Årlig arkivering 2002

För att de medicinska upptäckter som görs i universitetens laboratorier ska komma patienterna till godo krävs förstås fungerande samarbeten mellan akademi och industri. Helt problemfritt är detta förstås inte sett från den akademiska horisonten med hänsyn till faktorer som forskningsfrihet och akademisk integritet.

Idag ifrågasätter dock få dessa samarbeten. Hans Wigzell, rektor vid Karolinska institutet (KI), framhåller exempelvis ofta att det rentav vore oetiskt om universiteten inte sökte industriella partners så att upptäckterna utan onödiga dröjsmål kan nå klinisk praxis.

KI har följaktligen ingått en rad nära samarbeten med läkemedelsindustrin. Ett av de största är det mellan institutionen Centrum för genomik och bioinformatik (CGB, tidigare CGR) och Pharmacia.

CGB:s tillblivelse var ett direkt resultat av ett samarbetsavtal som slöts i maj 1997 mellan KI och Pharmacia. Idag finansieras forskningen, som bedrivs av ett hundratal anställda i nya lokaler på campusområdet i Solna, ungefär till hälften av Pharmacia. Företaget satsar inom ramavtalet cirka 50 miljoner kronor om året på forskning vid KI. Några av forskarna, exempelvis CGB-prefekten Claes Wahlestedt, har förutom sina KI-tjänster även anställningar inom Pharmaciakoncernen.
Claes Wahlestedt betonar dock att CGB aldrig utför uppdragsforskning för Pharmacias räkning.

? Pharmacia dikterar aldrig forskningen, de kommer snarare in i handlingen när forskningen lett fram till något. De är definitivt inte intresserade av allt vi gör på CGB.

Kommitté träffas varje månad

Varje månad träffas en patentkommitté och tar ställning till aktuella innovationer där en patentansökan kan vara påkallad. I kommittén ingår representanter från Pharmacia, Karolinska institutet och kommersialiseringsbolaget Karolinska Innovation AB (KIAB).
Om ett forskningsprojekt vid CGB som till huvuddelen är finansierat av Pharmacia lett fram till en innovation, finns tre tänkbara scenarion från ett patentperspektiv. Först får företaget 60 dagar på sig att meddela om det är intresserade av att lämna in en patentansökan eller inte.
? Om svaret blir ja står Pharmacia för alla kostnader i samband med utformningen av patentansökan och man äger sedan uppfinningen. Publikationen
av forskningsresultaten fördröjs inte. Pharmacia har hittills framför allt varit intresserade av innovationer där läkemedelskopplingen är tydlig, exempelvis tänkbara måltavlor för läkemedel, säger Claes Wahlestedt.
Om upptäckten ifråga ligger utanför Pharmacias intresseområde hamnar den på KIAB:s bord. Kommersialiseringsbolaget har vid flera tillfällen assisterat CGB-forskare att starta företag kring sina innovationer. Ett exempel är bolaget Neuromics som har den så kallade RiboTAG-tekniken som affärsidé. Metoden möjliggör snabb validering av läkemedelsmåltavlor, framförallt inom centrala nervsystemet.

Självuppfunnet system

Om även KIAB säger nej till en innovation går ärendet tillbaka till uppfinnaren. Tack vare det så kallade lärarundantaget äger denne sin uppfinning och är fri att på egen hand söka patent för den.

CGB:s system med en patentkommitté är unikt och huvudsakligen självuppfunnet.
? Hittills har det fungerat över förväntan. Det är viktigt att poängtera att Pharmacias patentföreträde inte gäller för blandfinansierad forskning utan bara projekt som man finansierat till 80 procent eller mer, säger Claes Wahlestedt.

Jan Håkansson, distriktsläkare i Krokom och ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté, beskriver Socialutskottets betänkande som något urvattnat jämfört med Olof Edhags ursprungliga utredning.
? Det var synd på ett gediget utredningsarbete som var mycket väl genomtänkt.

Lokala lösningar

Förslaget om generisk substitution ? som inte fanns i utredningen ? betecknar han som intressant.
? Om man istället fortsatt att arbeta via lokala överenskommelser mellan läkemedelskommittéer och apotek, hade generikaanvändningen kunnat stimuleras under säkrare former. Det tycks dock som skrivningen om att byte skall ske till det billigaste medlet som är tillgängligt på apoteket lämnar utrymme för lokala lösningar där läkemedelskommittéerna bibehåller sitt inflytande även i framtiden.
Införandet av obligatoriska arbetsplatskoder betecknar han som motiverat, med tanke på att dagens frivilliga system inte fått tillräckligt genomslag.
? Landstingen bör kunna skapa en ?uppsamlingskod? för läkare utan arbetsplats.

Beklagar att förbud uteblev

Jan Håkansson välkomnar den nya läkemedelsförmånsnämnden, men beklagar att riksdagen avslagit Olof Edhags förslag att lagstifta mot reklam för receptbelagda läkemedel riktad mot allmänheten.

Moderaterna stod för några av de mest kritiska motionerna som Socialutskottet behandlade i februari och mars.
En av dessa har författats av Leif Carlson, medicine doktor och ledamot av Socialutskottet, och tio av hans partikollegor. På punkt efter punkt har man invändningar mot regeringens proposition.

Nya produkter missgynnas

Riksdagsmännen bakom motionen är bland annat kritiska mot att regeringen vill införa en ny myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden, ?på ett redan överreglerat område?.

Nämndens befogenhet att lyfta ut läkemedel som inte tillför något nytt ur förmånen leder till en försämrad och snedvriden konkurrenssituation där nya produkter missgynnas, menar riksdagsmännen. Man varnar också för att förslaget om en förmånsnämnd får negativa effekter på forskning och utveckling.

Trodde på förändringar

Leif Carlson menar att förslaget om arbetsplatskoder kan vara bra i sig, förutsatt att koderna inte används som kontrollinstrument på förskrivarnivå.
? Men det är inte rimligt att grupper av förskrivare, exempelvis pensionerade eller administrativt verksamma läkare, förlorar sin rätt att skriva ut subventionerade läkemedel, säger Leif Carlson.
En vecka innan Socialutskottets slutliga justering av betänkandet hade han svårt att tro att förslagen om arbetsplatskoder och generisk substitution skulle passera utskottet i oförändrat skick.
På denna punkt visade han sig dock ha fel. Förslaget om arbetsplatskoder gick exempelvis igenom tack vare att miljöpartiet ? trots att man författat en motion som i princip gick i motsatt riktning ? gick på den socialdemokratiska linjen i frågan.

Receptfritt positivt

Enligt Leif Carlson innehåller slutbetänkandet vissa bra förslag, som dock borde ha genomförts tidigare. Man välkomnar bland annat regeringens förslag om förbättrade elektroniska förskrivarstöd, utökad receptfrihet samt satsningen på fortbildning av förskrivare.

Mikael Hoffmann, överläkare och chef för läkemedelsenheten vid Landstinget i Östergötland, konstaterar att Socialutskottet ställer sig bakom regeringens proposition.

? Men det är viktigt att påpeka att propositionen skiljer sig väsentligt från den ursprungliga utredningen.
Enligt Mikael Hoffmann får landstingen i ett övergripande perspektiv mer makt och fler verktyg, även om det i vissa andra avseenden också är tvärtom.
? I frågan om arbetsplatskoderna uttalar riksdagen tydligt att man avser att skilja på läkarnas förskrivningsrätt och deras ?rabatteringsrätt?. Det är nu upp till landstingen att avgöra hur man ska hantera frågan om läkarna som inte är knutna till någon arbetsplats, något uttryckligt förbud mot att dessa läkare ska få skriva ut subventionerade läkemedel har ju inte aktualiserats av riksdagen, säger Mikael Hoffmann.
? Ansvaret vilar nu tungt på landstingen att se till att patienter inte kommer i kläm. I det här fallet har landstingen fått ytterligare ett maktinstrument utan att man, åtminstone inte i någon öppen dialog, bett om det.

Förslaget om generisk substitution innebär också enligt Mikael Hoffmann att landstingen, i detta fall tillsammans med apoteken, får ett större ansvar.
? Högre krav kommer att ställas på ett förtroendefullt samarbete mellan dessa båda aktörer.

Miljöpartiets riksdagsledamöter Helena Hillar-Rosenqvist och Kerstin-Maria Stalin skrev tidigare
i år en kritisk motion (2001/02:So21) med anledning av propositionen, där man bland annat yrkade på ett parallellt kodsystem för enskilda läkare som annars inte får tillgång till arbetsplatskoder.

Även flera av de borgerliga partierna kritiserade i sina skrivelser förslaget om arbetsplatskoder kopplade till rätten till förskrivning av subventionerade läkemedel.
? Förslaget innebär ren diskriminering av pensionerade läkare, säger Leif Carlson (m), läkare och ledamot i socialutskottet.

Majoritet tack vare mp

När socialutskottets betänkande justerades den 14 mars, fick dock socialdemokraterna majoritet för regeringens linje i frågan ? tack vare miljöpartiet.

? Det är märkligt att man inte kan stå för de åsikter som man fört fram i sin egen motion. Miljöpartiet kunde helt enkelt inte stå emot utan vek sig för socialdemokraterna, säger Leif Carlsson.

Kritik på olika grunder

Enligt Helena Hillar-Rosenqvist (mp) var miljöpartiet ? som sedan tidigare ställt sig bakom huvuddelarna av regeringsförslagen ? inte beredda att fälla propositionen på denna fråga.
? Vi och moderaterna har varit kritiska på olika grunder. Vi hade gärna sett individbaserade koder medan moderaterna avvisat detta som integritetskränkande för läkarna, säger Helena Hillar-Rosenqvist.
Det omdebatterade förslaget om generisk substitution (se LMV 1-2/02) passerade också utskottet i oförändrad form.

Drivkraften för Cecilia Bernsten har alltid varit människointresset och hur vi beter oss när vi använder läkemedel ? och det gäller både brukare och förskrivare, och andra.

? Om inte människor använder läkemedel på rätt sätt spelar det ingen roll hur bra och effektiva de är.

Hon tycker att alla borde förstå hur viktigt det är och har entusiastiskt drivit den frågan ända sedan ?farmistiden?.

Cecilia Bernsten är en person med många idéer och som gärna drar igång och startar olika projekt. Hon har byggt upp enheter som verkar för bättre läkemedelsanvändning både på dåvarande Apoteksbolaget och sedan på Socialstyrelsen.

Att ha vuxit upp med en stark ensamstående mamma har betytt mycket för Cecilia Bernsten.

? Entusiasmen och energin att aldrig ge upp, att inte lägga ned ett projekt har jag efter henne, säger hon. ?Ibland har jag kanske varit lite väl envis?? Det har också betytt att det här med jämställdhet är självklart. Jag har aldrig lärt mig att acceptera en manlig auktoritet som självklar.

Med åren har hon lugnat ner sig lite. Hon har blivit äldre och privat gått igenom saker som gör att hon idag prioriterar lite annorlunda ? något som inte är till nackdel för jobbet.

? Jag arbetar nog på ett annat sätt idag ? lite mer eftertänksamt och med bredare förståelse ? och faktiskt ? effektivare.

Trogen Uppsala

Cecilia Bernsten är född i Uppsala och har alltid bott i Uppsala. Trots att hon har rest mycket och varit på många ställen i världen har hon aldrig varit borta från staden längre än fem veckor i sträck.

? Under många år tyckte jag att man måste väl röra på sig ? jag har ju jobbat i Stockholm under många år. Men det är inte så lätt att flytta på tonåringar och jag har mina vänner här. Det är en väldig trygghet att fortfarande umgås med sina kompisar från gymnasiet.

Hon har båda sina barn boende i Uppsala, hon är farmor och tycker att det är viktigt att kunna vara det ? när det behövs ? till två små pojkar. Att dottern Sara också är farmaceut tycker hon naturligtvis är roligt.

? Det är jättekul att hon har valt samma bana. Det är klart att jag har påverkat, hon har väl sett min entusiasm.

Farmaceut av en slump

Att Cecilia Bernsten själv blev apotekare var mer en slump. När hon hade gått ut gymnasiet började hon plugga matte men tyckte att det var ganska tråkigt. Hon sökte därför lite olika utbildningar och kom in på receptarieutbildningen. När hon sedan gick elev på apoteket Kronan i Uppsala upptäckte hon att hon ville gå vidare.

? Jag ville lära mer för att kunna påverka och jag blev snabbt intresserad av läkemedelsanvändning.

Hon började därför på apotekarutbildningen och kom ganska snart till institutionen för Socialfarmaci. Där skrev hon sin avhandling om apotekaryrkets utveckling ur ett professionsteoretiskt perspektiv, vilket innebär hur olika yrkesgrupper sam-

verkar och hur relationen mellan apotekare och läkare påverkar läkemedelsanvändningen.

Det är interaktionen människor och läkemedel, oavsett om det sker som yrkespersoner eller som patienter, som hon tycker är så fascinerande.

? Det är alla konstigheter som påverkar medicineringen. Det är inte så enkelt som att skriva ut ett läkemedel och räkna med att människor ska ta det. Läkemedel som behandlingsmetod är ju så bra, men varför fungerar det inte alltid? Vad är det som påverkar?

Apoteksbolaget och Socialstyrelsen

Från Socialfarmacin kom Cecilia Bernsten till dåvarande Apoteksbolaget där hon stannade i elva år. Där började hon ganska snart arbeta med studier om läkemedelsanvändning och under apotekare Lars G Nilsson, numera ordförande i NEPI, blev det en mer etablerad enhet. I samband med demensåret gjorde man en utvärdering, den så kallade sjukhemsstudien, i samarbete med Socialstyrelsen. När sjukhemsstudien var klar hade Socialstyrelsen fått upp intresset för läke-

medelsanvändning och det uppdrag som Socialstyrelsen haft sedan Läkemedelsverket blev en egen myndighet ?Läkemedel i användning? blev ett så kallat Stort projekt.

? På så sätt kom jag hit 1995 och på den vägen är det. Då var jag ensam och nu är vi 11 personer. Jag trivs med att arbeta på en myndighet, jag har ju mitt intresse för författningar. Det kanske inte låter så spännande, men jag ser det som styrinstrument för sådant som man vill förändra och påverka.

Med regeringsuppdrag

På Läkemedelsenheten arbetar man idag nästan uteslutande med regeringsuppdrag. Uppgiften är att ta fram underlag som visar hur läkemedelsanvändningen ser ut för en grupp av patienter eller för vissa läkemedel. Det handlar om att ta reda på hur det ser ut, värdera om det är bra eller dåligt, hur mycket det betyder och om det är något man behöver åtgärda

? Där måste vi ha jättestora öron mot vad som händer ute i samhället och mot regeringen. Man kan säga att vi lyfter på stenar, strukturerar upp den information vi hittar och tydliggör det genom att spegla det mot regler, rekommendationer eller kunskap.

Möjligheterna att komma med egna förslag är idag mindre än tidigare. Men i sina kvartalsrapporter kan man ta upp egna frågor som har diskuterats i huset, senast handlade det till exempel om antibiotika.

? Det finns hela tiden idéer till saker att undersöka men ofta finns det för lite pengar. Det händer ju så enormt mycket på läkemedelsområdet, särskilt inom läkemedelsanvändningsområdet. Vi försöker också sprida våra resultat så mycket som möj-

ligt, även om det kan vara svårt att göra sig hörd i informationsbruset, och vi har mycket samarbete med läkemedelskommittéerna.

En fråga som Cecilia Bernsten ofta får är var gränsen gentemot andra myndigheters verksamhet går, särskilt Läkemedelsverkets. För henne är det en klar gräns.

? Vi sysslar med hur läkemedlen faktiskt används där ute i verkliga livet, medan Läkemedelsverket sysslar med hur de ska användas baserat på kliniska prövningar. Vår verksamhet och Läkemedelsverkets verksamhet kompletterar varandra ? de konkurrerar inte.

Livsstilsläkemedlen

Ett av de större projekten för Läkemedelsenheten var utredningen om livsstilsläkemedlen. Där handlade det mycket om att ta reda på konsekvenserna av att ta bort läkemedel från förmånen.

? Begreppet livsstilsläkemedel är ju fullständigt absurd. Om du har en livsstil som gör att du får hjärtinfarkt, är då ACE-hämmare livsstilsläkemedel? Men om man nu måste begränsa läkemedelsförmånen ? Sverige är ändå extremt generöst ? så får man kanske börja där det inte slår så hårt i befolkningen.

Idag arbetar man med ett nytt uppdrag som gäller förbrukningsartiklar, som exempelvis insulinpumpar, och vad det får för konsekvenser om de tas bort från subventionen.

Kvalitet kontra kostnad

Det har varit mycket fokus på läkemedelskostnaderna och Cecilia Bernsten tycker att det ofta överskuggar kvalitetsaspekten i läkemedelsanvändningen. Förutom att det är ett mänskligt perspektiv att människor ska ha rätt läkemedel i rätt dos vid rätt tillfälle, så går vägen till lägre kostnader på lång sikt genom bra kvalitet på läkemedelsanvändningen, menar hon.

? Ur vårt perspektiv försöker vi koppla utvecklingen av läkemedelskostnaderna till någon form av kvalitetstänkande. Det gör vi bland annat genom att ta fram så kallade kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning för olika befolkningsgrupper.

En sådan grupp är äldre där det både handlar om enskilda läkemedel och om kombinationer av läkemedel. Indikatorerna togs ursprungligen fram för att man skulle kunna få en bild av kvalitén på läkemedelsanvändningen ute på sjukhemmen.

Nu ska man gå vidare för att se om även allmänläkare kan ha användning av kvalitetsindikatorer. Tanken är att de ska vara ett hjälpmedel för att snabbt och enkelt få en bild av läkemedelsanvändningen ? något att referera sin egen användning till för att se om den är bra eller dålig.

På lite sikt vill Cecilia Bernsten också ta fram enkla kvalitetsindikatorer som ska kunna användas av anhöriga och vårdpersonal som inte är sjukvårdsutbildad. I dessa ska man förutom farmakologiska och medicinska indikatorer också ta med aspekter som kostnader, om det är en vettig förpackning, om det går att svälja pillren och så vidare. Visionen är att man ska kunna lägga ut lite av ansvaret för läkemedelsanvändningen på andra än läkarna.

? Vi får massor av telefonsamtal från oroliga anhöriga som gäller läkemedelsbehandling av äldre. Om patienter, anhöriga och vårdpersonal ska kunna ta ett större ansvar måste de också få information som de kan hantera.

Complience ett fult ord

Complience, som betyder följsamhet till ordination, är idag nästan ett fult ord genom att det förknippas med blind lydnad. Nu ska patienten i stället vara överens med sin doktor om att man ska ta sina piller. Cecilia Bernsten tycker att myndigheterna har ett stort ansvar här när det gäller att utbilda allmänheten i läkemedelsfrågor. Problemet är att det inte finns någon myndighet som har det övergripande ansvaret.

? Jag ser ju att människor inte får den information de behöver om läkemedel och behandlingsalternativ. Idag skaffar sig många information via internet och den informationen saknar kvalitetsstämpel och allmänheten har små möjligheter att bedöma kvalitén.

Hon tycker att läkemedelskommittéerna gör enormt stora insatser, men att läkarkåren kanske inte hängt med och kan hantera att patienterna idag är informerade på ett annat sätt. Bristen på olika former av förskrivarstöd och möjligheter till uppföljning är ett jätteproblem. Vägen till en bra läkemedelsanvändning går alltid via uppföljning och reflektion. Men intresset för läkemedelsfrågor är stort inom vården, från vårdbiträden och uppåt.

? Man ser effekterna av medicineringen, man är orolig och vill att patienterna ska få så bra vård som möjligt. Det finns ett jätteintresse.

En tickande bomb

Cecilia Bernsten tycker att läkemedelsanvändningen bland barn och ungdomar är den mest angelägna frågan att ta itu med framöver och lite av en tickande bomb.

? Ungdomar har en jättestressig tillvaro, en del äter huvudvärkstabletter dagligen och vi får signaler om att ungdomar använder väldigt mycket psykofarmaka. Vi vet inte varför det förskrivs till dem, vad de erbjuds för behandlingsalternativ och hur de själva upplever det. Vi vet inte heller hur det kommer att påverka dem i längden att de redan i unga år blivit vana vid att äta en massa läkemedel.

Här har man inget regeringsuppdrag men Cecilia Bernsten tycker det är hög tid att något görs. Barn och ungdomar är framtidens läkemedelsanvändare ? när ska de få den här kunskapen och hur når man ut till dem, undrar hon.

? De viktigaste grupperna att studera är utan tvekan barn och äldre, mellangruppen är naturligtvis också viktig men mer ur kostnadssynpunkt.

? Sen är det naturligtvis fascinerande att alla länder brottas med de rusande läkemedelskostnaderna men ingen tycks kunna göra något åt det.

Bara skrapat på ytan

Cecilia Bernsten tycker att det har gjorts mycket när det gäller att ta reda på hur läkemedel verkligen används och ändå har man bara skrapat lite på ytan.

? Jag hoppas och tror att vi har bidragit till att lyfta upp det här med läkemedelsanvändningens kvalité på bordet och fått lite snurr på det

Det är för mig det viktigaste.

Men hon tycker att det går för långsamt. Fortfarande ser man allt för ofta på läkemedel som molekyler, farmakologiska effekter, siffror och kinetik. Man glömmer bort att det handlar om människor som påverkas av så mycket annat ? av familj, jobb, åsikter, hur dom mår och så vidare.

Det är ju det som spelar roll för deras läkemedelsanvändning. Människor är ju så fascinerande och så försöker vi få dom att bete sig som vita möss. Det går ju inte!

Impotensläkemedlet Viagra (sildenafil) har kopplats samman med rapporter om allvarliga kardiovaskulära händelser, bland annat hjärtinfarkt. En amerikansk randomiserad, dubbelblind studie på män med potensproblem och tidigare känd kranskärlssjukdom tyder dock på att sildenafil i sig inte ökar risken för hjärtinfarkt. Männen fick cykla på motionscykel samtidigt som deras hjärtfunktion kontrollerades med ekokardiografi. Ekokardiografi visar hjärtväggens rörelser och kan avslöja syrebrist i delar av hjärtat. Männens EKG, puls och blodtryck mättes också.

Studien visade inte på några signifikanta skillnader mellan de män som fick sildenafil och de som fick placebo, förutom ett något sänkt systoliskt blodtryck i sildenafilgruppen. Samtidigt säger studien ingenting om andra kardiovaskulära händelser som till exempel stroke. Forskarna påminner också om att sildenafil inte får kombineras med nitrater.

Forskarna menar att alternativa tänkbara förklaringar till de hjärtbesvär som har rapporterats vid användning av sildenafil kan vara användarnas ålder och ofta dåliga kondition. Sex innebär en hård påfrestning för hjärtat även om det inte behöver vara så fysiskt ansträngande för övrigt.

I dagens riktlinjer för användning av sildenafil står det att preparatet kan vara farligt för hjärtinfarktpatienter. Den amerikanska forskargruppen menar i stället att läkare bör göra en individuell bedömning av patienter, eventuellt med hjälp av ett konditionstest.

En brittisk forskargrupp jämförde en homeopatisk astmamedicin med vatten. Den homeopatiska medicinen bestod av extremt utspädda preparat av dammkvalster, som försökspersonerna var allergiska mot. Ett stort antal parametrar följdes under 16 veckors behandling.

Den enda signifikanta skillnaden som kunde visas mellan placebo- och homeopatigruppen var en tendens för dem som fick homeopatisk behandling att pendla mer mellan bra och dåliga mätvärden. Forskarna menar att detta inte stämmer överens med homeopatisk teori. De har inte någon annan förklaring än att det kan vara en effekt av att så många olika parametrar mättes att slumpen kan göra att någon mätning ger skenbart signifikanta resultat.

Efter en rapport (Lancet 1998;351:637-41) om ett antal fall där den vanliga kombinationsvaccinationen mot mässling, påssjuka och röda hund följdes av tarmproblem, utvecklingsstörning och autism har många, speciellt i Storbritannien, avstått från att vaccinera sina barn.

Sedan 1998 har flera epidemiologiska studier utförts (Bland annat Lancet 1999;353:2026-9) utan att något samband mellan vaccinationen och sjukdomarna har kunnat upptäckas. Men misstänksamheten har ändå kvarstått och en ny hypotes har lanserats: Att sjukdomarna som följer på vaccinationen utvecklas med en lång fördröjning och dessutom är beroende av en rad ytterligare faktorer. Därför har en grupp brittiska forskare gjort en ny studie, baserad på register som täcker perioden 1979-1998. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund infördes 1988 i Storbritannien.

Inte heller i denna studie, som alltså baserade sig på så gammalt material att även effekter med lång fördröjning borde visat sig, kunde något samband visas. Det fanns ett samband mellan autism och tarmproblem, speciellt förstoppning. Det fanns möjligtvis också ett samband mellan utvecklingsstörning och autism. Inget av dessa samband tycktes påverkas av vaccination.

I Sverige är mässling, påssjuka och röda hund i princip utrotade sedan 1980-talet. Men även här finns det nu en trend att inte vaccinera sina barn. Smittskyddsinstitutet varnar för riskerna med detta. Som ett varnande exempel lyfter man fram de utbrott av mässling som skett i Holland och på Irland. I det irländska exemplet hade vaccinationstäckningen gått ner till 75-85 procent, vilket alltså räckte för att sjukdomen skulle sprida sig. Mässling leder till encefalit för ungefär en på tusen drabbade, och dödsfall inträffar även i områden med tillgång till god sjukvård.

Det är välkänt att både större kirurgiska ingrepp och hjärtinfarkter kan leda till depression. Fenomenet är mer uttalat hos kvinnor än hos män. Nyligen rapporterade forskare vid Johns Hopkins University i Baltimore, USA, att även milda depressioner kan öka risken för dödsfall efter en hjärtinfarkt.

? Att depressioner kan komma både före och efter en hjärtinfarkt är välkänt, men vi vet inte varför eller hur det går till, förklarar docent Rigmor Stain-Malmgren, docent i biokemi

vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet. Hon är vetenskapligt ansvarig chef vid Affektivt centrums serotoninforskningslaboratorium vid Psykiatriska kliniken på S:t Görans sjukhus i Stockholm.

Oklar orsakskedja

Hon har ägnat större delen av sitt forskarliv åt serotonin. Serotonin bildas i hjärnan och i speciella celler i mag-tarmkanalen och transporteras via trombocyterna.

I hjärnan fungerar serotonin som budbärare mellan nervcellerna och i blodbanan hjälper serotonin till att påverka blodlevringen.

? Brist på serotonin kan skapa olika former av obalans i kroppen, men fram till i dag har man framför allt talat om serotoninläkemedlens effekt i hjärnan, inte i hjärta och kärl. Men man skulle mycket väl kunna tänka sig en effekt även på risken för hjärtinfarkt och kranskärlssjukdom, säger Rigmor Stain-Malmgren.

Hon ingår i en forskargrupp som ska titta på sambandet mellan kvinnors depression och hjärt-kärlsjukdom. Studien omfattar 140 deltagare, hälften ska få aktiv rehabilitering och den andra hälften är kontrollgrupp. Syftet är att förstå samspelet mellan hjärna, trombocyternas serotoninfunktion och hjärt-kärlsystemet.

Ökar patienter som får depressioner också sin framtida risk för hjärt-kärlsjukdom?

? Frågan är naturligtvis vad som är hönan och vad som är ägget, om själva depressionen bäddar för hjärt-kärlsjukdom. Det behövs ytterligare forskning för att nysta bakåt i orsakskedjan, säger Rigmor Stain-Malmgren.

Den här studien ska ta reda på bland annat om de som får upprepade depressioner har rubbningar i sitt serotoninsystem, vilket kan ha med medicineringen att göra.

Påverkan på blodkärlen

Både risken för en ny depression ? och risken för hjärt-kärlsjukdom ? kanske kan ha att göra med att receptorerna för serotonin blivit okänsliga?

De allt populärare SSRI-läkemedlen utnyttjar nervcellernas förmåga att återuppta fritt serotonin. Om cellens normala återupptagningsförmåga blockeras blir mer serotonin tillgängligt i kroppen. Återupptagningen bromsas direkt i synapsen mellan olika nervceller.

Vi har receptorer för serotonin i stora delar av centrala nervsystemet, i hjärtat och mag-tarmkanalens nervterminaler, i glatta muskelceller i blodkärl, luftvägar, mag-tarmkanal samt på trombocyterna.

Det betyder att det finns åtskilliga organ och vävnader som kan påverkas av serotoninläkemedel. Ändå är biverkningarna milda, jämfört med traditionella antidepressiva läkemedel. De vanligaste är illamående, huvudvärk, svettningar, trötthet, sömnsvårigheter och ökad ångest.

? Allvarliga biverkningar i form av kranskärlssjukdom har förekommit hos migränpatienter som fått serotoninläkemedel. Läkemedlen påverkar blodkärlen hos dem som har medfödd känslighet, men tyvärr finns ingen metod som visar om man tillhör denna riskgrupp, säger Rigmor Stain-Malmgren.

Få forskare tror dock att det är så enkelt som att serotoninbrist leder till depressioner. Serotonin påverkar även andra signalämnen, bland annat GABA (gamma-aminosmörsyra) och glutamat. Balansen mellan dessa bromsande och stimulerande ämnen kan också ha stor betydelse.

Gemensamma biologiska system

De hjärtbiverkningar som rapporterats efter intag av SSRI-preparat har varit sällsynta och handlat om personer som redan har kända riskfaktorer för kranskärlssjukdom. Rådet till behandlande läkare blir att ta en noggrann hjärt-kärlanamnes innan exempelvis triptaner skrivs ut.

? De biologiska system som engageras vid stress är desamma som har betydelse vid hjärt-kärlsjukdomar och depressioner, betonar Rigmor Stain-Malmgren.

I detta system ingår den så kallade HPA-axeln där djupt liggande delar av hjärnan som hypotalamus och hypofys samspelar med övriga kroppen. Stress och ilska leder till högre nivåer av adrenalin och noradrenalin i blodet vilket ökar trombocyternas benägenhet att klibba ihop och bilda proppar. Stresshormonerna ser också till att det släpps ut mer serotonin från trombocyterna.

Det serotonin som förekommer i fri form i blodet samspelar med blodkärlens väggar via en av mer än ett dussin kända serotoninreceptorerna och trombocyterna.

Livshändelser och miljöfaktorer

Det betyder att serotoninet kan bidra till att blodkärlen blir trängre, stramare och att trombocyterna blir mer benägna att bilda proppar. Samtidigt finns det forskning som visar en paradoxal effekt, nämligen att kärlen blir mer avspända av serotonin.

Personer som har naturligt höga depånivåer av serotonin har ofta en bra självkänsla och tål stress bättre än andra.

Tack vare att trombocyternas nivåer av serotonin avspeglar tillståndet i hjärnan kan forskarna dra viktiga slutsatser med utgångspunkt från ett enkelt blodprov.

? Men ju mer vi gräver i begreppen stress-depressioner-ångest-hjärt-kärlsjukdomar ? desto tydligare blir det att livshändelser och miljöfaktorer har avgörande betydelse. Man kan leva med en genetisk sårbarhet i många år, utan att bli sjuk. De livskriser och problem som vi alla drabbas av kan slå särskilt hårt mot den som har en genetisk sårbarhet. Likaså om man röker eller har andra riskfaktorer för infarkt.