Annons

Månads arkivering augusti 2005

Merck söker förlikning i utvalda rättsfall

Idag meddelade en talesman för Merck i USA att företaget kommer att söka förlikning i ett antal av de rättsfall som är under uppsegling i USA.

Företaget understryker dock att man kommer att bedöma varje enskilt fall för sig och att förlikning inte kommer att bli aktuellt i samtliga fall.

Man siktar i första hand på uppgörelser i de fall som gäller patienter som tagit Vioxx under en längre tid och haft få andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, rapporterar nyhetstjänsten Forbes.com.

I förra veckan meddelades i Angleton, Texas, domen i den första rättegången i USA i efterspelet av indragningen av Vioxx. En änka tilldömdes ett rekordhögt skadestånd, 253 miljoner dollar, efter att hennes make, som fått Vioxx, avlidit.

Merck har meddelat att man avser överklaga domen.

Neurosedynskadade får halv miljon vardera

Ersättningen är så kallad ex gratia-ersättning, som kan tillämpas vid personligt lidande även om det inte kan hävdas att det finns rättslig grund för ersättningen.

? Det är skönt att den här långa processen är över. Det här är den högsta ex gratia-ersättningen som betalats ut hittills. Jag tror att regeringen såg det som ett tillfälle att höja nivåerna, säger Björn Håkansson, ordförande i Föreningen för de neurosedynskadade.

"Om domen står fast upphör all forskning"

Förra veckan meddelades i Angleton, Texas, domen i den första rättegången i USA i efterspelet av indragningen av Vioxx. En änka tilldömdes ett rekordhögt skadestånd, 253 miljoner dollar, efter att hennes make, som fått Vioxx, avlidit.

? Min första kommentar är att vi inte har sett slutet på det här. Vi lär få se en rad överklaganden och det är inte omöjligt att det slutar med en förlikning. Det här är troligen inte den slutliga bilden, det lär bli en flerårig process, säger Håkan Mandahl, vice vd på Läkemedelsindustriföreningen.

– Men om domen skulle stå sig lär all forskning upphöra. Det blir en dödsstöt för läkemedelsindustrin.

På MSD i Sverige avböjer man att kommentera händelseförloppet. Man hänvisar istället till det uttalande som gjorts av huvudkontoret i USA. Där framhåller företaget bland annat att det “inte finns några trovärdiga vetenskapliga bevis som visar att Vioxx orsakar hjärtarytmi.”
En obduktion av den döde mannen visade att arytmi var dödsorsaken, tillsammans med ateroskleros i kranskärlen.

Merck i USA kommer att överklaga domen.

Vanligare med besvär efter hormonsubstitution än väntat

0

Behandlingsrekommendationer och förskrivningspraxis för hormonbehandling vid menopaus ändrades signifikant efter publiceringen av den stora WHI-studien, Womens Health Initiative, som fann att riskerna var större än de förebyggande fördelarna. Som ett direkt resultat av studien rekommenderas idag behandling under kortast möjliga tid och med lägsta möjliga dos.
Den del av WHI som använde kombinationsbehandling med gestagen och östrogen stoppades i förtid beroende på den ifrågasatta säkerheten. De som ingick i den utgör en stor och unik samling kvinnor som plötsligt slutade med hormonbehandling.
En studie av Judith Ockene och medarbetare vid universitetet i Massachusetts, USA, bygger på intervjuer av dessa kvinnor och är en av de första studier som undersökt hur värmevallningar och svettningar påverkas när behandlingen upphör. Enligt forskarna tyder resultaten av studien, som publicerades i JAMA (2005;294:183-193), på att behandlingen snarare uppskjuter än lindrar besvären.
I studien ingick mer än 8 400 kvinnor i en genomsnittlig ålder av 69 år som alla fortfarande fick antingen kombinationspreparat eller placebo när studien avbröts. Kvinnorna intervjuades åtta till 12 månader efter behandlingsstoppet och de hade då behandlats i genomsnitt 5,7 år.
Av intervjuerna framgår att mer än en femtedel eller 21,2 procent av kvinnorna som fått hormonersättning upplevde att de hade moderata eller svåra symtom efter studien jämfört med 4,8 procent av de kvinnor som fått placebo. Yngre kvinnor hade större risk att få tillbaka symtomen än äldre.

Varar längre
Enligt forskarna kan resultatet tyda på att besvären med vallningar och svettningar vid menopaus varar under längre tid än man tidigare trott. Mer än en tredjedel av kvinnorna som rapporterade besvär efter avbruten behandling var mellan 60 och
70 år. Det betyder att de är minst tio år äldre än den åldern när menopaus som regel inträffar. Den genomsnittliga längden på behandling med hormonpreparat är idag 5,5 år i USA och det har man hittills antagit skulle vara tillräckligt för att symtomen skulle ha avtagit.
Resultaten i studien stämmer överens med en annan analys som visar att vasomotoriska problem var vanligare hos kvinnor som hade startat behandling beroende på besvär än de som börjat för att förebygga exempelvis benskörhet. Det verkar alltså inte som om behandlingen skulle inducera sådana symtom, påpekar forskarna.

Lönar sig att trappa ner
Enligt Britt-Marie Landgren, professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge visar studien att det är fler kvinnor än man tidigare trott som får tillbaka sina besvär.
? Det har inte studerats på det här sättet tidigare men av erfarenhet vet vi att det är väldigt individuellt, säger hon.
Det finns en mängd studier som visar att cirka 30 procent av alla kvinnor har svåra besvär och behov av behandling och sedan vet man av erfarenhet att drygt hälften inte behöver behandling i mer än ett eller två år.
? Vi rekommenderar också att man ska smyga ut behandlingen för att inte hypofyshormonerna ska åka i höjden utan att man långsamt vänjer kroppen vid lägre nivåer, säger Britt-Marie Landgren.
Hon vet inte hur vanligt det är att man använder ?utsmygningsmodellen? och här finns det inte heller något intresse hos företagen att göra studier. Britt-Marie Landgren har länge efterlyst farmakokinetisk och farmakodynamisk forskning för att kunna fastställa var de terapeutiska nivåerna av preparaten ska ligga.
? Men fortfarande gäller att man får pröva och se, den lägsta dos som ger symtomlindring är den som gäller, säger hon.
Att man nu har kommit fram till att rekommendera lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid har gjort att företagen snabbt har reagerat och tagit fram tabletter med halverade doser. Det har också visat sig att de flesta klarar sig på de lägre doserna.
? Det kan mycket väl tänkas att besvären blir lindrigare när man slutar om man har tagit låga doser hela tiden, men det vet vi inget om idag, säger hon.

Fler felmedicineringar hos kvinnliga hjärtpatienter

0

Tidigare forskning har visat på många brister i behandling av kvinnliga hjärtinfarktspatienter. Kvinnors symtom vid hjärtinfarkt ser annorlunda ut än männens vilket har lett till att deras symtom ofta misstolkas.

Nu visar en ny rapport, som publicerades i European Heart Journal (2005;26:1585-1595), att det också finns många skillnader när det gäller läkemedel för kroniska hjärtsjukdomar.
Att kvinnorna ofta fick mer och allvarligare biverkningar av många läkemedel beror enligt forskarna på att könsskillnaderna inte har blivit tillräckligt undersökta. Exempel på önskvärda förbättringar är att anpassa doserna till kroppsvikt, att ta hänsyn till hormonella förändringar samt att aktiviteten hos många läkemedelsmetaboliserande enzym är olika hos män och kvinnor.

Forskarna konstaterar att kvinnor ofta är underrepresenterade i viktiga studier och att behandlingen för kvinnor ofta är beräknad via subgrupper eller metaanalyser. Forskarna ger en rad exempel på läkemedelsgrupper där behandlingsresultatet är sämre för kvinnor.

Metaanalyser av ACE-hämmare vid hjärtsvikt tyder på att kvinnor får mindre effektiv reducering av dödlighet och sjukdom. Allvarliga biverkningar av ACE-hämmare med hosta förekommer till exempel dubbelt så ofta hos kvinnor jämfört med män.
Vid behandling med digitalis är det bevisat att det finns en högre dödlighet hos kvinnliga patienter med kronisk hjärtsvikt. Det antas att orsaken är att kvinnor får för höga doser.

När det gäller sekundärprevention av kardiovaskulär sjukdom med acetylsalicylsyra menar forskarna att det kan ifrågasättas om behandlingen av kvinnor är lika motiverad som för män. Här behövs mer forskning.

Livshotande hjärtrytmrubbningar vid behandling med antiarytmika inträffar signifikant oftare hos kvinnor än hos män vilket innebär att de borde ha noggrannare övervakning under medicininställning.

Forskarna konstaterar också att det trots högre plasmakoncentrationer för kvinnor för ett flertal statiner inte har skett några dosjusteringar.

Metaanalys visar begränsad effekt av kolinesterashämmare

0

Idag är de tre kolinesterashämmarna donepezil, rivastigmin och galantamin rekommenderade för klinisk användning i många länder. Basen för dessa rekommendationer är kliniska studier som visat att läkemedlen har tillräcklig effekt på kognitiva funktioner.

Men i Tyskland utgör de tre läkemedlen tillsammans endast tio procent av alla demensläkemedel förskrivna under 2003. Gapet mellan rekommendationerna och användningen i klinisk praxis gav forskare vid universitetet i Hamburg impulsen att göra en genomgång av randomiserade kontrollerade studier. Totalt 22 studier uppfyllde de uppsatta kriterierna.

Enligt forskarna är fördelarna med aktiv behandling jämfört med placebo minimala. Nitton av studierna visade signifikanta skillnader mellan behandlade grupper och placebo, men skillnaderna är i själva verket mycket små, menar forskarna.
En fördel på 1,5 till 3,9 poäng i kognitiv funktion enligt en vedertagen skala ligger under de fyra poäng som en expertpanel vid FDA rekommenderat som minimum för klinisk effekt.

Läkare hävdar ofta att kolinesterashämmare bara har effekt på tio till 20 procent av alla Alzheimerpatienter men att alla bör få möjlighet att pröva dem. De tyska forskarna menar att det behövs mer forskning som syftar till att definiera de som svarar på behandlingen.

Deras slutsats av sin analys som publicerades i BMJ (2005; 331:321-323) är att rekommendationerna för användning av kolinesterashämmare inte är evidensbaserade.

Vitaminer hjälper inte äldre

0

Många äldre personer tror att vitaminer och kosttillskott ger dem mer energi, förhindrar hjärtsjukdom och cancer, förbättrar lederna med mera. Men enligt forskare vid universitetet i Aberdeen, Skottland, som publicerade sin studie i BMJ (2005;331:324-329), är det felaktigt. Vitaminer ger ingen skillnad när det gäller att drabbas av infektioner eller minska antalet sjukvårdsbesök.

I studien ingick 900 patienter över 65 år från norra Skottland och av dessa använde en fjärdedel vitamintillskott dagligen.
Vid vissa tillstånd, som när man inte absorberar tillräckligt mycket näring från tarmen eller vid perniciös anemi och järnbrist, kan det dock finnas en viss fördel.

Inställningen till SSRI bör omvärderas

0

Enligt en litteraturgenomgång av studier för eller emot SSRI vid depression, som publicerades i BMJ (2005;331:155-158), bör dagens inställning till depressionsbehandling omvärderas. Nya metaanalyser har inte visat att SSRI är bättre än placebo och det finns dåligt stöd för att läkemedlen är effektivare vid svårare depressioner.

Antidepressiva är sedan årtionden samhällets främsta sätt att möta depressioner – ett förhållningssätt som det enligt författaren är dags att ompröva.

Modafinil kan hjälpa vid skiftarbete

0

Personer med skiftarbete är ofta svårt sömniga vid nattarbete och har svårt att sova under dagtid. I en studie utvärderade man effekten av det vakenhetshöjande läkemedlet modafinil för att minska sömnigheten. Modafinil är idag endast godkänt för narkolepsi.

Resultaten visar att behandling med 200 mg modafinil minskade den extrema sömnigheten hos patienter med skiftarbete och resulterade i en liten men signifikant förbättring i hur personerna utförde sina arbetsuppgifter jämfört med placebo. Studien, som genomfördes under tre månader på 209 patienter, publicerades i NEJM (2005;353:476-486).

Fördel att byta till anastrozol

0

Kvinnor efter menopaus, som behandlas med tamoxifen, minskar risken för återfall om de byter till anastrozol (Arimidex). Tamoxifen har varit förstahandsval vid tidig bröstcancer för patientgruppen i 20 år.

En studie, som publicerades i Lancet (2005;9484:455-462), på 3 244 kvinnor i Österrike och Tyskland visar att de som efter två år bytte till anastrozol minskade risken för återfall med cirka 40 procent jämfört med om de fortsatt med tamoxifen. Men anastrozol är upp till åtta gånger så dyrt som tamoxifen.

ASA i högdos ger skydd mot kolorektalcancer

0

Tidigare studier har visat att patienter med kolorektalcancer kan minska risken för återfall genom att använda acetylsalicylsyra, ASA, regelbundet. Nu har amerikanska forskare försökt ta reda på i vilka doser läkemedlet ska tas för att minska risken för återfall.

I en studie, som publiceras i dagens utgåva av JAMA (2005;294:914-923), analyseras data från den så kallade Nurses Health Study på sammanlagt 83 000 kvinnor som följdes under 20 år. Resultatet visar att en skyddande effekt för återfall i kolorektalcancer kräver användning av ASA under mycket lång tid och i doser som är högre än de lågdospreparat som rekommenderas för att förebygga hjärtkärlsjukdom.

För att förhindra ett eller två fall av kolorektalcancer i en befolkning på 10 000 personer under ett år krävdes att kvinnorna använde mer än 14 tabletter av ASA i normaldos per vecka – en användning som i genomsnitt orsakar åtta fall av allvarliga magblödningar i denna population, påpekar forskarna.

De menar att resultaten även borde gälla för män, vilket dock inte är visat än.

Vårdens trapetskonstnärer har ingen skyddsmatta

Baserat på danska siffror skulle 10 000 rättegångar där sjukvårds- och apotekspersonal anklagas för vållande till patientskada behövas i Sverige årligen om alla misstag som orsakat patientskada skulle hanteras av rättssystemet.
Många jurister skulle få chansen till arbete samtidigt som hälso- och sjukvården skulle förlora kompetenta medarbetare som dessutom känner sig som brottslingar.

Att följa rättegången i hovrätten i Jönköping i april 2005 då fallet med ett spädbarns död i Kalmar 2002 (se LMV 1-2/05, reds anm) behandlades lämnade ingen av oss åskådare eller förhörda oberörda. Samhället uppdrar till professionella jurister och nämndemän som saknar kunskaper om hälso- och sjukvårdens arbetsvillkor att döma hur en enskild sjuksköterska borde agerat – i efterhand, när vi vet den tragiska utgången. Det som blir så tydligt är att det endast är vårdens anställda som utför trapetskonster utan säkerhetsmatta. Man undrar, vem väljs ut nästa gång, är det en ny sjuksköterska eller kanske en farmacevt eller en läkare?

Om den verkligt skyldige är en dåligt organiserad hälso- och sjukvård eller ett apotek utan rimliga skyddsbarriärer för sin personal så står rättsapparaten och därmed den befolkning den är satt att skydda hjälplös. Har åklagaren tur så lyckas han/hon hitta en person, eller möjligen två personer, som har större del i ett komplext händelseförlopp med tragisk utgång än övriga. Då och först då går straff att utdela till dessa enskilda individer. Sjukvårdshuvudmannen respektive apoteksledningen går fri, medan såren hos de som behandlar och vårdar patienter rivs upp.

Under de tre dagar jag sitter i hovrätten på åhörarplats måste jag med jämna mellanrum nypa mig själv. Det är så overkligt. Man önskar att några av de timmar som jurister och nämndemän ägnade åt detta mål istället använts för kunskapsinhämtande om hälso- och sjukvården och personalens arbetsvillkor. Egentligen är det fantastiskt att enskilda sjukvårds- och apoteksanställda genom personligt engagemang lyckas skydda så många enskilda patienter från att skadas av läkemedel och andra behandlings- och undersökningsmetoder, givet högt arbetstempo och hög komplexitet.

Hur kan rättsprocesser liknande den jag just tagit del av få förekomma i ett civiliserat samhälle? Låt mig spekulera. Kanske är det så att medborgarna helt enkelt inte vill veta att det sker fel och misstag i sjukvården? Vårt behov av trygghet i tider då terrordåden avlöser varandra är naturligtvis stort. Sjukvården och apoteksverksamheten är kanske vår tids viktigaste trygghetsfaktorer. Läkemedel skall få oss att "läka" – de skall definitivt inte skada oss.

Dålig organisation eller bristande resurser är oftast svårare att åtgärda än att hitta och "ta bort" den individ som just i detta fall kan anses mest skyldig. På det sättet kan vi låta inbilla oss att det nu råder en höjd säkerhet på det berörda sjukhuset eller apoteket, trots att det sannolikt är precis tvärtom.

Vi behöver koncentrera oss på att tillsammans förebygga patientskador. Jag bara undrar, när skall hälso- och sjukvårdens personal få amnesti från hotet att kränkas av rättsapparaten när mänskliga misstag sker i situationer där uppsåt saknas?

Rättssäkerhet och cancerdiagnostik

En godh och beskedeligh Domare, är bättre än godh lagh, säger Olaus Petri. Och en domare som i 99 fall av 100 friar en oskyldig och fäller en skyldig kan förefalla garantera ett hyfsat mått av rättvisa. Men gör han det?

Antalet mord/dråp i Sverige ligger enligt den brottsstatistik som redovisas i Nationalencyklopedin runt 10 per miljoner invånare per år, vilket innebär totalt sådär 100 mord/dråp per år. Under förutsättning att varje mord/dråp har sin särskilde gärningsman, betyder det 100 skyldiga varje år.

Antag nu, att vår domare rannsakar hela Sveriges befolkning om 10 miljoner för mord/dråp. Av dessa rannsakade kommer då 100 att vara skyldiga och 9 999 900 att vara oskyldiga. Av de 100 skyldiga kommer vår domare att fälla 99 på 100, det vill säga 99, och fria 1 på 100, det vill säga 1; av de 9 999 900 oskyldiga kommer han att fria 99 på 100, det vill säga
9 899 901, men fälla 1 på 100, det vill säga 99 999. Det totala antalet fällda personer kommer alltså att vara
99+99 999=100 098, men av dessa är endast 99 skyldiga.

Självfallet är rättvisan inte så blind att den håller tio miljoner rättegångar för 100 fall av mord/dråp, än mindre dömer ut 100 098 fällande domar för dessa 100 brott, men resonemanget visar, att även med en domare som i 99 fall av 100 friar en oskyldig och fäller en skyldig, blir sannolikheten att en fälld person verkligen är skyldig bara 99/100 098, eller knappt 1 på 1 000!

Detta kan tyckas oroväckande för vår rättssäkerhet, men det erhållna resultatet grundades på att andelen skyldiga bland de rannsakade var 100 på 10 miljoner, en på 100 000. Under förutsättning att polisen skött sitt arbete bör andelen skyldiga bland de rannsakade vara betydligt högre än så – i det ideala fallet naturligtvis 1 på 1.

Även om den är så liten som 1 på 10 blir utfallet väsentligt bättre: av 1 000 rannsakade kommer 100 att vara skyldiga och 900 oskyldiga; av
de 100 skyldiga kommer vår domare åter att fälla 99 och fria 1, och av de 900 oskyldiga kommer han att fria 891 och fälla 9. Det totala antalet fällda personer kommer alltså att vara 99+9=108, varav 99 är skyldiga; sannolikheten att en fälld person verkligen är skyldig är i detta fall 99/108=0,92.

Vad har nu denna domsaga med läkemedelsvärlden att göra? Jo, domaren kan representera ett medicinskt test för en viss sjukdom, kanske en cancerform, och hans meriter vad gäller att fria oskyldiga representerar det som kallas testets specificitet och hans meriter vad gäller att fälla skyldiga representerar det som kallas testets sensitivitet; andelen skyldiga bland de rannsakade, slutligen, representerar det som kallas sjukdomens incidens.
Specificiteten mäter testets förmåga att reagera specifikt bara för den givna sjukdomen: om testet har specificiteten 0,99 innebär det att när det används på en person som inte har sjukdomen, är chansen att testet ger ett negativt resultat 0,99 – av 100 testade personer som inte har sjukdomen kommer 99 att förklaras friska och 1 att förklaras sjuk.

Sensitiviteten mäter testets förmåga att avslöja den givna sjukdomen: om testet har sensitiviteten 0,99 innebär det att när det används på en person som har sjukdomen, är chansen att testet ger ett positivt resultat 0,99 – av 100 testade personer som har sjukdomen kommer 99 att förklaras sjuka och 1 att förklaras frisk.

Incidensen mäter hur vanlig sjukdomen är, och av den inledande diskussionen framgår att denna är av avgörande betydelse för den vikt som skall tillmätas av ett positivt testresultat. För en ovanlig sjukdom, exempelvis en med incidensen 0,000 01
(1 sjuk per 100 000 personer), innebär ett positivt testresultat bara en sannolikhet på knappt 0,001 att den testade personen har sjukdomen, även om både testets specificitet och dess sensitivitet är så stora som 0,99. Det är inte särskilt meningsfullt att blint testa för en sådan sjukdom; det förnuftiga förfarandet är att bara testa personer som på andra grunder kan förväntas ha sjukdomen. I en sådan grupp av personer är sjukdomens incidens rimligen högre och ett positivt testresultat kan tillmätas större vikt: om incidensen i gruppen är 0,1, innebär ett positivt testresultat en sannolikhet på ungefär 0,92 att den testade personen har sjukdomen.

"En godh och beskedeligh Domare, är bättre än godh lagh." Men domaren behöver lagens goda hjälp.

Brobyggaren

Brobyggare – det är ett av flera sätt att beskriva Jan van der Greef, men kanske det viktigaste eftersom brobyggande är ett genomgående tema i hans liv. Därmed sagt att det inte heller existerar täta skott mellan det offentliga och privata; yrke och fritid. Nej, broarna finns även där.

– Inspirera och motivera barn redan tidigt i livet! Uppmuntra kreativiteten i stället för att begränsa den. Vissa behöver mer struktur, medan andra behöver frihet. Se barnen som individer och ge dem det som just de behöver. Så ger vi våra barn den bästa tänkbara starten, säger han.

Det är den bärande idén i en skola som han är inblandad i tillsammans med sin fru Jetske. Men nu var det inte utbildning för barn denna artikel skulle handla om.

Jan van der Greef är professor i analytiska biovetenskaper vid universitetet i Leiden, som är en del av Leiden/Amsterdams center för läkemedelsforskning. Han är också vetenskaplig ledare för systembiologisk forskning vid TNO, ett institut för tilllämpad vetenskapsforskning i Nederländerna. Utöver detta är Jan van der Greef initiativtagare till Center for Medical Systems Biology samt en av grundarna av företagen Beyond Geno-mics och Kiadis. Det senare är inriktat på så kallade högupplösande screeningplattformar för naturprodukter och "orphan targets".

– Sammantaget utgör Jan van der Greefs gedigna och banbrytande forskning tillsammans med den viktiga roll han haft och har för svensk läkemedelsforskning och industri honom mer än lämpad och värdig att ta emot Scheele-priset 2005, säger Sven P Jacobsson, professor och sektionschef för Analytical Development, AstraZeneca i Södertälje.

Sven P Jacobsson är även ordförande i föreningen för läkemedelsanalys, Apotekarsocieteten, som delar ut Scheelepriset. Priset delas ut vid en ceremoni under Biotech Forum på Stockholmsmässan i Älvsjö 11-13 oktober.
Men för att ta det hela från början. Om man ska sammanfatta den omfattande meritförteckningen föreslår Jan van der Greef själv bilden av en brobyggare. Brobyggande är helt enkelt en integrerad del av honom och hans personlighet; i och utanför arbetet.

– Flera gånger i mitt liv har jag ställts inför svåra val som först kunde tyckas vara oförenliga. Men eftersom jag ofta ville välja båda alternativen fanns inget annat att göra än att försöka hitta lösningar som gjorde det möjligt. Har jag stått inför två olika jobberbjudanden samtidigt har jag försökt att integrera dem till ett. Broar är det naturliga i det sammanhanget.

Med detta sagt framstår det som naturligt att Jan van der Greef mer fokuserar på systemperspektivet än närsynt djupborrande i en begränsad vetenskaplig fråga. För att ta till en nött bild är fågelperspektivet hans; något som i hans fall framstår som välmotiverat med tanke på ett av hans stora intressen, fåglar och naturfotografi.

– Konnektivitet är ett nyckelord för mig; att se sig själv i världen och hur sambanden ser ut. Naturen är den bästa läraren för oss och samtidigt den viktigaste inspirationskällan. Ju mer vi lär oss om de grundläggande processerna och sambanden i denna mångfaktoriella verklighet, desto bättre hjälpmedel får vi till exempel för att utveckla bättre läkemedel i framtiden. Det är en utgångspunkt för mig själv och min forskning.

Han konstaterar att världens samlade läkemedelsindustri har ett stort problem. Trots ökade resurser till forskning och utveckling kommer allt färre nya innovativa läkemedel fram till klinisk vardag. Trots att kunskaperna från kartläggningen av våra arvsanlag och annan forskning ökar snabbt minskar produktiviteten.

Så du anser att industrin är ineffektiv idag när det gäller att utveckla nya läkemedel?

– Fakta talar för sig själv. Med dagens utvecklingsmetoder har vi skördat det som kan skördas. Det är alltid enklast att plocka de frukter som sitter längst ner i träden. För att komma åt dem som sitter högre upp räcker inte dagens metoder, säger Jan van der Greef.

En av begränsningarna är att man utgår från de symtom en sjukdom orsakar, menar Jan van der Greef. Förenklat uttryckt renodlar man situationen, försöker kontrollera alla andra faktorer och studerar därefter vad som händer med symtomen när man testar en ny substans.

– Det bygger på ett reduktionistiskt synsätt där man antar att "världen utanför" det fysiologiska system man studerar är statisk. I verkligheten sätts en kaskad av händelser i gång när man manipulerar detta "avgränsade" system som exempelvis ett enzym.

I stället för att utgå från en sjukdoms symtom i läkemedelsutvecklingen föreslår Jan van der Greef att man i stället börjar beskriva det "molekylära språket", ett "kemiskt fingeravtryck".

Vad menas med det?
– Kortfattat uttryckt analyserar man förekomst och mängd proteiner och andra vitala molekyler vid en viss sjukdom och jämför det med avtrycket hos friska personer. I nästa steg kan man jämföra vad som händer när man tillför ett läkemedel eller placebo. Detta kallas SRP, Systems Response Profile.

En fördel med SRP enligt Jan van der Greef att man snabbare får information om hur den studerade substansen påverkar andra biologiska system utanför det som står i fokus. Därmed får man tidigare indikation på risker för biverkningar eller kompensatoriska processer som "äter upp" en positiv effekt i första skedet. Alltså: med SRP kan man avbryta en ofruktbar idé tidigare i processen och därmed vinna tid och spara pengar.
En SRP sammanställs med hjälp av flera olika analysmetoder; från rutinmässig kemisk analys till kartläggning av geners uttryck. Informationen från alla dessa metoder kombineras och presenteras på varierande sätt efter databearbetning.

– När man jämför SRP från celler, organ eller kroppsvätska blir det tydligt att när man rör sig från en lägre till en högre nivå av komplexitet så förändras egenskaperna i systemet. Det är en tydlig illustration av svagheten i ett reduktionistiskt synsätt, säger Jan van der Greef.

Men vägen fram till ett systembiologiskt perspektiv på läkemedelsutveckling var inte rak.
Hur tänkte du din framtid som barn?

– Naturen, fåglar och biologin var de första inspirationskällorna. Mitt hjärta har alltid funnits där, men när jag började fundera på jobb verkade det finnas små möjligheter att försörja sig på det. Och eftersom jag tyckte att fysik verkade alldeles för svårt fick det bli kemi. Men jag är glad över att idag kunna väva samman natur och kemin. Insikten om den enorma komplexiteten i naturen har påverkat och genomsyrat mitt vetenskapliga arbete.
Under yrkeslivet har Jan van der Greef kommit att arbeta mycket med forskare i andra länder. Redan i början av 1980-talet inleddes samarbetet med svenska forskare.

– Ja, det var i arbetet med att utveckla metoder för att kombinera masspektrometri och vätskekromatografi som jag fick kontakt med forskare i Sverige, bland annat Svante Wold. Så kom jag in på tankarna att metoderna kunde användas inom farmakologin. För mig var det dessutom en spännande stig som också ledde tillbaka till biologin.

– En annan beröringspunkt kom via databearbetning. Våra analyser alstrar enorma datamängder som måste hanteras så att de blir begripliga. Mönsterigenkänning i stora datamängder blev ett fundament när vi började analysera kroppsvätskors "fingeravtryck". Inom det området finns andra svenska föregångare, som Thomas Alerstam i Lund, som använt mönsterigenkänning för att studera flyttfåglars rörelser. Det var otroligt att upptäcka att metoder från fågelforskning kunde användas inom kemi och farmakologi!

– Och jag har många härliga minnen från mina vistelser i Sverige. Och det enda negativa är väl det där med surströmmingen… Vid ett tillfälle bjöds jag med på en surströmmingsfest. Den fick skjutas upp först på grund av dåligt väder vilket jag först inte förstod. När den väl blev av lyckade jag smaka lite, vilket är en del av min livsfilosofi, "du måste prova först…" Men jag måste erkänna att surströmming provar jag aldrig mer!

Intresse för traditionell växtmedicin ligger i linje med ett systembiologiskt tankesätt. Och det är ett område som Jan van der Greef även arbetar med. Och det har lett till samarbete med kinesiska forskare.

– Jag är lockad av att försöka hitta synergier mellan de gamla kinesiska metoder och vår västerländska kunskap. Det är verkligen en utmaning att beskriva den totala effekten av en växtblandning som kanske innehåller 10-15 verksamma substanser. Där är vi bara i början av något som kan bli mycket stort så småningom.

Samarbete i USA banar väg för individanpassade läkemedel

För fem år sedan, år 2000, blev sekvenseringen av det mänskliga genomet färdig. Den kunskapen skulle bland annat kunna användas till så kallad personlig medicin, vilket skulle ge avkastning på de 2,7 miljarder dollar som sekvenseringen kostade.

Personlig medicin kan ses som användningen av nya molekylära analysmetoder – en kombination av bioteknologi, bioinformatik och genomik – för att bättre diagnosticera och behandla patienters sjukdomar.

Det kan göras med både nya, men även med gamla läkemedel, då dessa är ineffektiva hos en del av patienterna. ACE-hämmare är exempelvis verkningslösa hos mellan 10 och 30 procent av patienterna medan 40-70 procent av astmapatienterna inte får någon effekt av beta-2-agonister.

Dessutom skulle personlig medicin vara ett sätt att identifiera de patienter som verkligen får effekt av ifrågasatta läkemedel som Lipobay och Vioxx, samt de som verkligen inte ska ta dem.

Många vinster

Istället för att som idag använda sig av "one size fits all"-konceptet kommer läkarna i framtiden för många sjukdomar direkt att kunna ställa rätt diagnos, välja rätt läkemedel, rätt dos av detsamma och rekommendera lämpliga livsstilsförändringar – allt genom ett enkelt blodprov följt av en genetisk screening. Dessutom kan behandlingen enkelt följas upp. Optimisterna menar att perioden med "trial-and-error" är på väg att ta slut.
Personlig medicin används dock redan i mindre skala i dagens sjukvård. Molekylära tester används för att identifiera patienter med bröst- och coloncancer med större sannolikhet att svara på nyare behandlingsmetoder (se tabell). Bland annat har Astrazenecas gefinitib (Iressa) på flera håll godkänts för behandling av vissa selekterade patienter som identifierats via genetiska tester, trots att de övergripande studieresultaten i prövningarna inte övertygat.

Krokig väg

En drivkraft i denna förändring är den amerikanska organisationen Personalized Medicine Coalition, PMC.
PMC är en oberoende, icke vinstdrivande organisation och finansierar sin verksamhet genom medlemsavgifter och sponsring av utbildningstillfällen. Medlemmarna är främst läkemedelsföretag.

– Personlig medicin medför bättre diagnoser, tidigare ingripanden, en bättre läkemedelsutveckling och effektivare behandlingar, säger Edward Abrahams, verkställande direktör på PMC i Washington, USA, till Läkemedelsvärlden.

Men vägen till denna framtid är lång och krokig och har många hinder. Just därför bildades PMC 2003 av bland andra Millennium Pharmaceuticals, IBM och Genentech. Idag är även flera utanför industrisfären inblandade, som till exempel akademiska institutioner, patientorganisationer, försäkringsgivare och sjukhus.

– Det var några företag som försökte identifiera vad som skulle krävas för att förverkliga förändringen och kom fram till "government policy" som det förmodligen viktigaste, säger Edward Abrahams, och gör en liknelse med internet.

– Om till exempel myndigheterna för tio år sedan hade gått ut och sagt att man inte får sälja saker på nätet, då hade tillväxten av internet varit mycket mindre än vad den är. Vi är i ett liknande läge med personlig medicin.

Steget före

PMC:s grundare ville helt enkelt ligga steget före och äga frågan, istället för att myndigheterna gör det genom lagar och förordningar. Genom PMC ville man också förklara och informera vad personlig medicin är och vara ett diskussions- och informationsforum.

– Vi försöker bereda mark för det som kommer att ske, genom utbildning och information, samt genom att vara proaktiv istället för reaktiv. Samtidigt är det svårt att vara proaktiv i något som ännu inte riktigt existerar.

– Vår grej är mer att se det från 10 000 meters höjd och diskutera policyfrågor, utbildning, affärsutveckling. Vårt fokus är mer Washington DC än företagens laboratorier.

Ett problem för företagen är att det idag helt enkelt inte finns mycket pengar att tjäna i personlig medicin. Det saknas i dagsläget investeringskapital för att förverkliga en förändring på bred front. Samtidigt är industrin nyfiken och pådrivande eftersom de trots allt ser en ny marknad.

– Men det som är svårast är att med konkreta exempel visa hur personlig medicin kommer att förändra sjukvården. Det är mer en idé än så länge.

Belöning

Enligt Edward Abrahams kommer personlig medicin att förändra allt för patienten, som inte längre kommer att behöva utstå vad han kallar för trial-and-error-medicin.

– Att man lyckas välja rätt behandling första gången blir en belöning för patienten. Vi kommer att få fler diagnostiska test som talar om vad det är för sjukdom och hur den bäst behandlas. Vi får en bättre diagnos och en bättre behandling i rätt dos till rätt patient i rätt tid.

De ekonomiska aspekterna är dock svåra att överblicka. Vissa hävdar att det blir dyrt, andra att det inte kostar mer än idag totalt sett.

– Vi arbetar efter teorin att kostnaden för produkter som är personanpassade kommer att bli högre än för dagens läkemedel, eftersom de kostar mer att ta fram och behandlar färre patienter.

– Men generellt sett leder det till lägre kostnader, då systemet borde få lägre totala kostnader eftersom medicin och behandlingar används mer effektivt. Det blir oftare rätt från början, mindre trial-and-error.

Incitament krävs

En annan positiv aspekt är att personlig medicin fungerar även på idag existerande behandlingar, inte bara på nya.

– Visst, men det kommer ändå kräva ett bra diagnostiskt test för att hitta rätt. Det måste också finnas något ekonomiskt incitament för att ta fram och använda dessa test. Annars görs det inte, säger Edward Abrahams.

Han tror att det dröjer runt tio år innan personlig medicin används kliniskt vid sängkanten i stor skala.

? Vi har stora läkemedelsföretag bland medlemmarna som säger 10-15 år. Å andra sidan har vi biotechföretag som säger 3-5 år. De är alltid lite mer optimistiska.

Apotekarsocietetens ändamål står fast

0

Det nuvarande apotekssystemet i Sverige är resultatet av en överenskommelse som träffades mellan staten och Apotekarsocieteten i början av 1970-talet. Apotekarsocieteten blev därmed en ideell förening som driver forsknings-, utbildnings- och informationsfrågor inom hela läkemedelsområdet.

Uppdraget för det då nybildade Apoteksbolaget, numera Apoteket AB, blev och är att svara för att en god läkemedelsförsörjning upprätthålls i landet. Företaget har fullgjort sitt uppdrag med framgång i över trettio år.
Av Apotekets senaste årsredovisning framgår att försäljningen av egenvårdsprodukter svarar för 13 procent av totala omsättningen. Drygt hälften är läkemedel och resten handelsvaror. Hur stor betydelse har egenvårdsprodukter för företaget och hur stor tapp i försäljning av dessa riskerar Apoteket vid en liberalisering?

Egenvårdskunderna är många. Detta torde också förklara daglig-varuhandelns stora intresse. Signaler från regeringen antyder att vissa receptfria läkemedel kommer att släppas till handeln. Under förutsättning att detta är baserat på en nytta-risk bedömning anser vi att det är en klok strategi. Därmed bör också försäljningsrestriktioner för det övriga sortimentet lättare kunna förklaras och förstås. Lågriskpreparaten skulle få säljas i allmän handel efter något slags tillståndförfarande. Viktigt är att detta sker under tydliga regler från kontrollmyndigheten.

Förskrivna läkemedel svarar för 72 procent av totala omsättningen och är enligt vår uppfattning den viktigaste delen i apotekens verksamhet, vilket man inte alltid får intryck av. Med hänsyn till den samlade kunskap om läkemedel som finns inom Apoteket, menar vi att en koncentration av apoteksverksamheten till receptbelagda och den avancerade delen receptfria läkemedel är en önskvärd utveckling.

Läkemedelsterapi kräver samverkan mellan många yrkesgrupper och patienterna. Under senare år har farmacevter alltmer kommit att integreras i sjukvården och bidra med sina läkemedelskunskaper. Det är en utveckling som bör fortsätta.
Läkemedel måste hanteras och nå patienten på ett optimalt sätt. Tillgängligheten är således viktig, men det övergripande målet måste vara rätt läkemedel i rätt tid till rätt patient och rätt använt.

I framtiden kommer patienter att få ta ett allt större ansvar för sin vård, där läkemedel är en del. Av detta skäl har Apotekarsocieteten beslutat att vid sidan av Läkemedelsvärlden även satsa på en ny tidning för en intresserad allmänhet. Tidningen har fått namnet Allt om Läkemedel och kommer att lanseras under hösten.

Apotekarsocietetens ändamål är att befordra en hög yrkesstandard inom läkemedelsområdet och verka för en för individ och samhälle gynnsam utveckling och användning av läkemedel. Oavsett vilka lagregler som kommer att gälla för läkemedelsförsäljningen i vårt land kommer Apotekarsocieteten att fortsätta sitt omfattande arbete för dessa mål.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng