna, kände upphandlarna enligt enhetschef Petter Karlsson dock inte till dessa brister i företagets dosverksamhet.

Gjordes ingen bakgrundskontroll hos Läkemedelsverket?

– Nej, vi kollade uppgifterna i företagets anbud och bedömde att de uppfyllde skall-kraven i upphandlingen, säger Petter Karlsson.

När det gällde dosverksamhetens kvalitet kunde den, menar han, kollas genom ”intern dialog” eftersom Apotekstjänst även är leverantör av dosläkemedel i de fem regionerna.

– De har levererat enligt dosavtalet, säger han.

Kan de nya uppgifterna om bristerna i dosverksamheten förändra er syn på avtalet om sjukvårdsmaterial?

– Det kan jag för närvarande inte bedöma, svarar Petter Karlsson.

– Vi arbetar fortfarande med att hantera den akuta situationen och komma tillbaka till normalläge i sjukvården. När vi klarat av det kommer vi att behöva göra en djupare analys av det som skett och hur vi går vidare. Då kan vi även komma att undersöka informationen om bristerna i dosverksamheten.

”Vi måste snabbt hitta de kritiska restnoteringarna”

Det behövs en central expertgrupp som fortlöpande analyserar restnoteringar och pekar ut dem som kan bli medicinskt kritiska eller kritiska på annat sätt. Den slutsatsen drar Läkemedelsindustriföreningen, Lif, av en delanalys under ett pågående arbete med att kartlägga restnoteringar och deras orsaker.

– Vården, Läkemedelsverket och läkemedelsföretagen behöver tydligare vägledning om vilka restnoteringar vi ska lägga mest krut på att åtgärda, säger Bengt Mattson, sakkunnig på Lif.

Ett fåtal var kritiska

I kartläggningsarbetet har Lif undersökt de pågående restnoteringar som 13 september, ett slumpmässigt valt datum, fanns på Läkemedelsverkets restnoteringslista. Det rörde sig om 410 restnoteringar som vid närmare granskning visade sig handla om 267 unika produkter (varje förpackningsstorlek registreras som en egen restnoteringar så det finns ofta fler noteringar för samma läkemedel).

För majoriteten av de restnoterade läkemedlen fanns det andra läkemedel inom samma utbytbarhetsgrupp att välja i stället. För ytterligare några fanns det en annan förpackningsstorlek eller beredningsform att byta till och för många andra fall hade Läkemedelverket föreslagit alternativa behandlingar.

Men för 42 av de restnoterade läkemedelsprodukterna på listan saknades ersättningsförslag. När Lif:s medicinska expert Johan Brun analyserade dessa 42 restnoteringar bedömde han att det trots allt fanns fullgoda behandlingsalternativ i många fall och vissa andra fall handlade om preparat för diagnostik och liknande som inte förskrivs till patienter utan används i vården.

Men sex av de ursprungligen totalt 410 restnoteringarna gällde läkemedel där bristen antingen var kritisk av rent medicinska skäl eller där den kunde orsaka praktiska problem för patienten och/eller sjukvården, som exempelvis när ett byte mellan två olika luftrörsvidgande medel kräver att patienten får en ny inhalator och lär sig att använda den.

– Ibland är det inte de medicinskt mest kritiska restnoteringarna som är svårast att hantera. Sådana aspekter är viktiga att tänka på, säger Bengt Mattsson.

Löpande analys krävs

Personal inom regionerna och vården och på apoteken lägger för närvarande dagligen mycket tid på att hantera restnoteringar. Och, påpekar Bengt Mattsson, även läkemedelsföretagen får lägga betydande resurser på rapportering av restnoteringar och försök att lösa bristsituationer.

Läkemedelsverket har, som Läkemedelsvärlden rapporterat, för närvarande ett uppdrag från regeringen att föreslå hur samverkan om restnoteringar mellan aktörerna i läkemedelskedjan ska förbättras och hur verkets egen informationsspridning kan utvecklas.

Lif välkomnar detta uppdrag, men anser att det inte räcker med bättre samverkan och informationsspridning. Det behövs också, anser Lif, en central nationell expertfunktion som aktivt och löpande analyserar restnoteringarna.

– Det handlar om ungefär den typ av analys som vi på Lif gjorde av de 410 restnoteringarna. Det gäller att tidigt identifiera de medicinskt och patientsäkerhetsmässigt mest kritiska restnoteringarna, och rester som är mycket krångliga och resurskrävande för sjukvården, så att alla aktörer kan prioritera åtgärder när det gäller just dem, säger han.

– Detta skulle kunna förenkla och effektivisera alla aktörers insatser och underlätta samverkan och kommunikation.

Lif kommer att fortsätta med arbetet att kartlägga medicinskt kritiska restnoteringar och då även försöka identifiera vanliga orsaker hos läkemedelsföretagen till att det blir brist på vissa produkter. Detta för att se om det går att ta fram riktlinjer för branschen om hur bristsituationer kan förebyggas och åtgärdas.

– En fråga som vi får fortsätta att analysera är om branschens effektiviseringsprogram kanske i vissa fall har lett till en underkapacitet när det gäller exempelvis lagerhållning, säger Bengt Mattsson.

Rådgivning med bild och video införs på 1177

Regeringen fattar i dag beslut om ett särskilt anslag på 33 miljoner kronor för 2019 till Sveriges kommuner och landsting, SKL. Pengarna ska användas till att utveckla Vårdguiden 1177 till ett digitalt nav i vården med ökad service till patienterna och förbättrad informationsöverföring mellan vårdenheter. Regeringen räknar med att avsätta ytterligare medel för 2020 och 2021.

– Väntetiderna i svensk hälso- och sjukvård måste kortas och vård ska ges efter behov. Genom digitala lösningar kan vården bli mer tillgänglig och komma närmare befolkningen, sade socialminister Lena Hallengren vid en presskonferens om satsningen.

Vårdguiden 1177 ägs gemensamt av regionerna i Sverige och driften av dess olika tjänster sköts till stor del av regionernas och kommunernas IT-företag Inera. Varje region driver dock sin egen sjukvårdsrådgivning på telefon på 1177.

Och när det gäller vilka e-tjänster som finns tillgängliga på 1177 beror det på var patienten bor. Varje region väljer själv vilket utbud av e-tjänster som ska erbjudas invånarna. Det kan bland annat handla om att digitalt kunna boka och avboka vårdbesök, begära intyg, läsa sin journal, förnya recept, beställa klamydiatest och ställa frågor till en sjuksköterska.

Nu vill regionerna stärka 1177 Vårdguidens roll, bland annat genom att utveckla fler digitala tjänster och en mer sammanhållen struktur där dessa ingår. Det är detta arbete som regeringen beslutat att ge stöd till.

– Vi vill att 1177 i hela landet blir den lättillgängliga ingång till vården som alla patienter först vänder sig till för att sedan guidas vidare till den vård man behöver just då, sade Lena Hallengren.

Målsättningen med 1177 är att den som tar kontakt ska få guidning till rätt vårdnivå, vilket kan innefatta allt ifrån egenvårdsråd till ambulanstransport. SKL och regeringen vill utveckla och stärka denna guidningsfunktion.

Bland de konkreta nyheter som regionerna vill införa finns att sjukvårdsrådgivningens sjuksköterskor ska få bättre beslutsstöd och vid behov kunna kommunicera med patienterna även med hjälp av bild och video. Sjukvårdsrådgivning med bildmöjlighet prövas för närvarande i ett pilotprojekt.

Dessutom planeras vidareutveckling av bland annat de digitala tjänsterna för att boka tider, förnya recept, uppdatera sina kontaktuppgifter, följa remisser, beställa provtagningar och skicka meddelanden till vården. Egenvårdsråden och symtomguidningen ska också vidareutvecklas.

– Genom att utveckla fler digitala tjänster kan vi möta invånarnas förväntningar på en modern och tillgänglig vård. Det förenklar kontakten med vården och frigör tid för vårdpersonal för fysiska möten med patienter, sade Marie Morell, ordförande i SKL:s sjukvårdsberedning, som medverkade vid presskonferensen.

Eva Fernvall Markstedt, ordförande i Inera, berättade att en del av utvecklingsarbetet har påbörjats och att det kommer att genomföras successivt under de kommande två åren.

– Hur snart förändringarna kommer att börja märkas i olika delar av landet beror bland annat på hur långt den egna regionen redan har kommit.

”Vad är kärnan i en verksamhet?”

0

”Det finns förstås mycket att säga apropå Apotekstjänsts debacle. Den senaste tidens problem med distribution av förbrukningsmaterial till hälso- och sjukvården har visat att logistik är avgörande för den komplexa vårdverksamheten. Det väcker också frågan om vad som är kärnan i en verksamhet?”

Läs hela Mikael Hoffmanns blogginlägg här.

Bäst med blodtryckssänkare på kvällen

Patienter med högt blodtryck som tog sina blodtryckssänkande mediciner på kvällen hade 45 procent lägre risk att drabbas av hjärtkärl-sjukdom än patienter som tog sina läkemedel på morgonen. Skillnaden var statistiskt signifikant.

Det visar en studie publicerad i European heart journal där spanska forskare följt drygt 19 000 patienter med läkemedelsbehandling mot högt blodtryck i snitt drygt sex år.

Alla patienter som inkluderades i studien hade kliniskt konstaterad hypertension mätt under 48 timmar med kontinuerlig blodtrycksmätning. Deltagarna, som alla behandlades med ett eller flera blodtryckssänkande läkemedel, randomiserades till två olika grupper – en som tog sina läkemedel på morgonen och en som tog dem på kvällen.

Under de drygt sex år som studien pågick mättes blodtrycket hos deltagarna under en sammanhängande period på 48 timmar efter varje läkarbesök, men minst en gång om året.

Resultaten visade att risken att dö på grund av hjärtkärl-händelse var 66 procent lägre i gruppen som tog sina läkemedel på kvällen. Även risken för stroke var lägre hos kvällsmedicinerarna (49 procent), liksom risken för hjärtinfarkt (44 procent).

Resultaten gäller sedan forskarna korrigerat för riskfaktorer som ålder, kön, diabetes typ 2, njursjukdom, rökning och kolesterolnivåer.

– Resultaten i studien visar att patienter som rutinmässigt tar sina blodtryckssänkande läkemedel vid läggdags, till skillnad från när de vaknar, har bättre blodtryckskontroll och ännu viktigare, en signifikant minskad risk för död eller sjukdom till följd av blodkärlsproblem, sade Ramón Hermida, professor vid University of Vigo, som lett forskningsprojektet i ett uttalande i samband med att studien publicerades.

Flera tidigare studier visar att ”nattblodtrycket” är en signifikant känsligare prognostisk markör för hjärtkärl-sjukdom än blodtryck som tas under dagen. Detta eftersom bland annat processer för läkemedelsupptag och -nedbrytning följer en viss dygnsrytm, liksom reglering av blodtrycket. Till exempel är det vätskedrivande renin-angiotensin-aldosteron-systemet som mest aktivt under natten.

I studien visades också att gruppen som tog sina blodtryckssänkande mediciner vid läggdags hade signifikant lägre blodtryck både på natten och dagen än de som tog medicinen på morgonen. Deras blodtryck sänktes också mer på natten jämfört med morgongruppens.

I studien ingick endast patienter med ”normal” dygnsrytm och resultaten kan därför inte appliceras på till exempel nattarbetare. En annan svaghet med studien är att studiedeltagarna utgjorde en homogen grupp av spanska kaukasier, vilket gör att resultaten inte kan appliceras på andra etniska grupper.

Forskarna påpekar också att man inte kontrollerade för vilka läkemedel studiedeltagarna använde. De menar dock att det också är en av studien styrkor eftersom det speglar en verklig situation där olika patienter med högt blodtryck får förskrivet olika typer av läkemedel beroende individuella behov.

Antibiotikaresistens har fördubblats på 20 år

En forskargrupp under ledning av franska forskare har kartlagt förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier hos patienter med helicobacter pylori-infektion i 18 länder i olika delar av Europa. I studien analyserades prover från 1 232 patienter. Resultaten visade att andelen med resistenta helicobacter pylori har mer än fördubblats de senaste 20 åren.

Resistensen mot klaritromycin, ett antibiotikum som ofta används för att behandla helicobacter pylori, hade ökat från i genomsnitt 9,9 procent år 1998 till 21,6 procent 2018. Även när det gäller två andra vanliga och viktiga antibiotika – levofloxacin och metronidazol – syntes en kraftig resistensökning.

Studien presenterades vid den europeiska gastroenterologkonferensen UEG Week i Barcelona.

– Helicobacter pylori är redan en komplicerad infektion att behandla. När resistensen mot vanliga antibiotika ökar i alarmerande takt kommer behandlingsmöjligheterna att begränsas allt mer, sade professor Francis Megraud från universitet i Bordeaux, Frankrike, som lett studien när han presenterade den vid konferensen.

Kritiskt resistensproblem

Infektion med helicobacter pylori är en av de vanligaste infektionerna hos människor och omkring hälften av jordens befolkning beräknas vara bärare av denna bakterie. År 2005 fick forskarna Robin Warren och Barry Marshall, som Läkemedelsvärlden berättade,  Nobelpriset i fysiologi eller medicin för sin upptäckt att inflammation i magsäckens slemhinna och magsår orsakas av helicobacter pylori. Bakterien kan inte bara kopplas till sura uppstötningar och magsår utan även till bland annat magcancer.

På senare år har antibiotikaresistens hos helicobacter pylori blivit en av de mest akuta resistensfrågorna globalt och Världshälsoorganisationen, WHO, har förklarat denna bakterie som en av de mest prioriterade att utveckla nya behandlingar mot.

Danmark låg bäst till

Studien visade på stora skillnader mellan olika länder i Europa. De högsta andelarna klaritromycinresistenta helicobacter pylori hade södra Italien (39,9 procent), Kroatien (34,6 procent) och Grekland (30 procent).

Lägst andelar resistenta bakterier hade Danmark (5 procent), Lettland (6,8 procent) och Norge (8,9 procent). Forskarna menar att olikheterna sannolikt beror på de skillnader som finns mellan ländernas antibiotikaanvändning.

Nedlagd Alzheimer-kandidat tas upp igen

Tidigare i år beslutade amerikanska Biogen och japanska Eisai att stoppa de pågående fas III-studierna med den monoklonala antikroppen aducanumab mot Alzheimers sjukdom. Som Läkemedelsvärlden rapporterade berodde beslutet på en analys under studiens gång som visade att det var osannolikt att de primära effektmåtten skulle nås. Det ansågs osannolikt att patienternas kognitiva och funktionella försämringar skulle bromsas bättre med aducanumab än med placebo.

Nu visar förnyade analyser av större mängder data från den i förtid stoppade studien att det trots allt fanns signifikanta skillnader till antikroppens fördel mellan de patienter som fick den och placebogruppen. Det skriver läkemedelsföretaget Biogen i ett pressmeddelande.

Biogen och Eisai kommer nu därför att gå vidare med Alzheimerkandidaten. Biogen kommer också att erbjuda patienter som fått antikroppen i de kliniska studierna att fortsätta med behandlingen.

Aducanumab har utvärderats i två randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade fas III-studier med sammanlagt över 3 200 patienter. De två studierna undersökte olika dosregimer.

Studierna avbröts i mars 2019 när en analys av data om drygt hälften av patienterna tydde på att behandlingen sannolikt inte gav klinisk effekt. Efter avbrytandet kunde ytterligare data – om sammanlagt 3 285 patienter – analyseras. Den analysen gav ett annorlunda resultat än den första, skriver Biogen.

Det visade sig att den ena fas III-studien nådde det primära utfallsmåttet att bromsa klinisk försämring av bland annat språkförmåga och minne. Och även en analys av undergrupp av patienterna i den andra studien ger stöd för att antikroppen kan påverka sjukdomsutvecklingen positivt.

Företagen har fört diskussioner med den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA och siktar på att lämna in en ansökan om läkemedelsgodkännande i början av nästa år.

Ny trippelterapi mot cystisk fibros snabbgodkänd i USA

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har godkänt läkemedlet Trikafta, en kombination av substanserna elexakaftor, ivakaftor och tezakaftor. Läkemedlet är den första trippelkombinationen för behandling av den svåra, ärftliga sjukdomen cystisk fibros och godkändes för patienter från 12 år och uppåt.

Trikafta utvecklades och marknadsförs av företaget Vertex Pharmaceuticals. Företaget står även bakom två tidigare terapiframsteg när det gäller cystisk fibros – Orkambi (ivakaftor och lumakaftor) som används i Sverige och en annan kombinationsbehandling (ivakaftor och tezakaftor) som regionerna har fått rekommendationen att avvakta med att införa medan prisförhandlingar pågår.

Bredare patientgrupp

Den nya trippelterapin kan ge behandlingseffekt hos en betydligt större andel av patienterna än företagets tidigare läkemedel. Trikafta kan nämligen användas av patienter med den mutation i CFTR-genen som är den allra vanligaste sjukdomsorsakande mutationen vid cystisk fibros. Om tidigare terapier passar ungefär hälften av patienterna, täcker Trikafta, enligt FDA, in omkring 90 procent.

Godkännandet kom bara ett par månader efter att Vertex lämnat in sin ansökan eftersom FDA använde alla sina möjligheter att snabbehandla den.

– På FDA försöker vi hela tiden hjälpa till att snabba på utvecklingen av nya terapier för komplexa sjukdomar, samtidigt som vi bibehåller hög kvalitet i granskningen. Dessa ansträngningar har nu gjort en ny behandling tillgänglig för de flesta patienter med cystisk fibros. Många av dessa patienter hade tidigare inga behandlingsmöjligheter, sade FDA:s tillförordnade chef Ned Sharpless i ett pressmeddelande om godkännandet.

Vertex har även ansökt hos EU:s läkemedelsmyndighet EMA om godkännande av Trikafta för den europeiska marknaden.

Förbättrade andningskapaciteten

FDA-godkännandet av Trikafta grundas på två studier av läkemedlets effektivitet och säkerhet hos patienter från 12 år. Den första var en 24 veckor lång, dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad studie av 403 patienter med minst en mutation av den vanligaste mutationstypen.

I den andra studien, som pågick i fyra veckor och var randomiserad och dubbelblind, ingick 107 patienter med dubbeluppsättning av den vanligaste mutationstypen. I den studien jämfördes Trikafta med en kombinationsbehandling med två substanser.

Trikafta förbättrade signifikant patienternas andningskapacitet i båda studierna, med 13,8 respektive 10 procent. I studien som jämförde med placebo gav trippelterapin också andra förbättringar, bland annat färre episoder med allvarligt försämrad lungfunktion.

De allvarliga biverkningar som förekom oftare under behandling med Trikafta än i placebogruppen var klåda och influensa. Några av de vanligaste biverkningarna av läkemedlet var huvudvärk, förkylning, magont, diarré, höjda levervärden, klåda, nästäppa och påverkan på blodvärden.

Dubbelt så högt pris

En fråga som flera branschmedier nu diskuterar är om det nya läkemedlet, med sin bredare patientgrupp, på sikt kommer att ersätta Orkambi och den andra terapin med två substanser från Vertex. Det skulle i så fall kunna medföra betydande kostnadsökningar för hälso- och sjukvården eftersom Trikafta har fått ett högre pris än sina föregångare.

Företagets listpris på Trikafta motsvarar drygt tre miljoner kronor per år och patient, vilket är ungefär dubbelt så mycket som Orkambi enligt tillgängliga uppgifter kostar i Sverige.

”Kampen mot AMR saknar en Greta Thunberg”

Det drogs flera paralleller till klimatfrågan när Nina Viberg från socialdepartementet och Sveriges globala hälsoambassadör Anders Nordström gästade Läkemedelsvärlden och Apotekarsocieteten på måndagen. De medverkade i ett frukostmöte i seminarieserien Kampen mot antibiotikaresistens för att ge sina perspektiv på regeringens arbete med antibiotikaresistensfrågan.

Mycket handlade om aktiviteterna på den internationella arenan, där Sverige har ambitioner att ha en ledande roll.

Senast i förra veckan beslutade regeringen att svenska experter ska få större möjligheter att bidra i arbetet mot antibiotikaresistens i låg- och medelinkomstländer. Folkhälsomyndigheten fick i uppdrag att möjliggöra ökad  medverkan av svensk expertis i det arbete som bedrivs av den så kallade tripartiten. Det är ett samarbete mellan Världshälsoorganisationen, WHO, världsorganisationen för djurhälsa, OIE, samt FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation FAO.

Global ledargrupp kommer

Många som arbetar mot antibiotikaresistens på global nivå tittar en smula avundsjukt på det stora genomslag som klimatfrågan nu har fått i den politiska agendan internationellt och i människors medvetande världen över. Det brukar bland annat framhållas att även AMR-frågan skulle behöva en internationell expertpanel av samma typ och dignitet som FN:s klimatpanel.

– En ”klimatpanel” för antibiotikaresistens kommer vi nog att få, sade departementssekreterare Nina Viberg.

Hon framhöll att det redan pågår ett arbete med att skapa ramar för en sådan panel. Grunden finns i den uppmärksammade slutrapport som FN:s samordningsgrupp mot antibiotikaresistens (IACG) lämnade tidigare i år och som Läkemedelsvärlden rapporterade om. Samordningsgruppen, där de svenska experterna Otto Cars och Stefan Swartling Peterson ingick, beskrev resistenshotet som akut och krävde globala politiska krafttag.

Bland annat rekommenderade gruppen starkt att världens länder ska bilda en grupp av globala ledare mot antimikrobiell resistens och ett sekretariat som ska stödja denna ledargrupp, ett upplägg som liknar klimatpanelen.

Arbetet ska involvera alla relevanta perspektiv som exempelvis både human- och djurhälsa och därigenom ha ett så kallat One health-perspektiv. Sekretariatet ska därför bildas av de tre FN-organ som ingår i tripartiten.

De tre organisationerna har nu tillsammans skrivit ett utkast till riktlinjer för en global ledargrupp i AMR-frågan och publicerat dokumentet för att skapa diskussion och få in synpunkter.

Svårt med bindande avtal

En annan metod i klimatarbetet som många efterlyser även i AMR-frågan är att förhandla fram internationella avtal med konkreta mål som länderna förbinder sig att uppfylla, ungefär som Parisavtalet om klimatet. Målen skulle kunna handla om stegvis minskad antibiotikaanvändning till djur och människor.

När det gällde detta menade dock både Nina Viberg och Anders Nordström att det sannolikt kommer att dröja mycket längre tid.

– Att få fram ett bindande internationellt avtal är i nuläget betydligt svårare än att tillskapa motsvarande en klimatpanel. Låginkomstländerna framhåller att de först måste få förutsättningar att arbeta för en god hälsa och begränsad resistensutveckling innan de tvingas leva upp till olika regler i ett avtal, sade Nina Viberg.

Anders Nordström höll med och inflikade att det pågår en diskussion inom WHO om en framtida ramkonvention om AMR, men att det mesta tyder på att det kan ta många år innan dessa tankar närmar sig verklighet.

– Men samtidigt finns det redan internationella regelverk om hälsofrågor med One health-perspektiv där AMR-frågan kan vara en del. Jag tror att det är strategiskt viktigt att arbeta mer med att få in frågan i redan befintliga strukturer och initiativ än att tillskapa nya, sade han.

Försiktig optimism

Anders Nordström pekade på andra allvarliga globala hälsoutmaningar som världen trots allt klarat att möta, som hiv-/aidsepidemin. Han menade att vi kommer att klara AMR-hotet också.

– De förutsättningar som krävs för att skapa en bra utveckling är en dynamik mellan politiskt ledarskap, människors medvetenhet och engagemang och medverkan av den privata sektorn. Den punkt där vi fortfarande famlar en smula insatserna från den privata sektorn, jag tänker främst på behovet att öka läkemedelsindustrins vilja att utveckla nya antibiotika.

Nina Viberg ansåg att konsumenternas inflytande är en kraft som skulle kunna utnyttjas mycket bättre i kampen mot antibiotikaresistens. Att vi alla genom våra livsmedelsval och våra val som patienter kan få ännu större inflytande på beslutsfattarna och deras handlingskraft.

– Där skulle vi behöva en ny Greta Thunberg för antibiotikaresistensfrågan, en ledargestalt som verkligen väcker engagemang.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng