Barbro Beck-Friis är professor i geriatrik, född 1931 och fortfarande yrkesverksam med gedigna kunskaper om äldre, deras problem och sjukdomar. Enligt hennes mening har vi vridit klockan tillbaka till 50-tals nivå när det gäller vård och kompetens om de äldre.
? Geriatriken har i och med Ädelreformen 1992 på de flesta ställen i landet utarmats och förflackats, säger hon. I kommunens strävan att ?avmedikalisera? äldrevården har de sjukaste och svagaste berövats medicinsk kompetens.
Äldre patienter på sjukhem blev ?boende? i stället för patienter. Läkaren försvann från den sjuke genom att göras till ?konsultläkare?, ofta utan geriatrisk specialkompetens och tillkallas bara när någon tycker att han behövs. Dessutom kostar varje läkarbesök pengar. Patienterna är mycket sämre idag än för 7 år sedan och den läkare som kommer känner sällan patienten. Av de som vårdas på sjukhem är dessutom 60 procent dementa.
Idag får också allt sjukare och äldre klara sig själva hemma. Ofta drar man in på hemtjänsten och i primärvården har man ont om tid.
? Vad man riskerar är att patienten inte följer ordinationen, säger Barbro Beck-Friis. När ingen har helheten, ingen bryr sig och ingen ser totalbilden av människans liv i hemmet kan alla möjliga felanvändningar uppträda. Olika hjälpmedel som till exempel dosett är visst bra, men någon måste titta på den så att den inte är fullproppad med mediciner morgon, middag och kväll.
Äldre tar tid
Det är främst den äldsta åldersgruppen över 80 år som ökar mest och dessa tar tid. De har många olika sjukdomar, många läkemedel, de är omständliga och ofta förvirrade. Primärvårdsläkaren jagar mellan skolhälsovård, spädbarnsvård och annan medicinsk vård. Ett läkarbesök i primärvården tar kanske 10 minuter för en frisk arbetsför person som vet vad han har för krämpor. Men om man är 80 år och det tar det lång tid innan man ens har kommit upp på britsen och försökt redogöra för sina krämpor räcker inte 10 minuter. En läkare som är ?bra? och tar sig tid att lyssna på patientens alla problem hinner inte med så många patienter som han borde.
? Sverige var framträdande på geriatrik så länge vi hade arbetande geriatriker, men de ha på många ställen förvandlats till distriktsläkare och fått alla dessa mångfacetterade arbetsuppgifter, säger Barbro Beck-Friis.
Många risker för den äldre patienten
Sverige har idag världens äldsta befolkning. När man kommer upp i 80-årsåldern krymper de marginaler som för en ung och frisk person är en självklarhet. Påfrestningar som man i yngre åldrar klarar ganska bra kan försätta en gammal människa i en farlig situation. Dessutom har de ofta dåligt minne, många mediciner och kanske svårt att svälja.
Med stigande ålder ger också kroppen annorlunda signaler jämfört med tidigare. Den gamla människan kan ha en svår infektion men ingen feber. En hjärtinfarkt kan ge smärta någon annanstans än i bröstet eller bara resultera i en stor trötthet. Äldres smärtsignaler är också annorlunda än unga människors. Om läkaren saknar geriatrisk kompetens kan symtomen feltolkas. Här finns det stora kunskapsluckor, menar Barbro Beck-Friis.
? Behandlingen av en äldre människa som står på många mediciner är besvärlig av många anledningar, säger hon. Effekterna blir svårförutsägbara ju fler läkemedel patienten har, en eventuell biverkan kan vara svår att identifiera och ordinationerna blir svåra att utvärdera. Patientens benägenhet att följa ordinationer minskar dessutom med ökat antal mediciner.
Effekten av läkemedel förändras
Åldrandet leder också till kroppsliga förändringar som påverkar effekten av läkemedel. Andelen kroppsfett ökar med åldern vilket gör att fettlösliga läkemedel som psykofarmaka dröjer kvar längre och ackumuleras i kroppen. Minskad lever- och njurfunktion leder till att nedbrytningen och utsöndringen av läkemedel kan gå långsammare. Det gör att nivåerna av läkemedel kan bli högre och läkemedlet kan få en längre verkningstid. Ett sömnmedel som tas till natten kan ge effekt dagen efter med sömnighet och svårigheter med balansen. En annan konsekvens är att risken för biverkningar ökar om inte dosen anpassas.
Hos äldre kan man därför se en ökad känslighet för sömn- och lugnande medel, för smärtstillande medel av morfintyp samt för vissa neuroleptika och antidepressiva medel. De kan ge minnesstörningar och göra den äldre förvirrad. Åldersförändringar i cirkulationsapparaten gör det svårare att reglera blodtrycket och vissa preparat kan ge blodtrycksfall med svimningskänsla eller yrsel.
? Konsekvenserna av många av dessa biverkningar är att risken för fall och frakturer ökar, säger Barbro Beck-Friis. Studier har visat att cirka 10 procent av alla sjukhusinläggningar bland äldre orsakas av medicinbiverkningar. Det är ett oerhört slöseri att felmedicinera den gamla och det ökar risken för förvirringstillstånd och skallskador.
Med ökad ålder minskar också produktionen av hjärnans signalsubstanser som till exempel serotonin, vilket är en av orsakerna till att äldre människor oftare drabbas av depressionssymtom. Demenssjukdomar som är vanliga hos äldre ökar dessutom känsligheten för många läkemedel ytterligare. Det gäller främst preparat med effekter på centrala nervsystemet.
Rekommendationerna har inte hängt med
Alla dessa basala fakta måste man ta hänsyn till när man förskriver läkemedel till äldre. Rekommendationerna i FASS stämmer ibland inte, de är beräknade för friska medelålders eller yngre, vilket gör att risken för biverkningar ökar. Därför ska gamla människor ha ett minimum av antalet mediciner.
? Förskrivaren måste först fråga sig om läkemedelsbehandlingen verkligen är nödvändig och i så fall vilket det lämpligaste medlet är och framför allt vilken lägsta effektiva dos är, säger Barbro Beck-Friis. Här är bristen på kunskap enorm.
En anledning till att äldre har så många läkemedel är också att det är lätt att sätta in nya läkemedel, men väldigt svårt att plocka bort gamla medel om man inte har kunskap om patienten. När man förskriver ett medel ska det i princip vara tidsbegränsat så att det kan bli föremål för utvärdering, menar hon.
Bara en lösning
Frågan är då hur man ska förbättra behandlingen av äldre. Vem tar ansvar för patienten, vem ser helheten?
Barbro Beck-Friis har bara ett förslag och det är att höja kompetensen runt den sjuka gamla.
? Återupprätta den teamsamverkan som fanns före Ädelreformen, så att man kan ge en klar och enhetlig information både till patienter, eventuella anhöriga och vårdpersonal, säger hon.
I kommunens särskilda boende finns idag varken doktorn med geriatrisk kompetens eller sjuksköterskan. Det är kommunens vårdbiträden som har ansvar för att larma då sjukdomsbilden hos den äldre patienten ändras. Det är samma vårdpersonal som en gång var undersköterskor i ett vårdteam som leddes av läkare och sjuksköterskor med tillgång till journalhandlingar och med ett medicinskt medvetande.
? Idag är den medicinska kompetensen hos de före detta undersköterskorna reducerad på grund av brist på träning i medicinska frågeställningar, säger Barbro Beck-Friis.
Vårdcentralen är full av yngre personer som också behöver hjälp och som är effektiva, krävande och dessutom klara och rediga. Om det fanns äldrevårdsmottagningar med en geriatriker och ett vårdteam med geriatrisk kompetens så skulle vi få en helt förnyad äldrevård, menar hon. Dessa äldrecentra med specialitskompetens kan sedan sprida kunskap vidare ut till vården. Det finns riksdagsbeslut på att man bör satsa på sådana nationella äldrecentra. Det är det enda hoppfulla som Barbro Beck-Friis kan se idag.
?Men det är viktigt att sätta igång nu, säger hon. Vänta inte och låt inte en massa revirtänkande stå i vägen!