Kungholmsprojektet är en studie av äldre som pågått i mer än tio år. Vid starten 1987 deltog 1 810 personer som var 75 år och äldre och efter det har tre uppföljande studier gjorts.
? Vid varje studie har vi i detalj intervjuat de äldre om deras läkemedelsanvändning och försökt ta reda på vad de verkligen använder, säger Johan Fastbom, docent och forskare vid Stiftelsen Äldrecentrum.
Resultaten från de första studierna visade framför allt en hög användning av psykofarmaka. Bland dessa fanns en stor andel neuroleptika av högdostyp samt äldre tricykliska antidepressiva läkemedel. Användningen av psykofarmaka var särskilt hög bland dementa och berodde i allmänhet mer på boendeformen än på demensdiagnosen. Man använde också mycket sömn- och lugnande medel.
I studien frågande man också de äldre om olika symtom som läkemedlen gav. Man fann att användningen av sömn- och lugnande medel ofta var förenade med trötthet. Opioider kunde kopplas till en ökad förekomst av höftledsfrakturer och neuroleptika ledde till påtagligt sänkt blodtryck samt sänkt kognitiv förmåga.
Vid den andra uppföljningen som gjordes 1994-1996 kunde man se att användningen av läkemedel hade ökat, från 3,4 till 4,6 per person.
Ökad depressionsbehandling
Den tydligaste förändringen i förskrivningsmönstret var den kraftiga ökningen i förskrivning av antidepressiva medel, främst de nya SSRI-medlen, som hade mer än femdubblats.
? Depression har ju varit en underdiagnostiserad sjukdom hos äldre. Det beror bland annat på att det är svårt att ställa diagnos, eftersom symtomen ofta är annorlunda hos en gammal människa, säger Johan Fastbom. En annan anledning kan vara att de gamla preparaten gav så många biverkningar.
Med de nya SSRI medlen har man möjlighet att behandla mer riskfritt. Dessutom är läkarna mer uppmärksamma på förekomsten av depression hos äldre idag.
Uppföljningen visade också att neuroleptikaanvändningen på sjukhem hade minskat något från 30 till 24 procent, men att det främst var bland de icke dementa som användningen hade gått ner. För de äldre som bor hemma låg förbrukningen oförändrat på cirka 4 procent. Användningen av lugnande medel som sobril och valium hade däremot ökat på sjukhem.
? Man kan möjligen skönja en trend att man går över till lugnande medel i stället för neuroleptika, säger Johan Fastbom.
Det fanns också andra tecken på förändringar i förskrivningen som gick i positiv riktning, till exempel att användningen av ASA i lågdos för att förhindra hjärtinfarkt och stroke hade ökat. Behandling med östrogen hade gått upp från 2 till 14 procent hos de yngre i studien.
Fortfarande många brister
? Men det finns fortfarande mycket i de äldres läkemedelsbehandling som kan förbättras, främst på sjukhem, säger Johan Fastbom. Det gäller främst den stora användningen av psykofarmaka och neuroleptika men också behandling med smärtstillande medel. Varannan patient på sjukhem använder neuroleptika och en fjärdedel opioider.
Neuroleptikaanvändningen har visserligen gått ner, men den är fortfarande för hög, menar han. När dessa medel förskrivs till äldre på sjukhem är det ofta för beteendestörningar exempelvis aggressivitet eller att man är orolig och är uppe och vandrar på natten.
? Men där har man visat att neuroleptika ofta har ganska dålig effekt, säger han. Istället orsakar dessa preparat en hel del besvärande biverkningar hos äldre som stelhet, blodtrycksfall, minnesstörningar och förvirring.
På sjukhem förekommer också en betydande användning av laxermedel, mer än till varannan patient. Det kan delvis förklaras av den förstoppande effekten av många psykofarmaka och opioider.
Färre somatiska sjukdomar
Användningen av många preparat mot somatiska sjukdomar är däremot lägre på sjukhem än i andra boendeformer. Det kan förklaras av att en stor andel av de som bor på sjukhem är dementa och där har även andra studier visat att de använder färre preparat mot kroppsliga sjukdomar. Förklaringen kan vara att de dementa inte kan förmedla kroppsliga symtom lika bra eller att omgivningen är dålig på att uppmärksamma dem eftersom kontakten med medicinsk personal är dålig. Man har även spekulerat i om det kan bero på att de dementa är kroppsligt mer friska, vilket en del studier faktiskt tyder på.
Man kan också se en tendens till att boende på sjukhem får mindre andel av de mer moderna preparaten för bland annat hjärtsvikt och högt blodtryck än andra äldre. Den andra uppföljningen visade att de äldre på sjukhem fick mest diuretika medan de som bor hemma fick mer moderna preparaten som ACE-hämmare och kalciumblockerare.
? Det kan, om man uttrycker sig försiktigt, förklaras av att den typen av behandling inte kommer i första hand för de som är dementa, utan att man är mer inriktad på att behandla deras psykiska symtom, säger Johan Fastbom.
Kostnader
I Kungsholmsprojektet har man också tittat på kostnader för läkemedel. Genom att samköra läkemedelsdata från Kungsholmsprojektet med Apotekets varuregister har man kunnat räkna ut kostnaderna för olika preparat. Årskostnaden per individ var i medeltal cirka 2 600 kr (baserat på 1994 års priser) och på sjukhem var motsvarande siffra nära 4 000 kr. Medel i grupperna hjärta och kretslopp samt nervsystemet utgjorde den största andelen av kostnaderna. På sjukhem dominerades kostnaderna av den sista gruppen vilket framförallt förklaras av användningen av antidepressiva medel. Den näst mest kostsamma läkemedelsgruppen på sjukhem var laxermedel. Antidepressiva läkemedel var överlag den dyraste läkemedelsgruppen.
? I den här fasen av projektet fanns ingen användning av medel mot demens, säger Johan Fastbom. Men de kan i framtiden utgöra en betydande kostnad eftersom priset är cirka fyra till sex gånger högre än för SSRI-preparaten.
Samma tendens
Resultaten i Kungsholmsprojektet stämmer överens med vad man kommit fram till i Socialstyrelsens pågående kartläggning av läkemedelsförskrivningen till personer om är 75 år och äldre. Undersökningen startade 1998 och omfattar 6 299 personer vid 205 vårdcentraler i 66 kommuner fördelade över Sverige.
Även här fann man en hög användning av diuretika, psykofarmaka främst i form av sömnmedel och lugnande medel, antikoagulantia, analgetika och laxermedel. Man kunde även här se en ökad användning av förebyggande behandling av äldre.
Kartläggningen visade att det inte sällan förekom en samtidig användning av flera preparat inom samma terapeutiska grupp. Detta kommer man att studera närmare i en uppföljande studie med fokus på kvaliteten i läkemedelsanvändningen.
Den slutsats man har gjort hittills är att det finns stora brister i informationsöverföringen mellan olika förskrivare och vårdpersonal, vilket gör att kunskapen om patientens egentliga läkemedelsanvändning är ofullständig.
Förbättra kunskaperna
Det är viktigt att man med allt fler äldre och allt fler läkemedel uppmärksammar de problem som finns, främst på sjukhem och försöker göra förbättringar, menar Johan Fastbom.
Exempel på bra initiativ är den verksamhet som har startats med läkemedelsgenomgångar på sjukhem. Apoteket AB har ett antal apotekare som går ut och träffar läkare och medicinskt ansvariga sköterskor där man går igenom de äldres medicinering och försöker identifiera och rätta till olika problem som kan bero på läkemedelsbehandling.
? Jag tycker också att man borde utbilda den vårdpersonal som träffar patienterna mest, så att de kan slå larm när något verkar konstigt. Det skulle säkert vara stimulerande också, de ser ju att de äldre använder mycket tabletter och undrar säkert varför.
Riktlinjer saknas
Johan Fastbom efterlyser också mer riktlinjer för behandling av äldre. Det enda som finns hittills är de riktlinjer som togs fram vid Läkemedelsverkets workshop om demens 1994.
I USA har man de så kallade Obra reglerna som styr användning på sjukhem och som har haft en del effekt. Det har främst handlat om att minska användning av neuroleptika och lugnande medel.