Årlig arkivering 2002

Mellan 60 000 och 70 000 patienter med Alzheimers sjukdom skulle kunna bli hjälpta av de nya Alzheimer-bromsmedicinerna donezepril (Aricept) och rivastigmin (Exelon), men endast en tiondel av dessa får läkemedlen idag. Orsaken är att en fullt utökad användning drastiskt skulle öka landstingens läkemedelskostnader.
Men Ingvar Karlsson, överläkare i psykiatri vid Mölndals sjukhus, menar att en ökad användning, förutom ett minskat personligt lidande, både för patient och anhörig, faktiskt skulle innebära betydande hälsoekonomiska vinster.
? Behandlingarna kostar mellan nio och tolv tusen kronor per patient och år, men att använda dem fullt ut skulle sannolikt ge betydande besparingar för kommunerna inom äldrevården, säger Ingvar Karlsson.
Problemet är, menar han, den bristande samordningen mellan kommuner och landsting i vårdfrågor. Landstingen vill inte ta på sig ökade kostnader för att generera besparingar åt kommunerna och därför hamnar Alzheimerpatienterna mellan två stolar.
Eftersom det handlar om gamla, förvirrade människor är det också mycket en etisk fråga, menar Ingvar Karlsson.
? Man kan fråga sig vilken annan grupp av patienter som skulle acceptera att inte få en existerande och effektiv behandling, säger han. 

Läkemedelsinformation kan vara ett område som tagit stryk efter införandet av Ädel-reformen. Den naturliga kontakten mellan läkare och sjukhemmens vårdpersonal har minskat och därmed också ett forum för muntlig överföring av nya medicinska rön kring läkemedelsanvändning.
Informationsbehovet är större hos äldre samtidigt som läkemedelsanvändningen är mer komplex än hos yngre. De äldre konsumerar fler olika läkemedel och demens är allmänt förekommande vilket komplicerar informationsgivningen.
Läkemedelsgenomgångar, där läkare, sjuksköterskor, apotekare, vårdpersonal och eventuellt också patienter har gemensamma möten, är en metod att motverka bristen på information.
Omsättningen bland vårdpersonalen är ? särskilt under högkonjunktur ? hög, vilket medför ett kontinuerligt behov av utbildning på sjukhemmen.
Apoteket AB säljer utbildning i läkemedelskunskap avsedd för kommunernas vårdpersonal, något som dock utnyttjas i varierande utsträckning av landets kommuner.
Nedskärningen av personal under de senaste åren har medfört att Apoteket inte kan satsa stora resurser på sådant som inte tillhör kärnverksamheten.

Kungholmsprojektet är en studie av äldre som pågått i mer än tio år. Vid starten 1987 deltog 1 810 personer som var 75 år och äldre och efter det har tre uppföljande studier gjorts.
? Vid varje studie har vi i detalj intervjuat de äldre om deras läkemedelsanvändning och försökt ta reda på vad de verkligen använder, säger Johan Fastbom, docent och forskare vid Stiftelsen Äldrecentrum.
Resultaten från de första studierna visade framför allt en hög användning av psykofarmaka. Bland dessa fanns en stor andel neuroleptika av högdostyp samt äldre tricykliska antidepressiva läkemedel. Användningen av psykofarmaka var särskilt hög bland dementa och berodde i allmänhet mer på boendeformen än på demensdiagnosen. Man använde också mycket sömn- och lugnande medel.
I studien frågande man också de äldre om olika symtom som läkemedlen gav. Man fann att användningen av sömn- och lugnande medel ofta var förenade med trötthet. Opioider kunde kopplas till en ökad förekomst av höftledsfrakturer och neuroleptika ledde till påtagligt sänkt blodtryck samt sänkt kognitiv förmåga. 
Vid den andra uppföljningen som gjordes 1994-1996 kunde man se att användningen av läkemedel hade ökat, från 3,4  till 4,6 per person.

Ökad depressionsbehandling
Den tydligaste förändringen i förskrivningsmönstret var den kraftiga  ökningen i förskrivning av antidepressiva medel, främst de nya SSRI-medlen, som hade mer än femdubblats.
? Depression har ju varit en underdiagnostiserad sjukdom hos äldre. Det beror bland annat på att det är svårt att ställa diagnos, eftersom symtomen ofta är annorlunda hos en gammal människa, säger Johan Fastbom. En annan anledning kan vara att de gamla preparaten gav så många biverkningar.
Med de nya SSRI medlen har man möjlighet att behandla mer riskfritt. Dessutom är läkarna mer uppmärksamma på förekomsten av depression hos äldre idag.
Uppföljningen visade också att neuroleptikaanvändningen på sjukhem hade minskat något från 30 till 24 procent, men att det främst var bland de icke dementa som användningen hade gått ner. För de äldre som bor hemma låg förbrukningen oförändrat på cirka 4 procent. Användningen av lugnande medel som sobril och valium hade däremot ökat på sjukhem.
? Man kan möjligen skönja en trend att man går över till lugnande medel i stället för neuroleptika, säger Johan Fastbom.
Det fanns också andra tecken på förändringar i förskrivningen som gick i positiv riktning, till exempel att användningen av ASA i lågdos för att förhindra hjärtinfarkt och stroke hade ökat. Behandling med östrogen hade gått upp från 2 till 14 procent hos de yngre i studien.

Fortfarande många brister
? Men det finns fortfarande mycket i de äldres läkemedelsbehandling som kan förbättras, främst på sjukhem, säger Johan Fastbom. Det gäller främst den stora användningen av  psykofarmaka och neuroleptika men också behandling med smärtstillande medel. Varannan patient på sjukhem använder neuroleptika och en fjärdedel opioider.
Neuroleptikaanvändningen har visserligen gått ner, men den är fortfarande för hög, menar han. När dessa medel förskrivs till äldre på sjukhem är det ofta för beteendestörningar exempelvis aggressivitet eller att man är orolig och är uppe och vandrar på natten.
? Men där har man visat att neuroleptika ofta har ganska dålig effekt, säger han. Istället orsakar dessa preparat en hel del besvärande biverkningar hos äldre som stelhet, blodtrycksfall, minnesstörningar och förvirring.
På sjukhem förekommer också en betydande användning av laxermedel, mer än till varannan patient. Det kan delvis förklaras av den förstoppande effekten av många psykofarmaka och opioider.

Färre somatiska sjukdomar
Användningen av många preparat mot somatiska sjukdomar är däremot lägre på sjukhem än i andra boendeformer. Det kan förklaras av att en stor andel av de som bor på sjukhem är dementa och där har även andra studier visat att de använder färre preparat mot kroppsliga sjukdomar.  Förklaringen kan vara att de dementa inte kan förmedla kroppsliga symtom lika bra eller att omgivningen är dålig på att uppmärksamma dem eftersom kontakten med medicinsk personal är dålig. Man har även spekulerat i om det kan bero på att de dementa är kroppsligt mer friska, vilket en del studier faktiskt tyder på.
Man kan också se en tendens till att boende på sjukhem får mindre andel av de mer moderna preparaten för bland annat hjärtsvikt och högt blodtryck än andra äldre. Den andra uppföljningen visade att de äldre på sjukhem fick mest diuretika medan de som bor hemma fick mer moderna preparaten som ACE-hämmare och kalciumblockerare.
? Det kan, om man uttrycker sig försiktigt, förklaras av att den typen av behandling inte kommer i första hand för de som är dementa, utan att man är mer inriktad på att behandla deras psykiska symtom, säger Johan Fastbom.

Kostnader
I Kungsholmsprojektet har man också tittat på kostnader för läkemedel. Genom att samköra läkemedelsdata från Kungsholmsprojektet med Apotekets varuregister har man kunnat räkna ut kostnaderna för olika preparat. Årskostnaden per individ var i medeltal cirka 2 600 kr (baserat på 1994 års priser) och på sjukhem var motsvarande siffra nära 4 000 kr. Medel i grupperna hjärta och kretslopp samt nervsystemet utgjorde den största andelen av kostnaderna. På sjukhem dominerades kostnaderna av den sista gruppen vilket framförallt förklaras av användningen av antidepressiva medel. Den näst mest kostsamma läkemedelsgruppen på sjukhem var laxermedel. Antidepressiva läkemedel var överlag den dyraste läkemedelsgruppen.
? I den här fasen av projektet fanns ingen användning av medel mot demens, säger Johan Fastbom. Men de kan i framtiden utgöra en betydande kostnad eftersom priset är cirka fyra till sex gånger högre än för SSRI-preparaten. 

Samma tendens
Resultaten i Kungsholmsprojektet stämmer överens med vad man kommit fram till i Socialstyrelsens pågående kartläggning av läkemedelsförskrivningen till personer om är 75 år och äldre. Undersökningen startade 1998 och omfattar 6 299 personer vid 205 vårdcentraler i 66 kommuner fördelade över Sverige. 
Även här fann man en hög användning av diuretika, psykofarmaka främst i form av sömnmedel och lugnande medel, antikoagulantia, analgetika och laxermedel. Man kunde även här se en ökad användning av förebyggande behandling av äldre.
Kartläggningen visade att det inte sällan förekom en samtidig användning av flera preparat inom samma terapeutiska grupp. Detta kommer man att studera närmare i en uppföljande studie med fokus på kvaliteten i läkemedelsanvändningen.
Den slutsats man har gjort hittills är att det finns stora brister i informationsöverföringen mellan olika förskrivare och vårdpersonal, vilket gör att kunskapen om patientens egentliga läkemedelsanvändning är ofullständig.

Förbättra kunskaperna
Det är viktigt att man med allt fler äldre och allt fler läkemedel uppmärksammar de problem som finns, främst på sjukhem och försöker göra förbättringar, menar Johan Fastbom.
Exempel på bra initiativ är den verksamhet som har startats med läkemedelsgenomgångar på sjukhem. Apoteket AB har ett antal apotekare som går ut och träffar läkare och medicinskt ansvariga sköterskor där man går igenom de äldres medicinering och försöker identifiera och rätta till olika problem som kan bero på läkemedelsbehandling.
? Jag tycker också att man borde utbilda den vårdpersonal som träffar patienterna mest, så att de kan slå larm när något verkar konstigt. Det skulle säkert vara stimulerande också, de ser ju att de äldre använder mycket tabletter och undrar säkert varför.
Riktlinjer saknas
Johan Fastbom efterlyser också mer riktlinjer för behandling av äldre. Det enda som finns hittills är de riktlinjer som togs fram vid Läkemedelsverkets workshop om demens 1994.
I USA har man de så kallade Obra reglerna som styr användning på sjukhem och som har haft en del effekt. Det har främst handlat om att minska användning av neuroleptika och lugnande medel.  

Kunskapen om läkemedel som kan orsaka konfusion, förvirring, speciellt hos äldre har fortfarande inte nått ut till stora grupper av läkare. Det menar Ingvar Karlsson, överläkare i psykiatri vid Mölndals sjukhus, som är en av de som engagerat sig i frågan och som var pådrivande för den workshop som Läkemedelsverket anordnade 1994.
? Situationen för de äldre är kanske något bättre nu än vad den var då, men den är långt ifrån bra, säger han.
Det beror mycket på att det är svårt att nå ut med informationen till landets allmänläkare, som är de som skriver ut flest läkemedel.
? Det är svårt att få allmänläkare att komma till informationsmöten, säger Ingvar Karlsson. Och det beror inte på bristande intresse utan främst på allmänläkarnas pressade arbetssituation. De har helt enkelt inte tid att gå på möten för att få utbildning. Och det är sannolikt de som har störst behov av vidareutbildning.
Den lista över läkemedel som ökar risken för konfusion hos äldre som var ett av resultaten av Läkemedelsverkets workshop 1994 börjar dessutom bli gammal. Det har kommit nya preparat som nu sätts in på äldre utan att läkaren har en möjlighet att ta reda på de negativa effekterna.
? Det nya inkontinensläkemedlet Detrusitol lanserades stort när det kom och då fick vi in många patienter till oss med konfusion, säger Ingvar Karlsson. Ett annat nytt preparat som har orsakat ett par konfusionella tillstånd är depressionsläkemedlet Edronax, vilket är oförklarligt eftersom den ska vara en selektiv noradrenalin-aktiverare.

Små läkemedelsförbättringar
Men det har också tillkommit läkemedel som fungerar bättre än de tidigare, främst på neuroleptika-området, men det är förbättringar med en del komplikationer.
? Risperdal är ett sådant läkemedel som fungerar mindre dåligt än Haldol, när det gäller oroliga äldre, säger Ingvar Karlsson. Det är fortfarande inte ett bra läkemedel eftersom det har en del biverkningar, men det är bättre än Haldol. Även Zyprexa fungerar inom vissa dosramar, men vid högre doser kan också det orsaka konfusion.
Problemet med Risperdal är istället att det ännu inte är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av oro och aggressivitet vid demens och är därför omöjligt för företagen att rekommendera på den indikationen. Ingvar Karlsson är därför kritisk till Läkemedelsverket som har tagit långt över ett år på sig utan att ännu fattat något beslut.
? Betänker man att mellan 20 och 30 procent av alla dementa på sjukhem får neuroleptika av något slag, så borde man agera snabbare även om preparatet inte är perfekt. Får patienterna inte Risperdal så får de något som fungerar sämre, säger han. N
 

Barbro Beck-Friis är professor i geriatrik, född 1931 och fortfarande yrkesverksam med gedigna kunskaper om äldre, deras problem och sjukdomar. Enligt hennes mening har vi vridit klockan tillbaka till 50-tals nivå när det gäller vård och kompetens om de äldre.
? Geriatriken har i och med Ädelreformen 1992 på de flesta ställen i landet utarmats och förflackats, säger hon. I kommunens strävan att ?avmedikalisera? äldrevården har de sjukaste och svagaste berövats medicinsk kompetens.
Äldre patienter på sjukhem blev ?boende? i stället för patienter. Läkaren försvann från den sjuke genom att göras till ?konsultläkare?, ofta utan geriatrisk specialkompetens och tillkallas bara när någon tycker att han behövs. Dessutom kostar varje läkarbesök pengar. Patienterna är mycket sämre idag än för 7 år sedan och den läkare som kommer känner sällan patienten. Av de som vårdas på sjukhem är dessutom 60 procent dementa.
Idag får också allt sjukare och äldre klara sig själva hemma.  Ofta drar man in på hemtjänsten och i primärvården har man ont om tid.
? Vad man riskerar är att patienten inte följer ordinationen, säger Barbro Beck-Friis. När ingen har helheten, ingen bryr sig och ingen ser totalbilden av människans liv i hemmet kan alla möjliga felanvändningar uppträda. Olika hjälpmedel som till exempel dosett är visst bra, men någon måste titta på den så att den inte är fullproppad med mediciner morgon, middag och kväll.

Äldre tar tid
Det är främst den äldsta åldersgruppen över 80 år som ökar mest och dessa tar tid. De har många olika sjukdomar, många läkemedel, de är omständliga och ofta förvirrade. Primärvårdsläkaren jagar mellan skolhälsovård, spädbarnsvård och annan medicinsk vård. Ett läkarbesök i primärvården tar kanske 10 minuter för en frisk arbetsför person som vet vad han har för krämpor. Men om man är 80 år och det tar det lång tid innan man ens har kommit upp på britsen och försökt redogöra för sina krämpor räcker inte 10 minuter. En läkare som är ?bra? och tar sig tid att lyssna på patientens alla problem hinner inte med så många patienter som han borde.
? Sverige var framträdande på geriatrik så länge vi hade arbetande geriatriker, men de ha på många ställen förvandlats till distriktsläkare och fått alla dessa mångfacetterade arbetsuppgifter, säger Barbro Beck-Friis.

Många risker för den äldre patienten
Sverige har idag världens äldsta befolkning. När man kommer upp i 80-årsåldern krymper de marginaler som för en ung och frisk person är en självklarhet. Påfrestningar som man i yngre åldrar klarar ganska bra kan försätta en gammal människa i en farlig situation. Dessutom har de ofta dåligt minne, många mediciner och kanske svårt att svälja.
Med stigande ålder ger också kroppen annorlunda signaler jämfört med tidigare. Den gamla människan kan ha en svår infektion men ingen feber. En hjärtinfarkt kan ge smärta någon annanstans än i bröstet eller bara resultera i en stor trötthet. Äldres smärtsignaler är också annorlunda än unga människors. Om läkaren saknar geriatrisk kompetens kan symtomen feltolkas. Här finns det stora kunskapsluckor, menar Barbro Beck-Friis.
? Behandlingen av en äldre människa som står på många mediciner är besvärlig av många anledningar, säger hon. Effekterna blir svårförutsägbara ju fler läkemedel patienten har, en eventuell biverkan kan vara svår att identifiera och ordinationerna blir svåra att utvärdera. Patientens benägenhet att följa ordinationer minskar dessutom med ökat antal mediciner.

Effekten av läkemedel förändras
Åldrandet leder också till kroppsliga förändringar som påverkar effekten av läkemedel. Andelen kroppsfett ökar med åldern vilket gör att fettlösliga läkemedel som psykofarmaka dröjer kvar längre och ackumuleras i kroppen. Minskad lever- och njurfunktion leder till att nedbrytningen och utsöndringen av läkemedel kan gå långsammare. Det gör att nivåerna av läkemedel kan bli högre och läkemedlet kan få en längre verkningstid. Ett sömnmedel som tas till natten kan ge effekt dagen efter med sömnighet och svårigheter med balansen. En annan konsekvens är att risken för biverkningar ökar om inte dosen anpassas.
Hos äldre kan man därför se en ökad känslighet för sömn- och lugnande medel, för smärtstillande medel av morfintyp samt för vissa neuroleptika och antidepressiva medel. De kan ge minnesstörningar och göra den äldre förvirrad. Åldersförändringar i cirkulationsapparaten gör det svårare att reglera blodtrycket och vissa preparat kan ge blodtrycksfall med svimningskänsla eller yrsel.
? Konsekvenserna av många av dessa biverkningar är att risken för fall och frakturer ökar, säger Barbro Beck-Friis. Studier har visat att cirka 10 procent av alla sjukhusinläggningar bland äldre orsakas av medicinbiverkningar. Det är ett oerhört slöseri att felmedicinera den gamla och det ökar risken för förvirringstillstånd och skallskador. 
Med ökad ålder minskar också produktionen av hjärnans signalsubstanser som till exempel serotonin, vilket är en av orsakerna till att äldre människor oftare drabbas av depressionssymtom. Demenssjukdomar som är vanliga hos äldre ökar dessutom känsligheten för många läkemedel ytterligare. Det gäller främst preparat med effekter på centrala nervsystemet.

Rekommendationerna har inte hängt med
Alla dessa basala fakta måste man ta hänsyn till när man förskriver läkemedel till äldre. Rekommendationerna i FASS stämmer ibland inte, de är beräknade för friska medelålders eller yngre, vilket gör att risken för biverkningar ökar. Därför ska gamla människor ha ett minimum av antalet mediciner.
? Förskrivaren måste först fråga sig om läkemedelsbehandlingen verkligen är nödvändig och i så fall vilket det lämpligaste medlet är och framför allt vilken lägsta effektiva dos är, säger Barbro Beck-Friis. Här är bristen på kunskap enorm.
En anledning till att äldre har så många läkemedel är också att det är lätt att sätta in nya läkemedel, men väldigt svårt att plocka bort gamla medel om man inte har kunskap om patienten. När man förskriver ett medel ska det i princip vara tidsbegränsat så att det kan bli föremål för utvärdering, menar hon.

Bara en lösning
Frågan är då hur man ska förbättra behandlingen av äldre. Vem tar ansvar för patienten, vem ser helheten?
Barbro Beck-Friis har bara ett förslag och det är att höja kompetensen runt den sjuka gamla.
? Återupprätta den teamsamverkan som fanns före Ädelreformen, så att man kan ge en klar och enhetlig information både till patienter, eventuella anhöriga och vårdpersonal, säger hon.
I kommunens särskilda boende finns idag varken doktorn med geriatrisk kompetens eller sjuksköterskan. Det är kommunens vårdbiträden som har ansvar för att larma då sjukdomsbilden hos den äldre patienten ändras. Det är samma vårdpersonal som en gång var undersköterskor i ett vårdteam som leddes av läkare och sjuksköterskor med tillgång till journalhandlingar och med ett medicinskt medvetande.
? Idag är den medicinska kompetensen hos de före detta undersköterskorna reducerad på grund av brist på träning i medicinska frågeställningar, säger Barbro Beck-Friis.
Vårdcentralen är full av yngre personer som också behöver hjälp och som är effektiva, krävande och dessutom klara och rediga. Om det fanns äldrevårdsmottagningar med en geriatriker och ett vårdteam med geriatrisk kompetens så skulle vi få en helt förnyad äldrevård, menar hon. Dessa äldrecentra med specialitskompetens kan sedan sprida kunskap vidare ut till vården. Det finns riksdagsbeslut på att man bör satsa på sådana nationella äldrecentra. Det är det enda hoppfulla som Barbro Beck-Friis kan se idag.
?Men det är viktigt att sätta igång nu, säger hon. Vänta inte och låt inte en massa revirtänkande stå i vägen! 

När Sveriges Pensionärsförbund, SPF, nyligen fick sin första kvinnliga ordförande fick de också en ordförande med gediget medicinskt kunnande. Barbro Westerholm är läkare, har ägnat sig åt forskning om läkemedels- användning och biverkningar, varit chef för Socialstyrelsen och medicinsk chef för Apoteksbolaget. På senare år har hon varit folkpartistisk riksdagsledamot och fick för ett år sedan uppdrag att ansvara för en utredning om forskningsetik.
Att leda drygt 200 000 medlemmar i Sveriges Pensionärsförbund ser hon som en spännande och viktig uppgift och absolut inte som någon reträttpost. En av de viktigaste frågorna är att ändra attityden till äldre och åldrandet.

Osynlig grupp
? Vi som har fyllt 65 år utgör 17 procent av Sveriges befolkning och vi vill bli sedda som individer och inte som en åsidoställd grupp i samhället, säger hon. Tidigare bedömdes äldre utifrån sin funktion i samhället, men i och med att vi nu får pension vid en viss ålder känner många att då förs man ut från samhällsarenan.
Personer över 65 år ingår inte i statistiska undersökningar och de sitter inte i några TV-soffor. Äldre syns sällan i tidningar och om man gör det är det antingen i kategorin ?drabbad? ? ett vårdoffer på sjukhem eller motsatsen ? en jätteduktig pensionär som visar vad man kan trots sin ålder.
? För en organisation som min gäller det att lyfta fram hur heterogen den här gruppen är och vilken samhällsekonomisk resurs som vi faktiskt representerar i kunskap och erfarenhet, men också ekonomiskt, säger Barbro Westerholm. När vi får fler ATP-pensionärer som är köpstarka kommer säkert många branscher att upptäcka att man har en köpstark målgrupp i de yngsta pensionärerna.
Barbro Westerholm menar att förändringarna i mycket måste komma från de äldre själva, de måste bli bättre på att visa vad de kan och vad de vill. Den generation som nu är pensionärer var vana vid en annan attityd under sina yrkesverksamma år, de var en tystare och snällare generation.
? När 40-talisterna blir pensionerade är jag övertygade om att de kommer att synas och höras för det har de gjort hela livet igenom, säger Barbro Westerholm.

Handlingsplan för bättre vård
I pensionärsförbunden har man inte samlats tillräckligt mycket kring frågor om omvårdnad och sjukvård. Där måste man bli mer på offensiven tycker Barbro Westerholm. Hon kommer i sitt förbund att arbeta för att ta fram ett eget genomarbetat alternativ för hur man vill ha vården.
Äldregruppen måste tala om hur man ser på vilken kompetens som ska finnas i primärvården, om det är geriatrisk kompetens man vill ha och vem man vill möta när man har hörselproblem, synproblem, gynekologiska problem och så vidare.
Att hon tycker att vårdfrågorna är viktiga beror inte enbart på hennes medicinska bakgrund.
? Jag tror att det blir som i politiken, när kvinnor kommer fram blir det mer sociala frågor och livskvalitetsfrågor som lyfts fram än administrativa och finansiella frågor, säger hon. Genom att en så stor andel av medlemmarna har haft väldigt dåliga pensioner så är det klart att det har varit en dominerande fråga, och är fortfarande en stor fråga, men andra frågor som exempelvis vård och omsorg kommer att växa.
Barbro Westerholm menar att för att man ska känna trygghet som äldre ingår att man inte ska behöva köa för hörapparat, för höftledsoperation, att man ska kunna välja mellan hemsjukvård och sjukhusvård i livets slutskede, att det ska finnas bra smärtlindring, att cancervården fungerar, att diabetesmottagningar fungerar och att de som har funktionsnedsättning får den hjälp de behöver.
Det kan också vara viktigt att öka kunskaperna om egenvård, att lära sig hur man hanterar enkla krämpor och vet mer om när man behöver söka vård. Sist men inte minst ska det vara en sjukvård där ens integritet respekteras.

Förbättra förskrivningen
? Men vi ska inte bara ställa krav, vi ska också försöka anvisa vägar att ta fram de pengar som behövs, säger hon. När det gäller läkemedel finns en hel del pengar att spara på en högre kvalitet på läkemedelsbehandlingen.
Det kan vara åtgärder som syftar till att ge kontinuerlig uppföljning av förskrivningen så att man kan sätta ut läkemedel som inte behövs och undvika dubbelförskrivning. Det kan också vara fortbildning av allmänläkare eller att öka den producentobundna information som ansvaras av primärvårdsläkare och apotekare ute på vårdcentralerna.
? Det här är naturligtvis en prioriteringsfråga och allt kostar pengar, men man vinner genom att läkemedelsförskrivningen sjunker med 10 procent, säger Barbro Westerholm. Man kan också se över annat som hur ofta man skickar laboratorieprov, remitterar till röntgen och gör andra undersökningar. Många läkare vet inte vad det kostar.

Vem har den samlade bilden?
När det gäller alla gamla i institutionsboende tycker hon att man måste börja fundera över vem som ska ha den samlade bilden av patientens läkemedelsbehandling. I sjukhemsstudier har man hittat patienter med 34 olika läkemedel. Redan vid 5 läkemedel bör man överväga om man kan prioritera bort behandlingen av någon krämpa, menar hon.
? Någon måste professionellt bistå patienten när det gäller läkemedelsbehandlingen, annars far många illa, säger Barbro Westerholm. När inte läkaren hinner, ska man ge en sköterska eller farmaceut ansvaret, blir kontinuiteten bättre då? Kan man ha ett lag med läkare, sköterska och farmaceut som går igenom läkemedelsbehandlingen, eller kan man hitta andra system? Äldre har mer läkemedelskomplikationer och mänskligt sett är det god ekonomi att förebygga sådana skador.
Hon tycker att det vore en lycka om den senaste läkemedelsutredningen gick in på sådana frågor och frigjorde sig från revirtänkande när det gäller de olika professionerna.
Det finns studier på sjukhem som bekräftar att när man bildar team med läkare, sköterska och apotekare som håller koll på läkemedelslistorna blir det ett betydande antal läkemedelsordinationer som ändrades. Man har också hittat läkemedelsordinationer som inte är till för patienten utan för personalen, som lugnande medel och sömnmedel vilket är rent oetiskt, menar hon. Dialogen med patienter och anhöriga är väldigt viktig. Man måste lyssna på dem och respektera deras synpunkter.

Opinionsstöd behövs
? Att vi sitter i den sits vi gör beror också mycket på oklar gräns mellan professionen och politikerna, säger hon. Politiker ska fatta beslut om budget  och målsättning, men man ska inte gå in och ändra vid första opinionsstorm.
När det gäller subventionssystemet tycker hon att man bör tänka efter mer ordentligt hur det ska utformas. Det har varit för många brandkårsutryckningar och systemet har lappats gång efter annan. Den politiska makten behöver opinionsstöd när man ska ändra strukturen i hälso- och sjukvården, annars tar det ofelbart stopp när någon grupp protesterar.
? Vi håller på att hamna i en alldeles förlegad hälso- och sjukvårdsstruktur. Den politiska makten främst på landstings- och kommunnivå behöver stöd av pensionärsorganisationerna när det gäller förändringsarbete som ska gagna de äldre, säger hon.
Pensionärsförbunden har regelbundna kontakter med socialministern och statsministern i frågor om vård av äldre och där ser hon styrkan av att ha en bra kunskapsbas, något som sjukvårdspolitiker på riksnivå mycket sällan har.
En del av tryggheten på äldre dar är också att kunna få vård till en rimlig kostnad. Som högkostnadsskyddet är utformat idag är det första utköpet alltför kännbart, menar Barbro Westerholm.
? Jag har visserligen varit med och röstat igenom högkostnadsskyddet, men när jag ser konsekvenserna av det så tycker jag att det måste ändras, säger hon. Systemet måste göras om så att man inte hickar till eller låter bli att hämta ut sin medicin och det får inte vara ett sådant system att det leder till hamstring.
Barbro Westerholm har följt läkemedelsförmånen sedan 1963 när hon började på Medicinalstyrelsen. Hon menar att den politiska makten allt sedan dess har tagit beslut åt fel håll.
? Varje gång man har tyckt att läkemedelsnotan är för hög har man vidtagit åtgärder som ökar konsumentens kostnad för läkemedel i stället för att rikta in åtgärderna på det som verkligen skapar kostnaderna; läkarnas förskrivningsmönster och incitamentet för enskilda att bunkra upp, säger hon.

? Vi var en helt enig styrelse när vi fattade beslut om hur vi ska arbeta vidare med mångfaldsfrågorna, säger Apotekets styrelseordförande Jan Bergkvist. Styrelsen ser det som en viktig uppgift för framtiden och i nästa års verksamhetsplan ska arbetet konkretiseras ytterligare.
I höst ska de lokala apotekscheferna och fackliga företrädarna på apoteken i Stockholm gå en gemensam utbildning om den nya lagstiftningen mot etnisk diskriminering. I utbildningen kommer bland andra diskrimineringsombudsmannen (DO) att delta.
I slutet av oktober kommer rekryteringshandläggarna på landets alla apotek att kallas till möte i Stockholm. Då ska man bland annat diskutera rekrytering utifrån mångfaldsperspektivet. DO ska vara med och föreläsa om tillämpningen av lagen mot etnisk diskriminering.
De fackliga organisationerna har också inbjudits att delta i arbetsgrupper tillsammans med arbetsgivaren om hur mångfalden och icke-diskriminering ska bli verklighet inom Apoteket.
Det är några konkreta resultat för att komma tillrätta med etnisk diskriminering inom Apoteket som Läkemedelsvärlden berättade om i förra numret (9/99).

Uppgörelse klar
I förra numret berättade Läkemedelsvärlden om den diskriminering apotekaren Cyrus Nazzari och Sveriges Farmacevtförbund, SFF, ansåg att han utsatts för i samband med en tjänstetillsättning.
Vid förhandlingarna konstaterades att fel var begångna. Resultatet blev en uppgörelse där Cyrus Nazzari erbjöds en adekvat anställning och kompensation för den ekonomiska skada han lidit. Cyrus Nazzari har nu tackat ja till en av de erbjudna apotekartjänsterna.

Ska bli ett föredöme
Apotekets styrelse bestämde vid styrelsemötet i mitten av september att företaget ska bli ett föredöme som en arbetsplats där mångfalden är en del av företagskulturen. Ansvariga för mångfaldsarbetet ska utses och dessa ska formulera klara mätbara mål för arbetet. Man ska också tillsätta en referensgrupp med personer från olika etniska grupper och man ska även inhämta andra företags kunskap på området.
En kartläggning av hur rekryteringen av chefer idag går till och hur den interna rörligheten inom företaget ser ut beslutade också styrelsen om. Synliga åtgärder som utbildning och seminarier i mångfaldsfrågor ska också vara en del i arbetet för att göra Apoteket till en arbetsplats där etnisk diskriminering inte förekommer.

Nöjd fackrepresentant
Mohammad Behzadi, SFF:s fackrepresentant i Apotekets styrelse, är liksom ordförande Jan Bergkvist nöjd med direktiven från styrelsen.
? Jag tycker att så här långt har man skött frågan mycket bra, säger han. Men det finns ju fortfarande stötestenar. Till exempel lönesättningen och befattningsbenämningarna.
Fackets kartläggning tyder till exempel på att anställda med ickenordiskt påbrå generellt har lägre lön, vilket man anser vara diskriminerande, medan arbetsgivarens statistik inte visar på någon generell diskriminering. Därför ska fack och arbetsgivare nu ta fram en gemensam lönestatistik.
? På styrelsemötet tog jag upp det faktum att det i alla fall, utom ett, är apotekare med utländska namn som anställts som receptarier. Fackets linje är att har man en apotekarlegitimation så har man rätt till den tjänstetiteln oavsett vilka arbetsuppgifter man utför. Man ska skilja på tjänstebenämning och lön. Om det arbete jag utför är jämställt med receptariearbete så påverkar det lönen men inte min titel. Vi undrar också om det är juridiskt lagligt att frånta någon sin titel?
? Styrelsen gav VD Stefan Carlsson i uppdrag att undersöka möjligheterna att skilja på titel och lönesättning så att den som är legitimerad apotekare får behålla sin tjänstetitel, säger Jan Bergkvist. Han ska inom kort redogöra för resultatet. 

Hälsovårdspersonal i humanitära katastrofområden tvingas alltför ofta kasta bort tid på att sortera bort oanvändbara läkemedel. Upp till två tredjedelar av de läkemedel som doneras till humanitära katastrofområden är oanvändbara, dåligt märkta eller på väg att bli för gamla, påpekade WHO när organisationen i början av månaden kom med nya riktlinjer för donation av läkemedel.
? Det är tre år sedan de första riktlinjerna kom. Men inget tyder på att någon förbättring skett, sade dr Jonathan Quick på WHO.
? Informationen finns. De som donerar läkemedlen borde känna till dem, tillade han.
Ett av de senaste exemplen på resursslöseri kommer från Albanien, där man uppskattar att hälften av de läkemedel som kom till flyktinglägren under Kosovokriget var olämpliga eller odugliga och måste kasseras.
WHO ger i rapporten som medföljer riktlinjerna, totalt 12 punkter, en mängd exempel på läkemedelsdonationer som ställt till besvär i stället för att vara till den nytta givarna hoppats.

Skillnad på medicin och kläder
Välvilliga hjälporganisationer inser inte alltid att läkemedel till skillnad mot kläder och mat kan användas på fel sätt och få motsatt effekt än den tänkta.
De nya riktlinjerna understryker vikten av att läkemedel som doneras är ett önskemål från mottagaren och att givare och mottagare är överens om att de behövs. WHO påpekar också att givarna ska undvika olika måttstockar för kvalitet; är ett läkemedel oacceptabelt i givarlandet är det också oacceptabelt som donation.

Ökade leptinhalter kan bidra till utveckling av hjärtkärlsjukdom. Den slutsatsen drar Stefan Söderberg, hjärtläkare vid institutionen för folkhälsa och klinisk medicin i Umeå i en färsk doktorsavhandling. Han har använt sig av materialet från Västerbottenprojektet och WHO:s Monica-projekt och fann att de som fått antingen hjärtinfarkt eller slaganfall hade de högsta halterna leptin.
Leptin är ett ämne som fungerar som en mättnadsfaktor. Tanken bakom att använda leptin som bantingsmedel är att tillförsel av leptin gör att man blir mindre hungrig. Stefan Söderberg tror dock inte att det fungerar ? feta människor har inte som mössen underskott på leptin. 

För diabetes och fetma
Pharmacia & Upjohn har flera leptinliknande substanser under utveckling som har visat sig verksamma både vid diabetes och fetma. Dessutom fortsätter man med grundforskningsprojekt på området. Mats Lake på Pharmacia & Upjohn är inte oroad av rapporten om leptin och hjärtkärlsjukdom.
? Eftersom leptin bildas i fettvävnad är det självklart att de som är överviktiga också har höga halter av leptin och är man tjock löper man större risk för hjärtkärl sjukdom, säger han. Man har visat att överviktiga människor har någon form av leptinresistens. Detta går att komma över genom att tillföra stora mängder leptin.
Några läkemedelsbolag håller på med kliniska prövningar med leptin men de har inte nått de resultat man väntade sig i början.
? Dessutom måste man injicera leptin, så det lär inte stå sig i konkurrensen med andra substanser som liksom vår substans kan tas oralt, säger Mats Lake. 

Kostnaderna för läkemedel tar allt större utrymme i rapporteringen kring läkemedel. Nu ska även Läkemedelsverket öka sin hälsoekonomiska kompetens. Verket avser att anställa en hälsoekonom med läkemedelsinriktning nästa år.
Något definitivt beslut om den nya tjänsten finns visserligen ännu inte. Först ska budgeten för år 2000 spikas i december månad.
? Kostnaden är mindre än en procent av vår totala budget, så det bör inte bli några problem att få in den nya tjänsten inom den vanliga budgetens ramar. Med en hälsoekonom skulle vår information om läkemedel förbättras avsevärt, säger Björn Beermann, informationsansvarig på Läkemedelsverket.
Proceduren när ett nytt läkemedel godkänns påverkas dock inte av Läkemedelsverkets planer.
? Hälsoekonomi ska ingå i värderingen av godkända läkemedel. Ett läkemedel som inte är kostnadseffektivt godkänns som tidigare om det uppfyller de medicinska kraven. På den punkten blir det ingen förändring, säger Björn Beermann.

Motvikt till industrin
Sedan flera år har läkemedelsföretagen anställt hälsoekonomer. Hälsoekonomiska argument väger tungt när företagen förhandlar om allt högre priser på nya läkemedel. Enbart medicinska data kan hänga fritt i luften om de inte kompletteras med ekonomiska konsekvenser av den nya terapin.
Myndigheter och sjukvården har inte samma kompetens i hälsoekonomi som industrin. Även om läkemedelskommittéerna knyter oberoende hälsoekonomer till sig är den mesta informationen framtagen av företagens experter.
I sina värderingar i läkemedelsmonografin kan Läkemedelsverket idag skriva att det nya läkemedlet är ett värdefullt tillskott i terapin, eller konstatera att det inte tillför något nytt.
Framöver kan den medicinska bedömningen kompletteras med en hälsoekonomisk värdering, till exempel att kostnaden för att undvika en hjärtinfarkt med ett nytt läkemedel är 1 miljon kronor. Eller att några MS-patienter slipper bli beroende av rullstol om många får det senaste läkemedlet.

Väcker nya frågor
Men hälsoekonomiska kunskaper leder också till nya svåra frågor om prioriteringar.
? Man behöver exempelvis behandla 12?13 MS-patienter i två år med interferon beta-1b för att en patient ska slippa rullstolen. Läkemedelskostnaden blir 2,7 miljoner kronor. Är samhället berett att ta den kostnaden? frågar Björn Beermann.
Den hälsoekonomiska analysen bör inte stanna där gränsen för sjukvårdens och landstingens ansvar upphör. De ekonomiska besparingarna av nya läkemedel uppstår ofta på andra håll ute i samhället.
100 miljoner kronor i läkemedelskostnad kan motsvaras av 150 miljoner kronor lägre utgifter i sjukförsäkringssystemet, eller minskad närvaro på sjukhem i kommunal regi. Det vill säga en ren samhällsekonomisk förtjänst samtidigt som landstingen går med ?förlust?.

När Landstinget Gävleborg samordnade rekommendationslistor från tre tidigare läkemedelskommittéer till en enda valdes Doxyferm som enda doxycyklinpreparat. Detta beslut upprörde Scand Pharm som säljer konkurrenten Doryx.
Företaget skickade ut ett brev som innehöll felaktigheter och okontrollerade citat till läkare i länet. Brev med liknande innehåll skickades också ut i andra delar av landet.
? Det är ett övertramp. Vi beslutar själva vilka läkemedel vi rekommenderar, säger Stefan Back, överläkare på medicinkliniken, Länssjukhuset i Gävle, och ordförande i läkemedelskommittén.
Brevet kan få dramatiska konsekvenser för företaget.
? Flera läkare har sagt spontant att de nu slutar använda läkemedel från Scand Pharm. Det är märkligt att företagsledningen låter ett sådant brev gå ut. Vi vill inte ha något att göra med ett företag som agerat så oseriöst, säger Stefan Back.
Läkemedelsindustrins informationsgranskningsman, IGM, konstaterar att brevet är försåtligt vilseledande och antyder att Doryx rekommenderas av flertalet kommittéer. Endast åtta av 29 läkemedelskommittéer rekommenderar Doryx, medan 21 rekommenderar Doxyferm.

?Märkligt val?
I brevet skrev produktchefen Sven-Erik Dotzsky att det var märkligt att kommittén valde bort Doryx. Andra närliggande kommittéer hade nämligen i stället bytt ut Doxyferm mot Doryx på grund av att ?Doxyferm har en mycket dålig absorption hos patienter med hypo/achyli. Det är tveksamt om den ger klinisk effekt hos dessa?? (hypo/achyli, svag magsaftsbildning, leder till förhöjt pH i magsäcken.)
I brevet påstås att Uppsala län bedömde att serumkoncentrationer med Doxyferm hos patienter med förhöjt mag-pH inte är tillräckliga för klinisk effekt på Hemophilus influenzae.
Uttalandet tillskrivs Otto Cars, klinikchef vid infektionskliniken, Akademiska sjukhuset samt den lokala STRAMA-gruppen. Han fick först på omvägar reda på att han citerats i brevet.

?Häpnadsväckande?
? Häpnadsväckande! Påståendena är fullständigt gripna ur luften. Och företaget kontaktade aldrig mig innan brevet skickades ut, säger han.
Dessutom deltog han inte i den expertgrupp som utarbetade beslutet om doxycyklinpreparat i Uppsala län.
Sven Jakobson, anestesiläkare på Akademiska sjukhuset, är numera ordförande i Uppsala läns läkemedelskommitté.
? Doxyferm valdes bort på grund av misstanken att det resorberades sämre hos akyliker än Vibramycin och Doryx. Eftersom Doryx var billigare än Vibramycin valdes Doryx, säger Sven Jakobson.
? Men sedan har det förts fram farhågor att Doryx kan leda till frätskador om kapseln fastnar i matstrupen. Detta finns också med i bilden när vi nu tar ställning till hela rekommendationslistan, säger han.
IGM skriver att även om Doxyferm i en studie visat en nedsatt absorption hos patienter som behandlats med syrahämning så är det tveksamt vilken klinisk betydelse detta har.

Brev i hetsigt läge
Sven-Erik Dotzsky ångrar sitt brev.
? Det var alldeles för skarpt formulerat och min avsikt var inte att kritisera. Jag borde ha kontaktat Otto Cars innan jag skrev brevet. Jag har bett om ursäkt och har lärt mig en läxa. Jag kommer aldrig att göra om misstaget, säger han.
Brevet skrevs i ett ?hetsigt läge?. Både Gävleborg och Skåne samordnade lokala rekommendationslistor till en enda.
? Kommittéernas inflytande på förskrivningen ökar och man får mycket gratis om man hamnar på listan, säger Sven-Erik Dotzsky. 

Stockholms läns landsting hoppas spara hundra miljoner kronor på att teckna avtal om rabatt på receptläkemedel som ingår i läkemedelssubventionen. Men läkemedelsföretagen är kritiska, liksom Landstingsförbundet, Riksförsäkringsverket och Nämnden för offentlig upphandling.
  ? Det här har inte lagligt stöd. Och om det över huvud är någon som ska ha någon rabatt är det staten ? och absolut inte landstingen, säger Håkan Mandahl, vice VD för Läkemedelsindustriföreningen LIF.
? Även om vi tycker att det är önskvärt att minska kostnaderna så finns det ingen täckning för den här metoden i gällande lagstiftning, säger Eva Sveman, jurist på Landstingsförbundet och ledamot i Nämnden för offentlig upphandling.
? En begäran om bonus är inte förenligt med lagen. Läkemedel i öppenvård ska ha enhetliga priser över hela landet, säger Catharina Lindberg, chef för Riksförsäkringsverkets läkemedelsenhet.
? Stockholms prisförfrågan bygger på en modell som ännu inte har stöd i lagen, utan finns med som ett förslag i Sven-Olof Karlssons betänkande om prissättning på läkemedel, säger Michael Slavicek, kammarrättsassessor på Nämnden för offentlig upphandling.
Rabatter på läkemedel som ingår i läkemedelssubventionen vore endast tillåtna om lagen hade talat om tak- eller högstapriser. Men på den punkten är lagen om högkostnadsskydd otvetydig ? det kan finnas enbart ett pris på ett subventionerat läkemedel.

?Ingen upphandling?
Stockholmslandstinget har länge agerat för fri prissättning och upphandling av hela läkemedelsanvändningen.  Men enligt landstinget är en ?prisförfrågan? inte detsamma som en upphandling, även om svar på förfrågan ska behandlas på ett ?upphandlingsliknande sätt?.
? Vi har skickat ut en prisförfrågan och vill träffa avtal för år 2000 om en bonus för läkemedel som rekommenderas på den nya baslista som vi tar fram under hösten, säger Bengt Blomberg, tillförordnad ekonomidirektör i koncernledningen för Stockholms läns landsting.
Enligt Rune Axelsson, upphandlingsansvarig i Stockholmslandstinget, hoppades sjukvårdsledningen spara 100 miljoner kronor. I fjol var besparingen några få miljoner kronor.
Eftersom landstinget inte fått in så många svar som man hoppats, tror inte Rune Axelsson man når 100 miljoner kronor denna gång. Men potentialen kan vara ännu större.
? Om vi så småningom får en till stånd fungerande läkemedelsmarknad tror jag att vi på sikt kan sänka kostnaderna med några hundra miljoner kronor varje år, säger han.

?Noga med etiken?
Prisförfrågan skickades ut den 1 juni och förslagen från företagen skulle vara insända den 30 augusti. Landstinget ville alltså veta vilka priser som kan reduceras innan läkemedelsexperterna sammanställer sina förslag. Kan inte kopplingen till rekommendationslistan upplevas som utpressning?
? Nej, inte alls, snarare vanlig konkurrens. Vi är väldigt noga med att använda samma etik som i en upphandling, säger Bengt Blomberg.
Stockholmslandstinget hävdar att prisförfrågan ?på intet sätt berör? varken lagen om högkostnadsskydd, eller att det faktum att det är Riksförsäkringsverket som fastställer de förmånsgrundande priserna på läkemedel.
Enligt förfrågan ska bonusen räknas fram utifrån den del av läkemedelskostnaden som sjukvårdshuvudmännen svarar för. Den samlade bonusen ska sedan betalas in till landstinget i januari 2001.
? Patientandelen blir exakt densamma med vår konstruktion, säger Bengt Blomberg.
Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen, säger att årets prisförfrågan i sak inte ändrats sedan förra året ? och den kritiserades av bland andra Nämnden för offentlig upphandling. Därför står LIF kvar vid sin kritik, även om man inte kan styra sina medlemsföretag.

Riskerar prissänkning
De företag som är beredda att teckna avtal med Stockholmslandstinget begår inte något brott. Däremot hotar en annan risk ? prissänkningar.
? Om ett företag kan träffa ett avtal där ett landsting erbjuds ett lägre pris, oavsett om det är i form av en bonus eller rabatt, tar vi upp en diskussion med företaget i fråga, säger Catharina Lindberg, Riksförsäkringsverket.
Företaget har då två alternativ. Det ena är att lyfta ut det aktuella läkemedlet ur förmånssystemet och därmed kunna sätta priset utan myndighetens inblandning. Detta har skett ett 50-tal gånger under de senaste åren.
Det andra är att komma överens med Riksförsäkringsverket om ett lägre pris som ska vara detsamma för samtliga landsting. Det har skett cirka tio gånger hittills. 

Det talas mycket om läkemedelskostnader idag. Fokus ligger på de nya och mycket dyra preparaten. Det sägs att Viagra kommer att kosta si och så mycket och att Xenical kommer att spräcka landstingens läkemedelsbudget.
Men istället för att fokusera på de nya och dyra preparaten borde man fokusera på är de gamla och dyra patienterna. Det är ett relativt fåtal patienter som svarar för över 80 procent av läkemedelsförbrukningen i Sverige och ett stort antal av dessa är äldre.
Under 90-talet har många med insikt i svensk äldrevård vittnat om att läkemedelsbehandlingen av patienter på sjukhem, servicehus och i olika former av hemsjukvård har spårat ur. Flera olika läkare behandlar patienterna för olika symtom vilket dels leder till fler förskrivna läkemedel och dels till fler biverkningar, som i sin tur behandlas med nya läkemedel. Ett inte ovanligt exempel är äldre patienter som står på 20?30 olika läkemedel. Att detta inte kan vara god läkemedelsbehandling kan var och en inse. Och även om det sannolikt är ett fåtal patienter som står på 20?30 läkemedel, eller mer, så är bara det faktum att någon gör det bevis på att situationen inte är under kontroll.
Orsakerna till att det ser ut så här är dels den bristfälliga organisationsstrukturen som man skapat för vård av äldre och dels att det är betydligt svårare att sätta ut ett läkemedel, som någon annan läkare har satt in än vad det är att sätta in ett nytt.
Resultatet blir övermedicinerade äldre med ökad risk för biverkningar. Biverkningarna leder sedan i sin tur till dyra sjukhusinläggningar. Studier har visat att cirka 10 procent av sjukhusinläggningarna bland äldre beror på läkemedelsbiverkningar. Många av dessa skulle kunna undvikas med en högre kvalitet i läkemedelsbehandlingen.
Apoteket och landets kommuner har på försök drivit projekt på vissa sjukhem där läkare, medicinskt ansvariga sköterskor, sjukvårdsbiträden och apotekare tillsammans gått igenom patienternas läkemedelsordinationer och granskat och ifrågasatt dem. Resultatet blev färre läkemedel, färre biverkningar och patienter som mådde bättre ? en högre kvalitet på läkemedelsanvändningen, med andra ord.
Genom att göra läkemedelsrevisioner av de äldres läkemedel och rensa ut de läkemedel som inte längre behövs sänker man inte bara läkemedelskostnaden, man minskar också sjukvårdskostnaden genom att förebygga ett antal potentiella sjukhusinläggningar. Och som om detta inte vore nog så kan en läkemedelsrevision avsevärt förbättra allmänstatus för patienten, som många gånger kan vara medicinerade in i förvirring.
Apotekets och kommunernas försöksverksamhet har på vissa håll övergått till en kontinuerlig verksamhet av läkemedelsrevision på sjukhem, medan det på flertalet orter inte har fortsatt. Detta på grund av den otydliga ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller läkemedelsbehandling på sjukhem.
Kommunerna, som driver sjukhemmen, anser att frågan om de äldres läkemedelsordinationer är en medicinsk frågeställning och att landstingen ska betala den mertid som genomgångarna tar för sjukvårdspersonalen och apotekaren, medan landstingen å sin sida menar att det är en fråga för kommunerna som huvudmän för sjukhemmen.
Mitt emellan dessa två hamnar de gamla patienterna och antalet läkemedel som de får bara växer. Regeringen bör därför omgående slita tvisten om vem som har ansvaret för de äldres läkemedelsrevision så att de äldres vård blir bättre och pengar kan sparas.

"Tå inte en hel tablett ASA – slicka bara på den". Det är en lustig, men inte orelevant, kommentar till rönen om att en låg kontinuerligt tillförd dos ASA minskade trombocytaktiviteten och därmed ateroskleros och proppbildning. Nu är lågdos ASA standardbehandling för hjärtriskpatienter.
Olika studier har visat att ASA i olika doser skyddar mot stroke. I den aktuella randomiserade, dubbelblinda och kontrollerade studien inkluderades 2 849 patienter som skulle opereras för förträngning i halspulsådern (carotis). Patienter fick ASA i varierande dos (81 mg, 325 mg, 650 mg och 1300 mg) före ingreppet och i tre månader efteråt.
Fall av stroke, hjärtinfarkt och död noterades. I analysen jämfördes de två grupperna som fick låga doser mot dem som fick de höga. Resultaten för de två lägsta doserna skilde sig ej åt signifikant, och detsamma gällde för de två höga doserna.
Av patienterna som fick lågdos ASA fick 3,2 procent stroke jämfört med 6,9 procent för högdosgruppen. 0,9 procent respektive 3,3 procent fick hjärtinfarkt. Totalmortaliteten var 1,6 respektive 2,2 procent.
Författarna varnar för att den effekt som sågs i den här studien för en speciell grupp kanske inte gäller generellt i en långtidsbehandling för att undvika stroke. Omständigheterna kring operationen när halspulsådern opereras och användningen av heparin talar för försiktighet att använda data för patienter som inte ska utsättas för kirurgi i halspulsådern.
I en ledarkommentar ställs frågan varför studien inte inkluderade en placebogrupp. Visserligen finns omfattande belägg för den skyddande effekten av ASA – något som kan leda till synen att det vore oetiskt att ge en grupp placebo. Ledaren efterlyser ändå en förklaring till varför placebogrupp uteslöts.
En annan kommentar rör det faktum att uppföljningstiden enbart var tre månader och att 80 procent av de medicinska händelserna var kopplade till det kirurgiska ingreppet i artärväggen. Vilken bäring har då resultaten för alla andra patienter i
farozonen för en stroke? Trots studieförfattarnas brasklapp anser ledarskribenten att studien torde jaga bort uppfattningen att låga doser av ASA inte är lika effektiva som höga doser när det gäller att förebygga stroke.

THE LANCET 1999;353:2172-3, 2179-84

Inhalerade steroider är förstahandsmedel vid astma, men används även i stor omfattning av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL. Dock saknas vetenskapliga bevis för den kliniska effekten för dessa patienter. Visserligen minskar steroider hosta och slembildning, men för KOL-patienterna är önskemålet att åtminstone fördröja den kontinuerliga försämringen av lungornas kapacitet, till exempel uttryckt som FEV 1.
Studien utfördes på ett sjukhus, Hvidovre Hospital, Danmark och omfattade från början 290 patienter rekryterade från en kontinuerlig epidemiologisk undersökning i Köpenhamn. Studien pågick under tre år och var dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad – varannan fick placebo, varannan budesonid. Efter bortfall återstod 203 patienter (109 aktivt behandlade och 94 placebo).
Patienterna hade ingen astma och var i åldern 30-70 år (medelålder 59 år). Deras KOL var mild till moderat. De aktivt behandlade fick först 800 ug budesonid på morgonen och 400 ug på kvällen i sex månader. Under resterande 30 månader fick de 400 ug både morgon och kväll. Läkemedel och placebo gavs med Turbuhaler.
Lungfunktion och andra parametrar mättes var tredje månad. Efter tre år sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Den beräknade årliga försämringen i FEV, var 49,6 mL i placebogruppen och 46,0 mL i den aktivt behandlade.
De subjektiva symtomen förbättrades i båda grupperna, men det var ingen skillnad. Antalet exacerbationer (förvärrat tillstånd) var 155 i budesonidgruppen och 161 i placebogruppen, en ej signifikant skillnad.
Studier av celltyper och mediatorer från lungblåsevätska har visat på tydliga skillnader mellan astma och KOL – något som kanske kan förklara att effekten på KOL kan bli liten för ett läkemedel som effektivt mot astma. Korttidsstudier har dessutom visat liten effekt av steroider på den inflammatoriska processen vid KOL.
Författarna anser att uppdelningen mellan astma och KOL blir än viktigare
i det dagliga kliniska arbetet. Läkare bör betona att rökstopp fortfarande är det enda som hittills visat sig effektivt för att motverka den långsiktiga försämringen
av lungkapaciteten vid KOL.

THE LANCET 1999;353:1819-23
 

En förutsättning för detta är den ökade kunskapen kring enzym- och receptorpolymorfismer. En annan är utvecklingen av ny teknologi för snabb detektion av stora mängder mutationer. De senaste åren har åtskilliga så kallade high-throughput-metoder för mutationsdetektion sett dagens ljus.

DNA-mikrochips
En metod på stark frammarsch är den nya DNA-mikrochip-teknologin som med fördel kan användas för att detektera mutationer i de gener som kodar för viktiga cytokrom P450-enzymer eller läkemedelsreceptorer. Chipsen pionjärutvecklades av det kaliforniska företaget Affymetrix och utgörs av små och behändiga men än så länge dyra miniatyrsystem, uppdelade i ett stort antal celler som innehåller specifika oligonukleotider (se bild).
Dessa konstgjorda DNA-bitar fungerar som sonder som hybridiserar med fluorescensmärkta DNA-prover, beroende på om detta DNA är komplementärt till sondens eller inte. Olika celler på chipset lyser sedan beroende på om patientens DNA är muterat eller omuterat. Klinikanpassade gentester baserade på DNA-mikrochips eller liknande teknologier, inriktade på speciella patientkategorier, är under utveckling inom industrin (se angränsande artikel om Eurona Medical).

"Myndigheter måste driva på"
Trögheten inom den tunga läkemedelsindustrin gentemot denna utveckling har dock varit påtaglig, och optimismen hos Kl-professorerna Folke Sjöqvist, Leif Bertilsson och Magnus Ingelman-Sundberg är inte fullt lika stor som den hos det svenska pionjärföretaget Eurona.
– Tyvärr måste nog myndigheter som Läkemedelsverket och FIDA vara drivande för att få till stånd en utveckling mot genetiskt individanpassad behandling inom den närmaste tiden, säger Magnus Ingelman-Sundberg med tydlig adress till nyutnämnde LIVIV-generaldirektören Gunnar Alvan, som har sitt tjänsterum vägg i vägg med det rum på Huddinge sjukhus där intervjun för Läkemedelsvärlden går av stapeln.