Månads arkivering maj 2006

Normalt blodtryck på 60-talet är riskfaktor idag

Den första kontrollerade behandlingsstudien på blodtrycksområdet genomfördes på 1960-talet av Veterans Administration, som förser soldater som stridit på amerikansk sida med fri sjukvård. Studien avbröts i förtid för att skyddseffekterna av läkemedel, jämfört med placebo, visade sig vara så kraftiga att det vore oetiskt att fortsätta.
Sedan resultaten från studien publicerades 1970 har en mängd undersökningar genomförts och den rekommenderade blodtrycksnivån för när det är lönt att behandla med läkemedel har hela tiden sjunkit.
Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, bör äldre personer inte ha ett tryck som överstiger 140/90 mm Hg. Medelålders och yngre personer bör inte ha ett tryck som överstiger 135/85 mm Hg.
Också nivån för när höga blodfetter bör behandlas har sjunkit.

Många har för högt
Ett totalkolesterol under åtta mmol/liter betraktades på 80-talet som ofarligt. Idag anses ett sammanlagt kolesterolvärde över fem vara för högt.
– I Sverige är det genomsnittliga värdet fem och en halv. Med den rekommendation vi har idag ses 60-65 procent av befolkningen som sjuk, konstaterar Kurt Svärdsudd, professor vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet.
Han säger att det är viktigt att väga nytta mot skada innan medicin sätts in.
– Det medför alltid en risk att behandla med läkemedel och rekommendationen är att ickefarmakologisk behandling bör vara första insatsen.
– För patienter med värden strax ovanför fem som inte har haft hjärtsjukdom kan dock läkemedel gör mer skada än nytta. Föreligger däremot sjukdom samtidigt som totalkolesterolet är förhöjt är de flesta kliniker överens om att man bör behandla med läkemedel.

Gynnar industrin
Lars Werkö, professor som tidigare arbetat på bland annat SBU och Astra, är kritisk till de låga gränsvärdena.
– Jag tycker inte att gränserna är rimliga för de innebär att halva befolkningen borde använda medicin.
Han påpekar att många av de studier som bidragit till att sänka gränsvärdena har finansierats av läkemedelsföretag och att utvecklingen gynnar industrin. Lars Werkö anser inte att det är tillräckligt undersökt ifall det är medicinska behandlingar som gör att vi idag lever längre än tidigare generationer eller om det är ändrade levnadsförhållanden som är huvudorsaken.
– Personer födda på 1950-talet har inte gått igenom krig och depression på samma sätt som personer som är födda på 1910-talet. Förutsättningen för hälsa hos befolkningen ändrar sig successivt.
Kritiker till de låga gränsvärdena pekar ofta på att det är dyrt att behandla en stor andel av befolkningen och att resurser tas från de allvarligt sjuka. Kurt Svärdsudd är tveksam till det resonemanget.
– Det stämmer att förebyggande behandling är oekonomisk. Samtidigt är det svårt att värdesätta effekten av preventiv behandling, alltså något som kanske inträffar. Dessutom är det svårt att värdera liv i pengar.

Nya resultat får blandat mottagande

0

I februari beslutade Astrazeneca att dra tillbaka antikoagulationsläkemedlet Exanta från marknaden. Data om leverpåverkan låg bakom beslutet. För Astrazeneca innebar det att ett medel som länge förutspåddes bli en ny storsäljare slutligen begravdes. Nu hoppas företaget i stället mycket på rosuvastatin (Crestor) som en framtida vinnare, liksom blodtryckssänkaren candesartan (Atacand). Båda läkemedlen ingår i stora pågående studier. Hur mycket pengar som satsas i dessa studier vill Astrazeneca inte uppge.
– På sikt kommer Crestor förmodligen att bli en av Astrazenecas tre-fyra viktigaste produkter. Hjärtkärlområdet är Astrazenecas överlägset största forskningsområde, och i dag är metoprolol, Seloken, den enskilt största produkten, sedan kommer Crestor och därefter Atacand, säger Staffan Ternby, informationsdirektör på Astrazeneca.
Det övergripande forskningsprogrammet gällande rosuvastatin, Galaxyprogrammet med nästan 50 000 deltagare i ett 50-tal länder, innefattar en mängd delstudier. I mitten av mars i år presenterades resultaten från en av delstudierna, den så kallade Asteroid-studien med cirka 350 patienter med kranskärlsjukdom. Med hjälp av intravaskulärt ultraljud kontrollerades mängden plack före och efter två års behandling med rosuvastatin. Resultatet visade att mängden plack i kärlen minskade.
– Det här är första studien som har visat att en statin inte bara kan förhindra nya plack, utan även minska mängden befintliga plack. Dessa fynd kommer sannolikt att leda till nya studier i höst, säger Björn Eriksson, medicinskt ansvarig för området hjärta/kärl vid Astrazeneca Sverige.

Analytikerna positiva
För investmentbolagen kom resultatet av Asteroid-studien som en glad överraskning. Den holländska investmentbanken ABN Ambro rekommenderar nu placerare att behålla aktierna långsiktigt, och på Kaupthing Bank i Stockholm anser läkemedelsanalytikern Leif Ljungqvist att resultaten gällande minskade plack var mycket viktiga.
– Men det behövs ännu fler starka kliniska data gällande Crestor, som haft en trögare utveckling än vad många hade förväntat sig. Den uppfattningen gäller nog i hela världen. Exanta hade vi stora förväntningar på i början, vi såg en möjlig försäljningsvolym motsvarande tre miljarder US-dollar. Bortfallet av Exanta uppvägs inte av Crestor, säger Leif Ljungqvist.
Bland förskrivarna är resultatet av Asteroid-studien gällande regression av plack inte så imponerande. Åtminstone inte att döma av hur Läksak (Läkemedelssakkunniga) i Stockholm ser på resultatet. Läksak ska främja en bra läkemedelsanvändning genom att bland annat värdera ny kunskap om läkemedel. Ordförande i Läksaks expertgrupp för Hjärt-kärlsjukdomar är professor Paul Hjemdahl vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
– Jag tycker inte att det är en bra studie eftersom man inte hade någon kontrollgrupp. Det har ju gjorts en annan studie med kontrollgrupp med atorvastatin, Lipitor, och då kunde man bara se en mycket liten skillnad ifråga om minskad mängd plack, säger Paul Hjemdahl.
Björn Eriksson på Astrazeneca menar att det var naturligt att studien blev så kallad enarmad.
– I Asteroid-studien betraktades det som oetiskt att behandla patienter med etablerad kranskärlssjukdom med placebo eller med lågeffektiv statin i 24 månader, säger Björn Eriksson.

Konkurrens från generika
Rosuvastatins eventuella framgångar hänger inte bara ihop med framtida forskningsresultat. Läkemedlet har även en historia med kritiska röster att brottas med. Bland annat har konsumentorganisationen Public Citizen i USA krävt att läkemedlet dras tillbaka på grund av risker för biverkningar. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har behandlat frågan men inte tillmötesgått organisationens krav. En ledamot i den amerikanska senatens finansutskott har riktat kritik mot FDA för att man godkänt bland annat rosuvastatin, och en ledare i vetenskapstidskriften Lancet har ifrågasatt opartiskheten i kliniska studier Astrazeneca genomfört med rosuvastatin. Det är bara några exempel på hur rosuvastatin har skapat rubriker de senaste åren.
– Jag tror inte att sådant innebär problem för Crestor i framtiden. FDA har gjort en ordentlig granskning av läkemedlet och uttalat sig positivt, genom att påvisa att eventuella risker är likvärdiga med andra typer av statiner, säger Björn Eriksson på Astrazeneca.
En som dock tror att effekten av tidigare problem kan komma att fortsätta att hänga kvar, är läkemedelsanalytikern Leif Ljungqvist på Kaupthing Bank.
– En direkt följd är ju att Crestor idag inte förskrivs som ett förstahandsval. Bara det i sig är negativt för Crestor, säger Leif Ljungqvist.
Men en viktigare förklaring till att rosuvastatin inte förskrivs som ett förstahandsval är förmodligen konkurrensen av billigare generika så som simvastatin. Paul Hjemdahl, Läksak:
– Vi kan inte rekommendera ett läkemedel som Crestor som ett basläkemedel, då det är tio gånger dyrare än motsvarande generiska preparat som dessutom har en mer gedigen dokumentation. Det kan bara rekommenderas i speciella fall då det krävs en extra kraftig sänkning av kolesterol.
Det finns idag inte heller några morbiditets- eller mortalitetsdata på rosuvastatin, vilket det finns för andra statiner. När sådana data finns tillgängliga för rosuvastatin är osäkert.

Atacand i diabetesstudier
Björn Eriksson på Astrazeneca tror dock, naturligtvis, att rosuvastatins framtid är mycket ljus.
– Det finns många faktorer som talar för Crestor. Bland annat råder det en stor underbehandling av patienter i målgruppen, och Crestor har inte heller en interaktion med cytokrom P450 i levern så som andra statiner har.
Lika förhoppningsfull är han ifråga om blodtryckssänkaren candesartan (Atacand), som ingår i bland annat Charm-programmet. I olika delstudier inom Charm har candesartan bland annat visat en minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom och minskade behov av sjukhusvård för patienter med kronisk hjärtsvikt.
– Vi satsar nu också mycket på en studie, Direct-studien, för att studera hur Atacand påverkar näthinneförändringar och möjligheten att förebygga blindhet, bland diabetiker. De delstudier inom Charm som pekat på positiva effekter gällande hjärtsvikt följs nu också upp med nya kliniska studier i bland annat Sverige, säger Björn Eriksson.

Stamcellsstudier inleds med strokepatienter

0

Behandlingsstrategierna rörande stamceller är att antingen tillföra stamceller som utvecklas vidare till nervceller eller hjärtmuskelceller, eller att tillföra en substans som stimulerar befintliga stamceller att utvecklas till mogna celler (differentieras). Men de stora läkemedelsbolagens intresse är begränsat. Ännu är det främst små företag som söker patent utifrån egen stamcellsforskning. Ett sådant är NeuroNova i Stockholm med drygt 20 anställda. Forskningschef är Anders Haegerstrand. Han ingår dessutom i styrelsen för Stamcellscentrum vid Lunds universitet.
– Det har visat sig att det kanske finns ett tiotal olika celltyper som kan ha gynnsamma effekter i modeller för exempelvis hjärtsjukdom, det gör investerarna konfunderade. De stora läkemedelsbolagen saknar dessutom expertkunskap om produktion av cellterapiprodukter, liksom om hur myndigheterna hanterar registrering och prissättning. Det skapar en osäkerhet, säger Anders Haegerstrand.
NeuroNova satsar på att hitta substanser som stimulerar befintliga stamceller. Det innebär betydligt färre och mer väletablerade utvecklingssteg än vid celltransplantation.
– Men små bolag som vårt tar en stor risk om man arbetar med så stora och kostsamma sjukdomar som exempelvis stroke. Vi har i första hand riktat in oss på en smal nisch inom området Parkinsons sjukdom, och undersöker även andra möjliga nischindikationer bland hjärnsjukdomar, säger Anders Haegerstrand.
Det kanadensiska bolaget Stem Cell Therapeutics ligger relativt långt framme på strokesidan. I mars meddelade bolaget att de avslutat en fas I-studie med en ny substans, som tillförs intramuskulärt. Vilken substans det handlar om uppger inte bolaget, annat än att den kallas för NTx ? -265. I den här typen av forskning handlar det ofta om proteiner eller peptider. En fas II-studie planeras ?inom en snar framtid?, meddelar Stem Cell Therapeutics. Behandlingen ska ges i två steg: en substans som ökar antalet stamceller i det område av hjärnan som skadats vid en stroke, och en som stimulerar cellerna att differentieras.

Svenska patientstudier på gång
En av de forskargrupper inom akademin som kommit långt i fråga om nya behandlingsstrategier är professor Peter Erikssons grupp på Stamcellscentrum vid Sahlgrenska akademin i Göteborg. Nu planeras två mindre kliniska studier med strokepatienter, i samarbete med två olika läkemedelsföretag. Den ena gruppen ska få ett befintligt läkemedel, den andra en ny substans som är testad i fas I-studier. Målsättningen är att stimulera hjärnans egna ?slumrande? stamceller att differentieras i de skadade områdena i hjärnan.
– Vi har experimentella data som visar att stamcellerna kan stimuleras att utvecklas till nya nervceller långt efter det att en stroke har inträffat. Den ena gruppen ska få substansen i tablettform, den andra intramuskulärt. För den ena studien är alla tillstånd klara och vi hoppas komma igång med den redan i år, säger Peter Eriksson.
Vilka läkemedelsföretag samarbetet sker med, eller vilka substanser det handlar om, vill Peter Eriksson ännu inte berätta.

Patenttid på sikt
På enheten för kardiologi vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge pågår sedan några år försök att behandla skador på hjärtmuskeln efter en infarkt med mesenkymala stamceller (bindvävsstamceller från benmärg) eller embryonala stamceller. Dessa kan vid speciella betingelser in vitro differentiera och få sådana elektriska egenskaper som normalt återfinns i hjärtmuskeln, berättar professor Christer Sylvén som leder projektet.
– Men ett problem är att majoriteten av cellerna dör vid celltransplantation, ett annat att de efter transplantationen inte differentieras vidare som förväntat. Arbetet med dessa stamceller får i dag ses som ett utvecklingsprojekt inom kardiologin som på sikt kan ha en behandlingspotential. Det finns vissa grupper som menar att hjärtmuskeln har egna stamceller som borde gå att påverka med hjälp av någon substans, men det är ännu bara en hypotes, säger Christer Sylvén.

Många idéer för nya behandlingar

Under de senaste decennierna har stora framsteg gjorts i läkemedelsbehandlingen av hjärt-kärlsjukdom. Bättre prevention och behandling har gjort att patienter med högt blodtryck, hjärtsvikt och ateroskleros kan leva längre och friskare liv.
Sedan statinerna lanserades på 90-talet och revolutionerade behandlingen av höga blodfetter har det dock varit svårt för läkemedelsföretagen att hitta nya behandlingsprinciper som inneburit stora förbättringar jämfört med etablerad behandling.
– En anledning kan vara att det blir svårare för nya behandlingar att etablera sig när vi som i dag har tillgång till effektiva läkemedel på flera av de stora kardiovaskulära indikationerna, säger Ronnie Willenheimer, som är docent i kardiologi vid Lunds universitet och har lett flera läkemedelsstudier.

Flera mindre framsteg
Han framhåller att det i stället för enstaka stora genombrott har skett flera mindre framsteg som har varit betydelsefulla för vissa patientgrupper. Hit räknar han till exempel läkemedelsavgivande stentar vid ballongvidgning av kranskärl samt lanseringen av glitazonerna som har inneburit förbättringar inom diabetesbehandlingen.
– Och vid hjärtsvikt har vi fått tillgång till den specifika aldosteronantagonisten eplerenon samt kalciumsensitiseraren levosimendan. Den senare är ett intressant tillskott vid akut svikt, säger Ronnie Willenheimer.
Inom läkemedelsindustrin har det inte saknats idéer på nya behandlingsprinciper. Många angreppssätt har verkat mycket lovande i teorin och i tidiga studier men har av olika skäl misslyckats någonstans på vägen till ett färdigt läkemedel.
Hit hör till exempel endotelinantagonism, vasopeptidashämning och TNF-alfablockad vid högt blodtryck respektive hjärtsvikt. I början av året stod det klart att Astrazenecas omtalade trombinhämmare Exanta också kunde räknas in i förteckningen av misslyckade kardiovaskulära läkemedel.
Men trots bakslagen fortsätter läkemedelsföretagen utvecklingen av nya läkemedel. I sena kliniska faser finns innovativa läkemedelskandidater på i stort sett alla stora kardiovaskulära indikationer.
– Någonting som visserligen inte är ett nytt angreppssätt men som jag tror har stor potential är intravenös erytropoetin- och järnbehandling vid hjärtsvikt. Många av dessa patienter lider av anemi, något som vi nog har varit dåliga på att uppmärksamma tidigare, säger Ronnie Willenheimer.

Nya studier presenteras
Ett hett utvecklingsområde är att modulera blodlipidprofilen utöver sänkning av LDL-kolesterolet som statinerna gör.
– Jag hoppas mycket på medel som höjer HDL-kolesterolet, eller det ?goda? kolesterolet. Här finns flera tänkbara angreppssätt. En annan intressant väg är förbättrade metoder vid rökavvänjning, säger Peter Nilsson som är docent i allmänmedicin vid Lund universitet och delaktig i Läkemedelsverkets nya rekommendationer för kardiovaskulär prevention.
Han framhåller också att det under det närmsta året kommer att presenteras resultat från studier som kan förändra synen på existerande behandlingar.
– Många väntar på Ontarget-studien, som är världens största pågående blodtrycksstudie, där man jämför angiotensin II-antagonisten telmisartan mot ACE-hämmaren ramipril. Även Dream-studien är intressant. Här jämför man hur glitazonen rosiglitazon och ramipril kan förebygga diabetes i högriskindivider, säger Peter Nilsson
Astrazeneca har traditionellt en stark profil inom hjärt-kärlforskning. Nu har företaget nya behandlingsprinciper i olika utvecklingsskeden inom fem områden med stora medicinska behov: arytmi, tromboser, stroke, lipidrubbning och diabetes/övervikt.
– Mot arytmier används i dag i stort sett samma läkemedel som för ett halvsekel sedan, eftersom utvecklingen av nya substanser har hindrats av biverkningar. Vi riktar in oss bland annat på kroniskt förmaksflimmer och utvecklar angreppssätt som specifikt verkar på retledningssystemet i hjärtats förmak, säger Björn Wallmark, som är chef för Astrazenecas kardiovaskulära discoveryforskning.
Stroke är en indikation som vållat läkemedelsindustrin stora problem. Mycket har satsats på att ta fram neuroprotektiva substanser som kan sättas in i det akuta skedet av ischemisk stroke. Men alla avgörande studier har misslyckats. Astrazeneca har dock kvar en substans, NXY-059, i stora kliniska studier.
– Det skulle innebära ett stort genombrott om vi lyckas med den. Vi hoppas också bättre kunna förebygga stroke genom nya angreppssätt mot tromboser. Här utvecklar vi nu substanser som angriper olika komponenter i koagulationskaskaden, säger Björn Wallmark.

Framtidens hjärtkärlläkemedel

Läkemedelsindustrin bedriver nu sena kliniska studier med läkemedelskandidater som verkar genom nya verkningsmekanismer inom flera stora kardiovaskulära indikationer. Här är fyra exempel på nya angreppssätt.

? Reninhämning vid högt blodtryck.

Sedan tidigare fanns det ACE-hämmare, angiotensin II-antagonister och aldosteronblockerare som sänker blodtrycker. Snart kan det också finnas reninhämmare om Novartis lyckas i sina fas 3-studier med substansen aliskiren. Angreppssättet anses vara teoretiskt tilltalande då renin sköter om det hastighetsbestämmande steget i renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

? Blockad av If-strömmen vid kronisk hjärtsvikt.

Det franska företaget Servier har utvecklat ivabradin som dämpar hjärtrytmen genom en specifik effekt på sinusknutan. Läkemedlet saknar därmed andra bieffekter på hjärtverksamheten som till exempel betablockerare har. Ivabradin är nyligen godkänt för behandling av stabil kärlkramp hos patienter som inte tål betablockad och det prövas nu vid hjärtsvikt. Den vanligaste biverkningen är övergående ljusfenomen i synfältet.

? Neuroprotektion vid ischemisk stroke.

Astrazeneca hoppas mycket på NXY-059, en substans som fångar fria radikaler och skyddar hjärnan vid blodproppar. En fördel är att medlet kan ges innan man vet om patienten drabbats av ischemisk eller hemorragisk stroke. Alla liknande substanser har tidigare misslyckats i avgörande studier. Om NXY-059 går samma öde till mötes avgörs nu i Saint 2-studien.

? Höjning av HDL-kolesterolet vid blodfettrubbning.
Statinerna sänker det ?onda? LDL-kolesterolet. Pfizer utvecklar nu torcetrapib som i stället höjer det ?goda? HDL-kolesterolet genom att blockera transferproteinet CETP. Bolaget har fått kritik för att man bara tänker marknadsföra i en fast kombinationsbehandling tillsammans med atorvastatin.

Ännu ett diabetesläkemedel skrotas

0

I höstas visade en ny studie att muraglitazar fördubblade risken för livshotande kardiovaskulära komplikationer hos patienter med typ 2-diabetes. Muraglitazar är en så kallad kombinerad glitazon, som verkar på de två PPAR-receptorerna alfa och gamma, med syfte att minska både blodsockret och blodfetterna
Innan den negativa studien publicerades hade en expertkommitté vid den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA precis tillstyrkt ett godkännande, men de nya resultaten innebar att processen sköts upp tills myndigheten fått ytterligare information.

Efter att ha analyserat all tillgänglig information från flera olika studier insåg Bristol-Myers Squibb att det skulle behövas långtidsstudier för att få klarhet i frågan om läkemedlets risk för allvarlig hjärt-kärlpåverkan.
Det innebär att företaget tappar fart i konkurrensen med andra företag, och att flera andra orala antidiabetika hinner före ut på marknaden. Av kommersiella skäl valde företaget därför att avbryta utvecklingen av muraglitazar och istället lägga resurser på andra kandidater i sin forskningsportfölj.



Beslutet är ett av flera bakslag för företag som satsat på utveckling av nya läkemedel mot typ-2 diabetes. Nyligen avbröt Astrazeneca utvecklingen av sin kombinerade glitazon tesaglitazar (Galida), se länk till höger.

Tre dominerande faktorer styr läkemedelsforskningen

Det finns tre dominerande faktorer som i grunden styr företagens läkemedelsforskning: kunskapsläget, marknaden och politiska beslut. En sammanställning av 18 företags forskningssatsningar 2003, visar hur dessa faktorer inverkar (figur 1). Kunskapsläget baseras på klinisk forskning och grundforskning. Av de upptäckter som görs inom grundforskningen, beror en del på slump andra på målinriktad forskning. Ett tidigt exempel på slumpens betydelse är Jenners kontakt med mjölkerskor i England och hans slutsats att kokoppor kunde användas i vaccin mot smittkoppor.

Samspel och feedback
Då man upptäckte att det fanns bakterier, och senare att de kunde orsaka sjukdom, kunde man inrikta sig på att skapa medel som dödade eller hindrade bakteriernas förökning utan att skada den sjuka individen. Så tillkom först sulfa och senare penicillin och efterföljare.
Receptorteorin är en annan viktig kunskap, som ledde till många olika typer av läkemedel. Man kunde med små molekyler till exempel stimulera receptorer på cellytan och fick så bland annat adrenerga medel mot astma. Om man blockerade andra adrenerga receptorer fick man betablockerarna. Framgångarna inom den genetiska forskningen har lett till nya behandlingar av tumörsjukdomar och mycket är säkert att vänta här för framtiden. Upptäckter i grundforskningen kan även leda till att etablerade terapier helt förändras. Ett exempel på detta är behandlingen av magsår.
Läkemedelsforskningen är starkt beroende av de tekniska förutsättningarna. Utvecklingen inom spektroskopi, separationstekniker, bildtekniker med eller utan radioaktiv inmärkning, djurmodeller, screeningmetoder och nu senast informationsbehandling öppnar nya fält och sätter gränser för forskningen. De många teknikerna gör att forskningen mot en sjukdomsgrupp numera bedrivs på många fronter. Inom cancer forskas till exempel kring monoklonaler, anti-angiogenes, klassiska cellgifter, kinasinhibitorer, apoptos, antisense, immunstimulering, hormoner och genterapi. Centrum i denna värld av möjligheter är den enskilde forskaren. Forskning är lagarbete, men utan hårt arbetande ledare, som till exempel Erik Jorpes, Görans Schill, Ivan Östholm, Bengt Samuelsson och Arvid Carlsson, hade vi inte haft alla de läkemedel vi har idag.
Viktiga forskningskomponenter kring nya terapier är samspelen med akademin och feedback från kliniken. Sådan feedback förekommer nu liksom tidigare, men det är möjligt att rapporter om biverkningar nu dominerar över rapporter om terapimöjligheter och det är därför oklart om kliniken nu ger lika många uppslag till nya användningsområden som tidigare. Man kan till exempel fråga sig om en läkemedelsgrupp som betablockerare skulle kunna utvecklas idag. Dessa medel skapades av entusiastiska forskare under viss tvekan från marknadssidan. Motståndet berodde på att indikationsområdet tycktes vara för smalt; betablockerare kunde kanske användas vid angina och arytmi. I kliniken fann man att de även sänkte blodtrycket och de blev därmed en jätteaffär för flera företag.
De nya läkemedel vi väntar på skall helst kunna användas för att hjälpa multisjuka äldre. För att dessa produkter skall komma fram måste informationsutbytet mellan sjukvården och läkemedelsforskarna öka. Denna växelverkan, som fått namnet ?translational medicine?, motverkas av gällande datalagstiftning, som hindrar att även avidentifierade terapidata kan användas i läkemedelsutvecklingen.

Skapar nischföretag
En andra faktor som styr företagens läkemedelsforskning är marknadskrafterna. Företagen måste kunna tjäna pengar på läkemedlen som de utvecklar och marknadsför. De stora företagen, Big Pharma, är globala och vill kunna marknadsföra sina produkter på många marknader. Med rätt produkter ger detta en möjlighet till mycket stora förtjänster, samtidigt som det ger en begränsning av hur många läkemedel, som man kan satsa på. Följden har blivit att färre läkemedel har kommit fram under de senaste åren trots mycket stora satsningar på forskning.
Analysföretaget IMS uppskattar antalet substanser i prekliniska försök år 2003 till cirka 3 700. Motsvarande uppskattning av Pharmaprojects för 2005 anger 7 500 substanser, en tredubbling sedan 1980. Under samma period har forskningskostnaderna innan godkännande mer än femdubblats, med övervikt för kliniska kostnader. Kostnaderna är olika för terapiområdena, till exempel mindre för cancer än för CNS beroende på mer omfattande prövningar för de senare. Detta förhållande, tillsammans med relativt hög betalningsvilja i västvärlden för cancerläkemedel, gör att vi nu ser allt fler nya preparat inom detta område.
Nya läkemedel inom olika grupper uppvisar även varierande möjligheter att nå marknaden. Antiinfektiva produkter har störst chans att lyckas och CNS-preparat kanske sämst. När rätt dos fastställts för de senare är chansen ändå endast 15 procent att de kommer ut på marknaden. Det finns tre huvudanledningar som stoppar ett forskningsprojekt, nämligen bristande säkerhet, för dålig effekt eller att preparatet med gällande ersättningssystem och patientantal blir olönsamt (figur 2). Bortfall på grund av brister i säkerhet och effekt kan företagen åtgärda själva genom tekniker för tidig utsortering och större integration mellan preklinik och klinik. Efterfrågan och ersättning styrs däremot av samhälleliga beslut.
Under senare år har även forskningens lokalisation blivit beroende av marknaden. Den flyttar till miljöer där dess förutsättningar är bäst. Det innebär indirekt en styrning av riktning och tempo. Till marknadsmekanismerna måste man även räkna det omfattande forskningsstöd som åstadkoms via ideella stiftelser som Cancerfonden, Hjärtlungfonden med flera i Sverige och för u-länderna tack vare Melinda och Bill Gates stiftelser för att utrota TBC och malaria.
Tidigare fanns många mindre bolag, som agerade internationellt, men på begränsade marknader med för dessa avpassade produkter. Fusioner bland dessa har skapat Big Pharma. Inom dessa bedöms läkemedel med mindre försäljningspotential ofta som ointressanta och de kommer därför inte ut på marknaden. Nya marknader och nya företag står emellertid för dörren, närmast i Asien. Marknaden generar också nya nischföretag, i Sverige främst inom biotechområdet. Det finns en tendens att dessa skapar och utvecklar smalare indikationsområden än de som intresserar Big Pharma.

Staten styr
Politiska beslut är den tredje faktor, som styr läkemedelsforskningen. Det sker via lagstiftning och ekonomiska styrmedel. Lagar och regelverk av betydelse är till exempel djurskyddslagar, patent- och datalagstiftning samt krav på dokumentation för läkemedels godkännande. De senare har som bekant vuxit enormt sedan regelverket introducerades 1968. Ett belysande exempel gavs nyligen i Läkartidningen, som visade att i FASS första upplaga 1966 fanns 36 korta rader om Tegretol och i årets upplaga 522. Ett annat exempel på regelstyrning är den upprensning i floran av fasta kombinationspreparat, som Socialstyrelsens dåvarande läkemedelsavdelning gjorde i början på 70-talet. Avdelningens då berättigade negativa inställning mot fasta kombinationer påverkade området i decennier och än idag.
Statens ekonomiska styrmedel avser tjänstetillsättningar och anslag till universitet och forskningsprogram som administreras av Vetenskapsrådet, Vinnova, Nutek med flera. Utformningen av företagsskatter och avdrag, läkemedelssubventioner, liksom anslag till landstingen, styr också läkemedelsforskningen. Statsmakternas uttalade värderingar är också styrande. Betoningen på prevention har haft stort genomslag. Samhällets rädsla för HIV resulterade via såväl forskningsanslag som snabbare godkännanden i nya, effektiva läkemedel. Kanske får vi en repris med nya läkemedel mot fågelinfluensa. En annan rädsla, nämligen för biverkningar, har lett till att forskningen styrts till att minimera dessa, till exempel via läkemedel med enkel metabolism. Vi kommer därför att få fler och dyrare läkemedel mot smala patientgrupper.

Tidigast om tio år
Vi kan konstatera att läkemedelsforskningen påverkas av många krafter. Det nuvarande kraftfältet ger oss inte alltid de läkemedel, som vi mest behöver. Skulle situationen förbättras om politikerna pekade ut de läkemedel de ansåg mest angelägna att ta fram och om läkemedelsföretagen tidigare offentliggjorde sina strategier? De läkemedelskandidater som idag dockar proteiner på kemisternas dataskärmar finns på marknaden tidigast om tio år.
I nästa artikel, den femte och sista i denna serie, tar vi upp hur läkemedel bör användas bättre.

?Klinisk farmaci är nu inne på sitt femte år?

Det har hävdats i Läkemedelsvärlden (nr 3 och nr 5) att ledningen på Helsingborgs lasarett inte vill fortsätta att satsa pengar på klinisk farmaci. Vi vill med detta inlägg dementera detta och samtidigt göra några klarlägganden.
Klinisk farmaci med apotekare från sjukhusapoteket bedrivs sedan januari 2001 på Helsingborgs lasarett. Arbetet inleddes med ett kompetenssamverkansprojekt på akutmottagningen. Projektet omfattade 1 000 patienter och visade att 28 procent av patienterna som besökte akuten hade någon form av läkemedelsrelaterade problem. Andelen patienter som primärt sökte akut på grund av läkemedelsrelaterade problem uppgick till 6 procent. Resultaten ledde till att projektet permanentades och i april 2002 skrevs ett driftavtal om klinisk farmaci mellan Helsingborgs Lasarett och Apoteket AB.

Avtalet har därefter förnyats och klinisk farmaci är nu inne på sitt femte år. Verksamheten har under åren utvecklats och omfattar i dag huvudsakligen vårdavdelningar. Ytterligare utveckling och utvidgning planeras, då efterfrågan på denna tjänst ökar.
Totalt har mer än 13 000 patienter erhållit en läkemedelsgenomgång under de senaste fyra åren. Genom att fokusera på särskilda patientgrupper har andelen patienter med läkemedelsrelaterade problem stigit och uppgår nu till 42 procent.

Dagligen bemannas fem vårdavdelningar av klinikapotekare som arbetar tillsammans med läkare och sjuksköterskor. Fokus ligger på läkemedelsgenomgångar, där apotekare tillsammans med läkare identifierar, åtgärdar och förhindrar läkemedelsrelaterade problem. Apotekare journalför eventuella problem i den medicinska journalen och man har också möjlighet att föra över frågeställningar till primärvården vid behov. Sättet att arbeta med klinisk farmaci har under årens lopp utvecklats tillsammans av sjukhuset och sjukhusapoteket. Detta har varit en process som tagit tid att bygga upp, men som nu hittat sina former. Andelen äldre med många läkemedel ökar och därigenom ökar också behovet av klinisk farmaci och läkemedelsgenomgångar. Denna kompetenssamverkan kring patienternas läkemedelsanvändning är idag mycket uppskattad av både patienter, läkare och sjuksköterskor och vi är övertygade om att vården och patienterna har mycket att vinna på att det finns farmacevtisk kompetens i teamet kring patienten.

Lena-Karin Lütz
Enhetsansvarig Klinisk farmaci, Sjukhusapoteket, Helsingborgs lasarett
Sven Oredsson, Verksamhetschef Akutcentrum, Helsingborgs lasarett
Carina Mohlin, Sjukhuschef, Helsingborgs lasarett

Vi ska skärpa oss
Det är glädjande att Helsingborgs lasarett driver den kliniska farmacin framåt, och beklagligt att vi på redaktionen missat att dubbelkolla våra källor. Vi ska skärpa oss!
Fredrik Hed, Chefredaktör, Läkemedelsvärlden

?Motiverande samtal är en grannlaga uppgift?

Apoteket har redan haft en kampanj med att kolla folks blodtryck. Det gick inte så bra. Många blev uppskrämda i onödan och ringde oroligt till vårdcentraler för att få en snabb läkartid för en blodtrycksstegring som i bästa fall krävde livsstilsförändringar i 6-12 månader enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Nu har Apoteket begärt extra pengar för att utvidga sin verksamhet med nya områden inom hälso- och sjukvård. Motiverande samtal i samband med rökavvänjning är en grannlaga uppgift även för erfarna yrkesutövare inom sjukvården och kräver förutom gedigna psykologiska kunskaper återkommande, förtroendefulla kontakter. Har staten pengar över, så borde de satsas på primärvården för ökad utbildning inom motiverande samtal. Sedan är det förstås värdefullt om apotekspersonalen kan ingående informera om de olika nikotinersättningsmedlen när patienten kommit så långt att ha beslutat sig för att gå till Apoteket.
Nej då… Skomakare, bliv vid din läst!

Laszlo Sinkvist
Allmänläkare & verksamhetschef, Vårdcentralen Östertull, Norrköping

Pressklipp – Placebo är inte magi

0

Placebo är inte magi
(MEDICINSK VETENSKAP)
Placebo i sig är ett svagt behandlingsmedel. Det är först i kombination med läkemedel eller annan behandling som placeboeffekten blir verkningsfull. Det säger professor David Ingvar i en intervju i Medicinsk Vetenskap.
Det handlar om en interaktion mellan läkemedel och placebo. Patientens förväntan kan påverka till exempel immunförsvaret så att det så att säga ?står öppet? för läkemedlet.

Finsk hälsokaka
(VÅR FÖDA)
Också i Finland äter man snabbmat och sitter framför datorn och teven. Fetman breder ut sig och man rör sig mindre än för bara några år sedan.
Därför har man tagit fram ?motionskakan? eller Physical Activity Pie?. Det är en lättbegriplig modell för att vanliga människor ska kunna uppnå bättre hälsa och livsstil.
Här handlar det om att röra på sig i vardagen, med trädgårdsarbete, storstädning, promenader etc.
En poäng med att fokusera på vardagsmotion är att fysiskt inaktiva människor lättare kan motiveras att förändra sin livsstil.

Farlig stjärnglans?
(FARMACI)
Läkemedelsindustrin och den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA är överens om att inget bidrar så bra till att göra en produkt känd som en ?bigger-than-life-star?. I den danska farmacevttidskriften redogör man för den amerikanska diskussionen i ämnet.
Representanter för FDA pekar på risker med att kända personer bidrar till att vilseleda allmänheten. Ett varnande exempel är den olympiska skridskoåkerskan Dorothy Hamill. När hon gjorde reklam för Vioxx ökade försäljningen markant på den amerikanska marknaden hävdar kritiker. Det var förstås innan medicinens biverkningar blev kända. Andra hävdar att man inte ska skjuta på budbäraren, utan fokusera på budskapet.

Nye chefen vill få in mer vetenskap

0

Göteborgaren Anders Carlsten hade ingått i styrelsen för Nepi under ett par år då han blev vald till dess ordförande i september 2005. Han är apotekare, disputerade år 2000 med en avhandling i socialmedicin och har dessutom en masterutbildning i folkhälsovetenskap. Utöver uppdraget som styrelseordförande i Nepi är Anders Carlsten i dag bland annat adjungerande lektor vid Göteborgs universitet, samt stabschef för forskning och utveckling på Apoteket.
Du företräder både Apoteket, som är affärsdrivande och ska generera vinster genom att distribuera läkemedel, och den fristående stiftelsen Nepi vars syfte bland annat är att främja en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.

Kan det uppstå en intressekonflikt genom att sitta på dessa två stolar, som även riskerar att gå ut över Nepis trovärdighet?
– Visst skulle det kunna uppstå trovärdighetsfrågor, exempelvis om vi kom ut med en rapport från Nepi som handlar om Apoteket. Men det är inget som bekymrar mig, skulle den diskussionen uppstå så måste det finnas utrymme även för en sådan. Vi har ju dessutom styrelseledamöter från Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting, och det har inte varit några problem med deras medverkan i Nepi, säger Anders Carlsten.

Vad kan du tillföra till Nepi från ditt uppdrag på Apoteket?
– Som forskningschef på Apoteket arbetar vi mycket med studier kring läkemedelsrelaterade problem, så som bristande följsamhet, läkemedelsinteraktioner, etcetera. Det finns en stark samhörighet mellan min roll på Apoteket och den i Nepi, med tydliga synergieffekter.
Nepi har länge brottats med ekonomiska bekymmer. Verksamheten har dragits ner, åtminstone sett i antalet anställda som mer än halverats sedan den tid då börsen gick bra och avkastningen på kapitalet var 10-15 procent. Våren 2005 gick staten in med ett bidrag på 2,5 miljoner kronor som ett engångsbelopp för att stödja stiftelsen.

Är ekonomin fortfarande ett bekymmer för Nepi?
– Nu har börsen åter gått upp och i den prognos som vi gjort för de närmaste fem åren ser det positivt ut. Vi har ett kapital på 50 miljoner kronor och vi räknar med en avkastning på 2-2,5 miljoner kronor per år. Visst skulle jag gärna se en långsiktig finansiering från regeringen eller landstingen, men med den prognos vi har känner jag mig ändå trygg. Nu ställs i stället högre krav på att vi hittar fler samarbetspartner, inte minst bland läkemedelskommittéerna. Det är en av mina huvuduppgifter, säger Anders Carlsten.

Då Nepi bildades gick Apoteket och Apotekarsocieteten in med startkapitalet. Har de, så som stiftare av Nepi, något moraliskt ansvar för att bidra ekonomiskt vid krissituationer?
– Som stiftare har man alltid ett ansvar för att verksamheten går bra, och det vore naturligtvis positivt om Apoteket och Apotekarsocieteten ville skjuta till pengar. Men vi har inte gjort någon förfrågan, i stället har vi haft kontakter med riksdagens socialutskott och vi kommer förmodligen att återta den kontakten efter hösten riksdagsval, säger Anders Carlsten.

Nepi har nu funnits i drygt tio år. Har stiftelsen lyckats med att utgöra en fristående motvikt till läkemedelsindustrin ifråga om läkemedelsinformation?
– Jag tycker att vi har hörts förvånansvärt mycket med tanke på vår storlek. Nepi är en av de få röster som är en motvikt till industrin och stiftelsen har gjort en jätteinsats inom ett flertal läkemedelsområden. Det gäller inte minst inom hjärt-kärlområdet, där vi lyckats väl med att föra ut vårt budskap. Vi har ju inte analyserat vilket genomslag våra rapporter haft, och en utmaning i framtiden blir att bland annat följa upp de rekommendationer vi går ut med.

Men har det inte ofta handlat om en persons röst, Nepis chef Arne Melander, som framgångsrikt lyckats tränga igenom i mediabruset? Vem ska axla den rollen när han går i pension våren 2007?
– Vi har inte diskuterat rollfördelningen oss emellan då det handlar om Nepis ansikte utåt. Jag tror att det blir en mjuk övergång från att Arne Melander är en stark röst, till att jag tar över mer och mer. På sikt ska vi även rekrytera en ny chef efter det att Arne Melander gått i pension, men det blir först då vi känner oss helt trygga med finansieringen på lång sikt, säger Anders Carlsten.
Ni har vid olika tillfällen kritiserats för att inte vara tillräckligt vetenskapliga i era rapporter. Det gällde bland annat den rapport från 2004, då Nepi genom att jämföra produktannonsering i Läkartidningen med förskrivningsmönstret drog slutsatser om hur läkare påverkas av läkemedelsföretagens marknadsföring. I den rapporten riktades kritik mot läkares förskrivning i primärpreventivt syfte. Sveriges Läkarförbund menade tvärtom att även sådana åtgärder ofta är medicinskt motiverade.

Är en sådan jämförande studie, och de slutsatser som drogs, exempel på god vetenskap?
– Jag kan instämma i en del av den kritik som riktats mot våra rapporter. Ibland har Nepi inte tydligt angett när det inte handlar om vetenskap, utan om en kartläggning som syftar till att vara ett inlägg i en debatt. Det finns en inbyggd utmaning i vår verksamhet; stiftelsen ska både vara en debattör och samtidigt producera god vetenskap. Men presenterar Nepi exakt hur man gått tillväga för att få fram resultaten, och utan att kalla dem vetenskapliga då studien inte varit vetenskaplig, så är det helt okay.

Har kvaliteten på Nepis rapporter försämrats?
– Det kan jag inte bedöma. Möjligtvis har de blivit mer kontroversiella.

Då du tillträdde som ordförande uttryckte du en ambition att föra Nepi åt ett mer vetenskapligt håll. Vad syftade du på konkret?
– Jag skulle helst se att vi ständigt har ett tiotal doktorander, unga läkare och apotekare, under utbildning för att få fram allt fler disputerade inom vårt verksamhetsområde. Fram tills idag har Nepi producerat elva avhandlingar, och nu är fyra nya på gång. Vi har ett mycket bra kontaktnät inom akademin, och en viktig målsättning för mig som ordförande är att säkra uppföljningen av det arbete inom praxisforskning som Nepi bedriver idag, säger Anders Carlsten.
Ni har ju både mött kritik från läkarhåll för slutsatser i rapporter, och inte heller i någon större utsträckning lyckats förändra förskrivningsmönstret gällande exempelvis blodtryckssänkande medel.

Går Nepi verkligen i takt med en viktig del av er målgrupp, läkarna?
– Jag vet inte om det finns något bra svar på det. Läkarna vill ju naturligtvis göra det bästa för sina patienter, men de har inte alltid en bra pejling på när ett läkemedel bör sättas in eller sättas ut. Jag tycker att läkarkåren måste bli mer kritisk till hur läkemedel förskrivs, inte minst då det handlar om äldre patienter. Idag är det vanligt att vissa äldre individer har 10-15 olika läkemedel samtidigt.

Är det helt enkelt dags att begränsa förskrivningsrätten bland läkare?
– Frågan om begränsad förskrivningsrätt har aldrig landat i något bra konkret förslag. Däremot tror jag att en utökad förskrivningsrätt till att gälla även farmacevter kan vara intressant att fundera över. Men då måste det bli i samverkan med läkare. Jag kan tänka mig att läkaren i vissa fall blir den som ställer diagnos, medan farmacevten förskriver läkemedlet. På det sättet utnyttjar man farmacevternas kunskap bättre. Klinisk farmaci, både inom primärvård och inom slutenvård, är något jag brinner för, säger Anders Carlsten.

Besserwissern har slagit till igen

Vi farmaceuter beskylls ibland för att vara ena riktiga petimetrar. Säkert ligger det något i det, men man måste väl ändå vara väldigt noggrann och ordentlig när man sysslar med läkemedel? Det ligger nog i yrkets natur eller möjligen, i bland, i dens natur som väljer yrket i fråga. Korrekt och välmenande, men ibland lite påträngande. Vår kunskap – din trygghet. Den som samtidigt handlat både Treo och Novalucol vet vad jag menar.

Ett lättsamt sätt att få utlopp för denna allas vår längtan efter perfektionism och att få rätta till alla möjliga små fel är att roa sig själv – och i viss mån sin omgivning – med att utöva farmaceutisk besserwissenschaft. Att i olika sammanhang iaktta sakernas faktiska tillstånd och sedan framhålla hur det i stället bör vara. Ett fascinerande forskningsområde är specialstudier av hur farmaci och läkemedel skildras inom populärkulturen. Jag såg ?Skenbart – En film om tåg? på TV i vintras; en underhållande svensk film från 2003, men som är filmad i svartvitt och utspelar sig 1945. I en central roll förekommer en brustablett med någon sorts sömnmedel i. Denna skall smugglas ner i en dams drink, vilket genast ger upphov till två viktiga farmaceutiska principfrågeställningar: A) Fanns brustabletter 1945? B) Är brustablett verkligen en lämplig beredningsform för sömnmedel? Svaret på båda frågorna är nej. Den första brustabletten, Alka-Seltzer, kom till Sverige först 1949 och registrerades i januari 1950 (denna ?originalbrustablett? med acetylsalicylsyra finns för övrigt fortfarande kvar). Mig veterligt finns det heller inga sömnmedel som har sådana löslighetsegenskaper (eller passande smak, för den delen) att de lämpar sig för brustabletter. Det som stod till buds 1945 bör ha varit barbiturater, kända för sin dåliga löslighet i vatten, alternativt kloralhydrat, med mycket tydlig och osympatisk smak. Besserwisserfarmaceuten har slagit till!
I en annan, lägre, division spelar den närmast kalkonartade ?Medicinmannen?, en film från 1992 med Sean Connery i huvudrollen. Den gamle Bond-hjälten är här en forskare som letar cancermedicin i en sydamerikansk regnskog. Han har inte bara inrättat ett modernt, fullt utrustat laboratorium mitt i djungeln utan har också fått tag i en osannolikt avancerad maskinpark som dels levererar perfekta, baslinjeseparerade kromatogram för orenade prov av nyplockade exotiska växter, dels omedelbart spottar ur sig den kemiska strukturen för tidigare helt okända substanser? En dröm för varje naturproduktskemist, som tyvärr lär få fortsätta drömma.
?Medicinmannen? heter också en tv-serie som gick i fyran förra året. Ingen skugga faller över alltid utmärkte huvudrollsinnehavaren Mikael Persbrandt, men nog var det lite komiskt att notera att hans läkemedelsföretag hade ett stort antal tiokilosbehållare av en ny substans i lager; en substans man just inlett de första kliniska prövningarna med?

Så där kan man hålla på. En slutsats man lätt drar är att det verkar svårt att göra film. Man ska inte bara kunna sitt eget område utan även göra förstudier, ?research? på modern svenska, inom en massa andra ämnen. Där har vi helt klart ett tänkbart nytt konsultområde: cineastfarmaceut, farmaceutisk filmresearchare eller varför inte farmacicoach?
Petimetersporten kan förstås tillämpas på och i verkligheten också, även om man bör vara en smula försiktig med det. Om en god vän säger att en tablett hjälper på fem minuter så är det förstås bara bra. Att sedan besserwiserfarmaceuten inom en säger att det i princip är omöjligt, ja, det är en helt annan sak. Placebo är ett utmärkt läkemedel och huvudsaken är givetvis att läkemedlet fungerar, inte nödvändigtvis att det gör det på ett vetenskapligt korrekt sätt.

Petimetri anses i allmänhet inte som en positiv egenskap, men varför inte vända på det och se det som en möjlighet: vi farmaceuter är ofta jädrigt bra på att hitta fel – och att rätta till dem! Tänk bara på att göra det med ett leende och med en glimt i ögonvrån. Lycka till med besserwissrandet – och om nu någon har synpunkter på någon detalj i artikeln så var så god!

Leukemipreparat med flera proteiner som måltavlor

Innan imatinib godkändes var medianöverlevnaden vid KML fem år. Idag är prognosen betydligt bättre, men en del patienter blir inte hjälpta av preparatet.
Martin Höglund, docent och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, uppskattar att det sammanlagt är upp till 15 procent av patienterna som utvecklar resistens, inte svarar tillfredsställande på behandlingen eller får så kraftiga biverkningar att de inte kan använda imatinib. Dessa behöver en alternativ terapi.

Hämmar fler proteiner
Sjukdomen beror på en translokation av en protoonkogen så att hybridgenen bcr/abl uppstår, vilket leder till en okontrollerad celldelning av granulocyter. Genom att imatinib hämmar det tyrosinkinas, som bcr/abl-genen bildar och som orsakar den sjukliga celldelningen, blir många patienter hjälpta. Dasatinib hämmar samma tyrosinkinas som imatinib, men skiljer sig genom att dessutom inhibera fler onkogena tyrosinkinaser.
– Eftersom substansen har en bredare verkningsmekanism kan den ha effekt för patienter som inte svarar på imatinib, säger Martin Höglund.
I en fas II-studie med 186 patienter som antingen var resistenta mot eller inte tolererade imatinib svarade 90 procent på dasatinib efter ett halvår. Läkemedlet har beviljats snabbhandläggning av FDA och nu pågår ytterligare fas II-studier, bland annat i Uppsala där Martin Höglund är delaktig i att utvärdera preparatet.
– Svarsfrekvensen är hög, men det finns tveksamheter kring hur länge svaret står sig. En del patienter har först svarat och sedan utvecklat resistens.
– Men vi har även patienter som haft långvarig effekt och det är värdefullt. De har svarat på behandling i ett och ett halvt år. Längre vet vi ännu inte.

Aggressiv leukemi
Substansen prövas också mot den aggressiva men ovanliga blodcancerformen Philadelphia-positiv ALL. Ungefär tio nya fall upptäcks varje år i Sverige. Den enda botande behandlingen är benmärgstransplantation.
Dasatinib har visat signifikant effekt mot sjukdomen och det finns förhoppning om att substansen ska kunna förbättra prognosen för patienter.
Bristol-Myers Squibb är inte det enda företag som arbetar med andra generationens tyrosinkinashämmare. Också Novartis, som utvecklade imatimib, har ett preparat i fas II som visat effekt för patienter resistenta mot dagens terapi.

Nya namn i Apotekarsocietetens styrelse

Tre ledamöter hade avböjt omval ? Astrid Forsström, Astrid Kågedal och Kristina Luthman. Sålunda valdes tre nya ledamöter in i styrelsen, enligt valberedningens förslag. Dessa är docent Peter Höglund, överläkare och verksamhetschef för Region Skånes Kompetenscentrum för klinisk forskning; apotekare Thomas Straumits, chef för affärsutveckling vid Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, MSD; samt docent Srinivas Uppugunduri, apotekschef vid sjukhusapoteket vid universitetssjukhuset i Linköping.

Övriga ledamöter, som valdes in genom omval, är Hans Sievertsson (ordförande), Bengt Dahlström, Ulf Ellerfelt, Päivi Järvelä, Sofia Kälvemark Sporrong och Eva Sjökvist Saers.

Under mötet riktades kritik mot valberedningens förslag då det saknade representation från öppenvårdsfarmaci. Sektionen för öppenvårdsfarmaci, genom Andy Wallman, ansåg det speciellt viktigt i en tid då öppenvårdsfarmacin står inför stora förändringar genom diskussionerna om apoteksmonopolets vara eller icke vara. Andy Wallman uppmanade, på sektionens vägnar, den nya styrelsen att särskilt beakta öppenvårdsfarmacin.

Inför fullmäktige riktades också kritik mot den skeva könsfördelningen mellan dem som avböjt omval (tre kvinnor) och de som var föreslagna som nyval (tre män). Valberedningen uppmärksammade detta inför mötet och konstaterade att könsfördelningen i den gamla styrelsen var skev åt andra hållet, och menade att ?pendeln kan tyckas ha svängt något för långt??. Den totala könsfördelningen är idag sex män och tre kvinnor.

SSRI ökar antalet självmord hos äldre

Det finns hittills mycket få studier som undersökt sambandet mellan selektiva serotoninupptagshämmare, SSRI, och självmord hos äldre. Självmord är generellt vanligare hos äldre personer och äldre tenderar också att använda mer drastiska metoder. Det gör att de oftare lyckas än yngre personer som ofta överdoserar något läkemedel, menar David Juurlink, som lett studien vid universitetet i Toronto, Kanada.
Genom att gå igenom polisrapporter, förskrivningsdata och sjukhusjournaler identifierade forskarna 1 142 självmord bland personer över 65 år i Ontario med omgivning under åren 1992 till 2000. Tre fjärdedelar av offren var män. Forskarna tog reda på om personerna hade förskrivits ett SSRI under de sex månader som föregick självmordet.
Studien visade att risken för självmord under den första månaden var närmare fem gånger högre för de som förskrivits ett SSRI jämfört med patienter som fått andra antidepressiva läkemedel. Under de första 60 dagarna var det dubbelt så många på SSRI jämfört med andra antidepressiva och därefter var det ingen skillnad alls. Dessutom kunde SSRI kopplas till mer våldsamma sätt att begå självmord som att använda skjutvapen, hoppa från höga höjder eller hängning.

Sjukdomen eller läkemedlet?
Forskarna menar att det alltid är svårt att separera sjukdomens roll från läkemedlets eventuellt positiva eller negativa betydelse. Men i flera studier beskriver patienter intensiva självmordstankar efter påbörjad behandling med SSRI. Forskarna menar att det finns mycket som talar för att läkemedlen spelar en stor roll här.
De menar att studien visar att försiktighet vid förskrivning av SSRI bör utsträckas även till äldre. Hittills har mycket av forskningen och debatten gällt användningen av läkemedelsklassen hos barn och ungdomar.
I Kanada, där uppskattningsvis en miljon lider av depression, har användningen av SSRI fördubblats under de gångna fem åren. Trots att användningen är så stor finns mycket få studier på äldre på depressionsbehandling. Även om risken för självmord kan anses liten blir det många fall när det multipliceras med miljoner. Läkarna bör inte bara övervaka patienterna under den första månaden utan även vara mer restriktiva med att förskriva SSRI.
David Juurlink säger i ett pressmeddelande att man använder dem allt för liberalt, vilket beror på att de betraktas så säkra.
Men han är samtidigt medveten om att risken överträffas av den risk för självmord som en obehandlad depression utgör.
Bland de 1 329 självmordsfallen i studien var det 907 som inte hade fått någon behandling alls, vilket speglar ett minst lika stort problem, menar han.

Obefintlig kunskap
I Sverige fastställdes i den senaste SBU-rapporten om depression att kunskapen om äldre och antidepressiva i stort sett är obefintlig.
Efter introduktionen av SSRI i början av 1990-talet började användningen av antidepressiva läkemedel stiga kraftigt. Mellan mitten och slutet av 1990-talet fördubblades användningen, från fem till tio procent.
– Det är alltså många äldre som får antidepressiva läkemedel, säger Johan Fastbom på Socialstyrelsens läkemedelsavdelning och Äldrecentrum.
– I kombination med att det finns så få studier och att man förskriver det lite hipp som happ samt att den äldre ofta står kvar på behandlingen i åratal är naturligtvis bekymmersamt. Den kanadensiska studien är ytterligare en bekräftelse på det. Det finns ju andra biverkningar som fallolyckor, att läkemedlen interagerar med andra läkemedel och kan ge urinvägsbesvär liksom påverka saltbalansen.

Johan Fastbom och Ingrid Schmidt publicerade 2004 en studie i Läkartidning som visade på brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Resultaten tyder på bristande rutiner för diagnostisering av depression samt utvärdering och uppföljning av depressionsbehandling hos äldre. I flertalet fall grundades sig indikationen inte på en undersökning av patienten utan på uppgifter från personal, anhöriga och annan läkare.

En annan studie av Ulfveson och von Bahr på Södersjukhuset i Stockholm visade att det sällan var en riktig depression som låg bakom förskrivningen av antidepressiva till äldre och att läkemedlet ofta gick att sätta ut utan att det hände någonting.
– Det är i princip den forskning som finns på äldre och depression i Sverige, säger Johan Fastbom.
Han menar att det rent teoretiskt går att spekulera i varför äldre har så uttalad risk i början av behandlingen. Att höja aktivitetsnivån med SSRI skulle kunna ge en särskilt uttalad effekt hos äldre personer som redan är hämmade när det gäller frisättning av noradrenerga signalsubstanser i hjärnan.

Raloxifen kan ersätta tamoxifen hos äldre kvinnor

1998 visade den stora Breast Cancer Prevention Trial att tamoxifen minskar risken för spridd bröstcancer hos kvinnor före och efter menopaus med närmare 50 procent. Idag kan man slå fast att för postmenopausala kvinnor med ökad risk för bröstcancer är raloxifen lika effektiv och utan en del av de allvarliga biverkningarna med tamoxifen. Det hävdar forskarna bakom den så kallade Star-studien på närmare 20 000 postmenopausala kvinnor med ökad risk för sjukdomen. Studien finansieras av det amerikanska National Cancer Institute, NCI.

Kvinnorna i studien fick antingen 60 mg raloxifen eller 20 mg tamoxifen dagligen i fem år och båda läkemedlen minskade risken för invasiv bröstcancer med 50 procent. Det är känt sedan tidigare att båda läkemedlen ökar risken för blodpropp, vilket också studien visade. Men det var färre fall av blodpropp (29 procent) bland de som fått raloxifen jämfört med de som fått tamoxifen. Dessutom var det 36 procent färre som fick cancer i livmodern i raloxifengruppen.
Både raloxifen och tamoxifen gav enligt studien skydd mot benskörhet samt lika många fall av stroke, hjärtinfarkt och benfrakturer. Resultaten från Star tyder också på att raloxifen inte ökar risken för grå starr vilket tamoxifen gör.

Deltagarna i Star får nu information om vilket läkemedel de fått och de som behandlats med tamoxifen blir erbjudna att byta till raloxifen under resten av studietiden.
Nästa steg i forskningen kring förebyggande behandling av bröstcancer kommer att analysera skillnaden mellan raloxifen och aromatashämmare. Det är läkemedel som blockerar produktionen av östrogen hos postmenopausala kvinnor och används för att behandla kvinnor som redan har utvecklat bröstcancer.
Preliminära resultat av Star presenterades nyligen på NCI:s hemsida. Ytterligare data från studien kommer att redovisas vid cancerkongressen Asco i början av juni 2006.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng