Arkivering

En av de sista artiklarna jag skrivit för Läkemedelsvärlden.se handlar om nya läkemedel som kommer att godkännas av den europeiska läkemedelsmyndigheten. Snart går jag vidare från läkemedelsbevakningen här till att bevaka sjukvården på annat håll.

Varje månad möts EMA:s expertkommitté och tar beslut om ansökningar från läkemedelsbolag. I april fick tre läkemedel grönt ljus, och därmed kommer befolkningarna i EU snart att få tillgång till ett nytt läkemedel för hiv, ett som slåss mot hjärntumörer och en effektiv smärtstillare som kan tas på ett nytt, enklare sätt.

Jag har lärt mig mycket under min tid på Läkemedelsvärlden.se. Läkemedelsbranschen är en bransch med stora pengar, där beloppen som cirkulerar när de stora bolagen köper och säljer av varandra bäst kan beskrivas som fantasisummor. Som i alla andra branscher, är det också pengar som styr. Det gör att just läkemedelsbranschen, vars produkter ju behandlar och botar oss när vi är sjuka, på ett sätt blir extra cynisk.

Hur cyniska enskilda aktörer kan vara visas inte minst i Netflix-dokumentären Drug Short, som hade premiär tidigare i år. Den handlar om Valeant, ett kanadensiskt bolag som genom fula metoder armbågade sig fram på den amerikanska marknaden, köpte upp en mängd andra bolag, skrotade deras forskningsavdelningar och chockhöjde priserna på livsnödvändiga läkemedel.

Ett annat svårslaget exempel i cynism är den pr-maskin som lanserade Oxycontin till det amerikanska läkarsamhället och befolkningen, och som har resulterat i en opioidepidemi av katastrofala mått, med miljontals förstörda liv som följd.

Vi på Läkemedelsvärlden.se har också skrivit om hur bolag rundar lagstiftningen om prissättning, bland annat genom att döpa om läkemedel och sedan höja priserna med flera hundra procent.

Så visst finns det cynism i branschen. En följd av detta är också att många människor saknar förtroende för ”Big Pharma”, och anser att alla läkemedel som tillverkas och säljs bara är olika sätt att lura sjuka människor på pengar. Konspirationsteorierna om läkemedel och vaccin är många.

Men under min tid på Läkemedelsvärlden.se är det inte cynismen i branschen som har gjort djupast intryck. Det är det som finns på den motsatta sidan – envisa forskare, en enorm kunskap, stora internationella studier vars resultat bygger på nära samarbete över nations- och kulturgränser. Fantastiska framsteg. Forskare och hälso- och sjukvårdspersonal som brinner för att hitta bättre behandlingsmetoder för sina patienter. Och ett samhälle som faktiskt försöker se till att inte bara pengar ska få styra, med rättsapparater som faktiskt har en del muskler. Myndigheterna i till exempel USA och Storbritannien har trappat upp kampen mot prisfixande bolag och dömt flera att betala höga böter. Ett flertal rättsprocesser pågår.

Och på många sätt tycks saker och ting ändå fungera i en bransch som ju måste beskrivas som livsviktig. I april fick tre nya läkemedel rekommenderat godkännande i EU, och kommer i bästa fall snart att finnas tillgängliga för precis dem som behöver dem.

”Det är aldrig fel att vara påläst innan man ger sig in i debatten.” Så avslutar barnläkaren och professorn emeritus Inge Axelsson sitt svar till Leif Östling, tidigare ordförande för Svenskt näringsliv och fd koncernchef för Scania, efter att ha bemött ett antal felaktiga påståenden som Leif Östling brett ut över en helsida i Sveriges största dagstidning.

Det är inget fel på Leif Östlings självförtroende. Han påpekar trosvisst att man absolut kan jämföra produktion av lastbilar med palliativ vård när det gäller devisen att mångfald borgar för kvalitet. Med mångfald menar Östling olika typer av vård, inklusive alternativa vårdformer som antroposofisk sådan.

Leif Östling anser att den svenska sjukvårdens avsaknad av sunt förnuft riskerar att leda oss rakt in i en katastrof motsvarande Neurosedynkatastrofen i Tyskland, då läkemedlet talidomid, i Sveriges sålt under produktnamnet Neurosedyn och som ledde till grava fosterskador, gavs till gravida för att behandla oro och illamående. Enligt Östlings historieskrivning var det den dåvarande ”ensidiga synen på vård och läkemedel” som banade väg för skandalen.

Neurosedynkatastrofen drabbade som bekant även Sverige, och en lång rad andra länder. Hur vi fick kunskap om att missbildningarna berodde på läkemedlet och hur det sedan stoppades, beskrivs väl i Inge Axelssons replik. Sammanfattningsvis kan man säga att det var ett vetenskapligt förhållningssätt, kunskapsinhämtning och enskilda individers integritet som gjorde att den farliga substansen kunde avslöjas.

Efter och på grund av Neurosedynkatastrofen upprättades en rad register i Sverige. Det gör att data om sjukdomsdiagnoser, vårdkontakter, födslar, misstänkta biverkningar, missbildningar och inte minst läkemedelskonsumtion idag samlas in. Detta, tillsammans med de höga krav på bevisad säkerhet och effekt som ställs på företag som vill producera och sälja läkemedel, är vårt absolut bästa skydd mot katastrofer av typen talidomid.

Leif Östling har dock fått för sig att det är en ”mindre enögd syn på vården”, där fler patienter använder sig av alternativa, icke evidensbaserade vårdformer, som är vägen framåt för att undvika framtida läkemedelskatastrofer, och dessutom sättet att minska vårdköerna och öka patientnöjdheten. Och det anser han (och uppenbarligen även en redaktör) att han har tillräckligt på fötterna för att uttala sig om på DN Debatt.

Det finns fler med generösa självförtroenden. Personer med en plattform som anser att just deras erfarenheter gör dem till experter, trots att det finns andra som ägnat år av studier och arbete för att inhämta en samlad kunskap. Vi har alla hört de tvärsäkra påståendena om till exempel vaccin, klimatförändringar och kost från personer med skiftande kunskapsunderlag och drivkrafter.

”Det är aldrig fel att vara påläst innan man ger sig in i debatten” är ett försynt påpekande av Inge Axelsson, som bemödat sig med att skriva en artikel för att reda ut Leif Östlings påståenden om sakernas tillstånd. Som pensionerad barnläkare kunde han säkert ägna sin tid åt roligare saker, men jag är tacksam för att han kände sig manad att svara.

Visst är det aldrig fel att vara påläst. I yttrandefrihetens namn kan man hur som helst självklart inte förbjuda någon att uttala sig. När det gäller personer över femton år kan det ändå vara en rimlig förväntning att de är någotsånär pålästa om de väljer att ge sig in i debatten, liksom att spaltutrymmet inte självklart behöver upplåtas till vilken höjdare som helst med en åsikt.

Jag är inte den första, och sannolikt inte den sista, att fundera på vart utvecklingen med det allt mer omfattande utbudet av nätläkare är på väg. Sedan den första digitala vårdappen såg dagens ljus i slutet av 2014 har fler startat och i dag finns det i Sverige en handfull aktörer som erbjuder digitala läkarbesök.

Samtidigt står hela hälso- och sjukvården inför stora utmaningar med en växande och åldrande befolkning, ökad psykisk ohälsa allt längre ned i åldrarna, mer högspecialiserad vård, fler multisjuka och en ökning av livsstilsrelaterade sjukdomar, bland annat. Till detta kommer nya, bättre och dyrare läkemedel.

Allt detta kostar och kostnaderna ökar. Majoriteten av kostnaderna täcks via skattsedeln, det vill säga av dig och mig. Men resurserna är inte oändliga varför insatserna måste prioriteras. Därför utgår all verksamhet inom hälso- och sjukvården från den etiska plattform som antogs av riksdagen 1997. Den fastslår att prioriteringar inom hälso- och sjukvård ska göras enligt tre principer i fallande rangordning:

• Människovärdesprincipen – att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
• Behovs- och solidaritetsprincipen – att resurserna bör fördelas efter medicinska behov.
• Kostnadseffektivitetsprincipen – att rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder.

Därför skaver den snabba utbredningen av nätläkarföretagen hos mig. För här är ytterligare aktörer som ska ha del av de ändliga resurserna till hälso- och sjukvården, och i alla fall jag har svårt att få ihop det med behovs- och solidaritetsprincipen: att resurserna bör fördelas efter medicinska behov.

Bilden som träder fram i den pågående nätläkardebatten, inlägg i sociala medier och i reklamen från nätläkarföretagen själva är nämligen att de medicinska behoven hos majoriteten av de som loggar in i läkarapparna inte är att klassa som särskilt stora. Man skulle i många fall kunna hävda att de antagligen inte ens kräver läkarvård utan snarare ett samtal till 1177, sängläge, huvudvärkstabletter och TID.

Här kan jag naturligtvis ha fel. En närmare granskning av patientunderlaget kanske visar att det är multisjuka sjuttioplussare som väljer nätläkarna i stället för besök på vårdcentralen, eller att många söker hjälp för psykiatriska besvär, där det finns god evidens för att behandling via internet fungerar.

Argumenten från nätläkarföretagen handlar inte sällan om att de faktiskt avlastar den hårt tyngda primärvården. Andra menar att den låga tröskeln för att ”träffa” en läkare på nätet snarare ökar den totala vårdkonsumtionen i samhället – ­och därmed vårdkostnaderna.

Detta borde vara relativt enkelt att undersöka och jag har letat statistik över antalet besök i primärvården respektive hos nätläkarna, utan att lyckas fullt ut. Helt enkelt för att det inte finns någon samlad bild av hur många nätläkarbesök som gjorts. Men bevisbördan för detta ligger inte på mig eller på primärvården. Det är nätläkarföretagen som hävdar den avlastande effekten som behöver ta fram uppgifterna. Först då kan den diskussionen föras på allvar.

Men antal vårdbesök säger inte allt, även om det är ganska lätt att korrelera till direkta ersättningar och kostnader. Kvalitetsaspekten är ännu viktigare. Både hur eventuell överkonsumtion av vård skapar undanträngningseffekter och påverkar kvaliteten på övrig hälso- och sjukvård, och den faktiska kvaliteten på konsultationerna över videolänk.

Här vore det klädsamt om nätläkarföretagen insåg att det återigen är de som sitter på bevisbördan: Ta fram underlag som visar huruvida nätläkarbesöken avlastar primärvården eller ej. Visa hur receptförnyelse utan insikt i patientens medicinska historik bidrar till bättre hälsa och användning av läkemedel. Genomför vetenskapliga studier som kan bekräfta att bedömning av tonsillit går lika bra att göra utifrån en kamerabild som vid ett fysiskt läkarbesök.

Eftersom tekniken är här för att stanna behöver den fortsatta utvecklingen av nätläkarverksamheten ske på ett kontrollerat sätt och i samråd med övrig hälso- och sjukvård. Därför är det viktigt att politiska beslutsfattare, både på nationell- och landstingsnivå, inte förblindas av ”den digitala revolutionen” utan ställer samma krav på nätläkarföretagen som på den övriga hälso- och sjukvården vad gäller evidens och beprövad erfarenhet.

Läkemedel och sjukvård är inte gratis och resurserna ska användas där de gör mest nytta – inte där förmågan att logga in i en app är störst.

Vi vet att potenta läkemedel kan rädda liv. Vi vet att de kan förbättra livskvaliteten för människor som är allvarligt sjuka. Men vi vet också att potenta läkemedel, om de används fel, kan orsaka stor skada. Några som rimligen vet det bäst av alla är företag som utvecklar och producerar just dessa potenta läkemedel. Här är en historia om när ekonomiska vinster tycks ha få gått före vetskapen om riskerna.

Över hundra amerikaner dör av överdoser varje dag. I de flesta fall handlar det om opioider. Under förra året dog cirka 64 000 personer av överdoser i USA, i det som har kommit att kallas en opioidepidemi.

Det anmärkningsvärda med benämningen epidemi är att epidemisjukdomar brukar spridas av ett virus eller en bakterie. Men inte i det här fallet. Det här är en epidemi orsakad av vården.

Att en alltför lättvindig förskrivning av opioider ligger bakom den katastrof vi nu ser är väl känt. Men vad åtminstone inte jag kände till är att ”epidemin” anses ha startats med marknadsföringen av ett enskilt läkemedel.

Det handlar om Oxycontin och substansen oxikodon, en syntetisk version av morfin. Det utvecklades av företaget Purdue Pharma, godkändes av FDA 1995 och lanserades på den amerikanska marknaden 1996.

Marknadsföringen var aggressiv. Purdue Pharma spenderade miljontals dollar på pr under flera år. En del lades på prylar som mer för tankarna till lanseringen av en Disneyfilm än ett morfinliknande läkemedel. Fiskehattar, leksaker och cd-skivor med låtar som Get in the swing with Oxycontin delades ut.

Mellan 1996 och 2001 bjöd Purdue Pharma in hälso- och sjukvårdspersonal till mer än 40 smärtsymposier i bland annat Florida och Kalifornien. Över fem tusen läkare, sjuksköterskor och farmaceuter åkte på generösa gratisevent, seminarier och föreläsningar. Primärvårdsläkare, de som främst träffar patienter med kronisk smärta, var en särskild målgrupp.

Det var en helt medveten strategi – patientgruppen med kronisk smärta är många gånger större än gruppen med cancersmärta, som opioidbaserade smärtläkemedel tidigare främst ordinerats för. Oxycontin marknadsfördes för all form av kronisk smärta och påstods till skillnad från vanligt morfin inte vara beroendeframkallande, på grund av sin långsammare frisättning. Ett påstående som vi idag vet är helt felaktigt.

Det är väl känt att den här typen av marknadsföring påverkar förskrivningsmönster, även om den enskilda läkaren inte upplever sig vara påverkad. Helt nyligen kom en amerikansk studie som visade att även mindre gåvor påverkar läkares förskrivningar. Studien, som Läkemedelsvärlden.se skrev om, visade att läkare som tagit emot någon form av gåva förskrev 2,3 fler recept per patient jämfört med dem som inte mottagit något. Ju större gåvor läkarna hade tagit emot desto dyrare läkemedel skrev de ut.

Men Purdue Pharma bjöd inte bara på symposier och cd-skivor. De gav även ut kuponger som läkare kunde ge till sina patienter med gratis läkemedel för 30 dagars provtid. Ett stort material togs fram för att övertyga om att risken för beroendeutveckling av Oxycontin var extremt liten.

För att påstå detta lutade man sig mot resultat från ett par vetenskapliga studier. Men dessa studier belyste risken för beroendeutveckling vid behandling av akut smärta. Ett flertal studier har däremot visat på en hög risk för beroendeutveckling vid opioidbehandling av kronisk smärta. Läkaren Art Van Zee räknar upp inte mindre än åtta sådana studier i en artikel i American journal of public health som publicerades 2009.

Men 2009 var det redan för sent. Marknadsföringen av Oxycontin hade varit framgångsrik. Mellan 1996 och 2002 ökade antalet förskrivningar av läkemedlet tiofaldigt, från 670 000 till över sex miljoner. År 2001 drog Purdue Pharma in över 1,5 miljarder dollar årligen bara på Oxycontin.

Kring millennieskiftet började det komma larm om missbruk av läkemedlet. År 2003 skrev General accounting office, den amerikanska kongressens utredningsavdelning, en rapport om missbruket av Oxycontin och konstaterade att närmare hälften av de som förskrev den potenta smärtstillaren var primärvårdsläkare. År 2004 hade Oxycontin blivit det vanligaste läkemedlet som missbrukades i USA.

Purdue Pharma har stämts för vilseledande marknadsföring. År 2007 fick företaget böta 600 miljoner dollar i en federal domstol. På de tio år som har gått efter det har epidemin eskalerat ytterligare. Över två miljoner amerikaner uppskattas nu ha problem med opioider. Amerikanerna, som utgör fem procent av världens befolkning, står för 80 procent av den globala konsumtionen av opioider.

Oxycontin ligger naturligtvis inte bakom varenda överdos i USA. Men att marknadsföringen och påståendena om att läkemedlet inte var beroendeframkallande har haft en stor betydelse är alla överens om. Den enorma mängden Oxycontin i samhället har också ökat den olagliga försäljningen. Läkemedlen krossas och snortas eller injiceras. Personer som inte längre får det utskrivet har gått över till olagliga droger som medför ännu högre risk för dödliga överdoser.

Oxycontin är ett läkemedel som ger lindring till många patienter med svår smärta. Men det är också ett läkemedel som orsakat och orsakar ett utbrett lidande, på grund av företagets egen marknadsföring. I spåren av den vårdorsakade epidemin tampas samhällen med svåra sociala problem.

Att Purdue Pharma hamnar på plussidan när det gäller pengar råder det ingen tvekan om. Men när det gäller frågan om deras läkemedel har hjälpt fler än det har skadat är risken stor att de hamnar på minussidan.

Häromdagen fick jag ett mejl från en skolelev, Sixten. Han undrade om jag kunde hjälpa honom att hitta personer som kunde svara på frågor han hade för en skoluppsats om vaccin. Jag blev löjligt glad.

Så där fånigt glad som bara en vuxen kan bli när ett barn faktiskt intresserar sig för ens jobb, trots att man inte konstruerar dataspel eller flyger flygplan. Men jag blev också glad därför att Sixten ville skriva sin uppsats om just vaccin.

I veckan när jag hade lämnat barn på skolan passerade jag några tjejer i femte klass som skulle vaccineras. ”Asså jag kommer döööö” lät det i korridoren när tjejerna gick mot skolsköterskan. Jag fick lust att gå fram som en knäpp tant och ruska om dem och säga ”Det är för att du inte ska dö som du ska ta sprutan, och det där sticket är ingenting mot hur sjuk du kan bli om du inte vaccinerar dig!” Men jag ville helst inte framstå som en knäpp tant, så jag försökte bara le så lugnande jag kunde mot tjejerna i korridoren.

De eleverna hade ändå föräldrar som tagit beslutet att de skulle vaccineras, liksom den stora majoriteten föräldrar i Sverige. Men som det rapporterats mycket om på sistone finns det en hel del personer som misstror information från myndigheter och hälso- och sjukvården och som väljer att inte vaccinera sina barn. Det finns också barn som inte kan få vaccin därför att de är sjuka, och därför behöver skyddas genom att andra vaccinerar sig. Och så finns det de som inte får vaccin därför att världen är orättvis och för att de helt enkelt inte har fått chansen att tacka varken ja eller nej till en spruta. Mässlingsvaccinet har funnits sedan 1960-talet. År 2015 dog trots det över 134 000 personer, de allra flesta barn under fem år, i mässling.

Sixtens frågor var öppna och nyfikna och befriade från antaganden och åsikter. Därför blev jag så glad. Och det var uppenbarligen inte bara jag som gladdes och tog uppdraget på stort allvar.

Två av Sixtens frågor skickade jag nämligen vidare till en pressekreterare på Folkhälsomyndigheten. Det var måndag eftermiddag. Inom en kvart hade Sixten och jag fått ett mejlsvar om att frågan var vidarebefordrad till en utredare på vaccinenheten.

Den tredje frågan, om hur vaccin tillverkas, hade jag skickat till Läkemedelsverkets pressavdelning. Tisdag morgon kommer ett svar från pressansvarig om att han ska återkomma så fort som möjligt. Samma eftermiddag får vi ett mejl med en länk till Läkemedelsverkets information om hur vaccin tillverkas samt kontaktuppgifter till en person som jobbar med läkemedelsupplysning på myndigheten, för om Sixten har fler frågor.

Onsdag förmiddag får Sixten ett personligt mejlsvar från en specialistläkare och docent på Enheten för vaccinationsprogram på Folkhälsomyndigheten. Det är ganska långt, över en halv A4. Så långa mailsvar får jag sällan när jag som journalist ställer frågor till myndigheter.

Man kan nästan få intrycket att hela myndighetssverige (ok, delar i alla fall) stod på tårna och bara väntade på att få besvara nyfikna frågor från en skolelev. Pressekreterare och specialistläkare lade annat åt sidan. Beredskapen var fulländad.

Och det är förstås precis som det ska vara. När utmaningen att nå ut och nå fram med korrekt, åsiktsbefriad information är större än någonsin, och när myter, desinformation och misstro delas på sociala medier i hög takt – vad kan vara viktigare än att tillmötesgå en skolelev som faktiskt vill veta vad vi verkligen vet om vacciner? Så hatten av för alla dem som hanterade Sixtens frågor.

Jag som först tänkte att det var smart av en skolelev att be en medicinjournalist om hjälp i informationsletandet. Nästa gång jag behöver utförliga svar ska jag kanske ta en skolelev till hjälp.

För en tid sedan skrev vi om en studie från Sahlgrenska akademin om antidepressiva läkemedel. Forskare i Göteborg har under flera års tid samlat data från kliniska studier av så kallade ssri-preparat för att i vad de kallar en megaanalys undersöka den verkliga effekten av läkemedlen. Bakgrunden är påståenden om att effekten egentligen bara skulle vara psykologiska mekanismer som kommer av att patienterna känner av biverkningar av läkemedlen.

Studien uppmärksammades några dagar senare också i Vetenskapsradion, som ägnade ett helt avsnitt av Vetandets värld åt kontroverserna kring antidepressiva läkemedel. I programmet framkommer att forskarnas slutsats utan tvekan är att ssri-preparat har en bevisad effekt. Tyvärr satte Sveriges Radio på sin förstasida ändå rubriken ”Läkemedlen kan vara verkningslösa” vilket får sägas vara motsatsen till vad forskarna kom fram till. Men den som hörde hela programmet fick det rätta budskapet.

Att gamla sanningar ifrågasätts är bra. ”Så har vi alltid gjort” är aldrig ett bra svar på varför något ska göras. Ett aktuellt exempel är den svenska studien om effekten av syrgas vid misstänkt hjärtinfarkt, som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine. Studien på över 6 000 patienter visade att de som fått syrgasbehandling inte hade bättre överlevnad än de som inte fått det, ett år efter infarkten. En behandlingsrutin som funnits i över ett sekel visade sig därmed sakna evidens. Behandlingen med syrgas har motiverats med antagandet att det ska ge extra syre till hjärtmuskeln, som riskerar att skadas av syrebrist. Men antaganden räcker inte som underlag för interventioner i sjukvården.

Att många har fått en viss behandling under lång tid kan heller aldrig räcka för att ”veta” att något fungerar som man tror. Ett av de mest tragiska bevisen för det är den sex år gamla medicinska skandalen i Frankrike med läkemedlet Médiator. Mellan 1976 och 2009 fick omkring fem miljoner diabetespatienter i Frankrike läkemedlet med substansnamnet benfluorex för att sänka sina blodfetter. När en lungläkare såg samband mellan dödsfall och läkemedlet, inledde hon en ojämn kamp mot läkemedelsbolag och myndigheter. Historien skildras i spelfilmen Kvinnan från Brest som nyligen visades på svenska biografer.

Medan läkaren tillsammans med ett fåtal forskare med små resurser försökte bevisa att läkemedlet var livsfarligt, satt företagsföreträdare med armarna i kors och sa just det: Miljontals fransmän har fått vårt läkemedel under många år. Vi skulle ha märkt om det hade varit farligt.

Till slut fick läkaren rätt. Det franska läkemedelsverket kom fram till att mellan 500 och 2 000 personer kan ha avlidit av substansen. Företaget Servier hade medvetet fört myndigheterna bakom ljuset. En rapport slog fast att läkemedlet borde ha förbjudits redan tio år tidigare. Det franska läkemedelsverket fick hård kritik för att ha brustit i sina kontroller och för att ha haft alltför nära relationer med läkemedelsindustrin.

Att många personer fått en viss behandling under lång tid är alltså inte tillräckligt för att luta sig tillbaka. Problemet är när ifrågasättandet inte baseras på ett vetenskapligt förhållningssätt och en önskan att nå ökad kunskap, utan på tyckande. När bevisade fakta ifrågasätts därför att de går emot förutfattade meningar eller personliga värderingar.

Nya rön kommer hela tiden, som kastar gamla sanningar överbord. De kommer att fortsätta komma, och förhoppningsvis få oss att ompröva behandlingsrutiner och hypoteser. Tricket är att med öppet sinne kritiskt granska nya uppgifter efter den vetenskapliga kvaliteten, och inte utifrån egna teorier eller åsikter.

För ett par veckor sedan kom en nyhet som borde slagit ner som en bomb. Det gjorde den inte. Det var en studie som visade att det vanligaste p-pillret ger signifikant försämrad livskvalitet.

Resultaten i studien, som gjordes av forskare vid Karolinska institutet och publicerades i tidskriften Fertility and Sterility, visar att kvinnor som åt p-piller av typen Neovletta under tre månader hade en signifikant försämrad livskvalitet mätt utifrån en internationellt vedertagen skattningsskala, jämfört med de kvinnor som fick placebo.

Att hormonella preventivmedel påverkar många kvinnors mående är väl känt. Det har dock inte tidigare bevisats i en blindad, randomiserad prövning som denna. En kohortstudie på över en miljon kvinnor i Danmark från november förra året påvisade ett möjligt samband mellan hormonella preventivmedel och depression. “Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara medvetna om denna hittills relativt okända biverkning” skrev artikelförfattarna.

Men p-pillers humörpåverkan är inte okänt. I Neovlettas produktinformation för allmänheten står nedstämdhet och humörförändringar listade som vanliga biverkningar, det vill säga som drabbar fler än 1 av 100 användare. Tillsammans med andra, lika vanliga biverkningar som också har direkt påverkan på livskvaliteten, som huvudvärk, illamående och magsmärtor. Biverkningar är också den vanligaste orsaken till att kvinnor slutar med p-piller.

För att inte kantra i denna bloggtext måste en viktig sak bara klargöras: Det är BRA att preventivmedel finns, i alla dess former, och nödvändigt att kvinnor får tillgång till dem på ett enkelt och säkert sätt. RÖR DEM INTE! Det som händer på flera håll i världen, där tillgången till preventivmedel och säkra aborter minskas eller rentav försvinner, är ingenting annat än kränkningar av rättigheter och en hårresande tillbakagång i utvecklingen.

Men. Vi måste få förutsättningar för att kunna ta väl informerade beslut när vi ska ta börja ta preventivmedel. En fråga om blodproppsrisk är nog den enda frågan många av oss minns från ungdomsmottagningens rådgivning. Jag har hört fler än en person i min närhet säga ”Så många år som jag åt p-piller, innan jag förstod att de fick mig att må dåligt!” För där på ungdomsmottagningen, i en tid i livet där mycket ställs på ända, när man kanske befinner sig i sin första vuxna relation, och man rekommenderas p-piller, hur informerat beslut tar man då egentligen? Och om man sedan påverkas av p-pillren, hur lätt är det att definiera sitt mående, humör och grad av energi, när livet ändå är en berg- och dalbana? Och hur kan man urskilja preventivmedlets eventuella biverkning bland tusen andra faktorer som påverkar ens tillvaro?

I en artikel i KIT med rubriken “Har Sverige drabbats av hormonskräck?” från februari intervjuas en rad gynekologer och specialister. (Artikeln kom innan den blindade, randomiserade kliniska prövningen från Karolinska institutet hade publicerats.) Flera experter betonar att det kvinnor tror är biverkningar inte behöver vara det. Men att det KAN vara det. En professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet säger: ”Det är nog orealistiskt att ett preventivmedel inte skulle ha någon som helst påverkan på hur man mår. Men det är lättare att komma över det om man tänker på att det är tidsbegränsat, ofarligt och vad man vinner på att slippa risken för oönskade graviditeter.” Hon säger också: ”Det är klart att det inte känns bra om man går runt och känner efter hela tiden.”

Biverkningar av hormonella preventivmedel är såklart svårt att forska på. Och de ekonomiska incitamenten hos företag med redan säljande, säkra preventivmedel, att börja göra kliniska prövningar för att se om deras produkt får kvinnor att må sämre, utan att ha någon ny produkt att börja sälja, är förstås minimal. Jag kan ändå inte undgå känslan av att omsorgen om kvinnors mående har skuffats undan här. Särskilt i perspektivet av vart vi kommit när det gäller preventivmedel för män.

I februari rapporterade Läkemedelsvärlden.se om en studie där en ny preventivmetod för män utvecklas, i form av en gel som injicerades i sädesledarna. Försöken gjordes på apor. Reaktionerna på vår artikel var inte oväntade: ”..slutade läsa vid ’injicerades’. Hu.” Och visst, ett kirurgiskt snitt för att injicera en spermiestoppande gel låter kanske inte supertrevligt. Men att stoppa in en kopparspiral i livmodern är heller inte på något vis smärtfritt. Och det saknar inte biverkningar. (Som av en händelse noterade jag att alla fem författarna till studien om preventivmetoden för män var kvinnor. Sen jag började läsa vetenskapliga artiklar dagligen har jag aldrig tidigare, eller senare, sett en artikel med enbart kvinnliga författare.)

Även BBC rapporterade om försöket med rhesusaporna. En expert som intervjuades kommenterade att vissa män faktiskt vill göra sin del och vara en del av lösningen. Och metoden hade potential, sa han, eftersom den inte var hormonell. En hormonell preventivmetod för män var ingen framkomlig väg, förstod man. Att be män att ta hormoner för att kontrollera sin fertilitet skulle, kommenterade den manliga läkaren, vara ”a big ask”.

Den nya kunskapen om p-piller kan förhoppningsvis bana väg för mer forskning på området, och leda till bättre information vid rådgivning om preventivmedel. Miljontals kvinnor äter p-piller. Att det finns sätt att kontrollera att man inte blir gravid är fantastiskt. Men att ta hormoner som kan försämra ens mående är inte desto mindre, även för kvinnor, “a big ask”.

I veckan har vi kunnat läsa om de sorgliga konsekvenserna av att sjuksköterskor fattas i svensk sjukvård. DN Stockholm har rapporterat om svårt sjuka barn som fått åka utomlands eftersom intensivvårdsplatserna för barn på NKS är för få.

Artiklarna är bara de senaste i raden som skrivits på temat sjuksköterskor. Ekot berättade, också den här veckan, om en fördubbling av antalet anmälningar rörande arbetsmiljön i sjukvården.

Januarinumret av tidningen Vårdfokus publicerar en kartläggning över hur många sjuksköterskor som lämnat landstingen och regionerna de senaste åren. Ökningar ses i hela landet, med dramatiska uppsägningssiffror i bland annat Skåne och Uppsala.

Statistiken är ingen blixt från klar himmel. Med ett så välkänt problem, hur kan det vara så att sjukhuschefer och politiker inte lyckas göra landstingsstyrd sjukvård till en arbetsplats där sjuksköterskor vill stanna kvar? Hur kan det vara så svårt?

I veckan kom SCB med en rapport om sjuksköterskor som lämnat vården. Inte heller den innehöll några överraskningar. Över hälften av de tillfrågade ansåg att lönen i förhållande till arbetsbörda var en helt eller till stor del bidragande anledning till att man lämnat vården. 60 procent angav liten möjlighet att styra över sin arbetssituation som en viktig faktor. 45 procent svarade att psykisk påfrestning, som till exempel stress, bidrog till beslutet.

Det verkar vara tradition för landstingen att kapitalt misslyckas med att rekrytera och behålla sjuksköterskor, att stoppa huvudet i sanden och dessutom på något vis överraskas av sina egna misslyckanden. Vi kan backa ända till 1800-talets slut, då sjukhusvården började byggas ut i Sverige. I en bok om Svensk sjuksköterskeförenings historia med titeln Okänd, godkänd, legitimerad, skriver författaren Eva Bohm lakoniskt: ”Ty då det gällde sjukhusbyggande hade man gjort samma missgrepp som också framgent skulle göras: byggt utan att samtidigt planera hur personal skulle anskaffas till sjukhusen!”

En lärdom från 1800-talet som NKS kunde ha tagit in.

I samma bok kan man läsa om hur Svensk sjukskötersketidning 1910 (Obs! Året!) har fått in ett stort antal insändare från sjuksköterskor som berättar om hur utmattade de är. ”Knappast någon söndagsvila alls. Inga vikarier fanns, varför ledighet för en sjuksköterska betydde dubbelt arbete för hennes kollega.” Känns det igen, någon?

Det handlar inte om att uppfinna något extremt avancerat. Redan Florence Nightingale, skaparen av sjuksköterskeyrket, insåg att kvalificerad arbetskraft kräver kvalificerad ersättning.

Florence Nightingale ansåg att omvårdnad var en konst, och den finaste av alla konstformer. Det skulle betalas därefter. Ersättningen handlade också om att få de som var kvalificerade för yrket, och inte vilka som helst.

Men hon hade fler än ett argument. ”Det är alltid billigare att betala arbetskraften dess fulla värde. Underbetald arbetskraft är dyrare” skrev hon 1869 – ett citat fullt tillämpbart i dagens debatt, förslagsvis i sammanhanget bemanningslösningar i vården.

(De som i sjuksköterskelönedebatten säger ”Vi är inga Florence Nightingale!” har därför tyvärr missat väsentliga delar av historien. Visserligen var Florence Nightingale religiös, men det var knappast något kall allena som skulle driva sjuksköterskorna enligt henne.)

Vi har gjort enorma medicinska framsteg sen slutet av 1800-talet. Vi utför avancerade operationer och har läkemedel till buds som man inte kunnat drömma om, då när inte ens penicillinet fanns. Hur kan det då vara så att vi står och stampar med de organisatoriska bekymren det innebär att göra sjukvården till en attraktiv arbetsplats och vårdorganisationen funktionell?

Det kan inte vara omöjligt att göra våra sjukhus till platser där sjuksköterskor vill och orkar jobba. Det kan inte vara ett så stort problem att göra så att en utbildning till specialistsjuksköterska lönar sig, som en vidareutbildning lönar sig i alla andra branscher.

Det kan inte vara rimligt att Sverige 2017 skickar sjuka barn till Oslo medan egna, fullt utrustade och nybyggda, intensivvårdssalar står oanvända här hemma.