Arkivering

Coronakrisen har blottlagt ett avgrundsdjupt kunskapsgap

3

Årets första halva blev inte som någon hade tänkt sig. Det är nästan ofattbart att vi för bara sex månader sedan var helt opåverkade av det nya coronaviruset, som sedan dess svept fram över världen och satt både individer och samhällen på prov.

Under dessa sex månader har stora delar av forskarsamhället lagt allt annat åt sidan för att kartlägga och försöka förstå detta hittills okända virus och dess egenskaper. I hälso- och sjukvården har man på kort tid tvingats lära sig att behandla en ny svår sjukdom, som inte finns i någon lärobok, och där det än så länge inte finns några botande eller förebyggande läkemedel.

Under våren har kunskapsläget om det nya coronaviruset ökat ofantligt. Forskning som annars sällan når utanför akademin har praktiserats inför öppen ridå i realtid. Bilden av det nya coronaviruset och dess egenskaper börjar klarna, liksom hur man inom sjukvården ska bekämpa det. Men ännu är det mesta okänt. Viruset sprids fortfarande i allra högsta grad över världen och människor blir fortfarande sjuka.

Det är fullt begripligt att man inför ett hot som detta känner oro och vill ha tydliga svar. När sådana saknas är det förstås lätt att drabbas av panik och agera på magkänsla. Lås in! Stäng ner! Gör ALLT – helst samtidigt!

”Problemet” med det nya coronaviruset (och mycket annat) är att det inte finns några exakta svar, och att svaren dessutom ändrar sig i takt med att ny kunskap tillkommer. Men det är just det som är forskning och vetenskap; att hela tiden söka kunskap, vrida och vända på den, sätta in den i ett sammanhang, utvärdera, omvärdera och röra sig uppåt på kunskapsstegen. Det betyder dock inte att varje ny siffra, graf, studie, rapport eller liknande omkullkastar kunskapsläget.

Under våren har jag ofta förbannat bristen på förståelse för detta. Hur journalister (ja till och med chefredaktörer), debattörer, akademiker och folk i allmänhet krävt svar där svar inte gått att få, och sedan tagit det för intäkt att expertmyndigheter och andra är inkompetenta och medvetet vill ha ihjäl delar av befolkningen. Eller när folk går i taket för att kunskap, eller citat, som var giltiga för två veckor sedan inte längre är det eftersom kunskapsläget har förflyttats och blivit ett annat.

I en krönika, ”Välkommen till vetenskapens verkstad” (låst för icke-prenumeranter) sätter Dagens Nyhets vetenskapsredaktör Maria Gunther fingret på just detta. ”De allra flesta har inte en aning om hur forskning går till och hur kunskap skapas. I en tid när ny kunskap tillkommer hela tiden är det därför meningslös att ställa forskare till svars för att de i går inte visste vad vi vet i dag”, skriver hon.

Problemet är i och för sig inte nytt. För två år sedan skrev jag en blogg här på Läkemedelsvärlden där jag efterlyste mer kunskap om ”vetenskaps-kunskap” i samhället. Bloggen skrevs efter en intensiv vår där diskussionen om hpv-vaccin och kopparspiraler gått varm i kommentarsfälten på vår sajt och vår Facebooksida. Det var slående hur låg kunskapen är för vetenskaplig metod och hur kunskap genereras på ett vetenskapligt baserat sätt. Särskilt värderingen av nytta och risk tycks vara svår att greppa.

Under våren 2020 står det tyvärr klart att kunskapsläget inte har förbättrats. Förutom att corona-pandemin har blottlagt allvarliga brister i den svenska beredskapen har den även blottlagt en oförmåga hos väldigt många att förstå hur kunskap skapas. Eller för att tala klarspråk: ett avgrundsdjupt kunskapsgap.

Som med mycket annat saknas enkla lösningar för att komma tillrätta med detta. Skolan och utbildningsväsendet står förstås i centrum i ett längre perspektiv. Men redan nu kan forskarsamhället och journalistiken göra en betydande insats.

Forskare och universitet har ett ansvar att förmedla resultat och insikter på ett ansvarsfullt och korrekt sätt. Tyvärr framställs ofta nya rön som ”banbrytande” eller ”avgörande” i pressmeddelanden från universitet och forskningsinstitutioner – något de vid närmare granskning sällan är. Under corona-pandemin har det dessutom varit alltför vanligt att forskare uttalar sig tvärsäkert, i egenskap av just forskare, i ämnen utanför deras egen kompetens vilket bara ökar förvirringen. Sluta med det.

Vad gäller journalister ska de givetvis ha ett granskande öga och ställa kritiska frågor. Men under pandemin är det tydligt att även många journalister saknar grundläggande insikt i den vetenskapliga kunskapsprocessen. Rapporteringen har därför ofta präglats av obegripligt ansvarsutkrävande, rena felaktigheter och alarmism. I den journalistiska rollen ligger dock också att nyansera, förklara och sätta saker i ett större sammanhang. Börja med det.

I väntan på en upplysningsrevolution har forskare och journalister ett stort ansvar att bidra till att den allmänna kunskapsnivån höjs. Det är extra viktigt i en tid när oron är stor och paniken lurar under ytan.

Ja, det är ett experiment vi (och alla andra) håller på med

5

Tvärsäkerheten, alarmismen och de alternativa sanningarna haglar tätt i dessa coronatider. ”Varför gör inte Sverige som Tyskland, Norge, Danmark?”. ”Varför stänger ni inte skolorna?”. ”Varför förbjuds inte (valfritt)?”.

Frågorna ställs återkommande till smittskyddsexperterna från Folkhälsomyndigheten vid de dagliga pressträffarna som myndigheten håller. Och nog kan det vara rimliga frågor att ställa – och som experterna svarat på åtskilliga gånger:

”Inga åtgärder är uteslutna, men de åtgärder som vidtas ska ha en reell effekt på smittspridningen.” Och.
”Olika åtgärder är effektiva i olika skeden av smittan.”

Reaktionen tätt därefter är då inte sällan: ”Det är ett gigantiskt experiment Sverige håller på med”.

Övertygelsen hos många, både i sociala och mer traditionella medier, tycks nämligen vara att andra länders mer långtgående begränsningar av den personliga friheten och brist på tillit till människors egna ansvar är lösningen på smittspridningen. Sveriges agerande bedöms därför som ett ”experiment”.

Men hej, ALLA länder experimenterar. Ingen vet var detta ska sluta (förutom Trump som har beställt ett slutdatum till påsk), eller vad den bästa strategin är. Det hela ÄR ett experiment.

Men det vi i Sverige kan och bör känna oss trygga med är att det svenska ”experimentet” bygger på vetenskap. Dels på den samlade kunskapen man har om det nya coronaviruset (och som hela tiden växer). Dels på erfarenheter från smittskyddsarbete vid tidigare utbrott med andra patogener.

Smittskyddsexperterna på Folkhälsomyndigheten agerar heller inte i ett vakuum. Utan att ha detaljgranskat deras tidrapporter törs jag med stor säkerhet säga att de för regelbundna diskussioner med såväl smittskyddsexperter på WHO som i våra grannländer. Att sedan andra länder till större del bygger sina åtgärder på beslut från politiker, utan lika stark vetenskaplig förankring som i Sverige, borde snarare avskräcka än imponera.

Som vetenskapsjournalist och allmänt krasst lagd skeptiker är det alltså med förvåning och ett visst mått av irritation jag ser hur många det är som tycks längta efter apokalypsen – att få bli inlåst och FÖRBJUDEN att göra vissa saker. Det räcker liksom inte med det väldigt tydliga budskapet: stanna hemma om du har minsta symtom på luftvägssjukdom, besök inte personer över 70 år och tvätta händerna noggrant.

Visst, det är inte lika actionfyllt som att bli insvetsad och bevakad av polis på promenaden till affären. Men enligt experterna lika effektivt ur smittspridningssynpunkt – inte minst i längden. För detta kommer som sagt att pågå ett tag.

Lika förbannad blir jag när media, inklusive chefredaktörer med stort förtroendekapital, medvetet ”fultolkar” citat från statsepidemiologer i sina rubriker, bygger artiklar på människors oro (Så många är döda i DIN stad) eller på olika sätt kampanjar för att undergräva förtroendet för Folkhälsomyndigheten. Detta belyste jag även programmet P1 Morgon i Sveriges radio den 11 mars, där jag var inbjuden som gäst.

Visst är medias uppgift att granska och ifrågasätta. Men utan grundläggande kunskap om vetenskapligt förhållningssätt, och i detta fall smittskyddsarbete, blir ”granskningarna” inte särskilt skarpa.

I och med det nya coronaviruset befinner vi oss alla i en situation som de flesta av oss inte ens kunde föreställa sig för bara några veckor sedan. Läget är allvarligt. Sjukvården är hårt ansträngd. De flesta av oss kommer att bli sjuka, sannolikt lindrigt, men några kommer att drabbas allvarligare. Vissa kommer att dö.

I detta läge känner i alla fall jag mig trygg i att arbetet med att hantera smittspridningen bygger på vetenskap och inte på magkänslan hos politiker som vill verka handlingskraftiga.

Ta hand om er!

Antivaxxare, är du beredd att ta ditt moraliska ansvar?

28

Den här texten är riktad till dig som sprider myter och lögner om vaccin. Egentligen är ni inte så många, men desto mer högljudda och ihärdiga – inte minst i sociala medier. Och potentiellt livsfarliga.

Häromdagen publicerade viLäkemedelsvälden en text och en film där barnläkaren (tidigare barnhälsovårdsöverläkare, numera samordnande skolläkare) Johanna Rubin svarar på frågor och bemöter myter om vaccin. Syftet är att ge viktig och välbalanserad information till framför allt föräldrar som står inför att vaccinera sitt/sina barn

Som flugor runt en sockerbit flockades snabbt den ena vaccinförnekaren efter den andra i kommentarsfältet till vårt Facebook-inlägg. Som tur är finns där också en hel del vettiga personer som bemöter tokigheterna. Men det är inte alltid det räcker. Kanske finns det föräldrar, som efter att ha sett återkommande antivaxx-påståenden, börjat tro på dem och väljer bort vaccin för sitt barn.

Se dig själv i spegeln, antivaxxare

Därför vill jag att du, antivaxxare, tar dig en titt i spegeln och funderar på ditt eget ansvar för konsekvenserna av det du sprider. Att just du väljer bort vaccin för din egen del spelar mindre roll i sammanhanget. Skulle du bli sjuk får du faktiskt skylla dig själv. Men inte ens det behöver du vara orolig för eftersom vi i Sverige skyddas av flockimmunitet tack vare den höga vaccinationstäckningen i befolkningen. Än så länge.

Vad tror du, kära antivaxxare, skulle hända om alla pågående vaccinationsprogram plötsligt lades ned? Eller ett inte lika avlägset scenario – att vaccinationstäckningen skulle sjunka några procent så att sjukdomarna vi vaccinerar mot åter får fäste i samhället?

Många av er antivaxxare som nu sår tvivel och sprider lögner i vårt kommentarsfält ser ut att vara i medelåldern. Kanske har ni barn som hunnit bli lite större. Men om vi nu leker med tanken att vi slopar detta med vaccin, eller att vi inte längre skyddas av flockimmuniteten. Vad tänker ni om de barn som garanterat kommer att drabbas av svåra sjukdomar, som till exempel mässling?

Allvarlig barnsjukdom

Kanske är det ditt eget barn? Eller din väns barn? Eller ditt barnbarn? Eller ett helt random barn på Ica? Har hen ”tur” får hen bara sjukdomen, vilken trots att det är en barnsjukdom, verkligen inte är någon barnlek.

Inte osannolikt kommer hen att drabbas av någon form av komplikation som till exempel lunginflammation eller ögoninfektion. En på tusen, troligen fler, riskerar också att drabbas av hjärnhinneinflammation, vilket kan ge men för livet eller till och med leda till döden. Men det här vet du redan, kära antivaxxare. Bara det att det i din värld är bra mycket lindrigare med såväl sjukdom som komplikationer (även död?) än att ta ett väl utprövat, effektivt och säkert vaccin.

Så, när effekterna av dina lögner blivit verkliga, hur tycker du att samhället ska rusta sig för att ta hand om alla smittade som blir följden av din antivaccinationsstrategi? Vad ska du säga till de barn som blir allvarligt sjuka för att det enligt din mening är bättre att ”gå igenom sjukdomen” än att förebygga den med ett säkert vaccin? Och hur tycker du att de föräldrar vars barn inte ”stärkte sitt immunförsvar” genom att få mässling utan faktiskt dog ska gå vidare?

Ta ansvar för lögnerna

Varje gång Läkemedelsvärlden eller någon annan skriver om värdet av vaccin, för folkhälsan i stort och för den enskilda individen i smått, förväntas vi svara på och bemöta osakliga och felaktiga påståenden i parti och minut. Det är som sagt bara att titta på kommentarerna till vårt senaste inlägg.

Men nu är det dags att du, kära antivaxxare, svarar på hur du tänker ta ditt ansvar om dina vaccinlögner får fäste och sprids till fler än i dag. Har du inget svar, eller är för fast i ditt eget identitetsbyggande som vaccinförnekare, behöver du inte svara. Men behåll då dina villfarelser för dig själv och förstör inte något som samhället har byggt upp på tillit och vetenskap.

OBS. Till dig som har frågor om vaccin – läs gärna mer på Folkhälsomyndighetens hemsida eller prata med din bvc-sköterska/bvc-läkare/skolsköterska.

Statligt delägande signalerar vägval för apoteken

0

Vad har de för sig på banken efter tre?, frågade sig Hasse & Tage i revyn Lådan 1966. En relevantare fråga i dag är vad de har för sig på regeringskansliet?

Frågan är berättigad sedan statligt ägda Apoteket AB meddelat att man förvärvar 20 procent av nätläkarföretaget Doktor24. De båda företagen ”avser att etablera ett vård- och hälsonätverk för att erbjuda vård och läkemedelsrådgivning på ett lättillgängligt sätt”, står att läsa i ett pressmeddelande.

Det låter ju välvilligt. Och Apoteket är inte den första apotekskedja att köpa in sig i ett nätläkarbolag (jag återkommer till det senare). Men Apoteket är inte som vilken apotekskedja som helst. Det ägs av staten – det vill säga av dig och mig.

Sedan nätläkarföretagens inträde för några år sedan har de vuxit rejält. Utvecklingen har debatterats flitigt, bland annat i denna blogg, och många har sett en risk för undanträngningseffekter i den övriga hälso- och sjukvården.

Oron delades uppenbarligen också av regeringen (läs socialdepartementet) som 2018 gav utredaren Göran Stiernstedt i tilläggsuppdrag till utredningen Ordning och reda i vården, att se över nätläkarnas roll i vårdsystemet.

I sitt slutbetänkande skriver Stiernstedt att nätläkarnas bidrag till utvecklingen av digitala verktyg och arbetssätt har varit positiv. Samtidigt är han kritisk mot det sätt på vilket de privata nätläkarna kommit in i den offentliga vården .

Stiernstedts utredning är nu ute på remiss och i ett gemensamt remissvar sågade nyligen nätläkarföretagen Kry, Min Doktor och Doktor.se utredningen och meddelade att man tagit fram en egen ”skuggutredning”.

Sista ordet om förutsättningarna för nätläkarnas vara eller icke vara är ännu inte sagt, men det blir onekligen intressant att se hur regeringen kommer att använda sig av utredningen.

Ännu mer intressant är kanske hur regeringen använder resultaten i den rapport som man gav Läkemedelsverket i uppdrag att göra om lagstiftningen kring ägande av öppenvårdsapotek, som Läkemedelsvärlden rapporterat om. Bakgrunden till uppdraget var de allt tätare kopplingarna mellan vårdbolag och apoteksaktörer.

Det nuvarande regelverket säger att en person som har förskrivningsrätt inte får äga ett apotek. Inte heller en aktör med marknadsföringstillstånd för läkemedel eller en läkemedelstillverkare. Syftet är att motverka risken för överförskrivning av läkemedel på grund av ekonomiska incitament. Däremot omfattas inte privata vårdföretag av begränsningen – något som Läkemedelsverket föreslår att de ska göra.

I rapporten föreslår Läkemedelsverket också att ägarbegränsningen ska gå åt motsatt håll, det vill säga att apotek och apoteksaktörer inte ska få äga vårdföretag. Detta eftersom ”riskerna torde vara desamma i en motsatt riktning av ägandeförhållandena”.

I dag har ingen apotekskedja majoritetsägande i något nätläkarföretag. Den som ligger närmast är Apoteket Hjärtat som äger 49 procent av Min Doktor. Läkemedelsverket lämnar heller inga rekommendationer om hur stort ägande som är rimligt, utan menar att det är frågor som regeringen får ta hänsyn till i sitt fortsatta arbete med frågan.

Men med dagens nyhet i färskt minne tycks i alla fall 20 procent vara en okej nivå.

Frågan man ställer sig är hur diskussionerna inne på regeringskansliet har gått inför Apotekets nätläkarinvestering.

Har kanske näringsdepartementet haft de andra apotekskedjornas allianser med nätläkarföretag för ögonen och inte velat lämna Apoteket AB utanför en möjligt lukrativ affär? Och har socialdepartementet ens varit inblandade?

Om de har det – vad innebär det för departementets fortsatta behandling av förslaget om ägarbegränsning? Har det lagts på is? Och hur påverkar de nya statliga ägarintressena departementets hantering av Göran Stiernstedts utredning? Det återstår att se.

Hur som helst kommer det från och med nu att vara svårt att bortse från att staten har egna ekonomiska intressen i den fortsatta utvecklingen för nätläkarna. Likaså skickar dagens affär en tydlig signal om vad man vill med apotekens roll i den utvecklingen.

Viktigt att förstå hur gröna ”gröna” läkemedel faktiskt är

1

Från att länge ha puttrat under ytan, och på sin höjd bidragit till pliktskyldig källsortering hos den stora allmänheten, har klimatfrågan seglat upp som en av de viktigaste och mest debatterade frågorna det senaste året. Till stor del, om inte helt och hållet, tack vare Greta Thunbergs skolstrejkande för klimatet.

I takt med ett ökat intresse och medvetande hos gemene man ökar naturligtvis viljan hos företag av olika slag att hitta sätt att bli mer miljövänliga – och att berätta om det. Som försäljningsargument är det inte dumt att kunna sätta en ”klimatsmart”-märkning på sin produkt. Grönt säljer.

Och det är ju bra om det nyvaknade miljöintresset kan få företagen att utveckla och producera mer miljövänliga varor. Men många gånger, kanske särskilt vad gäller läkemedel, är det näst intill omöjligt för konsumenterna att förstå hur mycket de grönmärkta produkterna faktiskt bidrar till en bättre miljö.

För läkemedel finns ingen “grön” standard, men enligt apoteken efterfrågar kunderna i allt högre utsträckning miljövänliga alternativ. Många ser då kanske framför sig “gröna” läkemedel som framställts på ett miljövänligare sätt än det som Göteborgsforskaren Joakim Larsson med kollegor avslöjade för mer än tio år sedan. Deras mätningar av renat vatten i Hyderabad i Indien, ett område med många läkemedelsindustrier, visade på mycket höga halter av antibiotika.

En ny analys, gjord av forskningsinstitutet Rise på uppdrag av Apotek Hjärtat, bekräftar att inget tycks ha hänt med den smutsiga tillverkningen. Analysen av vatten från en sjö i samma industriområde visade även den på höga halter av läkemedelsrester, något som Läkemedelsvärlden nyligen rapporterade om.

När då myndigheter (till exempel Upphandlingsmyndigheten) lanserar nya hållbarhetskriterier för upphandling av läkemedel till slutenvården, och kommersiella företag (till exempel Apotek Hjärtat) marknadsför en hållbarhetsmärkning (Välj med Hjärtat) för sina receptfria läkemedel tänker man ju att saken är biff. Här tas det i med hårdhandskarna för att komma tillrätta med de miljövidrigaste läkemedlen.

Men de nya upphandlingskriterierna eller de ”gröna” läkemedlen på apoteket gör mycket liten eller ingen skillnad för miljön. För att få höra till Välj med Hjärtat-sortimentet, som apotekskedjan uppmanar sina kunder att välja om de vill göra ett mer hållbart val, måste det tillverkande företaget visserligen uppfylla några krav. Men dessa krav kopplar inte på något sätt till själva sättet företaget framställer läkemedlen på.

Kraven handlar i stället om att de måste ha en hållbarhetsrapport (som företag i många sektorer har i dag) redovisad enligt en vanligt förekommande standard. De måste också vara medlemmar i en branschorganisation ”som syftar till att dela och sprida den bästa kompetensen kring miljö- och hållbarhetsfrågor i leverantörskedjan”. Slutligen får inga ”särskilt förorenande ämnen” ingå i läkemedlen, vilket får i alla mig att fundera på om det är vanligt i läkemedlen hos övriga apotekskedjor?

Vad gäller de nya hållbarhetskriterierna kan numera läkemedelsföretag som uppfyller de hårdare upphandlingskraven (de finns i tre nivåer) få en premie som gör att ett grönare men dyrare läkemedel prismässigt kan konkurrera med ett billigare, och enligt logiken mindre grönt. Men även här är kraven tämligen lågt ställda.

För att ett företag ska få ett läkemedel klassat som grönt i en upphandling behöver det inte göra några som helst ansträngningar för att minska till exempel utsläppen vid tillverkning. Det enda de behöver göra är att uppge vilket land som läkemedlet är tillverkat i. Och för att nå den högsta nivån på hållbarhetstrappan måste de även uppge adressen till den tillverkande fabriken. Det kanske är stora steg för läkemedelsindustrin – var läkemedel tillverkas är av oklara skäl SUPERHEMLIGT – men alldeles för små för miljön.

Nu är jag inte alldeles världsfrånvänd. Jag förstår att man måste börja någonstans. Särskilt när förutsättningarna ser ut som de gör med den lagstiftning som finns, olika underleverantörer, ovilja att redovisa var läkemedlen är tillverkade, komplexa leverantörskedjor och intrikata ersättningssystem.

Och det är bra att det händer något. Men det är också viktigt att man som samhällsmedborgare och apotekskund kan värdera de gröna val man ombeds göra i hållbarhetens namn. För ärligt talat är den gröna effekten än så länge störst i ”grönmärkarnas” plånböcker.

Då var det Nobeltider igen – men var är brudarna?

0

UPPDATERAD.
Frågan börjar bli lika återkommande som kungens skål på Nobelmiddagen. Var är brudarna? Eller snarare de briljanta kvinnliga forskarna.

De senaste tre åren har två (2) kvinnor belönats med ett Nobelpris i någon av de vetenskapliga kategorierna. De som sticker ut ur den jämn-manliga massan är Donna Strickland, som förra året belönades med Nobelpriset i fysik och Frances Arnold som fick Nobelpriset i kemi. Båda priserna delades dock med andra pristagare – män så klart.

I år och 2017 kammade kvinnorna noll, liksom så många gånger tidigare. Av de totalt 339 Nobelpris som delats ut i kategorierna fysiologi eller medicin, fysik och kemi har 20 gått till kvinnor – 6 procent. Det är inte oproblematiskt.

Jag känner till och förstår de vanliga, relevanta, förklaringarna som att många av de upptäckter som belönas gjordes för länge sedan då den akademiska världen nästan uteslutande utgjordes av män. Denna snedfördelning spiller naturligtvis över på vilka som belönas i dag. Och historien är ju svår att ändra på.

Men det är också en anledning till att Nobelkommittéerna, som utser Nobelpristagarna, bör vara bekymrade över den skeva könsfördelningen. När vi tittar tillbaka på 2000-talets första hälft vore det tråkigt om intrycket blir att alla de stora vetenskapsupptäckterna gjorts av män.

Nu är jag inte den första att påpeka den manliga Nobeldominansen eller att tycka att det är problematiskt. Förra året införde Nobelkommittéerna i kemi och fysik ett nytt nomineringsförfarande där man uppmanar alla som erbjuds att nominera pristagare att särskilt tänka på underrepresenterade kön och nationaliteter. Man ansträngde sig också för att hitta fler kvinnliga ”nominanter”. Men ansträngningarna bar inte frukt – inte i år i alla fall.

Eftersom Nobelkommittéerna är helt beroende av de nomineringar som kommer in kan problemet inte heller lösas genom att de själva söker potentiella pristagare bland ett bredare urval. Kvar blir då att hantera själva bedömningen av de nominerade som kommit in till respektive kommitté.

Och här funderar jag på om det inte vore på sin plats med en viss positiv särbehandling. Att kommittéerna helt enkelt aktivt letar efter kvinnliga forskare.

Nu sparkar säkert de allra flesta bakut. Inte kan väl Nobelpriset föräras annat än den mest makalösa upptäckten – som dessutom gör nytta för mänskligheten (oaktat kön på pristagaren)? Jag håller med!

Men liksom i världen i övrigt handlar det om genom vilka glasögon man ser på saker och ting. Det vore en sak om det inte fanns EN ENDA kvinna bland de nominerade. Men utan att veta hur nomineringarna till de senaste årens priser ser ut (det får vi se om 50 år) kalkylerar jag med att så inte är fallet.

Därför önskar jag att Nobelkommittéerna kunde titta på och bedöma de nominerade kvinnornas forskning med utgångspunkten att hitta argument för att INTE belöna den med ett Nobelpris.

Kanske är det en kontroversiell idé, men jag lutar starkt åt att det är en väg man måste gå för att överhuvudtaget nå en förändring. Jag är övertygad om att det finns en hel del forskning, gjord av kvinnor, som håller Nobelklass. Jag är också övertygad om att det finns ett värde i att lyfta fram den och belöna den NU för att bryta den manliga dominansen.

Det är bara en tanke, men kanske kan det till och med vara så att fler kvinnliga Nobelpristagare leder till att fler kvinnor nomineras och att fler kvinnor vill nominera? Ungefär som bland de manliga forskarna.

Så nästa gång någon undrar ”Var är brudarna?” hoppas jag vi kan svara ”På festen”. Nobelfesten.

Varför omgärdas just läkemedel av så mycket hysch-hysch?

0

Nyligen rapporterade vi i Läkemedelsvärlden om läkemedelstillverkare i Indien och Kina som varnats av de regulatoriska myndigheterna i EU och USA för att inte hålla måttet. Det handlar om producenter som inte uppfyllt de lagstadgade kvalitets- och säkerhetskraven i sina tillverkningsprocesser.

Och även om tillverkningen ligger långt bort geografiskt sett berör den oss i högsta grad. Många av de läkemedel som säljs i Europa och USA innehåller aktiva substanser som tillverkats i just Kina och Indien.

I vårt Facebookflöde väckte nyheten inte oväntat reaktioner. En läsare kommenterade: ”Vilka läkemedelstillverkare pratar vi om som har sin tillverkning i Indien och Kina, lättare för läkare, farmaceuter och kunder att välja bort.”

Ja vilka?

I vår bevakning av antibiotikaresistens har vi på redaktionen själva ställt oss, och läkemedelsföretagen, frågan om vilka fabriker man använder sig av vid antibiotikatillverkning och hur utsläppen av antibiotika ser ut där. Detta eftersom återkommande rapporter har visat på stora utsläpp vid tillverkningen, vilket bedöms bidra till ökningen av antibiotikaresistens.

Men det är tydligen helt omöjligt att svara på. Förklaringen är att hemlighetsmakeriet är nödvändigt ur konkurrenssynpunkt – om tillverkningsplatserna var kända skulle det kunna leda till kartellbildning. En annan förklaring är att om folk visste var olika substanser tillverkades, och valde bort dem, skulle människor riskera att bli utan medicin eftersom det i nuläget inte finns så många bättre alternativ.

Men jag köper inte det.

Som konsument år 2019 både förväntas man och förväntar sig kunna göra aktiva val vid köp av diverse produkter. Nu tror jag inte klädindustrin är perfekt, men nog är den mer transparent med var produkterna tillverkas. Jag behöver inte vara Einstein för att förstå att den billiga tishan på H&M knappast tillverkats under de mest humana och klimatvänliga förhållanden. Om jag vill och har ekonomisk möjlighet kan jag därför välja att köpa min t-shirt på annat, och möjligen dyrare håll.

Men med läkemedel går det inte att välja. På inget sätt kan jag som kund påverka utbudet genom att främja de producenter som tillverkar sina produkter på ett schyst sätt. Varför då?

Ett annat område där hemlighetsmakeriet är vedertaget är vid prissättning av läkemedel. Jag tänker framför allt på de allt oftare förekommande sidoöverenskommelser som träffas mellan landsting och läkemedelsbolag när det handlar om pris på nya och ofta väldigt dyra läkemedel.

Det är naturligtvis bra att en vid första anblicken orimlig läkemedelskostnad kan förhandlas ned till acceptabel nivå. Men varför kan det inte ske öppet? Som journalist kan jag rapportera om vad företaget begärt för ”officiellt” pris, men aldrig om det slutgiltiga, för det är hemligt.

Med en öppen och transparent prissättning skulle dock patienter och närstående slippa leva i ovisshet och tron att en möjlig behandling är långt utom räckhåll på grund av priset, när det i själva verket kanske inte är så. En öppen prissättning skulle också bidra till att hålla prisnivån på nya och dyra läkemedel nere hos konkurrenterna. Det skulle visserligen inte gynna bolagen, men väl samhället och patienterna.

Det framhålls ofta att läkemedel inte är som vilken vara som helst. Men lika ofta att läkemedelsföretagen minsann är precis som vilka vinstdrivande företag som helst. Och det kan jag acceptera.

Det jag har svårare att komma till ro med är att läkemedelsbolagen, till skillnad från många andra företag, inte öppet redovisar var och hur deras produkter har tillverkats. Jag och många med mig vill genom min konsumtion kunna påverka både arbetsförhållanden och miljöpåverkan i de fabriker som tillhandahåller oss med livsviktiga mediciner.

Likaså känns hysch-hyschandet kring prissättning av läkemedel både gammaldags och sunkigt. En allt större del av läkemedelsbudgeten går till betalning av nya och ofta banbrytande läkemedel – men hur kan ”vi” någonsin veta hur väl pengarna används om priserna förblir hemliga?

Vissa kan nog tycka att mina krav är naiva. Själv tycker jag de är högst rimliga.

Dags för EU att växla upp arbetet mot antibiotikaresistens

0

Snart är det EU-val, eller val av representanter till Europaparlamentet, mer precist. Mycket av rapporteringen i media har handlat om det faktum att få svenskar överhudtaget känner till att det är dags att rösta. Och det är kanske inte så konstigt. EU-politikerna syns sällan på hemmaplan och en frågas tröskande genom EU-maskineriet kan vara både svår och lång att följa. Och för den som inte får ståpäls av blotta tanken på de politiska turerna och arbetet i Bryssel och Strasbourg kan EU-politik kanske te sig en smula … tråkig. Därmed inte sagt oviktig.

Särskilt inte när det gäller områden av stor betydelse för oss alla – som till exempel antibiotikaresistens. Som alla vet vid det här laget krävs det drastiska åtgärder på många fronter för att säkerställa att vi även i framtiden har fungerande antibiotika. Det handlar om att minska antibiotikaanvändningen hos både djur och människor, att den antibiotika vi trots allt använder används så smart som möjligt, att minska utsläppen av antibiotika i miljön, forska fram nya antibiotika, förebygga sjukdom som på sikt kan kräva antibiotika, med mera med mera. För vi vill INTE stå där utan fungerande antibiotika.

Det här är ingen utmaning som ett enstaka land kan fixa på egen hand. Visst är det bra att till exempel vi i Sverige har en förhållandevis låg antibiotikaanvändning, god resistensövervakning, bra hälso- och sjukvård och antibiotikasnål djuruppfödning. Men det räcker inte. Både människor och resistensgener rör sig över hela jordklotet, hela tiden.

Vilken tur då att i alla fall länderna i Europa hyfsat lätt kan göra gemensam sak i att bromsa resistensutvecklingen. Men det är inte läge att låta EU-maskineriet tröska på i sin vanliga makliga takt. Här bör, och kan, EU sätta ned foten och peka med hela handen på samma gång.

Till EU:s försvar ska sägas att man gör en hel del bra inom området. I november 2018 fattade ministerrådet beslut om att skärpa reglerna för antibiotikaanvändning till djur. Beslutet innebär att friska djur inte längre rutinmässigt får behandlas med antibiotika, till exempel i förebyggande syfte.

Men EU kan göra mer. Och snabbare. Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat om saknas i dag maxgränser för utsläpp av aktiv substans (inklusive antibiotika) vid tillverkning av läkemedel. Det gäller inte bara fabriker i till exempel Indien, där mycket av läkemedelstillverkningen sker, utan i hela världen inklusive Europa och Sverige.

För tolv år sedan avslöjade Göteborgsforskaren Joakim Larsson och hans kollegor att avloppsvatten från läkemedelsfabriker i Indien innehöll mycket höga halter antibiotika, som släpptes ut i den omkringliggande miljön. Men trots att man vet att höga halter antibiotika i naturen driver på resistensproblematiken finns fortfarande inga gränser för hur mycket man får släppa ut.

Att utsläppen måste begränsas är de flesta överens om. Vägen dit är mer oklar. Ett alternativ som delvis redan tröskats genom EU-maskineriet är att införa utsläppsgränser i den så kallade GMP:n, det vill säga regelverket för tillverkning av aktiva substanser till läkemedel. Med ett sådant krav skulle de läkemedel som tillverkas i Europa måsta tillverkas på ett miljövänligare sätt, vilket sannolikt också skulle bidra till att miljökraven på utomeuropeiskt tillverkade läkemedel höjdes av konkurrensskäl.

I samma veterinärlagstiftning som begränsat antibiotikaanvändningen finns också en möjlig, men ack så liten, öppning till införande av utsläppskrav vad gäller tillverkning av veterinärläkemedel. Öppningen består i att EU-kommissionen skrivit in i den så kallade preambeln, det vill säga intentionen med lagen, att man ska fortsätta bereda frågan om utsläppsbegränsningar. Det kan kommissionen göra i tre år innan man yttrar sig om det är något man tänker gå vidare med eller lägga ned.

Man skulle också kunna agera nu och besluta att de veterinärläkemedel som tillverkas inom EU tillverkas utan att förorena miljön med utsläpp av aktiv substans över en fastslagen gräns. Och skulle beslutet fattas för veterinärläkemedel är steget inte långt från samma krav på humansidan – många av substanserna som tillverkas används dessutom i läkemedel både för djur och människor.

Ett annat område där EU bara borde sätta stopp är försäljning av antibiotika utan recept. Enligt en artikel i The Lancet från 2012 förekom receptfri försäljning av antibiotika i bland annat Malta, Rumänien, Spanien och Grekland där Grekland var värst. Enligt artikeln utgjordes där mer än 15 procent av den sålda antibiotikan av försäljning utan recept. Och kanske helt utan nytta. Siffrorna har några år på nacken och ingen har riktigt koll på hur läget ser ut nu, vilket är ett problem sig.

Ska man hårdra det är dock den receptfria antibiotikaförsäljningen inte primärt EU:s ansvar, utan beror snarare på att apoteken i de aktuella länderna inte följer regelverket. Men visst kan EU påverka.

Ett sätt är att ställa hårdare krav på länderna att kontrollera försäljningen bättre. Tillsyn av apoteksmarknaden är inte bara något för svenska myndigheter. Ett annat är att (återigen) ta efter skrivningarna i veterinärläkemedelslagstiftningen, som numera tydligt anger att all antibiotika som ges till djur MÅSTE vara förskriven på recept. Visserligen finns kriterier i lagstiftningen för humanläkemedel om vad som får säljas receptfritt och dessa kan nog anses diskvalificera antibiotika, men helt förbjudet är det inte.

Liksom klimathotet är hotet mot antibiotikan något som pågår här och just nu. Därför är det här och nu vi måste agera. Var och en, individ som land, behöver så klart dra sitt strå till stacken, men här har EU ett gyllene tillfälle att få livsviktiga saker att hända (och hända snabbare) där de annars sannolikt inte skulle hända av sig själva.

EU har trots allt sedan juni 2017 en reviderad handlingsplan för arbetet mot antibiotikaresistens där det anges att ”EU ska bli ett område med bästa praxis” och ”EU ska leda det globala arbetet”. Det görs bäst genom aktiv handling snarare än med långsamt tröskande.

Vittnesmål från en perfekt fungerande sjukvård

5

Att det är illa ställt med den svenska sjukvården är numera de flesta överens om. Rapporter om långa köer, skenande kostnader, personalflykt och orimliga arbetsförhållanden är vardagsmat i media. Likaså mer personliga berättelser om när vården misslyckats med sitt uppdrag – ibland med tragiska konsekvenser. Till det kommer även alla de gånger då den givna vården inte matchat uppställda förväntningar på kanske en viss diagnos, en viss behandling eller vård på en viss nivå.

Så är det. Och visst har svensk hälso- och sjukvård mycket att jobba på, för att uttrycka mig försiktigt.

Men efter att nyss behövt ta del av densamma vill jag dela med mig av en bild som är den totalt motsatta. Från rådgivning hos 1177 till undersökning och bedömning på akuten och sedan uthämtande av läkemedel på apotek fanns inget mer att önska.

Efter att ha varit lätt förkyld en tid där jobb och träning fortsatt som vanligt (sånt man gör fast man inte borde – jag vet att jag inte är ensam) sa det till slut stopp. Med lätt feber och stor trötthet stannade jag hemma från jobbet i tre dagar. Sen var jag fit for fight. Tillbaka till jobbet och de 97 trappstegen upp till redaktionen, som nog var lite jobbigare än vanligt, vilket egentligen inte var så konstigt.

Men hemkommen efter andra jobbdagen sedan återkomsten stupade jag i säng. Febern var tillbaka. Den fortsatte uppåt och jag sov och sov. Ligger man länge får man ont i kroppen. Men ska det även göra ont när man andas? Och extra ont i vänster sida av bröstet? Efter ytterligare en dag med stigande feber men utan andra egentliga symtom (förutom bröstontet) hörde jag min mors röst: ”Borde du inte gå till doktorn?” – något jag konsekvent nekat eftersom lite feber ju inte är farligt.

Nåja, ett samtal till 1177 kostade jag ändå på mig och efter att fått berätta om nuvarande mående och historiken (springa många mil med infektion i kroppen är inte bra – jag vet) blev rådet att uppsöka närakuten. Jag bävade lite, för detta var en söndag och man vet ju hur det är på akuten på helgerna.

En taxiresa senare klev jag in genom dörrarna och anmälde mig i luckan. Inte var det självklart att ett feberfall som jag hade på akuten att göra, men med tanke på bröstsmärtorna passerade jag nålsögat.

Gissa vad som hände sen.

Utan att gå in på alla detaljer om olika undersökningar och provtagningar vill jag verkligen framhålla med vilken respekt och professionalitet jag som patient möttes av alla inblandade – läkare, sjuksköterskor och undersköterskor – som alla gjorde sitt allra bästa för att jag skulle få så bra vård som möjligt.

Under en ganska lång väntetid inne på medicinakuten fick jag också se arbetet ”behind the scenes”, och kanske var det mitt sköra tillstånd, men jag blev nästan tårögd av att se och höra hur personalen peppade varandra, kunde skoja i ena sekunden för att i nästa vara superskärpta, hur anhöriga togs omhand och hur lugnt och metodiskt man förberedde sig på ett larm (när någon kommer in med ambulans fick jag lära mig).

För egen del fick jag så småningom ett eget rum, med ”säng” och skarpa lysrör, för vidare provtagningar och väntan. Genom den halvöppna dörren hördes den fortsatta verksamheten som nog tyvärr innefattade en tragisk förlust för någon.

Jag förstår att detta är vardag för vårdpersonal, särskilt på en akutmottagning. Att då som en av alla patienter som passerar förbi i flödet mötas av ett i alla fall till synes genuint engagemang från alla inblandade är både tryggt och proffsigt. Det var heller aldrig tal om att skicka hem mig innan man blivit på det klara med vad som var problemet med min feber och mitt bröstonda – och knappt ens då.

Jag vill med denna blogg ge en motvikt till alla vittnesmål om hur dåligt den svenska vården fungerar. Visst finns det som sagt problem, men många gånger refereras det till saker som man ”hört om”. Kanske kan denna text bidra till att fler har hört om när det fungerat bra – fantastiskt bra till och med.

Faktum är att detsamma kan sägas om alla andra gånger jag behövt söka sjukhusvård för mig själv eller för mina barn. Världsklass helt enkelt.

Så tack alla ni i hälso- och sjukvården som gör ett så fantastiskt arbete. Och tack för vårt svenska system som gör det möjligt för alla att få vård utan att bli ruinerade. Och tack för att vi fortfarande har fungerande antibiotika (det var alltså inflammation i vänstra lungan som var problemet).

Vilseledande pseudovetenskap om tarmbakterier och psykisk ohälsa

11

För en tid sedan efterlyste ett antal forskare på DN Debatt en oberoende aktör som faktagranskare av fack- och populärvetenskaplig litteratur som utger sig för att vila på vetenskaplig grund, något som saknas i dag. Sådan litteratur är särskilt vanlig inom området kost och hälsa, där publiceringstakten av böcker med hälsoråd och tips om dieter är ovanligt stor.

De senaste åren har en specifik nisch inom området formligen exploderat – nämligen böcker om mat som sägs kunna påverka tarmfloran, och i förlängningen vår hälsa.

Även inom vetenskapen är intresset för det så kallade mikrobiomet stort och mycket forskning ägnas åt att förstå tarmflorans betydelse för en rad olika kroppsliga funktioner. Men forskningsfältet är ännu i sin linda och majoriteten av studierna är gjorda i cellkulturer eller på möss. Några entydiga svar på om och hur eventuella förändringar av normalfloran i tarmen påverkar oss människor är fortfarande långt borta.

Men det hindrar inte författare och förläggare från att slå mynt av ”bakterie-hajpen”. En av storsäljarna inom område, boken ”Kimchi och Kombucha – den nya vetenskapen om hur tarmbakterierna stärker din hjärna”, av Soki Choi (Bonnier Fakta), kom ut i augusti förra året. I den beskriver författaren, som inte har någon medicinsk utbildning, bland annat hur autism kan kopplas till förlossning med kejsarsnitt. Teorin är att barnet missat en massa ”goda” bakterier som det skulle ha fått vid en vaginal förlossning.

Likaså beskrivs hur barn som under de tre första levnadsåren får antibiotika riskerar att få försämrad hjärnkapacitet för resten av livet på grund av temporärt påverkad tarmflora (antibiotika dödar som känt är bakterier).

Värst av allt är kanske bokens vidlyftiga kopplingar mellan tarmfloran och utvecklandet av psykisk ohälsa och sjukdomar som Alzheimer och Parkinson. Budskapet är att genom att äta ”rätt” (enligt författaren mycket fermenterad kost) kan du både förebygga och bota dessa tillstånd.

Men att påstå att en livsfarlig sjukdom som depression (ungefär 1 500 människor i Sverige tar sitt liv varje år) kan botas eller lindras med jäst te (kombucha) eller syrade grönsaker (kimchi) är oerhört magstarkt – särskilt för en som saknar medicinsk utbildning.

Som författare till en ”faktabok” är publiceringen ändå helt okej, för till skillnad från publiceringar i vetenskapliga tidskrifter krävs ingen oberoende granskning av innehållet. Den vetenskapliga garantin står författaren och förlaget, i det här fallet Bonnier Fakta, för.

Och oftast stannar det vid det. Men inte denna gång. Journalisten, författaren, föreläsaren och poddaren Christian Dahlström har under ett halvår granskat vetenskapligheten i ”Kimchi och Kombucha …”. Resultatet presenteras i två kommande avsnitt av podden ”Sinnessjukt”.

Under totalt två och en halv timme intervjuar Christian Dahlström en rad tunga forskare och experter inom inom nutritionslära, mikrobiologi och psykiatri, liksom företrädare för en patientorganisation och för Läkarförbundet om de slutsatser som Soki Choi drar i boken. Och experterna är inte imponerade:

”En potentiellt farlig bok. Finns inga bevis för detta alls och det riskerar att leda människor fel eller få folk att sluta med andra verksamma behandlingar”, säger Christian Rück, överläkare och lektor i psykiatri vid Karolinska institutet, apropå innehållet om att ”rätt” mat kan bota psykisk ohälsa.

”Illa att hon ger råd om psykiatriska sjukdomar, det kan få fruktansvärda konsekvenser”, säger Göran Engberg, professor i farmakologi vid Karolinska institutet, med hjärnan som forskningsområde.

”Fullständigt vansinnigt att man ska ägna sitt liv åt att vårda sin tarmflora”, säger Agnes Wold, professor i klinisk bakteriologi med särskild inriktning mot normalflora, vid Sahlgrenska akademin. ”Soki uttalar sig utanför sitt kompetensområde … Soki Choi blandar etablerade sanningar med obekräftbara uppgifter”.

I boken beskrivs också Soki Choi med epitetet ”doktor” och att hon är knuten till Karolinska institutet, KI. Det stämmer till viss del, hon har doktorerat vid KI. Men Soki Choi är ekonom, utbildad vid Handelshögskolan, och doktorstiteln är kopplad till forskning om sjukhusfusioner. Hennes doktorsavhandling som lades fram vid KI, handlade om sammanslagningen av Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge universitetssjukhus.

Att titulera sig som ”doktor vid KI” samtidigt som man ger medicinska råd med hävdad vetenskaplig förankring är ”moraliskt fel”, säger Thomas Lindén ordförande i Sveriges läkarförbunds etik- och ansvarsråd, i podden. ”Jag tycker också att bokförlaget har ett moraliskt ansvar gentemot de läsare och de kunder de vänder sig mot”, säger han.

Sedan boken kom ut har Soki Choi även medverkat flitigt i diverse medier, bland annat i public service-programmen Fråga Doktorn (Svt, 20 aug 2018) och Meny (SR, 23 aug 2018) och där, utan att ifrågasättas, lagt ut texten om den ”mikrobiotiska revolutionen”, om hur ”mjölksyrabakterier har samma effekt som antidepressiva läkemedel” och om vikten av att vårda tarmfloran på ett korrekt sätt (med kimchi och kombucha då förstås).

Det är inte svårt att hålla med forskarna på DN Debatt om behovet av oberoende granskning av fack- och populärvetenskaplig litteratur – ett ansvar som rimligen förlagen redan borde ta.

Tills att en sådan instans är på plats (om någonsin) är det bara att vara tacksam över enträgna granskare som Christian Dahlström, och lyfta på hatten för dessa två poddavsnitt som alla bör lyssna på.

Avsnitten finns publikt där poddar finns och på Sinnessjukt.se. 

Här hittar du del 1 av podd-granskningen.
Här finns
del 2 av granskningen.

Hur noggrann är egentligen Apotekets kvalitetskontroll?

1

”Vi på Apoteket ställer mycket höga krav på de produkter vi säljer. (Orimligt höga, tycker vissa leverantörer!)”. Det är Apotekets egna ord om den kvalitetskontroll man gör på de produkter (inte läkemedel) som säljs på nätet och i de fysiska butikerna. Apoteket AB är sannolikt inte den enda av apoteksaktörerna som kvalitetssäkrar sina produkter, men utan tvekan den som marknadsför det mest.

Som konsument känns det naturligtvis bra att veta att det inte bara är de läkemedelsklassade produkterna som har genomgått en noggrann kvalitetssäkring, utan också apotekets övriga sortiment. Då tänker jag inte främst på smink och schampo utan på produkter som visserligen inte är läkemedel men som ändå marknadsförs med hälsofrämjande påståenden, som exempelvis åksjukearmband och synbevarande blåbärstabletter. Det är ju ändå skillnad att köpa sådana produkter på ett apotek, där det finns gedigen farmaceutisk kompetens, än i en vanlig hälsokostaffär.

Enligt Apotekets hemsida sker kvalitetskontrollen i sex steg. Det allra första innebär en försäkran om att produkten ”på ett eller annat sätt ska bidra till bättre hälsa och göra det enklare att må bra”. Steg två handlar om leverantörskontroll, det vill säga att leverantören som sådan håller måttet.

I steg tre kommer funktionskontrollen. Här försäkras att produkten fungerar som den ska, håller vad den lovar och inte är märkt på ett sätt så att den vilseleder någon. Toppen!

Problemet är bara att eftersom det inte handlar om läkemedel utan om kosttillskott eller medicintekniska produkter är det ingen extern, oberoende part som har granskat och utvärderat dessa effektpåståenden. De är helt och hållet framtagna och tolkade av det marknadsförande bolaget självt. Lagstiftningen säger visserligen att företagen måste backa sina påståenden med kliniskt relevant data, men det är återigen upp till det marknadsförande bolaget att avgöra vad som är kliniskt relevant.

Undantaget är medicintekniska produkter av klass 2 eller högre – då är det ett externt bolag, ett så kallat anmält organ, som verifierar produkten.

Inom medicinteknikområdet tycks det just nu vara hett att utveckla produkter med skyddande filmer och barriärer mot alltifrån förkylningsvirus till E. coli-bakterier.

I apotekshyllan finns exempelvis ett antal produkter som säger sig reducera tillväxt och spridning av virus som orsakar luftvägsinfektion och som därmed, enligt Apotekets produktbeskrivning, kan användas mot förkylningar och influensaliknande symtom. Underförstått – lindra och förkorta dem.

Kanon! Äntligen något som rår på en vanlig seg bondförkylning. Men hur mycket förkortas min förkylning? Funkar det för alla förkylningsvirus? Kan jag spreja med någonting annat, exempelvis koksalt (och få samma effekt till lägre kostnad)? Och framför allt, var finns den kliniskt relevanta data som stödjer påståendena, och som givetvis har granskats av oberoende part?

Ett annat område med hög egenvårds(försäljnings)potential är urinvägsinfektion, UVI, som drabbar många, framför allt kvinnor. Att dricka mycket vätska för att lindra och förkorta symtomen är ett husmorsknep som nu också fastslagits vetenskapligt. I svårare fall kan antibiotika behövas för att ta död på bakterierna.

Tranbär är ett annat husmorsknep. Till skillnad från vatten har vetenskapen tvärtom kommit fram till att intag av tranbär inte har någon mildrande eller förebyggande effekt på urinvägsinfektion.

Ett beslut i EU-kommissionen i augusti 2017 slår också fast att tranbärsprodukter för behandling av UVI inte får marknadsföras eller säljas som medicintekniska produkter inom EU. Anledningen är att kommissionen bedömer att produkternas påstådda verkan har med farmakologi att göra och att de därför bör klassas och granskas som läkemedel.

I Apotekets virtuella egenvårdshylla finns dock tranbärskapslar, det vill säga kapslar med tranbärsextrakt, som säljs som en medicinteknisk produkt och som ska användas för att ”behandla och förebygga” UVI. Det står också uttryckligen att kapslarna har gått igenom Apotekets kvalitetskontroll. Uppenbarligen har den missat både de senaste vetenskapliga rönen och EU-kommissionens beslut.

Ytterligare ett exempel där kvalitetskontrollen nog får anses ha brustit är för läkemedelsrenaren Pcure. I början av året meddelade Apoteket AB att man tagit in toalettblocket i sitt sortiment, något som Läkemedelsvärlden rapporterade om.

En knapp månad efter lanseringen drogs så toalettblocket tillbaka. Det saknades ett godtagbart vetenskapligt underlag för produktens påstådda effekt. Tillbakadragandet skedde dock EFTER att den ”noggranna kvalitetskontrollen” gjorts och efter att såväl Läkemedelsvärlden som privatpersoner ställt upprepade frågor till företaget bakom produkten och till Apoteket AB om Pcures effekt.

Från Apotekets håll hoppades man dock att produkten snart skulle vara tillbaka i sortimentet: ”vi vet att den fungerar”, hette det i en intervju med Läkemedelsvärlden. Nyligen publicerades en vetenskaplig studie gjord av forskare vid Uppsala universitet där man undersökt Pcure vid användning på toaletter på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Resultatet visade att produkten inte hade någon renande effekt på det undersökta avloppsvattnet.

Jag har inget emot Apoteket AB eller andra apotek. Jag förstår också att det måste vara svårt för enskilda farmaceuter och annan personal att värdera alla varor, både kosttillskott och medicintekniska produkter, som kommer med olika hälsopåståenden. Och faktum är att ingen, utom tillverkaren av tranbärskapslarna, egentligen gör något fel utan följer de lagar och regler som finns.

Men som kund på apotek förväntar jag mig att det som marknadsförs och säljs med hälsofrämjande påståenden också har den effekt man låter påskina. Här borde apoteken gå längre än vad lagen kräver och utöva betydligt hårdare kvalitetskontroll.

Det givetvis positivt om produkter har tillverkats på ett miljövänligt sätt och kontrollerats så att de inte är uppenbart farliga. Men det allena överskuggande är om de gör vad de utlovar och att det backas av vetenskapligt vederhäftiga bevis. Det finns betydligt roligare och mer hälsofrämjande saker att lägga pengarna på än verkningslösa egenvårdsprodukter.

Apotek är en viktig roll i läkemedelskedjan – något de själva också gärna framhåller. Men man måste kunna ta ansvar för allt som säljs under samma tak. Annars riskerar man sitt förtroende som de farmakologiska experter man är. Det vore dåligt både för apoteken och för medborgarna.

Nu är det dags att rusa till närmaste apotek och införskaffa julens kvalitetssäkrade senap.

God Jul och Gott Nytt År!

Utsläppen av antibiotika måste minskas innan det är för sent

2

I veckan rapporterade både inhemska och utländska medier om att mer än 30 000 personer i EU dör varje år på grund av antibiotikaresistens. Det kan handla om bakteriella infektioner som utan resistensutveckling hade kunnat botas med antibiotika eller behandlingar och ingrepp som inte kunnat utföras.

Siffrorna i rapporten, som tagits fram av den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC och publicerats i the Lancet Infectious Diseases, gäller för 2015 och är sannolikt ännu högre nu.

Och ur resistenssynpunkt ser framtiden mörk ut. Enligt en annan studie gjord av brittiska forskare, som kom redan för fyra år sedan, dör årligen ungefär 700 000 människor globalt till följd av antibiotikaresistens. Om inget drastiskt görs beräknas de resistensorsakade dödsfallen uppgå till tio miljoner år 2050.

Hotet om antibiotikaresistens är inget nytt och det görs en hel del för att bromsa utvecklingen. Men inte tillräckligt mycket och inte tillräckligt snabbt. Att vi i Sverige är duktiga på att minska antibiotikaförskrivningen räcker inte. Bakterier med resistensgener bryr sig inte om gränser utan reser lika lätt som du och jag mellan länder och världsdelar.

En stor orsak till resistensutvecklingen är användning av antibiotika vid storskalig livsmedelsproduktion i många länder. I trånga utrymmen sprids lätt smittor och för att motverka sjukdomar ges både djur och växter antibiotika i höga doser och många kombinationer i förebyggande syfte.

Här kan dock jag som konsument utöva min makt och till exempel välja kött från svenska djur, som inte fötts upp på antibiotika. Värre är det med läkemedel.

Det är nu mer än tio år sedan Göteborgsforskaren Joakim Larsson, professor vid Sahlgrenska akademin, avslöjade hur läkemedelsfabriker i Indien släppte ut mycket höga halter av antibiotika och andra aktiva substanser vid tillverkningen, något som Läkemedelsvärlden rapporterade om då. Under ett dygn pumpade till exempel reningsverket i Pantancheru, ett av de stora läkemedelsområdena i Indien, ut 45 kilo av bredspektrumantibiotikan ciprofloxacin i floden Iskavaggu. Mängden motsvarade då fem gånger Sveriges dagsförbrukning av antibiotikan.

Höga koncentrationer av antibiotika i miljön är både toxiskt för växt- och djurliv och driver på utvecklingen av antibiotikaresistens. Därför är det konstigt att det i dagsläget, med Joakim Larssons avslöjande för ögonen, fortfarande inte finns någon begränsning i hur stora utsläppen får vara. Det finns helt enkelt inte någon lagstadgad maxnivå för utsläpp av antibiotika och andra aktiva läkemedelssubstanser i naturen.

Som konsument och världsmedborgare är det också svårt att förstå hur producenterna, det vill säga läkemedelsindustrin (många av de stora läkemedelsbolagen använder sig av underleverantörer i exempelvis Indien), fortsätter att tillverka varor under dessa förhållanden. Detta samtidigt som de flesta bolagen i övrigt har en ganska hög svansföring vad gäller bidragen till människors hälsa.

Från myndigheternas sida, både svenska Läkemedelsverket och den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, arbetar man med att föra in gränsvärden för utsläpp av aktiva substanser i läkemedelslagstiftningen (GMP). Men detta motsätter sig läkemedelsindustrin kraftfullt, som hellre vill lösa problemet på egen hand.

Så gör de det då? Inte direkt. Visserligen har man bildat en industriallians för att jobba med frågorna och tagit fram gränsvärden för utsläpp. Men mäter man utsläppen? Nej. Kan man som konsument få reda på var och hur ens antibiotika är tillverkad för göra medvetna miljöval? Nej. Finns det över huvud taget något som tyder på att utsläppsvattnen vid tillverkningsindustrierna är renare än för tio år sedan? Nej.

Ambitioner, samarbeten, handlingsplaner och allianser låter och känns så klart bra, men utan verklig handling är de luft värda.

I Sverige pågår i detta nu uppdatering av miljökraven för landstingens upphandling av läkemedel. Kanske kunde man där föra in krav på gränsvärden för de läkemedel som upphandlas? Industrin har ju själva tagit fram sådana. Men icke. Det skulle nämligen inte industrin kunna leva upp till, är beskedet från Upphandlingsmyndigheten.

Så var lämnar det oss? Ingen lagstiftning som reglerar utsläppen vid läkemedelstillverkning. En bransch som fortsätter tillåta stora utsläpp som driver på resistensutvecklingen. Upphandlingsriktlinjer utan krav på gränsvärden. Obefintliga möjligheter för konsumenter att välja bort miljövidrigt producerad antibiotika. Ett gigantiskt Moment 22 med andra ord.

Vare sig bakterier som utvecklar resistens eller människor i behov av antibiotika bryr sig om vilken lagstiftning eller vilka samarbeten som införs för att minska utsläppen, bara ATT det görs.

På hemmaplan bör därför politikerna säkerställa att både upphandling och subventionsbeslut diskvalificerar miljövidrigt framställda läkemedel. Och i väntan på en eventuell komplettering med utsläppskrav i GMP har läkemedelsindustrin alla möjligheter – och ett ansvar – att se till att de produkter som levereras, och som industrin tjänar pengar på, inte tillverkas på ett sätt som bidrar till att förvärra ett av de största globala hälsohoten mänskligheten står inför.

Visst, det kanske kostar en slant, men utan en förändring hamnar även människoliv på utgiftskontot. Det rimmar illa med slogans om att förbättra liv och hälsa för jordens befolkning.

Gör det enklare att förstå beslut om tillgång till nya läkemedel

0

I takt med att vetenskapen går framåt har ett flertal nya läkemedel som revolutionerat behandlingen för vissa patientgrupper kommit fram. I vissa fall har de betytt skillnaden mellan liv och död. Gemensamt för de flesta är att de har en väldigt hög prislapp.

Några exempel den senaste tiden är Spinraza, för behandling av spinal muskelatrofi, Orkambi, mot cystisk fibros, och Darzalex för behandling av multipelt myelom.

Att samhället måste prioritera sina resurser, även när det gäller läkemedel och sjukvård, är inget nytt. Med jämna mellanrum ställs frågan på sin spets med rapporter i media om patienter, som trots att bromsande eller livräddande behandling finns, inte får tillgång till läkemedlen. Anledningen beskrivs ofta som onödigt byråkratiskt krångel eller helt enkelt simpel snålhet.

I min roll som journalist och bevakare av området har jag stor förståelse för att de läkemedel som staten ska bekosta via våra skattepengar måste ha tillräckligt bevisad effekt i förhållande till priset (och vara säkra så klart). Annars är risken stor att orimliga summor av de gemensamma medlen läggs på enstaka läkemedel och patientgrupper, och att andra blir utan.

Som mamma, fru, vän och dotter skulle jag sannolikt inte vara lika förstående. Säg att något av mina barn – eller jag själv för den delen – led av en svår och obotlig sjukdom för vilken det plötsligt kom en effektiv behandling. Skulle jag då gå med på att inte omedelbart få tillgång till den? Knappast. Skulle jag vara ”besvärlig” och krävande? Förhoppningsvis.

Men det jag tror skulle göra mig mest förbannad och frustrerad är att inte ha koll på ”systemet” – att inte veta hur processen från ett godkännande till ett förmånsbeslut går till eller hur lång tid den tar. Att känna mig utelämnad till någon annans goda vilja helt enkelt.

Som journalist på Läkemedelsvärlden har jag lärt mig hur i alla fall delar av detta fungerar med horizon scanning, NT-rådets rekommendationer, trepartsöverläggningar och förmånsbeslut. Trots det finns det frågetecken. Hur är det då inte för gemene man som tar del av och grundar sin uppfattning på medierapporteringen om läkemedel som aldrig når patienterna? För att inte tala om patienter eller anhöriga som väntar på att själva eller närstående ska få den behandling som kanske innebär skillnaden mellan att ha och att inte ha en framtid.

Här tror jag att oron, frustrationen och misstron hos allmänhet, anhöriga och patienter skulle minskas om den här processen vore mer transparent och förutsägbar.

En vanlig missuppfattning är till exempel att det är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, som ”hindrar” olika läkemedel från att komma in i förmånsprogrammet. Sant är som bekant att TLV fattar förmånsbeslut baserade på hälsoekonomiska bedömningar av effekt i förhållande till pris. Men innan ett sådant beslut över huvud taget kan tas måste företaget bakom det aktuella läkemedlet ansöka om förmån. I flera av de uppmärksammade fallen har någon sådan ansökan inte gjorts, eller gjorts och dragits tillbaka, vilket inneburit att patienternas tillgång till läkemedlet kraftigt försenats.

Att informera om subventionsprocessen på ett lättbegripligt sätt till en bred målgrupp ligger antagligen inte överst på någon kommunikationsavdelnings önskelista. Men utan att försöka skapa förståelse för den komplexa process som omgärdar värderingen och tillgängliggörandet av läkemedel, riskerar man att tappa i tillit och förtroende. Här kan myndigheter, landsting och företag bli bättre på att tänka på patienterna och vara öppna med information – för tuffa prioriteringar kommer att behöva göras även i framtiden.

Men även media kan generellt bli bättre i sin rapportering och i större utsträckning beskriva hela bilden, inklusive de vetenskapliga rön, som ligger till grund för ett positivt eller negativt förmånsbeslut. Gärna med fler frågor till läkemedelsföretagen om prissättning och/eller eventuell bevekelsegrund för att inte ansöka om förmånsbeslut för sitt läkemedel. Här har givetvis även Läkemedelsvärlden en viktig roll att fylla.

Det behövs mer kunskap om vetenskaps-kunskap i samhället

1

Jag har tidigare skrivit andra bloggtexter om vikten av källkritik. Det är förstås relevant inom alla områden – vilket inte minst märks som förälder till barn i Youtube-åldern. Men kanske är det extra viktigt när det kommer till vetenskap. Att en ”forskare” säger eller har upptäckt det ena eller det andra ger tyngd, ibland falsk sådan, och då är naturligtvis källkritik en förutsättning för att inte låta sig vilseledas.

Men jag har insett att många tycks likställa källkritik med att över huvud taget ha en källa. Hur källan kommit fram till saker och ting är sekundärt.

Därför är kampanjen Hur vet du det?, som samordnas av föreningen Vetenskap och Allmänhet och vars syfte är att ”öka kunskapen om vad vetenskap är och hur den kan användas för att bygga ett bättre samhälle”, både bra och nödvändig.

Men jag skulle vilja se lite fler hard core-insatser för att öka allmänbildningen om vetenskap och värdet av ett vetenskapligt förhållningssätt i samhället.

Den senaste tiden har Läkemedelsvärlden publicerat ett antal artiklar, bland annat om kopparspiraler och HPV-vaccin, som rönt stort engagemang. Majoriteten av de som har kommenterat artiklarna håller inte med om de vetenskapligt dragna slutsatserna som beskrivs. Och må så vara. Ett vetenskapligt förhållningssätt baseras på ett relevant ifrågasättande.

Men det som skulle kunna bli intressanta och givande diskussioner faller platt när själva grundförståelsen för vetenskaplig metodik saknas. Ett exempel är att många tycks tro att det finns absoluta sanningar och att om man inte kan garantera någonting till hundra procent är det samma sak som att inte kunna dra några slutsatser alls.

Ta till exempel HPV-vaccin (eller vilket annat vaccin som helst). Eftersom vaccin, liksom alla läkemedel, innebär risk för biverkningar är det enligt argumentationen omöjligt att säga att de är säkra. Trots att biverkningarna är betydligt sällsyntare och mildare än själva sjukdomen.

Ett annat typexempel är att tillskriva vaccin skulden för vagt definierade hälsoproblem som ökat (eller upplevs ha ökat) i samhället de senaste årtiondena. ”X och Y såg man aldrig förr, innan man börjande vaccinera”, kan det heta.

Jag tänker, och hoppas, att om den allmänna kunskapen blev bättre om hur vetenskapliga undersökningar går till och hur resultaten av sådana kan tolkas, kanske folk skulle kunna värdera sina källor eller magkänslor på ett bättre sätt.

För det är inte lätt att i ett kommentarsfält försöka beskriva att nej, det finns inga absoluta sanningar, men genom systematiska och välgjorda studier kan man komma så nära en ”sanning” som möjligt. Och är man tillräckligt nära kan man faktiskt säga något om både effekt och säkerhet baserat på annat än tyckande och slumpen.

Inte heller är det lätt att argumentera för att det sannolikt inte är vaccin som är orsaken till ökningen av (sätt in valfri åkomma) – trots att man inte gjort några studier på exakt den kopplingen. Om den upplevda ökningen är sann och vad den i sådana fall kan bero på (bättre diagnostik?, ökad rapportering? etc) spelar mindre roll. Inte heller vilket av vaccinen man tror är orsaken.

Den diffust beskrivna farhågan måste dessutom te sig som oerhört hotfull. Men hotet skulle antagligen upplevas som mindre skrämmande om frågeställningen bröts ned i mindre beståndsdelar och en tydlig hypotes formulerades. Kanske skulle det rent av försvinna.

Jag är övertygad om att hela samhället skulle vinna på ett ökat vetenskapligt förhållningssätt – inte bara till medicinsk forskning, utan överlag. För även om vi tycker olika i en mängd olika frågor ger en bättre grundkunskap förutsättning för att både starta och föra en diskussion på en högre nivå än vad som många gånger är fallet i dag. Det skulle både samhälle och individ tjäna på.

Jag har tyvärr inga skarpa förslag på hur man skulle åstadkomma denna vetenskapliga folkbildning – återinföra Anslagstavlan kanske?). Ett bra exempel är dock SVT:s kortfilmer med forskaren Emma Frans som ger handfasta råd kring tolkning av forskning och vetenskapligt presenterade rön. Säkert finns det andra goda exempel där ute och vi på Läkemedelsvärlden försöker göra vad vi kan för att dra vårt strå till stacken.

Men innan någon mer allomfattande vetenskaplig folkbildning är på plats är det upp till oss alla, inte minst inom media, att ta vårt ansvar för att diskutera, kommentera, svara på frågor och förklara vad man kan säga i vetenskapens namn och inte – och varför.

Därför tar vi bort möjligheten att kommentera våra artiklar

2

Fram tills nu har det varit möjligt att kommentera Läkemedelsvärldens nyhetsartiklar, både på sajten och på vår sida på Facebook. Så är det inte längre. Efter en tids diskussioner på redaktionen har vi beslutat att stänga ner den funktionen. Inte för att nyheter om läkemedel inte berör – snarare tvärtom – utan för att vi inte har möjlighet att hantera de reaktioner de ger upphov till.

I ärlighetens namn genererar de flesta artiklarna inga kommentarer alls, medan det till en del dyker upp ett par, ofta sakliga, inspel.

Men sedan är det vissa ämnen som tycks trigga igång skrivlustan. Cannabis som medicin (eller ännu hellre oreglerat) är ett. Vaccin (oaktat vilket) är ett annat. Därtill kommer ämnen som berör vissa behandlingar och rekommendationer och där olika patientgrupper upplever sig felbehandlade eller missförstådda av vården.

I dessa fall, och de är många, är det sällan innehållet i artikeln som står i fokus. Kommentarsfälten fylls i stället snabbt med personliga sjukdomsberättelser, vittnesmål om fantastiska eller katastrofala behandlingsresultat, möjliga och omöjliga symtom samt länkar till ofta ovetenskapliga artiklar, filmer och blogginlägg som stödjer den egna övertygelsen.

Även rena personangrepp och hånfulla påhopp på läkarkåren och diverse myndigheter förekommer, för att inte tala om skurkarna i ”big pharma” vars enda intresse, enligt tyckarna vid tangentborden, är att droga befolkningen för att tjäna pengar.

Det här är ingenting som jag som chefredaktör för Läkemedelsvärlden.se vill eller kan stå bakom. Läkemedelsvärldens vision är att göra Sverige kunnigare om läkemedel, men när kommentarsfälten fylls av ovetenskapligt förankrade påståenden och rena påhitt kommer vi längre bort från den visionen.

Den som vill kommentera våra artiklar har fortfarande alla möjligheter att göra det – i sina egna flöden. Vill man hellre föra en saklig diskussion om innehållet i det vi publicerar, med mig eller med övriga redaktionen, är man fortfarande varmt välkommen att göra så. Våra kontaktuppgifter finns på hemsidan och vid respektive artikel.

Att tyckande och kommenterande på nätet är en utmaning att hantera är vi inte de första att uppleva, och sannolikt inte de sista. Vi gör denna förändring för att värna Läkemedelsvärldens trovärdighet och kvalitet och för att kunna lägga tiden på det journalistiska arbetet.

Ett kommentarsfält behåller vi dock och det är till våra blogginlägg. Så kära läsare, jag ser fram emot din reaktion på den här bloggen!

Hur vore det med lite mindre samverkan?

2

Under de tio år jag som journalist har bevakat life science, apotek, forskning och medicin är det ett ord som förekommit oftare än något annat. Det är inte vetenskap. Inte innovation. Inte resultat. Inte ens patient. Ordet är SAMVERKAN.

Ungefär femhundraelvamiljoner gånger har jag hört det föras fram som den ultimata lösningen på det mesta. Samverkan mellan industri och akademi måste bli bättre. Apotek och vård borde samverka mer. Olika professioner och enskilda personer ska också samverka. Om vad är oftast oklart.

Visst förstår jag att man syftar på någon typ av gemensam insats för att utveckla saker och ting till det bättre. Men problemet är att det stannar där – vid att verka gemensamt. Samverkan har blivit ett mål i sig, vilket på sätt och vis kan förstås. Ordet visar på en viss handlingskraft men utan att förpliktiga till någon särskild aktivitet. Tyvärr blir resultatet oftast därefter, det vill säga brist på handling och brist på resultat.

Ett förslag är därför att helt enkelt skippa ordledet ”verkan” och ersatta det med ”arbete”. Samarbete.

Som alla vet kan ord ha starka signalvärden. Ta bara apotekens roll i ”rådkedjan” eller ”vårdkedjan” – det rådde ingen tvekan om vilken kedja apoteken själva ville tillhöra, trots den minimala språkliga skillnaden.

Samma princip kan användas även här.

Där samverkan känns lika aktivt som diffusion eller som ett svalt cocktailmingel för samarbete snarare tankarna till en katalytisk fusionsprocess eller uppkavlade ärmar och ett rejält dagsverke.

Samarbete indikerar att det rör sig om en aktiv handling som två eller flera parter genomför tillsammans. Det är också svårt att samarbeta utan att ha kommit överens om vad man ska samarbeta kring, vad man vill uppnå och vem som ska göra vad och när – något som sällan eller aldrig beskrivits i de samverkanskonstellationer jag har stött på.

Jag är övertygad om att denna samverkanssjuka finns inom alla branscher och områden. I ”min” värld är det inte sällan olika aktörer inom hälso- och sjukvården som vill samverka. Om det är för patientens skull framgår sällan. Desto vanligare är dock att aktörerna har egna idéer om vad de vill samverka kring. Inte nödvändigtvis med en motpart som är med på noterna.

På ett nyligen besökt möte diskuterades olika former av samverkan flitigt.

Kontentan var att alla (apotek, vård, SKL) vill samverka, förlåt samarbeta, med varandra och tycker att det är värdefullt, men att det saknas en gemensam bild av vad man ska samarbeta kring.

Därför vill jag komma med ett konkret tips så här från sidlinjen: Äldre personer med många läkemedel.

Alla vet att de är en utsatt grupp med både långa och ouppdaterade medicinlistor. Denna grupp har därför en överhängande risk att drabbas av skadliga läkemedelsinteraktioner, svåra biverkningar, ha en dålig följsamhet till sin behandling, med mera.

Därför ska det, enligt föreskrifter från Socialstyrelsen, hållas regelbundna läkemedelsgenomgångar med alla patienter i målgruppen.

En studie publicerad i Läkartidningen visar dock att både tidsbrist och bristande kunskap hos vårdpersonalen innebär att sådana läkemedelsgenomgångar inte görs i tillräcklig omfattning.

Här ser jag ett solklart område med tydligt syfte och mål där samarbete mellan olika professioner i anslutning till patienten skulle kunna göra verklig nytta. Kanske görs det redan framgångsrikt på olika håll i landet och då är det ännu bättre – bara att kopiera och modifiera.

Rimligt är också att börja i liten skala. Många projekt fallerar redan innan de har påbörjats eftersom de tar sikte på nationellt genomförande, vilket helt plötsligt innebär en betydligt större apparat.

Självklart inser jag att tillvaron ofta är komplex och att alla jobbar på så gott de kan. Men när så mycket tid och engagemang läggs på påverkans- och förbättringsarbete inom life science-, apoteks-, forsknings- och hälso- och sjukvårdsområdet är det synd att man inte får ut mer.

För att få det är första steget att sluta samverka.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng