Annons

Kvalitet ochkvantitet i nya hälsoekonomiska studier

Behovet av prioriteringar inom sjukvården har lett till ett ökat intresse för kvalitetsjusterade levnadsår som ett hälso-ekonomiskt effektmått. Det är ett mått som tar hänsyn både till överlevnad och livskvalitet. Dessutom kan det användas för jämförelse mellan olika sjukdomsområden. ? Men ännu finns ingen konsensus om hur man bäst skattar hälsan eller vem som skall göra bedömningen – patienten eller samhället, säger Nils-Olov Stålhammar, hälsoekonom på Astra Hässle.

24 jul 2002, kl 20:29
0

Annons

Den svenska sjukvården står i dag inför svåra prioriteringsproblem. Det skapar behov av nya typer av hälsoekonomiska studier. Ett effektmått som är särskilt lämpligt i detta sammanhang är kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years – QALYs) som tar hänsyn både till överlevnad och livskvalitet. 
Det är upp till de som skall fördela sjukvårdsresurserna att bestämma vad som är rimligt att betala för ett kvalitetsjusterat levnadsår. En tumregel anses vara att behandlingar som kostar mindre än 100 000 kronor per vunnet levnadsår är kostnadseffektiva.  


Underlättar jämförelse
Den allra vanligaste hälsoekonomiska analysen är fortfarande en kostnad-effekt- analys. Där används ett endimensionellt mått som till exempel antalet botade patienter eller antalet vunna levnadsår vid en viss behandling.
En annan typ av studier mäter hälsoeffekterna i pengar genom att undersöka individens betalningsvilja för olika behandlingar.
I en kostnad-nytta-analys ingår behandlingseffekterna på både livskvalitet och livslängd och det vanligaste effektmåttet är kvalitetsjusterade levnadsår.
Principen är helt enkelt att antalet levnadsår justeras med ett hälsoindex mellan 0(död) och 1(fullt frisk) som anger patientens livskvalitet. Ett kvalitetsjusterat levnadsår motsvarar i princip ett levnadsår med full hälsa.
? Det är ett ur teoretisk synpunkt tilltalande mått, säger Nils-Olov Stålhammar. Det kan i princip användas som effektmått inom alla sjukdomsområden.
Om man jämför två behandlingar och får som resultat att ett läkemedel är både billigare och effektivare behöver man inte fundera. Men om däremot ett läkemedel är dyrare men effektivare får man jämföra merkostnaden med andra sjukvårdskostnader. Om exempelvis ett behandlingsalternativ kostar 100 000 kronor mer per patient, men samtidigt leder till att varje patient förväntas leva ett år längre måste man ställa frågan om det är värt att betala den extra kostnaden. Kan man för samma summa vinna fler levnadsår per patient om pengarna används på något annat sätt, till exempel inom ett annat sjukdomsområde?


Vem bedömer?
? Det råder dock ingen konsensus om vilken vikt som olika hälsotillstånd skall ha, säger Nils-Olov Stålhammar. Vem som skall göra bedömningen är en intrikat fråga. Många anser att samhället, eller befolkningen i allmänhet, skall göra bedömningen eftersom de står för kostnaderna. Argumentet emot är att folk i allmänhet inte känner till de olika sjukdomstillstånden på samma sätt som patienterna.
Vidare är metoderna för att skatta vikten för olika hälsotillstånd under utveckling. Något som vanligtvis inte kommer in i hälsoekonomiska analyser är fördelningsaspekterna – vem som skall få det kvalitetsjusterade levnadsåret och vem ska betala för det. Teoretiskt skulle man helt enkelt kunna rangordna alla behandlingar som finns och fördela resurserna så att man maximerar antalet kvalitetsjusterade levnadsår.
? Men så enkelt är det inte, säger Nils-Olov Stålhammar. Om man har fem levnadsår att fördela för en viss summa pengar – väljer man då att ge dem till en småbarnsmamma eller någon annan? Vi är inte likgiltiga inför vem som skall få de ytterligare fem kvalitetsjusterade levnadsåren. Sådana aspekter kommer vanligen inte med i en hälsoekonomisk analys.


Snävt budgetperspektiv
Det är ett stort intresse idag för kostnads-nytto studier och de kommer att vara ett komplement till andra typer av studier. Det finns en teoretisk bas för att hälso-ekonomiska utvärderingar skall ha en samhällsekonomisk utgångspunkt för analysen. I praktiken görs ofta studier utifrån ett snävt budgetperspektiv, menar Nils-Olov Stålhammar.
? Landstinget är kanske bara intresserade av den kostnad som faller på deras budget. Det finns ett glapp mellan den teoretiska basen och verkligheten, både med avseende på hur hälsoekonomiska analyser görs och hur de används i praktiken, säger han.


För strategiska beslut
Antalet hälsoekonomer på företagen ökar. När Nils-Olov Stålhammar började på Hässle 1990 var han den förste hälsoekonomen som anställdes av ett läkemedelsföretag i Sverige. Inom Astra är man idag drygt 20 personer som sysslar med hälso-ekonomi och/eller livskvalitetutvärderingar.
När man började använda hälsoekonomi inom industrin var det främst i marknadsföringssyfte. Sedan har man mer och mer kommit att använda det i pris- och rabatteringsförhandlingar, men idag sker det en förskjutning mot att använda hälsoekonomi i tidigare faser av läkemedelsutvecklingen.
? Det är ur företagens synpunkt den bästa användningen, säger Nils-Olov Stålhammar. I ett sent skede används en hälsoekonomisk utvärdering i princip för att försvara redan fattade beslut. Används det i ett tidigt skede kan man använda det som underlag för strategiska beslut om man skall gå vidare med ett projekt eller ej.
Den främsta anledningen till att man avbryter läkemedelsprojekt, oberoende av i vilken fas det befinner sig, är fortfarande avsaknad av effekt men betydelsen av ekonomiska utvärderingar ökar. De årliga utgifterna i USA för forskning och utveckling har under perioden 1980 – 92 sjudubblats samtidigt som antalet nya kemiska substanser varit oförändrat.
? Det visar hur mycket kostnaderna ökar för att ta fram läkemedel. De stora kostnaderna ligger framför allt i de senare utvecklingsfaser och ju tidigare man kan stoppa ett projekt som inte har förutsättningar att bli lönsamt desto bättre, säger Nils-Olov Stålhammar.
Vad hälsoekonomi kan bidra med i det sammanhanget är att bedöma om det pris som man har tänkt ta ut för produkten är hälsoekonomiskt försvarbart. Det gör att man riktar in sig mer på innovativa läkemedel, menar Nils-Olov Stålhammar. Samhället är inte intresserat av det femte läkemedlet i en klass där det redan finns fyra liknande läkemedel.


För rabattering
I ett par länder som Australien och Kanada är det formella krav på hälsoekonomiska utvärderingar för att ett läkemedel skall bli rabatterat. I de flesta andra länder finns starka informella krav på hälsoekonomiska analyser och här i Sverige frågar Riksförsäkringsverket efter den här typen av data.
? Det har framförts förslag på att man skulle kunna ha en villkorlig rabattering mot att man efter ett tag presenterar hälsoekonomsika data när läkemedlet har funnits på marknaden ett tag, säger Nils-Olov Stålhammar.
Han tror inte att hälsoekonomi kommer att tas med i överväganden vid registrering. Han menar att ett läkemedel kan vara kostnadseffektivt för vissa patientgrupper men inte för andra och att kostnadseffektiviteten är något som förändras över tiden.
Många företag skickar ändå med en hälsoekonomisk analys med registreringsansökan. Man gör det i en förhoppning om att det skall gå snabbare att få läkemedlet godkänt. Det finns siffror från början av 90-talet som visar att närmare hälften av de europeiska och amerikanska företagen någon gång har lämnat med en hälsoekonomisk analys.
? Däremot är det ett naturligt inslag i utvärdering av behandlingsrekommendationer, säger Nils-Olov Stålhammar.


I klinisk vardag
När det gäller ett nytt läkemedel kan man inte veta hur det kommer att fungera i den kliniska vardagen förrän det har funnits på marknaden ett tag.
I en ekonomisk studie vill man att studien skall avspegla den kliniska vardagen och det är det små möjligheter att få någon riktigt bra uppfattning om när man endast förlitar sig på data från traditionella registreringsstudier. Man vill inte ha de detaljerade studieprotokollen utan en öppnare typ av studier och Astra har några sådana studier på gång, berättar Nils-Olov Stålhammar.


Samma värde?
Många är kritiska till att läkemedelsföretagen står bakom så stor del av de hälso-ekonomiska studierna. Har de samma värde som oberoende studier?
? Jag personligen tycker att studierna skall bedömas på egna meriter och inget annat, men det kräver att analysen är så klar att man kan förstå hur den har gjorts och vilka antaganden som den bygger på. Där har vi som författare ett stort ansvar. Samtidigt har beslutsfattarna inom hälso- och sjukvården ett ansvar att skaffa sig den kompetens som krävs för att kunna bedöma hälsoekonomiska analyser, säger Nils-Olov Stålhammar.  

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng