Ateroskleros (?den hårda gröten? härledd från grekiska) är den vanligaste manifestationen av vår moderna västerländska livsstil. Mera exakt uttryckt förvärras aterosklerosen av vår livsstil ? stillasittande, för mycket och för fet mat, rökning etc. I vartannat dödsfall i Sverige är konsekvenser av ateroskleros (hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke) inblandad.
Enligt beräkningar lider en kvarts miljon svenskar av manifest aterosklerotisk sjukdom lokaliserad till hjärtat. Antalet fall med odiagnostiserad och icke symtomgivande ateroskleros är avsevärt högre. 60 000 svenskar om året söker sjukhusvård för misstänkt hjärtinfarkt ? cirka hälften får diagnosen akut hjärtinfarkt.
Ateroskleros i benen kan leda till så kallad fönstertittarsjuka, claudicatio intermittens. I sådana tillstånd är blodtillförseln i stora kärl i benen försvagad, vilket leder till att patienten drabbas av trötthet och smärta i benmusklerna. Tillståndet är starkt sammankopplat med rökning ? nio av tio patienter är rökare, eller har tidigare rökt.
Gamla anor
Att ateroskleros inte är en ny sjukdom framgår bland annat av att man i flera tusen år gamla egyptiska mumier sett aterosklerotiska kärl och tecken på hjärtinfarkt.
Tidiga plack har noterats hos unga individer som avlidit i olyckshändelser ? oavsett etnisk bakgrund eller matvanor.
Den aterosklerotiska processen kan avancera långt innan den ger några symtom. Kärl kan vara igensatta till mer än hälften utan konsekvenser för personen i fråga.
Aterosklerotiska förändringar syns först i aorta, därefter i hjärtats kranskärl och i halskärlen. Ytterligare senare uppträder sjukdomen även i benens större artärer.
De första yttringarna av det som så småningom kan utvecklas till en igenproppad artär i hjärtats kranskärl eller i hjärnan är utdragna gulaktiga fettfyllda glatta muskelceller, fettstrimmor (?fatty streaks?), i de större blodkärlens kärlvägg. Om dessa strimmor verkligen kan utvecklas till ?fullvuxna? plack är dock osäkert, även om man visat att de innehåller inflammatoriska makrofager.
Så kallade fibrösa plack bildas framför allt nära förgreningar i kärlen. Fibrösa plack består av bindvävsceller, kolesterol, makrofager och döda celler. Placken kan, vid tillräcklig storlek, orsaka förträngningar i kärlen, stenoser.
Det fibrösa placket är förhållandevis stabilt och inte alla tillväxer. De kan minska eller till och med försvinna om riskfaktorer som rökning, högt blodtryck och ogynnsam sammansättning på blodfetterna undanröjs.
Mekanisk stress och tobaksrök
Placken bildas först i de delar av kärlen som är utsatta för lågt men varierande blodflöde ? något som förklarar varför de först uppträder i yttre delarna av kärlväggen vid en förgrening (se illustration). Turbulensen orsakar en mekanisk stress och irritation på kärlväggen.
Irritationen leder till en inflammatorisk process i kärlväggen. Monocyter (en form av vita blodkroppar) ses tidigt i aterosklerosen. Efter att ha fäst vid kärlväggen vandrar de in i den och omvandlas till makrofager som bland annat ?äter? lipider.
Rökning påskyndar processen. Efter en cigarett ökas vidhäftningen av monocyter till kärlväggen flerfaldigt hos en rökare. Man har också sett att unga rökares tidiga ?fatty streaks? är kraftigare än icke-rökares.
Skador på kärlväggen är också en angreppspunkt för trombocyter som häftar fast i endotelet. När trombocyterna klumpar ihop sig frigörs tillväxtfaktorer som bland annat stimulerar upptag av LDL-kolesterol i kärlväggen.
Signalsubstanser
Ett stort antal signalsubstanser är inblandade i den aterosklerotiska processen i kärlväggen. Många av dessa påverkas genom miljöfaktorer, exempelvis rökning. En av flera skadliga effekter av tobaksrök är att innehållet av fria syreradikaler som skadar kärlväggens celler och därmed bidrar till att skapa en inkörsport för plackbildning.
LDL-kolesterol som invaderat kärlväggen oxideras. Bland nedbrytningsprodukterna finns sådana som binder vita blodkroppar till sig. Oxidationen av kolesterolmolekylen leder till en aktivering av immunsystemet vilket ger till en ökad inflammatorisk aktivitet. Dock kan denna process även bidra till att kroppen tar hand om en del av de skadliga effekterna som orsakas av kolesterolet.
Graden med vilken LDL-kolesterol invaderar kärlväggen beror på mängden LDL-kolesterol i blodet. Hos personer med höga halter LDL-kolesterol utvecklas en kronisk inflammation i kärlväggen. Graden av fibrotisering ökar under trycket från tillväxtfaktorer.
Plack som fortfarande i huvudsak består av bindväv och muskelceller kan visserligen leda till kärlkramp (angina pectoris), men de är stabila och faller inte sönder.
Katastrofen närmar sig
En kritisk punkt för den fortsatta utvecklingen är omfattningen av fettinlagring och förekomst av döda celler i placket. Detta gör nämligen placket instabilt. I ett typiskt fall består det instabila placket av ett tunnt hölje av bindväv och en central del av döda celler och fett. En inflammatorisk reaktion kan leda till att placket går sönder, rupturerar.
Efter rupturen kan en del av placket följa med blodet och i värsta fall fastna i ett mindre kärl som täpps till helt eller delvis.
Det söndriga placket som finns kvar utgör en angreppspunkt för trombotiska processer. Trombocyter binds till placket, aktiveras och klumpar ihop sig. Ett kärl som inte tidigare var igentäppt kan eventuellt inte längre leda blod och en akut incident inträffar.
Många riskfaktorer
Fyra riskfaktorer anges som de viktigaste vid aterosklerotisk sjukdom: högt blodtryck, rökning, blodfettsrubbningar och diabetes. Dessa svarar för mer än hälften av all aterosklerotisk sjuklighet och död.
En riskfaktor uppträder sällan ensam och ateroskleros har en så kallat multifaktoriell bakgrund. Bland andra riskfaktorer finns:
? ärftliga faktorer
? övervikt
? stress
? personlighet (s k typ A-människor)
Infektioners roll i uppkomsten av ateroskleros, framför allt med Chlamydia pneumoniae, tillhör hypoteser som för närvarande utreds av åtskilliga forskare runt om i världen. Bakterien är vanligt förekommande i aterosklerotiska plack, men dess roll är ännu oklar.
Är bakterien en harmlös ?passagerare? eller en farlig riskfaktor? Flera studier pågår där man undersöker om antibiotika mot Chlamydia sänker risken för aterosklerotisk hjärtsjukdom.
Effekten av de olika riskfaktorerna kan variera mellan olika kärl i kroppen. Höga halter kolesterol och rökning är framför allt kopplat till ateroskleros i hjärtats kranskärl, medan högt blodtryck är en särskild risk för stroke. För perifer kärlsjukdom är rökning en dominerande riskfaktor.
Män i medelåldern är betydligt oftare drabbade av ateroskleros än kvinnor i samma ålder. Generellt är förekomsten av ateroskleros låg hos kvinnor före klimakteriet. Bland äldre kvinnor liknar förekomsten den som man finner hos äldre män.
Sten-Erik Jensen