Annons

Månads arkivering juni 2002

Vidare med Läkemedelsvärlden

Läkemedelsvärldens första nummer utkom i december 1996. Då hade den nye chefredaktören Fredrik Hedlund, haft ett år på sig som chefredaktör på dess föregångare Svensk Farmacevtisk Tidskrift, att utforma en policy för den nya tidningen. Läkemedelsvärlden skulle inte längre vara en tidning med inriktning enbart på farmacevter utan försöka nå en bredare grupp läkemedelsintresserade som läsare. Den skulle bli uppmärksammad i läkemedelsdebatten. Innehållet skulle inriktas på farmakoterapi, läkemedelsforskning och den politiska utvecklingen på läkemedelsområdet. Layouten skulle göras mer intresseväckande. Slut med höstlöv på omslaget i oktober och vårsol i motljus över trädtopparna i mars.


Tidningen har på några år blivit en viktig informatör när det gäller läkemedel. Den är nu enligt Tidningsstatistik AB den tredje största prenumererade tidningen på området efter Dagens Medicin och Läkartidningen. Upplagan har sedan starten ökat med 25% procent och nya läsargrupper har tillkommit och uppskattar den. Läkemedelskommittéer har köpt hela upplagor av vissa nummer och nyligen beslöt t ex kommittén på Gotland att prenumerera på tidningen till alla vårdcentraler inom sitt område. Läkemedelsvärlden citeras numera såväl i fack- som dagspress och i TV och har byggt upp sin egen hemsida.


Den professionellare och rakare journalistik, som utvecklats under Fredrik I:s redaktörsskap, har retat några grupper, som helst ser att redaktionen ror runt i ankdammen. Läkemedelsföretag, som känt sig träffade, har dragit tillbaka annonser, konkurrenter har gått till angrepp och enstaka läsare har slutat prenumerera när de fått ledarsidan i halsen. Dess bättre har tidningen inte som mål att ge vinst åt ägaren, utan att öka kunskapen i samhället om läkemedel och dessas användning. Den är en röst, som inte behöver köpslå kring vad som kan sägas.


Från början skrev chefredaktören själv alla ledare. Ökande arbetsbörda gjorde det senare nödvändigt att ta in andra skribenter. Undertecknad är sedan ett par år en av dessa. Ledarna har samma värdegrund som ägaren: läkemedel är värdefulla för människor, men de kan och bör användas bättre än idag. I övrigt svarar skribenterna själva för framförda åsikter. Ledarna vill få läsarna att själva ta ställning genom att ibland argumentera för en ståndpunkt ? t ex att konkurrens är bra inom utbildning och distribution, ibland genom att de presenterar för- och nackdelar ? t ex i synen på DTC. Att de under en längre tid inte varit signerade beror på att de ibland haft samarbetande skribenter samt att åsikterna bör bedömas som sådana och inte utifrån vilken penna de härstammar.


Från och med nästa nummer av Läkemedelsvärlden heter chefredaktören Fredrik Hed. Det innebär ingen omedelbar förändring av tidningen, men givetvis kommer Fredrik II att successivt utforma sin policy för tidningen. Att öka upplagan är alltid ett mål. Det kan ske genom en än mer läsvärd tidning, ökad marknadsföring eller fusioner med andra tidningar. Annonser betyder mycket ekonomiskt för en tidning. Men kampen om läkemedelsannonserna är redan hård och ökar med bl a TV och Internet. Ägaren, Apotekarsocieteten, har nyligen beslutat att skjuta till ytterligare medel de närmaste åren för att förstärka redaktionen och marknadsföringen. Tidningen bör därmed i ännu högre grad kunna bli en primär kunskapskälla för de yrkesgrupper, som jobbar med läkemedel.


Många tidningar finns numera endast i nätversion. Majoriteten av Läkemedelsvärldens läsare vill nog emellertid alltjämt ha en papperstidning att läsa. Hur hittar redaktionen en bra kombination av papperstidningens olika fördelar med webbens möjligheter till aktuell debatt och individualiserad information?


Fredrik Hed har antagit utmaningen att utveckla Läkemedelsvärlden vidare. Det blir en tuff match i vilken jag hoppas att också tidningens många supportrar kommer att medverka.


 


                      Anders Cronlund


                      Utbildningschef vid Apotekarsocieteten

Ciprofloxacin i sju dagar bättre än trimetoprim-sulfa i 14 dagar


Pyelonefrit, eller akut inflammation i njure och njurbäcken, är en vanlig sjukdom som drabbar företrädesvis kvinnor i vuxen ålder. I USA inträffar 250 000 fall årligen, omkring 100 000 av dessa kräver sjukhusvård.  


Trots att sjukdomen är så vanlig är det fortfarande okänt vilket antibiotikum som har bästa effekten mot den, och det är osäkert också hur länge medicineringen ska pågå.


En amerikansk studie, publicerad i JAMA i mars, jämfördes effekten och säkerheten i behandling under sju dagar med ciprofloxacin med behandling under 14 dagar med trimetoprim-sulfametoxazol.


Studien som var randomiserad och dubbelblind pågick vid 25 amerikanska vårdcentraler i öppenvården från oktober 1994 till Januari 1997. Av 378 kvinnor i fertil ålder över 18 år som behandlades för akut pyelonefrit utan komplikation togs 255 med i den slutgiltiga utvärderingen. Övriga patienter exkluderades under studiens gång på grund av avvikelse i sjukdomsalstrare, bristande följsamhet, ofullständig uppföljning, oanvändbara bakterieodlingar och andra orsaker.


Patienterna randomiserades till 500 mg ciprofloxacin i tabletter två gånger om dagen i sju dagar, följd av placebo i ytterligare en vecka ? eller 160/800 mg trimetoprim-sulfametoxazol i tabletter två gånger om dagen i 14 dagar.


Vid efterkontrollerna, som gjordes mellan fyra och elva dagar efter medicineringens sista dag, fann man att 99 procent (112 av 113 patienter) i ciprofloxacin-gruppen och 89 procent (90 av 101 patienter) i trimetoprim-sulfametoxazol-gruppen var fria från bakterien som orsakat pyelonefriten. Kliniskt var tillfrisknandet 96 procent (109 av 113) i ciprofloxacin-gruppen och 83 procent (92 av 111) i trimetoprim-sulfametoxazol-gruppen.


 Prövarna konstaterade också att bakterien Escherichia coli, som orsakade infektionen i över 90 procent av fallen, var i högre grad resistent mot ciprofloxacin


(18 procent) än mot trimetoprim-sulfametoxazol (0 procent).


Biverkningar med direkt koppling


till medicinen drabbade 24 procent av de ciprofloxacin-behandlade, och 33 procent av de patienter som fick trimetoprim-sulfametoxazol.


JAMA 2000;283:1583-90


Svensk forskning klargör orsaken till Alzheimers sjukdom

Att Alzheimers sjukdom har samband med överproduktion av ett ämne som heter ß-amyloid har varit känt sedan länge. Däremot har man inte tidigare kunnat visa samband mellan sjukdomens svårighetsgrad och amyloidinlagringen i hjärnan. Det har nu apotekare Jan Näslund och medarbetare i samarbete med en amerikansk forskargrupp kunnat göra tack vare en förfinad mätmetodik och ett unikt patientmaterial i New York.


Studien, som nyligen publicerades i JAMA (2000;283:1571-1577), visar att redan innan amyloidplacken bildas finns höga halter av fritt ß-amyloid i hjärnan som direkt korrelerar med grad av demens. 


Dessa nya data avgör en 10-årig debatt om vilken av de två förändringarna som finns i hjärnan vid Alzheimers sjukdom ? plack av ß-amyloid eller neurofibrillära förändringar med proteinet tau ? som har betydelse för sjukdomen.


? Båda förändringarna finns i hjärnan vid Alzheimers sjukdom men man har varit oense om vilken betydelse de har för sjukdomen, säger Jan Näslund.


Hans studie utgör bevis för att ackumuleringen av små fragment av ß-amyloid peptiden (Aß) i regioner av hjärnan som påverkar minne och kognitiva funktioner är en tidig förändring i utvecklingen av Alzheimers sjukdom och därför intressant som mål för terapi.


 


Två förändringar i hjärnan


Även om diagnostik av Alzheimers sjukdom har blivit mycket bättre bland annat genom utveckling av PET-kamera är det fortfarande först när man vid obduktion ser de typiska förändringarna i hjärnan som man vet att det är Alzheimers sjukdom. En stor del av hjärnans nervceller är då skadade eller döda, framförallt i regioner som har betydelse för minne, intellekt och känsloliv och det är i dessa områden som man hittar plack och neurofibrillära förändringar.


? Man kan även se plack hos normalt åldrade individer, men hos de som har Alzheimers sjukdom ser man mycket mer plack och det finns en brytpunkt i sjukdomsutvecklingen där plackbildningen tar fart, säger Jan Näslund. I början av 90-talet upptäckte man att ß-amyloiden bildas i kroppens alla celler. En ännu olöst fråga är varför peptiden bara fastnar i hjärnan när den cirkulerar runt i blodet.


Ett starkt bevis för att ß-amyloid är viktig i sjukdomen är att det finns familjära fall av Alzheimers sjukdom.  Man räknar med att 5 till 10 procent har en genetisk komponent och där kan man med ett enkelt blodprov avgöra om personen kommer att få sjukdomen.


 


Forskningshypotes


Två huvudargument mot amyloidhypotesen har varit att om ß-amyloid är så viktig skulle graden av plack i hjärnan korrelera med hur sjuk patienten är, vilket alltså inte har kunnat visas tidigare, samt att man i vissa fall kan se att neurofibrillära förändringar kommer före bildandet av plack.


Jan Näslund utgick därför från hypotesen att all ß-amyloid inte bildar plack och med så kallad ELISA-teknik mätte man nivåerna av fritt ß-amyloid i hjärnan i stället för att räkna plack.


Studien gjordes på 79 avlidna patienter från olika hem för äldre på Manhattan i New York, som innan de avled blev neuropsykologiskt utvärderade regelbundet var 6:e månad. De klassificerades i fem kategorier? från att inte vara dementa alls till att ha tveksam, mild, moderat eller svår demens. Beroende på att de var undersökta maximalt sex månader innan dödsfallet kunde man få med personer med mycket tidig Alzheimers sjukdom och med en ovanligt säker diagnos.


Man undersökte fem olika regioner i hjärnan. Resultatet visade att graden av demens korrelerade med halten av ß-amyloid i fyra av fem regioner.


 ? Hos de som har mild demens kunde man se stora ökningar av intracellulära aggregat av ß-amyloid men ännu inga plack. När dessa aggregat sedan växer till plack dödas så småningom cellen inifrån.


 


Olika typer av demens


De neurofibrillära förändringarna som till stor del består av proteinet tau är oftast ett resultat av ansamling av amyloidplack, men de kan även utvecklas i frånvaro av plack. Det verkar som om tau är mer kopplat till andra typer av demens som frontallobsdemens.


? Det betyder att i framtiden kan olika typer av demens komma att behandlas med olika typer av läkemedel, säger Jan Näslund.


 


Mål för läkemedelsterapi


För forskningen har tillgången på cellulära system och transgena djur varit betydelsefull. Upptäckten 1992 att ß-amyloid finns i alla celler har underlättat framtagandet av cellkulturer.


Den lilla peptiden ß-amyloid är en del av det större amyloidprekursorproteinet APP som sitter i cellmembranet. Tre olika enzym är involverade i klyvningen av APP som ger ß-amyloid. De enzym som bildar intakt ß-amyloid är ß- och g-sekretas. De mest potenta substanserna har testats på transgena möss, men inga resultat har ännu publicerats. De flesta substanser som identifierats i sådan screening hämmar g- och inte ß-sekretas. Identifieringen av ß-sekretas förra året kommer att möjliggöra direkt screening av substanser som riktas direkt mot detta enzym. 


? Men mycket talar för att g-sekretas är det bästa målet för läkemedelsterapi, säger Jan Näslund. Det har dock visat sig extremt svårt att identifiera trots stora ansträngningar av läkemedelsindustrin.


Fortfarande vet man inte vilken funktion ß-amyloiden har normalt i kroppen och vad som händer om den hämmas.


Forskare har även studerat hur ß-amyloiden klumpar ihop sig ? alltså i ett senare steg i utvecklingen. Att försöka förhindra ihopklumpningen är också en möjlig väg till terapi, även om Jan Näslund tror mer på att hämma sekretaset. En annan teori är att ß-amyloiden bildas i samma utsträckning hos alla individer, men att alzheimerpatienter har sämre möjligheter att bryta ner peptider som har fastnat i hjärnan.


Ytterligare ett angreppssätt för att sänka nivåerna av ß-amyloid kommer från nyligen gjorda observationer att upprepad immunisering på transgena möss med ß-amyloid producerande antikroppar kan minska plackbildningen. Där har det nyligen startats kliniska försök.


Jan Näslund kommer nu att gå vidare med att försöka ta reda på var de initiala ß-amyloid aggregaten i cellen bildas. Han skall också undersöka cerebrospinalvätska från de 79 patienterna i den publicerade studien för att se om halten av ß-amyloid i centrala nervsystemet korrelerar de med mängder som fastnar i hjärnan.


 


Tidig diagnos viktig


För en framgångsrik behandling är det också viktigt att ta fram diagnostik så att man med enkla biologiska markörer kan hitta de tidiga fallen av sjukdomen. I väntan på det är det viktigt att på andra sätt upptäcka sjukdomen tidigt via hälsokontroller. Även om det kräver resurser är det väl använda pengar eftersom demensvården är oerhört dyr för samhället, menar Jan Näslund.


    ? Att det inte görs redan beror på att det saknas effektiv behandling, säger han. Acetylkolinesterashämmare kan möjligen kallas för bromsmediciner, de skjuter upp sjukdomen i drygt ett år. Det finns också visst hopp för antiinflammatoriska läkemedel, man vet att det finns inflammatoriska celler runt placken. Men dels återstår det att visa och även om det fungerar så är det sent i sjukdomen man griper in då placken redan är bildade.


? Samtidigt måste man komma ihåg att även om man inte kommer åt sjukdomens orsak gör samhället stora besparingar om man kan skjuta upp vårdberoendet ett år, säger han.          

Läkemedelsindustrin öppna för diskussion

Läkemedel är, precis som så mycket annat i vår värld, mycket ojämnt fördelat över klotet. En tredjedel av jordens befolkning har inte tillgång till de mest basala och livräddande läkemedlen samtidigt som den femtedel av befolkningen som vi i västvärlden utgör använder fyra femtedelar av alla läkemedel som tillverkas. En ojämlikhet som organisationen Läkare utan gränser försöker påverka genom sin ?Capaign for access to essential medicines?.


En effekt av kampanjen är att läkemedelsföretaget Pfizer nu skänker bort läkemedlet flukonazol till alla aids-patienter i Sydafrika som drabbats av en viss dödlig hjärnhinneinflammation som inte själva har råd att betala för det. Flukonazol är det enda läkemedlet som hjälper och det behöver ges resten av livet.


? Vi är naturligtvis tacksamma för denna betydande donation som kommer att rädda livet på många patienter i Sydafrika, men samtidigt inser vi att donationer inte innebär någon långsiktig lösning ? 95 procent av alla aids-fall finns i tredje världen, säger Daniel Berman från Läkare utan gränser.


 


Öppnade för diskussion


Därför bjöd man in läkemedelsindustrin till ett möte för att diskutera möjligheter till att stimulera forskning och utveckling av läkemedel mot tredje världens sjukdomar och möjligheter att lösa den befintliga läkemedelsbristen i denna del av världen. Ett konkret förslag var att införa ett slags pris efter betalningsförmåga vilket skulle innebära att i-länderna skulle betala fullt pris för läkemedel medan u-länderna endast skulle betala produktionskostnaderna.


Läkemedelsindustrin är öppen för diskussion, men inte speciellt optimistisk till möjligheterna att lösa problemen, enligt Håkan Mandahl vice VD i Läkemedelsindustriföreningen, LIF.


   ? Detta är ett så mycket mer komplext problem, människor i tredje världen dör inte främst på grund av brist på läkemedel utan av brist på mat, rent vatten osv. Det är en fråga om global fördelning av välfärd och det kan inte läkemedelsindustrin lösa, det är en uppgift för världssamfundet, FN, WHO och liknande organisationer, säger han. Samtidigt finns det inrikespolitiska problem där länder lägger sina pengar på krigföring istället för på hälsovård, som t ex i Ryssland och delar av Afrika.


 


Kan göra mer


Att låta u-länderna endast betala produktionskostnaderna på läkemedlen avfärdar Håkan Mandahl med att det inte finns något sätt att garantera att det inte skulle resultera i en parallellexport av samma läkemedel tillbaka till väst.


Men han menar ändå att läkemedelsindustrin kan göra mer än vad de gör idag.


? Vi kan sluta avtal med olika regeringar om rabatterade priser, vi kan utbilda läkare, vi kan satsa mer på forskning kring dessa sjukdomar och vi kan hjälpa till med kunskap kring logistiken såsom lagring, distribution och hantering av läkemedel, säger han. 


Fredrik Hedlund

Små kliniska fördelar med Nexium

AstraZenecas uppföljare till Losec, världens mest sålda läkemedel, godkändes den 10 mars av det svenska Läkemedelsverket under försäljningsnamnet Nexium. Det nya läkemedlet har som aktiv substans esomeprazol, som är den ena enantiomeren av Losec-substansen omeprazol.


De kliniska fördelarna med det nya läkemedlet har ifrågasatts just på grund av det nära släktskapet med omeprazol.


Trots att Nexium är godkänt i Sverige vägrar AstraZeneca lämna ifrån sig några kliniska data med hänvisning till informationsreglerna på den amerikanska aktiemarknaden. Läkemedelsvärlden har dock tagit del av Läkemedelsverkets sammanfattning av produkten och det framgår tydligt att verket inte är särskilt imponerat.


Efter att ha gått igenom den totala kliniska dokumentationen, som utförts på sammanlagt 15 000 patienter, kan Läkemedelsverket redovisa att esomeprazol 40 mg ger en statistiskt signifikant högre läkningsfrekvens än 20 mg omeprazol endast vid svårare sår i matstrupen. Alla andra skillnader som redovisas saknar statistisk signifikans, som t ex vid endoskopiskt verifierad inflammation i matstrupen och eradikering av H. pylori liksom läkningen av magsår.


Läkemedelsverkets sammanfattning saknar dock data om kliniska skillnader mellan esomeprazol och omeprazol när det gäller reflux samt alla jämförelser mellan esomeprazol och konkurrentsubstanserna lansoprazol och pantoprazol.


Enligt AstraZeneca har Läkemedelsverket valt att offentliggöra ett urval av kliniska data och mer kliniskt intressanta uppgifter kommer att presenteras på två konferenser i USA i slutet av maj.


Fredrik Hedlund

Samma pris för protonpumpshämmare i Holland

I Holland används en metod som idag är omöjlig i Sverige; terapeutisk substitution. Är ett förskrivet läkemedel avsevärt dyrare än en likvärdig konkurrent får apoteket byta ut det dyrare preparatet mot det billigare.


Detta har lett till att protonpumpshämmarna omeprazol (Losec, Losec Mups), lanzoprazol (Lanzo) och pantoprazol (Pantoloc) kostar i princip lika mycket i Holland (se tabellen).


Refluxesofagit är en viktig förskrivningsorsak för protonpumpshämmare. Normaldosen vid långtidsbehandling är 20 mg Losec Mups (hos vissa patienter kan 10 mg räcka, vid terapisvikt prövas 40 mg), 15 mg Lanzo (30 mg vid terapisvikt) eller 20 mg Pantoloc (40 mg vid terapisvikt) enligt Fass 2000.


Både Lanzo och Pantoloc är avsevärt billigare än Losec Mups, 58 procent respektive 48 procent, om kostnaden vid normaldosering jämförs. Även om normaldosen av Losec Mups jämförs med dosen vid terapisvikt för de övriga kvarstår skillnaden; Lanzo är 25 procent och Pantoloc 21 procent billigare.


 


Vill påverka användningen


Närmare hälften av landets läkemedelskommittéer har visat sitt missnöje mot det relativt höga priset på Losec Mups genom att ta bort medlet från sina rekommendationslistor och i stället förorda Lanzo eller Pantoloc.


På Gotland har man inte nöjt sig med att försöka påverka förskrivarna att välja de billiga alternativen utan även vänt sig till allmänheten i form av annonser i dagspressen. Där ber man patienterna välja Lanzo i stället för Losec antingen när nya recept skrivs ut eller vid uttag på recept.


AstraZeneca som marknadsför Losec Mups har reagerat starkt mot annonsskampanjen.


? Det är uppseendeväckande och vi diskuterar vilka motåtgärder vi ska vidta, säger informationschefen Staffan Ternby, AstraZeneca.


Däremot tänker företaget inte sänka priset bara för att Losec Mups ska tas till nåder av läkemedelskommittéerna.


? Vår prissättningsfilosofi står fast. Vi sänkte priset på 10 mg-tabletten när vi lanserade receptfria förpackningar, men för övrigt är inga prisändringar aktuella, säger Staffan Ternby.


Ett skäl till att företaget avvaktar i prisfrågan är lanseringen av Losecs efterföljare Nexium, som planeras till efter sommaren. Priset på Losec i framtiden beror också på vilket pris Nexium får. 


Sten Erik Jensen

Läkemedelsföretag försökte tysta läkarna

I ett e-postbrev till Meta Wiborgh, hotar företagen med att dra in det ekonomiska stödet till föreningens aktiviteter. Orsaken är att medlemmar i SFAM offentligt kritiserat bland annat företagens marknadsföring.


?Vår fråga till dig, som ordförande i SFAM är, hur ska vi ha det i framtiden egentligen? Vi kan inte acceptera att vi (nio företag) går in och samarbetar/sponsrar till exempel Växjömötet samtidigt som vi får negativ kritik, offentligt från samma organisation?, skriver man i brevet.


? Brevet kom vid årsskiftet, samtidigt som förhandlingarna om sponsringen för höstens möte pågick mellan en av våra lokalföreningar och företrädare för industrin, berättar Meta Wiborgh.


  Naturligtvis uppfattade man frågan som ett hot: Upphör med kritiken eller så ryker pengarna.


  ? Kritik  framfördes bland annat på Riksstämman och på ett möte som Läkemedelsverket anordnade som handlade just om vikten av producentobunden information. Syftet med det senare mötet var just att understryka vikten av mer obunden information.


Susanne Ytterborn på Pharmacia  som skrivit brevet är förvånad över reaktionen:


? Om framträdande medlemmar i SFAM offentligt kritiserar läkemedelsindustrin på ett orättvist sätt, är det väl inte så konstigt om vi uppfattar det som föreningens synpunkter.  Och om vi vill diskutera hur samarbetet ska se ut i framtiden.


 


Sponsrat höstmöte


Förhandlingarna mellan lokalföreningen och industrin har fortsatt och är nu avslutade. SFAM:s höstmöte kommer att hållas som planerat. Med ekonomiskt stöd från industrin.


För så ser verkligheten ut, säger Meta Wiborgh, utan sponsoravtal kan man inte arrangera det årliga höstmötet. Och som tack för pengarna får industrin annonsera i entréhallen.


? De här mötena har alltid sponsrats av industrin, förutom förra årets i Luleå. Bidrag från Norrbottens läns landsting, läkemedelskommittén, NEPI och landstingsförbundet gjorde det då möjligt att genomföra utan industri-pengar. Och så skulle Meta Wiborgh önska att alla möten kunde finansieras.


 


Principiell fråga


Nu när man offentliggjort e-postbrevet från företagen är det för att aktualisera den fråga om läkarnas fortbildning som SFAM menar är av principiell vikt och som brevet tydliggör; nämligen att läkarnas fortbildning bör finansieras av uppdragsgivaren. Brevet ställer verkligen frågan om läkares integritet och obundenhet på sin spets, menar Meta Wiborgh.


? Vi har ju under lång tid fört den här diskussionen med arbetsgivarna. Men så länge de inte avsätter den tid och de pengar som behövs  har industrins erbjudanden blivit alternativet.


Och så förefaller det fortsätta under överskådlig tid. Marianne Boivie, projektledare på Landstingsförbundet säger att hon förstår SFAM:s upprördhet över industrins hot om indragen sponsring.


? Jag skulle ha reagerat på samma sätt.


Marianne Boivie säger att hon är helt överens med SFAM om att det är uppdragsgivarens ansvar att personalen får den fortbildning de behöver. Diskussioner pågår med bland annat Läkarsällskapet och Läkarförbundet för att som hon säger finna kreativa lösningar. Men ännu har man inte hittat formerna.


Ingert Nilsson

Antidepressiva antas rädda liv

I slutet av 90-talet är det 500 färre som tar sitt liv jämfört med början av decenniet. Den troligaste orsaken till minskningen är den ökade användningen av antidepresssiva medel som under samma period fyrfaldigats. Det menar i alla fall överläkare Göran Isacsson.


Även om det inte gått att verifiera med slutgiltiga data menar han att den förbättrade diagnostiken och behandling med antidepressiva räddar liv. Han har i alla fall inte hittat några andra sannolika förklaringar. I nummer 14 av Läkartidningen skriver Göran Isacsson om sin undersökning i en medicinsk kommentar.


 


Liknande utveckling


Göran Isacsson har kontrollerat att självmordsfrekvensen inte minskat i samma grad bland personer som ej behandlats med antidepressiva medel.


? Utvecklingen är densamma i övriga nordiska länder och även i USA och Ungern. Sambandet är detsamma också i subgrupper av kön, ålder och län. Alkohol eller arbetslöshetsutvecklingen under 90-talet förklarar inte nedgången. Inte heller de suicidpreventiva program som finns på vissa orter.


? I så fall skulle självmordsfrekvensen ha gått ned extra mycket på just dessa orter, vilket den inte gjort.


Det kan naturligtvis finnas ospecifika faktorer som också förklarar de färre självmorden.


Omhändertagandet och intresset för patienten kan till exempel tänkas påverkas av att man har ett läkemedel man tror på. Vilket i sin tur gör att patienten tillfrisknar.


Men för att  kontrollera dessa faktorers betydelse skulle man behöva göra en kontrollerad studie. Och det är väl tveksamt, menar Göran Isacsson, om en sådan är möjlig ur etisk synpunkt.


? Vi vet att de här medlen har en farmakologisk effekt på depressioner. Och vi vet att depression ger suicidtankar.


Ingert Nilsson

En av sju hjärtpatienter till sjukhus efter felmedicinering

Hos 70 av de 500 (14 procent) hjärtpatienter som lades in akut på Södersjukhuset under en treveckorsperiod i höstas var det en misstänkt eller möjlig läkemedelsbiverkan som orsakade eller bidrog till sjukhusinläggningen.


Medelåldern hos de biverkningsdrabbade var 76,6 år. Två av tre var kvinnor. I genomsnitt tog de 6,2 läkemedel vardera.


? Men en patient hade hela 16 preparat! Och hälften av de inlagda hjärt-kärlpatienterna tog fler än sju preparat, berättar Catharina Sarlöv, ST-läkare vid medicinkliniken på Södersjukhuset i Stockholm som gjort undersökningen.


 


Äldre i riskzonen


Det är framför allt de äldre patienterna som är i riskzonen för att drabbas av biverkningar av sina läkemedel.


? Äldre löper två?tre gånger högre risk för biverkningar.


Det beror på flera faktorer. Eftersom muskelmassan minskar med åren stiger andelen kroppsfett samtidigt som kroppens vattenhalt sjunker. Då kan fettlösliga läkemedel få en riskabelt hög koncentration i kroppen. Metabolismen förändras, i de flesta fall så att omsättningen av läkemedel går långsammare. Hjärnans känslighet ökar också med stigande ålder.


Men den kanske viktigaste orsaken till att äldre oftare drabbas av läkemedelsrelaterade biverkningar är polyfarmacin. Även om det är få som tar så många som 16 olika läkemedel så tar ändå åtskilliga en försvarlig mängd medicin. Var fjärde person som är äldre än 70 år gör minst 30 läkemedelsköp per år.


 


Yrsel och andnöd vanligast


Under tre veckor i höstas tittade Catharina Sarlöv i efterhand på samtliga inlagda patienters journaler.


När undersökningens patienter kommer till läkare är deras subjektiva symtom ofta ganska diffusa. Yrsel och ostadighet är vanligast tätt följt av andnöd (se bild).


Det kan vara svårt att avgöra vilka symtom som beror på patientens sjukdom, vilka som beror på läkemedel och vilka som är uttryck för ett fullt normalt åldrande.


Men i en del fall är sambandet tydligare.


? Yrsel och trötthet i kombination med bradykardi orsakas sannolikt av den betablockad som patienterna står på, säger Catharina Sarlöv som anser att tätare uppföljningar och dosjusteringar skulle minska fallrisken.


 


Ökad medvetenhet om biverkningar


Det behövs en ökad medvetenhet om risken för läkemedelsbiverkningar i läkarkåren.


? Om man ska tro patientjournalerna så har många läkare inte ens tänkt tanken att läkemedel skulle kunna vara orsak till patienternas problem, säger Catharina Sarlöv.


Tanklösheten kan försämra livskvaliteten för patienterna och bli dyr för samhället.


En kvinna som för andra gången bryter handleden riskerar till exempel att skickas till geriatrisk klinik utan att någon läkare så mycket som funderar över att hon kanske blir yr och faller för att hon står på ett antal olika blodtryckssänkande läkemedel.


Genom att individualisera behandlingen skulle biverkningarna över lag kunna bli färre ? och antalet biverkningsrelaterade inläggningar minska.


? Det kan vara svårt att hinna med en individuell bedömning. En standardiserad går ju fortare, säger Catharina Sarlöv, som i sin studie sett faran med generell behandling av patienterna, speciellt de äldre.


Ibland glömmer läkarna att sätta ut läkemedel så att patienten tar dubbla  doser, något som utgör en onödig kostnad även om det inte alltid går så långt som till sjukhusinläggning.


? Bättre samarbete mellan olika vårdenheter skulle minska informationsmissarna och ge bättre behandling, säger Catharina Sarlöv.


Eva Tiwe

Nya drivkrafter

Enligt en nyligen publicerad rapport om Hälsa, medicin och vård* i ett perspektiv om 10?20 år, kommer hjärt-kärlsjukdomar och cancer att bestå som dominerande dödsorsaker och diabetes typ 2 kommer att öka. Människors motstånd mot genmodifierade produkter kommer att minska när de bl a får tillgång till functional foods eller till hundar och katter som inte är allergena.


Avancerade diagnostika förutspås komma på bred front bl a som en funktion av stora satsningar på s k functional genomics d v s vilka gener som styr produktionen av olika proteiner. Långsammare framsteg kan väntas med genterapier. Många sjukdomar orsakas nämligen av ett flertal gener i samspel med miljöfaktorer.


Nya diagnostika för att fastställa vilka patienter, som reagerar positivt på en viss terapi ? farmakogenetik ? är på väg. De kommer att effektivisera behandlingar med läkemedel och spara pengar, men kommer givetvis själva att belasta sjukvården med nya kostnader


Användningen av diagnostika kan få mycket stor omfattning. Medborgarnas önskan att få reda på om de bär på t ex förstadier till cancer är stor, det visar utbredningen av mammografi och olika cytologiska prov. Användningen av prostataspecifikt antigen för att spåra prostatacancer har femdubblats på 90-talet. Test för tjock- och ändtarmscancer kan få snabb spridning. Kliniska prövningar, som till stor del ?bromsar? introduktionen av nya terapeutiska läkemedel, är inte aktuella för diagnostika.


Transplantationstekniken utvecklas snabbt, bl a genom nya möjligheter att odla fram vävnader och organ. Detta gör det möjligt att övergå från ren livsräddande verksamhet till sådan, som leder till förbättrad livskvalité: bättre fungerande lungor, njurar, tarmar m m. Det blir en välsignelse för de drabbade men en mardröm för den nuvarande finansieringsmodellen. Inte undra på att vi ser en växande allians mellan läkemedelsföretag och patientföreningar världen över.


Hur skall allt detta finansieras utan att starka gruppers behov av ökad livskvalité konkurrerar ut svaga gruppers behov av traditionell sjukvård? Tre huvudalternativ finns: ransonering (prioritering), privat finansiering eller långvarig högkonjunktur, som ger ökade skatteintäkter. I rapporten hävdas att sjukvården kommer att avregleras och att vi får ett ökat inslag av privat finansiering. Ökade patientkrav, nya möjligheter till diagnos och behandling samt en fortlöpande anpassning till EU:s skattesatser går inte att förena.


Alltför sällan ses avancerad sjukvård som en möjlighet för den svenska sjukvården att skaffa sig intäkter från övriga EU ? det tycks förbehållet turistnäringen. Vi kan redan erbjuda toppvård inom ett antal terapiområden och väsentligt fler kan utvecklas. En sådan modell kan dock inte utvecklas med mindre än att svenska konsumenter också tillåts att köpa sjukvårdstjänster inom EU.


Rapporten pekar också på orosmoln för den biomedicinska forskningen. Neddragningar och effektiviseringar inom vården har redan minskat utrymmet för klinisk forskning. Många forskare och läkare kommer snart att gå i pension, vilket ställer krav på riktade satsningar inom högre utbildning. Användningen av sjukvårdens s k biobanker för forskningsändamål behöver regleras.


Biomedicinen har spelat stor roll för vårt välstånd och vårt välbefinnande. Utflyttningar och fusioner inom läkemedelsindustrin har rubbat den tidigare raka kursen. Nu gäller det att ta ut en ny kurs, inkludera nya drivkrafter och inte tappa fart.


 


*En rapport från projektet Teknisk Framsyn, som drivs av IVA, Nutek, Stiftelsen Strategisk Forskning och Industriförbundet.

Ateroskleros ? Livets fiende nr 1

Ateroskleros (?den hårda gröten? härledd från grekiska) är den vanligaste manifestationen av vår moderna västerländska livsstil. Mera exakt uttryckt förvärras aterosklerosen av vår livsstil ? stillasittande, för mycket och för fet mat, rökning etc. I vartannat dödsfall i Sverige är konsekvenser av ateroskleros (hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke) inblandad.


Enligt beräkningar lider en kvarts miljon svenskar av manifest aterosklerotisk sjukdom lokaliserad till hjärtat. Antalet fall med odiagnostiserad och icke symtomgivande ateroskleros är avsevärt högre. 60 000 svenskar om året söker sjukhusvård för misstänkt hjärtinfarkt ? cirka hälften får diagnosen akut hjärtinfarkt.


Ateroskleros i benen kan leda till så kallad fönstertittarsjuka, claudicatio intermittens. I sådana tillstånd är blodtillförseln i stora kärl i benen försvagad, vilket leder till att patienten drabbas av trötthet och smärta i benmusklerna. Tillståndet är starkt sammankopplat med rökning ? nio av tio patienter är rökare, eller har tidigare rökt.


 


Gamla anor


Att ateroskleros inte är en ny sjukdom framgår bland annat av att man i flera tusen år gamla egyptiska mumier sett aterosklerotiska kärl och tecken på hjärtinfarkt.


Tidiga plack har noterats hos unga individer som avlidit i olyckshändelser ? oavsett etnisk bakgrund eller matvanor.


Den aterosklerotiska processen kan avancera långt innan den ger några symtom. Kärl kan vara igensatta till mer än hälften utan konsekvenser för personen i fråga.


Aterosklerotiska förändringar syns först i aorta, därefter i hjärtats kranskärl och i halskärlen. Ytterligare senare uppträder sjukdomen även i benens större artärer.


De första yttringarna av det som så småningom kan utvecklas till en igenproppad artär i hjärtats kranskärl eller i hjärnan är utdragna gulaktiga fettfyllda glatta muskelceller, fettstrimmor (?fatty streaks?), i de större blodkärlens kärlvägg. Om dessa strimmor verkligen kan utvecklas till ?fullvuxna? plack är dock osäkert, även om man visat att de innehåller inflammatoriska makrofager.


Så kallade fibrösa plack bildas framför allt nära förgreningar i kärlen. Fibrösa plack består av bindvävsceller, kolesterol, makrofager och döda celler. Placken kan, vid tillräcklig storlek, orsaka förträngningar i kärlen, stenoser.


Det fibrösa placket är förhållandevis stabilt och inte alla tillväxer. De kan minska eller till och med försvinna om riskfaktorer som rökning, högt blodtryck  och ogynnsam sammansättning på blodfetterna undanröjs.


 


Mekanisk stress och tobaksrök


Placken bildas först i de delar av kärlen som är utsatta för lågt men varierande blodflöde ? något som förklarar varför de först uppträder i yttre delarna av kärlväggen vid en förgrening (se illustration). Turbulensen orsakar en mekanisk stress och irritation på kärlväggen.


Irritationen leder till en inflammatorisk process i kärlväggen. Monocyter (en form av vita blodkroppar) ses tidigt i aterosklerosen. Efter att ha fäst vid kärlväggen vandrar de in i den och omvandlas till makrofager som bland annat ?äter? lipider.


Rökning påskyndar processen. Efter en cigarett ökas vidhäftningen av monocyter till kärlväggen flerfaldigt hos en rökare. Man har också sett att unga rökares tidiga ?fatty streaks? är kraftigare än icke-rökares.


Skador på kärlväggen är också en angreppspunkt för trombocyter som häftar fast i endotelet. När trombocyterna klumpar ihop sig frigörs tillväxtfaktorer som bland annat stimulerar upptag av LDL-kolesterol i kärlväggen.


 


Signalsubstanser


Ett stort antal signalsubstanser är inblandade i den aterosklerotiska processen i kärlväggen. Många av dessa påverkas genom miljöfaktorer, exempelvis rökning. En av flera skadliga effekter av tobaksrök är att innehållet av fria syreradikaler som skadar kärlväggens celler och därmed bidrar till att skapa en inkörsport för plackbildning.


LDL-kolesterol som invaderat kärlväggen oxideras. Bland nedbrytningsprodukterna finns sådana som binder vita blodkroppar till sig. Oxidationen av kolesterolmolekylen  leder till en aktivering av immunsystemet vilket ger till en ökad inflammatorisk aktivitet. Dock kan denna process även bidra till att kroppen tar hand om en del av de skadliga effekterna som orsakas av kolesterolet.


Graden med vilken LDL-kolesterol invaderar kärlväggen beror på mängden LDL-kolesterol i blodet. Hos personer med höga halter LDL-kolesterol utvecklas en kronisk inflammation i kärlväggen. Graden av fibrotisering ökar under trycket från tillväxtfaktorer.


Plack som fortfarande i huvudsak består av bindväv och muskelceller kan visserligen leda till kärlkramp (angina pectoris), men de är stabila och faller inte sönder.


 


Katastrofen närmar sig


En kritisk punkt för den fortsatta utvecklingen är omfattningen av fettinlagring och förekomst av döda celler i placket. Detta gör nämligen placket instabilt. I ett typiskt fall består det instabila placket av ett tunnt hölje av bindväv och en central del av döda celler och fett. En inflammatorisk reaktion kan leda till att placket går sönder, rupturerar.


Efter rupturen kan en del av placket följa med blodet och i värsta fall fastna i ett mindre kärl som täpps till helt eller delvis.


Det söndriga placket som finns kvar utgör en angreppspunkt för trombotiska processer. Trombocyter binds till placket, aktiveras och klumpar ihop sig. Ett kärl som inte tidigare var igentäppt kan eventuellt inte längre leda blod och en akut incident inträffar.


 


Många riskfaktorer


Fyra riskfaktorer anges som de viktigaste vid aterosklerotisk sjukdom: högt blodtryck, rökning, blodfettsrubbningar och diabetes. Dessa svarar för mer än hälften av all aterosklerotisk sjuklighet och död.


En riskfaktor uppträder sällan ensam och ateroskleros har en så kallat multifaktoriell bakgrund. Bland andra riskfaktorer finns:


? ärftliga faktorer


? övervikt


? stress


? personlighet (s k typ A-människor)


Infektioners roll i uppkomsten av ateroskleros, framför allt med Chlamydia pneumoniae, tillhör hypoteser som för närvarande utreds av åtskilliga forskare runt om i världen. Bakterien är vanligt förekommande i aterosklerotiska plack, men dess roll är ännu oklar.


Är bakterien en harmlös ?passagerare? eller en farlig riskfaktor? Flera studier pågår där man undersöker om antibiotika mot Chlamydia sänker risken för aterosklerotisk hjärtsjukdom.


Effekten av de olika riskfaktorerna kan variera mellan olika kärl i kroppen. Höga halter kolesterol och rökning är framför allt kopplat till ateroskleros i hjärtats kranskärl, medan högt blodtryck är en särskild risk för stroke. För perifer kärlsjukdom är rökning en dominerande riskfaktor.


Män i medelåldern är betydligt oftare drabbade av ateroskleros än kvinnor i samma ålder. Generellt är förekomsten av ateroskleros låg hos kvinnor före klimakteriet. Bland äldre kvinnor liknar förekomsten den som man finner hos äldre män. 


 


Sten-Erik Jensen

Stefan Carlsson har kursen klar: ?Apoteket måste bli tydligare, synligare och tuffare?

Den 15 mars var det ett år sedan Stefan Carlsson tillträdde som VD på Apoteket AB. Det har varit ett spännande år, tycker han. Det har hänt mycket på området, läkemedelsfrågorna har varit i fokus och det är många reformer på gång som påverkar Apotekets verksamhet.


Han har ställt en diagnos på företaget och idag vet han ganska väl hur han vill utveckla företaget framöver.


? Jag har både lyckats göra de förändringar som var nödvändiga i det korta perspektivet, men också fått en bra bild av hur vi nu går vidare, säger han. Innan sommaren kommer jag att lägga förslag på omstruktureringar i organisationen.


Fortfarande utgör de 900 apoteken basen för verksamheten och det är en verksamhet som fungerar alldeles förträffligt, menar han. Förändringarna handlar mer om hur man styr helheten. 


Stefan Carlsson deklarerade när han tillträdde som VD att hans ledarstil handlar om att vara ute med kött och blod bland de anställda, något som han tycker att han har levt upp till.


? Jag har varit ute jättemycket och träffat alla apoteksgrupper och all personal i vissa grupper. Jag har också träffat alla landstingsledningar tillsammans med mina apoteksdirektörer, säger han.


 


Förändringar som påverkar


En av de stora förändringarna för Apoteket är att landstingen tar över kostnadsansvaret för samhällets läkemedelsnota fullt ut år 2001.


? Det är den absolut viktigaste frågan för mig just nu att skapa en organisation och ett förhållningssätt i företaget som svarar upp mot dessa förändringar, säger Stefan Carlsson. När pengarna för läkemedel nu blir konkurrensutsatta måste vi kunna visa de som har kostnadsansvaret att vår verksamhet är viktig, att den är bra och att den är väl värd att lägga pengar på. Där måste Apoteket bli tydligare, synligare och kanske lite mer aggressiva i sin marknadsföring.


När det gäller Olof Edhags pågående utredning om läkemedelsförmånen tycker Stefan Carlsson att det är viktigt att den resulterar i ett lätthanterligt system för ersättning och att den leder till en bra läkemedelsanvändning.


? Det är viktigt att vi får en enklare läkemedelsförmån ? bland annat för att frigöra farmaceuttid, säger han.


Debatten om Apoteksmonopolet dyker upp då och då och för ett tag sedan förespråkade Konkurrensverket avmonopolisering i en rapport.


? Men de signaler vi har fått är att sättet att driva Apoteket AB som gäller nu också ska gälla framöver, säger Stefan Carlsson. Det är de direktiv jag har och därför arbetar inte jag med någon förberedelse för konkurrensutsättning. Jag tycker för övrigt att det är lika viktigt att vara effektiv och ha ett bra kundbemötande i ett monopolsituation som i en konkurrensutsatt situation.


 


Apotekets ledning omstrukturerad


Redan efter ett par månader som VD genomförde Stefan Carlsson  organisatoriska förändringar som innebar en helt ny företagsledningsstruktur för Apoteket. Av tidigare sex sektorer blev det tre; Farmaci/Marknad, Kompetens/Personal samt Administration. Målet var att skapa en enklare organisation med färre sektorer. 


För att öka kundorienteringen delades området farmaci/marknad upp i de tre områdena avtalskunder (landsting), receptkunder och egenvårdskunder.


? Uppdelningen gjordes för att få fokus och skapa tydlighet i våra olika affärer, säger Stefan Carlsson. Dessa tre skilda delar måste utvecklas på ett spetsigt sätt.


 Till de två konsumentområdena har de nya cheferna rekryterats från industrin, Annema Paus för receptkund och Mikael Kirs för egenvård. Ligger det en tanke bakom detta?


? Vi behöver kunskap om andra marknadsförutsättningar och hur man arbetar i en konkurrensutsatt situation när det gäller marknadsföring och försäljning. De som kommer utifrån kan naturligtvis bidra med nya idéer, säger Stefan Carlsson.


Att öppna upp för inspiration från andra branscher och andra kompetenser är en ambitionen som gäller hela företaget. Det är en förutsättning för en framgångsrik utveckling, menar Stefan Carlsson.


 ? Det gäller inte minst för de som nyttjar våra tjänster i kommuner och inom hälso- och sjukvården, samt för att ytterligare förstärka vår kundorientering mot enskild kund säger han.


Jämställdhet var något som Stefan Carlsson sade att han ville arbeta för när han tillträdde för ett år sedan. Med fyra kvinnor av åtta i den nya ledningsgruppen verkan det vara en strävan som han också har förverkligat.


? Vi arbetar aktivt med jämställdhetsfrågorna ute i apoteksgrupperna, säger han. Den stora frågan är egentligen att få in lite mer män ute på apoteken. Det finns ett stort sug efter en mer blandad könsfördelning. Där måste vi arbeta med att beskriva verksamheten så att det lockar både killar och tjejer att arbeta på apotek och att välja farmaceututbildningar.


 


Renodla ytterligare


När Stefan Carlsson nu vill gå vidare med nya förändringar är det för att synliggöra kundansvaret ytterligare. Apoteket kommer att få en mycket närmare relation med landstingen som finansiärer och behöver bli bättre på att marknadsföra sig. Det finns fortfarande mycket kvar att göra när det gäller att tala om att Apoteket AB är en organisation med väldigt mycket kunskap som kan användas för att skapa en bra läkemedelsanvändning, menar han.


 Målet är att tydliggöra och renodla verksamheten. Riktigt hur det ska formuleras i strukturella förändringar är inte klart än. Stefan Carlsson har en del idéer som kommer att presenteras under våren. Det handlar om att lyfta fram vissa verksamheter. När han kom in i Apoteket tyckte han att det var en mycket homogen verksamhet.


? Men allt eftersom jag har satt mig in i företaget har jag upptäckt att det är väldigt skilda delar ? allt från dosdispensering till kvalificerad farmaceutisk konsultverksamhet. Dessa olika delar behöver utvecklas på sina villkor, säger Stefan Carlsson.


Exempel på verksamheter som bör lyftas fram och ges andra förutsättningar är till exempel det som hör samman med det rena beslutsstödet till landstingen. Med det menar Stefan Carlsson tjänster som har med läkemedelsstatistik att göra, apotekare som arbetar med läkemedelsgenomgångar på avdelningarna eller deltar i läkemedelskommittéarbete. Dessa verksamheter måste få sina förutsättningar att utvecklas på ett bra sätt, menar Stefan Carlsson.


? Och sedan måste vi arbeta med att synliggöra organisationen för doshanteringen, säger han. Det är en verksamhet som har ökat kraftigt under senare år och där det finns en stor efterfrågan från sjukvården att vi ska utveckla den ytterligare.


 


Full fart för alternativa distributionsformer


Stefan Carlsson vill också gå vidare med att etablera alternativa distributionsformer. Kopplingen mellan den IT-baserade informationen och den fysiska kontakten med apotekens varor och tjänster är en kedja som man ska arbeta med att bygga ihop.


Tillsammans med landstinget driver Apoteket webbplatsen InfoMedica. Den kommer successivt att byggas på och utvecklas under året och syftet är att sprida kunskap och information om hälsa och sjukvård till allmänheten.


 ? Det arbetet kommer vi att fortsätta med, men vi kommer också själva att utveckla den typen av informationslösningar för att skapa möjligheter till hemleveranser. När det gäller handelsvaror måste vi redan under det här året kunna erbjuda sådana lösningar, säger Stefan Carlsson.


? Samtidigt är det naturligtvis viktigt att våra fysiska apotek finns kvar i framtiden, säger han. Men de som vill ha läkemedel levererade på andra sätt måste kunna få det. Det sätter vi full fart med nu.


Egenvården prioriteras


Stefan Carlsson vill satsa på egenvårdsområdet med ett större sortiment och bygga ut den rådgivande rollen i förebyggande hälsovård. Hans filosofi är att om man kan bli ännu bättre på att arbeta med egenvård och förebyggande hälsofrågor kan Apoteket bli platsen för den hälsodialog som behövs i samhället idag.


? Vi har en fantastisk och ganska unik situation genom våra 87 miljoner kundbesök varje år, säger han. Vi vet att hälso- och sjukvårdsystemet är oerhört pressat och undersökningar har visat att många besök i primärvården är av enklare egenvårdskaraktär. Där skulle vi kunna fylla ett stort behov genom att ta på oss den typen av uppgifter. Det kan också vara rådgivning för att förebygga sjukdomar, exempelvis om vikt och rökning.


 


 Stimulans i arbetet


Det är också något som han har känt att personalen gärna vill arbeta med. Det finns ett oerhört sug efter den utvecklingen, menar han, och inom sjukvården uppskattar man att apoteken kan ta den här rollen.


? Man vet att apotekens kompetens borgar för att det blir rätt, det är en sorts kvalitetsstämpel, säger han.


Det här är ett område där Apoteket redan har och kan vänta konkurrens från dagligvaruhandeln, från hälsokostbutiker och från tusentals internetsajter med någon form av hälsovård. Där tycker han att Apoteket har en unik möjlighet genom att man har en personal som har den kunskap som behövs för att ge sakkunnig information.


Att klara av den här informationsgivande uppgiften samtidigt som det rapporteras om farmaceutbrist och köer på apoteken går inte om man fortsätter att arbeta på precis samma sätt som idag och med samma uppgifter, menar Stefan Carlsson. Han tror att det är så stimulerande för personalen på apoteken att börja arbeta med den här hälsodialogen att man kommer att tvinga fram nya lösningar. Man kan behöva fundera på vilka kompetenser som behövs på ett apotek för att arbeta med dessa frågor, hur rekryteringspolitiken ska se ut utifrån det perspektivet eller om det behövs ytterligare kompetensutveckling. Det är med sådana visioner man ska klara av det, menar han.


? I Läkemedelsverkets tillsynsrapport har man pekat på en sak som vi måste förbättra och det är informationsmiljön, säger Stefan Carlsson. Det måste gå att prata ostört.


? Ett enklare subventionssystem skulle också innebära bättre möjligheter att utveckla informationsrollen, säger han. Då skulle man inte behöva använda så mycket tid till ekonomisk rådgivning och få mer tid till att prata om läkemedel. Samtidigt får vi inte förringa att receptariebristen är bekymmersam, men det är ett långsiktigt problem.


 


Rådslaget grunden


Många av de förändringar som sker inom Apoteket grundas på de riktlinjer som drogs upp i Rådslaget som är en handlingsplan som ska gälla fram till år 2003. Den innehåller ett antal konkreta utvecklingsaktiviteter för att nå en bra utveckling och dessa håller de olika apoteksgrupperna nu på att planera och genomföra.


? Rådslaget ligger tydligt i botten för allt vi gör och nu gäller det att hålla i alla de ambitionerna så att de blir genomförda. Jag har märkt att personalen tycker det är viktigt att det blir verklighet av olika planer.


Men Stefan Carlsson tycker inte att det är en luttrad personal som är trött på förändringar som han har mött ute på apoteken.


? Jag har i stället mött en organisation som gärna vill vara med på förändringar, under förutsättning att dessa är välmotiverade och leder till en bra verksamhet, säger han. Men förändringar som man bara känner att man blir drabbad av förstår jag kan leda till en väldig frustration.


 


Förändringar måste ta tid


Även om Stefan Carlsson gärna skulle vilja gå snabbare fram med olika förändringar tycker han att man samtidigt måste ha respekt för stora organisationer och inse att förändringar måste få ta en viss tid så att man inte förstör de bra värdena.


? Jag är en otålig typ och tycker ofta att saker och ting går lite saktare än jag hade hoppats på, säger han. Men man måste göra saker på ett sådant sätt att man inte kastar ut barnet med badvattnet. Det är viktigt att samtidigt värna de goda kvaliteterna i organisationen. Apoteket uppfattas som oerhört seriösa och har ett väldigt starkt varumärke.

Sjukhusfarmaceuter i startgroparna

Efter tjugo år och tre olika utredningar är specialistutbildningen i sjukvårdsfarmaci äntligen klar. De första sökandena börjar i januari nästa år och för dem väntar två års praktik och ett års teoristudier. Därefter ska de kunna kvittera ut sin specialistexamen och bli mer attraktiva på arbetsmarknaden.


? Specialistkompetensen kommer att vara meriterande, säger Astrid Forsström, kundområdeschef på Apoteket AB och en av de drivande personerna bakom utbildningen.


? Den främsta anledningen till utbildningen är dock att apotekarna på ett nytt sätt ska kunna bidra till en mer effektiv läkemedelsterapi.


Som före detta chef på sjukhusapoteket i Danderyd har hon många års erfarenhet av sjukvårdsfarmaci. Då huvuddelen av apotekarutbildningen har en allmän inriktning anser hon att en specialistutbildning i vårdnära farmaci är nödvändig.


? Det som det förut tog tio år att lära sig av egen erfarenhet kan nu fås genom en strukturerad vidareutbildning, berättar hon.


De nyutexaminerade sjukhusfarmaceuterna ska arbeta mer klinikorienterat, exempelvis delta i ronder och expertgrupper, där samarbetet med övrig sjukhuspersonal är viktig. Läkemedelsrådgivningen ska flyttas ut från apoteket närmare patienterna och att varje dag tillbringa en viss tid på kliniken är inte en omöjlighet.


De nya arbetsuppgifterna för apotekarna innebär också ett ökat ansvar.


? Men den ökade kompetensen leder också till att fler frågor går att besvara, säger hon.


 


Sverige efter


Specialistkompetens kan i nuläget endast uppnås via studier utomlands. Hittills är det framförallt Norge och Skottland som varit aktuella.


? Alla europeiska länder har en specialistutbildning utom Sverige och Danmark, säger Astrid Forsström och berättar att i övriga Europa är det rekommenderat att sjukhusapotekare genomgått en sådan utbildning.


Den svenska utbildningen kommer att drivas i ett samarbete mellan Farmaceutiska fakulteten i Uppsala, Apoteket AB och Apotekarsocietetens Förening för sjukhusfarmaci, där för övrigt Astrid Forsström är ordförande. Alla bitar är inte riktigt klara, men Astrid Forsström anser att det ändå är på tiden att utbildningen startar.


? Det är diverse organisationssvårigheter och ekonomiska problem som orsakat förseningen, säger hon men tror också att en del av förklaringen ligger i ett allmänt svenskt förhållningssätt.


? Vi i Sverige är så ambitiösa och försiktiga att allt måste planeras in i minsta detalj innan vi vågar påbörja något.


 


Inget studielån


Specialistutbildningen är indelad i olika block bestående av teori och praktik. Teorikurserna behöver inte avverkas i någon speciell ordning och kan ligga insprängda i praktikmomentet.


Blocken innefattar distribution, tillverkning, läkemedelsinformation, kliniska prövningar, farmakoterapi, hälsoekonomi och ett avslutande valfritt fördjupningsprojekt. Dessutom finns ett block som heter kommunikation och pedagogik.


? Det är viktigt att lära sig mer om hur sjukvården fungerar och vara en mer aktiv resurs när det gäller läkemedelsterapi, anser Astrid Forsström.


Hon kan i nuläget inte säkert säga vilka sjukhus som kommer att bli aktuella som praktikplatser, men det handlar i första hand om de större regions- och länssjukhusen. Ett krav är att det ska finnas tillgång till en lämplig handledare.


? Man behöver heller inte göra hela praktikperioden på samma ställe och det är möjligt att förlägga en del av praktiken på ett mindre sjukhus, förklarar hon.


Om man inte är anställd på ett sjukhusapotek kan man ändå söka och sedan bli tilldelad en praktikplats.


? Tanken är att man ska ha lön och inte studielån under utbildningstiden, säger Astrid Forsström och hoppas att detta ska underlätta rekryteringen av apotekare.


För att få kunna gå utbildningen måste den sökande vara legitimerad apotekare med en examen efter 1988, där kurser i biofarmaci och farmakoterapi ingår.


? Dessutom måste personen ha arbetat minst ett år på apotek, tillägger hon.


 


Varierande respons


En ny yrkesgrupp kan ibland mötas av skepsis från omgivningen, men på de platser där man på försök har introducerat sjukvårdsfarmaci har tveksamheten varit snabbt övergående. Från läkarhåll har det tidigare uttryckts farhågor för att arbetsuppgifter och ansvarsområden ska förändras, men några negativa reaktioner utlösta av att utbildningen nu ska starta har inte uppfattats av Astrid Forsström.


? Jag ser det inte som en konkurrenssituation mellan apotekare och läkare, utan en möjlighet till ett ännu bättre samarbete, säger hon.


Genom att samordna läkemedelshanteringen ska de båda yrkesgruppernas olika utgångspunkter kunna utnyttjas på bästa sätt.


? Meningen är att de båda grupperna genom samverkan ska kunna åstadkomma en bättre vård och läkemedelsterapi, säger Astrid Forsström.


Att informationen i större utsträckning delas upp mellan läkare, apotek och skrivet material är något som uppskattas av patienterna.


? Vi ska verka för tryggare patienter och om det kan leda till att färre patienter felmedicinerar innebär det även en besparing för sjukvården.


Ett av Astrid Forsströms framtidsprojekt är att få till stånd ytterligare en vidareutbildning.


? Vi måste se till att också receptarierna får en strukturerad kompetensutveckling i sjukvårdsfarmaci, säger hon.


Camilla Nilsson

Samarbete om farmakogenetik

Det amerikanska läkemedelsföretaget Bristol-Myers Squibb och svenska Karolinska Institutet inleder ett tre-årigt samarbete för att hitta biologiska markörer som kan förutsäga olika patienters svar på cancer-behandlingar. Genom att kartlägga dessa markörer ? gener och proteiner ? tror man sig i en framtid att kunna individualisera cancerbehandlingen och därmed öka effektiviteten och minska biverkningarna.


? Farmakogenetik är nyckeln till individualiserad läkemedelsbehandling, säger Peter Ringrose, forskningschef vid Bristol-Myers Squibb i USA, i ett pressmeddelande. Vi tror att den nya kunskapen kommer att revolutionera behandlingen av många sjukdomar.


 


Hitta rätt patienter


Samarbetet, som ännu är unikt i sitt slag i världen, syftar till att integrera forskningen om de prediktiva markörerna i Bristol-Myers Squibbs kliniska prövningsprogram av nya och redan existerande cancerläkemedel. Detta kommer att ge läkemedelsföretaget svar på frågan vilka patienter som svarar bäst på vilka läkemedel. I nästa steg kan man i kliniken direkt välja rätt behandling till patienterna efter ett markörtest.


Ska omfatta alla terapier


Det här var det andra steget i Bristol-Myers Squibbs strategi att utnyttja farmakogenetiken för att utveckla bättre läkemedel. I november i fjol inledde man ett samarbete med amerikanska Millenium Predictive Medicine, en världsledare inom sitt område.


Bristol-Myers Squibb har för avsikt att utöka samarbetet med flera namnkunniga forskningsinstitutioner runt om i världen och tänker sig också så småningom använda farmakogenetik inom alla sina terapiområden. 

Reklam för receptfria läkemedel kan öka kostnader

Från månadsskiftet finns två receptfria protonpumpshämmare på apoteken ? förutom Losec Mups även Pantoloc. Därmed blir det också fritt fram för reklam för dessa syrahämmande läkemedel riktad direkt till allmänheten.


Detta väcker funderingar bland annat hos Eva Fernvall, ordförande för Vårdförbundet, fackförbund för landets sjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker.


? Annonsering för receptfri Losec och Pantoloc kommer att bygga upp varumärkena. Man kan dra paralleller till lättölsreklamen, som banar väg för ökad konsumtion av starköl. På samma sätt kan reklam för receptfria varianter av läkemedel leda till ökad efterfrågan efter receptbelagda varianter, säger Eva Fernvall.


Hon betonar att det inte behöver vara negativt ? ökad användning av effektiva läkemedel kan vara  önskvärd. Men det finns även en risk att konsumenter begär mer kraftfulla läkemedel än vad deras symtom kräver ? något som i onödan kan leda till höjda läkemedelskostnader.


? Fler starka varumärken kan medföra mer indikationsglidning som inte är medicinskt motiverad.


Eva Fernvall anser att trenden mot allt fler receptfria läkemedel ökar kraven på att bra information riktas även till konsumenter.


 


Pantoloc utmanar


Pantoloc lanserades som den tredje protonpumpshämmaren på den svenska marknaden efter Losec och Lanzo ? men var den första i tablettform. Dock har försäljningen av Pantoloc varit blygsam i förhållande till de andra.


Nu kan en andra chans öppnas när Pantoloc kommer i en receptfri variant. Den receptfria indikationen är korttidsbehandling av symtom från sura uppstötningar och halsbränna. Om symtomen kvarstår efter två veckor uppmanas konsumenten att söka läkare.


? Vi har på rekordtid lyckats ta fram en receptfri förpackning om 14 stycken 20 mg-tabletter. Inom kort har vi också en burk med sju tabletter Pantoloc, säger Ola Levin, VD för Nycomed.


Priset för 14 stycken 20 mg-tabletter Pantoloc blir kring 170 kronor.


Ola Levin instämmer i ?lättölshypotesen?, särskilt när det gäller Pantoloc.


? Vi finns inte i allmänhetens medvetande, men vi hoppas att lanseringen av receptfrihet ska stärka Pantolocs varumärke. Losecs varumärke däremot är redan så enormt starkt, säger Ola Levin.


 


AstraZeneca ligger lågt


Läkemedelsverket godkände receptfria varianter av Losec Mups 10 mg och 20 mg i förpackningar om sju och 14 tabletter. Men AstraZeneca lanserar endast den svaga varianten nu.


Informationschefen Staffan Ternby säger att företaget inte har några planer på att börja sälja även receptfria 20 mg-tabletter nu.


? När H2-blockarna Zantac och Tagamet blev receptfria fick det inget större genomslag. Visserligen är Losec ett mycket starkt varumärke, men sannolikt tar receptfritt en liten marknadsandel.


Sten Erik Jensen

Stöd för kritik mot kalciumblockare

Drygt 5 200 patienter följdes i 16 år. Det var en öppen retrospektiv ickerandomiserad epidemiologisk studie, som är ett avtryck av ?verkligheten? till skillnad från de villkor som gäller i kliniska prövningar.


Men man känner till ingångsdata. ACE-gruppen hade signifikant högre blodtryck, använde mer lipidsänkande och tromboshämmande behandling, andelen rökare var högre och de var äldre. Sammantaget var ACE-gruppens riskprofil mer ogynnsam än kalciumantagonistgruppen.


De som fick ACE-hämmare men aldrig kalciumantagonister hade en risk som var 27 procent lägre total mortalitetsrisk än kontrollgruppen.


De som enbart fick kalciumantagonister men aldrig ACE-hämmare hade en risk som var 35 procent högre än kontrollgruppen.


Patienter som fick bådadera, samt de som behandlades med diuretika eller betablockerare hamnade riskmässigt mellan dessa ytterligheter.


Skilda bedömningar


? Detta är oerhört intressant och slår in ytterligare en spik i kalciumantagonisternas kista. Med tanke på att flera andra små studier talar för ACE-hämmare och emot kalciumantagonister var resultatet inte oväntat, säger Arne Melander, chef för NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi.


Mer avvaktande är Peter Nilsson, docent vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö:


? Att Glasgowstudien inte är randomiserad är en svaghet. Jag avvaktar med stort intresse två stora randomiserade studier med kalciumantagonister, som presenteras i början av juni, säger han. De kan förhoppningsvis räta ut frågetecken kring kalciumantagonister.


Sten Erik Jensen