Årlig arkivering 2002

När parallellimporten var ny i Sverige spekulerades det om att detta skulle bli en kortlivad företeelse. Ulf Janzon tillhör inte dem som tror på parallellimportens snara hädangång.
? Paranova grundades för tio år sedan och vi räknar kallt med att bli minst 20 år. Vi ser långsiktigt på möjligheterna med parallellimport, säger han.
Andra parallellimportörer har börjat sälja även generika, men det är i dagsläget inget för Paranova.
? Jag anser personligen att det fortfarande finns alldeles för mycket ogjort inom parallellimport för att vi ska ändra inriktning, säger Ulf Janzon.
 

En utredning om parallellimportens juridiska förutsättningar i Danmark. Så började parallellimporten i Skandinavien i slutet av 1980-talet. För juristerna på den advokatbyrå som gjorde utredningen fann en så intressant affärsidé att de sadlade om, när uppdraget var avklarat.
De bildade Paranova, och blev därmed det första företaget i Norden som parallellimporterade läkemedel. Moderbolaget  ligger i Ballerup utanför Köpenhamn och idag har företaget dotterbolag även i Norge, Finland, Sverige och Österrike.
Apotekaren Ulf Janzon leder det svenska dotterföretaget Paranova Läkemedel AB. Det är ett av de tio företag som parallellimporterar läkemedel till Sverige. Han företräder dessutom parallellimporten som ordförande i en förening där samtliga Sveriges parallellimporterande företag ingår.
Det viktigaste ledordet för Ulf Janzon är professionalism. Vilka framgångar företaget får uppleva är ett mått på hur väl man lyckas förverkliga ledordet i daglig praxis.
? Är vi bara tillräckligt professionella med det vi gör, så kommer också framgången, säger han.
Med professionalism avser han framför allt att företaget lyckas få förtroende hos farmaceuterna ute på landets apotek. Att misslyckas i detta avseende vore oprofessionellt.

Exemplet Pulmicort
En parallellimportör har få faktorer att jobba med. Lågt pris är viktigt, men hög kvalitet på förpackningar och leveranser är lika viktigt.
? Förtroendet hos apoteken handlar ytterst om leveransförmåga. Är inte denna på topp överlever vi inte som företag, säger Ulf Janzon.
Företaget måste bidra till att skapa trygghet för farmaceuter på apoteken liksom apotekskunderna. Utan tryggheten blir det svårt att upprätthålla den medicinska kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Och tvivlar farmaceuterna inför företagets produkter blir det svårt.
? Minsta osäkerhet hos apotekspersonalen kan innebära att det inte är vår förpackning som väljs nästa gång, säger Ulf Janzon.
Pulmicort Turbuhaler illustrerar de hinder parallellimporten kan möta.
? Parallellimportörer levererar inhalatorer som tillverkas i samma fabrik som AstraZenecas egna. Trots att det är identiska läkemedel så har andelen reklamationer varit större för parallellimporterade förpackningar.
Trots att AstraZenecas egen kontroll inte funnit några fel, har fler patienter uppgett bristande effekt av parallellimporterat Pulmicort.
? Det handlar uppenbart om psykologiska faktorer. Men vi accepterar alltid kundens klagomål och föreslår apoteken att de ska lämna ut den direktimporterade produkten till dessa patienter. Vi tar hellre en minskad försäljning i det korta perspektivet för att behålla vårt anseende och förtroende på apoteken i det längre perspektivet, säger Ulf Janzon.

Protester från industrin
Parallellimporten är ett rött skynke för den del av läkemedelsindustrin som forskar fram nya läkemedel.
Men den tandagnissel som förekommer där är något av ett spel för galleriet. Det anser Ulf Janzon, som ser motståndet som ett uttryck för behovet av en yttre fiende.
? De forskande företagen har under lång tid haft höga vinstmarginaler. Detta  försöker industrin tona ner genom att påstå att parallellimporten hotar forskningen, säger han.
Det finns en historisk parallell.
? För 15 år sedan var det generikaföretagen som hotade forskningen ? men se vad som hände. När den offentliga retoriken avklingat köpte man upp generikaföretagen. Idag kontrolleras merparten av generikaförsäljningen av de stora läkemedelsföretagen, säger Ulf Janzon.
? Växer sig parallellimporten tillräckligt stark får vi sannolikt se en upprepning, spår han.
 Men behovet av en yttre fiende som hotar forskningen kommer att finnas kvar, anser Ulf Janzon. Frågan är hur nästa spöke ser ut.

Anpassning till ändrad omvärld
Parallellimport sker idag från de flesta EU-länder. Tre faktorer är viktigare än andra för valet av inköpsland: pris, leveranssäkerhet och minsta möjliga skillnad jämfört med den direktimporterade produkten (både avseende namn och kemisk sammansättning). Leveranssäkerheten beror i sin tur på tillgången till grossister och tillräckliga volymer. För parallellimportören gäller det att väga samman dessa faktorer.
Ulf Janzon nämner Imigran som exempel. I Grekland är priset lågt, men tillgången är dålig på grund av små volymer. I Italien är priset högre, men tillgången desto bättre. Var ska man köpa Imigran?
? Vårt svar är Italien, men en av mina konkurrerande kollegor valde Grekland, säger han.
Parallellimportens förutsättningar kan förändras snabbt. En devalvering kan i ett slag skapa nya möjligheter. För att kunna utnyttja detta har därför många parallellimportörer tillstånd att importera samma läkemedel från flera olika länder.
? När Grekland devalverade häromåret blev det mera intressant att köpa därifrån. Och nyligen sänkte Spanien sina priser, vilket gynnar handel därifrån, säger Ulf Janzon.
Annars är inte Grekland något favoritland:
? Det är ett litet land med begränsad erfarenhet av parallellexport ? vilket oftast innebär en lägre leveranssäkerhet. Favorit är annars Storbritannien, som var särskilt lönsamt för tre år sedan, när pundet fortfarande var rätt svagt i förhållande till kronan.
Andra favoritländer är Finland och Spanien och?
? Frankrike kommer att bli allt intressantare framöver, medan Italiens betydelse kommer att minska. Där finns en tydlig strategi från myndigheterna att höja priserna, vilket gör parallellimport därifrån mindre intressant spår Ulf Janzon.

Ett starkt varumärke
En förutsättning för parallellimport, oavsett om det gäller läkemedel eller en annan produkt, är ett starkt varumärke.
Även om det främst är en sak för företaget som säljer ?originalet? så ligger det även i parallellimportörens intresse att vårda varumärket.
? Om något riskerar att solka ner ett varumärke gör vi allt för att förhindra att så sker, säger Ulf Janzon.
Bland annat vill Paranova, tillsammans med de andra svenska parallellimportörerna, etablera en praxis i både den svenska och den europeiska parallellimportörföreningen som innebär att parallellimportföretagen aktivt ska delta i kampen mot förfalskningar och gråimport.
Även om förfalskningar är ovanliga så förekommer det. Ett av de mer kända exemplen som hittills upptäckts inom EU/EES gäller parallellimport av Zantac till Storbritannien från Grekland. Detta upptäcktes av en parallellimportör som slog larm till den engelska läkemedelsmyndigheten och till GlaxoWellcome.
? Detta är ett område där tillverkare och parallellimportörer har ett gemensamt intresse. Bara på Paranova ser vi varje vecka minst 100 000 förpackningar, vilket innebär att vi kan bidra till att olagliga produkter upptäcks. Vårt förslag går ut på att det ska vara en skyldighet för alla inom parallellhandeln att alltid informera myndigheter och berörda företag vid eventuell misstanke, säger Ulf Janzon.

Lever som han lär
Om inte världens handelssystem revolutioneras kommer parallellimport och direktimport att fortsätta stå för små rännilar i världens handel. Ulf Janzon bidrar själv i den lilla skalan ? han har direktimporterat sin bil från Danmark. Och tapeterna till den egna bostaden hittade han i London ? halva priset jämfört med Stockholms butiker. Så han kan nöjt njuta av sina egenimporterade Laura Ashley-tapeter.
Tapeterna blev därmed samtidigt en illustration till att priset kan variera på en fri marknad ? alltså även om staten inte reglerar prissättningen.
Man skulle kunna tro att en parallellimportör, som utnyttjar att EU-ländernas myndigheter reglerar läkemedelspriser så att parallellimporten kan frodas skulle applådera prisreglering.
Men trots att hans företag gynnas av regleringar vill Ulf Janzon egentligen såga av den gren han sitter på.
? Jag har alltid förespråkat fria priser på läkemedel. Men systemen är som de är. Det får vi leva med ? och av, konstaterar han. 
 

Parallellimport av läkemedel till Sverige startades av Cross Pharma. Pionjärföretaget är numera ett varumärke för Meda, som tack vare parallellimporten tillförs resurser för satsningar inom inlicensierade originalläkemedel.
Cross Pharma i Täby utanför Stockholm var först att parallellimportera läkemedel till Sverige och dominerar parallellhandeln omsättningsmässigt. Men redan tidigt fanns funderingar om livet efter parallellimporten.
Samtidigt fanns agenturföretaget Meda i Göteborg som på senare tid sargats av uppsagda avtal. Bland annat förlorades en årlig försäljning på 100 miljoner kronor när tyska Knoll i förtid sade upp avtal. Generika och inlicensieringar fanns med i företagets funderingar om framtiden.
Ägarna bakom företagen fann att deras målsättningar kompletterade varandra, vilket ledde till att Meda köpte Cross Pharma i början av sommaren.
? Cross Pharma ville komma in på generika och inlicensieringar av originalläkemedel ? något som Meda ju redan jobbade med, säger Staffan Thunell, marknadschef på Meda AB.
Det handlade om att kunna skapa affärer för Cross Pharma i framtiden när parallellimporten börjar vika. Staffan Thunell tror att parallellimporten kommer att ha åtminstone fem till åtta år på sig, men den kommer snart att kulminera:

?Avtar efter 2001?
? Vi bedömer att parallellimporten kommer att fortsätta öka fram till 2001, men att den därefter kommer att avta. Skälet är att patenten för många storsäljare, inte bara Losec, kommer att gå ut under de första åren efter millennieskiftet. Men fortfarande introduceras nya läkemedel med stora prisskillnader inom EU, säger han.
När patent går ut brukar priserna på originalläkemedlet rasa, vilket också slår undan benen för parallellimporten ? den prisskillnad man kan hitta mellan olika länder blir helt enkelt för liten.
Fallet Imdur illustrerar något liknande. År 1998 parallellimporterades Imdur för 30 miljoner kronor, det vill säga en tredjedel av försäljningen. I september sänktes AstraZenecas pris på Imdur kraftigt när medlet togs upp på referensprislistan, varefter parallellimport blev ekonomiskt ointressant.
? Vi kan konstatera att parallellimporten gjort sitt när det gäller Imdur, kommenterar Staffan Thunell.

Sparsmakade
Man skulle kunna anta att Cross Pharma som dominerar parallellimporten i Sverige också skulle ha flest läkemedel på marknaden. Men så är inte fallet. Meda/Cross Pharma har bara drygt hälften så många godkännanden som Orifarm som har flest.
? En produkt bör omsätta åtminstone 30 miljoner kronor för att vara intressant, det vill säga vara lönsam för oss och ha en reell besparingspotential för samhället. Produkter med liten omsättning omintetgör besparingen för samhället genom det extraarbete de medför på apoteken, säger Staffan Thunell.
Vid sidan av detta måste man vara förvissad om att kunna garantera hög leveranssäkerhet.
? Vi vill inte riskera vårt goda rykte genom att vi inte klarar vårt åtagande gentemot apoteken. Vi väljer bort en lönsam produkt om vi inte kan garantera leveranser, säger han.
Som de flesta andra parallellimportörer hämtar Cross Pharma sina läkemedel från länder i södra Europa, främst Grekland, Italien och Spanien. Nyligen sänkte den spanska staten läkemedelspriserna med uppemot 10 procent, något som gynnat ytterligare leveranser från Spanien.

Lite receptfritt och generika
Receptfria produkter tillhör ovanligheterna hos parallellimportörerna. Cross Pharma har godkännanden för håravfallsmedlet Regaine, nikotinmedlet Nicorette och svampmedlet Fungoral. Det senare säljs, medan Nicoretteförsäljningen upphör vid årsskiftet. Regaine importeras för närvarande inte.
Det finns enligt Staffan Thunell inga principiella skillnader mellan receptbelagda och receptfria läkemedel. Att de senare förekommer lite beror sannolikt på att de inte är ekonomiskt intressanta för parallellhandel.
Inte heller storsäljande OTC-läkemedel som innehåller paracetamol eller acetylsalicylsyra parallellimporteras.
Samma resonemang gäller för generika. Det är uppenbart svårt att hitta goda affärer bland läkemedel som inte skyddas av substanspatent.

Viktiga förpackningar
Vid sidan av lägre pris och hög leveranssäkerhet är förpackningarnas kvalitet viktig när det gäller framgång för ett parallellimporterat läkemedel.
? Vi ägnar stor uppmärksamhet åt detta och har höga ambitioner. Importören ska klart framgå, liksom tydlig information om förpackningen innehåller blister med avvikande namn, till exempel att det kan stå ?Antra? på Losec-blistren, säger Staffan Thunell.
Företaget har nyligen infört punktskrift på samtliga förpackningar. Bipacksedlar med punktskrift kan beställas från företaget och patientinformation på de sex vanligaste invandrarspråken kan hämtas från Cross Pharmas hemsida. Apotek utan tillgång till Internet kan beställa patientinformationen från företaget. 

Parallellimportörerna har kritiserats för att de inte låter vinster från försäljningen finansiera medicinsk forskning.
Net Pharma har ett svar på kritiken. För varje förpackning som säljs avsätts 3 kronor till en forskningsfond. Ordförande för fonden är Lars Holmgren, angiogenesforskare på Karolinska institutet i Stockholm.
? Under 1998 avsatte vi cirka 80 000 kronor. I år räknar jag med 300 000 ? 500 000 kronor, säger Christian Kinch, VD för Net Pharma.
Första stipendiet gick till Marie Henriksson, Karolinska institutet, som forskar på att strypa angiogenesen och därmed blodförsörjningen till tumörceller.
? Under hösten tar vi emot ansökningar till de 2?3 stipendier vi hoppas kunna bevilja efter årsskiftet. Vi är stolta över att kunna bidra till att stödja unga svenska medicinforskare, säger Christian Kinch.
 

Omfattningen av parallellimporten av läkemedel blev en helt annan än vad alla bedömare sade när företeelsen kom till Sverige i slutet av 1996.
  Pionjären Freddie Norberg, Cross Pharma, gissade då att endast tio läkemedel hade en sådan omsättning att de var intressanta att parallellimportera. Idag finns godkännanden om parallellimport för 91 stycken läkemedel.
  Norberg var för blygsam på ännu en punkt. Han hoppades kunna ta en tiondel av Losec-försäljningen. 1998 stod Cross Pharma för en tredjedel av den svenska Losec-marknaden. Totalt är drygt hälften av Losec-försäljningen parallellimporterad.
I Sverige är det just Losec som är den viktigaste förklaringen till den kraftiga ökningen av parallellimport. 1997 svarade parallellimporten för 2 procent av försäljningen, 1998 hade andelen stigit till 6,5 procent och i år till 8 procent.
Andelen hade sannolikt varit högre i år om parallellimporterade Losec-kapslar inte stoppats av Läkemedelsverket ? ett beslut som senare upphävdes och nu väntar på slutligt avgörande i Regeringsrätten.

Apoteket påskyndade
En viktig faktor bakom parallellimportens snabba genombrott är Apoteket AB:s avtal med staten. Att Apoteket snabbt skickade ut instruktioner om att parallellimporterade läkemedel skulle expedieras om det inte uttryckligen stod något annat på receptet var inte populärt bland läkemedelsföretagen, men parallellimportörerna jublade.
Apotekets tolkning var den enda rimliga eftersom Apoteket ska bidra till lägre läkemedelskostnader för staten när patientsäkerheten inte äventyras.
Apoteksmonopolet i sig var också en faktor som bidrog till parallellimportörens framgångar. Det går inte lika snabbt att ändra rutinerna på hundratals företag som i ett enda monopolföretag.

Först är fortfarande störst
Cross Pharma var det första företaget att parallellimportera läkemedel till Sverige. Och företaget är ohotat störst och svarar för drygt hälften av parallellimportörernas totala omsättning. 1998 var försäljningen en dryg halv miljard kronor. Med detta placerade sig Cross Pharma högt upp i svenska företags tillväxtliga.
Tvåa är det företag som var tvåa ut på marknaden, Medartuum. Omsättningen var 300 miljoner kronor 1998. Men företaget hotas i år av uppstickaren Orifarm.
På fjärde plats i försäljningsstatistiken ligger Paranova, som liksom Orifarm har danska ägare.

Nästan monopol
Även om många parallellimportörer säljer samma läkemedel dominerar ett eller två företag försäljningen.
Av de tio mest parallellimporterade läkemedlen är det tre stycken där parallellhandeln sker genom ett företag ? Seloken Zoc (Orifarm), Sandostatin (Medartuum)   och Genotropin (Cross Pharma).
Trots att Losec-försäljningen är så stor är det bara ett företag (Medartuum), där Losec svarade för mer än halva omsättningen förra året.
Pulmicort Turbuhaler har faktiskt större betydelse för enskilda företag än Losec. Hela 93 procent av Trans Euro Medicals omsättning kom från den produkten. För Medimport Scandinavia står Pulmicort för 78 procent av försäljningen 1998.

Inte bara Losec
Att Losec var populärt bland parallellimportörer förvånar väl ingen, men Pulmicort Turbuhaler är faktiskt ännu mer populärt; nio av tio företag har godkännande för astmamedlet jämfört med åtta företag som säljer Losec.
Åtta av landets parallellimportörer har fått godkännande för Plendil och lika många Sandimmun Neoral. Buspar, Lopid och Prepulsid kan parallellimporteras av sju företag.
Inte alla storsäljande läkemedel parallellimporteras, något som ofta beror på olika behandlingstraditioner i Sverige och lågprisländer. Tillgången kan vara liten eller obefintlig.
Cipramil är ett bra exempel. Det var det näst mest sålda läkemedlet förra året i Sverige, men används framför allt i Norden. Endast en parallellimportör (norskägda Farmagonist) har godkännande om parallellimport (från Belgien). Ett annat SSRI-preparat, Zoloft, har också bara godkännande för en parallellimportör,  Orifarm.
Betablockerande storsäljaren Seloken Zoc parallellimporteras av två företag, men 1998 var det bara Orifarm som redovisade någon försäljning. Å andra sidan finns försäljningen med på tio i topp för 1998.
Receptfria läkemedel parallellimporteras sällan. Cross Pharma har dock två stycken i sitt sortiment: nikotinersättningsmedlet Nicorette och håravfallsmedlet Regaine.

Spanien och Grekland
När det gäller länder varifrån läkemedel hämtas står två länder i särklass: Spanien och Grekland. 140 respektive 139 godkännanden avser dessa. Därnäst i popularitet kommer Italien med 81 godkännanden.
Sedan är det ett rejält hopp ner till Österrike, Belgien och Frankrike som bildar en egen grupp, följd av Storbritannien. Kring tio godkännanden noteras för Finland, Norge och Portugal.
Men av samtliga EES-stater är det bara små länder som Island, Luxemburg och Liechtenstein som saknas bland exportländer. Till och med traditionella högprisländer som Tyskland och Schweiz finns med.

Orifarm på hugget
Orifarm som tävlar med Paranova om att vara störst på parallellimport i Danmark är det företag som hittills har registrerat flest produkter i Sverige, närmare bestämt 66 stycken.
Paranova kommer därnäst med 50 godkända läkemedel. Först på tredje plats kommer Cross Pharma med 37 produkter och på fjärde plats Medartuum med 27 produkter. Net Pharma har 20 godkända produkter.
Det lägsta antalet, två, noterar Omnia Mutantur Läkemedel: Lopid samt Dalacin.
 

Konkurrensverket har i en nyligen utgiven rapport granskat konkurrens vid försäljning av läkemedel. Som en viktig punkt för att öka konkurrensen och därmed åstadkomma lägre läkemedelspriser nämns parallellimport.
Konkurrensverkets förslag kan sammanfattas i några punkter. De går ut på att gynna parallellhandel av läkemedel:
? Läkemedelstillverkaren åläggs att visa att det beror på säkerhets- eller folkhälsoskäl att ett läkemedel säljs i olika varianter i skilda länder.
? Läkemedelsmyndigheter inom EES-området får ta ut en avgift för att informera ett annat lands läkemedelsmyndighet vid ansökan om försäljningsgodkännanden, vilket kan minska myndigheternas handläggningstider.
? Ett särskilt EG-direktiv utformas beträffande parallellhandel med regler för ompaketering av läkemedel, varumärkesrätt m. m.
? Regleringen av priserna på parallellimporterade originalläkemedel bör upphöra för att dessa ska få ökad tyngd som konkurrensfaktor.
  ? Sjukvårdshuvudmännens läkemedelskommittéer bör undvika att reglera eller påverka parallellhandeln genom att till exempel peka ut parallellimportör(-er) som apoteken i första hand ska göra sina inköp från.
   Den sista punkten riktar sig särskilt mot läkemedelskommittén i Västerbotten som tidigare gått ut med en rekommendation att i första hand expediera parallellimporterade läkemedel från Orifarm. Konkurrensverket ifrågasätter ?Västerbottensmodellen? av konkurrensskäl. Sådana system riskerar att påverka konkurrens och effektivitet negativt, anser verket.
Rune Dahlqvist, ordförande i läkemedelskommittén i Västerbotten, betonar att man inte har några bindande avtal som tvingar apoteken, eller apotekskunderna, att använda Orifarms produkter.
Rekommendationen gjordes efter diskussioner med de fyra största parallellimportörerna i landet och där Orifarm sammantaget ansågs vara bättre än de övriga tre.
? Det som avgjorde frågan var att Orifarms förpackningar ansågs bättre än de andra företagens, säger Rune Dahlqvist.
? Det finns heller inget som hindrar enskilda apotek att samarbeta med andra parallellimportörer, betonar han.
Han påpekar också att rekommendationen löper tillsvidare och kan omprövas när förutsättningarna ändras.
? Vi har en apotekare som bevakar dessa frågor kontinuerligt och som ska ge kommittén en varningssignal när han hittar något, säger Rune Dahlqvist. 

Med parallellimport menas att varor importeras av andra företag än den officiella generalagenten. Allt möjligt från motorcyklar, reservdelar till bilar, hemelektronik, CD-skivor och golfutrustning till modeglasögon etc.
Parallellimportörerna utnyttjar att priserna varierar mellan olika länder. En skillnad jämfört med läkemedel är att parallellimport av ovannämnda varor vanligen sker från länder utanför EU.
Att agenturföretagen ogillar parallellhandeln är inte underligt. De protesterar och driver rättsliga processer för att stoppa den. När det gäller import från länder utanför EU har agenturföretagen i vissa fall fått rätt. Men tillämpningen av lagarna är oklar.

Handel på gott och ont
När det gäller läkemedel betraktas parallellimport inom EU-kommissionen som något både gott och ont. Den anses vara en viktig drivkraft för fullbordandet av den inre marknaden inom unionen.
 Men å andra sidan ? om inte parallellhandeln medför sänkta läkemedelspriser leder den till effektivitetsminskningar, eftersom större delen av vinsten hamnar hos parallellhandlaren och inte hos hälso- och sjukvården.
Parallellhandel av läkemedel berör enbart handel mellan EU-länderna ? immaterialrätten (patentskydd, varumärkesrätt etc) och framför allt kraven i läkemedelslagstiftningen omöjliggör handel utifrån.
Även om företeelsen accepteras av industrin, så pågår åtskilliga rättsliga tvister om parallellhandel. Det handlar om rätten att använda olika namn på samma produkt, skillnader i formulering, förpackningar etc.

Besparing på marginalen
Sett till hela sjukvårdsbudgeten har parallellimporten av läkemedel en liten
betydelse, även om andelen i Sverige idag närmar sig en tiondel av hela läkemedelskonsumtionen.
1998 var värdet på parallellimporterade läkemedel 1 miljard kronor AIP (apotekens inköpspris). Eftersom Riksförsäkringsverkets rättesnöre vid prissättning är att parallellimporten ska vara minst 10 procent billigare innebar det en besparing på minst 100 miljoner kronor 1998.
Det motsvarar en besparing på 1 promille av hela sjukvårdsnotan, eller 0,6 procent av läkemedelsnotan.
Men detta är bara den mätbara besparingen. Det finns också en indirekt effekt tack vare konkurrensen från parallellhandeln. Att priset på Losec Mups-tabletter hamnade i närheten av parallellimporterade kapslar är knappast någon slump.

Ljus eller mörknande framtid?
När parallellimporten av läkemedel startade i Sverige hösten 1996 sades från olika håll att den skulle få liten omfattning och bli kortlivad. I spekulationerna handlade det om högst tio intressanta läkemedel och att fenomenet skulle finnas i fem, högst tio år.
Idag närmar sig den svenska parallellhandeln 10 procent av hela omsättningen. Därmed är andelen ungefär lika hög som i gamla parallellimportländer som Storbritannien, Holland och Danmark.
EU-kommissionen anser att införandet av EMU (den europeiska monetära unionen) och den kommande gemensamma valutan euro medför att parallellhandeln snart kommer att upphöra.
Länge har det pratats om att gemensamma europapriser kommer att slå undan benen för parallellimporten. Främst de amerikanska företagen arbetar hårt med europapriser. Så lär till exempel priset på Viagra inte skilja mer än ±5 procent inom EU.
Även om han ser fler och fler exempel på europaprissättning, så tror Ulf Janzon, ordförande för de parallellimporterande företagens förening, inte att europapriser slår undan benen för parallellimporten inom de närmaste tio åren.
? Det tar mycket lång tid att ändra förutsättningarna som ligger bakom prissättningen. Det fattades beslut om europapriser inom forskande europeiska företag redan för 15 år sedan ? men prisskillnaderna består, säger han.

Svårt styra priset
? Inte ens inom USA finns enhetliga priser. Där kan det skilja 10?20 procent i pris på samma läkemedel. Och om man inte kan styra priserna mer effektivt inom USA, blir det knappast enklare att styra 15 olika länder i EU.
Även om prisskillnaden inom EU minskar så är den fortfarande betydande. Olika behandlingstraditioner inom EU leder till helt olika mönster för läkemedelskonsumtionen. Självfallet måste ett land som Frankrike som konsumerar 2,5 gånger mer läkemedel per individ än Sverige ha en annan prissättningspolitik.
  Sjukvården är ett av de områden där EU inte lägger sig i de enskilda ländernas politik. Detta talar också för fortsatta prisskillnader på läkemedel inom Europa.
  ? Men skulle EU-länderna etablera en gemensam läkemedelsförmån ? då är det dags att kasta in handduken, säger Ulf Janzon.

EU-utvidgningen
I framtiden kommer EU att utvidgas österut. Därmed skapas nya intressanta affärsmöjligheter för parallellimporten. Priserna på läkemedel är ju ännu lägre i de östeuropeiska länderna än i södra Europa.
Men en snabb utveckling är inte trolig. Skälet är bristerna i patentlagstiftningen i dessa länder.
När Spanien och Portugal gick med i EU beslöts om särskilda övergångsregler eftersom patentskyddet för läkemedel var mycket svagt där när länderna blev medlemmar av EU. Först efter 15 år, i början av 1990-talet blev därför parallellimport möjlig från dessa länder.
Sedan dess har Spanien blivit ett populärt land att hämta läkemedel från, medan Portugal fortfarande är litet i dessa hänseenden.
? Affärsmöjligheterna i de nya länderna blir därmed avhängiga av hur lång övergångstid som kommer att tillämpas för de nya kandidatländerna, säger Ulf Janzon.

Global parallellhandel?
Men i framtiden kommer parallellimport kanske inte att begränsas av unioner och handelsallianser som idag.
? I USA som traditionellt  haft en negativ inställning till parallellhandel kan man se öppningar. Bland annat tillåts reimport av produkter som tillverkats i USA och sedan exporterats, säger Ulf Janzon.
Senare i höst kommer frågan om en eventuell ny runda att diskuteras inom WTO (världshandelsorganisationen), men där finns en gigantisk propp som hindrar liberaliseringen av världshandeln.
? Jordbruksprodukter! Men löser man den knäckfrågan så småningom kan allt hända inom parallellimporten. Tänk bara att USA och Japan skulle öppnas ? det vore något för parallellhandeln, säger Ulf Janzon. 
 

I den första studien i sitt slag av gabapentinbehandling av barn (ålder 9?17 år) med neuropatisk smärta visar BC McClain från Yale University i New Haven, USA, att barn behöver betydligt lägre doser än vuxna för att uppnå smärtlindring. I snitt användes dygnsdosen 20 mg/kg till barnen jämfört med de 30?40 mg/kg som ofta används som dygnsdos till vuxna.

Sedan WHO lanserade sin smärttrappa 1986 har användningen av morfin per person ökat ganska ordentligt i de allra flesta länder, enligt en genomgång av ländernas rapporterade konsumtion till ?International Narcotics Control Board? 1984 respektive 1997. Detta indikerar att världens befolkning nu får en bättre smärtlindring jämfört med 1984.
Det är dock fortfarande enorma skillnader mellan olika länder när det gäller hur mycket morfin man använder per invånare. I Danmark som, i särklass, toppar listan använder man 77 mg morfin per person att jämföra med många utvecklingsländer där konsumtionen ofta ligger långt under ett mg per person. Det är också fortfarande en mycket bra korrellation mellan morfinkonsumtionen i ett land och landets utvecklingsgrad. 

I en amerikansk undersökning av 153 barnpatienter med smärta på åtta barnspecialistavdelningar på barnsjukhuset i Oakland visar Eufemia Jacob att barnen ofta fick opioider, men att doserna ofta var subterapeutiska. Däremot gavs lättare analgetika, NSAID:s, i terapeutiska doser.
Undersökningen fann också att det många gånger gick för lång tid mellan dostillfällena av smärtstillare till barn och att man sällan utvärderade smärtbehandlingen, något som också riskerar att leda till underbehandling av barnens smärta.

Efter bakslagen med de oselektiva NMDA-receptorantagonisterna som verkade så lovande, men som visade sig ha alltför kraftig biverkningar i analgetiska doser har man nu möjligen hittat en väg ut ur återvändsgränden. Svenskan Annika B Malmberg vid universitetet i San Francisco rapporterade om två selektiva NMDA-antagonister som båda hämmade smärta effektivt utan att påverka motorkoordinationen hos råtta.
Även MSD är intresserade av området. Susan Boyce vid MSD:s forskningscenter i Storbritannien visade att forskningssubstanserna CP-101,606 och Ro25-6981 kunde ges i doser som vida översteg de som krävdes för smärtlindring utan att de påverkade motorfunktionerna hos råtta.
Nu återstår bara att se om dessa resultat står sig när man överför behandlingen till människa.

I en fall-kontroll-studie av 67 patienter med handikappande kronisk ryggvärk jämförda med 67 matchade kontroller fann man en klart signifikant koppling mellan ryggvärken och fysiska eller sexuella övergrepp i patienternas barndom.
Det var 2,5 gånger vanligare att patienterna med ryggvärk blivit fysiskt misshandlade och 3 gånger vanligare att de blivit utsatta för sexuella övergrepp jämfört med kontrollgruppen. Starkast var dock kopplingen för de patienter som både blivit misshandlade fysiskt och sexuellt då dessa var 3,5 gånger vanligare i ryggvärksgruppen.
Forskaren William D Hammond vid Rollins school of public health i Atlanta, USA menar att detta bevisar att ickebiologiska faktorer spelar en roll vid utvecklandet av kronisk värk.

En brittisk enkätundersökning av drygt 2 000 11-åringar visar att kronisk smärta bland skolbarn är vanligare än man tror.
Undersökningen visar att drygt 40 procent av barnen led av kronisk värk definierad som huvudvärk, magont, ryggont eller ont i benen som varat i minst tre månader. Knappt hälften av dessa beskrev smärtan som mild, medan de övrigas smärta var antingen medelsvår eller svår. Det är alltså drygt 20 procent av 11-åringarna som har medelsvår till svår kronisk värk.
Smärtläkaren Linda Huggins vid Frenchay Hospital i Bristol, som gjort undersökningen, visar också att en tredjedel av barnen hade värk en gång i veckan eller oftare och att drygt hälften av barnen åt smärtstillande läkemedel regelbundet. En fjärdedel av barnen hade så pass svår smärta att den påverkade deras skolgång. Svarsfrekvensen i enkätundersökningen var 63 procent. n
Svenskar storkonsumenter av analgetika
I en tysk studie gjord av Boehringer Ingelheim fann man att Sverige 1995 använde näst mest analgetika per person i världen (140 tabletter/person), bara i USA användes det mer (152 tab/pers). När det gällde kombinationsprodukter (t ex Treo) låg Sverige överlägset i topp med dubbelt så hög användning som de delade tvåorna Frankrike och Australien (50 tab/pers jämfört med 25 tab/pers).
Analgetikaanvändningen hade dessutom ökat med drygt 50 procent i Sverige, Frankrike och Kanada mellan åren 1980 och 1995, medan den i Schweiz, Belgien och Tyskland legat på en konstant nivå. Störst ökning stod dock Australien för som hade ökat sin analgetikaanvändning med över 100 procent under samma tid.

Gabapentin (Neurontin) lanserades i Sverige 1994 som ett epilepsimedel och det är fortfarande den enda godkända indikationen. I december förra året kom de första vetenskapligt accepterbara bevisen i form av två artiklar i den amerikanska tidskriften JAMA. Där visades i randomiserade, dubbelblinda studier att gabapentin hade effekt mot både diabetes-neuropati och post-herpetisk neuralgi.
Parke-Davis har inte varit speciellt intresserade av att utöka indikationen för gabapentin på grund av att patenttiden i USA snart löper ut. Men nu har man i alla fall ansökt om en indikationsutökning i Europa ? där patenttiden är längre ? som väntas komma under 1999/2000.

Pregabalin framtagen för smärtbehandling
Istället har Parke-Davis satsat sina forskningsresurser på att ta fram ett antal nya smärtprodukter, bland annat flera uppföljare av gabapentin. Den intressantaste är pregabalin som är (S)-enantiomeren av isobutylgaba. Med en, jämfört med gabapentin, dubbelt så hög affinitet till en speciell kalciumkanal som spelar en central roll i smärtsystemet menar Parke-Davis att man har en ny generation smärtlindrare på gång. Substansen är nu på väg in i fas-III och man tittar naturligtvis på effekten på neuropatisk smärta vid de båda tidigare identifierade indikationerna, men även vid andra typer av neuropatisk smärta samt som profylax vid operationer där nerver kan riskera att skadas.

Dynamisk interaktion ökar effekten
Bland smärtprodukter i forskningsportföljen som ligger någorlunda nära en lansering märks några kombinationsprodukter med gabapentin. Den här typen av läkemedel är normalt inte speciellt spännande ur ett innovativt perspektiv, men åtminstone när det gäller kombinationen mellan gabapentin och naproxen har Parke-Davis hittat något intressant.
? Vad vi funnit är en riktig dynamisk interaktion mellan gabapentin och naproxen som ger en oförutsedd effektpotentiering, säger Trevor Muldane, klinisk forskningschef på Parke-Davis i USA. Genom att kombinera läkemedlen i ett ett-till-ett-förhållande har vi fått ett preparat som är cirka hundra gånger effektivare som smärtlindrare än vad var och en av de båda substanserna är var för sig.
Det innebär att man kan uppnå smärtfrihet med oerhört låga doser läkemedel, doser som var för sig skulle vara helt verkningslösa.
Den dynamiska smärtinteraktionen mellan gabapentin och naproxen är dock ännu så länge bara bekräftad i djurförsök, men Parke-Davis har nyligen avslutat en studie på cirka 500 patienter med bra resultat, enligt Trevor Muldane.

Smärta i fokus. Den nionde världskongressen om smärta i Wien, Österrike samlade 6 000 smärtexperter från hela världen. Under fem dagar, 23?27 augusti, presenterade man på
17 föreläsningar, 90 workshops och över 1 800 postrar nyheter om behandlingen av smärta.

Den endogena föreningen adenosin ? en av byggstenarna i DNA-kedjan och kärnan i de energibärande fosfatföreningarna i kroppen, t ex adenosintrifosfat, ATP ? har något överraskande även visat sig ha effekt vid neuropatisk smärta. Och mycket av forskningen är gjord av svenska universitetsforskare på svenska sjukhus utan stöd från läkemedelsindustrin.
? Forskningen kring adenosin började med Tomas Hedner och hans grupp vid Sahlgrenska sjukhuset som 1983 såg en smärtlindrande effekt av en systemiskt given adenosinanalog, säger Torsten Gordh föreståndare för den multidisciplinära smärtenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Det kanske intressantaste med upptäckten att adenosin hämmar smärtsignalen är att det kan öppna vägen för ett helt nytt farmakologisk angreppssätt för att lindra svårbehandlad nervsmärta. Man har funnit att adenosin verkar via en speciell receptor, adenosin-A1-receptorn, i ryggmärgen som tidigare inte varit föremål för forskning. Substansen verkar fungera som en endogen broms av den NMDA-medierade smärtkänslighet (wind-up) som byggs upp hos vissa patienter efter nervskador.

Mirakulös effekt
Man har, i ett antal djurförsök och mindre kliniska studier på människa, kunnat bekräfta att den kroppsegna molekylen faktiskt har effekt ? i enskilda fall närmast mirakulös effekt.
? Jag behandlade en kvinnlig patient i 60-årsåldern med svår neuropatisk smärta efter en misslyckad operation 20 år tillbaka, smärtan hade förlamat ena armen. Hon kunde inte ta några läkemedel på grund av biverkningar och hade därför varit utan aktiv behandling i över tio år. Efter en spinal injektion med adenosin försvann i princip all smärta och effekten höll i sig i 30 timmar och kunde sedan upprepas. Nu har hon stått på spinal adenosinbehandling med en pump varannan dag i över ett års tid och det fungerar bra, säger Alf Sollevi, biträdande professor i anestesiologi vid Huddinge sjukhus.
Rolf Carlsson vid smärtenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala vittnar om en annan patient, en 47-årig man med tio års historia av smärta som efter en enda injektion av adenosin blev helt smärtfri, och har inte behövt någon ytterligare behandling sedan dess.
De kliniska placebokontrollerade, cross-overstudier visar dock en måttligare effekt med en sänkning av smärtupplevelsen med, i snitt, 50 procent jämfört med placebo, delvis beroende på att det i studierna finns patienter som inte svarar alls på behandlingen vilket drar ner snittet. Men med tanke på att detta ofta handlar om patienter där ingen annan behandling hjälpt är det ändå att betrakta som en god effekt.

Att olika människor uppfattar smärta och smärtintensitet på olika sätt har varit en accepterad sanning under en tid liksom att vissa människor svarar bättre på smärtlindrande läkemedel än andra. Nu börjar bevisen komma på att dessa skillnader mellan människor är genetiskt betingade. Men det är komplicerade mönster av mutationer som tar sig uttryck i olika smärtbeteenden snarare än en enskild gen för smärta.
? Jag vill vara mycket tydlig på denna punkt, det finns ingen smärtgen och det kommer aldrig att finnas någon, säger Jeffrey S Mogil, biträdande professor i psykologi vid universitetet i Illinois, USA. Vad det istället kommer att handla om
är att vi kommer att kunna identifiera olika uppsättningar av gener för varje syndrom.

Olika gener olika känslighet
Jeffrey Mogil och hans forskargrupp har visat att olika stammar av laboratoriemöss har ? precis som människor ? helt olika smärttrösklar och smärtbeteenden jämfört med andra stammar. Poängen med att studera laboratoriemöss är att alla individer i en stam har samma genuppsättning, och eftersom skillnaderna är väsentligt mycket större mellan olika stammar av möss än inom stammarna talar detta starkt för att skillnaden i smärtkänslighet beror på genetiska faktorer, menar Jeffrey Mogil.
Forskarna har även studerat de olika musstammarnas olika svar på morfinbehandling vid smärta. Med en speciell teknik har de då kunnat identifiera tre områden på mössens kromosomer som är inblandade i de skilda svaren vid behandling. Ett av de tre områden innehåller genen för mu-receptorn som är en av morfins målreceptorer för smärtlindring, ett annat område innehåller genen för serotonin-1B-receptorn som också spelar en roll i morfins smärtlindrande effekt.
? Man kan tänka sig att mutationer
i dessa gener eller i närheten av dem kan påverka morfinets effekt i de individer som har mutationerna, säger Jeffrey Mogil.

Underlätta i framtiden
Det är dock en bra bit kvar till man kan identifiera de inblandade generna hos människan, men redan nu borde den kunskap som finns få effekt på hur smärtpatienter tas emot i vården.
? De smärtpatienter som idag upplevs som gnälliga och klagar över minsta lilla kan de facto uppleva betydligt starkare smärta på grund av sin genetiska uppsättning, säger han.
Jeffrey Mogil ser också in i framtiden och hävdar att den nya genetiska kunskapen kring smärta kommer att underlätta behandlingen av smärtpatienter.
? Man kan tänka sig att ett enkelt blodprov innan en operation kan visa hur patienten kommer att svara på opioidbehandling och till och med visa vilken, av flera, smärtlindrare man ska välja, säger han. Och en inte helt omöjlig tanke är att vi i framtiden kommer att kunna använda genterapi för att behandla kroniska smärttillstånd.