Det är viktigt för förskrivare att vara medvetna om riskerna med överdoser av antidepressiva läkemedel. Det framhåller läkare och forskare vid Giftinformationscentralen, Rättsmedicinalverket och Läkemedelsverket efter en aktuell studie.
Frilansjournalisten Agnes Arpi har för Läkemedelsvärldens räkning intervjuat studiens sistaförfattare Johanna Nordmark Grass om undersökningen.
Vissa antidepressiva ger svåra överdoser
Det började med en magkänsla. Den gällde förgiftningar av antidepressiva läkemedel. Verkade det inte som att vissa substanser var överrepresenterade? Att överdoserna var svårare att häva?
Johanna Nordmark Grass och fem kollegor på Giftinformationscentralen, Rättsmedicinalverket och Läkemedelsverket ville få det svart på vitt för svenska förhållanden. Nu är studien klar. Magkänslan visade sig stämma.
– Vissa antidepressiva ger betydligt svårare överdoser, konstaterar Johanna Nordmark Grass, som är överläkare på Giftinformationscentralen.
har kartlagt överdoser av antidepressiva
I studien har forskarna undersökt material från Giftinformationscentralen och Rättsmedicinalverket för att identifiera vilka antidepressiva läkemedel som orsakar svåra förgiftningar och dödsfall i Sverige. Informationen är viktig både för de förskrivande läkarna och för dem som hanterar förgiftningar på sjukhus. Studien är publicerad i Läkartidningen.
– Det är alltid svårt med överdoser. Det görs många studier innan man släpper ett läkemedel men det finns av etiska skäl i princip aldrig studier på vad som händer vid en överdos. Det är dessutom extra besvärligt med antidepressiva eftersom det gäller en riskpopulation för självskada och överdoser.
Särskilt viktigt var det att i studien visa på förgiftningspotentialen hos bupropion, en relativt nytillkommen substans i behandlingsarsenalen. Därtill är patienterna ofta yngre och med samsjuklighet i ADHD, och kan därmed ha lägre impulskontroll.
– Där har vi uppfattat att man inte har riktigt samma kunskap om som förskrivare, om att den har en oerhört farlig överdosprofil.
Underskattad risk?
På senare år har samhällsdebatten om antidepressiva läkemedel stundtals varit livlig. Inte minst kring faktumet att en så hög andel svenskar använder dem.
– Vi ser att när förskrivningen ökar i samhället så ökar också antalet överdosfall.
Har antidepressiva underskattats i diskussionen om läkemedelsförgiftningar?
– När man tänker på överdos i allmänhet så hamnar man ofta i narkotikaspåret. Men antidepressiva förskrivs till en känslig grupp i samhället.
Svår balansgång
Det är svårt att säga hur riskvärderingen ska göras mellan behovet av läkemedlet och risken för förgiftningar, menar Johanna Nordmark Grass. Depression är en allvarlig sjukdom.
– Den behöver ju behandlas. Vi är fullt medvetna om att det här är svårt. Men jag tror att det är viktigt för den som förskriver ett läkemedel att förstå riskerna i att skicka hem någon med stor tillgång till de här substanserna.
Ett alternativ är att förskriva små mängder, så som man redan ofta gör med opioider och bensodiazepiner. Ett annat alternativ är att patienter får medicinen utdelad.
– Det är ingenting som vi kan styra över från Giftinformationscentralen mer än att försöka medvetandegöra det hela, säger Johanna Nordmark Grass.
Amitriptylin ger flest allvarliga förgiftningar
I studien framgår att tricykliska antidepressiva, som amitriptylin, intar en särställning som de substanser som orsakar högst andel allvarliga förgiftningar per totalt antal förgiftningar. Däremot är studiens beräknade riskindex för amitriptylin lägre, eftersom andelen allvarliga förgiftningar är lägre i förhållande till förskrivningen. Det kan förklaras av att läkemedlet är ett vanligt läkemedel för bland annat neuropatisk smärta, och ofta förskrivs för det snarare än för depression.
Ändå ingår amitriptylin i registerdata om förskrivning av antidepressiva, och därmed i de antaganden som görs om antal deprimerade.
– Tyvärr är det omöjligt att se i Socialstyrelsens register vad förskrivningen är gjord för. När någon väl överdoserar tror jag att det ligger en självskada eller en depression bakom. Smärta kan ju också utlösa en depression.
Lista över de farligaste
De antidepressiva läkemedel som studien identifierar som farligast ur förgiftningssynpunkt är venlafaxin, bupropion samt tricykliska antidepressiva (amitriptylin, klomipramin). I studien kallas dessa för GIC-listan, en förkortning för Giftinformationscentralen-listan. Enligt studien stod GIC-listan 2019 för 80 procent av 101 allvarliga förgiftningsfall. Men det vanligaste förgiftningsmedlet bland de antidepressiva var sertralin, vilket också är det vanligaste antidepressiva läkemedlet.
– GIC-listan är sällan preparat som förskrivs som förstahandsbehandling. De förskrivs oftast till de som har en svårare depression men är också mer toxiska i överdos.
Redan vid ett relativt litet antal tabletter kan läkemedlen på GIC-listan orsaka att personen behöver intensivvård. Större doser kan trots stora sjukvårdsinsatser leda till döden. Den cirkulationspåverkan som preparaten på GIC-listan kan ge upphov till ser man sällan hos andra antidepressiva preparat. I överdos kan de ge medvetandesänkning och epileptiska kramper. De är också toxiska för hjärtat.
– Kommer man väl till sjukhus så kan man i de flesta fall hantera det men det kan vara väldigt svårt.
Vill se medveten förskrivning
Johanna Nordmark Grass vill inte uttala sig om huruvida dessa läkemedel bör skrivas ut till de svårast deprimerade patienterna eller inte. Hon framhåller att depression är en sjukdom som kan ha dödlig utgång även bortsett från överdosrisken. Men hon säger:
– Man vill inte skicka hem någon med en laddad pistol. Det låter extremt drastiskt när jag säger det, men skicka inte hem någon med stora mängder av de här farliga läkemedlen.
Samtidigt är hon medveten om att hon utifrån sin position inte ser patienterna som blir hjälpta, utan patienterna som blir förgiftade.
– Men vi ser ändå det här och jag tycker att det är viktigt att få ut kunskapen. De antidepressiva utgör en stor del av samtalen till Giftinformationscentralen. Vårt huvudsakliga uppdrag är att hjälpa allmänhet och sjukvård i hur man ska hantera förgiftningar. Men vi har också ett preventivt uppdrag. Den här studien är en del av det.
