Årlig arkivering 2002

Isoenzymet cyklooxygenas-2 finns konstant uttryckt i ganska höga halter i vissa speciella organ i kroppen som inte har något med smärta att göra. Man har t ex funnit enzymet i det centrala nervsystemet, i ögonen, i ryggraden, i njurarna och könsorganen ? speciellt hos kvinnor, i kärlväggarna och i benvävnad. Vad enzymet har för funktion i dessa organ är i många fall fortfarande oklart, men man kan räkna med att det har någon slags biologisk funktion.
  På den internationella smärtkongressen PAIN i Wien tidigare i år diskuterades bland annat riskerna med att blockera ett så spritt enzym där man inte klart vet vad det är för biologiska funktioner man egentligen blockerar.
? Vi vet att COX-2 i benvävnaden ger prostaglandiner som är viktiga för uppbyggnaden av benvävnad, säger Kay Brune, professor i experimentell och klinisk farmakologi vid universitetet i Erlangen, Tyskland. Vi vet också att COX-2 finns i höga halter i ögonens ciliarkroppar och att de där har en funktion i kontrollen av ögontrycket. Men vad händer om vi blockerar dessa funktioner?

Påverkar trycket i ögat
Kay Brune och hans forskningsgrupp har själva undersökt effekten på ögontrycket vid selektiv blockering av COX-2 med celecoxib. De fann att den tidigare tryckvariationen över dygnet i ögonen upphörde och trycket fastnade på en konstant nivå parallell med den högsta variabla nivån.
Detta, menar Kay Brune, kan vara en indikation på att blockering av den ena av de två cyklooxygenas-enzymen kan förskjuta balansen mellan dem och få oanade effekter, t ex en ökad risk för glaukom vid långtidsanvändning.
? Vi  måste använda dessa nya preparat med försiktighet eftersom vi ännu inte säkert vet att de specifika COX-2-hämmare faktiskt gör samma sak som de gamla NSAID. T ex får man med de nya preparaten en permanent blockering av COX-2 och jag är ganska säker på att det inte är utan risk. Vi kan alltså inte bara fokusera på mag-tarmsystemet utan måste också titta på effekterna i andra organ med höga halter COX-2. 

Djurstudier har visat att COX-2-hämmare inte orsakar leukotrien-frisättning vilket skulle kunna tyda på att de nya preparaten skulle vara mindre skadliga för ASA-överkänsliga astmatiker. Men inget av företagen har ännu gjort några studier på astmatiker.
? Vi har inte specifikt studerat ASA-överkänsliga astmatiker ännu, säger Fredrik Lindberg, medicinsk chef på Searle Scandinavia. Det har ingått astmatiker bland försökspersonerna i studier vi gjort och där har vi inte sett något vare sig i celecoxibgruppen eller vid behandling med andra NSAID:s. De har med andra ord varit alldeles för få patienter.
Därför kommer de nya preparaten tillsvidare vara kontraindicerade till ASA-överkänsliga astmatiker. Avsaknaden på studier beror dock inte på ointresse från företagens sida utan på att de koncentrerar sina forskningsresurser på att få fram dokumentation för ett godkännande först och främst, sedan börjar man undersöka undergrupper som denna.
? Vi har börjat en studie på celecoxib till astmatiker som förhoppningsvis kan bli klar någon gång under nästa år, säger Fredrik Lindberg.
Detsamma gäller MSD som också just startat en studie med rofecoxib och astmatiker. När den är klar vill mna dock inte uppge på MSD.
 

Inom kort kommer två nya läkemedel mot smärta, med samma verkningsmekanism, att godkännas i Sverige. Det handlar om Searles celecoxib (Celebrex) och MSD:s rofecoxib (Vioxx) som båda är s k selektiva COX-2-hämmare.
Celecoxib har varit godkänd i USA sedan årsskiftet och rofecoxib sedan slutet av maj i år och konkurrensen mellan de båda företagen är stenhård.
Trots att båda preparaten har samma verkningsmekanism kommer de att godkännas på olika indikationer. Rofecoxib har i Storbritannien godkänts på indikationen symtomlindring vid osteoartrit och kommer också att få samma indikation i Sverige, medan Searle, förutom osteoartrit, även ansöker om indikationen reumatoid artrit för celecoxib. De olika indikationerna är dock mest en fråga om taktik från företagens sida.
MSD säger sig nämligen ha valt att ansöka om den mildare indikationen för att komma fram till ett godkännande snabbare i Storbritannien, enligt nyhetsbrevet Scrip.
Och vem som är först på marknaden kan ha en stor betydelse. I USA, där celecoxib var ensam på täppan i fem månader, lyckades produkten snabbt skaffa sig en position som det mest använda receptbelagda läkemedlet mot reumatoid artrit i USA med 7,4 miljoner utskrivna recept under första halvåret, enligt Searle själva.

Blockerar inflammationen selektivt
De båda preparaten tillhör den vanliga gruppen smärtläkemedel NSAID, icke steroida antiinflammatoriska läkemedel, som även innehåller smärtläkemedel som acetylsalicylsyra, ibuprofen, diklofenak och naproxen. Men där de tidigare godkända preparaten oselektivt blockerar båda isoformerna av cyklooxygenas, COX-1 och COX-2, blockerar dessa två nya preparat med tämligen hög selektivitet endast den ena isoformen ? COX-2.
Den rådande COX-teorin säger att både COX-1 och COX-2 är involverade i omvandlingen av arakidonsyra till olika prostaglandiner. Skillnaderna är att COX-1 förekommer i konstanta mängder i de flesta vävnader, bl a blodplättar, kärlväggarna, magen och njurarna, och är viktig för njurfunktionen, skydd av magslemhinnan och blodflödet. COX-2 däremot förekommer endast i mycket låga koncentrationer i kroppen ? förutom i vissa speciella organ (se ruta sid 18). Istället stimuleras produktionen av COX-2 av olika inflammatoriska mediatorer som interleukin-1 och TNF-alfa t ex. Resultatet blir en kraftig uppreglering av isoenzymet och en dramatisk höjning av koncentrationen prostaglandin vid inflammationsstället.
Grundtanken bakom att utveckla de selektiva COX-2-hämmarna är alltså att så effektivt och selektivt som möjligt blockera COX-2 utan att påverka COX-1 för att på så vis få en maximal antiinflammatorisk effekt och samtidigt få färre biverkningar jämfört med traditionella NSAID:s.

Samma smärtlindring
Publicerade kliniska studier av de båda preparaten är det fortfarande förvånansvärt ont om. Det finns några som gäller rofecoxib och akut värk, men i övrigt är det tunt. Av konkurrensskäl håller företagen på studierna fram till godkännande för att inte avslöja för mycket för konkurrenterna. Därför baseras mycket av den kliniska kunskapen idag fortfarande på uppgifter ifrån presentationer och sammanfattningar redovisade på olika vetenskapliga kongresser.
Den smärtlindrande effekten för de båda preparaten innebär inte någon fördel jämfört med de gamla NSAID-preparaten.
Celecoxib 50 mg x 2, 100 mg x 2, 200 mg x 2 och 400 mg x 2 har jämförts med naproxen 500 mg x 2, ibuprofen 800 mg x 3, och långsamt frisättande diklofenak 75 mg x 2 vid behandling av reumatoid artrit och osteoartrit. Den lägsta dosen celecoxib, 50 mg x 2, visade en suboptimal effekt medan den högsta dosen 400 mg x 2 inte visade någon bättre effekt än den lägre dosen 200 mg x 2. I doserna 100 mg och 200 mg två gånger dagligen var den smärtlindrande effekten likvärdig med de traditionella NSAID-behandlingarna.
Rofecoxib, 12,5 mg och 25 mg per dag, har jämförts med diklofenak 50 mg x 3 och ibuprofen 800 mg x 3 vid osteoartrit i knä och höft och befunnits ha en likvärdig smärtlindrande effekt. I en studie av akut tandsmärta befanns en enkeldos av 50 mg rofecoxib ha en likvärdig effekt som ibuprofen 400 mg, men rofecoxib hade en signifikant längre duration.

Färre magbiverkningar
När det gäller biverkningar säger ju teorin att COX-2-hämmarna ska ha en väsentligt lägre frekvens magbiverkningar och det kan bekräftas i en hel del studier, men inte i alla.
Vid studier som endoskopiskt kontrollerar förekomsten av små magsår, 3 mm, kan båda preparaten visa dramatiska siffror över 12 och 24 veckor där COX-2-hämmarna visar frekvenser likvärdiga med placebo, 4?8 procent, medan naproxen och ibuprofen uppvisar frekvenser av småsår på mellan 26 och 46 procent.
Tittar man på de mer relevanta måttet kliniskt manifesterat blödande magsår blir skillnaderna inte lika stora. Av 5 435 patienter som behandlats med antingen rofecoxib 12,5?50 mg (3 357 st) eller ibuprofen 800 m x 3, diklofenak 50 mg x 3 eller nabumeton 1 500 mg (totalt 1 564 st) drabbades 55 stycken av blödande magsår under de första tolv månaderna. Den kumulativa incidensen att drabbas av blödande magsår var 1,5 procent för rofecoxib jämfört med 2,68 procent för de äldre NSAID:s. Alltså en absolut riskreduktion på cirka en procent.
Liknande uppgifter finns för celecoxib där man sammanställt data från 5 285 patienter som behandlats med celecoxib i doser om 200 mg eller mer per dag, i studier på mellan en och sex månader. Celecoxib är alltså studerat betydligt kortare tid än rofecoxib vilket innebär att färre biverkningar kommer fram. Totalt drabbades två patienter (0,04 procent) av blödande magsår, att jämföra med en frekvens bland patienter behandlade tre till sex månader med äldre NSAID:s på cirka en procent. Även här alltså en absolut riskreduktion på cirka en procent.
Det verkar med andra ord finnas en klar skillnad i antalet patienter som drabbas av blödande magsår, men skillnaden är inte så dramatiskt stor. Enligt en fristående statistisk beräkning på data för rofecoxib skulle man behöva behandla 84 patienter för att undvika en blödning och det tiodubbla för att undvika ett dödsfall orsakat av blödande magsår.
Den första fristående hälsoekonomiska bedömningen av COX-2-hämmarna är utförd i Kanada och där bedömde man inte att preparaten var hälsoekonomiskt motiverade att använda. Men dessa uppgifter gäller med säkerhet endast i Kanada och måste naturligtvis studeras separat i det svenska systemet.

Viktigt tillskott i terapin
Men även om kliniskt manifesta blödande magsår bara drabbar ett par procent av dem som behandlas med traditionella NSAID:s innebär de nya COX-2-hämmarna ändå ett reellt tillskott i terapin, menar professor Lars Klareskog vid reumatologkliniken, Karolinska sjukhuset.
? Ja, de nya preparaten är ett viktigt tillskott, förvisso för en minoritet av patienterna, men det är en rätt stor minoritet, säger han. Det handlar naturligtvis i första hand om de patienter som får så allvarliga mag-biverkningar att de inte kan ta NSAID alls. För dessa patienter erbjuder de nya preparaten ett helt nytt behandlingsalternativ. Men sedan har vi en inte oväsentlig andel av patienterna som får magbiverkningar som vi idag hanterar genom tillägg av misoprostol eller omeprazol. Där kan de nya COX-2-hämmarna bli ett alternativ beroende på vilket prisläge de kommer att få.
Men det är inte främst RA-patienter som kommer att bli den stora patientgruppen för de nya selektiva preparaten menar Lars Klareskog.
? Patienter med osteoartrit är en betydligt större grupp än patienter med reumatoid artrit varför det också finns fler med NSAID-relaterade biverkningar i den gruppen, säger han. Dessutom är både celecoxib och rofecoxib godkända på osteoartrit i USA, och kommer sannolikt att bli det även här, medan rofecoxib ännu inte är godkänd för behandling av reumatoid artrit.

Andrahandsmedel vid långvarig smärta
Det finns en risk att den allmänna bilden av dessa preparat blir ?de nya NSAID:s utan biverkningar? och att de börjar användas brett och efterfrågas av ett stort antal patienter med varierande smärttillstånd. Lars Klareskog menar dock att den riktiga platsen i terapin för dessa produkter är som andrahandspreparat vid långvariga smärttillstånd.
? De patienter som bör komma ifråga för behandling är de som utvecklar mag-biverkningar under behandling med de vanliga NSAID-preparaten samt de som har en tidigare historia av mag-biverkningar vid behandling med dessa preparat, säger han.
Och att magbiverkningarna är färre innebär ju inte att läkemedlen helt saknar biverkningar, en hel del av de traditionella NSAID-biverkningarna finns kvar.
Den NSAID-påverkan på njurarna som man ser hos patienter med redan nedsatt njurfunktion med minskad filtration och ödem som följd är knutet till COX-2 och alltså en biverkan som fortfarande är kvar. Likaså den CNS-effekt som på vissa äldre patienter kan påverka den kognitiva förmågan.
Det finns också andra effekter där COX-2-hämmarna och de äldre NSAID-preparaten skiljer sig åt. T ex ger COX-2-hämmarna inte någon kärlprotektiv effekt såsom acetylsalicylsyra gör eftersom COX-2-hämmarna inte påverkar trombocyternas aggregering.
En ganska ny upptäckt är att NSAID:s positiva effekter på koloncancer är COX-2-medierad varför man tror att dessa preparat kan bli aktuella vid cancerbehandling och Searle har redan lämnat in en ansökan till amerikanska godkännandemyndigheten FDA som har fått prioriterad status för att snabbt nå ett godkännande.
Både MSD och Searle genomför dessutom kliniska studier i fas II på behandlingseffekten vid Alzheimers sjukdom.
Endast framtiden kan utvisa
Rofecoxib och celecoxib är de första selektiva COX-2-hämmarna på marknaden. Men de kommer knappast att bli ensamma på denna marknad, mängder med företag har COX-2-selektiva substanser som är på väg mot godkännande och lansering.
Bakom knuten har dock både MSD (MK-663) och Searle (valdecoxib och parecoxib) andra generationens COX-2-hämmare under utveckling som förutom högre selektivitet för COX-2 också har andra fördelar som exempelvis parecoxib ? Searles vattenlösliga prodrug som alltså även kan ges intravenöst vilket ger ett betydligt snabbare tillslag.
Vad vi har framför oss är alltså en spännande utveckling på läkemedelsområdet som i bästa fall kan leda till en helt ny klass NSAID ? jämförbart med framtagandet av de selektiva beta-blockerarna eller H2-blockerarna ? med en kraftig minskning i antalet magbiverkningar och dödsfall i blödande magsår. I sämsta fall kan det innebära ett massivt marknadspådrag för ett par nya NSAID med något bättre biverkningsprofil jämfört med de äldre preparaten. Endast framtiden kan utvisa vilket det blir, där de efterlängtade kliniska studierna kommer att kunna säga en del, men där den praktiska användningen, patienternas och läkarnas erfarenheter av preparaten, slutligen kommer att fälla avgörandet. 

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har haft svårt att hitta läkemedel som enbart används för att förbättra livskvaliten och menar att livsstilsläkemedlens betydelse för de ökade läkemedelskostnaderna är överdriven.
I debatten om Viagra och Xenical har ?livsstilsläkemedel? använts som ett samlande begrepp. Tankegången är att dessa läkemedel av vissa människor används istället för att med hjälp av självdisciplin ändra livsstil. Det gäller fetma där det ofta anses vara resultat av för stort kaloriintag och impotens orsakat av rökning och alkohol.
Samtidigt vet man att fetma är ett mycket svårbehandlat tillstånd och att livsstilsfaktorer också har stor betydelse för en rad andra tillstånd som magkatarr, sömnstörningar, diabetes, vissa cancerformer och förhöjt blodtryck.
? Det är en oerhört viktig princip att graden av självförvållande inte ska påverka subventionen, säger Gunnar Alván. Det är inte medicinskt motiverat att skuldbelägga vissa sjukdomstillstånd.

Ett fåtal nya medel väntas
? Vi hoppas att vi med utredningen kan ta död på begreppet livsstilsläkemedel, säger Cecilia Claesson på Socialstyrelsen. Alla läkemedel har ju någon typ av livskvalitetshöjande effekt och att använda begreppet livsstilsläkemedel för tankarna fel. Viagra är ju godkänt för att användas av människor som är sjuka och är en stor hjälp till exempel för unga diabetiker.
Utredning konstaterar att det bara finns ett fåtal medel på gång som skulle kunna ifrågasättas på grund av tillståndets lindriga karaktär. Det finns till exempel vissa kosmetiska indikationer som åldrad hud (alfa-hyroxy-syror) och störande hårväxt (Vaniqa, ännu inte registrerat). Det finns ett idag inaktivt projekt som syftar till profylax/behandling av ålderssynthet. Det pågår en omfattande forskning för att hitta läkemedel som påverkar det normala åldrandet. På kort sikt är det sannolikt att substitutionsbehandling med manligt könshormon kommer att introduceras allt mer. Läkemedel som på ett fundamentalt sätt påverkar det biologiska åldrandet kommer med stor sannolikhet inte att nå marknaden under överskådlig tid.

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har på uppdrag av Socialdepartementet utrett vilka läkemedel som hör till kategorin s k livsstilsläkemedel och vilka konsekvenser de får för sjukvården och samhällsekonomin.
Slutsatsen är att det egentligen inte finns några läkemedel som används enbart för att förbättra livskvaliteten och att de ekonomiska konsekvenserna av nytillskott av sådana medel kommer att bli marginella.
Däremot finns det en grupp läkemedel som redan är godkända för att bota men som kan användas för behandling av tillstånd av låg svårighetsgrad och den gruppen är mycket större. Det är till exempel ?sur? mage med Losec, kosmetisk övervikt med Xenical, situationsbetingad darrhänthet med betareceptorblockerare, åldersrynkor med Retinova, åldersrelaterad muskelsvaghet med tillväxthormon, social osäkerhet med Seroxat, rökhosta med astmaläkemedel samt lindrig oro, smärta, sömnstörning med medel avsedda för påtagliga symtom.

Nytt subventionssystem behövs
Det går inte att säga hur omfattande denna förskrivning är men potentialen är stor konstaterar utredarna. Man tar som exempel Losec där man räknar med att 40 procent av kostnaderna avser användning på icke godkända indikationer.
Utredarna menar att nuvarande regler för förskrivning och ersättning av patienternas kostnader kommer att leda till fortsatta kostnadsökningar. För att begränsa kostnaderna måste man införa nya metoder där exempelvis enklare åkommor inte subventioneras.
  ? Man kan motverka tendenser till kostnadsökningar genom att behovsgradera olika terapier, säger Gunnar Alván, generaldirektör på Läkemedelsverket. Man kan till exempel dela upp sjukdomar i grupper med olika grad av ersättning för behandlingen. För vissa grupper kan man då öka den egenbetalande delen. Ett radikalt förslag är att högt blodtryck eller höga blodfetter, som inte är omedelbart problemgivande utan ger problem på längre sikt, skulle kunna hamna i en lägre ersättningsklass. När det gäller Losec finns det redan initiativ där man tänker sig en receptfrihet för Losec och liknande preparat i en liten förpackning för behandling av enklare tillstånd.
? Olle Edhags utredning har i direktiven att titta på möjligheten till begränsningar i den fria förskrivningsrätten och det är ju en tänkbar möjlighet säger Gunnar Alván.
Socialstyrelsen har enligt Cecilia Claesson en liknande lösning där man knyter subventionen till åkomman och inte preparatet.
? Det är ett sätt att tänka som gör det lättare att se läkemedel som en del av all behandling inom hälso- och sjukvården, säger hon.
? Rent praktiskt skulle det kunna utformas så att man får rabatt för Losec om man har magsår men att man vid sura uppstötningar fortfarande får det utskrivet av läkaren men står för kostnaden själv, säger hon. Det är läkaren som ställer diagnos, men som stöd ska han ha tydliga riktlinjer om förskrivningen.
Vilken metod man än väljer är det enligt de båda myndigheterna viktigt att kunna väga olika insatser mot varandra. Behovsbedömningar och hälsoekonomiska analyser måste knytas till de riktlinjer som finns i regeringens proposition från 1996 ?Prioriteringar inom hälso- och sjukvården?. Där står att det är tillståndets art och svårighetsgrad som är av betydelse, liksom behandlingseffekten. Med begreppet hälsa menar man här de samlade förutsättningarna för en god livskvalitet.

Sjukdom eller hälsa
I läkemedelsförmånen talar man mer om sjukdom än hälsa, endast sjukdomsbehandling ska omfattas av förmånen men exakt vad som menas med sjukdom är inte definierat.
? Eftersom det inte är helt entydigt vad som menas med sjukdom kan det vara en bättre lösning att titta på om det är en åkomma som är högt eller lågt prioriterad, säger Cecilia Claesson. I det avseendet följer inte läkemedelsförmånen prioriteringsutredningen eftersom subventionen är knuten till produkten och inte åkomman.
Det är bland annat dessa frågor som Olle Edhag ska fundera på i den pågående utredningen om läkemedelsförmånen som ska vara klar om ett år.
För att kunna begränsa läkemedelskostnaderna måste man kunna väga läkemedel mot andra metoder i sjukvården, konstaterar man i rapporten. Information om läkemedels nytta, risker och kostnadseffektivitet måste utformas så att den kan användas av kommuner och landsting när de gör sina prioriteringar om olika behandlingar.
? För att beslutsfattare i hälso- och sjukvården ska kunna fatta kloka beslut så behövs mycket mer hälsoekonomiska bedömningar än vi har tillgång till idag, säger Bo Odlind på Läkemedelsverket. Hälsoekonomi påverkar kanske inte den enskilde konsumenten så mycket, men det har stor betydelse för hur vi styr våra resurser samhällsekonomiskt på bästa sätt.

Mer resurser för studier krävs
Men de tekniska och praktiska problemen är uppenbara, menar utredarna. Det hälsoekonomiska värdet av ett läkemedel varierar beroende på indikation och tillståndets svårighetsgrad. Kliniska studier är utformade och normalt även tolkade på ett sätt som inte är lämpliga som grund för hälsoekonomiska analyser. Det största problemet är hur slutsatserna i studierna ska kunna omsättas i klinisk praxis.
? Det finns väldigt lite resurser inom det allmänna för hälsoekonomiska studier, säger Gunnar Alván. Inom läkemedelsindustrin har man sedan länge satsat på hälsoekonomi men det är i ett offensivt syfte bland annat för att justera sin marknadsföring efter hälsoekonomiska resonemang.
I till exempel England har man beslutat att inrätta en särskild myndighet med ansvar för hälsoekonomi som oberoende av alla andra instanser ska göra de övergripande bedömningarna om olika behandlingar i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Men det är inte en modell som Sverige bör ta efter, menar Gunnar Alván.
? Jag tycker inte att vi ska öka antalet aktörer på läkemedelsområdet, de är tillräckligt många redan idag, säger han.

Samarbete om studierna
Utredarna föreslår i stället att man ökar satsningen på hälsoekonomiska analyser genom ett ökat samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och SBU.
En annan väg är att ge läkemedelskommitteerna mer resurser att ta fram och efterfråga sådant material och eventuellt kunna göra något själva, menar Gunnar Alván.
? Kommitteerna kan ju dela upp olika sjukdomsområden mellan sig och på det sättet täcka in ett större antal, säger han. Man kan också utnyttja en internationell samverkan för att ta fram sådana studier.
? Läkemedelsverket har varit ganska frispråkiga när det gäller att bedöma värdet av nya produkter i våra monografier. Vi kommer att fortsätta denna inriktning, säger Gunnar Alván.  

En vuxen människa består av cirka 100 000 miljarder celler. Cellerna består av olika delar, organeller, som är omslutna av membran. I våra celler bildas ständigt en mängd livsviktiga proteiner som måste transporteras ut ur cellen eller till cellens olika beståndsdelar. 
Det var länge en gåta hur stora proteiner kunde tränga igenom dessa membran och hur de kunde hitta till rätt ställe i cellen. I början av 1970 upptäckte Günter Blobel att nybildade proteiner som ska transporteras ut ur cellen har
en inbyggd signal som gör att det styrs till rätt ställe i membranet.

Signalhypotesen
1971 formulerade han en första version av den s k signalhypotesen. Under de följande tjugo åren klarlade han sedan i detalj de molekylära mekanismerna bakom dessa processer. Han visade också att liknande ?adresslappar? dirigerar proteinerna till cellens övriga organeller. Bestämda aminosyrasekvenser (topogena signaler) bestämmer om ett protein ska passera genom ett membran in i en särskild organell, byggas in i membranet eller exporteras ut ur cellen.
Flera ärftliga sjukdomar hos människa orsakas av att dessa signaler och transportmekanismer inte fungerar normalt. Blobels forskningsrön har också bidragit till att man på ett mer effektivt sätt kan använda celler som ?proteinfabriker? för att producera viktiga läkemedel.

Det kliniska värdet av sänkta blodfetthalter har dokumenterats övertygande på senare år. Det har också visat sig ha ett värde att sänka nivåerna ytterligare än vad som sagts tidigare.
Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer omfattar främst personer med aterosklerotisk sjukdom eller hög risk att utveckla sjukdom. Där ingår patienter med manifest aterosklerotisk sjukdom, personer med typ-2-diabetes, hypertoni, övervikt, kronisk njursjukdom och rökare. Dessutom ingår personer där nära släktingar haft aterosklerotisk sjukdom som debuterat före 65 år eller har uttalad hyperkolesterolemi (>8,0 mmol/L).
En första motåtgärd är att lägga om kosten ? det vill säga mer grönsaker, frukt, grovt bröd, fisk, magert kött samt raps- och olivolja, samt mindre av feta ostar, grädde, smör, fett kött, kaffebröd och godis. Att motionera regelbundet, undvika rökning och vara måttlig med alkohol tillhör också livsstilsråden.
En nyhet finns också med bland dessa råd ? kokkaffe ska undvikas.

Lägre målnivåer
I tidigare rekommendationer gällde att behandling skulle syfta till att sänka totalkolesterolnivån till högst 5,5 mmol/L. I de nya har gränsen sänkts till 5,0 mmol/L.
? Nya studier har visat det medicinska värdet av att gå ner ytterligare, säger Björn Beermann, Läkemedelsverket.
De nya riktlinjerna betonar också tydligare än de gamla det angelägna att sänka kolesterolnivån för diabetiker. Hjärt-kärlsjukdom är en vanlig komplikation vid typ-2-diabetes och enbart blodglukoskontroll är otillräcklig för att hålla hjärtsjukdomen borta. Den absoluta riskreduktionen med statiner blir därmed särskilt hög bland dessa patienter.
När livsstilsförändringar inte räcker för att kolesterolnivån ska sjunka tillräckligt gäller farmaka. Statiner är förstahandsval bland läkemedel. Det finns fem godkända statiner i Sverige, varav simvastatin (Zocord) och pravastatin (Pravachol) har den mest dokumenterade effekten på sjuklighet och död. Trots det är atorvastatin (Lipitor) den mest använda statinen på vissa håll ? trots att den är den dyraste statinen.
? Man bör i första hand använda statiner med kliniskt dokumenterad effekt på morbiditet och mortalitet, och avvakta med de övriga, säger Björn Beermann.

Kostnadseffektivt sänka kolesterol
Hälsoekonomiska analyser har visat att statiner som sätts in sekundärpreventivt efter hjärtinfarkt, kranskärlsoperation eller angina pectoris är kostnadseffektiva ? det vill säga att kostnaden per vunnet levnadsår är lågt.
Även primärprevention med statiner för personer som löper stor risk  för hjärt-kärlsjukdom är troligen kostnadseffektiv, anser Läkemedelsverket.
? Men vi har fortfarande för lite kunskap för att kunna utfärda några generella rekommendationer när det gäller primärprevention, säger Björn Beermann.

Sveriges Läkarförbund har antagit ett policyprogram för läkemedelsfrågor ?Läkemedel i fokus?.
Förskrivning av läkemedel blir en allt mer krävande uppgift, konstaterar Sveriges Läkarförbund.
Fortbildning i farmakoterapi måste därför kraftigt förstärkas, menar förbundet. När det gäller allmän fortbildning bör det ske genom ökat stöd till läkemedelskomittéerna. I den specialistorienterade delen av fortbildningen ska aktuella forskningsfronter diskuteras och marknadsföringsargument för nya preparat kritiskt granskas.
Förbundet avstyrker alla planer på nationella vårdprogram, man menar att all erfarenhet pekar på att lokala initiativ har störst genomslagskraft.

Läkarrollen värnas
Policyprogrammet handlar mer om läkarnas ställning inom läkemedelsområdet än om att se läkemedel ur ett bredare samhällsperspektiv. Liksom tidigare avvisas alla inskränkningar i den fria förskrivningsrätten.
Generisk förskrivning kan inte accepteras av Läkarförbundet. Om det finns flera likvärdiga alternativ ska läkaren skriva ut det preparat som Läkemedelskommittén rekommenderar. Information om den aktuella listan ska finnas tillgänglig för läkaren vid förskrivningen ? helst på dataskärmen. Genom att läkaren har tillgång till aktuella rekommendationer minskas behovet av att byta ut läkemedel mot ett billigare på apoteket.
Generisk substitution kan dock accepteras om den är aktivt godkänd av förskrivare och om utbytet sker enligt läkemedelskommittén rekommendation.
När det gäller läkemedelsinformation betonar Läkarförbundet att kärnan i informationsgivningen till patienter är mötet patient/läkare. Den information patienten kan behöva vid apoteksexpedieringen eller från annan vårdpersonal ska vara av kompletterande natur, t ex upplysningar om administreringssätt eller rent praktiska råd. 

Konkurrensverket har haft i uppdrag att titta på om ökad konkurrens kan leda till lägre läkemedelskostnader. I rapporten Konkurrens vid försäljning av läkemedel (1999:4) föreslår de en rad åtgärder som ska ge en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.

Apoteken bör privatiseras
Konkurrens mellan apoteken kan ge ökade drivkrafter att minska läkemedelskostnaderna genom ökad användning av parallellimporterade läkemedel och generika. Konkurrensverket föreslår att apoteken privatiseras och att det görs genom att som första steg införa ett franchisesystem med staten som franchisegivare.
Fördelar med denna lösning är att man får en successiv övergång till ett nytt system, menar Konkurrensverket. På det sättet får man också mer erfarenhet om förutsättningarna att driva apotek i olika delar av landet ? även i glesbygd. 
Konkurrensverket tycker också att andra företag och detaljister än Apoteket AB ska kunna sälja delar av det receptfria sortimentet. En förutsättning är att tillståndet för försäljning knyts till att personalen har farmaceutisk kompetens. Om man inför ökad konkurrens mellan apoteken blir det också möjligt för sjukvårdshuvudmännen att upphandla sjukhusapotekens tjänster via anbudstävlan.
På en konkurrensmarknad finns högre incitament att bedriva en effektiv verksamhet jämfört med en monopolmarknad, menar Konkurrensverket. Apotek som konkurrerar med varandra kommer att sträva efter att ha så låga inköpskostnader för läkemedel som möjligt. Konkurrensverket tycker dock att läkemedelspriserna ut till kund även fortsättningsvis ska fastställas av en statlig myndighet.
Konkurrensverket påpekar att det är olämpligt att Apoteket har ett direkt inflytande i Tamro. Apoteket äger 18 procent av aktierna och har två representanter i styrelsen. Det ger sämre förutsättningar för konkurrens.

Ökad parallellimport
Konkurrensverket vill att parallellhandeln ska underlättas så mycket som möjligt. Ett förslag är att regeringen ska verka för att ändra reglerna inom EU så att det blir omöjligt för läkemedelsföretagen att marknadsföra olika varianter av samma medel i olika länder för att förhindra parallellimport. Det är inte ovanligt att läkemedelsföretagen skyddar sina läkemedel på en viss marknad genom att göra en smärre modifiering av läkemedlet.
En annan viktig punkt gäller generisk substitution. Konkurrensverket föreslår att referensprissystemet slopas för att öka konkurrensen mellan icke patentskyddade originalläkemedel och generika. Apoteken bör, efter att ha informerat patienten, kunna byta ut ett originalläkemedel mot ett generikum om inte läkaren klart angett att substitution inte får ske.
För att garantera att en skälig andel av apotekens vinst ska komma det allmänna och konsumenterna till del föreslås ett system liknande det man har i Holland där apoteken får behålla en tredjedel av besparingen som görs vid utbytet av läkemedel. 

GlaxoWellcome har lanserat sitt nya läkemedel mot influensa, Relenza (zanamivir). En femdagars kur kostar 210 kronor. Enligt Läkemedelsverkets produktmonografi är medlet ett värdefullt terapeutiskt tillskott.
Zanamivir är det första antivirala läkemedlet mot influensa. Enligt studier kan sjukdomstiden förkortas med 1?2,5 dygn.  Fortfarande saknas belägg för att medlet är effektivt för gamla, astmapatienter och andra högriskpatienter (Scrip 8 oktober).
En begränsning är att zanamivir måste tas inom 48 timmar efter symtomdebut för att ha effekt. De råd som en patient med begynnande influensasymtom får vid kontakt med öppenvården är att avvakta två till tre dagar före läkarbesök. Men då är det för sent att sätta in Relenza.
Det finns tester där sjukhusens viruslab kan ställa diagnos inom några timmar. Flera diagnostikaföretag utvecklar snabbtester som kan ge svar inom 10?15 minuter. Ett av dem, Flu Oia från Orion Diagnostica, utvärderas på Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala.

?Bra om rutiner ändras?
Frågan är vilken framtid Relenza har i Sverige med dagens öppenvårdsrutiner. GlaxoWellcome är medveten om problemen.
? Ett innovativt läkemedel som Relenza skapar möjligheter att behandla influensapatienter. Detta innebär att man måste se över sjukvårdens rutiner för dessa patienter, säger Per Lundin, produktchef på GlaxoWellcome.
Sedan länge använda rutiner ändras inte i en handvändning, så GlaxoWellcome hoppas att produktens indikationer utvidgas framöver.
? Relenza är inget alternativ utan kommer alltid att vara ett komplement till vaccin, men enligt en amerikansk studie är zanamivir lika effektivt som vaccinering. En tänkbar användning i framtiden kan vara korttidsprofylax med halva dosen på sjukhem eller i familjer där någon redan insjuknat. Men det finns inga sådana indikationer godkända idag, säger Per Lundin.

Astra hjälper Glaxo
De brittiska myndigheterna har avvisat GlaxoWellcomes krav på att Relenza måste subventioneras av staten. Skälet är att man fruktar att den brittiska statens kostnader för medlet ska bli för hög ? enligt bedömningar skulle kostnaden kunna bli motsvarande 1,5 miljarder kronor för ett läkemedel som anses ha ?modesta? fördelar.
GlaxoWellcome tillbakavisar uppskattningen och hävdar att kostnaderna ett normalt år inte blir mer än motsvarande 150?200 miljoner kronor, och att detta motverkas av lägre sjukvårdskostnader.
Enligt nyhetsbyrån Reuters kommer en kur Relenza att kosta minst 24 pund (motsvarande 325 kronor) i Storbritannien.
GlaxoWellcome har reagerat mycket starkt på beskedet att Relenza ställs utanför subventionssystemet. Styrelsens ordförande Richard Sykes har hotat med att hoppa av från regeringsuppdrag. Tillsammans med chefer för SmithKline Beecham och AstraZeneca har Sykes skrivit ett argt brev till premiärminister Tony Blair, där de hävdar att beslutet kan hota läkemedelsindustrins framtid i Storbritannien. 

I Sverige ska Regeringsrätten avgöra om huruvida parallellimport av Losec-kapslar får ske trots att AstraZeneca dragit tillbaka godkännandet för originalprodukten.
Statens legemiddelkontroll i Norge (motsvarar Läkemedelsverket) har medgett att parallellimportörerna Paranova och Farmagon säljer importerade Losec-kapslar med hänvisning till AstraZenecas marknadsföringstillstånd för Losec Mups.
Myndigheten konstaterar att när Losec Mups godkändes i Norge så skedde det efter en förenklad procedur med hänvisning till dokumentationen för Losec-kapslar.
Enligt myndighetens tolkning av EES-avtalet skulle försäljning av Losec-kapslar endast kunna förbjudas med hänsyn till människors liv och hälsa.

Ingen avgörande skillnad
Läkemedlen har samma aktiva substans, indikation och dosering, biotillgängligheten är densamma och ger samma kliniska effekt. Det finns inga andra toxiska effekter av omeprazols magnesiumsalt av än av omeprazol. Eftersom kapslar marknadsförs i flera EES-länder har AstraZeneca skyldighet att följa upp säkerhet och biverkningar även för den beredningsformen.
Slutsatsen som Statens legemiddelkontroll drar är att det skillnaderna mellan kapslar och tabletter inte medför skillnader i effekt och säkerhetsprofil. Därför kan inte parallellimport av Losec-kapslar förbjudas.
David Andersson, AstraZeneca, beklagar det norska beslutet.
? Vi kommer att pröva möjligheten att få tillstånd en omprövning av beslutet, säger han. 

I slutet av augusti godkändes Atenolol Biochemie från det holländska företaget Multipharma av Läkemedelsverket enligt proceduren för ömsesidigt erkännande. Därmed finns tre generiska kopior utöver originalet Tenormin från AstraZeneca.
Men det anmärkningsvärda är att det senast godkända preparatet fått en mer omfattande indikationstext än Tenormin (se illustrationer härintill). Den viktigaste skillnaden är ?sekundärprofylax efter hjärtinfarkt? ? ett beslut som Läkemedelsverket nu medger är felaktigt.
? Det aktuella fallet är ett olycksfall i arbetet. I efterhand framstår beslutet inte som korrekt. Regeln är att vi säger nej till generika med fler indikationer än originalet. Den står fast, säger Thomas Lönngren, produktionschef på Läkemedelsverket.
Undantag kan göras för smärre avvikelser. Då kan man till exempel ändra även i originalpreparatets indikation.
Nu finns två vägar vidare. Om det blivit fel i översättningen av den holländska texten ? det vill säga att sekundärprevention inte ingår ? borde det gå att rätta till felet och ta bort indikationen, tror Thomas Lönngren.
? Men om översättningen är korrekt blir det svårt att ta tillbaka den. En variant vore då att ombudet för Tenormin ansöker om samma indikation.

Nationell dokumentation
Mats Mårfält, idag på AstraZeneca, var tidigare Läkemedelsverkets expert på dessa frågor. I en intervju i nr 3 1997 av Läkemedelsvärlden sade han att ?Vi kommer t ex aldrig att acceptera att ett generikum får vidare indikationer än vad motsvarande originalprodukt fått godkänt i Sverige?  I ett sådant läge har vi möjlighet att driva frågan till skiljedom??
Han har samma uppfattning idag.
? Ett ?ömsesidigt-erkännande-ärende? avgörs nationellt. Det innebär att enbart den dokumentation som är tillgänglig nationellt kan åberopas. Med andra ord; om referensprodukten (i detta fall Tenormin) inte har indikationen sekundärprofylax i Sverige, kan inte generikaföretaget åberopa sådan dokumentation , säger Mats Mårfält.

Förlorad strid
Läkemedelsverket försökte i mitten av 1990-talet slippa få in indikationer som inte är i överensstämmelse med svensk terapeutisk tradition, men fick ge upp sitt motstånd. Därmed kan olika indikationstexter för samma aktiva substans förekomma.
När ett generikum godkänns i något EU-land ska den handläggande myndigheten se till att detta får samma SPC (produktresumé) som originalet.
Om två läkemedel ursprungligen godkänts i olika länder behåller de den först godkända indikationstexten när tillverkaren går vidare och får medlet godkänt i ytterligare länder via så kallat ömsesidigt erkännande.
? Detta kan tyvärr leda till en så kallad vertikal disharmonisering; att texterna blir olika, säger Thomas Lönngren.
Men i tidigare fall har åtminstone inte kopian fått en vidare indikationstext än originalet.
? Men det vi befarade då har alltså besannats nu, kommenterar Mats Mårfält.
Som ett ödets ironi har atenolol därmed bakvägen fått en ny indikation i Sverige som Läkemedelsverket tidigare avvisat.
? Läkemedelsverket sade nej till en sekundärprofylax efter akut hjärtinfarkt med hänvisning till att vår dokumentation var otillräcklig. Den indikationen är inte heller godkänd i Holland, säger Hasse Abrahamsson, AstraZeneca. Han arbetade tidigare på dåvarande Zeneca.

Otillgänglig dokumentation
När ett godkännande sker via proceduren för ömsesidigt erkännande är det också svårare att ta del av den bakomliggande dokumentationen. Om någon vill se vilket stöd Multipharma har för sekundärprofylax efter hjärtinfarkt blir svaret nej från Läkemedelsverket.
?Vi får inte lämna ut detaljer ur andra myndigheters utredning. Det omfattas av särskilda regler för så kallad utrikessekretess, säger Thomas Lönngren.
Sekretessreglerna för utredningar som görs av Läkemedelsverket är inte lika hårda ? en större del av underlaget till svenska beslut är offentligt.

Översättningsmiss?
När detta nummer av Läkemedelsvärlden presslades var det oklart om den holländska indikationstexten för Atenolol Biochemie avviker från Tenormin.
En teori är att det skett ett fel när den holländska texten för generikumet översatts till svenska. Att oklarheter uppstår vid översättning förekommer.
? Vi är vana att leva med att EU-texter  kan innehålla underligheter, säger Gunnar Ekbom, jurist på Läkemedelsverket. 

Som en följd av fusionen mellan Zeneca och Astra kommer Searle Scandinavia att marknadsföra Tenormin från och med den 1 november 1999.

Sverige ingår fr o m den 1 juli år 2000 i den trojka, som utarbetar EU:s agenda inklusive för första halvåret 2001 då Sverige innehar ordförandeskapet. Regeringen saknar en svensk profilfråga för denna period. Låt läkemedelspolitiken bli en sådan. Sverige har gott anseende inom området.
Läkemedelsfrågorna inom Unionen har kommit en bra bit på väg: harmoniserade läkar- och apotekarutbildningar, europeiska farmakopén, en europeisk myndighet för läkemedelsfrågor (EMEA) mm. Samtidigt finns två stora olösta problem på området. Den europeiska läkemedelsindustrins andel av nya produkter på världsmarknaden har på 30 år sjunkit från 65 till 40%, dess sysselsättningsgrad och produktivitet har minskat. Att kostnaderna för läkemedel ökar snabbare än Europas regeringar klarar av att hantera utgör ett annat stort problem.
I en rapport till kommissionen från november 1998 föreslås en lösning på problemen: The Single Market in Pharmaceuticals. Ökad harmonisering, och mer handel över EU ländernas gränser leder till hårdare konkurrens och ökad effektivitet inom läkemedelssektorn och därmed lägre priser.
För att bromsa staternas utgiftsökningar för läkemedel föreslås att fler av de senare blir receptfria. Kommissionens arbetsgrupp Legal status har tidigare initierat en kartläggning av situationen. Sverige är redan aktivt i detta arbete, något som vi kan ta vara på inför vårt ordförandeskap.
Kommissionen ogillar företagens försök att förhindra parallellimport. På sikt kommer prisnivåerna att jämnas ut inom EU, men östutvidgningen aktualiserar åter frågan. Ökad användning av generika stöds av kommissionen, som ser denna som en väg att lösgöra resurser till nya läkemedel. I sammanhanget är de nödvändigt att se över läkares och apotekares rättigheter, skyldigheter och motivation samt att revidera godkännandeprocessen inom Unionen, så att ekvivalenta produkter får samma indikationer (se t ex Läkemedelsvärlden nr 3, 1997).
För att pressa läkemedelspriserna föreslås i nämnda rapport att den nationella priskontrollen på generika och receptfria läkemedel tas bort samt att försäljning av receptfria läkemedel tillåts i allmän handel och över gränser t ex via Internet.
Givetvis är receptgiltighet över gränserna avgörande för att skapa en gemensam läkemedelsmarknad. Kommissionen slog redan 1997 i ett svar på en fråga i parlamentet fast att recept utfärdade i ett EU-land gäller inom hela Unionen. Enda skälet att inte expediera EU-recept är om apoteket har anledning att tro att de är förfalskade ? vilket alltid gällt för alla recept. Sverige kan i sin trojkaposition bidra till att hindren för en implementering av den generella receptgiltigheten utreds och avlägsnas.
En gemensam läkemedelsmarknad betyder stora omställningar för apoteksväsendet. Ökade insatser för hälsorådgivning och optimal läkemedelsanvändning kommer i fokus. EU:s förslag om ett pan-europeiskt hälsokort innehållande bl a läkemedelsfakta för individen väcker därför intresse.
Dokumentet The Future of Medicines Regulations in Europe presenterades förra året av kommissionen. Industrins synpunkter kom i våras och omfattar bl a godkännandeprocessen, marknadsföringstillstånd och biverkningsrapportering. Regulatoriska frågor i samband med östutvidgningen, revidering av märkningsdirektivet samt frågan om direktreklam för receptbelagda läkemedel till konsumenter är också stora frågor, som behöver belysas och besvaras inom de närmaste åren.
Förslag om en central process för godkännande av kliniska prövningar kom för något år sedan, men fastnade i medlemsländernas nationalism. Det är med andra ord dags att åter ta tag i frågan.
Industrin i Europa vill förändra läkemedelsförsörjningen under det att apoteksväsendet är mer konservativt. Det senare är en ohållbar position, som slutar med att partihandeln och amerikanska läkemedelsföretag tar över. Genom att sätta läkemedelsfrågorna på agendan inför Sveriges ordförandeskap i EU kan vi bidra till en lösning av några av dessa.

För astmapatienter som trots inhalerade steroider har astmasymtom kan det vara bättre att få ytterligare ett läkemedel än ökad dos av steroider. I en dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad studie (sponsrad av MSD) utförd i USA, Kanada och Europa deltog 226 kliniskt stabila patienter med kronisk astma och som erhöll medelhöga till höga doser inhalationssteroider.
Under upp till tolv veckor fick hälften av patienterna 10 mg montelukast, en leukotrienreceptorantagonist, till natten och hälften placebo. Vid återbesök varannan vecka justerades dosen steroider efter behov.
I genomsnitt minskade behovet av steroider med 47 procent i den aktivt behandlade gruppen och 30 procent i placebogruppen (p=0,046, 95-procentigt konfidensintervall 0,3?34,8). Minskningen var oberoende av inhalationsteroid. 29 procent av placebopatienterna och 40 procent av de aktivt behandlade kunde sluta helt med steroider. 50 respektive 62 procent minskade sin steroiddos med minst hälften.
Inga signifikanta skillnader i spirometridata, astmasymtom, användning av beta-stimulerare eller biverkningar sågs.

British Medical Journal 1999;319:87?90

Halsbränna är ett av de typiska symtomen vid gastroesofagal reflux och vanligt förekommande i befolkningen. I en randomiserad, dubbelblind placebokontrollerad studie genomförd på 65 norska vårdcentraler ingick 483 patienter, i åldern 18?80 år, som uppgivit besvär av halsbränna minst tre dagar i veckan. Med gastroskopi bekräftades även refluxesofagit hos patienterna.
Patienterna delades in i tre lika stora grupper och fick antingen 20 mg omeprazol, 40 mg cisaprid eller placebo per dag i åtta veckor. För användning vid halsbränna fick patienterna antacida, kalciumkarbonattabletter som neutraliserade 7 mmol syra. Patienterna såg sin läkare vid återbesök efter två, fyra samt åtta veckors behandling.
Med adekvat kontroll av halsbränna avsågs högst en attack av mild halsbränna under den senaste sjudagarsperioden före återbesöket.
Efter fyra veckors behandling hade 71 procent av patienterna som fick omeprazol kontroll över halsbrännan. För cisaprid och placebo var andelen 22 respektive 18 procent. Skillnaden var signifikant högre för omeprazol i jämförelse med båda de andra grupperna (p<0,0001).
Av patienterna i omeprazolgruppen hade de med Helicobacter pylori större effekt än de utan bakterien, 86 respektive 65 procent, p<0,02).
Medianbehovet av antacida var noll bland omeprazolpatienterna och 8 respektive 10 tabletter för cisaprid- och placebogrupperna. Även symtom som sura uppstötningar, rapar och magsmärtor förekom signifikant mindre bland dem som fick omeprazol. Däremot sågs även här ingen signifikant skillnad mellan placebo och cisaprid.
I sin diskussion säger de norska forskarna att cisaprid anses förbättra icke-refluxsymtom som uppkördhet, smärta och illamående bättre än placebo, men det kunde inte ses i den aktuella studien. Förbättringar sågs både i placebo- och cisapridgruppen.
Biverkningar rapporterades signifikant oftare i cisapridgruppen, både i jämförelse med omeprazol och med placebo.
Studien sponsrades av Astra Norge.

British Medical Journal 1999;319:550?3

Med början år 2001 kommer staten att satsa nio miljarder kronor på vården, främst på de tre prioriterade områdena, primärvård, äldrevård och psykiatri. De nio miljarderna kommer främst att gå till landstingen, men även till kommunernas äldreomsorg.
? Vi vet inte exakt hur pengarna kommer att fördelas, men vi kommer att utgå från den verksamhet som det har riktats mest kritik mot, säger Mikael Sundesten, politiskt sakkunnig på Socialdepartementet. Den allvarligaste kritiken som socialstyrelsen har fått år efter år har handlat om läkarbemanningen inom äldrevården samt att primärvården inte räcker till för de äldre som bor hemma.

Eftersatt område
Besparingar och omstruktureringar under 90-talet har gjort att primärvården har fått ta ett ökat ansvar, men de har inte tillförts resurser som svarar upp mot det. Det vill regeringen nu åtgärda genom att öka antalet allmänläkare så att man kan ha färre invånare per läkare.
? På det sättet minskar man belastningen och kan öka tiden för varje patient hos läkaren. Om man gör en satsning på primärvården så kommer det i stor utsträckning de äldre till del, säger Mikael Sundesten.
  Med satsningen hoppas regeringen på en uppryckning av allmänmedicinen. Genom att statusen höjs hoppas man att det skall bli mer intressant för läkare och sköterskor. Genom en ökad etableringsfrihet för allmänläkare och annan vårdpersonal vill man öka mångfalden av vårdgivare i primärvården.
När det gäller satsningar på de äldre finns det sedan tidigare också pengar avsatta för att bygga upp särskilda äldrecentrum, men där finns det inga färdiga planer än.
Fördelningen av de nio miljarderna ska ske inom ramen för en nationell handlingsplan för sjukvården som ska vara klar år 2010 Varje landsting skall göra ett utvecklingsprogram för hur man tänker använda pengarna.