Årlig arkivering 2002

Schizofreni är en svår kronisk sjukdom, som få patienter någonsin blir friska från. Färre än var femte patient blir helt återställda efter en första psykotisk attack och kan återvända till det liv de levde före psykosen.
Tidigare läkemedel har varit utan effekt för det stora flertalet patienter. I slutet av 1980-talet kom klozapin (Leponex, Novartis), som är ett relativt sett dyrt läkemedel ? årskostnaden är cirka tio gånger högre än för äldre läkemedel mot schizofreni. Tidigare undersökningar har talat för att medlet är mer effektivt än standardbehandling.
Den aktuella studien har vidgat perspektivet och har, utöver medicinska parametrar, även analyserat totalkostnaden för samhället för en grupp patienter som behandlats med klozapin i jämförelse med en som erhållit haloperidol (Haldol, Janssen-Cilag).
Studien, som pågick i ett år, var randomiserad och dubbelblind. Ingående patienter led av refraktär schizofreni och hade året före studien varit intagna på sjukhus på grund av schizofreni i 30?364 dagar. I klozapingruppen ingick 205 patienter och i haloperidolgruppen 218 patienter. Patienter kunde byta behandling under året.
Alla patienter fick den övriga behandling och rehabilitering som var kliniskt indicerad.
I klozapingruppen fullföljde 57 procent av patienterna ett års behandling. I haloperidolgruppen var andelen 28 procent. 51 procent av dem som slutade medicinera i haloperidolgruppen, men enbart 15 procent i klozapingruppen, avbröt behandlingen på grund av utebliven effekt eller försämring av symtomen.
Symtomnivåer mätta enligt ?Positive and Negative Syndrome Scale of Schizophrenia? var 5,4 procent lägre i klozapingruppen. Det fanns inga skillnader mellan grupperna med avseende på livskvalitet, utom bland dem som inte bytte läkemedel under studiens gång. Bland dem som var ?trogna? ett läkemedel hela behandlingsåret noterade klozapingruppen bättre livskvalitet.
Under året var antalet sjukhusdagar färre i klozapingruppen, 148 dagar jämfört med 168 dagar. Klozapinpatienterna utnyttjade däremot mer resurser i öppenvården än haloperidolpatienterna.
Patienter som fick klozapin upplevde färre fall av tardiv dyskinesi (ofrivillig rörelsestörning) och extrapyramidala bieffekter.
Den totala kostnaden för antipsykotiska läkemedel var avsevärt högre i klozapingruppen, 3 199 dollar per patient jämfört med 367 dollar för haloperidolgruppen.
Men när man beräknade de totala kostnaderna för patientgrupperna var skillnaderna små och inte statistiskt signifikanta; 58 151 dollar för klozapingruppen och 60 885 dollar för haloperidolgruppen.
New England Journal of Medicine 1997;337:809?15, 851?2

Apoteksbolagets hemliga inköpsstudier, de så kallade ?mysterious shopping-studierna?, visar att det långt ifrån alltid är så att svenska apotekskunder får korrekta råd med sig när de handlar egenvårdsläkemedel. Inom vissa egenvårdsområden kan det vara så få som 30 procent som får korrekta rekommendationer eller riktig information av apotekspersonalen. Samtidigt finns det givetvis områden där handhavandet av egenvårdsfrågorna är mycket bra, men studierna visar klart att apotekspersonal är inte alltid så bra som de kanske tidigare har trott. Och detta är naturligtvis ett problem för Apoteksbolaget.
? Det är stora förbättringsåtgärder som måste sättas in om kunderna ska uppleva oss så som vi vill, säger Nils-Olof Strandqvist ? allmänt kallad ?Nippe? ? nyligen pensionerad apotekare från Apoteksbolaget och den som varit ansvarig för de ?hemliga? studierna. Personalen saknar inte kunskapen, det är dock så att de inte alltid lyckas förmedla den till kunderna, och om kunskapen inte går hem hos dem som ska få den är den ju inte värd mycket.
Nippe Strandqvist har på de cirka 1 000 hemliga inköp som har gjorts på apotek i hela Sverige identifierat det som han ser som huvudproblemet på apoteken.
? Vi är alldeles för produktinriktade på apotek, säger han. När en kund kommer in och frågar om något så tar man ofta fram produkten först, sedan kommer frågorna ? och då kan det visa sig att personen inte alls ska ha något från apoteket utan istället hänvisas till sjukvården.
? Vi har aldrig lärt oss att sätta produkterna i sitt rätta sammanhang, säger Nippe Strandqvist. Det är något som har saknats i vår utbildning, både vid den Farmaceutiska fakulteten och inom Apoteksbolaget.

Saknar motivation
Nippe Strandqvist menar också att apotekspersonalen förmodligen inte har samma motivation och tydliga ansvar att ta hand om apotekskundernas frågor och problem som läkarna har när de tar hand om sina patienters problem. Men detta är fel, menar han samtidigt.
? När jag har presenterat upplägget och resultaten av dessa studier har jag ibland mötts av frågor som; ?Menar du att vi ska fråga det och det varje gång vi säljer en Magnecyl?? eller ?Ska vi verkligen fråga om hemorrojderna blöder varje gång vi ska sälja Alcosanal, det är inte alltid det passar sig vid disken?? och då svarar jag självklart ja!, säger han. Annars kan vi ju lika gärna annonsera på apoteksfönstret att vi endast egenvårdar vissa indikationer och bara när det passar oss. Antingen är vi professionella jämt ? eller inte alls.
? Sedan är det naturligtvis så att man inte behöver stå och dra ett helt frågebatteri för varje kund, utan man frågar istället; ?Hur känner du dig?? och då kommer allt.
Nippe Strandqvist menar att det professionella ansvar som apotekspersonalen har på egenvårdsområdet inte tillräckligt tydligt har lyfts fram inom företaget.
? Apoteksbolaget har ingen fastställd egenvårdspolicy, säger han. När det gäller de receptbelagda läkemedlen finns det en policy genom användaranvisningarna, men det finns ingen motsvarande på egenvårdssidan.
Det finns inte heller någon tydlig motivation för apotekspersonalen att ta sitt ansvar för egenvårdsfrågor.
? Om en farmaceut genom sina frågor hjälper till att hitta ? och därmed kanske rädda ? en potentiell lungcancerpatient istället för att bara sträcka fram en ask Noskapin så får han/hon ingen ?credit? för det. Motivationen att ta detta ansvar finns inte inbyggt i systemet, men det måste föras in. Sedan vet inte jag idag om motivationen ska vara i form av högre lön, en klapp på axeln av chefen eller ?bestraffning? om man inte tar ansvaret, säger han.

Utvärdera professionalismen
Den första ?mysterious shopping-studien? inom Apoteksbolaget gjordes redan för över tio år sedan. Det var när Nippe Strandqvist var apoteksdirektör i Uppsala-gruppen. Han använde tekniken för att utvärdera effekten av en kurs i kundservice som alla anställda på apoteken i Uppsala genomgick just då.
  ? Till vår förskräckelse såg vi inte alls de resultat som vi hade förväntat oss, säger Nippe Strandqvist.
Som en direkt effekt av denna studie tog Nippe Strandqvist upp frågan om utvärdering av apotekspersonalens professionalism med företagets ledning. Men det blev nobben då ? i mitten av 80-talet. Det dröjde sedan ända tills 1993 innan företagsledningen svängde. Den utlösande faktorn var när den engelska konsumentorganisationen ?Which?? publicerade resultaten av en ?mysterious shopping-studie? utförd på de engelska apoteken med ruskigt dåliga resultat av apotekens rådgivning. Nippe Strandqvist frågade då Apoteksbolagets dåvarande VD Åke Hallman; ?Ska vi ha det så här i Sverige också om några år eller ska vi göra det själva??.
Nippe Strandqvist hade då flyttat till Apoteksbolagets huvudkontor som chef för en ny kvalitetsenhet. Hans ansvar blev bland annat att utvärdera apotekspersonalens professionalism med hjälp av den nya tekniken. 1994 utfördes så den första ?mysterious shopping-studien? i Apoteksbolagets regi på ett 30-tal apotek i Mellansverige.

Konsult spelar patient
Metoden fungerar så att ett antal olika patientprofiler definieras på förhand med kön, ålder, symtom samt vissa bakomliggande parametrar som om patienten är rökare, diabetiker och så vidare. Patientprofilerna pluggas sedan in av personer från en konsultfirma som sedan går in på apoteket och ?spelar? patienten och ställer en enkel fråga som till exempel ?Har ni något bra som hjälper mot vårtor??.
?Patienten? hjälper inte till genom att själv yppa något mer om sin patientprofil utan svarar enbart på de frågor som apotekspersonalen ställer. Efter besöket på apoteket skriver ?patienten? snabbt ner allt som sagts och vilka råd han/hon fick.
I förväg har projektgruppen fastställt vad som krävs för att konsultationen på apoteket ska kunna sägas vara tillfredsställande. I fallet med vårtorna gäller till exempel att apotekspersonalen ska konstatera att vårtan sitter på foten och att patienten dessutom är diabetiker och alltså inte ska egenvårda sig utan hänvisas till sjukvården. Om detta har skett är konsultationen godkänd, annars inte.
Kriterierna för vad som ska betraktas som godkänt har utarbetats tillsammans med egenvårdsdoktorn Bertil Marklund som också har sammanställt det optimala hanterandet av de 23 egenvårdsindikationer som apotekspersonalen kommer i kontakt med i sin bok ?Symtom, råd, åtgärd?. När mätningarna har gjorts i en enskild apoteksgrupp har också representanter från den gruppen, till exempel informationsapotekarna, medverkat vid fastställandet av kriterierna för tillfredsställande råd.

Hårda kriterier
Efter studien i Mellansverige 1994 har Apoteksbolaget även utfört ?mysterious shopping? i Stockholm och i Västernorrland. Eftersom det hela är lite känsligt och man inte vill att personalen upplever det som om de kollas ifrån centralt håll i företaget sker dessa studier nästan alltid på initiativ av den enskilda apoteksgruppen och med full öppenhet inom gruppen. Chefer och personal har alltid varit informerade om vad det hela går ut på innan de tagit ställning till om studien ska göras. Huvudkontoret är enbart inkopplat för att studierna ska läggas upp på liknande sätt och för att dela med sig av sina erfarenheter av denna typ av studier.
En av förutsättningarna i studierna är också att det är apoteksgrupperna själva som äger resultaten. Det är därför som Nippe Strandqvist inte vill lämna ut några resultat i detalj från studierna. Men några generella resultat av studierna kan han ändå avslöja.
? Områden där vi tidigare haft temaår, som astmaåret till exempel, ger bättre resultat än många andra indikationer, säger han. Generellt kan man också säga att resultaten är bra där apotekspersonalen kan finna svaret i en bok, till exempel FASS, det vill säga produktrelaterad information. Även hosta och ett fall med diarré hos en treårig flicka har fått väldigt bra resultat.
När det gäller områden som generellt är dåliga blir det svårare att ange några, menar Nippe Strandqvist.
? Det varierar ganska mycket från grupp till grupp, säger han. Till exempel var mage-tarm området inte så bra i en grupp, men bättre i en annan. När jag lyfter fram vissa indikationer som generellt är bra innebär det inte att de andra generellt är dåliga. Det är mer komplext än så.
Kriterierna för vad som bedöms som ett korrekt hanterande av problemet är dessutom ganska hårda vilket naturligtvis också påverkar den direkta procentsatsen som hanterar de ?hemliga? patienterna på ett tillfredställande sätt.
? Även om resultatet av konsultationen blir rätt, det vill säga att kunden kommer ut med rätt läkemedel eller rätt råd, men att beslutet att nå fram dit inte är baserat på de symtom och kriterier som vi, i förväg, ställt upp så bedömer vi det som fel, säger Nippe Strandqvist. Likaså har det bedömts som fel om apotekspersonalen har rekommenderat patienten att uppsöka sjukvården där det är befogat med egenvård. Dessa resultat innebär inga risker för patienten, men de är inte rätt professionellt hanterade.
  Därför menar Nippe Strandqvist att de absoluta procentsiffrorna på de olika indikationerna är ganska ointressanta. Man måste alltid sätta dem i relation till de patientprofiler och de bedömningsgrunder som man satt upp i förväg.

Används för förbättringar
Resultaten av de enskilda ?mysterious shopping-studierna? i varje grupp används sedan för att identifiera var det behövs särskilda utbildningsinsatser på apoteken. Att utbildningen har fungerat kan sedan kontrolleras med ytterligare en omgång ?mysterious shopping? med lite annorlunda patientprofiler och när man gjort så har man sett dramatiska skillnader i prestation före och efter utbildningarna.
? I gruppen i Västernorrland genomgick alla anställda en cirka 20 timmars utbildning på de 23 egenvårdsindikationerna efter den första studien, säger Nippe Strandqvist. När vi gjorde nästa studie visade det sig att dubbelt så många av våra ?patienter? fick rätt information och rekommendationer med sig ut från apoteken jämfört med första mätningen.
Och resultatet förbättrades mest på de indikationer som man i den första studien var sämst på. Detta tyder på att motivationen är en mycket viktig faktor, menar Nippe Strandqvist.
? Ingen identifierar sig med dåliga resultat, men här får apoteksgruppen svart på vitt att ?Det här är vi?, säger han. Det är något som stimulerar till förbättringar. Detta visar också att kunskapen fanns från början, men det som främst saknades var tekniken att överföra den.

Snart in i nästa fas
På Apoteksbolaget håller man precis på att färdigställa ett företagsdokument om hur man ska hantera olika egenvårdsproblem ? den egenvårdspolicy som Nippe Strandqvist efterlyst. Den är tänkt att gå ut till apoteken under oktober-november och kommer att vara den rikstäckande gemensamma nivå för rådgivning i egenvården som ska gälla på Apoteksbolagets alla apotek.
? Våra kunder ska möta samma företagskultur inom egenvården oavsett om de går in på ett apotek i söder eller i norr, säger Jan-Olof Brånstad, idag kvalitetsansvarig på Apoteksbolaget. Vi har fokuserat rätt mycket på skiljelinjen mellan egenvård och sjukvård.
Jan-Olof Brånstad beskriver dokumentet som en renodling av Bertil Marklunds bok ?Symtom, råd, åtgärd? och när den är ute på apoteken kommer metoden ?mysterious shopping? sannolikt att gå in i en ny fas.
? Hittills har studierna varit vad man kan kalla lokala utvecklingsprojekt. Men om vi är överens om samma ribba i egenvården i hela landet kommer vi inte att kunna fortsätta som tidigare, inte minst av kostnadsskäl, säger Jan-Olof Brånstad. Istället föreställer jag mig att vi kommer att använda ?mysterious shopping? för att ta stickprov i hela landet för att ta temperaturen på utvecklingen inom egenvården.
? Studierna kommer inte att göras för att hitta enskilda apotek eller ens enskilda apoteksgrupper utan det kommer att handla om ett slumpmässigt urval för att kunna säga något om nivån i hela landet, säger Jan-Olof Brånstad. Jag tror inte att detta är särskilt ovanligt utan att det görs i en mängd företag. Skillnaden är att vi på Apoteksbolaget är lite öppnare med att vi gör dem. 

Det paradoxala uttalandet är tyvärr helt sant. Helt oavsiktligt verkar det som om läkemedelsindustrin under alla år har producerat antibiotika som innehållit gener för resistens mot sina egna antibiotika. En stor del av den resistens mot antibiotika som vi lever med idag kan alltså ha planterats in när dessa kontaminerade antibiotika har använts.
Julian E Davies är professor vid institutionen för mikrobiologi och immunologi vid University of British Columbia, Vancouver, Kanda och han har tilldelats 1997 års Scheele-pris på 100 000 kronor. Professor Julian E Davies forskning har kretsat kring antibiotika och uppkomsten av resistens mot antibiotika och det är också för sin framstående forskning inom området som han får priset.

Från producerande bakterier
Upptäckten att praktiskt taget varenda antibiotikapreparat även innehåller DNA som kodar för resistensgener är endast några år gammal, men tankarna som ledde fram till upptäckten är betydligt äldre. Det var i början av 70-talet som Julian E Davies och hans forskarkollegor funderade på hur resistensutvecklingen egentligen gick till. Det var då redan visat att det i de flesta fall inte skedde genom mutationer på grund av bakterien utsattes för antibiotikumet ? som man tidigare trott ? utan att bakterierna faktiskt ärvde resistensgenerna från någon annan organism. Den stora frågan var istället varifrån kom alla resis-tensgener?
I mitten av 70-talet kunde Julian E Davies tillsammans med en student visa att resistensgenerna med stor sannolikhet kom ifrån andra organismer, nämligen de som tillverkar antibiotikan.
? Antibiotika tillverkas av särskilda organismer och för att de ska kunna tillverka dem måste de själva vara resistenta, annars dödar de sig själva, säger Julian E Davies. Vi visade då att dessa bakterier var en av de främsta källorna till resistensgenerna.
Dessa bakterier som naturligt producerar antibiotika finns främst nere i jorden och det var något som förbryllade Julian E Davies och hans kollegor; Hur kom de patogena bakterierna på sjukhuset i kontakt med dessa jordbakterier? Det fanns ju ingen naturlig kontakt dem emellan.

Resistensgener i alla preparat
Ett antal år senare var frågan fortfarande inte löst när Julian E Davies och en forskarkollega satt och spekulerade över varsin öl.
?Vad skulle hända om antibiotikan var kontaminerad med DNA?? var en fråga som väcktes.
? När man tillverkar antibiotika industriellt gör man en lösning på flera tusen liter av organismer som producerar antibiotika, säger Julian E Davies. Antibiotikan extraheras sedan ut genom kristallisering. Vi fann att ingen egentligen kontrollerade om antibiotikan man fick ut var fri ifrån andra cellulära komponenter innan den fortsatte i tillverkningsprocessen. Substanserna är rena ifrån alla lågmolekylära föroreningar, men inte från de högmolekylära DNA:t. Och det behövs inte mycket DNA från producentbakterien för att det ska innehålla resistensgener.

Antibiotika med DNA-rester
Julian E Davies och hans forskarkollegor började med att titta på antibiotika som gavs till djur och fiskar för att sedan fortsätta undersöka humanläkemedel. Alla antibiotika de undersökte hade DNA-rester från de tillverkande organismerna och alla hade DNA som kodade för resistensgener. Detta oavsett om preparaten var flytande beredningar eller tabletter, alla var kontaminerade.
En forskare i Österrike har fullföljt det tidsödande arbetet att kontrollera alla antibiotika och idag verkar det som om i princip samtliga preparat som finns är förorenade med resistenskodande DNA.
? Om resistensgenerna redan finns i antibiotikan är detta naturligtvis en mycket bra förklaring till hur de tar sig in till patogenerna på sjukhusen, säger Julian E Davies.
Men trots dessa alarmerande resultat anser Julian E Davies inte att det är speciellt stor idé att börja rena upp de antibiotikapreparat vi har idag, det är redan för sent för dem.
? Dagens antibiotika har använts för mycket och för länge för att det ska vara någon idé att göra något åt det, säger han. Det skulle inte få resistensen att försvinna. Det jag är angelägen om är framtidens antibiotika ? de nya principer av antibakteriell behandling som kommer. De preparaten måste vara absolut rena.
Detta är något som Julian E Davies har fört fram till den amerikanska godkännandemyndigheten FDA som redan har implementerat ett renhetskrav för nya antibiotikum som ska godkännas.

En del av livets uppkomst
Det finns dock fortfarande en länk i kedjan som inte är kontrollerad innan man med säkerhet kan säga att de DNA-rester som finns i dagens antibiotika orsakar resistensen. Ingen har ännu lyckats bevisa att de patogena bakterierna kan ta upp DNA:t som frisätts från läkemedlen. Julian E Davies och hans forskargrupp försökte bevisa det, men misslyckades.
   ? Det är svårt att bevisa det, säger han. Vi skulle behöva göra ett antal djurförsök för att kunna klarlägga det och djurförsök är dyra. Vi vet också att vissa av patogenerna inte kan ta upp fritt DNA, men magtarm-systemet innehåller å andra sidan hundratals bakteriearter och det skulle räcka om en av dem kan ta upp fritt DNA för att det skulle kunna distribueras till de andra.
   I sitt sökande har de istället hittat något annat av mycket stort intresse.
   ? Vi har funnit att bakterier av Vibrio-släktet har förmågan att ta upp fritt DNA och omvandla det till gener som bakterien sedan lagrar inom sig för vidare distribution till andra bakterier, säger Julian E Davies.
   Första gången de såg detta var i bakterien Vibrio cholerae som orsakar kolera, men samtliga bakterier av Vibrio-släktet har denna förmåga.
? Vad vi har funnit är att Vibrio-bakterier har fullt med DNA med olika ursprung som inte har någon som helst funktion i bakterien utan det verkar som om den samlar på DNA, säger Julian E Davies.
Denna upptäckt är endast ett drygt halvår gammal och Julian E Davies och hans kollegor är mycket upphetsade över den. De spekulerar friskt i upptäcktens betydelse.
? Om vi kan visa att Vibrio är bakteriernas lagerlokal för DNA ? vilket vi inte har gjort ännu ? så skulle denna upptäckt kunna visa sig vara en mycket viktig pusselbit för teorierna om livets uppkomst, säger Julian E Davies.
Detta är också ett ämne som han lovar att återkomma till under det Scheele-symposium som kommer att hållas i samband med Läkemedelskongressen. 

Man kan knappast nämna etik och prioriteringar  i sjukvården utan att associera till Jerzy Einhorn. Ett mångårigt arbete och engagemang för de svagaste grupperna i sjukvården ? som cancerläkare på Radiumhemmet i Stockholm och senare som kristdemokratisk riksdagsledamot ? har resulterat i en mycket positivt mottagen prioriteringsutredning och senare en lag. Men dessa framgångar har inte fått honom att mattas.
? Jag fortsätter att arbeta politiskt på olika sätt. Jag kan inte låta bli att fortsätta arbeta med sjukvårdsfrågor. Efter prioriteringsutredningen sitter jag exempelvis med i HSU 2000 som utreder den framtida sjukvården, säger han.
Prioriteringsutredningen började arbeta 1992 med Jerzy Einhorn som ordförande. Den skilde sig på flera punkter från de prioriteringsutredningar som genomförts i andra länder.
? En skillnad var att vi hade en parlamentarisk sammansättning. Tack vare detta var det lättare att få politiker att lyssna, än om det hade varit en expertutredning, säger Jerzy Einhorn.

Etisk plattform viktigast
Men den viktigaste skillnaden var den inledande periodens diskussioner.
? Det första halvåret pratade vi bara om, och slog fast, en etisk plattform. Vi diskuterade principer om människovärde och behov. En slutsats var att de svagaste gruppernas behov, de svårt sjuka och de äldsta patienterna, skulle prioriteras högst. Efter det var det lättare att i nästa steg ta ställning till hur de olika sjukdomarna och behandlingarna ska prioriteras.
Utredningen arbetade ovanligt öppet (jämfört med de flesta andra statliga utredningar) mot allmänheten, patientföreningar, personal i vården och politiker. Man gjorde enkäter och tog reda på vad alla tyckte. När delbetänkandet kom blev utredningens ledamöter som en ?resande cirkus? som Jerzy Einhorn träffande uttrycker det.
? Vi åkte runt och presenterade våra tankar och lyssnade på kommentarer. På varje ort ordnade vi tre möten; ett för politiker, ett för vårdpersonal och ett för allmänheten. Och det kom ovanligt mycket åhörare. Det var fulla hus utom i Stockholm.

Prioriteringar görs alltid
Prioritering är ingenting nytt i vår tid av nedskärningar inom sjukvården. Hur stora resurserna än är måste man alltid välja var man ska lägga dem. Det kommer alltid att finnas personer som är missnöjda.
All prioritering medför med nödvändighet att något prioriteras lägre än annat. Och det är naturligt att företrädare för dessa kategorier blir bittra och opponerar mot förslagen. Det handlade framför allt om i vilken utsträckning landstingen ska bekosta konstgjord befruktning.
Diskussionen som följde efter utredningens förslag ledde ändå till stor enighet om de grundläggande principerna. Och i våras antog riksdagen en lag som slog fast principerna från prioriteringsutredningen. Efter lagen kommer dock det svåra.
? Tanken att vården av svårast sjuka och patienter i livets slutskede ska prioriteras högst, är lätt att instämma i. Men jag trodde det skulle bli svårare att tillämpa den. Jag är överraskad av det stora engagemang som både politiker och personal visar. De gör verkligen allt de kan för att uppfylla lagen, säger Jerzy Einhorn.
Jerzy Einhorn ser gärna att den etiska plattformen från prioriteringsutredningen även används inom ett vidare politiskt område än sjukvården.
? Jag tycker att den kan användas vid alla beslut som rör den solidariskt finansierade välfärden. Innan man fattar beslut bör man ta reda på vilka grupper som har de största behoven och därefter på bästa sätt försöka möta dessa behov.

Fortsatta etiska risker
Under lång tid har resurserna till sjukvården beskurits. Och nedskärningarna har drabbat de svaga grupperna hårdast, de som enligt prioriteringsutredningen  ska sättas främst.
? Denna utveckling har också styrkts av utvärderingar som gjorts av Socialstyrelsen, säger Jerzy Einhorn.
De etiska principerna har tagit skada av de nedskurna resurserna. Om detta kommer att fortsätta eller inte, beror på vilka resurser som satsas på de svårast sjuka patienterna och på vården i livets slutskede.
? Alla regeringar sedan 1982 har dragit in resurser från landstingen, från vården. Men nu kan jag faktiskt se ett trendbrott. Regeringen har nyligen uttalat att vården ska få mer resurser framöver, säger han.
De nya signalerna kommer efter att sjukvårdsutredningen HSU 2000 har pekat på det ökade gapet mellan vårdens resurser och behovet av vård i framtiden.
Även om Jerzy Einhorn talar om ett trendbrott i och med utfästelser om statliga resurstillskott så betonar han att detta inte räcker.
? Det som sagts hittills är bra, men för att återrekonstruera den svenska sjukvården krävs mycket stora belopp. Vi behöver till exempel fler vårdplatser än idag. Det kan inte accepteras att svårt sjuka och gamla skickas hem för tidigt på grund av platsbrist. Och det är lika oacceptabelt att människor som behöver sjukhusvård inte kan tas in för att det inte finns några lediga platser, säger Jerzy Einhorn. 

Att farmakokinetik används för att beskriva ett läkemedels väg genom människokroppen är ganska givet, men att man kan använda vetenskapen vid utvecklandet av läkemedel är kanske mindre känt. Vid Pharmacia & Upjohns forskningscenter i Lund har man använt farmakokinetik vid utvecklandet av flera cancerläkemedel.
Genom att ytterligare utveckla den svenska uppfinningen autoradiografi (där man får bilder av var ett radioaktivt märkt läkemedel ansamlas i ett försöksdjur) kan man nu få fram bilder på någon eller några dagar jämfört med den dryga månad det tidigare tog. Detta har gjort att tekniken kan användas på ett helt nytt sätt. Vid Pharmacia & Upjohns forskningscenter har man börjat använda tekniken för att sålla fram substanser som tas upp i tumörer. Något som bl a har resulterat i att man funnit potentiellt nya användningsområden för gamla cancerläkemedel.
? På det viset fann vi t ex att prostatacancermedlet estramustin även hade ett högt upptag i gliom ? d v s hjärntumörer, säger Per Olov Gunnarsson, farmakokinetiker (chef för farmakokinetik) vid Pharmacia & Upjohn i Lund. Detta har resulterat i att en klinisk studie har startats här i Sverige för att studera estramustins effekter på den indikationen.

Målsökande
cancerläkemedel
Med samma teknik har man också kunnat delta i utvecklandet av det allra hetaste forskningsområdet inom Pharmacia & Upjohns cancerforskning just nu ? antikroppsbaserade, målsökande, cancerläkemedel.
Det är ett nytt innovativt sätt att angripa cancertumörer på. Idén bygger på monoklonalt framställda antikroppsfragment som är riktade mot antigen på cancertumörerna. På dessa antikroppsfragment har man fäst s k superantigen som aktiverar T-lymfocyter i kroppen.
Teoretiskt skulle det hela fungera så att proteinläkemedlet söker upp ? och fäster sig på ? tumörcellerna som sedan attackeras av T-lymfocyterna som triggas av super-antigenet. Det innebär alltså att man får det kroppsegna immunförsvaret att ge sig på cancertumörerna och lysera dem precis som det gör med bakterier och andra ovälkomna inkräktare i människokroppen.
Med den nyutvecklade autoradiografin har Per Olov Gunnarsson och hans grupp relativt snabbt lyckats fastställa att detta verkligen sker vilket annars skulle ha varit ett ganska krångligt och tidsödande arbete.
? Även denna substans är nu i klinisk fas, även om det är tidigt i fas I, säger Per Olov Gunnarsson. Och strax efter denna substans har vi ett till proteinläkemedel på väg ut i klinisk forskning som har en ännu bättre profil än den första substansen.

Individuell dosering
Även i den kliniska forskningen finns Per Olov Gunnarsson och hans farmakokinetikenhet med för att övervaka administreringen av läkemedlen. När det gäller de tidigare nämnda proteinläkemedlen har detta en alldeles speciell roll.
? Superantigenet som vi använder har vi tagit från vanliga stafylokocker, som orsakar magsjuka, vilket innebär att alla människor har antikroppar emot superantigenet, säger Per Olov Gunnarsson. Dessa antikroppar binder till superantigenet på läkemedlet och de läkemedelsmolekyler som binds upp av antikropparna inaktiveras då.
Mängden antikroppar emot stafylokockantigenet varierar dock från individ till individ.
? Beroende på hur mycket antikroppar varje patient har måste vi därför dosera läkemedlet individuellt för att komma åt själva tumören, säger Per Olov Gunnarsson. På det viset är vi med och styr den dos som varje patient ska ha efter hur mycket antikroppar just den patienten har.
Det hela kompliceras ytterligare av att det nya proteinläkemedlet kan behöva ges i upprepade doser vilket innebär att patienten, som då fått sitt immunförsvar aktiverat av den första dosen, måste få läkemedlet i en stegrande dos på grund av det ökande antikroppssvaret.
? På sikt kommer vi naturligtvis utveckla ett proteinläkemedel med ett superantigen som inte har preformulerade antikroppar i människa, säger Per Olov Gunnarsson. 

Teoretisk kunskap och stark vilja är inte alltid tillräcklig för att åstadkomma ett förändrat beteende i vardagslivet.
Kartläggningar av hur patienter följer ordinationer har visat ganska nedslående resultat.
? Vi inser ofta att patienten inte gör som vi säger, trots att vår information och våra råd och riktlinjer är både kloka och entydiga, säger Gunilla Burell.

Prevention är sjukdomsbehandling
Gunilla Burell har arbetat mycket med beteendemedicinska aspekter när det gäller kranskärlssjukdom. Det är en sjukdom som i hög grad påverkas av livsstilsfaktorer som i de flesta fall är möjliga att påverka.
Det man kallar för sekundärprevention syftar till att med kombinerade medicinska, kirurgiska och beteendeinriktade metoder minska eller hejda takten på sjukdomsprogress och förhindra återfall.
Man börjar nu betrakta sekundärprevention inte bara som en palliativ strategi utan som en aktiv sjukdomsbehandlig. Det gäller att utveckla färdigheter som innefattar medicinering, hälsovanor, stresshantering, problemlösning, kommunikation och relationer, attityder och livsinställning. Att utveckla den här förmågan att ta itu med sitt liv och förändra sin livsstil är en central faktor som på engelska betecknas som copingförmåga.
En metaanalys av psykologiskt/beteendeinriktade program har visat att det som gör sådana program effektiva är undervisning, socialt stöd och återkoppling samt konkreta strategier för beteendeförändring.
? Att patientens livskvalitet ökar kan ur ett psykologiskt perspektiv förklaras av en förbättrad copingförmåga, säger Gunilla Burell. Man lär sig att känna igen och förutse egna reaktioner, handskas med smärtor och symtom på ett bättre sätt vilket minskar stress och depression samt lär sig identifiera och förändra negativa mönster. Det ger en mer positiv tolkning av händelser och en förväntan på framtiden och den egna förmågan.

Varför gör patienterna inte som vi säger?
Dålig följsamhet till ordination är ett stort problem när det gäller läkemedelsbehandling. Studier tyder på att åtminstone en tred-jedel inte följer föreskrifterna och andelen har i studier varierat mellan 15 och 93 procent beroende på patientgrupp och på hur man definierar avvikelse från ordination.
Man har inte hittat några specifika individfaktorer som skulle förklara dålig följsamhet. Det beror inte på att patienten är av något visst slag eller på skillnader till exempel när det gäller social bakgrund.
? Rent allmänt är det naturligtvis svårt att få följsamhet till komplicerade ordinationer, säger Gunilla Burell.
Den förklaring forskningen pekar på är att det handlar om interaktioner i den speciella situation när ordinationen ges. Det är faktorer som hur informationen ges, om det till exempel är någonting som anknyter till patientens vardagsliv. Den som informerar behöver veta något om vad som påverkar patienten i hennes dagliga liv och vilka faktorer som påverkar hennes handlande.
? Vi är i mindre grad styrda av förnuftet än vi skulle vilja vara, utan mer av känslotillstånd och sociala och kulturella faktorer, säger Gunilla Burell.

Överinformerar med fel ord
Det troliga är att vi både överinformerar och informerar med fel ord. I själva ordinationen handlar det om samspelet mellan den som ger informationen och den som tar emot den. Det gäller att hamna på en nivå och med ett ordval som är begripligt för patienten. Det finns också en risk att man informerar för mycket, menar Gunilla Burell.
? Om man får en känsla av att det här inte går hem riktigt så informerar man kanske ännu mer i stället för att försöka med en annan infallsvinkel, säger hon.
Informationen kan också ges vid fel tidpunkt. När det gäller hjärtpatienter som skall informeras om livsstilsförändringar eller annan behandling gör man det ofta i ett skede när patienten inte är mottaglig för den faktamässiga informationen. Patienten kan vara i ett oroligt eller ångestfyllt stadium och ha mer behov av stöd och tröst. Man bör anpassa sig till ett skede när det motsvarar patientens behov.
? När det gäller hjärtpatienter visar det sig ofta att de har en mycket vag uppfattning om vad medicinerna skall vara bra för, säger Gunilla Burell. Om man inte vet varför man har fått ett läkemedel och kanske får en biverkan av det, så blir man naturligtvis mindre benägen att ta det.
Det kan vara bra att börja med att ta reda på vad patienten vet om sin sjukdom och vad de vet om sin kropp menar Gunilla Burell. Undersökningar har visat att patienter har mycket olika föreställningar   om till exempel vad högt blodtryck är. Annan information – skriftlig eller muntlig – bör kompletteras med samtal om vilka föreställningar patienten har om sin sjukdom och under vilka omständigheter patienten skall genomföra ordinationerna.

Betala för följsamhet?
Att följsamheten ofta är så dålig har lett till att man på sina håll har prövat mer drastiska metoder. I en artikel i Brittish Medical Journal (1997:315;703) finns en sammanställning av ett tiotal studier som har det gemensamt att man helt enkelt har betalat patienterna för att de skall följa behandling. Studierna gäller till exempel att fullfölja tuberkulosbehandling, unga mödrar som skall ta sina barn till tandläkaren eller hypertoniker som skall delta i viktminsknings-behandling. Betalningen utgjordes till exempel av en viss summa kontanter, av mjölkkuponger till barn eller en bättre plats i behandlingskön? Studierna visade påfallande goda resultat.

Kan det vara något som är värt att pröva?
 ? Ur ett inlärningspsykologiskt tänkande är det en vettig idé därför man ger en omedelbar positiv effekt för att ta sin medicin, säger Gunilla Burell. Det är en intressant idé eftersom effekten av läkemedelsbehandling ofta ligger långt fram i tiden och ofta är så abstrakt och svårgripbar.
Det fungerar ofta så att om man får en omedelbar konkret effekt av det man gör så tenderar man att göra det i högre grad. Man kan till exempel rekrytera deltagare till experiment genom att ge dem en biobiljett. Det som ligger långt fram och är abstrakt har en ganska liten effekt när det gäller att styra det dagliga beteendet. 

I begreppet folkhälsa ingår läkemedel som en viktig del. Patientens val av livsstil påverkas ofta mer av förnuft och känsla än teoretiska kunskaper.
Nedskärningarna i vården har skadat de etiska principerna. Att regeringen nu ger extra resurser är ?ett trendbrott?, menar Jerzy Einhorn.
?Läkemedel och folkhälsa, med inriktningen kvalitets-aspekter på läkemedelsanvändningen? är temat för huvudsymposiet vid Läkemedelskongressen den 10-12 november.
Där kan du också lyssna till Julian E Davies som hävdar att resistensgener mot antibiotika finns i all antibiotika.

Stora läkemedelsstudier bedrivs allt oftare i flera länder, inte minst av tidsskäl. Eftersom hanteringen av varje enskild försöksperson tar lång tid orkar ett sjukhus inte hantera de hundratals patienter som krävs för att en studie ska få statistisk tyngd.
Internationella multicenterstudier är ett svar på detta. Men när en studie genomförs på kanske 50?60 olika orter i tio eller fler länder ställer det också stora krav på uppläggningen och informationsutbytet. Etiska kommittéer ska också ge sin syn innan studierna kan påbörjas.
Handläggningstiderna kan variera kraftigt mellan olika länders myndigheter, enheter och kommittéer ? något som lett till irritation hos företagen. Det finns exempel där starten av prövningar har försenats i upp till nio månader på grund av nuvarande rutiner.
Att få fram ett nytt läkemedel till godkännande och lansering är dyrt. Varje dags försening kan betyda en extra kostnad på en miljon kronor.

Snabbare beslut
På senare år har myndigheterna förkortat sina handläggningstider vid godkännande. En åtgärd som bidragit till det är de tidsgränser som gäller för godkännandeprocessen numera. Vid centrala och nationella godkännanden har myndigheterna 210 dagar på sig att komma fram till beslut. Vid ömsesidigt erkännande gäller 90 dagar.
? Det nya systemet är grymt ? fast effektivt. Det har varit som att kasta ej simkunniga i vattnet och sagt åt dem att simma, säger Kjell Strandberg, generaldirektör på Läkemedelsverket.
? Det är unikt att det är fastlagt en bortre gräns för hur länge en myndighet får arbeta med ett ärende.
Den korta tiden har inte inneburit att antalet nej ökat. Så har myndigheterna i ungefär 90 procent av fallen av ömsesidigt godkännande sagt ja till godkännande.
För att effektivisera administrationen även av stora kliniska prövningar som bedrivs i flera länder har EU-kommissionen helt nyligen lagt fram ett förslag till direktiv för kliniska prövningar inom EU på remiss.

Förslag med svensk profil
Förslaget antogs av kommissionen i början av september och ska efter en remissrunda i medlemsstaterna behandlas av EU-parlamentet och Europeiska rådet.
Förslaget har en klar svensk profil, menar Kjell Strandberg. Och det har från början av europasamarbetet varit en medveten strategi.
? Vi har en tillförlitlig läkemedelskontroll och vill sprida våra uppfattningar. Regering och riksdag har från början helhjärtat understött våra ansträngningar att få så stort inflytande som möjligt. Detta gagnar patienter både i Sverige och resten av världen.
? Jag är mycket nöjd med kommissionens förslag. Det är bra att alla berörda får tillgång till samma information och att man minskar de administrativa hindren för utveckling av nya läkemedel, säger Kjell Strandberg.

Effekt först efter år 2000
Ett beslut om direktivet kan förväntas under 1998 eller 1999. Därefter ska det inlemmas i de enskilda staternas lagstiftning. Men det dröjer troligen ett par år in på nästa sekel innan effekterna av direktivet påverkar uppläggningen av kliniska prövningar.
Några punkter i förslaget berör de etiska kommittéerna, information om prövning och tidsgränser inom vilka enskilda länder ska ta ställning till prövningen.
I princip gäller för kliniska prövningar att alla etiska kommittéer ska ha tillgång till samma information om en prövning och den etiska kommitté som är verksam där en prövning genomförs ska ge sin uppfattning om prövningen i förväg.

Onödigt pappersarbete
Men när exempelvis många centra deltar i samma prövning kan principen leda till onödigt pappersarbete och orsaka onödiga dröjsmål utan att kvaliteten blir högre.
Därför föreslår kommissionen att varje medlemsstat själv utser en nationell instans som står för den etiska bedömningen vid stora multicenterstudier. Så istället för 50?60 olika åsikter skulle man slippa undan med maximalt 15 om alla EU-stater skulle delta i studien.
I Sverige finns redan en fungerande samordning.
I normalfallet har den etiska kommittén 30 dagar på sig att ta skriftlig ställning till prövningen, enligt kommissionens förslag. Inom denna tidsrymd kan kommittén vid ett tillfälle be om kompletterande information. I sådana fall kan kommittén vänta med sitt svar i ytterligare 30 dagar.
Innan den kliniska prövningen påbörjas ska det ansvariga företaget meddela de medlemsstater som berörs av prövningen. Inom 90 dagar efter det att prövningen avslutats ska detta meddelas medlemsstaterna av företaget. Tiden reduceras till 15 dagar om prövningen avslutas i förtid.

Samarbete höjer kvaliteten
De nya arbetsformerna för godkännande av läkemedel i Europa har inte inneburit besparingar. Inledningsvis har de inneburit extraarbete och det har säkert fällts många svavelosande omdömen över dem.
? Men grundidén var helt riktig; det är absolut nödvändigt att samordna resurserna. Jag är säker på att samarbetet leder till högre kvalitet för samma kostnad, säger Kjell Strandberg.
Alternativet att varje enskilt land fortsatt med enbart nationella godkännanden hade lett till lägre kvalitet med bibehållna resurser, eller bibehållen kvalitet till priset av en svällande administration.
Även om arbetsdelning nu sker inom EU så säger Kjell Strandberg att tiden inte är mogen för de europeiska läkemedelsmyndigheterna att subspecialisera sig. Varje nationell myndighet har dessutom ett samlat ansvar för hela läkemedelsområdet inom landet.
? Vi har idag betydligt mer samarbete men visst förekommer även konkurrens fortfarande. Och det är bra med konkurrens, säger Kjell Strandberg.

Bioteknik påskyndar samarbete
Behovet av samarbete lär öka i takt med att allt fler ansökningar kommer in till myndigheterna. Särskilt ökar antalet biotekniska läkemedel. Det är dessutom ett område där det råder brist på kompetenta handläggare.
? Det vore orimligt att begära att en myndighet i ett litet land skulle ha en chans att matcha den enorma utvecklingen på exempelvis biotekniksidan, säger Kjell Strandberg.
En sårbarhet som en liten myndighet har är svårigheten att upprätthålla bred kompetens inom alla specialområden. Om Läkemedelsverkets ende infektionsläkare slutar så minskar Sveriges intresse att aktivt delta i utredningar om nya infektionsläkemedel.
? Självklart dröjer det då innan vi räcker upp handen för att tinga på sådana jobb, säger Kjell Strandberg.

Den första kursen i hälsoekonomi för representanter i läkemedels-kommittéerna har just startat. Kursen som arrangeras av Handelshögskolan omfattar åtta dagar fördelade på tre pass som varvas med praktikfall.
? Avsikten med utbildningen är att ge läkemedelskommitteérna kunskaper i hälsoekonomi, säger Bengt Jönsson på Handelshögskolan i Stockholm. På den begränsade tiden blir det framför allt att lära sig lite om hälsoekonomiska metoder och då med utgångspunkt att kunna läsa och värdera den här typen av studier och att själv kunna göra lite mindre undersökningar. Därför sker en del av undervisningen i projektform där deltagarna själva får arbeta med att ta fram hälsoekonomisk information kring läkemedel.
Läkemedelsreformen innebär att intresset för hur läkemedel används på ett effektivt sätt ökar inom landstingen. Det är viktigt att alla som är berörda i landstings-verksamheten får ett intresse för hur läkemedel används, menar Bengt Jönsson.
I den första kursen som redan har kommit igång är det 25 deltagare och i nästa omgång som startar i början av oktober är det 35.
? Efter de första programomgångarna kommer vi att göra en utvärdering, men allt tyder idag på att vi kommer att gå vidare med fler kurser, säger Göran Karlsson på Handelshögskolan. De grundläggande frågeställningarna i programmet är hur läkemedel skall användas så effektivt som möjligt. Läkemedel som produktionsfaktor och hälsoekonomiska utvärderingars roll som beslutsunderlag inom hälso- och sjukvården är också viktiga moment.

Praktiskt tänkande
Det viktigaste i utbildningen är att man tränas praktiskt i att bedöma studier och vilken relevans de har, menar Marianne Boivie på Landstingsförbundet. Det handlar om att lära sig metodologin där man fokuserar kraftigt på praktiska fall och problemområden. Det är också viktigt att kunna bedöma industrins information. 
? Handelshögskolan har för industrins hälsoekonomer kört kurser och vi vet att de har varit uppskattade, säger Marianne Boivie. Vi kom fram till att det vore bra om man kunde ge läkemedelskommittéerna åtminstone lika mycket kunskap som industrin har.
Landstingsförbundet har vid planeringen av utbildningen haft en styrgrupp med ordförandena från tre läkemedelskommittéer. Där har landstingsrepresentanterna tryckt på att kursen måste vara praktiskt inriktad så att man upplever att man har en omedelbar praktisk nytta av den.

Profilerar kompetensen
Varje läkemedelskommitté bör sammantaget ha den hälsoekonomiska kompetensen, menar Marianne Boivie. Det betyder att en eller två representanter från varje läkemedelskommitté bör gå kursen till en början. Det kan också vara andra på landstingens centrala kansli som kan ha nytta av kursen.
Det är tänkt att profilera kompetensen inom läkemedelskommittéerna så att några får inrikta sig på hälsoekonomi och andra på läkemedelsvärdering och läkemedelsepidemiologi.
? Vi lyssnar på vad landstingen och kommittéerna vill ha av oss, säger Marianne Boivie.

Viktigt för kommittéerna
En viktig uppgift för läkemedelskommittéerna är att följa upp användningen av läkemedel lokalt och att arbeta fram rekommendationer inom olika terapiområden. I takt med att läkemedelskommittéerna får större tyngd i rekommendationer om läkemedelsval vill många på olika sätt påverka de som ingår i kommittéerna.
Jan Håkansson, som är distriktsläkare och ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté, tycker att det är viktigt att kunna föra en dialog med läkemedelsföretagen, att kunna kritiskt bedöma de studier som företagen presenterar och att ställa de rätta frågorna kring utvärderingar när de presenteras.
? Bakgrunden är naturligtvis läkemedelsreformen där landstingen skall ta över kostnadsansvaret för läkemedel. Då finns det ett allt större behov av att öka vår kompetens inom hälsoekonomi när det gäller att tolka, bedöma och använda hälsoekonomiska utvärderingar, säger han.
Hälsoekonomiska studier kan ha väldigt varierande kvalitet, menar han.
? Man kan med hälsoekonomiska studier visa nästan vad som helst. Studierna laborerar med många osäkra variabler och slutsatserna måste ofta tas med en nypa salt. I en kärv ekonomi är det viktigt att kunna bedöma läkemedlens kostnadseffektivitet gentemot varandra och andra terapier, säger Jan Håkansson. 
 

Före det europeiska samarbetet hade visserligen Läkemedelsverket priset med i bedömningen inför godkännande. Ett skäligt pris var ett av fyra godkännandekrav.
? Det är skönt att vi slipper ett ekonomiskt övervägande. Det finns då alltid en risk för att man viktar prisargument mot medicinskt vetenskapliga kriterier, säger Kjell Strandberg.
I stället förordar han modellen att godkännandet ska ske utifrån en vetenskaplig bedömning av ett läkemedels säkerhet, effekt och kvalitet.

?Inget fjärde ben?
? Det finns idag en samstämmighet inom EU om att de ekonomiska bedömningarna av ett nytt läkemedel ska komma in först efter godkännandet, det vill säga inget ?fjärde ben? utan enbart effekt, säkerhet och kvalitet, säger Kjell Strandberg.
När ett läkemedel väl godkänts är det dags att bestämma priset i de enskilda länderna. Ett skäl, utöver det svåra att väga kostnad mot medicinsk nytta, till att detta sker först efter godkännandet är de stora variationerna mellan olika EU-länders sätt att betala läkemedel, vilka läkemedel som ska subventioneras av staten etc.
Ett system där den hälsoekonomiska bedömningen sker parallellt med bedömning av ett nytt läkemedels säkerhet och medicinska effekt skulle förutsätta att skillnaderna mellan ländernas sjukvårdssystem blir mycket mindre.
? Sverige vill inte heller ha in EU-styrning i sjukvården. De olika länderna står alldeles för långt från varandra i det avseendet. Vi kan bli överens om samma bedömning om ett enskilt läkemedels effekt och säkerhet ? men att nå fram till samma syn på nyttan kräver säkert decennier av diskussioner, säger Kjell Strandberg.
Han berättar i sammanhanget om ett möte mellan nordiska länder där åsikterna gick starkt isär, ?har aldrig upplevt ett möte med så stora åsiktsskillnader?. Och då handlade det om några nordiska länder som trots allt ligger nära varandra åsiktsmässigt. 

Den svenska sjukvården står i dag inför svåra prioriteringsproblem. Det skapar behov av nya typer av hälsoekonomiska studier. Ett effektmått som är särskilt lämpligt i detta sammanhang är kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years – QALYs) som tar hänsyn både till överlevnad och livskvalitet. 
Det är upp till de som skall fördela sjukvårdsresurserna att bestämma vad som är rimligt att betala för ett kvalitetsjusterat levnadsår. En tumregel anses vara att behandlingar som kostar mindre än 100 000 kronor per vunnet levnadsår är kostnadseffektiva.  

Underlättar jämförelse
Den allra vanligaste hälsoekonomiska analysen är fortfarande en kostnad-effekt- analys. Där används ett endimensionellt mått som till exempel antalet botade patienter eller antalet vunna levnadsår vid en viss behandling.
En annan typ av studier mäter hälsoeffekterna i pengar genom att undersöka individens betalningsvilja för olika behandlingar.
I en kostnad-nytta-analys ingår behandlingseffekterna på både livskvalitet och livslängd och det vanligaste effektmåttet är kvalitetsjusterade levnadsår.
Principen är helt enkelt att antalet levnadsår justeras med ett hälsoindex mellan 0(död) och 1(fullt frisk) som anger patientens livskvalitet. Ett kvalitetsjusterat levnadsår motsvarar i princip ett levnadsår med full hälsa.
? Det är ett ur teoretisk synpunkt tilltalande mått, säger Nils-Olov Stålhammar. Det kan i princip användas som effektmått inom alla sjukdomsområden.
Om man jämför två behandlingar och får som resultat att ett läkemedel är både billigare och effektivare behöver man inte fundera. Men om däremot ett läkemedel är dyrare men effektivare får man jämföra merkostnaden med andra sjukvårdskostnader. Om exempelvis ett behandlingsalternativ kostar 100 000 kronor mer per patient, men samtidigt leder till att varje patient förväntas leva ett år längre måste man ställa frågan om det är värt att betala den extra kostnaden. Kan man för samma summa vinna fler levnadsår per patient om pengarna används på något annat sätt, till exempel inom ett annat sjukdomsområde?

Vem bedömer?
? Det råder dock ingen konsensus om vilken vikt som olika hälsotillstånd skall ha, säger Nils-Olov Stålhammar. Vem som skall göra bedömningen är en intrikat fråga. Många anser att samhället, eller befolkningen i allmänhet, skall göra bedömningen eftersom de står för kostnaderna. Argumentet emot är att folk i allmänhet inte känner till de olika sjukdomstillstånden på samma sätt som patienterna.
Vidare är metoderna för att skatta vikten för olika hälsotillstånd under utveckling. Något som vanligtvis inte kommer in i hälsoekonomiska analyser är fördelningsaspekterna – vem som skall få det kvalitetsjusterade levnadsåret och vem ska betala för det. Teoretiskt skulle man helt enkelt kunna rangordna alla behandlingar som finns och fördela resurserna så att man maximerar antalet kvalitetsjusterade levnadsår.
? Men så enkelt är det inte, säger Nils-Olov Stålhammar. Om man har fem levnadsår att fördela för en viss summa pengar – väljer man då att ge dem till en småbarnsmamma eller någon annan? Vi är inte likgiltiga inför vem som skall få de ytterligare fem kvalitetsjusterade levnadsåren. Sådana aspekter kommer vanligen inte med i en hälsoekonomisk analys.

Snävt budgetperspektiv
Det är ett stort intresse idag för kostnads-nytto studier och de kommer att vara ett komplement till andra typer av studier. Det finns en teoretisk bas för att hälso-ekonomiska utvärderingar skall ha en samhällsekonomisk utgångspunkt för analysen. I praktiken görs ofta studier utifrån ett snävt budgetperspektiv, menar Nils-Olov Stålhammar.
? Landstinget är kanske bara intresserade av den kostnad som faller på deras budget. Det finns ett glapp mellan den teoretiska basen och verkligheten, både med avseende på hur hälsoekonomiska analyser görs och hur de används i praktiken, säger han.

För strategiska beslut
Antalet hälsoekonomer på företagen ökar. När Nils-Olov Stålhammar började på Hässle 1990 var han den förste hälsoekonomen som anställdes av ett läkemedelsföretag i Sverige. Inom Astra är man idag drygt 20 personer som sysslar med hälso-ekonomi och/eller livskvalitetutvärderingar.
När man började använda hälsoekonomi inom industrin var det främst i marknadsföringssyfte. Sedan har man mer och mer kommit att använda det i pris- och rabatteringsförhandlingar, men idag sker det en förskjutning mot att använda hälsoekonomi i tidigare faser av läkemedelsutvecklingen.
? Det är ur företagens synpunkt den bästa användningen, säger Nils-Olov Stålhammar. I ett sent skede används en hälsoekonomisk utvärdering i princip för att försvara redan fattade beslut. Används det i ett tidigt skede kan man använda det som underlag för strategiska beslut om man skall gå vidare med ett projekt eller ej.
Den främsta anledningen till att man avbryter läkemedelsprojekt, oberoende av i vilken fas det befinner sig, är fortfarande avsaknad av effekt men betydelsen av ekonomiska utvärderingar ökar. De årliga utgifterna i USA för forskning och utveckling har under perioden 1980 – 92 sjudubblats samtidigt som antalet nya kemiska substanser varit oförändrat.
? Det visar hur mycket kostnaderna ökar för att ta fram läkemedel. De stora kostnaderna ligger framför allt i de senare utvecklingsfaser och ju tidigare man kan stoppa ett projekt som inte har förutsättningar att bli lönsamt desto bättre, säger Nils-Olov Stålhammar.
Vad hälsoekonomi kan bidra med i det sammanhanget är att bedöma om det pris som man har tänkt ta ut för produkten är hälsoekonomiskt försvarbart. Det gör att man riktar in sig mer på innovativa läkemedel, menar Nils-Olov Stålhammar. Samhället är inte intresserat av det femte läkemedlet i en klass där det redan finns fyra liknande läkemedel.

För rabattering
I ett par länder som Australien och Kanada är det formella krav på hälsoekonomiska utvärderingar för att ett läkemedel skall bli rabatterat. I de flesta andra länder finns starka informella krav på hälsoekonomiska analyser och här i Sverige frågar Riksförsäkringsverket efter den här typen av data.
? Det har framförts förslag på att man skulle kunna ha en villkorlig rabattering mot att man efter ett tag presenterar hälsoekonomsika data när läkemedlet har funnits på marknaden ett tag, säger Nils-Olov Stålhammar.
Han tror inte att hälsoekonomi kommer att tas med i överväganden vid registrering. Han menar att ett läkemedel kan vara kostnadseffektivt för vissa patientgrupper men inte för andra och att kostnadseffektiviteten är något som förändras över tiden.
Många företag skickar ändå med en hälsoekonomisk analys med registreringsansökan. Man gör det i en förhoppning om att det skall gå snabbare att få läkemedlet godkänt. Det finns siffror från början av 90-talet som visar att närmare hälften av de europeiska och amerikanska företagen någon gång har lämnat med en hälsoekonomisk analys.
? Däremot är det ett naturligt inslag i utvärdering av behandlingsrekommendationer, säger Nils-Olov Stålhammar.

I klinisk vardag
När det gäller ett nytt läkemedel kan man inte veta hur det kommer att fungera i den kliniska vardagen förrän det har funnits på marknaden ett tag.
I en ekonomisk studie vill man att studien skall avspegla den kliniska vardagen och det är det små möjligheter att få någon riktigt bra uppfattning om när man endast förlitar sig på data från traditionella registreringsstudier. Man vill inte ha de detaljerade studieprotokollen utan en öppnare typ av studier och Astra har några sådana studier på gång, berättar Nils-Olov Stålhammar.

Samma värde?
Många är kritiska till att läkemedelsföretagen står bakom så stor del av de hälso-ekonomiska studierna. Har de samma värde som oberoende studier?
? Jag personligen tycker att studierna skall bedömas på egna meriter och inget annat, men det kräver att analysen är så klar att man kan förstå hur den har gjorts och vilka antaganden som den bygger på. Där har vi som författare ett stort ansvar. Samtidigt har beslutsfattarna inom hälso- och sjukvården ett ansvar att skaffa sig den kompetens som krävs för att kunna bedöma hälsoekonomiska analyser, säger Nils-Olov Stålhammar.  

En klinisk studie är normalt något som görs under extremt kontrollerade former, där läkarna har strikta instruktioner om vad de ska göra vid alla tänkbara utfall, där patienterna är speciellt selekterade enligt mycket snäva inklusions- och exklusionskriterier, där läkare och patienter träffas oftare i förhållande till normal behandling och där ingen inblandad vet vilken patient som får vilken medicin. Allt detta för att minimera antalet felkällor och utrymmet för den så kallade mänskliga faktorn.
Problemet är bara att studierna inte blir särskilt realistiska och verklighetstrogna. Kritiken mot den kliniska läkemedelsutvecklingen som förts fram under de senaste tio åren har handlat om att de traditionella kliniska studierna faktiskt inte kan visa vad som verkligen händer när ett nytt läkemedel kommer ut i sjukvården.
Kraven på information om hur ett läkemedel faktiskt fungerar inom sjukvården har drivits fram av de senaste årens kraftigt begränsade resurser. Detta har ökat landstingens intresse för hälsoekonomiska studier där man får en bedömning av hur effektivt de ekonomiska resurserna i sjukvården används, relaterat till behandlingens kliniska effektivitet i en stor, heterogen patientgrupp ? i motsatts till den traditionella kliniska studiens mindre och homogena patientgrupp.

En ny typ av studie
Men det är inte den nya, kostnadsmedvetna, sjukvården som driver på utvecklingen av hälsoekonomiska studier, det är istället läkemedelsföretagen som gör jobbet. Istället för att bara nöja sig med att göra mindre hälsoekonomiska ?påhängsstudier? på vanliga traditionella kliniska studier är man nu i full gång med att utveckla hela forskningsområdet. Pharmacia & Upjohn har just startat en studie som bryter mot de flesta av de gamla reglerna för hur en klinisk studie ?måste? göras. Allt för att man vill uppnå en så verklighetslik situation som möjligt för att kunna studera hur läkemedlet faktiskt fungerar när det används på en bredare patientgrupp.
Med studien ? som går under namnet ?The cost-effectiveness of latanoprost? ? bryter Pharmacia & Upjohn ny mark för vad man faktiskt kan studera i en klinisk studie. Studien är vidare unik eftersom det är de hälsoekonomiska aspekterna som har styrt upplägget från början. Det är också därför som den inte liknar någon annan studie.
Syftet med studien, som gick igång i Tyskland, Österrike och Schweiz i maj i år, är att undersöka om företagets nya glaukom-medel latanoprost (Xalatan) är kostnadseffektivt i förhållande till gängse behandling. 400 patienter, rekryterade med mycket få och vida inklusions- och exklusionskriterier, randomiseras antingen till gruppen som behandlas med latanoprost eller till gruppen som behandlas med en etablerad läkemedelsbehandling ? som den enskilde läkaren själv väljer från patient till patient. Studien är inte blind så både läkare och patient vet hela tiden vem som får vilka läkemedel. Det första och det sista besöket är de enda två som är inplanerade från början. Det är sedan helt upp till läkaren och patienten att göra upp hur ofta och när de ska träffas under de två år som studien löper på ? det mesta är alltså precis som vid en normal behandling.

?Latanoprost effektivare?
Pharmacia & Upjohn har, i en retrospektiv studie utförd i både Sverige och USA , nyligen visat att 75 procent av de direkta kostnaderna för de första två årens glaukom-behandlingen ligger under det första året. Studien visade också att ju mer trycket i ögat sänks i början desto bättre kostnadsreduktion får man inom två år. Denna information tillsammans med den kliniska utvärderingen av latanoprost är grunden till den hypotes som Pharmacia & Upjohn utgår ifrån när de går in i den nya studien ? att latanoprost sänker trycket mer och håller det stabilt längre än traditionell behandling och att det därför borde vara mer kostnadseffektivt.
? Även om Xalatan-behandlingen kan komma att ?belastas? av att läkare och patient träffas oftare i början, eftersom det är ett nytt och okänt läkemedel för läkaren så behöver det inte bli ett problem, säger Gina Eriksson ansvarig för den hälsoekonomiska delen av studien på Pharmacia & Upjohn. Det kommer att betala av sig i det långa loppet.
Enligt en tidigare studie, som Pharmacia & Upjohn har gjort, står läkemedel endast för cirka 25 procent av kostnaden för glaukom-behandling. Därför vill man få reda på allt som händer med patienten ? alla undersökningar, alla provtagningar o s v för att kunna se om behandling med latanoprost resulterar i lägre totala sjukvårdskostnader. Xalatan-studien har nämligen sitt hälsoekonomiska fokus på hälso- och sjukvårdens direkta behandlingskostnader för behandling av glaukom. Man kommer inte att ta hänsyn till indirekta kostnader såsom personligt lidande eller produktionsbortfall.

Får inte byta till latanopros
Behandlingstakten bestäms alltså helt och hållet av läkaren, precis som i verkligheten, men det finns klara riktlinjer för vad man ska betrakta som en effektiv behandling och inte. Har man inte uppnått en viss trycksänkning i förhållande till ursprungstrycket efter en specificerad tid är det detsamma som att behandlingen inte fungerar och då blir det upp till läkaren att välja det alternativ som han/hon anser passar bäst. Med ett undantag ? de patienter som behandlas i kontrollgruppen med etablerad medicinsk behandling får inte ställas över på latanoprost med mindre än att de går ur studien.
? Vi vill ju jämföra vårt Xalatan med gängse medicinsk behandling, säger Nina Muscat, ansvarig för studien på Pharmacia & Upjohn. Om kontrollgruppen kan välja att behandlas med Xalatan så jämför vi oss mot oss själva och det vill vi naturligtvis inte.

?Vill visa att vi hänger med?
Studien kommer att pågå under två år och resultaten kommer att kunna presenteras under år 2000. För sammanställning och utvärdering av studien har Pharmacia & Upjohn anlitat en utomstående konsult för att därigenom få en mer opartisk utvärdering.
Det är naturligtvis lite av ett vågspel för Pharmacia & Upjohn att ge sig in i en studie av detta slag ? det tar längre tid, krävs fler patienter och det är inte alls lika självklart vilket resultat det blir jämfört med en traditionell klinisk studie. Så det är befogat att fråga varför man ger sig in på denna oprövade väg?
? Vi vill visa att vi hänger med och att vi tar ett större ansvar och har en större medvetenhet gentemot myndigheter och samhälle, säger Nina Muscat. Men vi tror naturligtvis också att vi kommer att kunna använda studien gentemot läkemedels-kommittéer och myndigheter för att bl a få med Xalatan på kommittélistor.
? Det finns naturligtvis en risk att vi kommer fram till att sjukvårdens kostnader för behandling med latanoprost blir högre än för tidigare behandlingar trots att den är bättre, säger Gina Eriksson. Då blir ju frågan om sjukvården ändå är beredd att satsa de resurser som krävs för att ge patienterna en bättre behandling. 
 

Socialstyrelsen finns där, liksom Läkemedelsverket, Landstingsförbundet, Spri och SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Alla dessa ska man nå via en gemensam tjänst, Svenskt medicinskt fönster, www.smed.org.
Det första som möter läsaren av hemsidan är ett färgglatt höstträd. Sålunda ännu ett exempel på den vurm för vackra naturbilder som är så utbrett i medicinska tidskrifter.
Information är inte samlad i Fönstret. Detta är i stället en uppsättning av länkar till olika slags information ute på de myndigheter och organisationer som ingår i samarbetet. Bland annat ingår Socialstyrelsens Medicinska faktadatabas, MARS.
Här finns länkar till medicinska dokument och artiklar, vetenskapliga utvärderingar, artiklar som redogör för state-of-the-art, dagens accepterade diagnos och terapi inom olika sjukdomar, med mera.
Andra länkar leder till dokument om kostnad-nytta, lagar och förordningar, risker och biverkningar, nya medicinska metoder etc.
Via länkar kan man söka fram information om nya läkemedel i Läkemedelsverkets databas. För att snabbt få reda på när information om de senast godkända läkemedlen lagts ut på nätet kan man prenumerera på en gratis e-posttjänst (gå till www.mpa.se och lämna din e-postadress). Dessutom ska användare kunna söka hela dokument i databasen Swedis. 

PatientInformation ONline, förkortat PION, är en omfattande databas med information som är avsedd för patienter. Det är sjukhusbiblioteken i Västervik, Falun och Karlstad som tillsammans har byggt upp tjänsten som tidigare funnits på CD-ROM. Sedan ett par veckor finns den också tillgänglig via Internet.
Information ur de 6 000 dokument som finns samlade i databasen nås via adressen www.pion.net. Databasen är en så kallad referensdatabas och innehåller enbart information om artiklar, böcker, videofilmer, ljudupptagningar. I framtiden planeras länkar till hela dokumenten så att användaren med en knapptryckning kan ta del av det på sin dator.
Informationen i databasen ska vara ett komplement, inte en ersättning, för den information som ges av vårdpersonal.
Invånare i Värmland, Dalarna och Kalmar län kan via Internet beställa kopior på de dokument man önskar. Personer i andra landsting kan dock inte utnyttja den servicen.
Läkemedelsvärlden och föregångaren Svensk Farmacevtisk Tidskrift är med 50 referenser väl representerad i PION. Som jämförelse kan nämnas Läkartidningen med 15 referenser samt Dagens Medicin med 1 referens. 

Inom sex landsting genomfördes i november 1995 lokala receptregistreringar. Syftet var att jämföra förskrivningsmönstret i landsting med olika primärvårdsorganisation och sjukvårdsorganisation. 
Man ville också göra en basavläsning av förskrivningsvanor inför omflyttning av patientansvar från sluten vård till hemsjukvård och primärvårdsmottagningar.
Studien visar att olikheter i primärvårdsorganisationen inte påverkar förskrivningsmönstret. Det gör däremot graden av primärvårdsutbyggnad ? hög utbyggnad ger lägre kostnad.
Studien visar att förskrivningen bland gruppen vårdcentralsläkare är påfallande homogent. Det finns en gemensam grunduppfattning om diagnoser och behandlingsmöjligheter som inte påverkas av hur primärvården är organiserad. Även sjukhusläkarna har som grupp ett mycket likartat förskrivningsmönster när det gäller huvudgrupper läkemedel, men profilen skiljer sig från allmänläkarnas.

Inget enkelt mönster
Samtidigt finns det stora skillnader i medelpris per recept mellan olika områden och läkarkategorier. Av studieresultaten kan man inte se något enkelt mönster, skillnaderna växlar mellan områden och kategorier.
Undersökningen visar hur viktigt det är med lokala uppföljningar av läkemedelsförskrivning för att optimera läkemedelsanvändningen, menar Anders Wessling på Apoteksbolaget, som gärna skulle vilja gå längre i analyserna.
? Vi har bara börjat skrapa på ytan, det är många frågeställningar som dyker upp, säger han. Rapporten har som syfte presentera de generella mönster som vi tycker oss ha sett. Den besvarar en del frågor men väcker ytterligare frågor. Det viktigaste är om den kan stimulera till fortsatta lokala analyser.

Kostnaderna varierar
Studien visar till exempel att det genomsnittliga receptpriset för vårdcentralsläkares förskrivning av medel mot sur mage och magsår är lägst i Värmland med 564 kronor och högst i Halland med 694 kronor, medan sjukhusläkare i Kronoberg ligger lägst med 737 kronor och Göteborg högst med 888 kronor. För hjärt-kärlmedel är variationen 100 kronor inom intervallet 200-300 kronor.

Antibiotika förskrivs olika
? Ett av de områden som vi har lyft fram i rapporten är antibiotikaförskrivningen där förskrivningen ser väldigt olika ut, säger Anders Wessling.
V-penicilliner svarar för den största andelen av vårdcentralsläkarnas förskrivning av antibiotika. Andelen varierar mycket kraftigt, från 29 procent i Göteborg till 50 procent i Jämtland. Tetracykliner svarar för 10-12 procent av förskrivningarna med undantag för Göteborg där de svarar för 21 procent.
Förutom en stor variation i fördelningen på olika typer av antibiotika, finns också en stor variation i kostnaden för antibiotika.
Men samtidigt finns det läkemedelsgrupper där skillnaderna inte är så stora.
? Fördelningarna när det gäller till exempel astmaläkemedel är väldigt likartade för primärvårdsläkare inom olika områden, säger Anders Wessling.
Avsikten är att med upprepade studier kunna följa vilka effekter som tillväxten av primärvården och överföringen av patienter dit har på läkemedelsförskrivningen. Man kan då se om organisatoriska förändringar ger ändrat förskrivningsmönster för vårdcentralsläkare. Om mönstret ändras visar det att nya medicinska behov som kräver annan behandling tillkommer.
Med utgångspunkt av studierna kan man också följa effekter av förändrat och förstärkt läkemedelskommittéarbete. 

Debatten om användningen av kalciumantagonister har länge varit en debatt där den ena sidan så gott som aldrig deltar offentligt. Så sent som vid ett symposium 7-8 oktober om det metabola syndromet, diabetes och högt blodtryck i Stockholm möttes en utmaning från moderatorn Arne Melander av kompakt tystnad från närvarande representanter för läkemedelsindustrin.
Tystnaden kan lätt uppfattas som om industrin inte riktigt tror på sina kalciumantagonister. Strategin att möta kritik med tystnad är inte rekommenderbar i en demokrati, inte minst mot bakgrund av att kalciumantagonister kostar stora pengar. Försäljningen av dessa läkemedel kostade förra året samhället och patienter 614 miljoner kronor .
I förra numret av Läkemedelsvärlden kritiserade professor Curt Furberg på flera punkter en aktuell studie, SYST-EUR, av kalciumantagonisten nitrendipin.

Stort bortfall?
En av de punkter Curt Furberg kritiserade var det stora antalet patienter som föll bort ur studien utan förklaring. Lars Hevreng, produktchef för hjärta-kärlläkemedel på Roche, håller inte med.
? Antalet (7 procent) var inte anmärkningsvärt mycket högre än i andra studier av samma storlek, till exempel MRC-studien hos äldre med ett 25-procentigt bortfall, säger Lars Hevreng.
Curt Furberg ansåg också att kalciumblockeraren i SYST-EUR-studien endast gav halva den skyddande effekt som diuretika gav i den amerikanska SHEP-hypertonistudien.
? Det är missvisande att jämföra effekter i två helt skilda studier. Det enda rimliga är att jämföra två läkemedel som använts i en och samma studie, säger Lars Hevreng.
Han kan inte heller acceptera kritiken att uppföljningstiden i SYST-EUR var för kort, endast två år.
? Att patienterna inte följdes längre berodde ju på att studien avbröts i förtid på grund av de goda resultaten. Den var tänkt att annars pågå i 4?4,5 år, säger Lars Hevreng.
? Två år är tillräckligt för att visa positiv effekt. Däremot är det otillräckligt för att utesluta negativa långtidseffekter, säger Curt Furberg.
Sammanfattningsvis menar Lars Hevreng att kritiken inte håller.
? SYST-EUR är en bra studie. Den talar definitivt för nyttan av kalciumblockad för patienter med hypertoni, säger Lars Hevreng.
? Kalciumantagonister är mindre effektiva än de andra blodtryckssänkande medlen, säger Curt Furberg.

Inga belägg för skadlig effekt
Läkemedelsverket analyserar för närvarande SYST-EUR-studien.
? Vi är inte klara ännu, men så mycket kan sägas att SYST-EUR inte ger några belägg för att den aktuella kalciumantagonisten skulle ha skadliga effekter vid behandling av hypertoni, säger professor Björn Beermann, chef på Läkemedelsverkets informationsenhet.
En svårighet vid utvärdering av studien är att en stor del av patienterna även fick diuretika och ACE-hämmare för att blodtrycket skulle hållas tillräckligt lågt.
? Även om studien inte var ?ren? så avspeglar den ju verkligheten. Majoriteten av dem som behandlas för högt blodtryck får mer än ett blodtryckssänkande läkemedel. SYST-EUR talar definitivt inte emot användningen av kalciumantagonister, säger Björn Beermann.

Risker för diabetiker?
Curt Furberg presenterade på det ovan nämnda symposiet nya uppgifter ur ett par studier som kommer att offentliggöras i november och december. Ett gemensamt inslag är att de omfattar diabetiker.
I den ena, FACET  som omfattade 380 patienter med typ-2-diabetes och hypertoni, provades ACE-hämmaren fosinopril (Monopril) och kalciumantagonisten amlodipin (Norvasc) under 3,5 år. Fosinopril gav ett avsevärt bättre skydd mot stroke och hjärtkomplikationer.
? Dessa resultat är intressanta eftersom amlodipin framförts som den ?bästa? och ?säkra?  kalciumantagonisten, kommenterar Curt Furberg.
I en annan, ABCD, ingick 470 patienter med typ-2-diabetes och hypertoni. Där jämfördes ACE-hämmaren enalapril (Renitec) med kalciumantagonisten nisoldipin (Syscor). Den stoppades i förtid på grund av de dramatiska skillnaderna i allvarliga komplikationer till kalciumantagonistens nackdel.
? Min slutsats är främst att resultaten beror på att kalciumantagonister har negativ effekt bland diabetiker, inte på att ACE-hämmare skulle vara så bra, säger Curt Furberg.
Kalciumantagonister tycks utsätta diabetiker för större risker än ickediabetiker. En teori som skulle förklara detta är att diabetiker ofta har förändringar i cellmembranerna vilket skulle leda till att kalciumantagonister binds starkare i diabetikers celler. Samma dos läkemedel skulle då ge en kraftigare effekt hos diabetiker.
Curt Furbergs slutsats blir därför att framför allt äldre, som ofta har en sämre glukostolerans eller diabetes, bör undvika kalciumantagonister.
Björn Beermann hade när detta skrevs inte tagit fullständig del av de båda diabetesstudierna.
? En nackdel är att läkemedlen inte jämförts mot placebo. Av de resultat jag sett kan man inte dra någon slutsats om huruvida kalciumantagonister är bättre eller sämre än placebo för diabetiker. Det enda man kan säga är att de två ACE-hämmarna var bättre än kalciumantagonisterna. Sedan tidigare vet vi också att ACE-hämmare är av värde för diabetespatienter med njurskador, säger Björn Beermann.