Årlig arkivering 2002

När umgängesformerna mellan industri och läkare allt mer ifrågasätts höjs röster om oberoende utbildning och information till Sveriges förskrivare. Arbetsgivaren, i de flesta fall landstingen, ses som den naturliga parten att utbilda sjukvårdspersonalen.

Som motvikt till industrin bedriver nästan alla läkemedelskommittéer någon form av utbildningsverksamhet till sjukvårdspersonal. Det handlar om aktiviteter över en eller flera dagar eller kortare informationsträffar. Men det är knappast i sådan utsträckning att det uppväger de utbildningar som industrin står för. Syftet är inte heller alltid att konkurrera med industrins utbildningsalternativ utan snarare att komplettera.

? Vi satsar företrädesvis på utbildningsområden där industrin inte ger en balanserad information, säger Bengt Silfverhielm, ordförande i mellersta Bohusläns läkemedelskommitté.

Med det menar han att företagen idag är mer intresserade av att utbilda sjukvårdens personal inom terapiområden relaterade till nya läkemedels lansering och marknadsföring. Etablerad och fungerande terapi glömmer läkemedelsföretagen gärna bort, trots att nya läkemedels nytta ofta är marginella, menar Bengt Silfverhielm. Vilket också bekräftas i Läkemedelsverkets värdering.

Läkemedelskommittéerna har svårt att konkurrera med industrin när det gäller de yttre formerna ? plats, mat och dryck och annat. Däremot, om kommitténs alternativ presenteras i tid, kommer i rätt fas och svarar mot behoven, är det lättare att nå förskrivarna.

? Det är oftast mer legitimt att bedriva utbildning på arbetstid i huvudmannens egen regi, säger Bengt Silfverhielm.

Söker balans

Flera kommittéer berättar att efterfrågan på deras producentobundna utbildningsaktiviteter ökar. Nästan alla säger att det beror på att förskrivarna söker en balans till industrins ofta ensidiga information och ett mer kritiskt tänkande från förskrivarnas sida. Däremot är kommittéernas kapacitet ofta mer begränsad än företagens.

? Våra alternativ skapar ofta ett friare debattklimat kring frågeställningar som förskrivarna är angelägna att diskutera, säger Bengt Silfverhielm.

Som exempel på utbildningar nämner han hjärtsvikt, smärta, hypertoni samt större teman kring SBU-rapporter.
I Östergötland är tongångarna desamma.

? Efterfrågan på obunden läkemedelsinformation varierar med expertområde, men är stor nog att motivera en ökad satsning inför 2003, säger Claes Hallert, ordförande i läkemedelskommittén i Östergötland.

? Det sker inte i konkurrens med läkemedelsbolagen, snarast som en kollegial dialog kring ett problemområde.

Kan inte stänga dörren

Kommittéerna undviker samarbete med industrin för att alltid kunna hävda oberoende och integritet och för att mottagaren alltid ska veta vem som är avsändare av informationen. Men trots det och de obundna utbildningsalternativen har läkemedelskommittéerna kontakt med läkemedelsföretagen.

Många kommittéer fungerar som expertorgan vid upphandlingar av varor och tjänster till landstinget och därmed blir kontakten både naturlig och nödvändig. Några kommittéer, bland annat i Stockholm och Örebro, har bjudit in företag verksamma inom vissa terapiområden för att presentera sitt läkemedel för förskrivare och besvara frågor från kommittén.

? Vi försöker dock värja oss och träffar dem endast vid upphandlingar, säger Stefan Back, ordförande i läkemedelskommittén i Landstinget Gävleborg.

En av de få kommittéer som har täta kontakter med industrin är Läkemedelsrådet i Skåne. Genom den årliga Rek-mässan, återkommande informationsträffar och individuella möten med företagen vill Läkemedelsrådet vara en aktiv kund.

? Vi kan inte stänga dörren om oss och ändå tro att vi påverkar, säger Bodil Ericsson, administrativ chef på Läkemedelsrådet.

kostnader Förra året spenderade de offentliga sjukhusen i Frankrike drygt tre miljarder euro på läkemedel. Det är nästan tre gånger mer än för elva år sedan och det franska Riksrevisionsverket kritiserar nu sjukhusens upphandlingssystem.
Priserna på de läkemedel som säljs på apoteken regleras av en myndighet. På de offentliga sjukhusen är däremot prissättningen fri. Sjukhusen köper in sina läkemedel efter ett anbudsförfarande. Men hela konkurrenssystemet sätts ur spel, när ett företag har monopol på en produkt. Nu önskar Riksrevisionsverket att upphandlingssystemet ses över och att sjukhusledningar, läkemedelsindustrin och Läkemedelsverket verkar för att bromsa den kraftiga utgiftsökningen.
? Nya behandlingsmetoder är dyrare. Vi är ofta tvungna att acceptera priset eller låta bli att ta in produkten. Men det handlar egentligen om ett politiskt val. Om invånarna ska erbjudas nya effektivare läkemedel så kostar det. Dessutom måste man ju fråga sig vem som ska betala för tillverkarnas forskning, säger Gilles Aulagner, som är chefsapotekare på universitetssjukhuset i Lyon och ordförande i fackförbundet SNPHPU.

Fri fakturering
Riksrevisionsverket kritiserar också ett system för nya terapier, som fortfarande är på utvecklingsstadiet, men vilka sjukhusen kan använda på dispens. Enligt Gilles Aulagner fakturerar tillverkarna i det fallet vad de vill.
? Jag håller med om att det är onormalt, för i själva verket bidrar vi till utvecklingen av produkterna.
Ytterligare en faktor som har gjort att läkemedelskostnaderna kraftigt har stigit är att före detta inlagda patienter har rätt att hämta ut vissa produkter på sjukhusapoteken. Det gäller bland annat trippelterapi till hiv-smittade och koaguleringsmedel åt blödarsjuka.
Anna Trenning-Himmelsbach

Läkemedelsinteraktioner är ett känt problem bland läkare och farmacevter. Detta är dock mångfacetterat och kan vara både svårhanterligt och tidskrävande. Om man kunde minska antalet läkemedelsinteraktioner skulle möjligen sjukvården kunna göra inbesparingar av såväl akut- som återbesök.
I en studie på vårdcentralen Kronan i Sundbyberg under perioden november 1986 till oktober 1990 hade 12 procent av patienterna två eller fler läkemedel som var interaktiva. Gosney och Tallis visade att läkemedelsbiverkningar orsakade upp till 10?25 procent av sjukhusinläggningarna varav läkemedelsinteraktioner stod för en betydande andel. I en litteraturgenomgång 1990 fann Jankel CA och Speedie SM 19 studier där incidensen potentiella interaktioner varierade mellan 2?70 procent. Olika studiedesign och definitionskriterier kan givetvis ses som en delförklaring till den stora variationen.
Vid en kartläggning av läkemedelsanvändningen 1992 på sjukhem i Skellefteå sjukvårdsdistrikt studerades även förekomsten av olika interaktioner. Bland 363 inneboende hade 44 personer 61 interaktioner som upptäcktes med hjälp av LINFOs (Läkemedelsinformation AB) interaktionsprogram. Av dessa bedömde allmänläkare, genom ?konsensusbeslut?, att 44 procent av läkemedelskombinationerna var så betydelsefulla att de borde undvikas medan 44 procent behövde dosanpassning. Återstående 12 procent av interaktionerna bedömdes sakna klinisk betydelse.
Professor Folke Sjökvist och medarbetare vid Huddinge sjukhus har gjort en klassindelning av interaktioner i fyra klasser, A-D samt en klassindelning av dokumentationstyngd från 1?4 (se Faktaruta). Denna gradering har i många fall varit vägledande men hur dessa interaktioner hanteras i den kliniska vardagen är dåligt undersökt. Hur ofta och på vilket sätt som FASS interaktionskapitel används är också angelägna frågor att utvärdera.
Syftet med vår studie var att undersöka frekvensen av interaktioner hos ett selekterat urval patienter på medicin-geriatrikkliniken i Skellefteå och hur många av dessa teoretiska interaktioner som inte hade uppmärksammats. Dessutom ville vi undersöka antalet oupptäckta kliniskt relevanta interaktioner och bedöma våra fynd i relation till interaktionernas klassindelning i FASS.
Metod
Denna pilotstudie genomfördes på medicin-geriatrikkliniken, på Skellefteå lasarett under våren 1996. På klinikens samtliga avdelningar kopierades medicinlistorna för alla inneliggande patienter under två dagar.
LINFOs databaserade interaktionskapitel (1996) användes för att upptäcka teoretiskt kända interaktioner samt för att erhålla de skriftliga kommentarerna och referenserna till interaktionerna.
Kopian på läkemedelslistan tillsammans med upptäckta interaktioner och LINFOs kommentarer sattes sedan tillbaka i journalen tillsammans med en blankett till respektive interaktion som behandlande läkare tog del av morgonen därpå. För att utröna den teoretiska kunskapen och behov av åtgärd av de funna interaktionerna fick läkarna besvara följande frågor, på blanketten; ?känner till interaktionen men den behöver ej åtgärdas?, ?känner till interaktionen och anpassar doseringen?, ?känner ej till interaktionen men den verkar betydelselös?, och ?känner ej till interaktionen men den behöver åtgärdas?.
?Känner till interaktionen och anpassar doseringen? bedömdes som en motsvarande teoretisk C-interaktion enligt FASS och ?känner ej till interaktionen men den behöver åtgärdas? som en teoretisk D-interaktion för den enskilde patienten.
Som bedömning av den funna interaktionens praktiska kliniska betydelse skulle behandlande läkare ange om följande alternativ förelåg;
1) ?Patienten har ej visat kliniska tecken på interaktion?,
2) ?Interaktionen har ökat eller minskat den kliniska effekten?,
3) ?Känner ej till interaktionen men biverkan/intoxikation uppstod?.
Samtliga interaktioner som upptäcktes med hjälp av datorn bedömdes först för varje patient av behandlande läkare, enligt ovanstående beskrivning. Sedan bedömde samtliga läkare från kliniken, genom konsensusbeslut, de upptäckta interaktionerna.
Resultat
Totala antalet undersökta patienter var 97, varav fyra exkluderades pga utebliven läkarbedömning.
Antalet patienter som hade minst en teoretisk interaktion var 36 av 93 (39 %) och dessa uppvisade totalt 91 interaktioner. Summan av alla interaktioner som klassificerats i FASS som C- och D-interaktioner var 63 st, bestående av 44 olika typer av interaktioner (Figur 1).
Bedömning av enskild patient
Behandlande läkare angav att man kände till 14 interaktioner av 91 (15 %) och anpassade doseringen (motsvarande C-interaktion i FASS) medan man inte kände till 11 interaktioner av 91 (12 %) men att de behövde åtgärdas (motsvarande D-interaktion i FASS). Totala antalet interaktioner som bedömdes vara av teoretisk klinisk betydelse blev därmed 25 av 91 (27 %) (Figur 1). Två interaktioner därav var klassificerade som B-interaktioner enligt FASS.
Praktisk klinisk betydelse
Två interaktioner (Doxyferm-Duroferon) och (Andapsin-Lexinor) bedömdes av behandlande läkare ha haft praktisk klinisk betydelse så att ordinationen ändrades hos enskild patient eftersom den kliniska effekten hade minskat av Doxyferm respektive Lexinor.
Gruppbedömning av varje interaktion
Av samtliga upptäckta interaktioner (n=91) bedömde klinikens läkare tillsammans 27 som kliniskt teoretiskt betydelsefulla inklusive en som var klassificerad i FASS interaktionskapitel som B-interaktion, se tabell 1. De utgjorde 43 procent av 63 upptäckta C- och D-klassade interaktioner i FASS.
Bland de interaktioner som gruppen bedömde som teoretiskt betydelsefulla var det sex av 23
vbCrLf(26%) som ?missades? av den enskilde läkarens bedömning av patienten. (Tabell 1)
Diskussion
Relativt många patienter på kliniken (36 %) hade läkemedelskombinationer som var interaktiva enligt FASS interaktionskapitel. Hos dessa patienter förekom i medeltal ca 3 interaktioner per patient vilket tyder på en relativt omfattande problematik med mer eller mindre lämpliga läkemedelskombinationer. Däremot förefaller allvarlighetsgraden och därmed den praktiska kliniska problematiken ha varit relativt liten. Med hänsyn till att detta är en pilotstudie med litet antal patienter går det ej att bedöma frekvensen av svåra och allvarliga interaktioner. För detta krävs ju ett avsevärt större patientmaterial som följs över en betydligt längre tid.
Fördelen med att använda FASS interaktionskapitel på samtliga patienters mediciner är att behandlande läkare blir uppmärksammad på betydelsefulla interaktioner som man kanske ej känner till. Detta har ju särskilt stor betydelse om biverkan är sällsynt men av allvarlig karaktär. Problemet med det beskrivna förfaringssättet kan bli en stor mängd av icke betydelsefulla interaktioner att ta ställning till, vilket kan bli tidsödande, även om den datoriserade och lättanvända versionen av FASS interaktionskapitel används. Om det kliniska utfallet av ett sådant förfarande blir litet är det risk att detta förfaringssätt ej kommer att användas.
Dessutom fann vi i vår undersökning att bl a interaktionen Furix-Indomee och Furix-Arthrotec (diklofenak, misoprostol) ej hade uppmärksammats. Hos patienter med hjärtsvikt kan denna interaktion ha stor klinisk betydelse medan en sådan interaktion hos en patient med mild hypertoni ej behöver få några konsekvenser. Likaså kan interaktionen Lanacrist-Isoptin vara av praktisk klinisk betydelse hos enskilda patienter. Denna interaktion hade tolkats som utan klinisk betydelse. Hur dynamiken och kinetiken ytterligare förändras vid behandling med flera interagerande läkemedel per individ är dessutom mycket svårt att säga.
Elva interaktioner av 91 (12 %) bland 93 patienter var inte kända bland behandlande läkare men behövde åtgärdas för respektive patient. Det visar på behovet av bättre hjälpmedel för ökad uppmärksamhet av kliniskt betydelsefulla interaktioner.
Var fjärde läkemedelsinteraktion som bedömdes vara av teoretisk klinisk betydelse i gruppbedömning bland klinikens läkare, bedömdes ej så av enskild patientansvarig läkare. Den enskilde doktorns bedömningskriterier för interaktionens kliniska betydelse är sannolikt en delförklaring men det kan också bero på bristande kunskap.
De patienter som behandlas med en till synes betydelsefull interaktion har kanske redan selekterats fram bland individer som ?klarar av? interaktionen i fråga eller så har dosjusteringar genomförts tidigare. Detta stöds av att endast 2 interaktioner visade sig ha praktisk klinisk betydelse för patienten enligt behandlande läkare.
En del ?läkemedelsbiverkningar? har kanske i första hand berott på en läkemedelsinteraktion istället för en toxisk effekt av läkemedlet i sig. Utebliven eller dålig effekt av ett läkemedel kan å andra sidan ha berott på en interaktion som krävt korrigering genom ökad dosering. Om interaktionen hade varit känd hade kanske behandlingseffekten blivit bättre och vårdresurser kunnat inbesparas. Kunskapen kan sannolikt förbättras om hur kliniskt relevanta interaktioner kan ge dålig behandlingseffekt eller leda till biverkan.
FASS interaktionskapitel är ett logiskt, välutvecklat system för upptäckt av interaktioner. Den praktiska hanteringen i en klinisk vardagssituation kan dock bli tämligen tidsödande och användningen kan därigenom bli begränsad. Oavsett i vilken situation interaktionerna bedömts skiljer sig dock FASS interaktionskapitel relativt mycket från vad deltagande läkare vid medicin-geriatrikkliniken anser om vilka interaktioner som är av praktisk klinisk betydelse. Fyrtiofyra olika typer av interaktioner upptäcktes på kliniken som enligt FASS bedömts vara teoretiskt kliniskt betydelsefulla. Av dessa bedömde behandlande läkare endast 50 procent vara värda att beakta. Bedömning av klinisk betydelse beror mycket på i vilken situation som interaktionen upptäcks. Exempelvis före förskrivning respektive efter en tids medicinering.
Många interaktioner kan vara svåra att komma ihåg och tillämpa vid varje patientbesök för tidspressade doktorer. En datorisering och visualisering av kliniskt relevanta interaktioner på bildskärm vid receptutfärdandet skulle kunna bli ett värdefullt hjälpmedel. Ett datoriserat system på apoteken skulle också vara värdefullt när flera doktorer, utan vetskap om varandra, medicinerar samma patient.
Sammanfattningsvis kan man säga att interaktionsproblematiken är mycket komplex. Vår undersökning antyder att hanteringen av läkemedelsinteraktioner behöver förbättras men att det krävs betydligt större och fler omfattande studier inom området. Det vore angeläget med en prospektiv studie för att bättre fastställa problemets storlek och försöka finna användbara modeller för att reducera antalet kliniskt relevanta interaktioner.

Referenslista och en ATC-kodsbaserad interaktionslista för programmering i Swedstar kan erhållas från författarna.