Arkivering

Häromdagen var jag på mammografiscreening. Personalen jobbade oförtrutet på och höll en lång rad undersökningsrum i gång. Så väntetiden blev bara någon kvart trots att väntrummet var välfyllt och hela tiden fylldes på av en blandning av kvinnor i olika åldrar.

Några hade sina höstlovslediga barn med sig, några såg ut som de tillfälligt var på rymmen från jobbet och några andra jobbade nog inte längre. Där fanns kvinnor födda i olika delar av världen och säkert också bosatta i olika delar av Stockholmsområdet. Där fanns välklädda och lite mer luggslitna, stressade och lugna, tystlåtna och pratsamma.

Jag väntrumsfunderade på den senaste tidens arga debatt kring förslaget i Kristdemokraternas skuggbudget att ta bort avgiftsfriheten i mammografiscreeningen. Bröstundersökningarna var 18:e-24:e månad är som bekant gratis för kvinnor i åldrarna 40-74 år i hela landet sedan 1 juli 2016. Skulle vi ha varit en lika blandad samling där i väntrummet om undersökningen hade varit avgiftsbelagd?

Nej, jag tror faktiskt inte det.

Visst, de flesta kvinnor kommer när de kallas oavsett om mammografin kostar något eller ej. Själv har jag inte missat en enda gång sedan kallelsebreven började droppa in med jämna mellanrum för vad som börjar bli ganska många år sedan.

Inte för att undersökningen är något nöje direkt. Jag minns fortfarande den panikblandade förvåningen de första gångerna. Panik över att sitta fast i en apparat som någon annan har kontroll över – visserligen en mycket kort stund men tillräckligt lång för att sätta fart på min väl utvecklade klaustrofobi. Och förvåning över hur mycket ett bröst går att trycka ihop utan att något går sönder. Ont gör det ju också.

Jag tvekar dock ändå inte att gå dit. Bröstcancer är en vanlig sjukdom som ofta går mycket bättre att behandla om den upptäcks tidigt. Mammografi upptäcker två av tre tumörer. Screeningen har såklart såväl för- som nackdelar både för oss kvinnor och för samhället. Men Socialstyrelsen bedömer att den sänker dödligheten i bröstcancer med 16-25 procent, och det räcker långt för mig och min överlevnadsinstinkt.

Jag tycker att screeningen är en möjlighet som det vore korkat att inte ta vara på, och så känner säkert de flesta.

Men för några kan en avgift bli det som gör att kvinnan trots allt hoppar över undersökningen. När Stockholms läns landsting i en pionjärsatsning tog bort mammografiavgiften från och med 2012 ökade deltagandet med i genomsnitt tre procent, vilket motsvarade fler än 6 000 kvinnor. Större ökningar (upp till sex procent) syntes i områden med hög andel utlandsfödda och låg socioekonomisk status.

Risken är uppenbar att utvecklingen skulle gå åt motsatt håll i hela landet om mammografin började kosta igen.

Däremot behöver den förändras på andra sätt. Ny kunskap tyder på att en mer individanpassad mammografiscreening skulle vara effektivare. I Bröstcancerrapporten 2019 skriver Bröstcancerförbundet att en screening som tar större hänsyn till den enskilda kvinnans riskfaktorer bör vara nästa steg. Inte minst handlar det om att anpassa undersökningsmetoder och -intervall efter hur täta bröst kvinnan har. Täta bröst ökar cancerrisken och gör tumörer svårare att upptäcka.

Det börjar också bli dags att utveckla metoden för bröstundersökningarna. Forskning pågår på olika håll. Bland annat vid Chalmers där forskarna håller på att ta fram en undersökningsmetod som bygger på mikrovågor i stället för röntgenstrålning. Mikrovågarna ska kunna ge kontrastrika tredimensionella bilder av bröstet och visa även tumörer som är osynliga vid vanlig mammografi. Enligt ett pressmeddelande kan mikrovågstekniken bli ”både effektivare, skonsammare och enklare än de alternativ som finns i dag”.

Det låter ju bra även om Chalmersforskarna än så länge håller på med teknikutveckling och har en bit kvar till kliniska studier. Så småningom kan vi nog hoppas på nya undersökningsmetoder som är både effektivare och mindre panikframkallande.

Och till dess – bort med fingrarna och låt mammografin fortsätta vara gratis!

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, rapporterade nyligen om resultat från tillsynen av digitala vårdgivare under den uppmuntrande rubriken ”Det finns förutsättningar för en patientsäker vård i digitala vårdtjänster”.

Det är nu viktigt att denna ganska välvilliga sammanfattning av tillsynen av 13 digitala vårdgivare inte uppfattas som en sorts OK-stämpel för alla typer av nätbaserad vård utan att kritisk debatt, forskning och riktlinjearbete i stället växlas upp.

För läsning av de 13 tillsynsrapporterna och Ivos analys av dem gör det tydligt att den snabba ökningen av nätbaserad vård inte är fullt så oproblematisk som den sammanfattande rubriken kan ge intryck av.

Ett tydligt riskområde är läkemedelsförskrivning. ”I de fåtal fall Ivo bedömde att vården inte var enligt vetenskap och beprövad erfarenhet så rörde det framför allt förskrivning av läkemedel”, skriver myndigheten.

I debatten lyfts ofta farhågor för att nätläkare ska skriva ut antibiotika mer lättvindigt än doktorer som träffar patienten fysiskt. Nätverket Strama har i sitt arbete mot antibiotikaresistens också formulerat särskilda riktlinjer för vilka infektionsdiagnoser som kan ställas med undersökningar på distans och lämpar sig för antibiotikaförskrivning i digital vård.

Och visserligen fann Ivo att de granskade nätläkarna följde Stramas riktlinjer för antibiotikaförskrivning i ”hög utsträckning”. Men hos en av 13 avvek antibiotikaförskrivningen tydligt från riktlinjerna. Där förskrevs dessutom även beroendeframkallande läkemedel utan tydliga överväganden och motiveringar i journalen. Samtidigt uppgav ledningen för vårdföretaget att den inte hade känt till dessa brister i förskrivningen.

Detta visar också på ytterligare ett problem som förekom hos flera vårdgivare. Bara några hade uppföljningssystem som identifierade läkemedelsförskrivning som stred mot riktlinjer. Hos två vårdgivare var uppföljningen däremot så bristfällig att Ivo krävt förbättringar och minst en vårdgivare som erbjuder digital vård vid sidan av fysisk vård kan inte särskilja den digitala förskrivningen från övrig i sin statistik.

Ett annat riskområde som träder fram ur tillsynsrapporterna är det som Ivo kallar informationssäkerhet. Att patienter ska kunna lita på att deras integritet skyddas och att känsliga uppgifter om exempelvis läkemedelsbehandling inte kan ses eller höras av andra. Detta skydd måste fungera trots att den digitala läkaren eller sjuksköterskan ofta jobbar på distans, inte sällan hemifrån på den egna datorn (för farmaceuter på e-apotek är hemarbete som Läkemedelsvärlden nyligen berättade av säkerhetsskäl förbjudet, men här gäller andra regler).

Å ena sidan konstaterade Ivo att samtliga granskade hade en policy för informationssäkerheten. Den kunde bland annat innefatta hantering av lösenord och riktlinjer om att det digitala vårdarbetet på distans måste skötas på en avskild plats.

Men å andra sidan hade tre av 13 granskade vårdgivare inte utbildat sin personal ordentligt om informationssäkerhet eller andra frågor som är särskilt viktiga när vården ges digitalt. Och en patient som Ivo intervjuade hade av misstag fått upp uppgifter om en annan patient på sin skärm vid ett digitalt vårdbesök.

Ytterligare en reflektion efter att ha läst om Ivos granskning är att den visserligen belyser flera olika typer av digitala vårdtjänster, men ändå inte är heltäckande. Innovativa vårdföretagare erbjuder även andra varianter än de som finns med i granskningen. Själv kom jag exempelvis nyligen i kontakt med en nätläkartjänst inriktad enbart på borrelia. Jag tyckte mig inte ha tid med krånglet att boka tid på vårdcentralen och traska dit för att visa den ringformade rodnad som envisades med att expandera i mitt knäveck. I stället nappade jag på nätläkarens erbjudande; ”Få diagnos och recept direkt!”.

Och nog gick det snabbt! Jag behövde inte ens chatta med doktorn eller videomötas. Bara identifiera mig med mobilt bank-id, fylla i ett digitalt frågeformulär och bifoga en ganska otydlig bild av mitt knäveck.

Efter mindre än en halvtimme kunde ett e-recept på penicillin hämtas ut på valfritt apotek eller beställas på ett numer välkänt nätapotek (tänk Måns Zelmerlöv utan kläder på en häst) som nätläkartjänsten samarbetar med. Jag satsade på nätapoteket och kunde nästa dag hämta mitt penicillin från en leveransbox i en servicebutik. Okej, det visade sig att nätdoktorn råkat skriva att penicillinet var mot halsfluss, men det var inget att hänga upp sig på, man ska inte vara petig, samma penicillinkur visade sig vid googling vara standard vid båda diagnoserna.

En liknande digital vårdtjänst finns för övrigt även för kvinnor som vill ha antibiotika mot urinvägsinfektion.

Båda diagnoserna är enligt Stramas riktlinjer lämpade för digital vård och antibiotikaförskrivning. Men Strama har inte tagit ställning till på vilken nivå den digitala kommunikationen mellan patient och förskrivare bör ligga. Ska det räcka att – som hos de nämnda vårdtjänsterna – legitimera sig och fylla i ett frågeformulär? Eller borde det krävas någon typ av tvåvägskommunikation och möjlighet för patient och vårdgivare att ställa följdfrågor, som vid chatt eller videosamtal?

De nämnda vårdtjänsterna belyser också en annan aspekt som behöver diskuteras mer. De tar nämligen betalt endast om patienten får en diagnos som leder till ett recept. Frågan är om upplägg som på detta sätt knyter ekonomisk ersättning till receptskrivning och är lättillgängliga digitalt kan driva på läkemedelsförskrivningen?

Utvecklingen av digitala vårdtjänster går snabbt och det kan i bästa fall innebära stora fördelar för patienterna. Men inte minst Ivos granskning visar hur angeläget det är med fortsatt diskussion om och uppföljning av digital vård. Det är också viktigt att diskussionen blir både mer nyanserad och mer konkret så att vi inte drar all digital vård över en kam – positivt eller negativt. Och att effekter på läkemedelsförskrivning följs noga för att vid behov snabbt kunna förändra mindre lyckade arbetssätt.

Det kom ett brev till redaktionen. Eller rättare sagt så kom det en avi som väckte viss nyfikenhet och lockade oss till det utlämningsställe där det tjocka kuvertet väntade. Det visade sig innehålla en kombination av erbjudanden som vi inte tidigare stött på.

Kuvertets avsändare beskrev sig som ”en helhetsleverantör av hälsoinformation” med det utan tvivel viktiga (och svåra!) uppdraget att ”göra hälsa tillgänglig för alla”. Detta ansvar sade sig företaget axla genom att erbjuda ett 30-tal självtester som kan utföras direkt i hemmet eller när man är på språng.

För att inse självtesternas tjusning fick redaktionen också ett gratis testkit för analys av vitamin D i blodet. Kitet innehöll bland annat nålar att sticka i fingret, plåsterlapp och en flygpostpåse för att kunna skicka blodprovet ända till Tyskland för analys. Onekligen lite häftigare än att ta nummerlapp utanför vårdcentralens lab och bläddra i årsgamla veckotidningar medan man med illa dold otålighet väntar på sin tur tillsammans med andra förortsbor i det oglamourösa väntrummet!

Och hör och häpna. Testföretaget bjöd inte bara på möjligheten till ett gratistest. I ett medföljande brev erbjöd sig företaget dessutom att lätta vår journalistiska arbetsbörda på redaktionen. Vi kunde slippa ”hänga med och hitta intressanta ämnen” för våra läsare. Detta kunde i stället testföretaget fixa åt oss.

Hur skulle det då gå till? Jo, genom verksamheten med självtesterna kan företaget nämligen ”i ett tidigt skede upptäcka hälsotrender” för att sedan skriva artiklar om dessa trender. Artiklar som företaget erbjöd Läkemedelsvärlden att publicera. Därmed skulle ju redaktionen kunna ”spendera mindre tid på att skriva artiklar”.

Hittills har vi lyckats stå emot detta frestande erbjudande tack vare en enastående principfasthet och självdisciplin. Det går dock inte att låta bli att imponeras, eller i varje fall milt förvånas, av avsändarens affärsmässiga uppfinningsrikedom. Den måste väl ändå kunna sägas slå någon sorts rekord?

Fast uppfinningsrikedom verkar förstås inte direkt vara någon bristvara i självtestbranschen. Mot marknadsmässig betalning går det tydligen att få analysutlåtanden om det mesta, allt ifrån alkoholmarkörer i blodet till bakteriesammansättningen i tarmen.

Många före mig har diskuterat olika risker med testbranschens frodiga tillväxt. Jakten på riskfaktorer och laboratoriemässiga avvikelser hos symtomfria människor kan leda till onödig oro och överbehandling. Å andra sidan finns också en risk för försening av viktiga diagnoser om människor som inte mår bra vänder sig till självtester med bristfällig evidens i stället för till vården.

Men det som stör mig mest är den stressande testkultur som branschen göder. En kultur med en snedvriden syn på vad hälsa är och hur den skapas.

”Testa hälsan innan ohälsan testar dig” är ett talande reklambudskap från en branschpionjär.

En underförstådd varning om att ohälsan lurar runt hörnet och måste motas med hjälp av ett lagom antal blodprover.

Variationer på samma tema återkommer i de flesta av testkonkurrenternas marknadsföring. Ett bärande budskap är att vi varken kan lita på vår kropp eller vår egen förmåga att känna hur vi mår. Att ”det vi saknar är en antenn i vår kropp som kan berätta för oss vad som händer”, som ett företag skriver.

Men lyckligtvis finns det, enligt testkulturens maximer, något vi kan göra för att ta kontroll över denna hemlighetsfulla kropp som hela tiden hotar att svika oss genom att bli sjuk. Vi kan göra självtester och låta provanalyserna avslöja de väl förborgade hemligheterna om vårt hälsotillstånd. På så vis kan vi reagera i tid och stoppa den hotande ohälsan.

Testbranschens marknadsföring riskerar att skapa en ständig hälsostress och att ta ifrån oss den självtillit som säger att jag känner om jag mår bra eller ej. En tillit som gör att vi vågar ägna oss åt att leva i stället för åt att försöka undvika ohälsa.

Dessutom kan reklambudskapen bidra till en felaktig och förenklad uppfattning om varför människor blir sjuka. Att både slumpen och genetik ofta spelar in passar inte in i testkulturens världsbild.

Förespeglingarna om att exempelvis upprepade blodanalyser kan hålla oss friskare är helt enkelt både ovetenskapliga och oetiska.

Visst kan det kännas skönt med en hälsokontroll ibland och självklart är provtagning i rätta händer ett värdefullt verktyg. Visst är det förståeligt att primärvårdens ojämna tillgänglighet gör att patienter väljer till synes mer lättillgängliga vägar. Och visst är det bra om självtester kan motivera en person att förändra en ohälsosam livsstil.

Men faktum är att det finns både billigare och effektivare sätt att göra något för sin hälsa än att köpa självtester. Att efter egen förmåga vara fysiskt aktiv och röra på sig varje dag är till exempel ett vetenskapligt väl belagt sätt att må bra och förebygga ohälsa. Dessutom är det ofta skönt och avkopplande och kan vara väldigt kul. Mycket roligare än att sticka sig själv i fingret.

När årets Som-undersökning publicerades häromdagen, gav resultatet av frågan om att göra vaccinationsprogrammet för barn obligatoriskt stort medialt genomslag. 74 procent av de 1 706 som svarade på den frågan ansåg nämligen att ett obligatoriskt vaccinationsprogram var ett mycket bra eller ganska bra förslag.

Stödet för förslaget var högst bland de äldre. Men bland personer i åldrarna 16-29 år var det fortfarande 67 procent som var positiva.

Och visst är resultatet intressant, men hoppas innerligt att det inte bidrar till att lagstiftarna på allvar börjar fundera på att införa vaccinationsplikt i Sverige. En sådan riskerar troligen att öka avståndet mellan vården/samhället och dem som tvekar att vaccinera. Detta kan minska möjligheten att nå fram med kunskap till dem som är oroliga och funderar över vaccinernas säkerhet. Slutresultatet kan på sikt bli mindre vaccinering i stället för mer.

Experterna på bland annat Folkhälsomyndigheten och inom barnhälsovården vet nog vad de talar om när de avråder från att göra barnvaccinationsprogrammet obligatoriskt. De är rädda att detta skulle förstöra det förtroende som skapat den jämförelsevis mycket goda vaccinationstäckning som vi har i Sverige. Att införande av ett tvång skulle kunna sätta i gång en nedåtgående spiral där allt fler föräldrar tvekar att vaccinera sina barn. Det brukar sägas att man inte ska ändra på ett vinnande koncept och här har vi ett lysande exempel på ett sådant.

Men borde vi inte lyssna på den majoritet som enligt Som-undersökningen stöder ett obligatoriskt program? Jo, det är så klart viktigt. Men frågan är vilka åsikter det var som de som stödde förslaget egentligen gav uttryck för när de kryssade i en av fem svarsrutor vid enkätfrågan.

Min gissning är att många svarade som de gjorde av den enkla anledningen att de, precis som jag själv, anser att alla som kan bör låta vaccinera sina barn – både för att skydda det enskilda barnet och för att bidra till den viktiga flockimmuniteten i befolkningen.

De positiva svaren är i så fall alltså snarare ett uttryck för synen på vaccinering än på införandet av en vaccinationsplikt.

Om man vill att alla ska vara vaccinerade kan också tanken på ett tvingande lagkrav vid ett första påseende verka väldigt attraktiv. Problemet är bara att en lag inte självklart ändrar människors tankar och känslor i den riktning som lagstiftarna hoppas. Och vad ska man göra med dem som trots en ny lag inte vill vaccinera sina barn?

Man skulle faktiskt kunna säga att resultatet av Som-frågan i själva verket är ännu ett bevis för att något vaccinationstvång inte behövs. Vaccinationsprogrammet har uppenbarligen ett brett stöd. Utöver de 74 procent som stödde förslaget var det ytterligare 19 procent som var neutrala till det (”Varken bra eller dåligt förslag”). Endast sju procent tyckte att det var ett ganska eller mycket dåligt förslag. Och bland dessa sju procent kan det både finnas vaccinskeptiker och sådana som jag, som tror att ett tvång kan få en motsatt effekt mot den avsedda.

Men trots det breda stödet kan vi förstås inte slå oss till ro och vara nöjda med dagens vaccinationstäckning eller tro att vi i Sverige är immuna mot det växande vaccinmotståndet i Europa och världen. Aktiv kommunikation mot vacciner finns exempelvis även i stora svenska Facebookgrupper och personal inom barnhälsovården berättar att föräldrar i dag har mer frågor än tidigare inför vaccineringen.

När det gäller till exempel vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund – MPR-vaccinet – är visserligen den genomsnittliga vaccinationstäckningen höga 97 procent. Men i ett 20-tal kommuner runt om i landet ligger den betydligt lägre, på mellan 70,3 och 94,9 procent. För att fylla sådana luckor i immuniseringen och bibehålla den höga genomsnittliga täckningen, behöver vårdpersonal och andra aktörer bli ännu bättre på att lyssna på människors oro och svara på de frågor som finns.

I det arbetet kan det vara bra att ha med sig vissa bakgrundsdata från analysen av Som-frågan om obligatoriskt vaccinationsprogram. Analysen visar bland annat att de som stödde förslaget läser morgontidningar i högre utsträckning än övriga, medan användningen av sociala medier var ungefär lika stor i samtliga grupper. Så traditionella medier kanske inte är den bästa kanalen för att nå fram med kunskap till dem som är mindre positiva till vaccinationer.

Andra signifikanta skillnader var att stödet för ett obligatoriskt vaccinationsprogram var störst bland personer som var nöjda med hur demokratin fungerar och hade förtroende för sjukvården och dess personal. Där är vi tillbaka till förtroendet igen. Att bevara och bygga vidare på människors tillit till samhället och vården är effektivt vaccinationsfrämjande arbete. Och det går inte att göra med hjälp av tvång.

För en tid sedan skrev Läkemedelsvärlden om att läkemedel och kosttillskott med vitaminet biotin kan göra att laboratorietester i sjukvården ger falska resultat. Problem som kan leda till att patienter får fel behandling.

Läkemedel med biotin kommer nu att få uppdaterad produktinformation som tar upp dessa risker. Men alla de som tar kosttillskott med biotin då ­– hur ska de få reda på risken för felaktiga testresultat och vad de bör göra om de ska ta laboratorieprover?

Svaret är att det kommer de flesta av dem förmodligen inte alls att få reda på. För kosttillskotten räknas som livsmedel och faller under en annan lagstiftning än läkemedlen med samma vitamin i. Det går till exempel inte att ställa samma krav på tillverkare av kosttillskott om produktinformationen som på tillverkare av läkemedel.

Men många av oss har nog tyvärr en luddig uppfattning om vad regelverket för kosttillskott täcker och inte. Det märks ibland i diskussioner i bekantskapskretsen där det verkar vara vanligt att ta lite extra tillskott av vitaminer, mineraler och så vidare mest för säkerhets skull.

”Det är ju naturliga ämnen, det kan ju inte skada”, är en kommentar som ofta hörs. Eller ”det måste väl vara testat?” och ”jag tar inte mer än vad som står på burken”.

Men det enda som krävs om du vill börja tillverka och marknadsföra ett kosttillskott är faktiskt att du anmäler det till kommunen, någon myndighetsgranskning av produkten i förväg krävs inte.

”Som med alla livsmedel är det tillverkarens ansvar att produkterna är säkra att använda och att de uppfyller kraven i livsmedelslagstiftningen innan de börjar säljas – släpps ut på marknaden”, skriver Livsmedelsverket på sin hemsida.

Livsmedelsverket är central tillsynsmyndighet för livsmedel, men själva tillsynsjobbet sköts av kommunerna med stöd av Livsmedelsverket. Så en del kosttillskott som finns på marknaden blir kontrollerade genom den kommunala tillsynen, men det gäller bara en bråkdel av allt som säljs.

Varken Livsmedelsverket eller någon annan instans har heller några samlade uppgifter om vilka kosttillskott av olika slag som säljs i Sverige, eller vilka som säljer dem. Det vore därför praktiskt mycket svårt att nå ut till exempelvis alla som säljer biotin om man skulle vilja det.

Att kosttillskott ibland kan interagera på olämpligt sätt med läkemedel eller medicinska tester behöver bli mer känt. En intressant fråga är också det där med doseringarna. Det finns så klart personer som av olika skäl behöver kosttillskott för sin hälsa, men de flesta får egentligen i sig tillräckligt med vitaminer och mineraler genom maten. Att ändå ta kosttillskott kan då leda till överdosering av vissa ämnen. Oftast gör sig kroppen enkelt av med överskottet och det enda som möjligen tar skada är plånboken – kosttillskotten inte är billiga. Men det finns också några vitaminer och mineraler som det inte är så nyttigt att få i sig för mycket av.

För närvarande saknas dock gränsvärden för hur mycket vitaminer och mineraler ett kosttillskott får innehålla. Detta är följden av en dom i högsta förvaltningsdomstolen i slutet av förra året.

Nacka kommun hade utfärdat saluförbud för ett kosttillskott med D-vitamin eftersom vitaminhalten ansågs vara så hög att det innebar en hälsofara. Stora mängder D-vitamin är giftigt och kan leda till för höga nivåer av kalcium i blodet, kalciuminlagring i njurarna och njursvikt.

Företaget överklagade i omgångar och nådde ända fram till högsta förvaltningsdomstolen, som upphävde saluförbudet.

Domstolen förklarade att saluförbudet saknade lagstöd. EU:s kosttillskottdirektiv styr den specifika lagstiftningen om kosttillskott. Direktivet har på många år ännu inte kompletterats med utlovade max- och minimivärden för olika ämnen. Tills sådana kommer finns möjlighet för Livsmedelsverket att fastställa svenska gränsvärden, detta påskyndas nu men är inte klart.

Tills vidare är det därför upp till tillverkarna själva att utifrån tillgänglig kunskap ange maximal dygnsdos. Olika tillverkare kan komma att göra olika bedömningar och kommunerna får inte stoppa ett kosttillskott på grund av mängden vitaminer eller mineraler.

”För konsumenter innebär domen ett ökat ansvar att själv kontrollera att det intag som livsmedelsföretagaren rekommenderar inte utgör en skadlig dos”, skriver Livsmedelsverket.

Det är bara att konstatera att kontrollen av kosttillskott har stora luckor. Tills den förhoppningsvis blir bättre får vi konsumenter själva ta ansvaret att använda kosttillskott på ett hälsosamt sätt och så att de inte ställer till några problem.

Nyligen skrev Läkemedelsvärlden om världshälsoorganisationen WHO:s lista över de tio största globala hälsohoten 2019. Vi belyste framför allt WHO:s varning för följderna av det växande vaccinmotståndet i vissa befolkningsgrupper och den minskande vaccintäckningen i många länder.

Reaktionerna på artikeln i våra sociala mediekanaler visade att det här är en fråga som verkligen engagerar Läkemedelsvärldens läsare. Och det med all rätt. Risken för att tidigare nästan utrotade farliga infektionssjukdomar åter ska ta fart på grund av att färre vaccinerar sig och sina barn är inte hypotetisk utan högst reell, det visar bland annat de senaste årens renässans för mässling.

Visst, i Sverige ligger vi vid en internationell jämförelse bra till när det gäller vaccinationsprogrammens täckning. Vi är exempelvis en av få nationer i världen som når upp till rekommendationen om minst 95 procents täckning för vaccination mot mässling. I förfjol rapporterade Folkhälsomyndigheten att 97 procent av alla barn födda 2015 fått MPR-vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund. Vaccinationstäckningen för MPR-vaccinet har med små variationer legat på samma höga nivå under de senaste tio åren.

Men vaccinmotstånd och ökning av svåra smittsamma sjukdomar är tyvärr inte ett nationellt utan ett globalt hälsoproblem.

Varje gång någon helt i onödan blir svårt sjuk och kanske till och med dör av infektioner som går att vaccinera mot så är det en tragedi, oavsett var det inträffar. Dessutom har vi även mer egoistiska skäl att oroa oss över läget i världen. På grund av flitigt resande kommer vi i kontakt med många områden i världen där vaccinationstäckningen är lägre och sjukdomsspridningen större än hemma i Sverige. För närvarande pågår till exempel ett stort mässlingsutbrott i New York, ett populärt mål för svenska resenärer. Och vi behöver inte söka oss längre bort än till några av våra mest älskade semesterländer i Europa för att hitta en ständigt pågående spridning av mässling. I Frankrike insjuknade exempelvis 2 921 personer 2018, i Grekland 2 634, i Italien 2 548 och i Storbritannien 984. De flesta EU-länder ligger under den rekommenderade vaccinationsgraden och tiotals människor dör varje år i mässling i EU-området.

I Sverige rapporterades under 2018 fyrtiotre fall av insjuknande i mässling. Mer än 40 procent av de sjuka hade smittats utomlands. Smittländerna var Polen, Rumänien, Thailand, Ukraina, Irak, Filippinerna, Östeuropa, Indien, Kroatien, Vietnam och Somalia.

Det är alldeles tydligt att låg vaccinationstäckning i andra länder berör oss i högsta grad. Förhoppningsvis kan vi i alla fall i vårt land behålla samma goda vaccinationstäckning som hittills.

Det är naturligt att vacciner väcker annorlunda frågor än andra läkemedel. Vacciner ges förebyggande till friska och både för individens skull och för att hindra smittspridning till andra. För att välja vaccinering behöver personen vara trygg med att fördelarna är mycket större än de möjliga biverkningarna och att vaccinet är säkert.

Den tryggheten skapas genom att respektera eventuell oro och ge balanserad och tydlig faktainformation. Ett jobb som hälso- och sjukvårdspersonal som möter föräldrar och andra som står inför att låta vaccinera sitt barn eller sig själv uppenbarligen sköter på ett utmärkt sätt. Svenska BVC- och skolsköterskors arbetssätt verkar på den här punkten vara något som borde exporteras.

När det gäller det där med resande och smittspridning tror jag också att vissa av oss skulle behöva ändra beteende. Genom sig själv känner man andra, heter det visst. Som 60-talist har jag inte med mig ett lika brett vaccinationsskydd som det dagens barn och ungdomar får genom de allmänna vaccinationsprogrammen. MPR-vaccinationen infördes exempelvis i programmet först 1982 och jag har aldrig haft mässling och skaffat mig immunitet mot sjukdomen den vägen. Ändå har det aldrig fallit mig in att kolla mässlingsituationen på destinationen när jag packar resväskan.

Tror faktiskt att jag ska försöka ändra på det. Det handlar inte om att bli rädd och sluta resa utan om att skaffa sig fakta och vid behov öka på sitt skydd mot de smittor som är aktuella, även vid resor som inte går till fjärran exotiska platser.

Så var det dags igen för nyhetsrubriker om att viktiga läkemedel tar slut. Denna gång är det säsongens influensavaccin som restnoteras, bara några veckor efter starten av den årliga vaccineringskampanjen.

Tidigare under året har andra rubriker påmint om hur skört läkemedelsförsörjningssystemet har blivit. De har gällt bland annat ögonpatienter som riskerar synskador på grund av restnotering av trycksänkande droppar och antibiotika för barn som tagit slut.

Hur kunde det bli så här (”how has it come to this”)? Frågan ställdes nyligen i en ledare i tidskriften the Lancet child & adolescent health. Artikeln handlar om effekterna i Storbritannien av den pågående långvariga restnoteringen av adrenalininjektorn Epipen, en bristsituation som är internationell och även berör Sverige. Ledarskribenten beskriver hur beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal passivt låtit marknadskrafterna skapa en monopolsituation som gjort att avbrottet i tillverkningen av Epipen fått särskilt allvarliga konsekvenser.

Lancetartikeln är ett intressant försök att problematisera restnoteringar av läkemedel ur ett samhällsperspektiv och diskutera behovet av mer aktiva åtgärder för att förebygga att patienter blir utan viktiga läkemedel. Det skiljer den från mycket annat i den offentliga diskussionen om problemet med restnoteringar, som ofta präglas av något som liknar uppgivenhet.

Den sviktande läkemedelsförsörjningen har utretts av Läkemedelsverket och frågan stöts och blöts vid workshops och konferenser. Alla aktörer – från läkemedelsbranschens företrädare till vårdgivarna – är överens om att bristsituationerna är ett allvarligt problem. Men förslagen om insatser för att vända trenden är få.

Ökningen av restnoteringar hänger samman med den globala läkemedelsmarknadens utveckling. Med sådant som outsourcad kontraktstillverkning av substanser, slimmade produktionskedjor och just-in-time-logistik med minsta möjliga lagerhållning. Men betyder det att problemen måste ses som oundvikliga? Var finns idéerna om produktionsförändringar, lagändringar eller andra konkreta åtgärder som skulle kunna bromsa restutvecklingen? Vem tar ansvar för att göra något åt läkemedelsbristerna?

I stället inriktas samhällets ansträngningar hittills mycket på att kartlägga och försöka dämpa de negativa effekterna av restnoteringarna genom administrativa åtgärder.

En sådan åtgärd i vårt land har gjort att läkemedelsföretag numer måste rapportera till Läkemedelsverket när ett läkemedel hotar att ta slut eller är slut. På myndighetens webbplats finns en snabbt växande lista som är tänkt att hjälpa bland andra förskrivare, apotekspersonal och patienter. För patienter och andra utanför vården är listan tillgänglig i form av en Excel-fil. Den har för dagen 577 rader, en rad för varje anmälan om ett restnoterat läkemedel som inkommit till Läkemedelsverket sedan 7 februari i år. Det finns dubbelnoteringar så det är svårt att snabbt se hur många läkemedel som verkligen är eller har varit slut under dessa månader, men många är det i vart fall.

”Du kan själv ta reda på om ditt läkemedel är restnoterat via Läkemedelsverkets lista över restnoteringar. Apoteket kan hjälpa dig att se om det finns några likvärdiga läkemedel tillgängliga. Om ditt läkemedel inte är utbytbart eller om utbytbara alternativ inte går att få tag på måste du ta kontakt med sjukvården för att få ett nytt recept,” skriver Läkemedelsverket till patienterna.

Frågan är hur många patienter som verkligen kan ha hjälp av den omfattande och ganska svårtolkade listan. Men ändå är det förstås positivt att även patienterna fått möjlighet att ta del av informationen om vilka läkemedel som är slut, hur länge de beräknas vara det och vilka läkemedel som eventuellt kan användas i stället.

För en del patienter kan ett visst läkemedel vara det som möjliggör ett normalt liv. Det är lätt att förstå oron och stressen hos dem som ytterst drabbas av restnoteringarna och förhoppningsvis kan bra information då i vissa fall göra situationen lite lättare att hantera. Mer lättillgänglig information än den nuvarande Excelfilen skulle vara ännu bättre.

Men även om ökad rapportering och information är välkomna förändringar, ser framtiden för närvarande dyster ut. Inget tyder på att tillgången till läkemedel kommer att bli säkrare, tvärtom.

I förlängningen finns då också risken att människor försöker hitta egna lösningar. Idén att hamstra mediciner och skapa ett privat lager ligger säkert inte långt bort om barnet eller man själv är beroende av en viss behandling. Eller till och med att köpa läkemedel på olaglig väg om den möjligheten finns. Bristande förtroende för försörjningssystemet kan på så vis även ställa till nya folkhälsoproblem.

Nu höjs röster för att läkemedelsbranschen, vården och samhället i stort måste bli mer aktiva för att bromsa ökningen av restnoteringar. Ledaren i Lancet child & adolescent health är ett exempel. Och i Sverige föreslår debattörer bland annat att någon myndighet, företrädesvis Läkemedelsverket, bör ges ett övergripande ansvar för tillgången på läkemedel.

I väntan på vad denna diskussion så småningom kan leda fram till får förskrivarna, apoteken och patienterna fortsätta att försöka göra det bästa av situationen.

Söker du en lönsam inkomstkälla? Är du tillräckligt skrupelfri för att utsätta medmänniskor för fara och bryta mot lagen, bara du inte åker fast? Då är olaglig import och försäljning av ej narkotikaklassade läkemedel en lukrativ och relativt riskfri affärsverksamhet som kan rekommenderas.

På svenskspråkiga sidor på internet pågår en livlig marknadsföring av vad som förmodligen oftast är piratkopior och förfalskningar av registrerade, receptbelagda läkemedel. Trots informationsinsatser från Läkemedelsverket och andra myndigheter finns det tydligen tillräckligt många köpare som är beredda att betala bra för att ta risken att stoppa i sig något som kan vara allt ifrån en välgjord piratkopia till en verkningslös substans. Eller till och med en förorenad och livsfarlig substans, kanske en helt annan än vad som står på asken. Gissningsvis är kunderna ute efter andra effekter än vad läkemedlet är godkänt för eller så har de inte lust att ta ”omvägen” via doktorn och apoteket. Potenspiller, antibiotika, bantningsmedel, hjärtmediciner och blodtryckssänkare är pålitliga storsäljare på denna marknad.

På försommaren skrev Läkemedelsvärlden om den förestående narkotikaklassningen av det receptbelagda antiepileptiska läkemedlet pregabalin, som hade blivit en populär missbruksdrog, gick enkelt att köpa utan recept på internet och som hade orsakat allvarliga förgiftningar och till och med dödsfall.

Ett par månader efter narkotikaklassningen fick vi genom ett mejl till redaktionen reda på att sajter som tidigare sålt pregabalin nu hade gått över till att marknadsföra ett liknande, ej narkotikaklassat, antiepileptikum, gabapentin. ”Smart”, kommenterade en expert som vi kontaktade. Han förklarade att det handlade om riskminimering. De som sysslar med den här typen av affärsverksamhet vet att de löper liten risk att bli störda av polis och andra myndigheter så länge de håller sig till icke narkotikaklassade läkemedel, trots att handeln sker helt öppet på olika webbsidor. Utmärkt ur brottslingarnas perspektiv, men ett allvarligt problem ur folkhälsosynvinkel.

Att det kan fortsätta så här beror framför allt på att de myndigheter som ska motarbeta den olagliga läkemedelshandeln har alldeles för trubbiga verktyg. Och att de inte lyckas få gehör för sina propåer om skärpta straffsatser och andra lagändringar som de anser behövs.

Läkemedelsverket har tillsynsansvar att se till att läkemedelslagstiftningen efterlevs, men begränsade möjligheter att ägna sig åt internetspaning. Myndigheten får exempelvis inte använda så kallade kontrollköp och kan alltså inte webbshoppa läkemedel under påhittad identitet för att försöka spåra de olagliga försäljarna och utfärda förbud eller förelägganden.

Ibland lyckas Läkemedelsverket i stället övertyga webbhotellet om att stänga ned en olaglig sida. Om myndigheten går bet på att stoppa försäljningen, återstår att vända sig till polisen. Men varken polis eller åklagare prioriterar utredning av dessa brott eftersom påföljderna för olaglig handel med icke narkotikaklassade läkemedel är låga (böter eller högst ett års fängelse) jämfört med exempelvis straffen för narkotikabrott.

”Vi har inte ens någon särskild brottskod för olaglig läkemedelshandel och har därför också svårt att se i statistiken hur vanliga dessa brott är”, berättade en polis som är engagerad i frågan och bekymrad över lågprioriteringen och den tandlösa lagstiftningen.

Ett belysande exempel är historien om en webbsida som tidigare bland annat sålde numer narkotikaklassade pregabalin. Läkemedelsverket polisanmälde webbplatsen 2016. Polisutredningen ledde visserligen fram till att åklagaren åtalade två personer för penningtvätt. De hade agerat målvakter och stått för bankkonton som användes i verksamheten, men var inte inblandade i själva läkemedelshanteringen. Åklagaren bollade därför tillbaka läkemedelsbrotten som ett så kallat spaningsuppslag till polisen, varefter det hela rann ut i sanden. I dag säljer samma sida fortfarande helt öppet olika receptbelagda läkemedel, utan receptkrav och med löfte om diskreta postleveranser. Giltiga betalningsmedel är bitcoins, kryptovaluta och att skicka kontanter i ett ogenomskinligt kuvert.

Läkemedlen på den olagliga internetmarknaden tas vanligen in från andra länder så det kan tyckas att tullen borde kunna stoppa dem vid gränsen. Men här sätter återigen lagstiftningen käppar i hjulet. Tullverket får inte kontrollera införsel av läkemedel från andra EU-länder på grund av att läkemedel inte står med i den så kallade inregränslagen (med narkotika är det som bekant en helt annan sak). Om olovlig införsel av läkemedel från ett annat EU-land upptäcks vid rutinmässiga röntgenkontroller av post- och kurirflöden får tullen inte agera utan måste släppa igenom varorna.

Detta utnyttjar de illegala importörerna genom att packa om läkemedel från andra delar av världen så att de ser ut att vara skickade inom EU och därmed skyddade av inregränslagen.

De ansvariga myndigheterna har inte stillatigande accepterat att vara mer eller mindre bakbundna av ineffektiv lagstiftning. Redan 2014 skrev Läkemedelsverket och Tullverket en gemensam hemställan till regeringen om ”åtgärder för att förhindra olovlig införsel av läkemedel från annat EU-land”. Myndigheterna beskrev situationen och begärde en översyn av inregränslagen och av läkemedelslagstiftningens regler om olovlig införsel av läkemedel som i dagsläget inte är straffbelagt.

Och 2015 rekommenderade sedan Läkemedelsverket i ett remissyttrande till socialdepartementet att Sverige ansluter sig till Europarådets Medicrime-konvention, vilket bland annat skulle innebära skärpta straff för illegal läkemedelshandel. Läkemedelsverket passade i samma skrivelse på att efterlysa en utredning för att eventuellt få möjlighet att använda kontrollköp i arbetet mot handel med förfalskade läkemedel.

Nu har fyra respektive tre år gått sedan myndigheternas framstötar till regeringen, men inte mycket har hänt, visar en kontakt med socialdepartementet. Socialminister Annika Strandhäll skriver i ett mejlsvar till Läkemedelsvärlden att det är viktiga frågor som Läkemedelsverket och Tullverket har lyft och att departementet behöver fortsätta arbeta med dem.

”Det är dock ett arbete som innehåller flera juridiskt komplicerade delar”, framhåller ministern. ”Frågan kommer att behöva tas om hand framgent.  Däremot kan vi i dagsläget, med respekt för det parlamentariska läget, inte säga exakt när detta kommer att ske.”

Under tiden har Läkemedelsverket bildat samverkansgruppen Centrum mot olagliga läkemedel, som bland annat försöker effektivisera myndigheternas samarbete mot den illegala försäljningen. Men utan de efterfrågade lagändringarna blir det ändå svårt att stoppa den lönsamma illegala näthandeln med läkemedel. Här finns en angelägen uppgift för den kommande regeringen att snabbt ta itu med.