Månads arkivering augusti 2005

Cancer ? nya läkemedel ger bättre segerchanser

Ändå hamnar sjukvården och patienterna fortfarande alltför ofta på den förlorande sidan i det spel om livet som cancersjukdomarna kan liknas vid. Än så länge är de riktigt goda behandlingsresultaten med signaltransduktionshämmare, som många av de nya läkemedlen kan kategoriseras som, begränsade till några ovanliga tumörtyper. Det oftast nämnda och hittills bästa exemplet i kliniken är imatinib (Glivec), som inledningsvis visade exceptionellt bra resultat mot två ovanliga tumörformer.

Till skillnad från cytostatika, som slår blint mot alla celler som delar sig och därmed ofta ger tunga biverkningar, angriper signaltransduktionshämmarna cellulära signaler som är specifika för tumörcellerna. De flesta är inriktade på enskilda tillväxtfaktorer.

– Men det har visat sig svårt att uppnå bot genom att bara slå mot en signalväg, man uppnår ofta efter en tid något som liknar den resistensutveckling man kan se vid antibiotikabehandling. Det finns spännande preparat under utveckling som är mer ospecifika och slår mot flera faktorer samtidigt, exempelvis Pfizers SU11248, berättar Carl-Henrik Heldin, professor i onkologi vid Ludwiginstitutet, Uppsala universitet.

En generell trend i läkemedelsutvecklingen går mot stegvis förfinade, mer specifika läkemedel, men här tycks det alltså vara tvärtom; läkemedel som visserligen är specifika för tumören men som slår mer ospecifikt mot flera tillväxtfaktorer kanske har allra störst potential i den fortsatta kampen mot tumörsjukdomarna.

– Samtidigt kan det vara så att varje tumörtyp behöver sin egen hämmare. Vi lär aldrig hitta någon som fungerar mot alla cancerformer.

– På 10-20 års sikt kan behandling med signaltransduktionshämmare förhoppningsvis vara rutin vid de flesta tumörer, men det kommer även framöver att vara ett komplement till kirurgi, strålbehandling och cytostatika. Det är troligt att överlevnadssiffrorna kommer att fortsätta krypa uppåt, precis som de gjort ett tag nu, säger Carl-Henrik Heldin.

Kenneth Nilsson, professor i cellpatologi och tidigare forskningschef på Cancerfonden, är "både pessimist och optimist".

– Vi har lärt oss oerhört mycket om tumörbiologi på senare år och vi börjar nu skörda i form av nya angreppssätt. Samtidigt har vi lärt oss att tumörerna är oerhört heterogena, vilket inte gör uppgiften lätt.

"Cancervården gynnas inte – snarare tvärtom"

För tio år sedan lades den uppmärksammade prioriteringsutredningen fram av professorn vid Radiumhemmet och riksdagsledamoten för kristdemokraterna Jerzy Einhorn. Hans slutsatser var att det måste till en kraftfull prioritering för att säkerställa att de mest utsatta grupperna i sjukvården, de gamla och de svårast sjuka, skulle få den vård de har rätt till. Förslagen applåderades och inga kritiska röster höjdes i debatten efteråt.

Men sedan hände det som är vanligt i sammanhang som dessa; det vill säga nästan ingenting i praktiken. För kan man tolka utvecklingen på exempelvis cancerområdet annorlunda? Annars hade knappast 24 chefer för onkologkliniker och tumörforskning i Sverige skrivit en debattartikel i Svenska Dagbladet den 8 juni i år. Deras rubrik talar för sig själv: "Varför tiger de ansvariga?" I inlägget kritiseras det splittrade ansvaret i sjukvården som leder till varierande cancervård i olika delar av landet. Och de föreslår en nationell cancerplan som en del av lösningen för en bättre cancervård i framtiden.

En av undertecknarna av debattartikeln var professor Ulrik Ringborg, verksamhetschef vid Radiumhemmet, Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

– En nationell cancerplan är grundbulten för problematiken. Jag kan inte se att det finns något alternativ till en sådan plan. Och allt fler, även från politikerledet, ställer upp på idén. Men regeringen, som lutar sig mot Socialstyrelsen, säger fortfarande nej, säger Ulrik Ringborg.

Minister kallsinnig

Cancerfonden har drivit frågan om en nationell cancerplan länge. Och påpekar att det är ett krav även internationellt. I slutet av våren uppmanade Världshälsoorganisationen WHO alla medlemsstater att ta fram nationella planer. Bland annat grannländerna Norge och Danmark har infört nationella cancerplaner, liksom flera andra europeiska länder.

Men hittills har den svenska regeringen stretat emot. Till TT sade vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson den 8 juni att en "cancerplan vore ett konstigt sätt att styra sjukvården i ett system där landstingen är sjukvårdshuvudmän. Det skulle gå helt emot vår hälso- och sjukvårdslag". Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vore en metod att snabbare föra ut nya rön till hela sjukvården, enligt ministern.

Men Ulrik Ringborg anser att myndigheternas argument är svaga.
– Regeringen gör ingenting utan att Socialstyrelsen ändrat sin uppfattning. Det har sagts av företrädare på socialdepartementet att en nationell cancerplan skulle vara orättvis mot andra sjukdomsgrupper. Ett märkligt resonemang, säger Ulrik Ringborg.
Han kommer att träffa Socialstyrelsens generaldirektör Kjell Asplund efter det att denna tidning presslagts för att diskutera förslaget om en nationell cancerplan.

Kjell Asplund säger att han vill veta mer om vad verksamhetscheferna avser med sin kritik.

– När det gäller mer resurser till forskning är det Vetenskapsrådet som de bör vända sig till. Gäller det att generellt prioritera cancervård högre än annan vård är inte heller Socialstyrelsen rätt instans. Det är i så fall regeringen som kan ge extra resurser såsom skedde när primärvården fick nio miljarder kronor extra.
Han betonar att Socialstyrelsen inte är en lobbyorganisation som lyfter fram det ena området framför andra.

– Vi gjorde ett undantag för psykiatrin, men det berodde på att psykiatrin hade stora kvalitetsproblem. Cancervården befinner sig inte alls på den nivån. Den håller hög klass även om man får slita hårt på många håll. Men det finns inga risker för kvaliteten som vi ser det, säger Kjell Asplund.

"Snabb introduktion kan vara fel"

Kjell Asplund betonar att Socialstyrelsen redan gör mycket för att cancervården ska bli bättre. Kvalitetsregistren fångar till exempel upp kliniker som har sämre resultat än andra. Och skulle alltså kunna peka på avvikande resultat från en klinik som inte använder de nya läkemedlen. Ett annat redskap blir de nationella riktlinjerna för de tre största cancersjukdomarna – prostata- , bröst- och kolorektalcancer – som arbetas fram för närvarande.

– Vi räknar med att en första version kan komma vid årsskiftet. Därefter blir det en remissomgång innan de kan beslutas, säger Kjell Asplund.

För övrigt menar Kjell Asplund att det inte är självklart att en snabb introduktion av nya innovativa läkemedel är av godo. Ibland kan det vara klokt att ha en skeptisk attityd när nya läkemedel introduceras och avvakta mer kliniska data.

– Vi kan ta coxiberna som ett dåligt exempel på alltför snabb introduktion. Å andra sidan förstår vi nu att vi var alldeles för försiktiga med att introducera trombolys vid hjärtinfarkt.

Begränsade användningen

En del av debatten om cancervården gäller beslut där sjukhus begränsat användningen av nya läkemedel mot cancer. I en del fall har ekonomiska argument använts; i andra fall att den medicinska dokumentationen varit otillräcklig. Särskilt uppmärksammat blev beslutet av Universitetssjukhuset i Lund våren 2004 där onkologkliniken bromsade användningen av trastuzumab (Herceptin) vid bröstcancer. Detta trots att Svenska bröstcancergruppen något tidigare hade rekommenderat Herceptin som ett förstahandsmedel vid HER2-positiv bröst-
cancer. I Dagens Medicin sade verksamhetschefen Carsten Rose att han beklagade beslutet men frågade samtidigt var han annars skulle ta pengarna från.

Svenska bröstcancergruppen startade i slutet av 1970-talet och består av bröstcancerforskare från olika universitet. Gruppen har initierat ett flertal studier och har agerat för att flytta fram den kliniska forskningens roll. Bland annat har gruppen lagt fram ett nationellt vårdprogram för bröstcancer.

Carsten Rose säger att situationen i Lund idag fortfarande är ytterst restriktiv när det gäller de nya dyra cancerläkemedlen. Men det har inträffat en förändring.

– Förra våren var ett av argumenten att det fanns svaga bevis för att Herceptin gav ökad överlevnad. Men idag finns övertygande överlevnadsdata så det argumentet mot Herceptin gäller inte längre. Och jag har före semestern äskat om mer resurser till sjukhusledningen. Jag har gått strikt på indikationerna, vilket betyder att endast 20-25 procent av patienterna med bröstcancer kan omfattas av metoden. Ändå betyder det en ökad kostnad på 5,6 miljoner kronor per år. Alltså enbart för Herceptin och enbart Universitetssjukhuset i Lund, säger Carsten Rose.

Carsten Rose ser som det största problemet att ansvariga politiker inte vill ta tag i frågan.

– Det pågår ett spel mellan staten och landstingen där ingen vill ta något initiativ, hur mycket vi än argumenterar från vården och patientföreningar. Jag kunde acceptera om politikerna sade att vi inte har mer pengar till vården, men de säger ju ingenting. Mest sorgligt är att sjuka patienter måste lägga sådan kraft på att argumentera för den vård som finns och de behöver. Kort sagt: jag efterlyser en diskussion, men de ansvariga vill inte ta den, säger en frustrerad Carsten Rose.

Han ser också en skillnad i hur läkemedelsanvändning granskas i slutenvården jämfört med primärvården.

– Hade man tillämpat lika strikta kriterier för allmänläkarnas förskrivning av läkemedel som man gör med cancerläkarnas är jag övertygad om att man skulle minska kostnaderna för läkemedel i primärvården med ett tresiffrigt antal miljoner kronor. Det är orimligt att olika delar av sjukvården behandlas så olika, säger Carsten Rose.

Prioriteringar på olika nivåer

En diskussion om prioriteringar kan se olika ut beroende på vilken nivå diskussionen handlar om. Antag att den lägsta nivån är bröstcancerbehandling. Där kan besluten handla om allt från "ska vi satsa på tidig diagnostik eller på terapi?, Operation/ strålterapi/läkemedel?" till "Herceptin och/eller taxaner vid återfall i avancerad metastaserad sjukdom?".

Nästa nivå handlar om kliniknivån. Vilken slags tumörsjukdomar ska behandlas först och vilka kan vi avvakta med och eventuellt vilka ska vi säga nej till. Därefter kommer den regionala nivån och den nationella.

Svensk onkologisk förening arbetar med dessa frågor för närvarande. Hans Starkhammar, docent och överläkare på onkologkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, ingår i den grupp som ska lägga fram förslag till en modell som kan användas.

– Vi har tagit fram ett förslag och befinner oss nu i en viktig fas där diskussionen måste förankras i verksamheten. Ambitionen är att vi ska fram till en gemensam syn på hur de begränsade resurserna ska användas, säger Hans Starkhammar.

I Östergötland har man arbetat aktivt med prioritering i flera år. Prioriteringslistorna har varit mycket uppmärksammade runt om i svensk sjukvård. Men sättet att arbeta konkret med prioriteringar är bra, tycker Hans Starkhammar.

– Låt oss säga att det kommer en ny behandlingsmöjlighet, Herceptin vid metastaserad HER2-positiv bröstcancer. Studier finns som visar på vissa fördelar till exempel i form av x antal extra månader i förväntad överlevnad. Den uppenbara nackdelen är kostnaden. Vad vi då gör är att konkret ta reda på vad det skulle innebära för förändringar att börja använda Herceptin. Hur många patienter, kostnader, men också hur alternativen ser ut. När vi har alla fakta på bordet kan vi från kliniken lägga ett förslag. I det här fallet fann vi att fördelarna övervägde trots den ökande kostnaden. Vi begärde större anslag och fick kompensation för ökad läkemedelsanvändning. Det var en framgång, men stora summor saknas fortfarande för att vi ska kunna införa de nyaste preparaten i rutinsjukvården, säger Hans Starkhammar.

I praktiken är detta den bästa vägen att förändra verkligheten, menar Hans Starkhammar. Om man nöjer sig med att fatta beslut på hög politisk nivå utan att andemeningen är förankrad i den organisation som göra jobbet händer ingenting.

– Se på prioriteringsbeslutet efter Jerzy Einhorns utredning. Inget hände. Detsamma gäller för en nationell cancerplan om man nöjer sig med beslut på hög nivå om det inte kombineras med ökade resurser och en diskussion som leder till att alla tar till sig det nya synsättet. Visst, en nationell cancerplan vore bra, men vi måste också få med oss alla i engagemanget. Och att man inte backar för kostnadsökningen, säger Hans Starkhammar.

Svårt få ihop ekvationen

Redan nu skulle kostnaden för cancerläkemedel öka med cirka en miljard kronor per år om man använde de nya medlen enligt indikationerna. Och då står vi bara i början av helt nya behandlingar som är på väg in i klinisk cancervård.
Även om en miljard kronor kan verka ett hisnande belopp ska den ställas mot andra siffor.

– Cancervården använder endast sju procent av den samlade sjukvårdskostnaden. Jämför det med att närmare halva befolkningen någon gång under livet får en cancersjukdom. Under det senaste decenniet har cancervården inte fått ökade resurser trots att antalet nydiagnostiserade patienter ökar med 1,2 procent per år. Tack vare förbättrad överlevnad ökar det totala antalet cencerpatienter med tre procent varje år. Våra möjligheter att diagnostisera och behandla blir bättre och bättre, men det säger sig självt att med ökat antal patienter, förbättrad överlevnad blir det svårt att få ihop ekvationen om inte också resurserna tillåts öka. Idag är cancervården inte prioriterad, snarare tvärtom, säger Ulrik Ringborg.

Danmark och Norge snabbare än Sverige

I arbetet ingår data om 50 olika läkemedel och 19 olika länder. En fråga som analyseras är hur snabbt ett nytt läkemedel når rätt patientgrupp. Resultatet av arbetet går i tryck i månadsskiftet augusti-september. Och i oktober 2005 ska materialet presenteras för EU-parlamentet.

– Tyskland, Frankrike och Italien är de länder där de nya medlen snabbast hittar sina patienter. Trögare går det i Storbritannien medan Sverige befinner sig någonstans i mitten, säger Nils Wilking, läkare och forskare vid Karolinska institutet samt projektledare.

En intressant detalj är hur det går i Norge och Danmark, länder där läkemedel traditionellt sett lanseras långsammare i Sverige.

– Där kan vi se en omsvängning så att de nu ligger före Sverige när det gäller de nya cancermedlen. En tänkbar förklaring är att de länderna tagit nationella cancerplaner och dessutom ökat budgeten i enlighet med planerna, säger Nils Wilking.

Svårt förutse förändringar

Just budgetsystemet ser han som ett hinder för en snabbt ökad användning av de nya medlen. Framförhållningen i sjukhusens budgetar är ofta ett par år.

– Det kan vara svårt att förutse på vilka områden det kommer att ske en snabb ökning av nya behandlingar. Ena året kan det vara onkologi, det andra kardiologi. Ta exempelvis koloncancer. Där fick vi på kort tid två tre nya effektiva medel, som dock är dyra. Med traditionellt budgetarbete tar det då flera år innan patienterna kan få dessa nya läkemedel. I Danmark har man i stället skapat en gemensam budget för nya innovativa cancerläkemedel. Från denna kan man då använda resurser utan fördröjning, när det finns en ny evidensbaserad behandling, säger Nils Wilking.

Det kan låta som han förespråkar att pengarna ska flöda till nya läkemedel. Men han understryker att alla beslut måste baseras på strikt evidensbaserad grund och hälsoekonomi. Men när det finns övertygande medicinska data ska inte behandling hindras av formella hinder som stelbenta budgetprocesser, menar han.
Han ser också ett problem med stora skillnader mellan inte bara sjukhus i ett land utan mellan olika länder. Det gynnar enbart de starka patienterna, som kan ta för sig.

– De ser till att få den bästa vården oavsett om den ges vid ett svenskt sjukhus eller europeiskt. Vi går mot en inre europeisk sjukvårdsmarknad. Det har börjat med att patienter får fritt vårdval i det regionala perspektivet men sprids till det nationella och sedan internationella, säger Nils Wilking.

Onkoturism

Redan nu kommer danska cancerpatienter till Sverige och detta, som en del kallar "onkoturism", kommer att öka, menar Nils Wilking.

Det bästa sättet att möta ökad onkoturismen menar han är att de olika europeiska länderna närmar sig i synen på vilken behandling som ska erbjudas patienterna.

– När jag började arbeta inom onkologin hade olika delar av Stockholm olika riktlinjer när det gäller cancersjukvården. Det är inte rimligt att bostadsorten ska ha betydelse för vilken vård du får. Ju enhetligare riktlinjer vi får för hela EU-området desto rättvisare, säger Nils Wilking.

Och arbetet med enhetliga riktlinjer brådskar.
– Redan finns data som talar för att till exempel bevacizumab (Avastin) är effektivt för stora patientgrupper med lung-, bröst eller koloncancer. Det blir mycket stora kostnader om alla dessa patienter ska ha den behandlingen. Hur ska vi hantera sådana krav när de kommer från patientorganisationer och allmänheten, undrar Nils Wilking.

Han förutser stora förändringar inom de närmaste åren i synen på cancervård och nya innovativa läkemedel. Och drar en parallell bakåt i tiden.

– När tamoxifen kom sades att det var alldeles för dyrt för adjuvant behandling. Idag är det standardbehandling och bedömt som det mest kostnadseffektiva medlet vid adjuvant bröstcancerbehandling. Dessutom, med några av de nya läkemedlen kommer vi att till och med kunna ändra perspektiv från att idag i bästa fall bromsa en sjukdom till att bota eller förebygga cancer. Vi måste redan nu börja diskussionen och fatta beslut så att vi har en bra beredskap att hantera den helt nya verkligheten som gäller för moderna cancerläkemedel, säger Nils Wilking.

"Öka tillgängligheten med läkemedelsautomater!"

Jag har semester och befinner mig som många andra goda mödrar och hustrur – inga karlar i sikte – i den lokala ICA-butiken, som också är apoteksombud, för att handla mat till barn, släkt och vänner. Jag har betalat, men blir kvar i butiken ett tag eftersom behovet att noggrant packa mina varor visade sig större än vanligt.

Jag hör en man på knackig svenska fråga det unga kassabiträdet efter "en salva att ha på sår". Kassörskan tvekar, men tar sedan fram en tub hydrokortisonkräm ur glasmontern där apoteksvarorna förvaras.

Jag känner hur pulsen ökar. Mannen tar med tveksam uppsyn emot krämen. Jag är beredd att rycka in. Just när jag är på vippen att säga något klokt lämnar han tillbaka tuben, går med beslutsamma steg tillbaka in i butiken och kommer strax därefter tillbaka med ett paket plåster.

Jag pustar ut och återvänder till mina semestersysslor. Jag kan inte låta bli att bli irriterad över ombudsverksamheten, som med glasmontrar nära kassörskorna ger sken av att man kan ställa frågor om dessa "varor" som om de var vilka andra som helst.

Hur kan vi ge tillgång till receptfria läkemedel till människor som vant sig vid att äta middag på bensinmacken, och handla det mesta var som helst när som helst på dygnet?

Enligt min mening skulle det behövas endos-apparater, det vill säga läskedrycks- eller godisautomatliknande maskiner som innehåller minimala förpackningar med receptfria läkemedel. De kan placeras på bensinmackar, i hotellobbys eller i dagligvaruhandelns entréer. En telefon som går direkt till Apotekets 020-nummer, eller till "ICA:s farmacevtservice" om en sådan tillåts i framtiden, ska ingå i "kittet". Förpackningarna bör självklart vara så små och så dyra att överanvändning undviks.

Det finns idag en bred internationell konsensus om att risken för läkemedelsrelaterade skador på sjukhus är störst för barn, om man relaterar risken till antal givna läkemedelsdoser. På amerikanska Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations hemsida (lästips: www.jcaho.org) kan man läsa: "If the organization has a neonatal intensive care unit, the pharmacy is open 24 hours a day to support the admixture service".
Fritt översatt betyder detta alltså att ett sjukhus som önskar uppnå den kvalitetsstandard som JCAHO sätter behöver ha minst en farmacevt i tjänst dygnet runt, i första hand för tillredning av doser till den neonatala intensivvården.

Man menar alltså att det av patientsäkerhetsskäl är nödvändigt med 24 timmars farmacevtservice på sjukhus, och det är lätt att hålla med. Denna verksamhet bör självklart integreras med medicinläkares och barnläkares jourarbete.

Dessa två vitt skilda strategier att öka tillgängligheten har hittills inte aktualiserats i debatten. Ge medborgarna små förpackningar med receptfria läkemedel i automater – och barnklinikerna tillgång till farmacevtisk service dygnet runt på våra sjukhus!

Semestrande farmacevt

"Jag överlever inte utan Distalgesic"

Jag letar nu Distalgesic, som ska försvinna från marknaden, på internet! Utan de tabletterna kommer jag inte att överleva min smärta.

Jag kan betala hur mycket som helst och följa vilka regler och kontroller som helst för att få ha medicinen kvar. Det finns ingen likvärdig medicin, tro mig, jag vet.

Vad ska jag göra för att få leva?

Ebba

"Behovet att granska kvarstår"

Jag ber om ursäkt om jag missuppfattat siffrorna i avtalet, men jag vidhåller potentialen och att det fria företagandet inom vår värld kvävs på grund av de här avtalen. Enligt Blomberg är det ca 150 miljoner kronor i avtalet som gäller tjänster som borde upphandlas i konkurrens.

Tvärtemot vad Bengt Blomberg skriver så tror jag att 150 miljoner kronor (i ett av Sveriges 28 landsting) är nog för att föda ett antal företag inom området läkemedelsnära tjänster. Behovet av att granska dessa avtal kvarstår definitivt.

Joakim Söderberg
Ordförande, Egenföretagarsektionen
Sveriges Farmacevtförbund

Kejsarens nya läkemedel ? lurendrejeri?

Jan Håkansson går välgörande rakt på sak om läkemedelsutvecklingen (LMV 6/05). Kom ihåg att de nuvarande spelreglerna ger bolagen ett visst antal år med patentskydd för nya preparat, sedan tar generika vid, ett faktum som styrs av det samhälleliga kraftfält man verkar i. Hade inga motkrafter funnits hade säkert patenten blivit bra mycket längre och medicinerna dyrare. Astra Zeneca har nyligen av EU-domstolen fått 60 miljoner Euro i böter för att bolaget missbrukat patentsystemet i syfte att försena introduktionen av lågpriskonkurrenter till Losec.

Richard Bergström, Lif:s moderna och fritänkande vd på modet, jämför i sitt svar inte bara läkemedlen med krockkuddar och ESP, utan tar också upp de senaste hivläkemedlen, som gör att "få patienter i den rika världen dör av AIDS". Men tillägger att det är en skandal att många fortfarande dör i utvecklingsländerna – se där en upprorisk tanke mitt i de fina salongerna.
Fallet med Cipralex (escitalopram) och Cipramil (citalopram) tar han inte upp. H. Lundbeck AB vill inte kännas vid någon patentglidning och menar nu att r-enantiomeren hindrar upptaget av s-enantiomeren, visat på in vitro- och råttnivån. Man räds ett scenario där Cipralex, som för lägsta underhållsdos enligt FASS är cirka 10 ggr dyrare än citalopram, ratas till förmån för just citalopram.

När man på Universitetssjukhuset i Lund år 2003 för inneliggande patienter rekommenderade byte från Cipralex till citalopram gick Lundbeck i taket och krävde rättning i ledet, trots att inga studier övertygande visat att escitalopram skulle vara bättre. Lundbeck skrev till sjukhusapoteket i Lund, till terapigruppen psykofarmaka (Läkemedelsrådet i Skåne), till chefsläkaren på Universitetssjukhuset i Lund, till Läkemedelsverket, till Socialstyrelsen i Malmö samt till Lif. Man värnade verkligen om sin s-enantiomer.

En tröst för Helsingborgbaserade Lundbeck kan ju vara att lasarettet i Helsingborg ligger i topp bland de skånska sjukhusen vad gäller Cipralexförskrivning räknat i DDD (definierade dygnsdoser) under januari till och med mars 2005.

Jakten på bevis fortsatte. Vi får oftast inte veta något om studier med negativt utfall, som visar ofördelaktiga fakta. Studier som visar det man vill visa trumpetas det dock friskt om, nu senast handlar det om en artikel av Nicholas Moore och medarbetare som publicerades i majnumret av International Clinical Psychopharmacology. Denna studie, som förstås obegränsat bekostats av Lundbeck ger besked om escitaloprams förträfflighet.

Jag korresponderade med sagde Moore med bland annat en fråga om kostnadseffektivitet. Tre dagar efter Moores svar kommer det ett mail till mig från en medarbetare på Lundbeck, i vilket man uppger att man vet att jag gjort förfrågningar om escitalopram – en direkt skvallerlänk från Moore till Lundbeck!
Bäst att mota Olle i grind tycks Lundbeck mena. Som av en händelse kommer den 18 maj ett pressmeddelande från Lundbeck att Cipralex (escitalopram) nu är prisgodkänt i Frankrike och lanseringen där kan börja.

De stora drakarna fortsätter att slåss. Lundbeck förlorade i mars i år en strid med Wyeth Lederle Nordiska AB. Matchdomaren var IGM, Läkemedelsindustrins Informationsgranskningsman. Lundbeck hade nämligen försökt mota Efexor (venlafaxin) i grind genom att i annonser i Dagens Medicin påstå att Cipralex var lika effektivt som Efexor. Minsann! Lundbeck golvades med 80 000 kronor i böter (det var det säkert värt).
Wyeth Lederle är å sin sida inte sämre än att de i majnumret av sitt "nyhetsbrev" Contactus felciterar SBU-rapporten om depression så att den framstår som en reklamskrift för venlafaxin. Vi väntar nu på vad IGM har att säga om detta.

Låt mig avsluta med ett citat från Agatha Christies "Hickory Dickory Dock" (1955); Hercule Poirot lyssnar på Inspector Sharpe: "…There seems to be a kind of fashion in drugs like everything else. Doctors seem to follow one another in prescribing like a lot of sheep…". Det upprepade budskapet går ofta hem. Men en granskning är nödvändig – i detta fall av antidepressivas effekter och kostnader. I höst anordnas till exempel ett stort "Seminarium om depressionens verkliga pris" i Stockholm med många oförvitliga och kunniga experter arrangerat av Lundbeck…

Lars Linnersten
Medicinsk rådgivare
Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt

Ipuls – bara för vissa

Ipuls granskar utbildningar till läkare och lägger efter godkännande ut dem på sin hemsida. Verksamheten stöds av Landstingsförbundet, Läkarförbundet och Sveriges Läkarsällskap.

Läksak och läkemedelskommittéerna i Stockholm producerar ett stort antal utbildningar för läkare, men går förbi Ipuls.

Det är som om staten inte skulle låta sin fordonspark passera den egeninrättade bilprovningen. Kommittéernas utbildningar måste självklart granskas på samma villkor som andras.

Fakta bättre än fördomar

I den uppskruvade könsdebatten hävdas att läkemedelsforskningen gynnar mannens sjukdomar. En genomgång av National Register of Cancer Trials i Storbritannien 1971-2000 visar att knappt 120 kliniska prövningar avsåg läkemedel mot bröstcancer, och cirka 20 läkemedel mot prostatacancer. Studierna var väsentligen finansierade av allmänna medel.

Läkemedelsverket har inte heller funnit belägg för den påstådda snedfördelningen av deltagare i kliniska prövningar.
Fördomar bygger alltid på okunskap.

Är följsamheten rentav bra?

I inlägg som handlar om läkemedelsterapi säger schablonen att 50 procent inte följer ordinationen. En undersökning i USA av hur noga folk följer hälsoråd ? sluta rök, håll normal vikt, ät frukt och grönsaker och motionera ? visade att endast tre procent följde alla fyra råden.

50 procent är mot den bakgrunden ingen förvånande siffra ? kanske är den inte ens låg.
Mer förvånande är att följsamheten är konstant över tiden trots allt större insatser för att öka den.

Vägs ände för antibiotikaforskningen

0

Ett antal bakterieinfektioner går inte längre att behandla. Den stora användningen av antibiotika har gjort att bakterier har blivit resistenta. Utvecklingen är oroväckande eftersom stora delar av den moderna medicinen förutsätter att vi kan behandla infektioner.

Under det senaste decenniet har nätverk av experter över hela världen sakta påbörjat arbetet med att motverka den omfattande användningen av antibiotika. På så sätt hoppas läkarna att bakterierna inte ska blir resistenta lika fort. Men även om antibiotika används rätt utvecklar bakterierna motståndskraft. Oron växer nu eftersom läkemedelsföretagen i mindre utsträckning forskar fram några nya antibiotika.

– Antibiotikan är en ändlig resurs. Oavsett hur mycket vi sparar kommer de vi har sluta att fungera. Därför måste vi också ha nya substanser, säger en bekymrad Christina Greko, koordinator i det världsomspännande nätverket React som verkar mot antibiotikaresistens.

Hon menar att om antibiotikaforskningen fortsätter i samma låga tempo som idag så kommer det få allvarliga konsekvenser.

– Konsekvensen kommer främst att bli ökad dödlighet. Men vi kommer också att sluta göra vissa operationer eftersom risken blir för stor. Människor kommer få halta omkring med en ond höft eftersom man inte vill riskera att patienten får en infektion som man inte kan behandla.

Marknadsmisslyckande

Det medicinska behovet av nya antibiotika är tydligt. Ändå anser inte läkemedelsföretagen att det är lönsamt att satsa på antibiotikaforskning. Ekonomerna pratar om market failure, att marknadskrafterna inte fungerar. Men hur blev det så?

Som alltid finns en del av förklaringen i historien. Det första antibiotikumet upptäcktes av en slump 1928. Men det var inte förrän på 1960-talet som antibiotikaforskningen tog fart på allvar. Vid tidigt 1970-tal hade det producerats mer än 270 antibiotika och marknaden fortsatte växa. Under 1980-talet fanns det så många antibiotika på marknaden att vinsterna från dessa läkemedel minskade kraftigt. Istället började läkemedelsföretagen satsa på forskning kring läkemedel för kroniska sjukdomar.

– Under 1980-talet trodde vi att hela bakterieinfektionsproblemet var löst och därför vände sig forskningen mot områden där man inte hade några lösningar. Följden är att vi har sumpat 25 års forskning, säger Christina Greko.

1991 hade hälften av de stora läkemedelsföretagen slutat med eller kraftigt dragit ned på sin antibiotikaforskning. Ungefär samtidigt dök den första multiresistenta bakteriestammen upp och ett par av företagen startade upp sin forskning igen. Men de senaste åren har alltså de flesta än en gång slutat.

Få köpare

Dagens situation rymmer en paradox. Eftersom resistensen är en oundviklig följd av att man använder medicinen så drar sig läkarna för att använda de nya medlen tills de verkligen behövs. Lite krasst kan man säga att sjukhusen vill ha de nya antibiotikumen för att lägga dem högst upp på hyllan. Där ska de sedan ligga tills de gamla inte fungerar. På så sätt undviker sjukvården att mer resistens utvecklas. Samtidigt kan de ändå motverka att nya resistenta bakterier sprider sig i en epidemi eftersom de få fall som dyker upp kan behandlas. För läkemedelsföretagen innebär det att enorma pengar satsas på något som ytterst få kommer att köpa. Och med dagens krav på läkemedelsföretagen finns det inte utrymme för den typen av investeringar.

– Avkastningen förväntas vara mycket högre hos läkemedelsföretag än i andra företag. Aktieägarna och pensionsspararna förväntar sig det. Därför väljer företagen bort antibiotikaforskningen när den inte ger någon större avkastning, säger Otto Cars, infektionsläkare och ordförande för Strategigruppen för rationellt antibiotikaanvändande och minskad antibiotikaresistens (Strama).

Han menar dock att industrins ointresse inte är det enda problemet.

-Det forskas en hel del inom akademin, men det har stått stilla även där. Det är ett generellt problem i alla länder att man ansett att det här är ett problem för läkemedelsindustrin och inte för samhället. Men nu satsas det äntligen en del EU-pengar på den här forskningen.

Långt avstånd

När företagen räknar på eventuella vinster av att investera i antibiotikaforskning blir den beräknade vinsten tio till femton gånger lägre än vad motsvarande investering på ett läkemedel för till exempel neurologiska sjukdomar blir. Med de siffrorna framför sig är det självklart för läkemedelsföretagen att välja bort antibiotikaforskningen.

Problemet med bristande antibiotikaforskning har varit känt i flera år. Ändå har inga större satsningar gjorts från samhällets sida. Otto Cars menar att det främst beror på dålig kommunikation.

– Det är ett misslyckande från det vetenskapliga samhället som inte har lyckats förmedla sin kunskap till politiker, säger han.

-Många läkare har länge varit djupt oroade och skrikit högt, men det har inte gett någon reaktion. Avståndet mellan forskarna och politikerna har varit för stort. Nu måste vi se till att det minskar.

Även Christina Greko från React menar att informationen måste fram och att samhället måste ta ett tydligare ansvar. Och just nu är detta en av Reacts viktigaste uppgifter. I mitten av maj var hon och andra Reactmedlemmar nere i Bryssel för att övertyga EU-politiker om att unionen omgående måste göra någonting.

– I och med att läkemedelsföretagen inte lägger sina pengar på det här så krävs det offentligt finansierade projekt, säger hon. Och för att det ska kunna göras måste vi öka beställarkompetensen hos politikerna.

För det är en beställningslista som Christina Greko menar behövs.

– Vi måste fråga oss vad det är vi behöver mest akut, dels i EU men även i världen. Sedan måste vi säga hur mycket vi är beredda att betala, säger hon.

Men det handlar inte bara om rena pengar utan lika mycket om de system som omger forskningen. Ett antal olika förslag diskuteras nu för att underlätta för företagen att satsa på antibiotikaforskning. Bland annat diskuterar man att erbjuda företagen förlängda patent på nya antibiotika. På så sätt förlängs den tid då företaget får tillbaka de investerade pengarna. Och industrin är positiv till den typen av lösningar.

– Det finns ju redan ett sådant system för läkemedel som har väldigt små patientgrupper, säger Jan Ström, kommunikationsdirektör på Läkemedelsindustriföreningen.

– Och det har ju fungerat, så egentligen har man redan knäckt den här nöten en gång.

"Marknaden har öron"

Ett mer kontroversiellt förslag innebär att det företag som tar fram ett nytt antibiotikum får förlänga patentet på ett annat valfritt läkemedel. Kritiker menar dock att ett sådant valfritt patent skulle få komplicerade följdeffekter eftersom det skulle påverka konkurrenssituationen på ett sätt som man inte kan förutspå.

– Det viktiga är inte vilket system vi använder, säger Jan Ström.

– Industrin har inga preferenser för vilken typ av patentåtgärd politikerna tar, men det måste vara tydligt, pålitligt och internationellt.

Och det har börjat röra på sig. EU tog för ett år sedan beslutet att lätta på kraven för att godkänna nya antibiotika inom de områden där det finns resistens. Idag räcker det till exempel att visa att läkemedlet är aktivt mot bakterien och inte mot alla olika infektioner som den kan ge upphov till. På så sätt hoppas man minska företagens utvecklingskostnader eftersom det krävs betydligt mindre kliniska studier. Men trots EUs åtgärder är experterna överens om att mer måste göras och att det är bråttom.

– De här marknadsfrågorna kan inte industrin lösa själva. Samhället måste sätta en påse pengar vid regnbågens slut som de företag som tar fram ett nytt antibiotikum får ta del av. Som det är idag litar inte företagen på att sjukvården verkligen vill betala för de nya medlen.

– Därför krävs det en tydlig dialog mellan samhället och industrin där någon säger att samhället kommer betala för dessa nya antibiotika. Sägs det bara tillräckligt tydligt så har marknaden öron, lovar Jan Ström.

Få får skadestånd för Vioxx-komplikationer

I mitten av augusti hade 80 anmälningar kommit in till Läkemedelsförsäkringen från patienter som ansett sig ha drabbats av hjärtinfarkt eller stroke som följd av Vioxx-behandling. Av dessa hade 46 behandlats av försäkringsbolaget Zürich som handhar ärendena. Resultatet är hittills 40 avslag och endast sex beslut om utbetalningar av skadestånd.

? Dessutom har ett 30-tal patienter anmält andra krämpor som man kopplat till Vioxx, säger Sonia Engdahl på Zürich.


Av dessa har ingen hittills beviljats ersättning, och enligt Sonia Engdahl är det inte heller troligt att så blir fallet.

VI TYCKER – Den nya apoteksutredningen

Richard Bergström, vd, Läkemedelsindustriföreningen:

Jag hoppas utredaren får mandat att även titta på andra OTC-läkemedel än bara nikotin. Och att man överväger en ny ombudsmodell med fri etableringsrätt även i storstäder.
Dessutom måste man titta allmänt på lagerhållning samt informations- och tjänsteverksamheten så att vi lever upp till EG-domen.

Lena Westin, Konsumentinstitutet Kilen:

Läkemedel glider allt mer över till att bli konsumtionsvaror. Men idag faller de inte under konsumetsskyddslagen. Direktiven behöver därför ta fasta på konsumentsskyddet när det gäller försäljning av läkemedel, och även föreslå en lagändring om att läkemedel ska omfattas av gällande konsumentskyddslagar.


Mikael Hoffman, ordförande i läkemedelskommittén, Östergötland:

Hanteringen av receptfria läkemedel utanför Apoteket bör utredas förutsättningslöst och inte begränsat till nikotinersättningsmedel. Frågan bör vara högt prioriterad.
Medan flera receptfria läkemedel kan säljas med fullgod säkerhet utanför apotek så bör vissa receptfria läkemedel även i fortsättningen endast säljas inom ordinarie apoteksverksamhet (statlig eller privat).
Att göra fler läkemedel receptfria får inte försvåras genom att receptfritt blir liktydigt med möjlighet till försäljning utanför apotek.

Bodil Ericsson, adminstrativ chef, Läkemedelsrådet, Region Skåne:

Spontant håller jag med handeln om att frågan om receptfritt i butiker borde få särskild förtur. I direktiven bör finnas att man noggrannt ser över receptfria läkemedels farlighet, målgrupp och användbarhet. Det är viktigt att det görs en bedömning av vilka som är lämpliga att sälja i handeln och vilka som inte är det. Att nikotinläkemedel inte kan köpas i handeln idag är rent ut sagt fånigt.

Kennert Lenhoff, ordförande i läkemedelskommittén i Blekinge län:

En avreglering av receptfria läkemedel torde innebära ökad tillgänglighet. Men vad innebär detta för konsumtionen av dessa läkemedel? Folkhälsoaspekter? Man bör göra internationella utblickar.
Hur kommer priserna påverkas? På vilken nivå ska den farmacevtiska kompentensen finnas?
Man bör även belysa möjligheten av utökad tillgänglighet inom nuvarande monopolsystem, en för mig tilltalande lösning. För övrigt torde väl apoteksmonopolet vara minst sagt välutrett.

Apotekarsocieteten lanserar ny tidning om läkemedel

Den nya tidningens första utgåva kommer att finnas i tryck lagom till årets läkemedelskongress i slutet av oktober.

? Tidningen blir den första och enda oberoende tidningen om läkemedel riktad till allmänheten. Tanken är att stå på patienternas och de anhörigas sida, så att de står bättre rustade inför mötet med vården. Läsarna får bland annat möta patienter som berättar om sina upplevelser och erfarenheter av läkemedelsbehandling, något som inte går att läsa sig
till i vanlig medicinsk litteratur, säger Ewa Lundborg som är apotekare, medicinjournalist och redaktör för Allt om Läkemedel.

Två premiärutgåvor är planerade till hösten och fyra under 2006. Varje nummer innehåller precis som Läkemedelsvärlden ett större tema med flera artiklar.

Delar av materialet i Allt om Läkemedel kommer att bygga på material som tidigare publicerats i Läkemedelsvärlden.

Vad innehåller premiärnumret?

? Vi jobbar bland annat med ett tema om högt blodtryck, och dessutom kommer artiklar om det senaste från forskningsfronten och ett reportage från djurapoteket i Uppsala.

Upplagan blir från starten cirka 25 000 exemplar. Tidningen, som precis som Läkemedelsvärlden ska finansieras av prenumerationer och annonser, har en hemsida på adressen www.alltomlakemedel.se.

Åklagare begär ny tolkning av EU-domen

Under sommaren friade Stockholms tingsrätt efter EU-domstolens utlåtande företaget Bringwell som sålt nikotinläkemedel i en butik i Stockholm i maj 2001. Åklagaren Stefan Lind har, liksom Krister Hanners ombud, överklagat tingsrättens dom till Hovrätten. När detta skrivs finns dock inga uppgifter om hur hovrätten kommer att hantera målet.

? I sak finns inga otydligheter. Krister Hanner har sagt att han sålt nikotinläkemedel. Som jag ser det handlar målet i fortsättningen bara om en ren rättslig bedömning. Jag menar att det vore bra om en högre instans gör en egen tolkning av EG-domstolens utlåtande, säger Stefan Lind.

Stefan Lind anser inte att det behövs någon ny huvudförhandling i ärendet i Hovrätten.

? Enligt min advokat har åklagaren inte formellt motiverat överklagandet ännu, vilket hovrätten lär kräva. Det här kommer säkert att dra ut på tiden, men det har jag vant mig vid i den här processen, säger Krister Hanner.

Spiral kan subventionera p-piller i framtiden

Kvinnor som använder kopparspiral som preventivmedel behöver inte betala, medan de som använder p-piller för att undvika graviditeter själva får betala sina läkemedel. Under senare år har även akut-p-piller blivit ett alternativ som fått ökat intresse efter att de senare blev receptfria den 2 april 2001.

Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera användningen av olika preventivmetoder. En del av detta är att se om det finns orättvisor mellan olika metoder. En skillnad är mellan spiral och p-piller.

? En kvinna som vill ha en spiral insatt i livmodern får det utan kostnad medan en kvinna som använder p-piller får betala detta själv. Nu har vi dessutom sedan några år receptfria akut-
p-piller och regeringen ansåg att man behöver se över området, säger Anders Hedberg, utredare vid Enheten för uppföljning och utvärdering, hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Socialstyrelsen.

? Vi ska bland annat fundera på vad som händer om man ändrar systemet. Kan man exempelvis ta ut en avgift för spiraler och använda dessa pengar för att subventionera p-piller? säger han.
Spiral används främst av äldre kvinnor av olika anledningar, medan p-piller oftare används av yngre.

Ett viktigt mål för folkhälsoarbetet är att försöka få ner abortfrekvensen. Där finns förhoppningen att mer lättillgängliga akut-p-piller kan minska antalet oönskade graviditeter och aborter inte minst bland tonåringar och yngre kvinnor. Enligt en aktuell brittisk studie finns dock ännu inget vetenskapligt stöd för den tanken.

? Visserligen är en abort numera ett säkert rutiningrepp, men det finns ändå starka skäl att försöka minska antalet aborter, säger Anders Hedberg.

Socialstyrelsen ska redovisa sin rapport senast vid årsskiftet 2005-2006.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng