Månads arkivering augusti 2005

?Ansvarsnämndens pennalism måste stoppas!?

Ansvarsnämndens arbetssätt bygger på bestraffning av individer trots att många av de händelser som anmäls beror på brister i systemet. HSAN bygger på ett förlegat öga-för-öga-tänkande som exempelvis avskaffades redan under 1950-talet inom flygtrafiken. I stället för att fånga upp medicinska misstag speglas patienters missnöje oftare i HSAN-anmälningar, säger Magnus Hagmar. Tillsammans med kollegan Peter Bistoletti skrev
han nyligen en debattartikel i Läkartidningen i ämnet.

Läkarna menar att strafftänkandet är kontraproduktivt. Bland annat leder det till att de som arbetar i vården försöker dölja fel som begåtts av rädsla för få en varning eller erinran av HSAN.

? Hade man i stället ett system där man utan personlig risk kan rapportera avvikelser skulle ansvariga chefer snabbare få reda på bristfälliga rutiner och kunna rätta till dem för att undvika upprepningar i framtiden. Faktum är att det begås många medicinska fel idag som det nuvarande systemet inte fångar upp, säger Magnus Hagmar.

En annan konsekvens av dagens system blir överdiagnostik och överbehandling.

? Risken att bli anmäld är en förklaring till att andelen förlossningar som görs med kejsarsnitt ökar. Särskilt när man inte hunnit arbeta så länge tänker många yngre kollegor att det är säkrast att göra kejsarsnitt. För anmälningar där kejsarsnitt genomförts fälls sällan i HSAN. Däremot kan man riskera att fällas om man avstått från att göra kejsarsnitt. Aktivitet bestraffas nämligen sällan till skillnad mot passivitet. Trots att passivitet mycket väl kan vara det bästa medicinska alternativet. Och dessutom det billigaste, säger Magnus Hagmar.

?Minister vill straffa?

Av samma skäl förskrivs även onödiga läkemedel och överflödiga blodprovsanalyser görs liksom magnetkameraundersökningar ?för säkerhets skull?.

Den kritiska diskussionen har pågått länge inom läkarkåren. Bland annat hölls ett symposium på Läkaresällskapets riksstämma 2001 (sammanfattning i Läkartidningen 2/2002). Slutsatserna var desamma som nu. Men trots en långvarig kritik från vården finns inga tendenser till omprövning, menar Peter Bistoletti.

? Tvärtom. Justitieminister Thomas Bodström är helt inne på bestraffningstänkandet. Med anledning av rättegången i Kalmar där en sjuksköterska dömdes för felbehandling uttalade han sig i tidningen Vårdfacket och ansåg att brister i vården ska prövas i domstol, säger Peter Bistoletti.

Han och Magnus Hagmar konstaterar att regeringen inte agerar trots att de experter som satt sig in i frågan är kritiska mot det nuvarande systemet.

? Det är dags att vi får ett verkligt kvalitetssystem som förebygger patientskador i stället för dagens pennalism, säger de med eftertryck.

Hemsida marknadsförde Cymbalta till allmänheten

Eli Lilly (EL) marknadsför Cymbalta (duloxetin) som är ett antidepressivt läkemedel med inverkan både på serotonin- och noradrenalinsystemet. I ett tidigare ärende (W694) anmärkte IGM på att företaget marknadsfört olika receptbelagda läkemedel på hemsidor riktade till allmänheten.

EL lovade i brev den 6 mars 2005 till IGM att man skulle ändra sidorna. IGM konstaterar att företaget nu gjort vissa ändringar, men nu har företaget även lagt till information om det nya Cymbalta på informationssidor för allmänheten. Även otillåten information finns för ett annat receptbelagt antidepressivt läkemedel, Fontex.

IGM konstaterar i sin anmärkning att företaget ger terapiinriktad information om ett nytt receptbelagt läkemedel till allmänheten vilket strider mot Regler för läkemedelsinformation. Företaget bryter mot praxis för hemsidor och varumärkesexponering och avviker därmed mot artikel 102 och 104.

EL uttrycker förvåning men hänvisar till ett brev från en leverantör av internettjänster, River Cresco AB (RC). RC beskriver att man har strikta tydliga processer när man ska uppdatera eller lägga in ny information på EL:s hemsida, men RC tar på sig skulden för det som hänt med hänvisning till den mänskliga faktorn. All information ska godkännas av uppdragsgivaren EL innan den läggs ut på webbplatsen, men i detta fall hade ingen behörig person hos EL godkänt publiceringen.

IGM konstaterar att det vid besök den 24 mars 2005 fanns otillåtna texter om Fontex och Cymbalta trots att EL lovat se över sina hemsidor och framför allt sett till att inte ny information tillfogas. Om misstagen gällande Cymbalta orsakats av en anlitad internetleverantör fritar inte EL från ansvaret för det inträffade. Det aktuella ärendet bedöms även mot bakgrunden av ett tidigare ärende där EL fällts. Att rättelse ej skett är ett åsidosättande av IGM:s tidigare beslut.

I sitt beslut konstaterar IGM att Eli Lilly upprepat sin felaktiga marknadsföring och företaget har därför inte lojalt följt branschens regler för läkemedelsinformation. Agerandet är ett allvarligt åsidosättande av IGM:s tidigare beslut och därmed döms Eli Lilly att betala en dubbel IGM-avgift som uppgår till 160 000 kronor.

Recip teg om begränsad prissänkning

Recip (R) skickade ut direktreklam under rubriken ?Glada nyheter??. I texten som följde informerade företaget om att behandling med glukosamin skulle bli mycket billigare. Det vill säga om man väljer Glucosine i burk med 90 tabletter.

Konkurrenten Pfizer (P) anmälde utskicket och hävdade att R medvetet valt att utelämna annan information, som att R inte alls gjort motsvarande prissänkning på förpackningen som innehåller 180 tabletter. R anger en relativt låg dygnskostnad för Glucosine vid användning av burken med 90 tabletter (en månads förbrukning), men P påpekar att dygnskostnaden är likvärdig med den för P:s Artrox vid förskrivning av de större förpackningar som är avsedda för långtidsbehandling.

R bestrider anmärkningen och hävdar att syftet var att informera om prissänkning på en förpackningsstorlek. Företaget hänvisar också till tidigare uttalande av NBL och IGM om att det inte finns något krav på att jämförelser måste vara kompletta och ta upp alla viktiga aspekter.

I sin bedömning konstaterar IGM att det är uppenbart att läsare av utskicket vid en snabb och flyktig läsning får intrycket att Glucosine nu är minst 40 procent billigare än Artrox. Vid en sökning på Apotekets hemsida framgick att dygnskostnaden för receptfri Glucosine 400 mg i förpackningar om 60 tabletter var 9:70 kronor och för Artrox 625 mg i motsvarande förpackning 9:63 kronor. Förpackningen med 90 tabletter Glucosine gav en dygnskostnad på 5:02 kronor. Dygnskostnaden för receptförskrivna läkemedel var likvärdiga för de båda produkterna i de största förpackningarna.

IGM slår fast att R enbart håller fram den prissänkta 90-förpackningen och jämför med konkurrenten i andra förpackningsstorlekar och ej anger att övriga förpackningsstorlekar inte hade sänkt pris. IGM bedömer att informationen blir gravt vilseledande och strider mot artikel 4 och 12 i Regler för läkemedelsinformation. Eftersom överträdelsen bedöms som särskilt försåtlig och därmed allvarlig döms Recip att betala en IGM-avgift om 120 000 kronor.

Reklamkort påstod att Nexium botar

Överläkaren Jörgen Tholstrup (JT) fick till sin arbetsplats på Höglandssjukhuset i Eksjö ett postkort med reklam för Nexium från avsändaren Astrazeneca (AZ). Den bärande texten på kortets framsida var ?Ett tanke-experiment: Om du bara fick en chans att bota en refluxesofagit, vad väljer du??

JT skrev i sin anmälan till IGM att informationen är ägnad att koppla samman Nexium med påståendet att refluxsjukdomen kan botas med detta läkemedel. JT invänder att ?detta är absurt eftersom reflux inte kan botas med läkemedel, vilka enbart ger minskad syraproduktion under tiden man tar dom ? och som sannolikt även ger upphov till en reboundeffekt (vilket förvärrar refluxbesvären) när man avslutar behandlingen??

Sammankopplingen mellan ordet bot och Nexium ska ge association till en sådan effekt, vilket är ogrundat.
AZ svarar att esofagit, inflammation i matstrupen, är en del av refluxsjukdomen GERD. Målsättningen med behandling av esofagit är att läka ut/bota/kurera inflammationen. Esofagit kan botas med protonpumpshämmare men behandlingen kan inte bota alla aspekter av refluxsjukdomen och anser att kortet inte heller påstår det. AZ beklagar att JT missförstått budskapet men anser att risken är liten att de läkare som har fått reklamkortet ska misstolka informationen och tro att man kan bota den kroniska sjukdomen permanent med protonpumpshämmare.
IGM bedömer att ordet ?bota? är starkt och att även om de flesta läkare förstår att man många gånger inte botar med läkemedel, det vill säga läker ut den för gott, är detta trots allt innebörden av påståendet. NBL har tidigare fällt antydan om fullständig läkning som ansetts vara ett reservationslöst påstående om hundraprocentigt skydd mot återfall.

Informationen på det aktuella reklamkortet är en överdrift som strider mot artikel 4 i Regler för läkemedelsinformation. Dock anser IGM att överträdelsen är mindre allvarlig och därför blir IGM-avgiften 30 000 kronor.

Diabetesläkemedel utan viktökning och hypoglykemier på väg

0

Vid födointag stimulerar tarmhormonet GLP-1 insulinfrisättning. En höjd nivå av hormonet skulle därför hjälpa typ 2-diabetiker att sänka sin blodsockernivå. Men eftersom GLP-1 har kort halveringstid är det lönlöst att administrera själva hormonet till patienter, då det bryts ner snabbt.
För att tillämpa kunskapen om GLP-1 finns det två andra vägar att gå, menar Suad Efendic, professor i endokrinologi vid Karolinska institutet. Hans forskargrupp var först i världen med att påvisa hormonets antidiabetogena effekt.

Peptid från ödla

Antingen kan man skapa en analog till hormonet. I sådana fall krävs att analogen har längre halveringstid än mänskligt GLP-1. Ett sådant läkemedel finns redan godkänt i USA sedan den 1 juni, nämligen Amylin Pharmaceuticals och Eli Lillys exenatid (Byetta). Det är en naturlig peptid som kommer från den amerikanska ödlan gilamonster. Peptiden är mycket lik mänskligt GLP-1, men har längre halveringstid.

Den andra vägen är att hämma nedbrytningen av GLP-1. Sitagliptin som utvecklas av MSD tillhör en klass substanser som gör just det. Medlet blockerar enzymet dipetidylpeptidas 4 (DPP4) som bryter ner GLP-1.

Multicenterstudier utförda på över tusen patienter som presenterades av MSD på American Diabetes Associations möte i San Diego under sommaren har visat att sitagliptin tycks ha flera fördelar jämfört med dagens antidiabetika.
Läkemedlet, som administreras peroralt, gav ingen viktuppgång hos försökspersonerna och risken för hypoglykemi var låg. Anledningen till att lågt blodsocker undviks är att sitagliptin, till skillnad från dagens sulfonureider, endast verkar då blodsockerhalten är hög.

MSD är inte det enda företag som arbetar med DPP4-hämmare; bland annat har Novartis en liknande produkt i pipeline.

Ingen försämring

Suad Efendic är positiv till att företagen utvecklar medel med principen att höja GLP-1-halten i blodet.

? I djurförsök har betacellsfunktionen bevarats både vid behandling med GLP-1-analoger och med DPP4-hämmare. Det finns en stor förhoppning att betacellsfunktionen ska bevaras också hos människor med dessa läkemedel. Då blir inte patienterna sämre och sämre som det är idag, säger han.
Vid årsmötet för European Association for the Study of Diabetes i september ska MSD för första gången presentera resultat för sitagliptin för en europeisk publik.

Sverige ska bli oattraktivt för olaglig försäljning

I tullen ser man hur förpackningar med receptbelagda läkemedel passerar genom utan problem. Lars Hansson vid Tullverket i Malmö är nationell tullspecialist inom narkotika, doping och läkemedel. Han bekräftar att tullen har svårt att ingripa mot förpackningar med läkemedel som kommer från utlandet.

? De som säljer läkemedel med hjälp av internet kan regelverket. Och vi kan inte göra något så länge postförpackningarna följer anvisningarna från Läkemedelsverket, säger Lars Hansson.

Enligt anvisningarna får en privatperson införa läkemedel för ett års personligt bruk från andra länder inom EU/EES-området. För receptbelagda läkemedel ska det finnas recept från behörig förskrivare inom EU/EES.

? Men de formella reglerna är enkla att kringgå. Det är bara att sätta ett kryss i en ruta på en internetbeställning och klicka iväg den. Även om vi vet att det medföljande ?receptet? egentligen inte är korrekt kan vi inte göra något idag, säger Lars Hansson.
Privatpersoner som köper exempelvis Viagra på internet begår inget lagbrott.

? Men företagen som marknadsför läkemedel på internetsajter till svenskar gör det, säger Rikard Bergman, jurist på Läkemedelsverket.

Men att komma åt företag som bryter mot lagen är inte enkelt. Enligt tidningen Expressen har 16 internetföretag anmälts för olovlig läkemedelsförsäljning. Men inget företag har åtalats. I något fall har förundersökningen lagts ner med motiveringen att brott ej kunde styrkas.

Men Lars Hansson menar ändå att man ska försöka försvåra oönskad verksamhet. Därför finns en projektgrupp där tullen samarbetar med polis och åklagare.

? Vi vill göra det mindre attraktivt att nå svenska kunder. Det behövs internationell samordning av lagar för att komma åt internetbaserad brottslighet, men vi kan idag inte ens enas om substanser ska klassas som narkotika eller läkemedel. Och det krävs mer resurser. Vi måste bli fler som jobbar med de här frågorna.

Labilt rättsläge hämmar brottsutredningar

Dessutom har det uppmärksammade Hannermålet ytterligare komplicerat bilden. I somras friade Stockholms tingsrätt företaget Bringwell som sålt nikotinläkemedel. Men tingsrättens dom är överklagad till Svea hovrätt.

? Rättsläget är labilt för närvarande. Vi vet ju inte hur det slutliga utfallet blir i Hannermålet. Det är alltid olyckligt med otydlighet i rättssystemet, särskilt i brottmål. Men det är rimligt att hela rättsprocessen stannar upp i avvaktan på ökad tydlighet, säger Sven-Erik Alhem, överåklagare vid Utvecklingscentrum Malmö inom Åklagarväsendet.

? Hannermålet handlade om hur det statliga monopolet var utformat i maj 2001. Förändringar därefter kan ha ändrat förutsättningarna. Enligt min bedömning i dagsläget är det inte fritt fram för andra än Apoteket att sälja läkemedel, säger Sven-Erik Alhem.

Sedan EG-domstolen kom med sitt uttalande har det i debatten funnits olika bedömningar. Rolf Olofsson, advokat hos White & Case Advokat AB i Stockholm, deltog på Hannersidan i det uppmärksammade målet.

? EG-domstolen har konstaterat att monopolet strider mot EG-rätten. Svenska staten har sedan domen inte vidtagit de åtgärder som krävs för att monopolet ska vara förenligt med EG-rätten. Så vi har svårt att se att monopolet ens efter anpassningar kan bli förenligt med EG-rätten, säger Rolf Olofsson.

Som skrivits tidigare (LMV 7-8/05) har en hänvisning i lagtexten till en upphävd förordning försvårat att få fällande domar i mål om olaglig läkemedelsförsäljning, oberoende av Hannermålet. Men nu kan denna miss i lagstiftningen försvinna.

Sverige håller på att implementera ett EG-direktiv, det vill säga anpassa den nationella lagstiftningen till EG-rätten (se LMV 7-8/05). Detta medför att hela lagstiftningen måste ses över liksom förordningar och Läkemedelsverkets föreskrifter. Efter översynen ska det inte finnas något i den nationella lagstiftningen som är i strid mot EG-rätten. Enligt direktivet skulle anpassningen vara klar till den 30 oktober i år. Men så blir det inte.

? Vi planerar att en lagrådsremiss kan komma i september eller oktober. Sedan ska proposition skrivas och beslut tas i riksdagen innan ändringarna träder i kraft. I förslaget ingår att hänvisningen till den upphävda läkemedelsförordningen 1962:701 ersätts med hänvisningar till läkemedelslagen, säger regeringens utredare Tomas Forenius i Malmö.

Bringwell skrinlägger planer på läkemedelsförsäljning via Norge

Den 31 maj, strax efter att EG-domstolens dom över det svenska apoteksmonopolet fallit, höll hälsoföretaget Bringwell presskonferens i ett triumferande tonläge. Uppbackade av EU-rättsexperten Ulf Bernitz presenterade man sin tolkning av EU-domen ? att det idag är fritt fram att sälja läkemedel i detaljhandeln.

Dessutom tog man tillfället i akt att tala om att man omedelbart avsåg att börja sälja läkemedel till svenska patienter via Norge.

Kroniker i fokus

Affärsidén går ut på att få svenska förskrivare att skicka recept, elektroniskt eller på annan väg, till särskilda apotek i Norge. Läkemedlen iordningsställs där och distribueras sedan via posten direkt till kunderna i Sverige, ungefär analogt med den e-handel som idag sker inom Sverige i Apotekets regi.
I blickpunkten har Bringwell främst den rutinmässiga förskrivningen av läkemedel till kroniker på äldreboenden och institutioner.

Is i magen

Även om de flesta större aktörer inom detaljhandeln väntas sitta ?stilla i båten? under hösten i efterspelet av EU-domen och avvakta regeringens intentioner med den aviserade statliga utredningen, har Bringwell av vissa bedömare setts som en ?dark horse? som med sitt färdiga affärskoncept kan tänkas gå sin egen väg.

Så blir dock inte fallet ? nu meddelar företaget att man tills vidare lägger sin satsning på is. Bakgrunden är främst Svensk Handels rekommendationer att tills vidare avvakta med
att utmana det rådande rättsläget.

? Vi vill inte ranta på och göra något alltför kontroversiellt i det här läget. Vi väntar in Svensk Handel och vad den kommande utredningen säger. Vi behöver inte hasta, säger Ulf Söderberg, vd för Bringwell.

Företaget står dock fast vid sin tolkning av EU-domen.

? Det vore absolut förenligt med rättsläget att dra igång det här. Vi har ett komplett affärsområde som vi är beredda att allokera resurser till.

Domstol ska pröva om vaccin orsakar autism

I slutet av augusti månad ska domstolen avgöra om den ska ta upp målet för huvudförhandling. En förälder har stämt försäkringsbolaget Trygg Hansa som sagt nej till krav för ersättning för barnets autism.

Enligt pappan utvecklades sonen normalt efter en normal förlossning och var ett socialt barn fram till vaccinationen, rapporterar Sveriges Radio.

Frågan om så kallad MPR-vaccination har debatterats länge, i synnerhet efter en artikel i tidskriften Lancet 1998. Men omfattande studier har inte funnit några samband mellan vaccinet och risk för autism. Högsta domstolen i Danmark slog nyligen fast i ett liknande fall att vaccinet inte orsakar autism.

Läkemedelsberättelse minskar risk för felmedicinering

0

När patienter byter vårdform är risken betydande att det blir fel i medicineringen. Det visar en studie från sjukhuset i Landskrona där man undersökte frekvensen och typen av fel vid överföring av läkemedelslistor mellan kommunal vård och sjukhusvård.
I studien där 69 äldre patienter ingick, med i genomsnitt elva läkemedel var, noterades 142 fel
vid 758 överföringar.

? Men vi har inte nöjt oss med att konstatera problemet utan vi har också en lösning på det, säger Tommy Eriksson, sjukhusapotekare och en av de som gjort studien.
Det är vad man kallar läkemedelsberättelse, i vilken nästa vårdgivare får en detaljerad motivering till den förändrade medicineringen.

Gör skillnad

Att dessa gör skillnad visar studier som gjorts under våren på universitetssjukhuset i Lund. De preliminära resultaten på ungefär halva materialet visar att felen minskar betydligt.

? Mycket mer än vi trodde, säger Tommy Eriksson.

Läkemedelslistan sista dagen på sjukhuset jämfördes med listan första dagen på äldreboendet för totalt 175 patienter. I den grupp på 126 patienter som fick med sig en läkemedelsberättelse i utskrivningsinformationen fann man 106 fel vid överföringen. ? När en patient byter vårdform är det viktigt att patienten och den som tar över vården får veta vilka ändringar som gjorts i medicineringen och motivet till detta.

? Läkaren på sjukhuset har ju en tanke med förändringen. Om det inte motiveras för den som tar över stafettpinnen är ju allt förgäves.

Att det kan verka självklart håller Tommy Eriksson med om. Men idag finns ingen strukturerad form för informationsutbytet.

? Ja, egentligen är det skitenkelt. Och redan för trettio år sedan försökte man lansera det i Helsingborg. Det slog inte igenom eftersom man inte hade visat nyttan med det. Men nu har vi hållit på så länge med forskning och utveckling inom sjukhusfarmacin att folk börjar lyssna på oss också.

Nästa steg kan nu bli att läkemedelsberättelsen blir en del i utskrivningsinformationen till såväl patienten som eventuell nästa vårdgivare.

? Från Apoteket har vi erbjudit Region Skåne att hjälpa landstinget att fixa det här.

Cheferna blir fler när Apoteket omorganiserar

0

I den nya organisationen har verksamheten delats in i tre affärsområden (se Läkemedelsvärlden 7-8/05). Ett område innehåller apotek som har sjukhus, landsting och kommuner som kund. Ett andra affärsområde består av mindre apotek, som delats in i apoteksområden. De senare har blivit större och chefstjänsterna därmed färre, från 145 i den gamla organisationen till 100 i den nya.
Men samtidigt återinför man tjänsten som apotekschef på de större apotek och apoteksshoppar som ingår i det tredje affärsområdet. Det handlar om cirka 130 chefstjänster.

? Det innebär att det blir fler chefsjobb istället för, som det påstods inför omorganiseringen, färre, konstaterar Camilla Frankelius, biträdande förbundsdirektör på Sveriges farmacevtförbund. Och det tycker man från fackets sida är bra.

Osäkert hur många som får gå

Hur många av Apotekets anställda som kommer att stå utan arbete efter omorganisationen är ännu oklart. Men i slutet av sommaren handlade det om ett 70-tal personer som då inte fått någon ny placering.

Och uppsägningen av de dryga 600 lokalvårdarna ska trots fackliga protester genomföras, säger Thony Björk, informationschef på Apoteket.

Enligt en utredning ägnar lokalvårdarna ungefär halva arbetstiden till städning. Övrig tid arbetar man bland annat i kassan och med varuplockning.

? Städningen ska på sikt lösas via upphandling, säger Thony Björk.

? Och den delen av arbetstiden som de gjort annat ska rationaliseras eller upphöra.

Något man från fackens sida kritiserar.

Från fackligt håll har man också hävdat att det finns ett säkerhetsargument mot att låta utomstående företag ta över lokalvården.

? Det tror jag inte är ett argument som vi kan köpa, säger Thony Björk.

? Det finns en rad olika verksamheter inom vård och annan säkerhetsbransch där man klarat att ha upphandlad städning.

Västerbottningar får gratis klamydiatest via internet

0

I så fall blir Västerbotten först i Sverige och världen med att införa den här möjligheten till självtest, säger läkaren Daniel Novak som initierat hemsidan.

Av de hittills cirka 1 550 personer som beställt hem ett provtagningsset har 5.5 procent visat sig vara smittade med klamydia.

Den som är smittad får en instruktion om vad man ska göra, det vill säga söka upp sjukvården för behandling och smittspårning.

? Alla som hittills visat sig positiva har fullföljt behandlingen, säger Daniel Novak.

Förra året anmäldes drygt 32 000 personer med klamydiainfektion till Smittskyddsinstitutet.
Det är en ökning med 20 procent jämfört med 2003.

I Danmark där infektionen också ökar har man på försök i ett par regioner skickat hem klamydiatest till unga danskar.

Industrin utser tidigare minister att utreda samarbete

0

Sedan regeringen avvisat Läkemedelsindustriföreningens (Lif) förslag att granska samarbetet mellan läkemedelsbolag och brukarorganisationer har Lif beslutat göra en granskning själv.

? Jag är lite förvånad över att regeringen avvisade förslaget, säger Bengt Lindqvist.

Han har nyligen tackat ja till Lif:s förfrågan om han ville ta på sig uppdraget.
Bengt Lindqvist har bland annat varit familje- och handikappminister och ordförande för Synskadades riksförbund.

? Redan har människor hört av sig som berättat om relationer där det är uppenbart att man kan påstå att handikapporganisationer bundit upp sig och självständigheten kan ifrågasättas.

Bengt Lindqvists utgångspunkt är att det finns ett legitimt intresse av samarbete, men att det är viktigt att finna former så att brukarorganisationernas självständighet inte ifrågasätts.

? Därför har jag tagit på mig uppdraget.
Den första mars 2006 ska rapporten vara klar.

Var tredje svensk får cancer

0

Man räknar med att var tredje person i Sverige någon gång under sin livstid kommer att drabbas av en cancersjukdom. Den främsta förklaringen är att vi lever allt längre. Två tredjedelar av de drabbade är över 65 år när diagnosen ställs.

Även om ökningen blir betydligt måttligare om man korrigerar för en åldrande befolkning, så har cancersjukdomar blivit vanligare i Sverige även bortsett från den ökande medellivslängden.

Drygt 20 000 personer om året har på senare tid avlidit i en cancersjukdom. Det är därmed den näst vanligaste dödsorsaken efter hjärtkärlsjukdomar, som orsakade drygt 42 000 döds-
fall 2002.

Däremot har prognosen vid cancer blivit allt bättre, även om den varierar kraftigt för de olika cancersjukdomarna. På drygt trettio år har den relativa tioårsöverlevnaden mer än fördubblats för män, från 21 procent 1970 till knappt 48 procent idag. För kvinnor har den förbättrats med drygt en tredjedel, från 34 till 56 procent (Den relativa tioårsöverlevnaden visar hur stor andel cancerpatienter som överlever tio år eller mer efter diagnos jämfört med den svenska normalbefolkningen i motsvarande ålder).

– Den viktigaste generella förklaringen till bättre överlevnad tror jag faktiskt är tidig upptäckt. Men förstås också förbättrade behandlingsmetoder, där operation kombinerad med strålning är det som räddar flest liv, säger Bengt Westermark, professor i tumörbiologi vid Uppsala universitet.

Att livmoderhalscancer till exempel minskat med hälften sedan början av 1970-talet i Sverige anses främst bero på att man med cervixscreening tidigt upptäcker och kan behandla förstadier till sjukdomen.

– Den förbättrade överlevnaden vid kolorektal cancer beror framför allt på bättre operationsmetoder och strålbehandling. De bättre resultaten vid bröstcancer är en kombination av det och adjuvant behandling med tamoxifen, säger Bengt Westermark.

– Den goda prognosen för testikelcancer, där tioårsöverlevnaden idag räknas som drygt 96-procentig, tillskrivs upptäckten att cisplatin har god effekt mot sjukdomen.

Livsstilen förklarar det mesta

Man kan säga att all cancer är genetisk, eftersom det krävs förändringar av arvsanlagen för att cancer ska uppstå. Men förändringarna av arvsanlagen är i regel förvärvade under livstiden. Bara en tiondel av all cancer betecknas som ärftlig.

– Idag har vi så mycket information att vi faktiskt vet att också cancer har med livsstil att göra.

– Folkslag som flyttat från en kontinent till en annan erövrar efter någon generation samma cancerpanorama som befolkningen dit man flyttat.

Bengt Westermark exemplifierar med den japanska grupp som kom till Kalifornien och nu drabbas av amerikanska tumörsjukdomar som bröst- och koloncancer.

– Västerlandet är exceptionellt när det gäller just bröstcancer och cancer i tarmen. Det är så att säga "våra" cancersjukdomar.

Medan skillnaden i ändtarmscancer fram för allt förklaras med skillnad i kost; män i Danmark har till exempel 20 gånger högre risk att drabbas än män i Niger i Afrika, är förklaringarna till skillnaden i förekomst av bröstcancer osäkrare.

– Men man tror ju faktiskt att hormonbehandling av kvinnor i klimakteriet i västvärlden är en av förklaringarna. Och nu när den minskar kommer incidensen att gå ned, gissar man.

Jämför man cancersjukdomars incidens är det slående, på ett mycket generellt plan, påpekar Bengt Westermark, att medan de vanligaste cancersjukdomarna i väst är livsstilsrelaterade är det infektioner som ligger bakom cancerutvecklingen i fattigare länder.

Livmoderhalscancer som idag är ovanlig i Europa räknas som en av de vanligaste cancerformerna globalt och drabbar varje år cirka en halv miljon kvinnor.

– I tredje världen har man inte den tidiga upptäckt vi har, men nog så mycket HPV-virus som anses ha stor betydelse för uppkomsten av sjukdomen.

Levercancer orsakad av hepatit-B virus är också en relativt vanlig cancerform i Sydostasien och stora delar av Afrika, medan den är ovanlig i Europa.
Och upp till hälften av all magsäckscancer, en av de vanligaste cancersjukdomarna i världen, orsakas, anser man, av bakterien Helicobacter pylori.

I fattiga länder räknar man med att en majoritet av befolkningen är infekterad med bakterien, vilket anses bidra till att magsäckscancer globalt är en av de vanligaste cancersjukdomarna. Cirka 900 000 människor insjuknar varje år. Men i Västeuropa har den här cancerformen minskat.
Minskningen tillskrivs främst att vi idag äter betydligt mindre konserverad och nedsaltad mat som också anses bidra till cancerformen.

"Väldig paradox"

Den största "killern" globalt, och fortfarande också i Sverige, är lungcancer, påpekar Bengt Westermark.
Drygt 3 000 dog av lungcancer i Sverige 2002, knappt 1 500 av bröstcancer och 2 300 av prostatacancer. Varje år insjuknar en och en kvarts miljon människor i cancerformen i hela världen.

– Det är det som är så anmärkningsvärt, att den cancerform som man har bäst kläm på hur man ska förebygga är den som skördar flest offer. Det är på något sätt en väldig paradox. Om vi utrotade rökningen skulle det vara en ovanlig tumörform.

Förbättringen i överlevnad är också mycket måttlig om ens någon alls, säger Bengt Westermark. Skälen till det är bland annat att sjukdomen ofta upptäcks i ett sent stadium, eftersom symtomen är diffusa och att det inte finns någon metod för screening.

– Men det är också så att tumörernas biologi i stort sett bestämmer utfallet av behandling. En del tumörer är strålkänsliga, men det är inte de här tumörerna.

I utvecklingsländerna där tobaksrökningen fortfarande ökar kraftigt räknar man med att miljontals människor kommer att drabbas av sjukdomen om några årtionden.

Metaanalys visar förhöjd självmordsrisk med paroxetin

I 16 kliniska studier av det storsäljande antidepressiva läkemedlet paroxetin, som inkluderade mer än 1500 personer, gjordes sju självmordsförsök av personer i paroxetingrupperna, men bara ett av personer som fått placebo.

Även självmordstankar var vanligare bland de paroxetinbehandlade, med en faktor tre till ett.

Studien är utförd av Ivar Aursnes och medarbetare vid Oslo universitet och nyligen publicerad i tidskriften BMC Medicine. Den uppmärksammas i dagens utgåva av brittiska The Times.

Målinriktade läkemedel allt viktigare

0

Cirka 80 procent av alla cancerläkemedel i tidig utveckling idag har ett molekylärt mål för sin verkan och under de kommande åren väntas den andelen öka ytterligare. För den här utvecklingen har forskningen kring det mänskliga genomet haft stor betydelse.

– I takt med att vår förståelse av de molekylära mekanismer som ligger bakom cancerutvecklingen ökar kan vi också hitta nya målmolekyler. Det är dock ännu för tidigt att säga hur långt den målbaserade terapin kommer att nå inom överskådlig tid, säger Bengt Westermark, professor vid Uppsala universitet och nytillträdd forskningschef på Cancerfonden.

Han menar att särskilt monoklonala antikroppar och angiogeneshämmare inger hopp. Cancervaccin, som idag i den mest renodlade formen utvecklas mot humant papillomvirus, är också ett lovande forskningsfält.

De flesta målinriktade cancerläkemedel befinner sig än så länge i preklinisk fas, men några är redan godkända. De studeras för att användas ensamma, i kombination med varandra, eller i kombination med andra cancerbehandlingar som kemoterapi.
En annan förändring är att man alltmer frångår att kategorisera olika cancerformer efter de organ som drabbas ? lungcancer, levercancer och så vidare ? och i stället ser på sjukdomen utifrån det specifika fel som är orsaken.

Mer än en gen

Ett problem med målinriktade läkemedel är att många av dem bara angriper en genetisk orsak till cancersjukdomen. Men oftast ligger det flera mutationer bakom en cancercells förmåga att dela sig ohämmat, stimulera bildandet av kärl i tumörerna och sprida sig i kroppen.

Vid vissa cancerformer tycks det dock räcka att bara angripa en genetisk defekt, som imatinib (Glivec) gör vid behandling av kronisk myeloisk leukemi. Här är dock senare resistensutveckling ett reellt problem.

Förutom att ta reda på vilka mutationer som ligger bakom cancern krävs också att läkemedelsföretagen kan samarbeta om att utveckla effektiva kombinationsbehandlingar. Hittills känner man till minst 200 mutationer som har betydelse för utveck-
lingen av cancer, men idag är bara cirka 25 av dessa föremål för läkemedelsforskning.

Ökade krav på företagen

För en del målinriktade läkemedel finns gentester som identifierar vilka patienter som har god chans att svara på behandlingen. Många menar att det bör ställas större krav på företagen att ta fram sådana test.

Behandling av genetiskt definierade subgrupper antas i många fall kunna ge behandlingsvinster, men mindre patientgrupper betyder samtidigt mindre försäljning. Det är dessutom kostsamt att ta fram ett genetiskt test parallellt med läkemedlet.

-I det fall man har en terapi som riktar sig mot en bestämd målmolekyl eller biokemisk process bör man absolut kunna visa att terapin fungerar just mot den i det enskilda fallet, säger Bengt Westermark.

I USA har trycket hårdnat från patientorganisationerna på att ta fram genetiska test och FDA har kommit med riktlinjer som ska klargöra hur myndigheten ska bedöma ansökningar för farmakogenomiska data och vilka underlag som kommer att krävas för ett godkännande.

De nya, målinriktade läkemedlen påverkar olika stadier av utveckling, tillväxt och spridning av cancern. Många av terapierna fokuserar på tillväxtfaktorer som är involverade i cancercellens signalprocess (signaltransduktionshämmare).

Läkemedlen kan blockera specifika enzym eller receptorer för tillväxtfaktorn. Läkemedlet imatinib (Glivec) som är godkänt för en ovanlig form av tarmcancer och kronisk myeloisk leukemi, är riktat mot ett felaktigt fungerande enzym som bildas i cancerceller och stimulerar okontrollerad tillväxt.

Ett annat exempel är Astrazenecas Iressa (gefitinib), mot avancerad icke småcellig lungcancer. Molekylen är riktad mot tillväxtfaktorn EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) som överproduceras av många typer av cancerceller.

I juni publicerades en studie som visar att ett genetiskt test kan visa vilka lungcancerpatienter som har nytta av Iressa och den liknande substansen erlotinib (Tarceva).

Astrazeneca hade ursprungligen hoppats på en bredare användning, men i januari nödgades företaget dra tillbaka sin ansökan inom EU vad avser Iressa för behandling av icke småcellig lungcancer.

Även om Iressa fortfarande finns tillgängligt på den amerikanska marknaden är användningen där starkt begränsad. National Cancer Institute i USA drog i slutet av april in sitt stöd till en studie på Iressa därför att läkemedlet inte ökade patienternas överlevnad.

Enligt Per Dalen vid Astrazenecas forskningsavdelning i Södertälje finns det pågående och planerade prospektiva studier i USA och Japan med Iressa på subgrupper av patienter med EGFR-mutationer. Han menar att det är svårt att spekulera i hur det hade påverkat utvecklingen för Iressa om mutationen varit känd tidigare.

Orsakar celldöd

Ett annat angreppssätt går via läkemedel som orsakar cancerceller att genomgå programmerad celldöd, så kallad apoptos, genom att inverka på proteiner som är involverade i processen.

Ett sådant läkemedel är bortezomib (Velcade) som numera är godkänt för behandling av benmärgscancer (se LMV 11/04). Medlet verkar genom att hämma det så kallade proteasomet.
Andra strategier som monoklonala antikroppar, cancervaccin, angiogeneshämmare och genterapi, kan också betraktas som målinriktad terapi eftersom de påverkar tillväxten av cancerceller och inte påverkar andra celler.

Bland de viktigare nya bidragen till cancerterapin från dessa läkemedelsgrupper kan nämnas cetuximab (Erbitux), som godkändes under fjolåret (läs mer i LMV 9/04). Molekylen, som är den första monoklonala antikroppen för behandling av kolorektal cancer, är riktad mot receptorn för EGFR som uttrycks i tumörerna hos närmare 90 procent av patienterna med koloncancer. Det finns redan ett gentest som kan avgöra om behandlingen ger effekt (läs mer i LMV 9/04).

Angiogeneshämmaren bevacizumab (Avastin) godkändes i januari i år för behandling av metastaserad kolorektalcancer. Den hämmar kärlnybildning och hindrar därmed tumörens tillväxt (se LMV 7-8/04). Principen har rönt stort intresse och idag finns över 60 angiogeneshämmare i klinisk utveckling.

Aktiverar immunförsvaret

Behandling med cancervaccin eller immunterapi bygger på upptäckten att cancerpatienter har ett mycket svagt immunsvar mot sina egna tumörceller. Hypotesen går ut på att stärka patientens immunförsvar och specifikt rikta det mot tumören för att förhindra återfall.

Nyligen genomförde professor Pavel Pisa vid Karolinska institutet i Stockholm den första kliniska studien i Sverige där nio svårt sjuka patienter i prostatacancer fick upprepade vaccina-
tioner under ett halvår. Hos de patienter som fick den högsta dosen skedde en kronisk förbättring och deras immunsvar stärktes. Eftersom det var en liten studie är det fortfarande för tidigt att säga om alla patienter svarar lika bra på behandlingen.

– Hur bra man kan aktivera immunsystemet mot tumören beror inte bara på cancern utan på individens egna förutsättningar. Immunsystemet fungerar på olika sätt hos olika individer, säger Pavel Pisa.

Inom ett år hoppas han kunna gå vidare med en större studie. Han påpekar att metoden kan fungera lika bra på andra typer av cancer, man byter bara ut prostataspecifika antigen mot andra.

– Jag tror att framtidens behandling av cancer kan bli en kombination av beprövade terapier som strålning, cellgifter och kirurgi tillsammans med olika slags tumörvacciner, säger han.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng