Årlig arkivering 2002

Förra året genomfördes drygt 500 kliniska läkemedelsstudier i Sverige. De flesta, drygt 80 procent, initierades och bekostades av läkemedelsföretagen. Men för industrin är ny kunskap intressant bara så länge den är kommersiell, av naturliga skäl ? man har ett ansvar gentemot sina aktieägare.
För samhället kan dock ny läkemedelskunskap som inte är kommersiell vara nog så viktig. Konflikten blir tydlig när man tittar på behovet av forskning kring äldre läkemedel som anekdotiskt visat sig ha effekt vid nya indikationer. För läkemedelsindustrin är det företagsekonomiskt vansinne att satsa forskningsresurser på att utveckla nya indikationer för gamla läkemedel vars patent redan gått ut eller är på väg att gå ut. Men för patienter och samhälle kan sådan forskning istället innebära stora förtjänster i form av nya behandlingsvinster till låga kostnader.

Föräldralös forskning
I den franska oberoende läkemedelstidskriften Prescrire kallar man den här forskningen föräldralös. Vilket den nog också kan påstås vara i Sverige.
? Man kan bara konstatera att den läkemedelsforskning som är samhälls- och patientorienterad har mycket små medel till sitt förfogande jämfört med den produktorienterade som industrin bedriver, sammanfattar professorn i klinisk farmakologi, Folke Sjöqvist situationen, och ger ett exempel från sin egen verksamhet:
? Inom vår forskning har vi hittat ett, som vi är tämligen säkra på, lovande antidepressivt medel. Det har en enklare genetik, mindre variation mellan individer och det har färre biverkningar. Men inget företag är intresserat eftersom det är en nedbrytningsprodukt av det gamla antidepressiva läkemedlet nortriptylin som därför inte går att patentera.
Billigt och ointressant
? Det kunde ha blivit ett av de billigaste läkemedlen mot depression.
Men eftersom det inte går att patentera har forskarna inte fått ett enda företag att vilja sponsra de kliniska studierna. Detta trots att forskningen på kliniska farmakologen i Huddinge har ett internationellt gott rykte. Eller som Folke Sjöqvist säger:
? Vi lyckas inte finna sponsorer! Och då ska man ha i åtanke att man lyssnar på oss.
Några statliga eller allmänna medel till så kostnadskrävande kliniska studier som det är frågan om, finns inte, konstaterar Folke Sjöqvist.
Men även ?billigare? studier är det mycket svårt att finna finansiärer till när industrin inte är intresserad.
? Eftersom de nya medlen är tio gånger så dyra vore det till exempel intressant med en studie som jämförde de nya antipsykotiska medlens effekt med rätt dosering Haldol, tycker Folke Sjöqvist.
De standarddoseringar av Haldol man använt sig av vid tidigare jämförelser gör studierna missvisande, tror han.
Arne Melander på NEPI nämner en jämförande studie mellan de olika generationerna blodtrycksmedel som ett exempel bland många studier som borde göras. NEPI är en statlig stiftelse som ska verka för en bättre användning av läkemedel.
? Vår uppgift är ju bland annat att göra sådant industrin inte är intresserad av. Med de knappa fyra miljoner stiftelsen har att röra sig med i år kan man nog jämföra med droppen i havet.

Fel forskning för forskningsråden
? Det är ett elände, beskriver Arne Melander den oberoende läkemedelsforskningens situation. Medicinska forskningsrådet, MFR, och de andra råden säger att forskarna ska gå till företagen. Men när företagen inte är intresserade faller man ned i en ravin.
Något som Olle Stendahl, MFR:s huvudsekreterare, håller med om. Men han frånsäger sig ändå allt föräldraansvar för den här forskningen.
? Den kan inte vara någon uppgift för oss. MFR:s uppgift är främst att stödja grundforskning, säger han.
Samtidigt understryker han att han anser det beklagligt att det inte heller finns någon annan forskningsstiftelse som har ordentliga medel att skjuta till för studier som har ett hälso- eller hälsoekonomiskt intresse.

Svårt med pengar till Waran-studie
En symbolisk klapp på axeln och uppmuntrande tillrop var det stöd Sam Schulman överläkare på hematologen på Karolinska sjukhuset fick från MFR när han sökte pengar för den största studie som gjorts i världen på Waranbehandling av patienter med djup ventrombos. I över tio år har studien pågått och närmare 1 200 randomiserade patienter på tolv kliniker i landet har följts.
Resultaten från forskningen har fått ett stort internationellt gensvar och publicerats bland annat i New England Journal of Medicine.
? Eftersom Waran är den behandling som står till buds vid djup ventrombos, samtidigt som den har allvarliga komplikationer, sökte vi svaret på om det hade någon betydelse om patienterna fick behandling i sex veckor eller sex månader.
? Vi trodde nog att det inte skulle vara någon skillnad på den längre eller kortare behandlingen. Det har gjorts en del mindre kortare studier som egentligen inte kunnat visa på någon sådan.
Ett av skälen till att företaget inte vill sponsra forskningen var, tror Schulman, att man misstänkte detsamma.
? Jag fick 10 000 kronor för två resor till England och Holland inför studien. Mer hade de inte budget för.
Men forskarnas (och företagets?) hypotes var fel. Studien visar att återfallsfrekvensen i djup ventrombos var hälften så hög bland de som fick behandling i sex månader jämfört med de som fick den kortare behandlingstiden.
Det amerikanska läkemedelsverket FDA har nu uppmärksammat resultaten och uppmanat Dupont, det amerikanska företaget som säljer warfarin i USA, att också göra det i sina behandlingsföreskrifter.

Utrymmet för idealitet minskar
Prövarnas idealism är det som främst gjorde att den här studien trots allt gick att genomföra med de pengar Sam Schulman lyckades få ihop från lite olika fonder. Men det mesta jobbet har inte fakturerats, konstaterar han.
? Att studien blev möjlig beror ju på att det funnits ett stort intresse hos oss på klinikerna, säger Hans Jonsson, docent på Karolinska sjukhusets trombosmottagningen. Eftersom det är sådana allvarliga komplikationer med Waran, samtidigt som många drabbas av djup ventrombos, var det intressant att få veta hur lång behandling som behövs.
Finns det inga anslag måste forskningen göras inom de befintliga ramarna. Samtidigt blir mariginalerna allt mindre för att hinna med något alls utanför den kliniska vardagen. Utrymmet minskar för den här sortens ?osjälviska?, men för patienterna och samhället, nog så viktiga forskningen.
Det tycker Hans Jonsson att man också ska fundera över när man t ex diskuterar bolagisering av sjukhus. Kommer utrymmet överhuvudtaget finnas kvar?

Få finansiärer och inget huvudansvar
Eftersom det är så svårt att få ordentlig finansiering för forskning utanför huvudfåran blir resultatet ofta små och korta studier som man inte kan dra några slutsatser av. Mycket blir inte heller av då man inte ens orkar skriva ihop en ansökan eftersom man inte vet var den ska skickas.
Hjärt- och lungsjukfonden, Cancerfonden, Läkaresällskapets forskningsfond, försäkringsbolagen, är några exempel på vart man idag kan vända sig i hopp om finansiering. Oftast handlar det om att få lite här och lite där. Det saknas som sagt ett föräldraansvar.
Sedan landstingen fick ansvaret för läkemedelskostnaderna har det också funnits pengar att söka hos Landstingsförbundet; totalt 15 miljoner ska delas ut under tre år. Hittils har man dock haft svårt att ?bli av? med pengarna. Intresset har varit mindre än väntat eller så är den här möjligheten okänd. Som läget är idag är det inte otänkbart att en del av pengarna kommer att frysa inne, berättar Ann Einerth sekreterare i den grupp som bedömmer ansökningarna.
? Att ansökningarna varit färre än beräknat kan också bero på den ansträngda arbetssituationen, man orkar inte med  forskning, säger hon.
Men några nya miljoner sedan de här 15 är utdelade lär det dock inte bli.
? De här pengarna är en tillfällig insats för att väcka intresse för läkemedelskommittéernas arbete. En förutsättning för att vi ska finansiera en studie är att den är förankrad och godkänd av berörd läkemedelskommitté.

Leo fick indikation gratis
Kjell Strandberg, till helt nyligen generaldirektör för Läkemedelsverket, initierade på 80-talet de kliniska studierna på acetylsalicylsyra som visade att det ?urgamla? läkemedlet i lågdos förebygger stroke.
? På den tiden kunde man få lite pengar från MFR för sådant här, vi på Läkemedelsverket hade också lite pengar. Hjärt-lungsjukfonden bidrog också, minns han.
Det tog sju år att göra studien som genomfördes på 15 kliniker. När den var klar erbjöds företagen att söka för indikationen. Leo (dåvarande dotterbolag i Pharmacia) nappade och introducerade Trombyl.
Det här är ett av de exempel som Kjell Strandberg men också flera forskare nämner för att visa hur viktigt det är att andra än företagen kan finansiera läkemedelsforskning: Ett viktigt, billigt läkemedel som skjuter upp döden, men som industrin var ointresserad av att utveckla.
Kjell Strandberg tycker dock inte att man kan moralisera över att marknadsdrivna företag inte är intresserade av att forska på gamla opatenterbara läkemedel.
Eller som Eva Liljenberg på MSD konstaterar:
? Det är ju ganska lönlöst att utveckla en substans om man inte själv får skörda frukterna.
Det är också ett av skälen till att MSD inte brytt sig om att göra kliniska studier och undersöka vidare det bland smärtläkare kända faktum att företagets antidepressiva medel, amitriptylin (Tryptizol), i låga doser lindrar nervsmärta.

Samhället måste ta
ett större ansvar
? Man kan ju önska att EU:s forskningsprogram kommer upp med något, säger Kjell Strandberg.
Det finns pengar idag inom EUs ramprogram, men inga öronmärkta pengar eller uttalad satsning på det här området.
? Vi har nu en läkemedelsnota på 22 miljarder kronor. En möjlighet vore kanske att man avsatte 2?5 procent för den forskning som kan leda till såväl billigare som säkrare läkemedelanvändning, föreslår Folke Sjöqvist som en möjlighet.
Den möjligheten ser däremot inte Birgitta Bratthall, ansvarig för läkemedelsfrågor på socialdepartementet. Och hänvisar till EU.
? Sådana frågor måste hanteras på europeisk nivå, säger hon.
På Landstingsförbundet tycker Ann Einerth att man åtminstone borde diskutera ett samhälleligt ansvar för den forskning som industrin är ointresserad av t ex att jämföra två läkemedel.
Men hon håller inte med om att ansvaret för den oberoende läkemedelsforskningen naturligt skulle ligga hos de som numer ansvarar för läkemedelskostnaden ? landstingen.
? Det kan ju inte vara Landstingsförbundets uppgift att finansiera den oberoende läkemedelsforskningen. Rationell läkemedelsanvändning kan ju inte vara en fråga bara för landstingen utan för hela samhället, säger hon.
För tillfället finns alltså ingen som vill ta på sig föräldraskapet.
Sam Schulman hyser dock hopp om att få sin fortsatta forskning på behandlingen med Waran finansierad. Bland annat med Landstingsförbundets projektpengar ? förutsatt att läkemedelskommittén också är intresserad.
? Det finns en undergrupp bland patienterna som löper större risk än andra att avlida i blodpropp och som därför behöver Waranbehandling under många år. De är dock så få att det svenska patientunderlaget blir för litet. Schulman hoppas nu kunna göra en internationell studie för att jämföra en lågintensiv behandling med den vanliga doseringen av Waran för att på det sättet motverka blödningsrisken.
? Vi har sökt 750 000 kronor från Landstingsförbundet för den svenska studien. Så ska vi söka EU-pengar för studierna i andra europiska länder. Det ska visst finnas pengar där, säger han.
Han hoppas också att få det amerikanska företaget att sponsra den del av studien man hoppas göra i Nordamerika.
? Våra tidigare resultat gynnade ju dem. Förhoppningsvis är de beredda att hjälpa till den här gången…
 

Flera befolkningsstudier har funnit en kardiovaskulärt skyddande effekt av östrogenbehandling efter klimakteriet. Däremot har östrogen inte visat samma positiva effekt i prospektiva studier.
I en studie vid Sahlgrenska sjukhuset/östra i Göteborg har man undersökt effekten av östrogenbehandling på det hemodynamiska svaret på stress. Elva friska kvinnor i åldern 62?72 år fick östrogenplåster och genomgick ett dygn senare ett stresstest. Hjärtfrekvens och blodtryck mättes både under stresstestet och ett dygn efteråt. Den största sänkningen i hjärtfrekvens fick man inte under själva testet utan under den stressigaste tiden på dygnet från det man vaknar och fram till lunch.
? Det är intressant att det är under den mest stressfyllda perioden på dygnet som skillnaden i hjärtfrekvens är störst, säger Karin Manhem, överläkare på Medicinkliniken vid Sahlgrenska sjukhuset. Vi kunde också se att kvinnorna fick ett ordentligt sänkt systoliskt och diastoliskt blodtryck.
Hjärtfrekvens och blodtryck är starkt korrelerad till arteroskleros. Östrogenbehandling borde därför ha betydelse för arterosklerosutvecklingen och skulle kunna vara en förklaring till den positiva effekten på hjärtkärlsjukdom i många befolkningsstudier, menar Karin Manhem.

Positiv kontra negativ effekt
Hormonsubstitution har i många studier gett en ökad förekomst av blodpropp. Det stora frågetecknet är förhållandet mellan den negativa effekt med ökad blodproppsrisk och den gynnsamma med mindre åderförkalkning. Den s k HERS-studien visade ett 0-resultat, alltså ingen minskad förekomst av hjärtinfarkt.
? Där slår troligen östrogenets effekt på trombosutveckling igenom, säger Karin Manhem. Men om man ger östrogen till kvinnor redan i samband med klimakteriet så tror jag att man har större nytta av östrogenets skyddande effekt mot arteroskleros.

Det finns män som upplever flera av de klassiska symtomen som finns vid kvinnligt klimakterium. Särskilt gäller det män som fått testiklarna bortopererade, som behandling mot prostatacancer.
? Tre av fyra av dessa patienter får problem med värmevallningar och svettningar. Muskelmassan minskar och benskörhet uppträder, säger överläkare Mats Hammar, gynekolog på Universitetssjukhuset i Linköping.
Han och urologen Hans Hedelin, Kärnsjukhuset i Skövde (tidigare på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg), är moderatorer för ett symposium med rubriken ?Manligt klimakterium ? finns det?? på årets läkarstämma.
I det normala åldrandet ingår oftast att mängden könshormon i blodet minskar. Den stora skillnaden jämfört med kvinnors klimakterium är att förändringarna hos män är mindre och mer utdragna över tiden.
Kvinnors produktion av östrogen sker i äggstockarnas folliklar.
? De folliklar som mognar i 20-årsåldern producerar mer östrogen än de som mognar i 45-årsåldern. Och efter 50?55-årsåldern finns ju oftast inga kvar, säger Mats Hammar.
Det är två faktorer som förklarar varför halten östrogen ändras så kraftigt från den unga till den medelålders kvinnan.
Att kvinnor även efter klimakteriet har en kvarvarande mängd östrogen i blodet härstammar faktiskt från testosteron. Kvinnor har en viss produktion, en tiondel av mäns, av det manliga könshormonet i äggstockar och binjurar. Testosteronet omvandlas sedan till östrogen i fettvävnad.

Viktiga Leydigceller
Männens testosteron bildas i testiklarnas Leydigceller. Dessa tar inte slut, som äggstockarnas folliklar, dock kan hormonproduktionen avta med åldern.
Men man ser inte detta hos alla män.
? Fram till 45?50-årsåldern är produktionen konstant. Hos en del fortsätter hormonfrisättningen på samma nivå, hos andra kan det inträffa en kraftig nedförsbacke. Men det är stor spridning i hur mönstret ser ut, från stor till nästan obefintlig minskning, säger Mats Hammar.
Något som också påverkar testosteronhalten är mängden SHBG (Sexual Hormone Binding Globulin) i blodet. En stor del av könshormonet transporteras med detta protein till olika målorgan runt om i kroppen. Så länge testosteron är bundet till SHBG är det inaktivt.
Mängden SHBG tenderar att öka med åldern vilket medför att en större andel av könshormonet vid ett givet tillfälle är inaktivt.

Finns det samband?
Även om man kan registrera medicinska förändringar och avtagande testosteronnivåer i blodet återstår att koppla ihop dem. Här finns idag lite bevis.
? Det kan råka vara så att vi ser parallella processer utan inbördes samband. Exempelvis kan det finnas en psykologisk grund till besvären, mannen kan ha svårt att acceptera att han blir äldre, säger Hans Hedelin.
Det finns också data som talar för att den relativa sänkningen av testosteronnivån kan vara viktigare än den absoluta sänkningen.
? Ta en man med höga testosteronvärden och med höga krav på sig själv. Han upplever ofta åldersförändringarna som mer frustrerande än en man med i utgångsläget låga testosteronhalter och låg självuppskattning, säger Hans Hedelin.
På läkarstämmans symposium om manligt klimakterium ska man också avhandla testosteron och det metabola syndromet, samt diskutera om och när testosteronbehandling bör bli aktuell. 

När man analyserade 1996 års data från det nationella kvalitetsregistret Riks-Slaganfall fann man tydliga skillnader i hur svårt drabbade män respektive kvinnor blev. I registret fanns 14 308 slaganfallspatienter, 7 300 män och 7 008 kvinnor och där kunde man se att det hade gått sämre för kvinnorna jämfört med männen efter slaganfallet. Kvinnorna hade en dödlighet efter tre månader på 17,7 procent jämfört med männens 14,2 procent och de kunde i mindre grad återgå till eget boende när de skrevs ut från sjukhuset.
I en studie vid Umeå universitet gick man vidare och tog in mer data för att analysera den här skillnaden. Man gjorde fördjupade analyser på 357 slumpmässigt utvalda slaganfallspatienter på sju sjukhus via klinisk information från patientjournaler och kunde där bekräfta de olikheter som visats i Riks-Slaganfall.
? Vi sorterade bort sådana självklara förklaringsvariabler som att kvinnorna oftare var ensamboende, att de hade lite mer associerade sjukdomar och att de var äldre. När vi hade justerat för dessa omständigheter kvarstod en signifikant skillnad mellan män och kvinnor, säger Eva-Lotta Glader vid institutionen för Klinisk Medicin vid Umeå universitet. Kvinnorna var i allmänhet sjukare och hade oftare sänkt medvetande.

Biologiska skillnader?
Risken att drabbas av slaganfall ökar drastiskt med åldern, för vart 20:e år efter 50 års ålder tiodubblas risken. Män har 50 procents högre risk att drabbas av slaganfall än kvinnor, men det är ändå ungefär lika många män och kvinnor som drabbas i Sverige vilket beror på att det finns betydligt fler kvinnor i hög ålder.
Den vanligaste formen av slaganfall ? som står för 85 procent ? är hjärninfarkt, d v s när en propp täpper till ett kärl i hjärnan så att blodförsörjningen till det område i hjärnan som kärlet normalt försörjer med blod stoppas.
Professor Kjell Asplund vid medicinkliniken på Universitetsjukhuset i Umeå betonar att det inte finns något som tyder på att det skulle finnas skillnader i vården av kvinnliga och manliga slaganfallpatienter som skulle kunna påverka sjukdomsbilden.
? Kvinnorna är betydligt sjukare redan när de kommer till sjukhuset och har oftare sänkt medvetande, säger han. De får större hjärnskador vilket kan ha att göra med de försvarsmekanismer man har mot infarktskador i hjärnan.
Man vet inte idag vad det beror på och man ska nu gå vidare med fördjupade studier.
Skillnader mellan män och kvinnor har tidigare visats för hjärtinfarkt. Forskningen tyder på att det skulle bero på flera rent biologiska skillnader baserat på hormonella olikheter och på att vi är olika byggda. Kvinnors kranskärl är till exempel smalare än mäns vilket gör att hjärtat reagerar olika hos män och kvinnor om man har högt blodtryck.

Det finns många faror med att använda surrogatparametrar (blodtryck, kolesterolvärde, EKG osv) som grund för behandling, menar Arne Melander. Om man ska bedriva förebyggande behandling, till exempel vid högt blodtryck, är det väldigt viktigt att man har belägg för nyttan ur patientens perspektiv.
En annan fara är att dra slutsatser om klasseffekter. Om en tiazid har visat sig ha förebyggande effekt kan man inte utan vidare anta att alla tiazider har det. Vågar man överhuvud taget anta att det generellt finns klasseffekter eller ska man enbart hålla sig till de separata medel som är dokumenterade, undrar han.
? Ett aktuellt exempel är statinbehandling där det nu finns sex eller sju statiner med samma kolesterolsänkande verkningsprincip, men bara två av dem har bevisat att de minskar mortalitet och infarktrisk. Ändå använder Sveriges läkare i mycket hög grad de nyare och dyrare statinerna trots att det inte finns ett vitten av belägg för att de gör större nytta eller någon patientnytta alls, säger Arne Melander.

Strikt vetenskaplig attityd
 Mycket handlar om vilken grundläggande attityd man ska ha till preventiv läkemedelsanvändning, menar han. Ska man anta att läkemedlen gör den nytta som de utger sig för tills motsatsen är bevisad eller ska man säga att läkemedlen är suspekta tills motsatsen är bevisad?
? Visst kan det ligga något i att om två till tre ACE-hämmare har visat gynnsam effekt så kan man gissa att nästa tre också gör det, säger han. Det handlar om en attityd. Ska man vara strikt vetenskaplig är det enklare att hävda att vi bara ska använda läkemedel som bevisligen fungerar. Men å andra sidan kommer kanske de nya medlen aldrig att prövas.
Historiskt finns det skräckexempel på hur fel det kan gå om man enbart utgår från att en behandling har patientnytta utan att ha säkra belägg för det. Ett antal arrytmiska läkemedel användes under 80-talet i USA eftersom de visats påverka EKG på ett sätt som tedde sig gynnsamt. Då man gjorde en studie på tre av läkemedlen visade det sig emellertid att de som klarade sig bäst var placebo-gruppen och att behandlingen i själva verket ledde till ökad mortalitet.

Addera inte alltid bättre
Vid diabetes finns idag ett stort tryck på att öka behandlingsintensiteten och det finns också bra belägg för att det kan göra nytta. Det har lett till att man allt oftare rekommenderar kombination av sulfonureid och metformin.
Den stora UKPDS studien visade klart att det är värt att lägga till sulfonureider eller insulin till typ 2 och att det går lika bra vilket man än väljer. I den grupp där man kombinerade sufonureid och metformin var emellertid mortaliteten dubbelt så hög som i den grupp som bara fick sulfonureider. Detta väckte ett enormt uppseende eftersom det gick stick i stäv med gängse teorier.
? Det är det som är det knepiga, säger Arne Melander. Om behandling A är effektiv och behandling B är effektiv så är det lätt att anta att A+B är ännu effektivare. Men då måste man ha belägg för det. Det finns många fallgropar och vi bör generellt ha bättre belägg för vad vi gör än vi har idag. Detta är ett bekymmer i första hand i förebyggande behandling.

Hur lågt tryck?
Det gäller i hög grad blodtrycksbehandling, menar han. Vid symposiet om nytta och risker med läkemedel medverkar Curt Furberg som startade debatten om användningen av blodtrycksmediciner.
? Han är naturligtvis inte emot användningen som sådan men menar att det måste finnas bevis för att de medför patientnytta. Om man bara studerar blodtryckseffekten av blodtryckssänkande mediciner menar vi att det inte är ett bevis för att patienten verkligen har nytta av det. Det är möjligt men det är inte visat, säger Arne Melander
En omdiskuterad fråga är hur långt ner blodtrycket ska sänkas. Ulf Lindblad, som också medverkar vid symposiet, behandlade i sin avhandling den så kallade J-kurvan och frågan om det finnas en viss gräns under vilken man faktiskt kan utlösa en infarkt därför att perfusionen av hjärtat blir för dålig. Gränsen är flytande och ligger hos unga friska mellan 40?60. Men Ulf Lindblad har visat att den kan ligga över 90 hos människor som har hjärtförstoring och/eller bristfällig cirkulation i hjärtats kranskärl.

Krav på resultat
För att få bättre underlag för förebyggande behandling måste det till fler studier och frågan är naturligtvis vem som ska betala dem? Det gäller också att vara mer kritisk när man tolkar studieresultat, menar Arne Melander. Det är en informations- och utbildningsfråga.
? Det är en fråga som läkare, apotekare, sköterskor, landstingsadministratörer, politiker och läkemedelskommittéer måste engagera sig i. De måste hela tiden pendla mellan landstingets krav och insatser som ofta handlar enbart om kostnader. Man måste också försvara de medicinska och farmaceutiska flaggorna liksom att nya dyra läkemedel kan erbjuda vinster.
Ett positivt exempel är en studie som NEPI har gjort på diabetes där man kan se att komplikationerna vid diabetes kostar 10 gånger så mycket som behandlingen. Det betyder att om man dubblar eller tredubblar behandlingsintensiteten så skulle det ändå löna sig.
? Förebyggande behandling är alltid kommersiellt högintressant, säger Arne Melander. Det är långvarig behandling för många människor. Det kommer nya antihypertensiva medel hela tiden och nya antidiabetika börjar också komma. Tidigare ansåg man inte att åldersdiabetes var ett stort problem, men när man väl insett att det kan vara en av de viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt blev det fart på företagen. 

Den snabba kostnadsökningen för läkemedel ställer större krav än tidigare på avvägningar mellan olika behandlingsalternativ inom sjukvården. Hälsoekonomi blir allt viktigare som underlag för prissättning av läkemedel och för att tydliggöra effekterna av prioriteringar inom sjukvården.
? När vi nu börjar använda hälsoekonomi till grund för våra prioriteringar i läkemedelskommittéerna måste vi redovisa bakgrunden till besluten tydligare i dialog med förskrivare, allmänhet och politiker, säger Mikael Hoffmann.
Generellt är man mer mogen i kommittéerna för hälsoekonomiskt tänkande än man är ute i vården, menar han. När läkemedelskommittéerna använder hälsoekonomiska analyser är man ofta rädd för att använda det i argumentationen, anser han.  
? Man kanske har det som en del av ett beslutsunderlag, men presenterar det som ett rent medicinskt beslut. Det här är ett problem som kommittéerna måste ta tag i och man måste arbeta för en öppnare attityd om hälsoekonomiska beslut, säger Mikael Hoffmann.

Mot politisk prioritering
Tidigare har de beslut som tagits i läkemedelskommittéerna varit mer av karaktären kostnadsminimeringsanalyser, alltså val mellan olika generikapreparat och diskussioner om läkemedlens effekt och effektivitet. I och med att man vill och ska värdera kostnad och effektivitet glider man från rent medicinskt beslutsfattande till medicinska beslut där prioriteringen är tydligare, menar Mikael Hoffmann.
? Ju tydligare prioriteringen är och ju mer pengar det rör sig om desto viktigare blir det att de som sköter andra övergripande prioriteringar i sjukvården är involverade i processen på ett eller annat sätt, annars har man misslyckats med läkemedelsreformen, säger han.
? Det innebär inte att politiker ska sitta i läkemedelskommittéerna, men om vi ska jämställa läkemedel med andra insatsfaktorer i sjukvården kan vi inte sitta och prioritera i ett vakuum. Det är ganska uppenbart att när läkemedelskommittéernas arbete granskas av allmänheten blir det också en fråga för politiker.
Han menar att det är viktigt att kommittéerna tar dessa politiska kontakter annars riskerar man att bli överkörda. Kommittéerna kommer förr eller senare att bli tvungna att förankra en del av sina beslut hos politikerna.

Vilka underlag vill man ha?
Vid läkarstämman ska Mikael Hoffmann leda en paneldebatt om hälsoekonomi i läkemedelskommittéerna. Diskussionen kommer att utgå från ett konkret exempel, SBU Alerts uttalande över klopidogrel.
SBU-Alert är ett intressant koncept, menar Mikael Hoffmann. Det är dagsfärskt och ett nytt initiativ. Det är viktigt att sjukvården får upp ögonen för SBU-Alert och utvecklar det mot något som har ännu mer nytta för sjukvården.
Det är viktigt att ha någon typ av nationellt övervägande som står mellan Läkemedelsverkets bedömning och de val som görs lokalt, menar han. Det behövs ett konsensus på nationell nivå ? sedan kan man  göra lokala anpassningar.
? Det är olyckligt om 25 landsting gör var sina helt egna bedömningar där man kommer fram till olika resultat, säger han. Dels är det onödigt arbete och dels får man ett mer transparent och tydligt system med nationella bedömningar. Där kan SBU-Alert bli en bra hjälp.

Höjd kompetens
Många ledamöter i läkemedelskommittéerna har gått den skräddarsydda utbildning i hälsoekonomi som Handelshögskolan ordnar eller Apotekarsocietetens kurs. Men i det dagliga arbetet har man inte så mycket kontakt med hälsoekonomi, säger Mikael Hoffmann.
? Det viktiga med hälsoekonomi är att ha en verktygslåda i hälsoekonomiskt tankesätt. Det innebär att man lär sig renodla olika perspektiv, att man inser konsekvenser av förskjutningar i tid och sist men inte minst ett sunt förnuft. Däremot är renodlade hälsoekonomiska studier sällan idag relevanta i den situation man befinner sig i.

Risken att drabbas av magblödningar ökade till den tredubbla för patienter som använde SSRI-preparat jämfört med patienter som inte använde dem. Det visar en spansk fall-kontrollstudie som jämförde 1 651 fall av magblödning och 248 fall av magsår med 10 000 matchade kontroller (BMJ 1999;319:1106-09). Den totala risken är dock ändå inte så stor. Den absoluta risken att drabbas av en magblödning är en på 8 000 SSRI-recept, eller en på 1 300 användare ? jämförbart med riskökningen vid lågdosbehandling med ibuprofen.
Effekten sågs med samtliga SSRI-preparat på marknaden och även i mindre utsträckning med ickeselektiva serotoninåterupptagshämmare som visade en riskökning på 1,4 gånger.

Påverkar koagulationen
SSRI-preparat ökade risken för magblödning, men inte för magsår vilket stödjer den teori om mekanismen som presenteras. Forskarna menar att effekten kan bero på att SSRI-preparaten påverkar serotoninfrisättningen från blodplättarna, något som är väsentligt för blodets förmåga att aggregera och bromsa en uppkommen blödning.
Man fann också en kliniskt relevant interaktion mellan SSRI och NSAID. Den fyrfaldiga riskökningen för en magblödning vid användandet av NSAID och den trefaldiga riskökningen med SSRI mer än fördubblades vid samtidig användning till en närmare 16 gånger högre risk att drabbas av en magblödning. En mildare interaktion fann man också vid samti-dig behandling med lågdos acetylsalicylsyra, drygt 7 gånger högre risk.
Reagerade snabbt
De europeiska läkemedelsverken hade redan tidigare utrett frågan om en ökad blödningsbenägenhet på grund av rapporter om uppkomst av blåmärken, ökad mensblödning och magblödningar. När så den spanska studien kom reagerade man snabbt. Bara några dagar efter publiceringen meddelade det svenska Läkemedelsverket att man kommer att ändra texterna för samtliga SSRI:s produktresuméer inom hela EU. Man inför en varning för ökad blödningsrisk vid användande samt att SSRI ska användas med försiktighet till patienter som samtidigt medicineras med blodförtunnande medel eller NSAID eller har en ökad blödningsbenägenhet av annan orsak.
Patienter som redan står på kombinationer av dessa läkemedel bör få sin behandling reviderad, menar Läkemedelsverket.
? Det är rimligt att göra en översyn vid en sådan här påtaglig riskökning, säger Björn Beermann. Det finns dessutom goda möjligheter att ompröva terapin eftersom NSAID i vissa fall kan bytas mot paracetamol samtidigt som det är få fall nuförtiden där SSRI är den enda givna depressionsbehandlingen.

För ett par år sedan indikerade studien Elite-1 att losartan (Cozaar, MSD) kunde vara effektivt vid hjärtsvikt (se Läkemedelsvärlden nr 4/97, sidan 7). Som ett bifynd fann man att losartan nästan halverade mortaliteten vid hjärtsvikt jämfört med kaptopril. I den uppföljande Elite-2-studien stod totaldödligheten i fokus.
3 152 hjärtsviktspatienter behandlades med losartan eller kaptopril. Enligt de preliminära resultaten var totalmortaliteten 17,7 procent respektive 15,9 procent. Skillnaden, 12 procent lägre relativ risk med kaptopril, var inte signifikant.
Även för den andra studerade variabeln, plötslig död/återupplivad efter hjärtstillestånd, visade kaptopril en lägre relativ risk (20 procent), men inte heller den skillnaden var signifikant. Även när behovet av sjukhusvård medräknats var kaptopril bättre, fortfarande utan signifikans.
En annan iakttagelse som går i samma riktning är att för patienter som även stod på betablockerare (en fjärdedel) halverade kaptopril dödligheten jämfört med losartan.

Drar tillbaka indikation
Resultaten har lett till att MSD i dagsläget inte ansöker om indikationen hjärtsvikt, enligt tidskriften Scrip. I de länder där man har förstahandsindikation vid hjärtsvikt kommer företaget att begära att den dras tillbaka.
I Sverige finns idag en andrahandsindikation vid hjärtsvikt, när ACE-hämmare anses olämpliga. Läkemedelsverket har informerats om innehållet i studien. 

Läkemedelsverket beslutade i mitten av november att ta bort recepttvånget för Losec 10 och 20 mg i små förpackningar. Indikationer för egenvård är kortvarig behandling, upp till 14 dagar, av tillfälliga besvär av halsbränna och sura uppstötningar. Därmed blir Sverige först med receptfritt Losec.
? Korttidsbehandling innebär ingen risk för att diagnos eller behandling av svår sjukdom inom mag-tarmkanalen fördröjs. Försvinner inte besvären efter två veckors egen behandling ska man söka läkare, säger Kajsa Tunér, läkare och handläggare för mag-tarmprodukter inom Läkemedelsverket.
Med receptbefrielse av Losec Mups fortsätter verket sin linje att efterhand lyfta bort recepttvånget för medel mot halsbränna och sura uppstötningar. Det har tidigare skett för Novalucol och H2-blockerare som Pepcid och Zantac.

Inget aprilskämt
Receptfriheten gäller från den 1 april 2000.
? Vi hoppas hinna bli klara så att apoteken kan ha de receptfria förpackningarna från den tidpunkten, säger Anne-Charlotte Knutsson, chef för marknadskommunikation, AstraZeneca.
Till att börja kommer enbart 10 mg-tabletter att finnas receptfritt. AstraZeneca vill lansera en styrka i taget. Tabletterna kommer att finnas i två förpackningsstorlekar, 7 respektive 14 tabletter.
? 10 mg räcker för de flesta. Skulle det vara otillräckligt kan man prova att ta två tabletter per dag, säger Anne-Charlotte Knutsson.
Ingen ny praxis
Från Landstingsförbundet och andra håll har det höjts röster om att Läkemedelsverket borde ta initiativet att receptbefria väl beprövade läkemedel. I så gott som alla fall är det företaget som tar initiativet till receptbefrielse.
I Losec-fallet var det ombytta roller för en gångs skull. När förslaget presenterades förra vintern var dåvarande Astras reaktion avvisande. Företaget ville först inte påskynda den utveckling företaget inlett i USA i och med ett samarbete med Procter & Gamble.
Men agerandet i Losec-fallet kan snarare ses som ett engångstillfälle än en ny tuffare praxis från Läkemedelsverket. I sitt svar på Landstingsförbundets förslag om 15 ytterligare receptfria läkemedel håller verket en låg profil.
Visserligen inleder Anita Finne Grahnén sitt svar med att Läkemedelsverket ser positivt på initiativet om fler receptfria produkter. Sedan ger verket kortfattat sina synpunkter (se artikel här intill) på dessa.
Men verket avser inte att självt ta några initiativ. ?Utifrån dessa förslag kan respektive företag ansöka om ändrat legalt receptstatus?? skriver Anita Finne Grahnén.
Från verket gick en kopia på brevet till Läkemedelsindustriföreningen LIF. Verket ?förutsätter att informationen vidarebefordras till berörda företag?.

Ett skäl till att fler läkemedel bör göras tillgängliga för egenvård är att befolkningens kunskap om läkemedel har höjts och att många gärna väljer egenvård i första hand om det finns möjligheter. Att det ofta kan vara svårt och ta lång tid att komma till läkare förstärker detta.
Landstingsförbundet har ställt samman en lista med förslag på 15 substanser som borde kunna receptbefrias. Läkemedelsverket har i vissa fall svarat att det inte finns några hinder för receptfrihet, i andra fall avvisar verket tanken. I ett fall, Losec, har beslut redan tagits.
I tabellen nedan redovisas Läkemedelsverkets reaktion på Landstingsförbundets förslag om substans och indikation.

Ser positivt/kan vara lämpligt
? Mucomyst, Acetylcystein (indikation: slemlösande).
? Orudis, Ketoprofen gel (indikation: lokala smärttillstånd).
? P-piller till katt.
? Rinexin (indikation: avsvällande vid allergisk och vasomotorisk rinit). Hur säkerhetskrav uppfylls värderas vid ansökan.
? Skopoderm plåster (indikation: profylax vid rörelsesjuka). Hur säkerhetskrav uppfylls värderas vid ansökan.
? Xylocain gurgelvatten (indikation: smärttillstånd i munhåla och svalg). Hur säkerhetskrav uppfylls värderas vid ansökan.
? Vermox (indikation: springmask). Säkerhetsproblem för fertila kvinnor utvärderas vid ansökan.
Uppfyller ej kraven/ej lämpligt
? Betapred lösliga tabletter 0,5 mg (indikation: antiinflammatoriskt vid huggormsbett eller allergisk reaktion efter insektsbett).
? Dalacin lösning, lotion (indikation: lokalbehandling vid akne). Risk för antibiotikaresistens.
? Mollipect (indikation: hosta vid luftvägsinfektion). Missbruksproblematik.
? Mycostatin (indikation: oral candidainfektion). Patient kan ej bedöma allvarlighetsgraden av sjukdom.
? Orudis, Ketoprofen, kapslar (indikation: menssmärta). Säkerhetsproblem.
? Tavegyl (indikation: allergiska reaktioner, klåda vid eksem och insektsbett). Påtagligt sederande effekt.
? Tussidyl (indikation: hosta). Missbrukspotential och interaktionsproblematik.
Ej godkänd indikation
? Zovirax, Geavir utvärtes (indikation: herpesorsakade munsår). Indikationen munsår ej godkänd i Sverige.

Nya data tyder på att Bristol-Myers Squibbs nya vasopeptidas hämmare, omapatrilat (Vanlev) blir en framgång både vid högt blodtryck och hjärtsvikt. Företaget kommer att lämna in registreringsansökan för blodtrycksbehandling i USA nästa månad och i början av nästa år i Europa. Ansökan för hjärtsvikt dröjer till 2002/2003 eftersom man måste avvakta ytterligare studier.
Vasopeptidashämmare är ett nytt koncept vid blodtryckssänkning med en dubbel kärlvidgande effekt. En enskild molekyl hämmar både angiotensinkonvertas (ACE) och ett annat enzym ? neutral endopeptidas (NEP). De är med andra ord en slags ACE-hämmare med tilläggseffekt. Hämning av både ACE och NEP förefaller att ge en förstärkt kärlvidgande effekt. Omapatrilat är det första medlet i klassen.
Nya data som presenterades vid American Heart Association i Atlanta visade att omapatrilat ger en signifikant större blodtryckssänkning än kalciumblockerare amlodipin (Norvasc) som marknadsförs som den effektivaste blodtryckssänkaren på marknaden.
I den senaste studien på 330 patienter sänkte omapatrilat systoliskt blodtryck med 6,3 mmHg mer än den högsta dosen av amlodipin.
? Det är en oväntat stor skillnad mot tidigare blodtryckssänkare, säger Björn Dahlöf, avdelningsläkare vid Medicinkliniken, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Nya preparat brukar i allmänhet ge en ytterligare sänkning med 1?2 mmHg. Trots den stora sänkningen har man inte sett några anmärkningsvärda biverkningar, det förefaller ge ungefär samma biverkningar som andra ACE-hämmare. Sedan är det naturligtvis först vid användning i kliniska praxis på många patienter som man kan dra säkra slutsatser om biverkningar och effekt.
? Omapatrilat har också fördelen av att vara en sorts kombinationspreparat fast i samma molekyl. Det är naturligtvis en fördel att kunna ge en tilläggseffekt utan att därför lägga till ett ytterligare läkemedel, säger han.

Ytterligare studier på hjärtsvikt
Omapatrilat verkar också lovande vid behandling av hjärtsvikt. I en fas II studie på 573 patienter, IMPRESS, lyckades man visserligen inte nå det primära målet att demonstrera att de som tog omapatrilat hade bättre arbetsuthållighet än patienter som fick lisinopril (Vivatec). Istället lyckades man visa signifikant lägre antal dödsfall och sjukhusvistelser än i lisinopril-gruppen.
Definitiva data på omapatrilat vid hjärtsvikt kommer att finnas tillgängliga först 2002 då resultaten av långtidsstudier finns tillgängliga. Sverige kommer att delta i den internationella hjärtsviktstudien, OVERTURE, på 4 400 patienter totalt där omapatrilat jämförs med enalapril. 

För sin hantering av läkemedel får Apoteket AB dels en fast ersättning per expedition och dels en rörlig del som baseras på ett procentuellt påslag på inköpspriset. Det procentuella påslaget har inneburit att Apoteket fått en relativt hög ersättning när man hanterar dyra läkemedel utan att det motsvarats av en extra arbetsinsats.
Från och med den 1 november gäller en ny beräkningsformel för ersättningen. Riksförsäkringsverket har, i samarbetet med Apoteket AB, minskat det procentuella påslaget för läkemedel med ett inköpspris, AIP, som är högre än 2 000 kronor.
Förändringen innebär exempelvis att Apoteket AB numera får 80 kronor mindre för att hantera ett läkemedel som kostar 3 000 kronor i inköp. På årsbasis beräknas förändringen innebära att Apotekets intäkter minskar med 50?60 miljoner kronor.

Rundgången minskar
Förändringen får knappast någon effekt för apotekskunderna eftersom de som får läkemedel som kostar mer än 2 000 kronor redan har frikort. Sannolikt får förändringen inte heller några konsekvenser för landstingen eller staten.
Den högre ersättningsnivån innebar att staten tidigare betalade ut mer pengar till det egna bolaget Apoteket via läkemedelsförmånen. Å andra sidan kunde staten sedan kräva tillbaka en högre vinst. Nu minskar vinsten ? och därmed rundgången ? eftersom staten rimligen måste justera ner sina vinstkrav framöver.
? Den sänkta ersättningen slår direkt på vinsten. Något annat är inte möjligt, säger Örjan Björnsson, chef för Stab styrning/uppföljning på Apoteket AB. 

Den sjungande Iprenmannen i TV-reklam för Pharmacia & Upjohns ibuprofenpreparat har på kort tid blivit ett begrepp. Sången har nått kultstatus, inte minst bland barn och ungdomar, och har spridits som en löpeld på Internet.
Detta har fått Läkemedelsverket att reagera.
? Reklam för läkemedel ska vara saklig och balanserad. Eftersom Iprenreklamen inte är seriös ingrep vi. Om företaget inte lovar att dra tillbaka reklamen, kommer vi att begära att den förbjuds genom ett vitesföreläggande, säger Bo Lindström, jurist på Läkemedelsverket.
Verket har anmält TV-reklamen till NBL, Nämnden för bedömning av läkemedel, och dessutom i en särskild skrivelse begärt att Pharmacia & Upjohn ska yttra sig över kritiken.

Tillbakavisar kritiken
? Budskapet i reklamfilmen är detsamma som vi använde redan i april 1998. Då friades det när det prövades mot reglerna för läkemedelsinformation, säger Håkan Magnusson, marknadschef för egenvårdsprodukter på Pharmacia & Upjohn Sverige.
I reklamsången finns bland annat följande mening: ?En Ipren 400 mg hjälper oftast bättre än två receptfria tabletter med paracetamol, till exempel Alvedon, vid huvudvärk, mensvärk och tandvärk??
Läkemedelsbranschens informationsgranskningsman (IGM) konstaterade för ett år sedan att påståendet har stöd i dokumentationen för ibuprofen och friade därför reklaminslag med den innebörden (se Läkemedelsvärlden nr 10/98 sidan 44).
Den utformning företaget valt för TV-reklamen innebär också att den vänder sig till barn under tolv år, anser Läkemedelsverket.
? Fast det är inte vår uppgift att beivra sådana avvikelser mot reklamföreskrifterna, säger Bo Lindström.
Pharmacia & Upjohn invänder mot kritiken.
? Vi har absolut inte försökt nå ut till barn. Filmen är utprovad för och testad på vuxna. Efteråt har vi konstaterat att budskapet gått hem bland vuxna, säger Håkan Magnusson.

Saknar verket humor?
Begreppet ?den intelligenta värktabletten? lanserades redan för 1,5 år sedan (se annons i majnumret 1998 av Läkemedelsvärlden), men sakligheten i begreppet har inte prövats.
? Påståendet är grundlöst ? det finns naturligtvis inga intelligenta läkemedel. Vi måste reagera trots den uppenbara risken att bli betraktade som humorbefriade, säger Bo Lindström.
? Vi är eniga med Läkemedelsverket om att reklam ska vara saklig och balanserad. Men vi anser att det inte finns någon konflikt mellan humor och saklighet, säger Håkan Magnusson.

Ifrågasatta hemsidor
Läkemedelsverket har också ingripit mot tre olika företags information på Internet. Det gäller GlaxoWellcome (information om influensamedlet Relenza), Lilly (Fontex) samt Organon (Livial och Remeron).
? Företagen har lagt ut information om receptläkemedel på sidor avsedda för allmänheten och det är inte tillåtet enligt reglerna för läkemedelsinformation, säger Björn Beermann, ansvarig för läkemedelsinformation på Läkemedelsverket.
Två av företagen, GlaxoWellcome och Lilly, reagerade snabbt på Läkemedelsverkets anmälan och plockade bort länkar till den kritiserade informationen. Organons hemsida var däremot oförändrad när denna tidning presslades.
? Vi har i huvudsak lagt ut information som också finns med i patient-FASS, säger Tomas Nilsson, informationschef på Organon AB.
? Om informationen om Livial och Remeron på deras hemsidor för allmänheten också finns med i patient-FASS ? då finns det anledning för oss att agera även mot patient-FASS, kommenterar Björn Beermann. 

Huvudvärk kan inte vara intelligent. Vi skrev så för att du kanske skulle bli nyfiken på denna ledare om Läkemedelsverkets ovilja att rekommendera ett förstahandspreparat bland tre lätta analgetika: ASA, paracetamol och ibuprofen.
Historien firar 10 års jubileum! Ibuprofen registrerades 1975 och blev receptfritt 1989 då Ipren lanserades av ACO i en stor annonskampanj med påståendet ?Effektivare och säkrare hjälp mot tillfällig värk finns inte?. För det senare påståendet hade man stöd från Socialstyrelsen, som sa att ibuprofen ?var den minst riskabla från förgiftningssynpunkt? av de tre. För effektiviteten hade man myndighetens stöd när det gällde behandling av menstruationssmärtor, men inte vid annan värk. Socialstyrelsen gick därför till KO, som gick till Marknadsdomstolen, som med rätta förbjöd ACO att använda det obevisade påståendet.
Skriverierna, men knappast debatten, i ärendet var omfattande. En klinisk farmakolog vid KI hävdade att av ASA, paracetamol och ibuprofen var paracetamol den skonsammaste. Aktuell statistik visar nu att antalet anmälda biverkningar under 90-talet toppas av paracetamol och att antalet frågor till Giftinformationscentralen 1998 var sju gånger större än för ibuprofen. Farmakologens ståndpunkt var uppenbarligen inte i linje med beprövad erfarenhet.
Det torde vara allmänt accepterat att ASA har mer gastrointestinala biverkningar än ibuprofen. Tjänstemän på Läkemedelsverket brukar mellan skål och vägg säga att 100-åringen ASA aldrig skulle blivit registrerad idag p g a sina biverkningar.
Myndigheterna har nu åter anmält Ipren. Denna gång till NBL och för att Ipren i TV4 annonseras som en intelligent tablett. Att tro att genomsnittssvensken ska uppfatta detta bokstavligt är barockt! Intelligenta tabletter finns lika lite som det finns intelligenta datorer. Men rationell läkemedelsanvändning är i första hand inte en semantisk fråga. Huvudfrågan är om ibuprofen är en säkrare värktablett och åtminstone lika effektiv som ASA och paracetamol. Om så är fallet, måste det vara bra, att ibuprofen tar marknadsandelar på bekostnad av de andra två.
En gång i tiden fick kondomer inte marknadsföras och säljas öppet. Det skulle kunna öka promiskuiteten och därmed könssjukdomars utbredning. Ett halvt sekel senare stödjer Folkhälsoinstitutet grova former av marknadsföring för kondomer, därför att spridningen av HIV och könssjukdomar därigenom motverkas. Moralkakorna slutade att serveras till förmån för effektiv marknadsföring stödd på vetenskapliga hälsoskäl.
I Riksdagen råder politisk enighet om behovet av ökad egenvård. Ska denna kunna förverkligas måste Läkemedelsverket tala ur skägget om vilka som är de säkraste receptfria läkemedlen och sedan låta konsumenterna välja. Dessa läser inte Information från Läkemedelsverket utan läser tidningar och ser på TV. Läkemedelsföretagen vet hur man når konsumenten. Låt dem använda denna kunskap så länge de inte bryter mot medicinska sanningskrav. Egenvården måste lita till människors eget omdöme och kan inte växa sig stark med överhetens pekpinnar.
Argumentet mot läkemedelsreklam, att den äventyrar respekten för läkemedel, håller sällan. Respekten kan hindra sjuka att ta sin medicin. Underanvändning är lika fel som överanvändning.

För apoteken innebär parallellimporten merarbete, något som kostar resurser. Dessutom är intäkten från en parallellimporterrad förpackning lägre för apoteken. Då borde man väl vara negativ till parallellimport inom Apoteket AB?
? Totalt sett är parallellimporten positiv, eftersom den sänker läkemedelskostnaden ? för staten och för kunder som inte hamnat högst i förmånstrappan. Vi ska verka för lägre läkemedelskostnader. Att hanteringen kostar extraarbete och resurser för oss får vi acceptera, säger Bo Gunnarsson, stab styrning/uppföljning, Apoteket AB.
Att hantera ett bredare sortiment, flera fabrikanter, fler fall av restnoteringar, fler kontakter och information till förskrivare etc medför merarbete. Men Apoteket har ännu inte mätt hur omfattande det är, och vad det kostar.

?Hittat sina plogfåror?
Kontakten med, och informationen till, kunderna är inget avgörande problem. När fenomenet med parallellimport var nytt fanns många frågor bland personalen om hur den skulle hanteras, men nu har man arbetat fram fungerande rutiner.
? Parallellimporten har funnit sina plogfåror, säger Bo Gunnarsson.
I rutinerna ingår ofta lokala överenskommelser med förskrivarna om hur recept utan fabrikantnamn ska hanteras när det finns konkurrerande leverantörer.
? Lokala överenskommelser torde dominera ute på apoteken idag. En sådan kan exempelvis fastslå att en kund med ett Losec-recept ska få ett av de billigaste som apoteket har på lager just den dagen. Det vore opraktiskt om kunden för att spara någon enstaka krona skulle få vänta några dagar på en ännu billigare förpackning, säger Bo Gunnarsson.

Leveranssäkerhet
Inget apotek kan lagerhålla samtliga parallellimportörers produkter. Det vanligaste är att apoteken utöver originalet har ett eller ett par parallellimporterade alternativ.
? Eftersom prisskillnaden oftast är liten mellan de parallellimporterade läkemedlen är det främst leveranssäkerheten som avgör vilka preparat som tas hem. I andra hand väljs produkter som är enkla att hantera praktiskt, förpackningarnas utformning, etiketter, miljöhänsyn etc, säger Bo Gunnarsson.
Att läkemedelskommittéer, som i Västerbotten, rekommenderar parallellimporterade produkter från i första hand ett företag kan hanteras av Apoteket AB.
? Man kan säga att vi är kommittéernas förlängda arm och därmed lojala med deras rekommendationer.

Inte alltid billigast
Bo Gunnarsson betonar att apoteken ska expediera det billigaste alternativet. Oftast, men inte alltid, innebär det parallellimport.
? Åtminstone tidvis har originalläkemedel varit billigast, till exempel Rhinocort och Imdur. Vi är väldigt noga med att betona valet av det billigaste läkemedlet, inte om det är parallellimporterat eller ej, säger han.
För apoteken är det viktigt att säkerheten inte blir sämre av parallellimporten. För närvarande pågår olika rättsliga prövningar inom EU. Utfallet av dessa kan komma att resa frågetecken om parallellimport.
? Säkerhetsfrågan kan komma att diskuteras utifrån hur stora skillnader i namn, formulering, information etc som kommer att accepteras inom EU framöver. Om exempelvis helt olika namn får förekomma finns det risk att patienter får i sig dubbla doser av samma läkemedelssubstans utan att vara medveten om det. Sådana risker vill vi slippa, säger Bo Gunnarsson.

AstraZeneca är det forskande läkemedelsföretag som drabbas hårdast av parallellimporten i Sverige. Det är helt enkelt en logisk följd av att företaget har varit framgångsrikt och representerar flera av de storsäljande produkterna.
Av det totala värdet på parallellimporten till Sverige, en dryg miljard kronor 1998, föll 75?80 procent på AstraZenecas produkter, eller rättare sagt gamla Astras produkter.
På bolagsstämman våren 1998 påstod dåvarande VD Håkan Mogren att företagets vinst 1997 minskade med en halv miljard kronor på grund av parallellimporten.
David Andersson, som arbetar med priser och anbud på AstraZeneca, uppskattar att företagets förlust idag på parallellimport ligger på samma nivå, eftersom den nyblivna partnern Zenecas produkter inte är utsatta för parallellimport.
? Parallellhandeln existerar på grund av rättsliga beslut inom EU och det kan vi inte göra så mycket åt, även om vi starkt ogillar företeelsen, säger David Andersson.
? Den fria rörligheten för varor är en viktig princip inom EU. Att en produkt som vi sätter på marknaden i Italien kan köpas där och sedan transporteras till Sverige för att säljas här säger vi inget om. Problemet är bara att vi inte bestämmer priset i Italien, utan myndigheterna. Hade vi satt priset hade det inte parallellhandeln funnits, säger David Andersson.

Två principer krockar
Parallellimporten är alltså ett resultat av att två olika principer inom EU krockar; fri rörlighet för varor och nationernas rätt att hantera prissättning och subventioner för läkemedel.
Men när EU nu bestämmer spelreglerna, vad kan företagen då göra?
? Vi försöker få så lika priser som möjligt inom EU-länderna. Och utvecklingen går också i riktning mot minskade prisskillnader ? den så kallade priskorridoren krymper år från år, säger David Andersson.
När den ekonomiska monetära unionen EMU och den gemensamma valutan euro införs kommer utrymmet för parallellimport att krympa.
? Med euron slipper vi växelkurssvängningar, men sannolikt blir det svårt att få ut samma pris i länder med svag köpkraft, säger David Andersson.
En annan metod att motverka parallellimporten är den juridiska. AstraZeneca lägger ner stora ansträngningar att stoppa parallellimport både i enskilda länders domstolar och, om så erfordras, i EG-domstolen.
I Sverige har AstraZeneca jämte Läkemedelsverket kämpat i domstol för att stoppa parallellimporterade Losec-kapslar efter det att företaget avregistrerat sina egna kapslar. Målet är ännu inte avgjort av Regeringsrätten.
I Norge har läkemedelsverket nyligen godkänt parallellimport av kapslar med hänvisning till Astras dokumentation för Losec Mups.
? Det är tråkigt, men vi kommer att göra allt för att få en omprövning i Norge, säger David Andersson.

Minst fem år till
Även om AstraZeneca ogillar parallellimporten så uppträder företaget korrekt, något som bekräftas av flera olika företrädare för de parallellimporterande företagen. Det gäller till exempel leveranssäkerhet och analys av reklamationer från kunder.
Hur långlivad företeelsen parallellimport blir, beror i huvudsak på EU:s planerade utvidgning österut, anser David Andersson.
? Om den skjuts upp för överskådlig tid tror jag att parallellhandeln med dagens regler kan överleva uppemot fem år. Men om Tjeckien, Ungern och kanske Polen och några baltiska länder kommer med snart kan vi få en rysare för den forskande industrin, säger han.
I dessa länder är priserna på läkemedel långt under de som gäller i Grekland och andra av dagens lågprisländer inom EU. Samtidigt är patentskyddet för läkemedel svagt eller obefintligt. Vad de forskande företagen hoppas på är att EU beslutar om en lång övergångstid för kandidatländerna.
En övergångstid på 15 år tillämpades av motsvarande skäl för Spanien och Portugal när de gick med i EU. Där var också patentskyddet svagt när de blev medlemmar i EU.
Den europeiska föreningen för läkemedelsföretag, EFPIA, jobbar hårt för att påverka EU-kommissionen så att kommande beslut inte försämrar den forskande industrins förutsättningar i framtiden.

Bättre än generika
Men kan då inte David Andersson se något positivt med parallellimporten?
? Om man måste välja mellan två onda ting så föredrar jag parallellimport framför generika. Så år 2003, när Losec-patentet gått ut, ser jag hellre att patienter får parallellimporterat Losec än ett generiskt omeprazol från något annat företag. Då får vi trots allt del av försäljningen.