Årlig arkivering 2002

I oktober lanserade Roche Posicor (mibefradil) i bland annat Danmark och Norge. Finland följer strax efter i december. Läkemedlet godkändes i somras både i USA och inom EU, med undantag för Sverige. Läkemedlet har godkänts även i Schweiz och i latinamerikanska och centralasiatiska länder. Godkända indikationer är hypertoni och angina pectoris.
Kalciumantagonister verkar genom att binda till kalciumjonkanaler och därmed hindra transporten av kalciumjoner in i cellerna. Kalciumjonkanaler finns på alla celler i kroppen men av en rad olika typer. De substanser som används i läkemedel binder selektivt till någon av de många varianterna.
Mibefradil är en kalciumantagonist av ny typ. Alla de kliniskt tillgängliga kalciumantagonister som finns idag i Sverige tillhör gruppen selektiva L-kanalhämmare. Mibefradil hämmar i stället selektivt T-kanalerna i bland annat glatt muskulatur, hjärt- och nervvävnad.
T-kanaler finns i liten omfattning i hjärtvävnad, utom vid sjukliga förändringar. De spelar en roll för funktionen hos sinusknutan och AV-noden, som är centrala för hjärtats slaghastighet. Framför allt är T-kanalerna viktiga för att styra tonus i blodkärlens glatta muskulatur.

Ömsesidigt erkänt
Godkännandet av mibefradil skedde i Europa enligt principen om ömsesidigt erkännande. Holland fungerade som rapportörsland. Alla övriga EU-länder godkände sedan Posicor ? utom det svenska Läkemedelsverket som inte kunde acceptera ett godkännande, med hänvisning till interaktionsrisker.
I USA har Hoechst Marion Roussel, tillverkaren av terfenadin, påpekat att samtidig användning av mibefradil och terfenadin är kontraindicerad. Skälet är risk för metabolisk interaktion av liknande slag, enzymhämning, som när terfenadin används samtidigt med erytromycin eller ketokonazol.
? Eftersom Läkemedelsverkets syn skilde sig från de övriga europeiska myndigheternas syn valde vi att dra tillbaka ansökan, säger Lars Hevreng, produktchef för hjärta-kärl på Roche.
Men företaget har ändå inte gett upp hoppet om att få ut Posicor på den svenska marknaden.
? Vi hoppas kunna komma med vid ett senare tillfälle där vi ansöker om en ny indikation eller ändrad produktresumé. Förhoppningsvis kan det ske under nästa år, säger Lars Hevreng.
Ett alternativ hade varit att före årsskiftet återkomma med en nationell ansökan. Men nackdelen med detta skulle kunna bli att den svenska produktresumén avviker från den i övriga Europa.
? Vi vill ha en gemensam produktresumé inom EU, säger Lars Hevreng.

Stor studie klar nästa år
För närvarande går den så kallade MACH-1-studien in i slutfasen. Den dubbelblinda placebokontrollerade studien beräknas bli klar i mitten av 1998.
MACH-1, Mortality assessment in congestive heart failure, omfattar 2 400 patienter i USA, Kanada, Europa och Israel. Från Sverige deltar centra i Stockholm, Göteborg och Umeå.
De patienter som ingår i studien lider av symtomatisk hjärtsvikt. De flesta har även genomgått en hjärtinfarkt. Patienterna får vedertagen behandling med diuretika och ACE-hämmare.
Det primära målet är att reducera den totala dödligheten. En hypotes är att tillskott av mibefradil sänker dödligheten med 20 procent av patienter som redan får standardbehandling. Sekundära mål för studien är död och sjuklighet på grund av hjärt-kärlsjukdom och stroke.

De normalt ofarliga prionerna kan ändra form och övergå till skadliga partiklar som kan orsaka dödliga hjärnsjukdomar av demenstyp. Prionerna kan bland annat orsaka den uppmärksammade galna ko-sjukan. Sjukdomen kan ärvas, överföras och även uppstå spontant i kroppen. Angripna hjärnområden blir porösa och nervceller dör, samtidigt som svåra symtom drabbar kroppsrörelserna, tankeförmågan, minnet eller sömnen.
Stanley Prusiner tog 1972 djupt intryck när en av hans patienter dog i den svåra demensjukdomen Creutzfeldt-Jakobs (CJD). Man hade tidigare funnit att CJD, kuru och motsvarande sjukdom hos får, scrapie, kunde överföras med extrakt från sjuka hjärnor. Tio år senare hade Prusiner och medarbetare lyckats framställa ett preparat från hamsterhjärnor som innehöll smittämnet. Allt pekade mot att det endast bestod av ett protein varför Prusiner gav det namnet prion. 1984 lyckades han tillsammans med andra forskare isolera genen och visa att den fanns naturligt hos alla djur inklusive människor.

Finns naturligt
Det väcker frågor om hur prioner kan orsaka sjukdom när det finns naturligt hos alla däggdjur. Förklaringen kom när man upptäckte att proteinet kunde förekomma i två skepnader ? en form som gav sjukdom och en normal variant. Sjukdomsproteinet kan smitta det normala proteinet genom att starta en kedjereaktion. De normala proteinmolekylerna ändrar sin form och omvandlas till det mycket stabila sjukdomsproteinet som efter månader och år kan nå skadliga nivåer.
1992  fick prionforskarna ett avgörande bevis för prionproteinets roll för uppkomst av hjärnsjukdom när man lyckades avlägsna genen för proteinet hos möss. Mössen visade sig bli helt motståndskraftiga mot överföring av prionsmitta. När genen infördes igen i arvsmassan blev mössen åter känsliga för infektion. Märkligt nog var mössen utan priongenen helt normala, vilket tyder på att prionproteinet inte kan spela någon livsviktig roll i musens nervsystem.

Andra demenssjukdomar
Prionerna har öppnat nya vägar för att även förstå uppkomsten av andra vanligare demenssjukdomar.
? Mycket tyder på att till exempel Alzheimer uppstår när andra proteiner ändrar form och bildar skadliga strukturer i hjärnan, säger professor Ralf Pettersson vid Karolinska Institutet. Histopatiologiska förändringar hos de båda tillstånden påminner om varandra.
Man har även fått ett teoretiskt underlag för att behandla prionsjukdomarna med mediciner som hindrar att det ofarliga proteinet antar en sjukdomsform.

Mindre än virus
Prionerna är mycket små ? mindre än virus. De känns inte igen av immunförsvaret som farliga och främmande för kroppen och därför saknar vi försvar mot dem. Exakt hur det går till när de förändrar form och blir skadliga vet man inte idag. Prioner saknar arvsmassa ? nukleinsyror (DNA eller RNA) som alla andra smittämnen har. Förmågan att överföra prionsmitta från en art till en annan varierar beroende på hur mycket olika arters prionproteiner skiljer sig från varandra.

Prionsjukdomar
Samtliga kända prionsjukdomar leder till döden men det finns stora variationer i sjukdomstid.
Galna kosjukan (BSE) är den mest omtalade prionsjukdomen och överfördes till mjölkkor i England med foder som förstärkts med slaktavfall från får med scrapie.
Scrapie hos får är känd sedan 1700-talet från Island och överfördes på 1940-talet till Skottland. Liknande sjukdomar finns hos till exempel mink, katt, rådjur och älg.
Kurusjukdomen förekommer hos ett bergsfolk på Nya Guinea där smitta överfördes när man åt de avlidnas hjärnor.
Gestmann-Sträussler-Scheinkers sjukdom (GSS) är en ärftlig demenssjukdom som beror på en mutation i genen för prionproteinet. Ett 50-tal familjer med mutationen har upptäckts.
Ärftlig sömnlöshet beror på en mutation i genen för prionprotein. Nio familjer är kända.
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD) drabbar ungefär en person på miljonen och uppstår i 85-90 procent av fallen spontant och i 10-15 procent på grund av ärftlig mutation och i sällsynta fall av smitta, tidigare främst från tillväxthormon.
En ny variant av CJD kan ha uppkommit genom BSE-smitta och ett 20-tal personer misstänks ha drabbats efter 1995. 

I slutet av september bekräftade Astra att företaget kommer med en tablettform av Losec, MUPS (multi unit pellet system) (se Läkemedelsvärlden sidan 11, nr 10-97).
Ett av Astras syften kan vara att motverka parallellimport från länder i södra Europa, som i Sverige har tagit en ansenlig del av Losecmarknaden. Astra har också tidigare uttryckt stor irritation över parallellimporten.
En hypotetisk möjlighet att hindra parallellimport vore att avregistrera enterokapselformen i högprisländer och där registrera den nya MUPS. I lågprisländer skulle företaget däremot fortsätta sälja kapselformen och inte registrera MUPS. Om kapselformen inte längre är godkänd i exempelvis Sverige kan inte heller den formen parallellimporteras hit.
Men den störste parallellimportören tror inte Astra skulle registrera MUPS och avregistrera kapselformen.
? Jag tror inte Astra skulle agera så, eftersom EU säkert skulle kalla det handelshinder och agera, säger Freddie Norberg, VD för Cross Pharma som idag framgångsrikt parallellimporterar Losec-kapslar från Italien.
Freddie Norberg tror att Astra i stället skulle välja en annan  strategi ? en som vore helt oantastlig utifrån legala aspekter.
? Astra lanserar MUPS i Sverige och andra länder med parallellimport och behåller kapselformen. De tar fram dokumentation för att MUPS är minst lika bra och sätter samma pris eller något lägre, säger han.
Lyckas sedan Astra övertyga svenska läkare om att förskriva Losec MUPS istället för enbart Losec. Då kan inte apoteken expediera kapselformen och Astra undanröjer därmed underlaget för parallellimport.
Nyligen har även Medartuum påbörjat parallellimport av Losec till Sverige. Till skillnad mot Cross Pharmas innehåller deras förpackningar samma antal kapslar som Astras. Men detta kommer att ändras.
? Vi har ändrat våra produkter så nu innehåller våra och Medartuums förpackningar samma antal kapslar och har samma pris, säger Freddie Norberg. 
 
I ny form.
  Losec MUPS är   den nya tablettformen av Losec och står för ?Multi Unit Pellet System? som Läkemedelsvärlden skrev om i förra numret. MUPS-tabletten har många fler, och samtidigt mindre, enterodragerade pellets än vad som finns i dagens kapselform. Därmed får man en större yta för frisättning av omeprazol i tarmen. Tabletten är 20?25 procent mindre än kapslarna och går att slamma upp i vatten ? vilket även gäller för kapslarnas pellets.
   Enligt informationschefen Staffan Ternby har man inga planer på att använda MUPS för att stoppa parallellimporten till Sverige av vanliga Losec, såsom Läkemedelsvärlden spekulerade i förra numret. Istället har man tänkt registrera Losec MUPS på alla stora marknader i Europa, även på lågprismarknader, men Astra kommer att eftersträva ett gemensamt pris i hela Europa.
   ? Det gör ju vi ? och de flesta andra läkemedelsföretag ? hela tiden, men det är ju inte så lätt med alla valutasvängningar som sker, säger Staffan Ternby.

Landstingen har fått en strålande start på sitt ekonomiska engagemang i läkemedelshanteringen. Enligt avtalet med staten ska landstingen få ut 40 procent av mellanskillnaden mellan 12,66 miljarder kronor och de faktiska kostnaderna för läkemedel under 1997.
Eftersom statens kostnader i år troligen kommer att hamna omkring 2,5 miljarder kronor lägre än 12,66 miljarder kronor blir landstingens andel 1 miljard kronor. Pengarna delas ut i förhållande till antalet medborgare i vart och ett av landstingen.
Under de nio första månaderna i år var statens kostnader för läkemedel 7,2 miljarder kronor. Det är 16 procent lägre än fjolårets notering 8,6 miljarder kronor. Det framgår av nya uppgifter från Riksförsäkringsverket.

Kostnadsminskning växer
Men kostnadsminskningen kan förväntas växa kraftigt under framför allt november och december eftersom hamstringen dessa månader 1996 ledde till kraftigt ökad försäljning, och ökade kostnader för staten.
Statens läkemedelskostnad var i september 977 miljoner kronor, en minskning med 1 procent jämfört med samma månad 1996.

Besparing kan bli
2,5 miljarder
? Om man antar att statens kostnad blir en miljard i månaden under de resterande månaderna skulle årets slutsumma hamna på 10,2 miljarder kronor. Förra året stannade statens kostnad på 12,8 miljarder kronor, säger Tor-Olov Mellgren, Riksförsäkringsverket.
Något som kan öka statens kostnader är att allt fler människor når gränsen där högkostnadsskyddet slår till och staten får stå för hela läkemedelskostnaden.  Men å andra sidan går snart ett stort antal frikort, som blev följden av hamstringsinköpen, ut varefter dessa personer får börja betala en stor andel själva enligt det nya systemet, vilket minskar statens kostnad.
Ett syfte med reformen var att patienterna skulle betala mer själva för sina läkemedel. Även detta har uppnåtts. Under årets första åtta månader betalade patienterna 2,6 miljarder kronor, vilket var 30 procent mer än under samma period 1996. 

I mitten av oktober meddelade Pharmacia & Upjohn att koncernledningens kontor i London läggs ner. Ledningen ska sitta tillsammans med den nordamerikanska marknads- och försäljningsorganisationen i nya lokaler på amerikanska östkusten.
Någon definitiv lokalisering meddelades inte vid detta tillfälle, mer än att platsen kommer att ligga i det område där flera andra stora läkemedelsföretag har sina huvudkontor.
Beslutet berör inte direkt några personer i Sverige. Däremot berörs ungefär 600 av 6 300 anställda vid kontoret i Kalamazoo (där Upjohn tidigare hade sitt huvudkontor) och cirka 70 personer vid kontoret i London.
Beslutet är en tydlig markering av hur viktig den amerikanska marknaden är för läkemedelsföretag.
? Lyckas ett läkemedelsföretag inte i USA, så har det svårt att lyckas överhuvudtaget, säger Sören Densjö, informationschef för Pharmacia & Upjohn Sverige.
Och den svaga försäljningsutvecklingen för företaget i USA har varit en besvikelse och ligger bakom beslutet att flytta ledningen till den största marknaden.

London en parentes
Att London blev en parentes som lokalisering av Pharmacia & Upjohns ledning är inte överraskande, menar Sten Westerberg. Han är idag läkemedelsanalytiker på Föreningssparbanken, men bevakade fusionen mellan företagen som journalist på tidningen Veckans Affärer.
? London var en kompromiss i en affär mellan två ungefär lika stora deltagare. Det beslut som Fred Hassan nu tagit verkar vara ett logiskt och rationellt steg i företagets mognad. Nu bekräftas det ytterligare att Pharmacia & Upjohn är ett amerikanskt företag och inte ett svenskt, säger Sten Westerberg.
Före fusionen förespråkade amerikanarna att ledningen skulle sitta i USA och svenskarna att den skulle finnas i Sverige, eller åtminstone i Europa. London blev en kompromiss mellan Milano, Stockholm-Uppsala och Kalamazoo.
? London var den attraktivaste lösningen under en period. Nu har Fred Hassan slagit fast att den nuvarande organisationen med uppdelad ledning är för otymplig. Den nya lösningen har kommit till för att vi ska åstadkomma det viktigaste ? tillväxt, säger Sören Densjö.
Sören Densjö framhåller noga att ledningens flytt till USA inte innebär att Sveriges roll för företaget minskas. För närvarande investerar företaget två miljarder kronor i Uppsala och Stockholm.
? Att chefen för Europa, Toni Weitzberg, sitter i Stockholm är ingen nackdel när kontoret i London avvecklas, säger han.
Eftersom utveckling av nya läkemedel kräver ekonomiskt starka och stora företag så var det säkert nödvändigt för Pharmacia att hitta en partner. Men man kanske skulle ha haft mer tid om inte huvud-ägarna Volvo och svenska staten varit så angelägna att få sälja sina aktier.

Fusionen kan lyckas
Fusionen var en ägarlösning och inte industriellt betingad. Men i det långa loppet kan det ändå visa sig att det blev en bra lösning. Alternativet kunde annars ha blivit att ett annat stort företag tagit över Pharmacia. Om denna utveckling hade varit bättre eller sämre för de anställda på Pharmacia är omöjligt att säga.
Men så här i efterhand finns det säkert många som gärna sett en annan lösning som varit mer tilltalande från ett svenskt perspektiv.
Astra-Pharmacia kunde ha varit en intressant fusion. Astras klassiska läkemedelskemiska kompetens och Pharmacias kunnande inom bioteknik kompletterade varandra. Företagen hade heller ingen överlappande verksamhet, vilket är en stor fördel när läkemedelsföretag går samman.
Men enligt bedömare Läkemedelsvärlden talat med fanns det för ?många tuppar? inblandade för att en sådan affär skulle kunna genomföras. En slående parallell är när planen på att fusionera Volvo och Saab sprack.

? Sparplanen medför sämre service för kunderna. Vi tycker det är viktigt att både patienter och anställda får insyn i vad som är på gång och får en möjlighet att reagera innan det är för sent, säger Mia Höglin, ordförande i Sveriges Farmacevtförbund.

Vad är ni mest kritiska till?
? Den största kritiken måste man rikta mot Apoteksbolagets ägare, staten, eftersom de trots de negativa effekterna håller fast vid det orimliga sparkravet, säger Mia Höglin. Men även sättet på vilket Apoteksbolagets ledning har hanterat detta är mindre bra. Vi hade önskat oss ett annat stöd och en annan handläggning från ledningen.
? Arne Björnberg säger att de planerade 25 apoteken skulle läggas ner i alla fall av rationaliseringsskäl. Det kan man ifrågasätta. Naturligtvis läggs apotek ner kontinuerligt under året, men inte så många. Och hur många nödvändiga apoteksetableringar måste utebli?
Andra sätt att sänka notan
Mia Höglin pekar också på olika förslag från Farmacevtförbundets sida om hur man skall klara av besparingskravet utan att det blir negativa konsekvenser för kunderna.
? Vi har lagt som förslag att vi skulle få mer utrymme för att verka professionellt, till exempel genom att regelmässigt utföra generisk substitution, om förskrivaren inte anger annat på receptet. Vi skulle också kunna sänka läkemedelsnotan genom att expediera mindre förpackningar. Genom att införa läkemedelsprofiler som arbetsmetod på apoteken kan läkemedelanvändningen optimeras och kostnader reduceras. Men med mindre personal på apoteken blir det svårare att kunna handskas med den typen av uppgifter.
För att man skall kunna spara in de 400 miljonerna behöver IT-stödet byggas ut, men fram till nu är det inget i det nya dataprogrammet som har minskat expeditionstiden, menar Mia Höglin. 
? Det är svårt att säga hur mycket det kommer att spara i tid. Det nya högkostnadsskyddet har förlängt expeditionstiden med 1,7 minuter per expedition, säger hon.
Nu pågår arbetet ute i grupperna med att besluta vad man kan spara in på. – Just nu är det ganska lugnt, säger Mia Höglin. Hur personalen agerar beror mycket på i vilken utsträckning man blir drabbad. Det är olika sparbeting som är lagt på olika apoteksgrupper och en del blir betydligt mer drabbade.
Apoteksgrupperna har produktivitetstalen relaterade från bästa till sämsta och det är ett krav att alla skall lyfta sig mot den övre kvartilen.
? Det gör att det blir olika krav på olika apoteksgrupper, säger Mia Höglin. Men fram till styrelsemötet den första december är det fortfarande oklart hur besparingarna kommer att slå. Vi har företagscentrala MBL-förhandlingar den 21 november. Då måste förslaget på verksamhetsplanering för 1998 i alla fall vara framlagt.
Lokal opinion lönar sig.
Fram till dess finns det möjlighet att påverka besluten, menar Mia Höglin. Det finns apotek där man har dragit tillbaka hot om nedläggning tack vare en stark opinion.
? Det har vi sett exempel på i Skåne. Med en stark opinion från allmänheten, och även från Landstingens sida, kan förslagen påverkas. Därför är det viktigt att allmänheten får vetskap om nedläggningarna i tid innan det klubbas den första december, säger Mia Höglin.
Apoteksanställda över hela landet har skickat protestskrivelser till Apoteksbolagets styrelse och till Socialdepartementet.
Till Farmacevtförbundet har det sammanlagt kommit in över 20 000 namnunderskrifter som har gått direkt till departementet. Även PRO och flera patientorganisationer har protesterat. 

? Apoteksnedläggningarna bidrar väldigt lite till besparingarna, säger Arne Björnberg, VD i Apoteksbolaget. De har en oproportionerlig liten betydelse i det stora hela. Under 1998 gör vi ingenting som är oförenligt med normalt professionellt företagslederi.
Skulle det i alla fall ha lagts ner 25 apotek?
? Vi hade säkert inte varit lika resoluta. Men de apotek som läggs ner under 1998 är sådana apotek som vi troligen inte skulle ha fattat etableringsbeslut om idag. Det var säkert rätt när de etablerades, men omvärlden ändras.

Koncentrera kompetens
Arne Björnberg tar apoteket i Finntorp i Nacka utanför Stockholm som exempel. Det är ett apotek i ett köpcentrum som inte längre är levande och med en vårdcentral utan läkare. Det finns liknande exempel över hela landet. Arne Björnberg tycker att det är bättre att koncentrera farmacevter till apotek där man har kunder – då gör man störst nytta.
Men det finns ofta stark opinion att behålla apotek och i Skåne har man med lokala aktioner lyckats stoppa nedläggningar.
? Ja tyvärr skulle jag vilja säga. Historiskt har det ju också visat sig att lokala aktioner drivit fram etablering av apotek med tvivelaktigt underlag mot bättre vetande. De har heller aldrig gått ihop, säger Arne Björnberg.
? När det börjar vara ett antal mil till närmaste apotek så har vi en betydligt större tolerans för bristande ekonomi.

Till kärnverksamheten
När det gäller Giftinformationscentralen och Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, AB (IHE) undersöker Apoteksbolaget möjligheterna att finansiera den typen av verksamhet på andra sätt än via sin marginal. Giftinformationscentralen hamnade hos Apoteksbolaget 1985 därför att det inte fanns någon annan lämplig finansiär.
? Vi tycker fortfarande att det är en alldeles utmärkt del av vår verksamhet, men vi kan inte finansiera den med de krav som riksdagen har ställt på oss vad gäller vår kostnadstäckning, säger Arne Björnberg. I den frågan kommer styrelsen att kommunicera med regeringen. Karolinska Institutets forskning om läkemedel är också något som vi knappast kan fortsätta att finansiera.
? IHE har presenterat en plan som gör att Apoteksbolagets kostnad minskar väsentligt, säger Arne Björnberg. IHE är ett konsultföretag och det handlar om att öka graden av affärsorientering i IHE utan att rubba verksamhetens vetenskapliga inriktning.

I sista hand
Arne Björnberg poängterar att neddragning av personal utöver de första planerade 300 och nedläggning av apotek utöver de cirka 25 är de åtgärder som skall tillgripas i absolut sista hand, särskilt apoteksneddragningarna. En förutsättning för det skall vara tänkbart att göra ytterligare personalneddragningar, utan att det får direkt menliga effekter, är att verksamhetsstödet i form av främst IT fungerar.
Hittills har det snarare gett längre handläggningstider?
? Ja tyvärr har det varit så hittills. Men en grupp som arbetar med att höja prestandan har just presenterat resultat från labbtester som visar en reduktion i svarstid på 80 till 90 procent.
När räknar ni med att det skall ge besparing i tid?
? Jag hoppas på februari 1998. Införandet av apotekskortet som har gått som pilotprojekt i Värmland är ett lysande exempel på det, säger Arne Björnberg. 

Den 24 september antog Apoteksbolagets styrelse handlingsplanen för att uppfylla de sparkrav som staten lagt på bolaget. Arbetstagarrepresentanterna reserverade sig. Styrelsen var enig om att det är beklagligt att ägardirektiven kräver att de omfattande besparingarna måste genomföras så snabbt och mitt under den pågående utredningen av Apoteksbolagets styrelse.
Varje apoteksgrupp har fått krav på att reducera sina kostnader. Apoteksdirek-törerna i de 23 apoteksgrupperna skall nu se över vilka möjligheter som finns till sammanslagningar och nedläggningar av apotek. Hur många det blir varierar beroende på vilket ekonomiskt läge man har sammantaget. De grupper som har bra siffror och ligger bättre till har fått lägre krav . Det gäller Västmanland, Västernorrland, Norrbotten, Jönköping, Älvsborg och Kronoberg. Kvar blir det 17 apoteksgrupper som har fått högre besparingskrav.
? Vi har sagt att det sannolikt handlar om ett 25-tal apotek för att nå besparingen, men det kan bli 22 eller 27, säger Thony Björk, informationsdirektör på Apoteksbolaget.
? Vi vill uppnå besparingar på totalt 300 miljoner under 1998 och resultatet beror lite på hur avtalspensioneringarna faller ut. Kraven för varje grupp är specificerad och man måste sammantaget få ihop en mix av avtalspensionering och förändringar av apoteksstrukturen som gör att man klarar kraven. Apoteken har dessutom en rationalisering på 2?3 procent som skall göras.
När apoteksdirektörerna har beslutat hur de tänker göra i respektive grupp så rapporterar de till ledningsgruppen som kommer att behandla det och därefter blir det styrelseärende den 1 december.
Handlingsplanen omfattar i första hand åtgärder som inte direkt drabbar kunderna, som flyttning av huvudkontoret, översyn av tjänsteköp, översyn av APL, datasystemens drift- och förvaltningskostnad, nytt lagerstyrningssystem, minskad varutillgänglighet, översyn av lagerpunkter och transportupphandlingar, långsammare investeringstakt, minskning av svinnet med varularm mm
I sparbetinget ingår också  att undersöka alternativ finansiering av Giftinformationscentralen och IHE.
? De summor som finns i handlingsplanen för besparingar är beräknade relativt grovt, säger Thony Björk. Vad det kan ge exakt vet vi ännu inte.
? Avtalspensioneringen blir initialt en tung investering men samtidigt har vi möjlighet att få gottgörelse från Apoteksbolagets pensionsstiftelse. Det gör att vi får en puckel med kostnader initialt, men sedan kommer ner avsevärt i personalkostnader. Det som ger de verkliga besparingarna är när vi får riktig fart på vår IT-verksamhet och får en bra datamiljö.

Det var för cirka en månad sedan som Astra gick ut stort och tillkännagav vad som är tänkt att bli efterföljaren till Losec ? en ny substans kallad ?perprazol?. Men vid närmare granskning visar sig den nya substansen inte vara någonting annat än den ena av de två så kallade enantiomererna av omeprazol.
Omeprazol är en molekyl som har ett chiralt center, det vill säga molekylen kan finnas i två olika konfigurationer som ser exakt likadana ut ? förutom att de är varandras spegelbilder. De två formerna är så kallade enantiomerer eller optiska isomerer, men båda formerna är fortfarande samma kemiska molekyl
? omeprazol. Dessa kallas normalt (R)-omeprazol och (S)-omeprazol. I dagens Losec finns omeprazol av båda formerna (R) och (S) i lika delar. Vad Astra nu har gjort är att renframställa den ena formen, (S)-omeprazol, och försökt få det till en ny substans.

Förvirrande information
Av de två optiska isomererna i Losec är det endast en som har någon egentlig effekt på syrasekretionen ? (S)-omeprazol. Vad forskarna på Astra fann när de gav den rena S-formen av omeprazol var dock en betydligt bättre effekt på syrasekretionen än vad de förväntat sig. Detta beror, enligt Astras presstalesman John Ahlmark, på att de båda optiska isomererna ?konkurrerar om någon celltransport i kroppen?.
Den farmakokinetiska fördel som detta eventuellt skulle innebära menar dock Staffan Ternby, informationschef på Astra, inte har så stor betydelse.
? Nej, det farmakokinetiska, snabbare tillslaget är ingen stor grej, säger han. Istället är det en jämnare och högre effekt och en snabbare symtomlindring för patienter med refluxesofagit som är det viktiga.
Effekten och symtomlindringen vid refluxesofagit har man dock ännu inte testat i kliniken eftersom produkten fortfarande befinner sig i fas-I och alltså testas på friska frivilliga.
? Ja, det där är ju ett teoretiskt resonemang som bygger på att effekterna på syrasekretionen är densamma hos friska frivilliga och patienter, säger Staffan Ternby.

?Perprazol? finns inte
Vad Astra hittills har kunnat presentera är alltså samma substans som redan finns i deras gamla läkemedel Losec förklätt till något annat med förvirrande, motsägande och icke kontrollerad information om effekt och mekanism. Att Astra sedan går ut och kallar (S)-enantiomeren av omeprazol för ?perprazol? är något mycket märkligt eftersom det substansnamnet inte existerar. Astra har i och för sig nyligen ansökt om namnet hos WHO, men det kommer dröja någonstans mellan sex och nio månader innan WHO har fattat något beslut om huruvida de accepterar namnet eller inte. Och det är inte på något sätt självklart att WHO kommer att acceptera att Astra vill ha två substansnamn på samma substans, snarare tvärtom.
 ? WHO:s normala policy är att optiska isomerer av redan godkända läkemedelsmolekyler ska namnges med ett prefix framför det gamla, redan godkända, namnet, säger Dr Kopp-Kubel vid WHO:s huvudkontor i Geneve i Schweiz.
Om denna policy följs innebär det att Astra inte kommer att kunna kalla (S)-omeprazol för ?perprazol? utan måste följa WHO:s policy och kalla substansen just (S)-omeprazol.

Aktien sjönk
Astras försök att få världsmedierna att rapportera om en ny substans som ska bli efterföljaren till Losec, när det i själva verket handlar om samma substans som redan finns i Losec, kan ju inte kallas något annat än ett försök till mediabluff. De flesta medierna i Sverige gick dessutom på det och rapporterade brett om Astras ?nya molekyl?. Däremot köpte börsanalytikerna inte nyheten om den nya substansen och Astra-aktierna rasade till följd av presentationen av ?perprazol?. 

Alla människor är för en bättre folkhälsa. Fler borde dock fråga sig vad som menas med folkhälsa och på vilka premisser den skall uppnås. De nyligen debatterade tvångssteriliseringarna sågs som progressiva insatser för en bättre folkhälsa av välfärdsstatens dåtida tillskyndare. Systembolagets bevarande och lördagsstängda butiker motiveras av samma skäl. Som en röd tråd genom folkhälsoprojektet går uppfattningen att allmänheten behöver en förmyndare.
Folkhälsoidén är knuten till förebyggande åtgärder och så kallade livsstilsfrågor. Vetenskapligt stöd för dessa insatser saknas ofta och har än så länge mest övertygande visats när det gäller sambandet mellan lungcancer och rökning.
Även på läkemedelsområdet argumenteras för förebyggande insatser, till exempel med mineral- och vitamintillskott, naturläkemedel och antioxidantia. Tillräcklig klinisk dokumentation av goda behandlingsresultat, så kallad evidence based medicine, har dock i sammanhanget ofta ersatts av hörsägner och teoretiska modeller. Utökad epidemiologisk forskning i samband med läkemedel och folkhälsa är därför nödvändig.
Förebyggande medicinering kan förväntas växa starkt eftersom den västerländska kulturen under 1900-talet gjort hälsan till ett av livets centrala teman. Många företag vill exploatera situationen och en blandning av mer eller mindre värdefulla produkter kommer att marknadsföras i en strid ström.
De som yrkesmässigt sysslar med läkemedel bör i detta perspektiv känna ett stort ansvar och kritiskt granska sina profylaktiska rekommendationer. Detta gäller även veterinärläkemedel eftersom till exempel antibiotikarester i livsmedel på sikt påverkar folkhälsan.
Läkemedel och folkhälsa borde i större utsträckning handla om att optimera insatser, som bevisligen har effekt:
? Vaccinering.
? Medicinering till astmatiker, diabetiker, hypertoniker och andra kroniker,  vilka tillsammans utgör 46 procent av den vuxna befolkningen.
? Behandling av depressioner med antidepressiva läkemedel. 67 procent av  kvinnorna och 50 procent av männen söker psykiatrisk hjälp före 65 års ål- der.
Medicinering av äldre är ett område inom vilket hälsan för en stor grupp kan förbättras dramatiskt med rätt val av mediciner och ökad monitorering av terapin. Detta har bland annat den så kallade sjukhemsstudien visat. Nya resurser, exempelvis läkemedelsprofiler och bättre utbildning, inom läkemedelsförsörjningen för att upptäcka under- och överförskrivning, biverkningar och inkompatibiliteter, feldoseringar med mera, skulle förbättra folkhälsan radikalt. Det har genomförda studier visat.
Små och stora korpraler har i alla tider talat om för omgivningen hur man skall leva för att hålla sig frisk: lapis (silvernitrat) i ögonen på nyfödda, händerna på täcket, rak i ryggen, fiskätande som man blir intelligent av, B-vitamin mot dåliga nerver?
Inför denna brygd av okunnighet och moralism har alla yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården ett ansvar att hålla sig till vetenskap och beprövad erfarenhet.

Hormonterapi hos kvinnor efter menopausen har i olika studier visat sig minska risken för hjärtkärlsjukdom. Uppskattningsvis mellan en fjärdedel och hälften av riskminskningen anses bero på gynnsamma förändringar av nivåerna lipoproteiner i blodet.
I en australisk studie ingick 58 kvinnor med totalkolesterolvärden vid fasta överstigande 250 mg per deciliter (motsvarar 6,5 mmol/L). Det genomsnittliga startvärdena var 305 mg/dL totalkolesterol, 62 mg/dL HDL-kolesterol och 217 mg/dL LDL-kolesterol .
Studien gjordes med två?åtta veckor långa behandlingsperioder med en lika lång paus utan läkemedel mellan behandlingarna. Kvinnorna fick slumpmässigt först simvastatin eller hormonterapi. Efter pausen vidtog hormonterapi med östrogen och medroxiprogesteron, eller simvastatin. Resultaten påverkades inte av i vilken ordning läkemedlen togs.
Hormonterapin sänkte totalkolesterolvärdet med 14 procent, medan simvastatin sänkte med 26 procent. LDL sänktes med 24 procent respektive 36 procent. Simvastatin var i dessa avseenden signifikant mer effektivt (p<0,001) än hormonterapi.
De olika behandlingarna ökade HDL-värdet lika mycket, med 7 procent. Triglyceridnivån ökade med 29 procent under hormonterapin men minskade med 14 procent med simvastatin.
Lipoprotein (a) minskade med 27 procent efter hormonterapin men påverkades inte av simvastatin.
Författarna diskuterar osäkerheten i vad som är viktigast för att skydda mot kranskärlsjukdom hos kvinnor: att sänka total-  eller LDL-kolesterol, eller höja HDL-kolesterol. Preventionsstudier har inte visat att det förra är överlägset. Snarare finns starka belägg för att HDL är en starkare indikator för hjärtkärlrisken.
Är detta korrekt kan åtgärder som höjer HDL möjligen ha den största kliniska nyttan för kvinnor, skriver författarna. I detta avseende fanns det inte någon skillnad i effekt mellan hormonterapi och simvastatin i hela undersökningsgruppen. Däremot fann man ett starkare svar bland dem med de lägsta HDL-värdena före behandling. De kvinnor som löper den största hjärtkärlrisken skulle sålunda ha mest nytta av hormonterapin.
Höga värden på lipoprotein (a) i kombination med förhöjda LDL-värden förknippas med en förhöjd risk för aterosklerotisk kärlsjukdom. I den aktuella studien sänkte hormonterapi lipoprotein (a)-nivåerna till skillnad mot simvastatin.
Författarna anser att hormonterapi kan vara ett alternativ för kvinnor efter menopaus och med förhöjda blodfetter. Det gäller särskilt för kvinnor med normala triglyceridvärden.
New England Journal of Medicine 1997;337:595?601

En stor del av patienter med insulinberoende diabetes mellitus utvecklar njurskador, diabetisk nefropati. Denna är fortfarande den vanligaste faktorn bakom behov av hemodialys i västvärlden.
Det har tidigare visats att ACE-hämmare fördröjer försämringen av njurfunktionen vid svår njurskada hos diabetiker. I den aktuella undersökningen har forskare vid 18 europeiska sjukhus (EUCLID-gruppen) studerat effekten av ACE-hämmaren lisinopril hos diabetiker utan förhöjt blodtryck och med normala eller lätt förhöjda värden på utsöndringen av albumin i urinen.
Undersökningen var randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad och pågick i två år. 530 män och kvinnor i åldrarna 20?59 år ingick; hälften randomiserades till lisinopril, hälften till placebo. Personerna hade haft diabetes i mellan 1 och 51 år. Försökspersonerna hade innan studien påbörjades diastoliska blodtryck i vila mellan 75 och 90 mmHg. Det systoliska trycket var högst 155 mmHg. Ingen av personerna stod på läkemedel mot hypertoni.
Bortfallet var ungefär lika stort i båda grupperna, 52 i placebogruppen och 50 i lisinoprilgruppen.
Personernas diet var oförändrad under studien och diabeteskontroller skedde enligt klinisk praxis. Startdosen lisinopril var 10 mg per dag, vilken kunde höjas till 20 mg för att sänka det diastoliska blodtrycket under 75 mmHg.
Även små mängder albumin i urinen (mikroalbuminuri) hos diabetiker är en indikator som pekar på risken för att hjärt- och njurkomplikationer kan utvecklas. Högt blodtryck är en viktig riskfaktor i utvecklingen av njurskada. Av olika blodtryckssänkande läkemedel anses ACE-hämmare vara de mest effektiva för att bromsa utvecklingen av njurskada, tack vare en positiv effekt på njurfunktionen som inte hör samman med effekten av blodtryckssänkningen.
Före behandlingen var det genomsnittliga diastoliska viloblodtrycket 79 i lisinoprilgruppen och 80 i placebogruppen. Redan efter en månad hade värdena sjunkit till respektive 74 och 77 mmHg. Denna skillnad bestod under hela försöksperioden.
Skillnaden i mängden utsöndrad albumin per tidsenhet i urinen (AER) mellan den aktivt behandlade och placebogruppen ökade stadigt under den tvååriga försökstiden. Mot slutet var AER-värdet  2,2 µg/min, 18,8 procent, lägre i lisinoprilgruppen, när man justerat för startvärdet. Resultatet stod sig även vid justering för kön och ursprungsvärde på HbA1c.
Eftersom blodtrycket sjönk i den behandlade gruppen kunde de lägre AER-värdena förklaras med det sänkta blodtrycket. Efter justering för detta var AER 17,3 procent lägre i den aktivt behandlade gruppen. Anpassning till förändringar i systoliskt blodtryck ledde till samma resultat.
Däremot skilde sig effekten mellan personer med normalt AER-värde från dem med mikroalbuminuri. I den förra gruppen var AER 12,7 procent lägre efter två år, jämfört med 49,7 procent i den senare. Personer med låga AER-värden, under
5 µg/min, visade en liten effekt av behandlingen. Vid högre värden ökade behandlingens effekt avsevärt.
Kvinnor svarade avsevärt bättre på behandlingen än männen. För männen skilde sig AER efter två år med 0,4 µg/min, hos kvinnorna var skillnaden 6,5 µg/min. Denna skillnad var dock inte lika stor, och inte längre signifikant, när justering gjordes för det ursprungliga AER-värdet. Kvinnornas ingångsvärden var högre, vilket till viss del förklarar att effekten blev större.
Författarna bakom studien säger att lisinopril har klinisk nytta vid diabetes utan hypertoni och med tidiga tecken på njurskada. Störst nytta har de med mikroalbuminuri, AER högre än 20 µg/min, men det återstår mer forskning och långtidsuppföljningar för att ta reda på vid vilket AER-värde ACE-hämmare bör sättas in.
Studien har gjorts med stöd från Zeneca, som dock inte har tillgång till avkodade data.

The Lancet 1997;349:1782, 1787?92

Under rubriken ?Konsultation i apoteket ? apotekarens förändrande roll? hölls ett symposium sponsrat av företaget Procter & Gamble Healthcare. Symposiet började bra men spårade sedan ur totalt och liknade mest ett försäljningsmöte för Procter & Gambles produkter. Reklamen började lite subtilt när barnläkaren Suzanne Dixon från USA mitt i sitt föredrag om hur man kan engagera föräldrarna i behandlingen av sina barn började redogöra för de goda resultaten av s k beröringsterapi vid t ex hosta, speciellt om man använder en mentolkräm (läs Procter & Gambles Vick) och smörjer in barnen med.
Direkt pinsamt blev det sedan när apotekaren Claire W Anderson, institutionschef vid samhällsfarmacevtiska institutionen vid King?s College i London, Storbritannien höll sitt föredrag om rådgivning till vuxna. Som av en händelse valde hon terapiområdet hosta/förkylning och berättade sedan hur bra allt blir om man bara råder vuxna patienter med hosta eller förkylningssymtom att ta en blandning av dextrometorfan och guaifenesin i ett speciellt slemhinneskyddande system (läs Procter & Gambles Vicks Formula 44). Hon menade också att nässpray med oximetazolin (läs Procter & Gambles Sinex) var att föredra framför andra och att en av de viktigaste saker att tänka på vid rådgivning av vuxna med hosta eller förkylning var att se till att de fick en dundercocktail bestående av paracetamol, dextrometorfan, efedrin och doxylamin (läs Procter & Gambles Vicks Nyquil) så att de fick sova ordentligt. Som stöd för sina påståenden hänvisade Claire W Anderson bl a till opublicerade data från Procter & Gamble.

Ovan fråga för FIP
FIP:s presstalesman Peter Zettner-Møller beklagar det inträffade och säger att trots att det finns riktlinjer för hur sponsrade symposier ska gå till inom FIP känner inte alla till dem. Han menar också att FIP som organisation fortfarande är lite ovan att handskas med sådana här frågor. Han framhåller samtidigt svårigheten för FIP att kontrollera föreläsarnas manus i förväg.
Detta var tredje året som Procter & Gamble Healthcare sponsrade ett symposium under en FIP-kongress. Även tidigare har det framförts kritik på dessa symposier så frågan kan knappast vara helt ny för FIP. 

Det pågår en epidemi av hälso- och sjukvårdsreformer i hela världen. Det menar Robert Evans, professor i ekonomi vid universitetet i British Colombia, Vancouver och en av medlemmarna i det nationella forum kring hälsofrågor i Kanada som, i februari i år, levererade sin färdiga rapport till den kanadensiska regeringen. Det vanligaste resultatet av de reformer som genomförs idag är en förskjutning av kostnaden för hälso- och sjukvård från skattefinansierade lösningar till privatfinansierade och detta menar Robert Evans är en trend som inte är så lyckad. Speciellt med tanke på varifrån idéerna kommer.
? Det finns en armé av ekonomer från USA ute i världen som agerar konsulter till olika länders regeringar i frågor som rör hur man ska hantera hälso- och sjukvårdskostnader. Detta trots att USA är, i princip, det enda landet i den utvecklade västvärlden som inte har ett fungerande hälso- och sjukvårdssystem själva, säger han. Det är lustigt att initiativet till många hälsoreformer kommer från det land som har det minst lyckade hälso- och sjukvårdssystemet. Det är som om vi i väst ? efter berlinmurens fall ? skulle ha gått till ryssarna och bett om råd kring ekonomisk planering.

Dagens system orättvist
Istället menar Robert Evans att det bästa sättet att hantera hälso- och sjukvårdskostnaderna är genom total skattefinansiering. I Kanada är all läkarvård fri för medborgarna (betalas via skatt) medan t ex läkemedel och hemsjukvård inte är det.
? Vi fann i vårt arbete med det nationella forat här i Kanada att det bästa och mest rättvisa systemet är att ha ett system för alla medborgare och att detta system ska vara skattefinansierat, säger han. Vi kom fram till att vårt nationella system inte behövde reformeras utan utvecklas. Vi behöver dels få en bättre styrning och skötsel av våra sjukvårdsinrättningar och dels expandera systemet till att även täcka t ex läkemedelskostnaderna. Den nuvarande balansen mellan privat och skattebaserad finansiering skapar nämligen ojämlikheter.
Sjukhusens effektivisering har hittills inneburit en 30-procentig nedgång i patientbeläggningen på sjukhusen i Kanada. Detta beror främst på att man förflyttar patienterna till öppenvården mycket snabbare idag. Denna effektivisering öppnar för orättvisor menar Robert Evans eftersom de inneliggande patienterna har täckning för sina läkemedelskostnader genom sjukhuset, medan de inte har det när de förs ut i öppenvården.
? Vad vi de facto gör genom att effektivisera sjukhusvården är att öka den andel av läkemedelskostnaden som betalas av individen. Och det är inte alls uppenbart att det är en biverkan vi vill ha av att effektivisera sjukhusvården, säger han.
Istället menar Robert Evans att i takt med att sjukhusen effektiviseras måste samhället även ta på sig kostnaderna för läkemedel i den öppna vården. Och det finns tunga skäl till detta, menar han.

Skattefinansiering innebär kontroll
? Om man tittar på Kanadas läkemedelskostnad så är det ett av de få kostnadsområdena som stadigt växer. Men kostnaderna ökar enbart i den privatfinansierade sektorn ? inte i den skattefinansierade, säger Robert Evans. Med andra ord har vi ? precis som de flesta andra länder, utom USA ? hittat vägarna för att begränsa kostnadsökningarna för läkemedel. Den skattefinansierade läkemedelskostnaden är under kontroll, men inte den privatfinansierade. Ett av de tyngsta argumenten i vårt förslag om att utvidga vårt statliga sjukvårdssystem till att även inkludera läkemedelskostnaderna var just detta ? att få kontroll på dem.
Robert Evans menar alltså att om samhället har ansvaret för hela läkemedelskostnaden så kan samhället också kontrollera ökningstakten. Metoderna finns redan, det gäller bara att ha den politiska styrkan att våga genomföra dem, menar han och nämner de tyska och engelska initiativen att förse allmänläkare med en egen läkemedelsbudget som exempel.

Kritik från två håll
Kritikerna till det förslag som är lagt kommer från två håll, enligt Robert Evans. Dels de som inte tror att de kommer att fungera och som därför hävdar att det kommer att bli dyrare och dels de som faktiskt tror att det kommer att fungera och som därför blir rädda att förlora sina inkomster.
? Det kommer inte att bli dyrare, säger han. Vi betalar ju alltihop redan idag och det blir inte dyrare av att vi ändrar rubrikerna i budgeten. Vi kommer att behöva betala mer i skatt, ja det är riktigt, men vi behöver å andra sidan betala mindre direkt ur egen ficka. Vad det egentligen handlar om är fördelningsfrågan, vilka som ska få förmånen att betala ? de friska och rika, eller de sjuka och fattiga.
Om systemet är helt skattefinansierat betalar de friska och rika ? de som betalar mest skatt, är det helt privat betalar de sjuka och fattiga ? de som behöver använda systemet.
När det gäller kritikerna som tror på att ett skattefinansierat system kommer att kunna bromsa kostnadsutvecklingen så är läkemedelsindustrin en av de största, enligt Robert Evans. En av de få fundamentala sanningarna inom ekonomin är att varje dollar i utgift är en dollar av någon annans inkomst. Ett förslag om att begränsa utgifterna i sjukvården är också ett förslag att begränsa inkomsterna.
? Specifikt för läkemedelsindustrin är att de har sina största kostnader i förskott, säger han. De spenderar enorma belopp på att utveckla nya läkemedel för att sedan när de är på marknaden få ganska bra marginaler på det de säljer för att kunna täcka sina kostnader för utvecklingen. Detta innebär också att de blir väldigt känsliga när någon kommer med några begåvade idéer om att bromsa den totala kostnaden.

Apotekarnas roll
Robert Evans avslutar med att ställa en samvetsfråga till apotekarna på kongressen. Han menar att apotekarna måste ta ställning inför framtiden.
? Om man skapar ett system där en grupp förlorar när en annan grupp expanderar så skapar man ganska uppenbara motiv i systemet, säger Robert Evans medan om man å andra sidan har ett system som innebär att om en grupp expanderar så får alla andra en del i expansionen så får man en bred allians av hälso- och sjukvårdspersonal som hela tiden försöker öka den totala inkomsten och den totala kostnaden.
? Den intressantaste frågan för er är sannolikt om ni ska delta som medlemmar i en allians för kontinuerliga kostnadsökningar eller som aktörer inom hälsosektorn som tävlar om att få mer resurser på grund av att ni är effektivare ? vilket i sig innebär ett hot mot andra inom hälsosektorn, säger han. Det går nämligen inte att komma undan att detta innebär att hota era kollegor. Det är en fråga som ni måste ta ställning i. 

I september 1996 skrevs det första officiella samarbetsavtalet i världen mellan läkare och apotekare i Kanada. Syftet med avtalet är att uppnå en optimal läkemedelsterapi genom att öka kommunikationen och arbetsrelationerna mellan patienter, läkare och apotekare.
Avtalet, som presenterades på FIP-konferensen i Vancouver, Kanada, innehåller såväl strategiska punkter för att uppnå en optimal läkemedelsterapi som tydliga angivelser av läkarnas och apotekarnas respektive ansvarsområden.
Strategiska punkter är t ex att läkare och apotekare ska;
? stödja de båda professionernas relation med patienter och främja en gemensam syn på läkemedelsterapin.
? dela med sig av relevant patientinformation för patientens bästa, respekterande etiska riktlinjer för att skydda patienternas privatliv, medicinsk och farmaceutisk praxis samt lagen.
Läkarnas ansvar är bl a att;
? fastställa hälsostatus, diagnosticera sjukdomar, fastställa behovet av läkemedelsterapi och förskriva läkemedel i samförstånd med patienten samt i samarbete med vårdare, apotekare och annan hälso- och sjukvårdspersonal när detta är ändamålsenligt.
Apotekarnas ansvar är bl a att;
? utvärdera patientens läkemedelsprofil, granska recept för att säkerställa att förskriven terapi är säker samt identifiera, lösa eller förhindra läkemedelsrelaterade problem som kontraindikationer, interaktioner, terapeutisk dubblering, allergiska reaktioner eller bristande följsamhet till terapin. 

Apotekare och läkare måste samarbeta mer i framtiden. Det verkar det råda en rörande enighet om på årets FIP-kongress. Ett utvecklat samarbete mellan läkare och apotekare till gagn för patienterna kommer att vara ett måste i framtidens hälso- och sjukvård. Frågan är bara under vilka former samarbetet ska ske och där verkar enigheten vara mindre.
? Jag ser framför mig ett mycket gott samarbete mellan de båda professionerna i ett gemensamt intresse ? patientens bästa, säger läkaren Anders Milton, ordförande i världsläkarorganisationen, World Medical Association WMA, och även ordförande i svenska Läkarförbundet. Det finns åsiktsskillnader i hur detta samarbete ska gå till, men vi är i alla fall överens om att patienternas roll håller på att förändras så att patienterna kommer att få mer makt. Vi kommer att agera rådgivare åt betydligt kunnigare patienter i framtiden. Det kommer därför att vara patienterna som bestämmer på ett helt annat sätt än tidigare.

Har inlett en dialog
Anders Milton medverkar för första gången på en internationell farmacikongress med anledning av att FIP och WMA har inlett ett samarbete.
? Våra respektive organisationer har inlett en dialog för att sätta upp gemensamma mål och hitta lösningar som fungerar i alla våra cirka 70 medlemsländer, säger han. Jag är optimistisk även om jag inte tror att vi kommer att vara överens i dag ? och kanske inte heller i morgon ? men så småningom.
Anders Milton säger sig vara medveten om att den farmacevtiska professionen står inför det stora problemet att behöva omdefiniera sin professionella uppgift. Frågan är bara vad uppgiften ska bestå av i framtiden.
? Om det kommer att handla om att ta blodprov, mäta blodtryck, ta upp anamnes, ställa diagnos eller förskriva läkemedel då anser vi att det överlappar för mycket med vad vi sysslar med, säger Anders Milton.
Istället måste apotekarna hitta på något annat sätt som skapar ett mervärde i sjukvårdsprocessen. Och kunna bevisa att de verkligen bidrar med något.
? Väldigt mycket inom medicinen går idag ut på att göra det som är bevisat bra, s k bevis-baserad medicin. Därför är det oerhört viktigt att apotekarna kan visa att den rådgivning som ges på apotek och som ni vill utveckla verkligen gör nytta. Apotekens rådgivning kostar pengar vilket gör att det blir mindre resurser för andra insatser och i enlighet med tanken om bevis-baserad medicin kommer vi knappast införa eller stödja något som kostar pengar om vi inte vet att det är bättre än det som vi gör nu.

Råd på apotek en samarbetsfråga
Och just när det gäller informationen på apotek ser Anders Milton ett uppenbart behov av att läkare och apotekare samarbetar mer i framtiden.
? När ni informerar kan ni förstöra två timmars bra patientkontakt på ett par minuter. Därför måste informationen från läkare och apotekare lokalt koordineras i gemensamma program så att man säger samma saker, säger han. Annars är det lätt att patienterna tappar tilltron till båda våra professioner om de får olika besked hos läkaren och på apoteket.
Något som i Sverige dock har fungerat ganska bra, tycker Anders Milton, och som nu kommer att bli ännu bättre i och med läkemedelskommittéernas utökade roll där läkare och apotekare kommer att diskutera sig fram till konsensus på många viktiga terapiområden.
Världsläkarorganisationen, WMA, och Anders Milton är dock inte entydigt positiva till apotekarnas självpåtagna informationsansvar.
? Det finns ett etiskt dilemma med att vara rådgivande och samtidigt sälja, säger han. Vi är t ex helt emot att läkare samtidigt med sin läkargärning tillhandahåller läkemedel, utom där det av geografiska skäl inte är möjligt att göra på något annat sätt. Jag säger inte att ni inte kan informera på grund av er läkemedelssäljande roll, men jag tycker det är viktigt att den etiska diskussionen förs fram.

Restriktivitet med patientdata
Han är inte heller speciellt positiv till de önskemål som har förts fram om att apotekare skulle få tillgång till hela patientjournaler eller utvalda patiantdata för att bättre kunna upptäcka interaktioner, kontraindicerade preparat och mindre lyckade läkemedelsval.
? Vi anser att patientdata tillhör kliniken som utfört undersökningarna, säger Anders Milton. Man kan hävda det allmänna goda med en bättre information på apoteket och det är säkert sant, men vi tycker i alla fall att man måste iakta stor restriktivitet med patientdata.
Vad världsläkarorganisationen främst vänder sig emot är integritetsfrågan med att patientdata sprids på fler ställen än nödvändigt.
? Det är naturligtvis en helt annan sak om uppgifterna är anonyma, säger Anders Milton.

Filter-rollen inte framtiden
Som den instans i samhället som är mest tillgänglig för allmänheten har apotekare i världen sett en ny roll i att vara de som slussar patienterna rätt. Antingen till egenvård eller till andra sjukvårdsinstanser som t ex läkare. Men Anders Milton är inte säker på att det är den rätta vägen för farmacin i framtiden.
? Alla vill vara filter åt läkarna idag, säger han. Sköterskorna vill vara filter, barnmorskorna vill vara filter och ni vill vara filter. I många länder går det bara cirka 1 350-1 400 invånare på varje läkare och då är det inte säkert att det behövs så många filter. Det är inte heller säkert att skattebetalarna är villiga för att betala för den här filter-rollen.