Arkivering

Om man vid en allergichock snabbt får i sig adrenalin så kan man relativt fort bli bättre. Då dras blodkärlen ihop och den glatta muskulaturen slappnar av så att andningen förbättras, hjärtat stimuleras och fortsatt svullnad förhindras.

Men om man inte får en injektion, kan det få förödande konsekvenser med dödlig utgång. Därför kan förfyllda adrenalinsprutor vara livräddande. Om de används rätt.

I somras kom europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, med en rapport där de granskat förfyllda adrenalinsprutor. Om sprutan injiceras i fettvävnad i stället för i en muskel fördröjs effekten av adrenalinet. Rapporten visar att utbildning krävs för att säkerställa att patienter använder sprutorna på rätt sätt.

EMA rekommenderar att företagen som marknadsför sprutorna ska ta fram undervisningsmaterial för patienter och vårdpersonal, för att sprutorna ska användas rätt och ge bästa effekt. De kom även fram till att det är många faktorer som påverkar om adrenalinet verkligen hamnar i en muskel eller inte. Förutom hur noga användaren följer instruktionerna påverkar även nålens längd, underhudsfettets tjocklek, hur pennan fungerar, om den till exempel utlöses av en fjäder, samt vilken vinkel sprutan placeras mot huden.

Men frågan är då: På vems bord ligger ansvaret? Är det patienten och vårdpersonalen som ska utbildas bättre i hur sprutorna fungerar eller är det tillverkarna som bör designa sprutorna, så att de blir mer lättanvända?

Personen som ska ta sprutan behöver självklart en genomgång av hur den ska användas. I händelse av att personen med allergin är avsvimmad behöver anhöriga veta hur sprutan ska användas. Men om den som har adrenalinsprutan svimmar i en offentlig miljö, och inte har någon anhörig med sig, måste pennan vara så lättanvänd att också jag eller du skulle kunna injicera sprutan på rätt sätt. Det borde vara en självklarhet för fler tillverkare.

När det inte finns något mer att göra, när behandlingsarsenalen är uttömd och den palliativa delen av vården återstår. Då tänds för en del ett sista flämtande hopp; att kanske ändå…

Sjuksköterskan Tove Godskesen har i sin avhandling, Patients in Clinical Cancer Trials, undersökt varför cancerpatienter deltar i läkemedelsprövningar och om de förstått den information om syftet med prövningen som de fått.
Det hade de flesta.

Men patienter som deltog i en fas-1-studie hade ofta inte förstått syftet med studien. Fas-1 studier är säkerhetsstudier med mycket små doser med syftet enbart att undersöka eventuella biverknings- och säkerhetsproblem. 
Även om patienterna hade fått besked av sin läkare att det inte fanns någon mer behandling för sjukdomen tändes hoppet när erbjudandet om att ingå i studien kom.  Patienters förväntningar på terapeutiska fördelar och hoppet om en mirakelkur var ett viktigt motiv att delta i de här prövningarna.

Det är lätt till att tända ett aldrig så litet hopp hos den vars tid är tydligt utmätt.
Tove Godskesen ger exempel på hur enkelt hoppet föds: ”Vi vet inte om du kommer att ha någon nytta av studien” står det till exempel i en informationsbroschyr om en fas-1-studie. Det uttrycket ”Vi vet inte om …” låter hoppingivande för den som tidigare fått veta att hoppet är ute.
Tove Godskesen diskuterar i sin avhandling betydelsen av detta hopp om mirakel. Det kan, menar hon, beröva svårt sjuka patienter möjligheten att tillbringa slutet av sitt liv på ett sätt de önskat om de inte varit bundna till studiens krav på läkarbesök, regelbundna provtagningar och ibland sjukhusövernattningar

Även kommunikatörerna på Uppsala universitet, som formulerat pressmeddelandet om doktorsavhandlingen, tycks vilja ingjuta ett hopp, om än utan täckning. ”Sannolikheten för att patienter ska ha nytta av att vara med i en fas-1-studie är ganska liten (min kursivering) står det i meddelandet.
Att förmedla ”Du personligen/deltagarna i studien kommer inte att ha någon nytta av den här studien” är tydligen svårt.

Mediciner kostar pengar och när nya terapier lanseras tycker vi att det hör till att priset är högt. Att läkemedelsbolagen ska ha tillbaka sina pengar för den kostsamma forskningen och utvecklingen upplevs av många att vara helt i sin ordning. Annars blir det ju inte nya pengar till fortsatt forskning och så vidare.

Men hur dyrt får det vara? Frågan är extra aktuell när det handlar om cancerläkemedel där utvecklingen gått allt fortare de senaste åren och nya behandlingsmöjligheter presenteras i en jämn ström till allt högre priser.

Några preparat har dessutom visat upp mycket markanta förbättringar. Det är självklart att patienterna vill ha den bästa medicinen och lika självklart är det att den behandlande läkaren vill göra det yttersta för att förlänga liv och kanske kunna lindra symtomen under tiden.

Men hur är det med prisbilden? Markant påverkan av överlevnad innebär ibland några månader extra. Och vilka biverkningar är okej under den tiden. Valen är inte lätta.

Samtidigt som cancerpreparaten tar större andelar av läkemedelsutgifterna är det kanske dags att bestämma sig för om det går att styra utvecklingen. Det vill den amerikanska cancerorganisationen, American Society of Clinical Oncology, ASCO, göra. Man har utarbetat ett graderingsverktyg som ska hjälpa både läkare och patienter att hitta rätt bland alla olika behandlingar. Preparaten poängsätts mellan 0 och 100 efter sina olika indikatorer så samma preparat kan ha höga poäng för behandling av en cancersort och låga för en annan sjukdom. Graderingen görs genom jämförelser av olika behandlingar genom befintliga kliniska data om överlevnad och sjukdomsutveckling och så väger man in hur mycket biverkningar behandlingen ger. Dessutom presenterar man också kostnaden för läkemedlet. Tanken är att det ska gå att skilja mellan en behandlings värde och en behandlings kostnad och man ska kunna göra det ur en enskild patients synvinkel.

Redskapet lanserades i slutet av juni och man har redan värderat en del behandlingar. Och den läsningen är inte helt bekväm för alla läkemedelsbolag.

Läkemedlet Alimta fick noll poäng som del i en behandling mot vissa lungcancerformer. Detta ska sättas i relation till att behandlingen är dyr och kostar i USA 9 200 dollar i månaden. Högst poäng dittills hade en behandling mot tidig lungcancer som innehåller Herceptin och poängen landade på 48.

Det nya redskapet kan säkert ha en underlättande pedagogisk funktion när läkare och patienter bestämmer vilken behandling man ska välja och varför. Om det kan påverka prisbilden får vi nog vänta med att se. Men redan tidigare i år kom en studie som visade att det inte alltid finns en klar koppling mellan ett cancerpreparats prisbild och hur effektivt medlet är. Köparens vilja att betala var mest avgörande. Nu kanske det är dags för betalaren att ibland säga stopp.
 

Ett av mina första ansvarsområden som journalist här på Läkemedelsvärlden var att skriva om nya läkemedel. Dessa av naturen ganska torra texter ska kort beskriva ett preparat och verkningsmekanismen och bakgrunden till godkännandet. På många sätt en journalistisk utmaning.

Då, för sju år sedan, kunde det vara svårt att till varje nummer av tidningen hitta läkemedel som kunde anses vara helt nya, alltså inte bara ny beredningsform, styrka eller generika. Flera gånger hände det att den sidan i tidningen fick fyllas med annat.

Nu, precis innan sommaren tittar jag ner på en liten hög av papper där de senaste månadernas nya läkemedel ligger. Det blir plötsligt tydligt att det har skett en förändring. Dels är det fler nya läkemedel, dels är företagen som ligger bakom produkterna inte längre bara de stora välkända. Flera har namn som påminner som det som läkemedlet bär vilket tyder på att de har sin egen specifika nisch. Inte få har status som särläkemedel. Bara under våren har dessutom minst två nya antibiotika fått godkännande.

Ganska ofta upplever jag att vi här på redaktionen bara vevar om samma historier om och om igen. Sommarbemanningen på apotek, restnoterade läkemedel och hemliga prisavtal blir våra lådvinstest och grilltips. Då är det väldigt upplyftande med en alldeles ovetenskaplig betraktelse som pekar på att någonting förändras. Det kommer faktiskt ett och annat medel som, i alla fall ett tag, biter på MRSA och uppenbarligen kan även mindre bolag ta produkter till marknaden. När jag nu skriver min sista blogg här kan jag konstatera att det under de här sju åren har omreglerats en apoteksmarknad, Astrazeneca har stöpts om ordentligt och biosimilarer har blivit verklighet.

Och precis som att årets grillmarinad förhoppningsvis skiljer sig något från förra sommarens så kanske nästa apoteksutredning bidra med en ny infallsvinkel och nya innovationer som på sikt kan resultera i nya strategier, regler och läkemedel som gör skillnad. Så att ni läsare kan få nya nyheter och att vi alla, i slutändan, får ett samhälle med en ändamålsenlig läkemedelsanvändning.

När kan man hävda att man inte visste bättre? Ett barn i Spanien är svårt sjuk i difteri. Det är det första fallet av difteri i landet på nästan 30 år. Anledningen är att föräldrarna aktivt valt bort vaccinationer för barnet. Föräldrarna upplever nu att de blivit lurade av antivaccinationsrörelsen. Klart de gör det, deras barn vårdas på intensivvårdsavdelning på grund av något som en enkel spruta hade kunnat förhindra.

Detta är så klart mycket tragiskt och jag hoppas självklart att barnet blir friskt. Men även om jag, som ni vet, är starkt kritisk mot antivaccinationsrörelsen står inte föräldrarna utan skuld här. De har valt att varken lyssna på rekommendationer från landets folkhälsomyndighet eller all världens samlade expertis inom området.

Vi vet ju att vacciner generellt räddat oerhört många liv och förhindrat miljontals sjukdomsfall. Det kommer studie på studie om detta nästan varje vecka. Dessutom har de sjukdomar vi vaccinerar mot nästan försvunnit eller minskat kraftigt. Det är bara att exempelvis kolla på Folkhälsomyndighetens webbplats.

Antivaccinationsrörelsen främsta argument är att hänvisa till känslor och enskilda fall medan myndigheter och forskare pratar siffror och sannolikhet. Jag förstår att det inte kan vara så enkelt att värja sig mot alla idiotiska idéer som vaccinmotståndarna kommer dragandes med. Men är det ok att avsäga sig sitt eget ansvar och peka finger åt den förhatliga antivaccinationsrörelsen?

Jag tror inte att någon skulle acceptera att föräldrarna skyllde på samhället om de valde bort att ha säkerhetsbälte på barnet och det omkom i en bilolycka. Varför skulle det då vara ok att inte lita på åratal av vetenskap och beprövad erfarenhet?

Det handlar inte om att sätta sig in i komplicerad, vetenskaplig litteratur och sedan göra ett val. Det handlar om att lita på en stor mängd vetenskapliga bevis och en enad läkarkår. På samma sätt som man litar på att bilbälten skyddar användaren i en olycka.

Ett barn i USA dog av en öroninfektion efter flera veckors homeopatisk behandling. Infektionen hade kunnat botas med en antibiotikakur enligt läkare. Men föräldrarna trodde inte på ”modern medicin”. Det pågår nu en förundersökning mot föräldrarna, för att ta reda på om deras agerande var brottsligt.

Man väljer vem man lyssnar på. Föräldrar som utan medicinska skäl väljer bort grundläggande vaccinationer eller antibiotika för sina barn har alltså gjort ett medvetet val. Ett felaktigt, men icke desto mindre aktivt, val. 

Egentligen är det här inte så svårt. Eftersom vaccinationer inte är obligatoriska har föräldrar idag möjligheten att bortse från fakta och inte vaccinera sina barn. Men gör man detta aktiva val som riskerar barns hälsa och ibland liv får man faktiskt också ta ansvar för det.

P.S. Har du en halvtimme över kan du lyssna på mitt "sommarprat" i poddcasten Kvack där jag bland annat pratar om medicinjournalistik.

Sjukvårdsminister Gabriel Wikström har tidigare sagt till bland annat Läkemedelsvärlden att han vill tillsätta en utredning för apoteksmarknaden. Utredningen ska bland annat se över tillgängligheten i hela landet och möjligheten att få sina läkemedel direkt.

Nu har han också sagt detta i en intervju i Aftonbladet. Det fick tidningens kolumnist Lena Mellin att skriva en krönika om att det inte alls behövs någon utredning, eftersom Sveriges apoteksförening redan belyst allt.

Men hon utelämnar en viktig detalj – att Apoteksföreningen är en branschförening. Som främst har apotekskedjornas ägares bästa för ögonen. Apoteksägarna vill så klart inte ha mer regler eller större uppdrag om de inte får mer betalt för det. Och det ligger därför i branschföreningens intresse att visa att man gör ett bra jobb. Det betyder inte att branschen inte har intressanta synpunkter, men det är viktigt att tänka på att detta är en partsinlaga.

Branschföreningen har gjort en undersökning som visar att många faktiskt får sitt läkemedel direkt när de är på apoteket. Och det har faktiskt blivit fler apotek i Sverige efter omregleringen. Men är apoteken ändamålsenliga? Hur blir det med apoteksombuden? Hur är det med de som inte får sina läkemedel direkt, blir de lidande? Är det några särskilda läkemedel som inte brukar finnas? Är det några särskilda patientgrupper? Det finns fortfarande frågor kvar att besvara.

Det är nu mer än fem år sedan omregleringen av apoteksmarknaden genomfördes. Jag tror att det finns massa organisationer och föreningar som har synpunkter på apoteken och läkemedelsförsörjningen. Och man skulle kunna tänka sig att flera av dessa åsikter inte är positiva eller är direkt kritiska mot apotekens hantering. En regeringsutredning skulle kunna se till att de också får sina röster hörda, trots att de inte har en kvällstidningskrönikör på sin sida.

Läkemedel är alla produkter som påstås kunna påvisa, förebygga, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymtom. Alla ämnen som kan användas för att behandla sjukdomar är också läkemedel, enligt lagstiftningen. Inte bara produkten utan avsikten är det viktiga.

Men för att få marknadsföra något som läkemedel har det sedan mitten av 30-talet, då vi fick en ”modern” läkemedelslagstiftning i Sverige, ingått att den som vill göra det också ska kunna visa att medlets nytta är större än risken. Läkemedelsverket och sedan slutet av 1900-talet även den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA avgör om ett preparat ska få marknadsföras som läkemedel i Sverige.

Men vad som är och får säljas som ett läkemedel är inte så entydigt. P-piller som väl knappast kan påstås vare sig bota eller lindra en sjukdom regleras också inom läkemedelslagstiftningen. Det gör även en del andra produkter med läkemedelsliknande effekt eller användningsområde som bantningspreparat med laxermedel och efedrin till exempel.
Och det behövs egentligen inte någon bevisad effekt för att en produkt ska vara ett läkemedel i lagens mening. Enligt den lagstiftning vi har räcker det om medlet i fråga använts medicinskt i 30 år varav 15 i Europa och visat sig ofarligt. Då kan det kallas läkemedel.

Läkemedelsbegreppet omfattar förutom syntetiska och växtbaserade läkemedel också naturläkemedel, traditionellt växtbaserade läkemedel och homeopatika. Om och hur de antroposofiskt tillverkade medlen ska godkännas och klassificeras i framtiden är än så länge en öppen fråga i Sverige. Medan syntetiska och väletablerade växtbaserade produkter visat en dokumenterad effekt för att få säljas som läkemedel ställs inte något liknande effektkrav på homeopatiska eller traditionellt växtbaserade läkemedel. De godkänns istället som läkemedel enligt ett förenklat registreringsförfarande och används enbart i egenvård.

För att bli klassat som läkemedel räcker det alltså att syftet med produkten är att påvisa, lindra eller bota sjukdom. Om det varit syftet under långliga tider och medlet inte visat sig skada någon, då kan det vara ett läkemedel. Förutsatt att det godkänts som sådant av myndigheten.

Det här gör det lite gyttrigt, minst sagt. Själv använder jag inte sällan benämningen ”vanliga” för att särskilja från de ”andra” i hopp om att det ska vara klargörande. Vilket väl är tveksamt om det är.

Förra året låg den sjuårige Josh Hardy i Memphis, USA, för döden i en infektion som inte längre gick att behandla. Ett nytt, ännu inte godkänt, läkemedel skulle kunna vara en sista utväg. Men det lilla bolaget Chimerix som bara består av ett femtiotal personer med begränsade resurser sa nej. Två gånger. Hans mamma skrev om historien på Facebook och pojkens öde spreds viralt på nätet och växte till en fullständig folkstorm mot bolaget. En del av personalen mordhotades.

Chimerix ändrade sig, sydde ihop ytterligare en klinisk studie med virusmedicinen och fick hjälp av FDA som gav klartecken inom en vecka. Josh Hardy blev den första försökspersonen som fick behandlingen inom så kallat ”compassionate use”- tillstånd och läkemedlet fungerade direkt. En kort tid senare kunde han lämna sjukhuset. För läkemedelsföretagets vd blev det tack och hej och företaget kommer att för lång tid förknippas som hjärtlöst.

När alla utvägar är slut är det helt förklarligt att patienter och anhöriga letar efter läkemedel som ännu inte är godkända som ett sista hopp. Och bolagen hjälper ibland till och delar med sig, men hur ofta man säger nej är det ingen som vet.

Att av barmhärtighetsskäl låta personer få tillgång till läkemedelskandidater kan vara en fördel då företaget får testa sin nya substans på ännu fler försökspersoner och man får mer studiedata. Samtidigt riskerar man att få in patienter som inte riktigt passar in i det studieupplägget man gjort. Dödsfall vill man ju helst inte ha, inte heller oväntade biverkningar som man får försöka avskriva. Och extra administration kan dessutom försena hela utvecklingen. Då drabbas ju de som redan väntar på nya behandlingar och inkomsterna för företagen fördröjs.

Att bolagen också tvekar beror på att de själva får stå för kostnaderna för läkemedelskandidaterna som kan vara väldigt dyra och ibland finns preparaten också i mycket begränsade mängder.
Nu man kommit på en lösning anser Johnson & Johnson i USA. Läkemedelsföretaget vill inte riskera att hamna i skamvrån. Som första bolag har man bett en nationellt känd etiker att sätta samman ett etiskt råd som ska ta ansvaret. Beslutet har fått stor medial uppmärksamhet.

Rådet ska titta närmare på barmhärtighetsansökningar och syftet är att det ska bli mer rättvist. Det ska till exempel inte vara den som hörs mest som får hjälp.

Tanken kan ju låta bra men än så länge finns det mycket som verkar tveksamt.

Rådet kommer inte på något sätt redovisa sitt arbete. Deltagarna ska dessutom betalas av Johnson & Johnson, vilket grumlar arbetet. Dessutom ska besluten bara vara vägledande, bolaget ska ha sista ordet.

Man vet inte heller om rådet kommer ha kapacitet att titta på alla ansökningar och det kan bli möjligt att fallen man granskar lottas fram i högen av tänkbara patienter.

Det känns väldigt vingligt. Frågan är om företaget kan undvika de mediestormar alla fruktar? Risken är att det lutar åt det hållet som cyniker redan fört fram, det etiska rådet kommer att bli ytterligare ett sätt att säga nej på.

Hos vissa personer verkar det finnas en föreställning om att naturligt skulle vara mycket bättre än det onaturliga, konstlade. Det kan handla om att naturlig skönhet är mycket finare än det sminkade eller fixade. Att naturlig immunitet skulle vara bättre än vacciner (vilket är struntprat). Eller att saft skulle vara bättre än lightläsk (också det strunt).

Eller den trend som tycks synas allt mer nu, att naturliga preventivmetoder skulle vara bättre än hormonella preventivmedel. Enligt en TT-artikel har så kallade p-appar till smartphones, som räknar ut vilka dagar man har som störst/minst chans att bli gravid på, blivit populära. Förutom att mäta sin kroppstemperatur varje morgon så bör man också komplettera med ägglossningsstickor för att vara säker, och använda kondom eller vara avhållsam under fertila dagar.

Varken enkelt eller tillförlitligt, enligt barnmorskor. Inte så konstigt, metoden förutsätter ju att man har stenkoll och att mensen aldrig är oregelbunden. När p-pillret lanserades för mer än 50 år sedan fick den bli en symbol för kvinnans frigörelse. Den uppfattningen verkar vara som bortblåst. Istället ska vi vara kedjade vid kalendern och termometern och, på sätt och vis, förkasta årtionden av forskning och kunskap om fungerande preventivmedel.

Självklart är det upp till var och en att välja preventivmetod. Inga läkemedel är utan biverkningar, och det finns också en risk med hormonella preventivmedel. Men det finns ju även klara risker med den hormonfria metoden – graviditet och med den de risker som följer på det.

Att välja naturligt kan ibland gå till överdrift. Maten ska vara e-nummerfri och kroppen fri från läkemedel. Men vad finns det för poäng med att behöva stå ut med pollenallergin eller huvudvärken? Att välja det naturliga är oftare det oinsatta valet, skulle jag påstå.

Hur onyttigt får något vara för att få ersätta något som är väldigt farligt? 

E-cigarretternas öde i Sverige svänger fram och tillbaka. Läkemedelsverket bestämde att då de innehåller nikotin ska de betraktas som ett läkemedel. Följden blev att försäljningen stoppades. Nu i dagarna hävdes stoppet i väntan på att Högsta förvaltningsdomstolen ska besluta om frågan ska prövas igen.

Läkemedelsverkets beslut känns rationellt. Om andra nikotinpreparat som finns på marknaden idag, förutom rena tobaksprodukter, klassas som läkemedel blir det väldigt ologiskt att en ny variant av nikotinbruk skulle slippa undan. Nikotin har en farmakologisk effekt.

Men så tycker inte branschfolket. En företrädare har sagt att e-cigarettbranschens mål är att få människor att sluta använda tobak som är skadligt. De menar att om människor kan minska sin användning av tobak genom att istället använda en e-cigarett skulle detta innebära en enorm vinst för samhället och folkhälsan. Det låter ju väldigt snällt. Men motivet kanske inte är så sannolikt. Och man vill alltså ge människor ett substitut till nikotin på samma sätt som nikotintuggummi.

Andra argument som ibland hörts är att människor är ute efter de olika smakupplevelserna som vätskorna ger, och att man då får i sig nikotin. Men smaksatt barnpenicillin blir inte mindre av ett läkemedel för att man lagt till en smak, kan man tänka. Om man ska argumentera att smaken från rökvätskorna är den största delen av rökupplevelsen borde man ju enkelt kunna sälja dessa utan att också tillsätta nikotin.

Men att e-cigaretter verkligen kan hjälpa människor att sluta röka skrev Cochraneinstitutet i en rapport i slutet av förra året. Bevisen är ännu inte så många men flera andra forskare har samma åsikt.

Att vanliga cigaretter är en väldigt farlig produkt kan alla hålla med om. Men vad ska gälla om man vill ersätta den? Effekterna från långtidsanvändning vet man inte så mycket om. Men att bruket kan vara farligt finns det allt fler tecken på idag. Bland annat vet man att det bildas farliga ämnen när vätskorna värms upp och en del av dessa kan ge samma skador som vanlig rökning. Redan där borde vi säga nej tack. Men ändå, alternativet tycks vara bättre än vanliga cigaretter.

En knäckfråga är ifall e-cigaretterna rekryterar nya nikotinanvändare och inte bara attraherar gamla tobaksbrukare. Risken måste ju finnas och bland de som på något sätt använder nikotin sitter många fast i ett missbruk. Det gäller även nikotinersättningspreparat. Några slutar aldrig tugga sina tuggummin som ett exempel.

Det är lätt att tänka att man väljer det som verkar minst farligt för stunden. Men hur hög får en eventuell risk vara?

SVT Debatt tog på torsdagen upp vad de kallade ”vaccinationsfrågan”. Enligt programredaktionen har vaccinationer blivit en omdiskuterad fråga. Innan programmet sändes översvämmades kommentarsfältet på programmets Facebooksida av vaccinationsmotståndare som slängde ur sig ogrundade påståenden blandade med myter och anekdoter.

Själva programmet blev inte mycket bättre. Programredaktionen hade bjudit in några rena konspirationsteoretiker. Läkare och myndighetsföreträdare försökte bemöta några av de felaktigheter som de slängde ur sig, men formatet är inte direkt tillåtande för problematiserande kring ämnen. Inte heller är det öppet för att i längd diskutera komplicerade ämnen.

Det stora problemet är dock att SVT Debatt bjudit in konspirationsteoretiker. De representerar en mycket liten grupp i samhället och deras åsikter är baserade på rena fantasier. Vad målar SVT upp för bild av kunnande och forskning när självutbildade konspirationstroende ställs mot meriterade läkare och forskare?

Vi vet att vacciner är en av de största folkhälsoframgångarna och att de förhindrat många miljoner sjukdoms- och dödsfall. Alla tror inte på det. Det betyder inte att det är mindre sant. Det SVT Debatt ägnar sig åt är falsk balans, det vill säga ger oproportionerligt mycket utrymme åt en liten åsikt som inte är faktabaserad. Samtidigt ger man också dessa antivaccinationsmänniskor en legitimitet och en plattform för att sprida sitt budskap. Visst, en del strunt som de sade blev bemött, men mycket blev inte det. Jag tror att SVT Debatt tyvärr lyckades väcka oro hos en del som såg programmet.

Självklart ska man kunna diskutera risk-nyttabalans när det gäller vacciner, men inte genom att bjuda in personer som är helt vetenskapsfrånvända. Ett bättre program hade varit att låta några oroliga föräldrar få fråga hälso- och sjukvårdsrepresentanter, eller att det diskuterades varför somliga föräldrar är oroliga kring vacciner och vad myndigheter och vården gör för att bemöta det.

Det hade säkert inte blivit en bra debatt. Men en fråga man kan ställa sig är om Debatt utan konsekvens är särskilt bra för folkhälsan.

Det tycks som att det, i det här landet, råder någon sorts konsensus om att det på många områden, förutom till exempel ekonomiska tillgångar, bör råda jämlikhet eller om man föredrar det uttrycket – jämställdhet. Det gäller till exempel vården: I det här landet ska hälso- och sjukvård ske på lika villkor för hela befolkningen. Den ska med andra ord vara jämlik. Men den är ojämlik konstaterar Lifs kommission för en jämlik vård som nyligen lämnade sin tredje rapport. Och många med dem. Nyligen kom också den statliga myndigheten Vårdanalys med en analys av omotiverade skillnader inom vården.

Frågan är vad man kan, alternativt vill, göra åt det?

Till att börja med kan vi förstås konstatera att så väl i världsmåttstock som lite mer avgränsat är den svenska sjuk- och hälsovården både bland den jämlikaste och bästa. Det vill säga vår chans att överleva en allvarlig sjukdom eller leva länge är betydligt större i det här landet.

Icke desto mindre vet vi att den vård och behandling vi erbjuds är beroende av var vi bor, vårt kön, utbildningsnivå, pengar på kontot, födda här eller där, ålder och om vi förutom den somatiska sjukdomen också har en funktionsnedsättning eller psykiatrisk diagnos. Det är knappast någon nyhet. Men inte desto mindre upprörande, tycker åtminstone en del av oss.

Och ett faktum som såväl den tidigare socialministern liksom den nuvarande sjukvårdsministern Gabriel Wikström försäkrade och försäkrar att man vill göra något åt.

Men kan man vårda bort den ojämlika vården? Och därmed den ojämlika hälsan? Ett viktigt påpekande i Lif-rapporten till det vi lite släpphänt beskriver som en jämlik sjukvård är det kommissionen kallar jämlikhet i form av vårdresultat. Det vill säga den fattige och funktionshindrades chans att överleva sin hjärt-kärlsjukdom ska vara densamma som den välbeställda oavsett kön och bostadsort.  Överlevnaden i en cancersjukdom ska vara densamma oberoende av om du är nyanländ, lågutbildad eller akademiker och man. 

I Lif-kommissionens rapport håller man sig till det man menar är skillnader som just är möjliga att vårda bort. Det vill säga alla tobaksrökare har rätt till samma goda behandling.
Det ska inte spela någon roll för behandlingsresultatet om en patient är påläst och välinformerad och har specifika krav, medan en annan med samma vårdbehov sitter tyst, skriver Lif-kommissionen och talar om vikten av en patientcentrerad vård.

Jag tänker att det behövs en hel del ojämlik behandling av patienter för att vården och vårdresultatet ska bli jämlik.

1950 skrev tidningen” Successful Farming” om att antibiotika i djurfoder ger större djur utan att man behöver ge extra foder. Sextiofem år senare står vi inför en allt mer utbredd antibiotikaresistens och är förvånade över vad som hände. Eller är vi det? Och vem ska städa upp?

Antibiotika är en fantastisk uppfinning som snart kan ha förvandlats till ett sentimentalt minne. En medicinsk landvinning som förstörts. Den allra störste delen av världens antibiotikaförbrukning sker samtidigt som köttindustrin letar vinster. Någonstans runt 250 000 ton antibiotika ges varje år i världen till djur som inte ens är sjuka och nya resistents bakteriestammar selekteras fram.

Man blir rädd när man tittar man på amerikanska siffror, där antibiotika i djurhållningen är tillåten. Multiresistenta bakterier ligger bakom 23 000 människors död varje år, enligt Reuters. Två miljoner människor blir sjuka av dessa bakterier som också kostar 20 miljarder dollar i direkta sjukvårdskostnader varje år, allt enligt beräkningar från den amerikanska smittskyddsmyndigheten.

Sverige är ett föregångsland när det gäller att inte längre använda antibiotika i djurhållningen. Men det räcker inte hela vägen. För vi är också väldigt duktiga på att vilja köpa billigt kött. Och då importerar vi det. Inklusive dålig djurhållning samt läkemedelsanvändning för ökad tillväxt. Bakterierna får vi på köpet. Fler och fler med multiresistens.

Att konsumenterna har stor styrka att styra utvecklingen är ingen överraskning. Finns ingen köpare saneras en marknad snabbt. Men ansvaret måste också delas och kan inte bara lastas över på dem som ska betala för produkten. Andra incitament måste driva på utvecklingen till en hållbarare antibiotikaanvändning, speciellt i de fall när konsumtionens krafter inte är lika starka.

Ett mellanting håller på att hända i USA. En multinationell livsmedelskedja har makt att förändra. McDonalds har beslutat att sluta köpa kyckling som behandlats med antibiotika som används till människor. Inom två år måste leverantörerna helt sluta använda sådan antibiotika i uppfödningen av sina fåglar. Bryter det ut sjukdomar i kycklingbestånden får producenterna behandla sjuka fåglar, men McDonalds kommer inte att köpa köttet från de behandlade djuren.

Vad världens största livsmedelskedja gör får naturligtvis konsekvenser. Det leder ju inte bara goodwill bland konsumenterna. Bedömare tror att den amerikanska kycklinguppfödningsindustrin från och med detta kommer att vara förändrad. Och till det bättre.

Andra mindre matkedjor har legat steget före med antibiotikafria råvaror, så McDonalds beslut har säkert inte varit helt frivilligt. Det krävs nog sin insats att stanna kvar på toppen. Men gör man det genom att främja frågor som konsumenterna bryr sig om sitter man nog betydligt mer stabilt.

Beslutet gäller än så länge bara de amerikanska restaurangerna och tyvärr har inte McDonalds gått hela vägen, man tillåter fortfarande specifika antibiotika till djur som inte används till människor, men medlen måste användas ansvarsfullt. Nöt- och griskött är inte heller på agendan.

Oavsett om det är konsumentraft eller smart marknadsföring som drivit fram McDonalds nya kycklingpolicy borde beslutet innebära positiva effekter. Det kommer att bli intressant att se hur McDonalds resonerar för sin restauranger utanför USA. Medvetna konsumenter finns ju överallt.

Så när frågade du eller någon annan i lunchkön varifrån köttet kommer när du var på restaurang senast? Är det producerat med hjälp av antibiotika? Ska vi se förbättringar måste vi som konsumenter åtminstone lägga kraft på att hålla oss informerade och inte skylla ifrån sig. Innan dess går det inte att kräva eller ens förvänta något alls.

Nyligen sedan publicerade den stora kanadensiska dagstidningen Toronto Star en granskande artikel om HPV-vaccinet Gardasil. Liksom tidigare bland annat P3 Nyhetsguiden och Kalla Fakta påstod artikeln att vaccinet skulle vara kopplat till allvarliga biverkningar. Det finns inget som tyder på att så är fallet (vi har skrivit om vaccinets säkerhet flera gånger) och tidningen kritiserades av många läkare, forskare, medicinjournalister och myndighetsföreträdare. Även tidningens läsarombudsman kritiserade artikeln och menade att den inte borde ha publicerats alls.

Artikeln försvarades först av reportrar och redaktörer, och låg kvar på tidningens sajt under ett par veckor, men med en notering om att det inte finns några vetenskapliga bevis för det som artikeln påstod. Till slut fattade tidningen motvilligt beslutet att avpublicera artikeln.

Då kanske det inte gör så mycket att artikeln påstått en massa saker som inte stämmer? Det har ju rättats till i efterhand. Men faktiskt, det gör rätt mycket. Det är svårt att nå ut med rättelser. Det finns bland annat ett fenomen som kallas the continued influence effect som visar att även efter att fel blivit rättade kan de fortsätta påverka personens tankar och resonemang. Det innebär att det inte bara går att radera felaktig info hos läsaren.

Ett exempel på det är mässlingsutbrottet som pågår i USA just nu. Ett litet antal människor, men som ofta bor ganska nära varandra, har valt att inte vaccinera sina barn. En av anledningarna är att de tror att vaccinet mot mässling kan orsaka autism. Det har sin upprinnelse i Andrew Wakefields ökända Lancet-studie. Trots att studien dragits tillbaka och resultaten motbevisats många gånger lever föreställningen kvar hos vissa. Och det har lett till att ett land som 2000 deklarerades fritt från mässling förra året hade det högsta antalet mässlingsfall på två decennier, 644 stycken.

Inte bara USA har problem med vaccinmotståndare, för ett par år sedan drabbades Wales i Storbritannien av ett större mässlingsutbrott. Det var också relaterat till Wakefields studie, och ett land som tidigare haft få fall av mässling såg antalet explodera.

Tänk nu på hur många gånger jag i texten nämnt alla fel som rapporterats. Precis detta fungerar, enligt teorierna, inte särskilt bra. Men att inte nämna det alls, känns ännu mer fel. För kanske, kanske lyckas man övertyga någon.

Vad kom först, det nya behandlingssättet eller de nya patienterna?

Man blir lätt fascinerad av de nya högeffektiva hepatit C-läkemedlen. Behandlingarna räddar liv och innebär så mycket färre biverkningar än de gamla preparaten som gjorde sjuka patienter än sjukare. När nya möjligheter uppstår är det lätt att hitta på idéer så man kan få ut så stor nytta som möjligt.

Tanken att hitta alla som bär på hepatit C-viruset är lockande om man samtidigt föreställer sig att nästan alla av dem också skulle kunna botas. Så har amerikanska myndigheter tänkt. Bland andra har smittskyddsmyndigheten, CDC, rekommenderat att alla som är födda mellan 1945 och 1965 ska testas åtminstone en gång för att utesluta att de är smittade. Just den ålderskohorten står för 80 procent av alla som tidigare testats positivt för viruset. 2014 hoppade även WHO på tåget och vill se en utökad screening. I New York är testning redan obligatoriskt om man hamnar på sjukhus.

Som med alla screeningsprojekt finns det även här för- och nackdelar. Den svenska debatten om mammografi har i decennier böljat fram och tillbaka så mycket att man inte riktigt minns vad som var bra eller dåligt. Och ibland erbjuder sjukvården PSA-tester till män utan att informera om vad vetskapen om ett förhöjt värde kan innebära. Kanske får man veta att man har en cancer som antagligen aldrig kommer att ta kål på en, men den finns där i kroppen.

Frågan är om det är rätt att screena för hepatit C. En analys i BMJ radar upp exempel på nackdelar med att idag göra massundersökningar för hepatit C. Vi är för tidigt ute. Först krävs det riktigt stora randomiserade studier som kan ge mer exakta siffror på hur mycket de nya medicinerna verkligen påverkar dödligheten. Studier måste också visa om screening kan göra någon skillnad. Vad vi vet hittills är att idag beräknas 80 till 85 procent av alla med hepatit C dö av orsaker som inte är leverrelaterade.

Man menar också att de nya läkemedlen funnits under en så begränsad tid att eventuella långtidseffekter ännu inte är kända. Mycket talar för att man blir botad efter tolv veckors behandling, men hur verkligheten ser ut på sikt vet man faktiskt ännu inte.

Dessutom finns teorier om att dagens sätt att räkna hur effektiva de nya medlen är inte helt stämmer överens om hur bra preparaten verkligen är, ett flertal av deltagarna i studierna hade ju inte haft någon sjukdomsprogress även som obehandlade. Vi behöver veta mer.

Det finns naturligtvis en nytta att känna till faktorer som kan påverka den framtida hälsan. Men en positiv diagnos förvandlar en individ till patient. Och det kan vara en patient som kanske aldrig blir riktigt sjuk men tvingas leva med sitt virus. Troligtvis kommer man att hitta en del av de två tredjedelar som spontanläker sin infektion. Behandlar man dessa har man gjort det i onödan. Och då har man dessutom utsatt dessa personer för möjliga biverkningar och en del av dem kan vara allvarliga även med de nya medlen.

Många kommer inte heller att få tillgång till de nya behandlingarna. I de flesta länder är läkemedlen så dyra att man tillsvidare inte kvalificerar sig som patient.

Det troliga är att smittade vill bli friskförklarade så snart som möjligt och inte vänta på en eventuell sjukdom. Ska man behandlas tycks det ju bäst att göra det direkt. Men med dagens priser för de nya preparaten får man vänta och leva i ovissheten ihop med sitt virus.
 

Vill folk betala extra för att få ett dyrare läkemedel med samma substans och verkan som det billigare så fine, säger Statens medicinsk-etiska råd, Smer, i sin nyligen publicerade rapport, Med- och egenfinansiering i vården. 

Att som är fallet vid generisk förskrivning kunna välja att betala mellanskillnaden för att få ett dyrare, men inte bättre preparat än det samhället tillhandahåller är menar Smer en helt ok medfinansiering, eftersom det inte påverkar den svenska portalparagrafen om sjuk- och hälsovård på lika villkor. Det vill säga, det är vårt behov av sjukvård som ska styra oberoende av månadslön, utbildning och släktträd.  

Men generisk substitution är också en av få situationer där rådet inte ser någon konflikt mellan en vård på lika villkor och individers valfrihet. Märk väl, Smer diskuterar enbart etiska aspekter inom den offentligt finansierade sjuk- och hälsovården. Kort och gott är rådets huvudsakliga uppfattning att medfinansiering inom den offentliga vården knappast är förenligt med en vård på lika villkor. Speciellt när det gäller ett tydligt medicinskt behov menar Smer att medfinansiering för att få en bättre vårdkvalitet inte är etiskt försvarbart.

Eftersom läkemedlen vid generiskt utbyte är medicinskt likvärdiga skapar möjligheten att välja ett dyrare inga klyftor i samhället. Det gör däremot möjligheten som införts i vissa landsting att kunna välja en bättre/mer sofistikerad hörapparat genom att betala en del själv. Den sortens basutbud kompletterat med ett annat om patienten betalar en del sjäv riskerar att sänka ambitionsnivån inom den offentligt finansierade vården och göra den ojämlik, är Smers slutsats.

Även om den devisen, behovsstyrd vård på lika villkor, ofta krackelerar betänkligt när den synas i sömmarna hindrar det ju inte att Smer liksom många andra hävdar att det är något eftersträvansvärt och den enda hållning man kan ha om man också vill ha en offentligt finansierad vård.

Att balansera valfriheten mot andra värden som allas lika rätt till offentlig sjukvård är en etisk diskussion där varje fall kan behöva mätas och diskuteras för sig, menar rådet som skickar med några aspekter som landstingen bör fundera över innan de fattar beslut om eventuell egen- eller medfinansiering.

Sådana analyser är det nog bra att fundera över lite till mans.