Arkivering

Gör det enklare att förstå beslut om tillgång till nya läkemedel

1

I takt med att vetenskapen går framåt har ett flertal nya läkemedel som revolutionerat behandlingen för vissa patientgrupper kommit fram. I vissa fall har de betytt skillnaden mellan liv och död. Gemensamt för de flesta är att de har en väldigt hög prislapp.

Några exempel den senaste tiden är Spinraza, för behandling av spinal muskelatrofi, Orkambi, mot cystisk fibros, och Darzalex för behandling av multipelt myelom.

Att samhället måste prioritera sina resurser, även när det gäller läkemedel och sjukvård, är inget nytt. Med jämna mellanrum ställs frågan på sin spets med rapporter i media om patienter, som trots att bromsande eller livräddande behandling finns, inte får tillgång till läkemedlen. Anledningen beskrivs ofta som onödigt byråkratiskt krångel eller helt enkelt simpel snålhet.

I min roll som journalist och bevakare av området har jag stor förståelse för att de läkemedel som staten ska bekosta via våra skattepengar måste ha tillräckligt bevisad effekt i förhållande till priset (och vara säkra så klart). Annars är risken stor att orimliga summor av de gemensamma medlen läggs på enstaka läkemedel och patientgrupper, och att andra blir utan.

Som mamma, fru, vän och dotter skulle jag sannolikt inte vara lika förstående. Säg att något av mina barn – eller jag själv för den delen – led av en svår och obotlig sjukdom för vilken det plötsligt kom en effektiv behandling. Skulle jag då gå med på att inte omedelbart få tillgång till den? Knappast. Skulle jag vara ”besvärlig” och krävande? Förhoppningsvis.

Men det jag tror skulle göra mig mest förbannad och frustrerad är att inte ha koll på ”systemet” – att inte veta hur processen från ett godkännande till ett förmånsbeslut går till eller hur lång tid den tar. Att känna mig utelämnad till någon annans goda vilja helt enkelt.

Som journalist på Läkemedelsvärlden har jag lärt mig hur i alla fall delar av detta fungerar med horizon scanning, NT-rådets rekommendationer, trepartsöverläggningar och förmånsbeslut. Trots det finns det frågetecken. Hur är det då inte för gemene man som tar del av och grundar sin uppfattning på medierapporteringen om läkemedel som aldrig når patienterna? För att inte tala om patienter eller anhöriga som väntar på att själva eller närstående ska få den behandling som kanske innebär skillnaden mellan att ha och att inte ha en framtid.

Här tror jag att oron, frustrationen och misstron hos allmänhet, anhöriga och patienter skulle minskas om den här processen vore mer transparent och förutsägbar.

En vanlig missuppfattning är till exempel att det är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, som ”hindrar” olika läkemedel från att komma in i förmånsprogrammet. Sant är som bekant att TLV fattar förmånsbeslut baserade på hälsoekonomiska bedömningar av effekt i förhållande till pris. Men innan ett sådant beslut över huvud taget kan tas måste företaget bakom det aktuella läkemedlet ansöka om förmån. I flera av de uppmärksammade fallen har någon sådan ansökan inte gjorts, eller gjorts och dragits tillbaka, vilket inneburit att patienternas tillgång till läkemedlet kraftigt försenats.

Att informera om subventionsprocessen på ett lättbegripligt sätt till en bred målgrupp ligger antagligen inte överst på någon kommunikationsavdelnings önskelista. Men utan att försöka skapa förståelse för den komplexa process som omgärdar värderingen och tillgängliggörandet av läkemedel, riskerar man att tappa i tillit och förtroende. Här kan myndigheter, landsting och företag bli bättre på att tänka på patienterna och vara öppna med information – för tuffa prioriteringar kommer att behöva göras även i framtiden.

Men även media kan generellt bli bättre i sin rapportering och i större utsträckning beskriva hela bilden, inklusive de vetenskapliga rön, som ligger till grund för ett positivt eller negativt förmånsbeslut. Gärna med fler frågor till läkemedelsföretagen om prissättning och/eller eventuell bevekelsegrund för att inte ansöka om förmånsbeslut för sitt läkemedel. Här har givetvis även Läkemedelsvärlden en viktig roll att fylla.

Från omodern it-röra till världsetta på e-hälsa – kan det gå till 2025?

1

För ett par veckor sedan skrev jag – som ett av mina första uppdrag som ny medarbetare på Läkemedelsvärlden – om det nationella registret för nya cancerläkemedel. Researchen visade att registret skulle ha kunnat innehålla mycket mer kunskap om de nya läkemedlen om det bara hade gått att överföra information automatiskt från patientjournalerna. Om doktorn eller sjuksköterskan efter samtycke från patienten hade kunnat skicka in uppgifter till läkemedelsregistret utan mer jobb än kanske ett enkelt knapptryck.

Då hade inte tidsbrist behövt begränsa datainsamlingen på det sätt som nu blivit fallet. Fler typer av uppgifter hade kunnat registreras och registret skulle då ha kunnat ge mycket bättre svar på sådana frågor som kliniska läkemedelsstudier sällan besvarar, exempelvis hur samsjuklighet och annan läkemedelsbehandling eventuellt påverkar effekt och biverkningsprofil. Både patienter och samhälle skulle ha nytta av att mer sådan kunskap tas fram och det skulle öka möjligheterna till skräddarsydd behandling. Men vårdens röriga och gammalmodiga it-struktur sätter tekniskt stopp.

Detta är inte direkt första gången som värdefull forskning och vårdutveckling hindras av de svenska vårdgivarnas lapptäcke av mer eller mindre omoderna it-system som inte kan prata med varandra. Men det blev en påminnelse som fick mig att åter börja fundera på frågan – och inte minst på det enorma glapp som verkar finnas mellan å ena sidan dagens verklighet och å andra sidan alla de förväntningar och visioner som är knutna till området.

I visionen för den gemensamma satsningen e-hälsa 2025 skriver staten och Sveriges kommuner och landsting, SKL, till exempel att ”Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd…/”

Och i den framtidsstrategi som regeringens life science-kontor arbetar med är nyttiggörande av digitala hälso- och vårddata en av tre huvudpunkter för att säkra en global topposition för Sverige som life science-nation. Det handlar bland annat just om öka användningen av register och biobanker för forskning och utveckling.

Ytterligare ett exempel är den pågående utvecklingen av den nationella läkemedelslistan som kommer att ställa krav på en tillräckligt bra digital infrastruktur. För att inte tala om det växande intresset hos såväl den amerikanska som den europeiska läkemedelsmyndigheten för att använda mer ”real world data” i utvärderingen av läkemedel. Om detta ska vara möjligt behöver självklart dessa data vara pålitliga och enkla att lagra, överföra och ta fram.

Just nu pågår mångmiljardupphandlingar som sannolikt har avgörande betydelse för hur det ska gå med alla dessa förväntningar och visioner på framtidens svenska e-hälsa. Flertalet landsting är på väg att byta ut sina it-plattformar och upphandla nya vårdinformationssystem. Jag minns orden från en intervjuperson jag talade med tidigare i år. Han berättade med viss frustration vad han anser är den främsta historiska orsaken till dagens it-situation i vården, nämligen att beslutsfattarna gett alltför stort inflytande till tekniknördar och konsulter utan genuin kunskap om vården i stort.

Om detta stämmer, är det bara att hoppas att vården och dess beslutsfattare har lärt av misstagen. Vårdens digitala utveckling är ingen het valfråga, men en viktig framtidsfråga. Kanske kommer vårdpolitiker och andra ansvariga att lyckas bättre den här gången med att skapa en sammanhållen och effektiv struktur där systemen är lätta att jobba med, kompatibla med varandra och tar hänsyn till personalens och patienternas behov? Senast 2025 bör vi veta svaret.

Det behövs mer kunskap om vetenskaps-kunskap i samhället

1

Jag har tidigare skrivit andra bloggtexter om vikten av källkritik. Det är förstås relevant inom alla områden – vilket inte minst märks som förälder till barn i Youtube-åldern. Men kanske är det extra viktigt när det kommer till vetenskap. Att en ”forskare” säger eller har upptäckt det ena eller det andra ger tyngd, ibland falsk sådan, och då är naturligtvis källkritik en förutsättning för att inte låta sig vilseledas.

Men jag har insett att många tycks likställa källkritik med att över huvud taget ha en källa. Hur källan kommit fram till saker och ting är sekundärt.

Därför är kampanjen Hur vet du det?, som samordnas av föreningen Vetenskap och Allmänhet och vars syfte är att ”öka kunskapen om vad vetenskap är och hur den kan användas för att bygga ett bättre samhälle”, både bra och nödvändig.

Men jag skulle vilja se lite fler hard core-insatser för att öka allmänbildningen om vetenskap och värdet av ett vetenskapligt förhållningssätt i samhället.

Den senaste tiden har Läkemedelsvärlden publicerat ett antal artiklar, bland annat om kopparspiraler och HPV-vaccin, som rönt stort engagemang. Majoriteten av de som har kommenterat artiklarna håller inte med om de vetenskapligt dragna slutsatserna som beskrivs. Och må så vara. Ett vetenskapligt förhållningssätt baseras på ett relevant ifrågasättande.

Men det som skulle kunna bli intressanta och givande diskussioner faller platt när själva grundförståelsen för vetenskaplig metodik saknas. Ett exempel är att många tycks tro att det finns absoluta sanningar och att om man inte kan garantera någonting till hundra procent är det samma sak som att inte kunna dra några slutsatser alls.

Ta till exempel HPV-vaccin (eller vilket annat vaccin som helst). Eftersom vaccin, liksom alla läkemedel, innebär risk för biverkningar är det enligt argumentationen omöjligt att säga att de är säkra. Trots att biverkningarna är betydligt sällsyntare och mildare än själva sjukdomen.

Ett annat typexempel är att tillskriva vaccin skulden för vagt definierade hälsoproblem som ökat (eller upplevs ha ökat) i samhället de senaste årtiondena. ”X och Y såg man aldrig förr, innan man börjande vaccinera”, kan det heta.

Jag tänker, och hoppas, att om den allmänna kunskapen blev bättre om hur vetenskapliga undersökningar går till och hur resultaten av sådana kan tolkas, kanske folk skulle kunna värdera sina källor eller magkänslor på ett bättre sätt.

För det är inte lätt att i ett kommentarsfält försöka beskriva att nej, det finns inga absoluta sanningar, men genom systematiska och välgjorda studier kan man komma så nära en ”sanning” som möjligt. Och är man tillräckligt nära kan man faktiskt säga något om både effekt och säkerhet baserat på annat än tyckande och slumpen.

Inte heller är det lätt att argumentera för att det sannolikt inte är vaccin som är orsaken till ökningen av (sätt in valfri åkomma) – trots att man inte gjort några studier på exakt den kopplingen. Om den upplevda ökningen är sann och vad den i sådana fall kan bero på (bättre diagnostik?, ökad rapportering? etc) spelar mindre roll. Inte heller vilket av vaccinen man tror är orsaken.

Den diffust beskrivna farhågan måste dessutom te sig som oerhört hotfull. Men hotet skulle antagligen upplevas som mindre skrämmande om frågeställningen bröts ned i mindre beståndsdelar och en tydlig hypotes formulerades. Kanske skulle det rent av försvinna.

Jag är övertygad om att hela samhället skulle vinna på ett ökat vetenskapligt förhållningssätt – inte bara till medicinsk forskning, utan överlag. För även om vi tycker olika i en mängd olika frågor ger en bättre grundkunskap förutsättning för att både starta och föra en diskussion på en högre nivå än vad som många gånger är fallet i dag. Det skulle både samhälle och individ tjäna på.

Jag har tyvärr inga skarpa förslag på hur man skulle åstadkomma denna vetenskapliga folkbildning – återinföra Anslagstavlan kanske?). Ett bra exempel är dock SVT:s kortfilmer med forskaren Emma Frans som ger handfasta råd kring tolkning av forskning och vetenskapligt presenterade rön. Säkert finns det andra goda exempel där ute och vi på Läkemedelsvärlden försöker göra vad vi kan för att dra vårt strå till stacken.

Men innan någon mer allomfattande vetenskaplig folkbildning är på plats är det upp till oss alla, inte minst inom media, att ta vårt ansvar för att diskutera, kommentera, svara på frågor och förklara vad man kan säga i vetenskapens namn och inte – och varför.

En bransch med stora pengar och livsviktiga produkter

1

En av de sista artiklarna jag skrivit för Läkemedelsvärlden.se handlar om nya läkemedel som kommer att godkännas av den europeiska läkemedelsmyndigheten. Snart går jag vidare från läkemedelsbevakningen här till att bevaka sjukvården på annat håll.

Varje månad möts EMA:s expertkommitté och tar beslut om ansökningar från läkemedelsbolag. I april fick tre läkemedel grönt ljus, och därmed kommer befolkningarna i EU snart att få tillgång till ett nytt läkemedel för hiv, ett som slåss mot hjärntumörer och en effektiv smärtstillare som kan tas på ett nytt, enklare sätt.

Jag har lärt mig mycket under min tid på Läkemedelsvärlden.se. Läkemedelsbranschen är en bransch med stora pengar, där beloppen som cirkulerar när de stora bolagen köper och säljer av varandra bäst kan beskrivas som fantasisummor. Som i alla andra branscher, är det också pengar som styr. Det gör att just läkemedelsbranschen, vars produkter ju behandlar och botar oss när vi är sjuka, på ett sätt blir extra cynisk.

Hur cyniska enskilda aktörer kan vara visas inte minst i Netflix-dokumentären Drug Short, som hade premiär tidigare i år. Den handlar om Valeant, ett kanadensiskt bolag som genom fula metoder armbågade sig fram på den amerikanska marknaden, köpte upp en mängd andra bolag, skrotade deras forskningsavdelningar och chockhöjde priserna på livsnödvändiga läkemedel.

Ett annat svårslaget exempel i cynism är den pr-maskin som lanserade Oxycontin till det amerikanska läkarsamhället och befolkningen, och som har resulterat i en opioidepidemi av katastrofala mått, med miljontals förstörda liv som följd.

Vi på Läkemedelsvärlden.se har också skrivit om hur bolag rundar lagstiftningen om prissättning, bland annat genom att döpa om läkemedel och sedan höja priserna med flera hundra procent.

Så visst finns det cynism i branschen. En följd av detta är också att många människor saknar förtroende för ”Big Pharma”, och anser att alla läkemedel som tillverkas och säljs bara är olika sätt att lura sjuka människor på pengar. Konspirationsteorierna om läkemedel och vaccin är många.

Men under min tid på Läkemedelsvärlden.se är det inte cynismen i branschen som har gjort djupast intryck. Det är det som finns på den motsatta sidan – envisa forskare, en enorm kunskap, stora internationella studier vars resultat bygger på nära samarbete över nations- och kulturgränser. Fantastiska framsteg. Forskare och hälso- och sjukvårdspersonal som brinner för att hitta bättre behandlingsmetoder för sina patienter. Och ett samhälle som faktiskt försöker se till att inte bara pengar ska få styra, med rättsapparater som faktiskt har en del muskler. Myndigheterna i till exempel USA och Storbritannien har trappat upp kampen mot prisfixande bolag och dömt flera att betala höga böter. Ett flertal rättsprocesser pågår.

Och på många sätt tycks saker och ting ändå fungera i en bransch som ju måste beskrivas som livsviktig. I april fick tre nya läkemedel rekommenderat godkännande i EU, och kommer i bästa fall snart att finnas tillgängliga för precis dem som behöver dem.

Därför tar vi bort möjligheten att kommentera våra artiklar

4

Fram tills nu har det varit möjligt att kommentera Läkemedelsvärldens nyhetsartiklar, både på sajten och på vår sida på Facebook. Så är det inte längre. Efter en tids diskussioner på redaktionen har vi beslutat att stänga ner den funktionen. Inte för att nyheter om läkemedel inte berör – snarare tvärtom – utan för att vi inte har möjlighet att hantera de reaktioner de ger upphov till.

I ärlighetens namn genererar de flesta artiklarna inga kommentarer alls, medan det till en del dyker upp ett par, ofta sakliga, inspel.

Men sedan är det vissa ämnen som tycks trigga igång skrivlustan. Cannabis som medicin (eller ännu hellre oreglerat) är ett. Vaccin (oaktat vilket) är ett annat. Därtill kommer ämnen som berör vissa behandlingar och rekommendationer och där olika patientgrupper upplever sig felbehandlade eller missförstådda av vården.

I dessa fall, och de är många, är det sällan innehållet i artikeln som står i fokus. Kommentarsfälten fylls i stället snabbt med personliga sjukdomsberättelser, vittnesmål om fantastiska eller katastrofala behandlingsresultat, möjliga och omöjliga symtom samt länkar till ofta ovetenskapliga artiklar, filmer och blogginlägg som stödjer den egna övertygelsen.

Även rena personangrepp och hånfulla påhopp på läkarkåren och diverse myndigheter förekommer, för att inte tala om skurkarna i ”big pharma” vars enda intresse, enligt tyckarna vid tangentborden, är att droga befolkningen för att tjäna pengar.

Det här är ingenting som jag som chefredaktör för Läkemedelsvärlden.se vill eller kan stå bakom. Läkemedelsvärldens vision är att göra Sverige kunnigare om läkemedel, men när kommentarsfälten fylls av ovetenskapligt förankrade påståenden och rena påhitt kommer vi längre bort från den visionen.

Den som vill kommentera våra artiklar har fortfarande alla möjligheter att göra det – i sina egna flöden. Vill man hellre föra en saklig diskussion om innehållet i det vi publicerar, med mig eller med övriga redaktionen, är man fortfarande varmt välkommen att göra så. Våra kontaktuppgifter finns på hemsidan och vid respektive artikel.

Att tyckande och kommenterande på nätet är en utmaning att hantera är vi inte de första att uppleva, och sannolikt inte de sista. Vi gör denna förändring för att värna Läkemedelsvärldens trovärdighet och kvalitet och för att kunna lägga tiden på det journalistiska arbetet.

Ett kommentarsfält behåller vi dock och det är till våra blogginlägg. Så kära läsare, jag ser fram emot din reaktion på den här bloggen!

När självförtroendet är
större än kunskaperna

0

”Det är aldrig fel att vara påläst innan man ger sig in i debatten.” Så avslutar barnläkaren och professorn emeritus Inge Axelsson sitt svar till Leif Östling, tidigare ordförande för Svenskt näringsliv och fd koncernchef för Scania, efter att ha bemött ett antal felaktiga påståenden som Leif Östling brett ut över en helsida i Sveriges största dagstidning.

Det är inget fel på Leif Östlings självförtroende. Han påpekar trosvisst att man absolut kan jämföra produktion av lastbilar med palliativ vård när det gäller devisen att mångfald borgar för kvalitet. Med mångfald menar Östling olika typer av vård, inklusive alternativa vårdformer som antroposofisk sådan.

Leif Östling anser att den svenska sjukvårdens avsaknad av sunt förnuft riskerar att leda oss rakt in i en katastrof motsvarande Neurosedynkatastrofen i Tyskland, då läkemedlet talidomid, i Sveriges sålt under produktnamnet Neurosedyn och som ledde till grava fosterskador, gavs till gravida för att behandla oro och illamående. Enligt Östlings historieskrivning var det den dåvarande ”ensidiga synen på vård och läkemedel” som banade väg för skandalen.

Neurosedynkatastrofen drabbade som bekant även Sverige, och en lång rad andra länder. Hur vi fick kunskap om att missbildningarna berodde på läkemedlet och hur det sedan stoppades, beskrivs väl i Inge Axelssons replik. Sammanfattningsvis kan man säga att det var ett vetenskapligt förhållningssätt, kunskapsinhämtning och enskilda individers integritet som gjorde att den farliga substansen kunde avslöjas.

Efter och på grund av Neurosedynkatastrofen upprättades en rad register i Sverige. Det gör att data om sjukdomsdiagnoser, vårdkontakter, födslar, misstänkta biverkningar, missbildningar och inte minst läkemedelskonsumtion idag samlas in. Detta, tillsammans med de höga krav på bevisad säkerhet och effekt som ställs på företag som vill producera och sälja läkemedel, är vårt absolut bästa skydd mot katastrofer av typen talidomid.

Leif Östling har dock fått för sig att det är en ”mindre enögd syn på vården”, där fler patienter använder sig av alternativa, icke evidensbaserade vårdformer, som är vägen framåt för att undvika framtida läkemedelskatastrofer, och dessutom sättet att minska vårdköerna och öka patientnöjdheten. Och det anser han (och uppenbarligen även en redaktör) att han har tillräckligt på fötterna för att uttala sig om på DN Debatt.

Det finns fler med generösa självförtroenden. Personer med en plattform som anser att just deras erfarenheter gör dem till experter, trots att det finns andra som ägnat år av studier och arbete för att inhämta en samlad kunskap. Vi har alla hört de tvärsäkra påståendena om till exempel vaccin, klimatförändringar och kost från personer med skiftande kunskapsunderlag och drivkrafter.

”Det är aldrig fel att vara påläst innan man ger sig in i debatten” är ett försynt påpekande av Inge Axelsson, som bemödat sig med att skriva en artikel för att reda ut Leif Östlings påståenden om sakernas tillstånd. Som pensionerad barnläkare kunde han säkert ägna sin tid åt roligare saker, men jag är tacksam för att han kände sig manad att svara.

Visst är det aldrig fel att vara påläst. I yttrandefrihetens namn kan man hur som helst självklart inte förbjuda någon att uttala sig. När det gäller personer över femton år kan det ändå vara en rimlig förväntning att de är någotsånär pålästa om de väljer att ge sig in i debatten, liksom att spaltutrymmet inte självklart behöver upplåtas till vilken höjdare som helst med en åsikt.

Bevisbördan ligger på nätläkarföretagen

2

Jag är inte den första, och sannolikt inte den sista, att fundera på vart utvecklingen med det allt mer omfattande utbudet av nätläkare är på väg. Sedan den första digitala vårdappen såg dagens ljus i slutet av 2014 har fler startat och i dag finns det i Sverige en handfull aktörer som erbjuder digitala läkarbesök.

Samtidigt står hela hälso- och sjukvården inför stora utmaningar med en växande och åldrande befolkning, ökad psykisk ohälsa allt längre ned i åldrarna, mer högspecialiserad vård, fler multisjuka och en ökning av livsstilsrelaterade sjukdomar, bland annat. Till detta kommer nya, bättre och dyrare läkemedel.

Allt detta kostar och kostnaderna ökar. Majoriteten av kostnaderna täcks via skattsedeln, det vill säga av dig och mig. Men resurserna är inte oändliga varför insatserna måste prioriteras. Därför utgår all verksamhet inom hälso- och sjukvården från den etiska plattform som antogs av riksdagen 1997. Den fastslår att prioriteringar inom hälso- och sjukvård ska göras enligt tre principer i fallande rangordning:

  • Människovärdesprincipen – att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
  • Behovs- och solidaritetsprincipen – att resurserna bör fördelas efter medicinska behov.
  • Kostnadseffektivitetsprincipen – att rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder.

Därför skaver den snabba utbredningen av nätläkarföretagen hos mig. För här är ytterligare aktörer som ska ha del av de ändliga resurserna till hälso- och sjukvården, och i alla fall jag har svårt att få ihop det med behovs- och solidaritetsprincipen: att resurserna bör fördelas efter medicinska behov.

Bilden som träder fram i den pågående nätläkardebatten, inlägg i sociala medier och i reklamen från nätläkarföretagen själva är nämligen att de medicinska behoven hos majoriteten av de som loggar in i läkarapparna inte är att klassa som särskilt stora. Man skulle i många fall kunna hävda att de antagligen inte ens kräver läkarvård utan snarare ett samtal till 1177, sängläge, huvudvärkstabletter och TID.

Här kan jag naturligtvis ha fel. En närmare granskning av patientunderlaget kanske visar att det är multisjuka sjuttioplussare som väljer nätläkarna i stället för besök på vårdcentralen, eller att många söker hjälp för psykiatriska besvär, där det finns god evidens för att behandling via internet fungerar.

Argumenten från nätläkarföretagen handlar inte sällan om att de faktiskt avlastar den hårt tyngda primärvården. Andra menar att den låga tröskeln för att ”träffa” en läkare på nätet snarare ökar den totala vårdkonsumtionen i samhället – ­och därmed vårdkostnaderna.

Detta borde vara relativt enkelt att undersöka och jag har letat statistik över antalet besök i primärvården respektive hos nätläkarna, utan att lyckas fullt ut. Helt enkelt för att det inte finns någon samlad bild av hur många nätläkarbesök som gjorts. Men bevisbördan för detta ligger inte på mig eller på primärvården. Det är nätläkarföretagen som hävdar den avlastande effekten som behöver ta fram uppgifterna. Först då kan den diskussionen föras på allvar.

Men antal vårdbesök säger inte allt, även om det är ganska lätt att korrelera till direkta ersättningar och kostnader. Kvalitetsaspekten är ännu viktigare. Både hur eventuell överkonsumtion av vård skapar undanträngningseffekter och påverkar kvaliteten på övrig hälso- och sjukvård, och den faktiska kvaliteten på konsultationerna över videolänk.

Här vore det klädsamt om nätläkarföretagen insåg att det återigen är de som sitter på bevisbördan: Ta fram underlag som visar huruvida nätläkarbesöken avlastar primärvården eller ej. Visa hur receptförnyelse utan insikt i patientens medicinska historik bidrar till bättre hälsa och användning av läkemedel. Genomför vetenskapliga studier som kan bekräfta att bedömning av tonsillit går lika bra att göra utifrån en kamerabild som vid ett fysiskt läkarbesök.

Eftersom tekniken är här för att stanna behöver den fortsatta utvecklingen av nätläkarverksamheten ske på ett kontrollerat sätt och i samråd med övrig hälso- och sjukvård. Därför är det viktigt att politiska beslutsfattare, både på nationell- och landstingsnivå, inte förblindas av ”den digitala revolutionen” utan ställer samma krav på nätläkarföretagen som på den övriga hälso- och sjukvården vad gäller evidens och beprövad erfarenhet.

Läkemedel och sjukvård är inte gratis och resurserna ska användas där de gör mest nytta – inte där förmågan att logga in i en app är störst.

När ett enskilt läkemedel blev en folkhälsokatastrof

2

Vi vet att potenta läkemedel kan rädda liv. Vi vet att de kan förbättra livskvaliteten för människor som är allvarligt sjuka. Men vi vet också att potenta läkemedel, om de används fel, kan orsaka stor skada. Några som rimligen vet det bäst av alla är företag som utvecklar och producerar just dessa potenta läkemedel. Här är en historia om när ekonomiska vinster tycks ha få gått före vetskapen om riskerna.

Över hundra amerikaner dör av överdoser varje dag. I de flesta fall handlar det om opioider. Under förra året dog cirka 64 000 personer av överdoser i USA, i det som har kommit att kallas en opioidepidemi.

Det anmärkningsvärda med benämningen epidemi är att epidemisjukdomar brukar spridas av ett virus eller en bakterie. Men inte i det här fallet. Det här är en epidemi orsakad av vården.

Att en alltför lättvindig förskrivning av opioider ligger bakom den katastrof vi nu ser är väl känt. Men vad åtminstone inte jag kände till är att ”epidemin” anses ha startats med marknadsföringen av ett enskilt läkemedel.

Det handlar om Oxycontin och substansen oxikodon, en syntetisk version av morfin. Det utvecklades av företaget Purdue Pharma, godkändes av FDA 1995 och lanserades på den amerikanska marknaden 1996.

Marknadsföringen var aggressiv. Purdue Pharma spenderade miljontals dollar på pr under flera år. En del lades på prylar som mer för tankarna till lanseringen av en Disneyfilm än ett morfinliknande läkemedel. Fiskehattar, leksaker och cd-skivor med låtar som Get in the swing with Oxycontin delades ut.

Mellan 1996 och 2001 bjöd Purdue Pharma in hälso- och sjukvårdspersonal till mer än 40 smärtsymposier i bland annat Florida och Kalifornien. Över fem tusen läkare, sjuksköterskor och farmaceuter åkte på generösa gratisevent, seminarier och föreläsningar. Primärvårdsläkare, de som främst träffar patienter med kronisk smärta, var en särskild målgrupp.

Det var en helt medveten strategi – patientgruppen med kronisk smärta är många gånger större än gruppen med cancersmärta, som opioidbaserade smärtläkemedel tidigare främst ordinerats för. Oxycontin marknadsfördes för all form av kronisk smärta och påstods till skillnad från vanligt morfin inte vara beroendeframkallande, på grund av sin långsammare frisättning. Ett påstående som vi idag vet är helt felaktigt.

Det är väl känt att den här typen av marknadsföring påverkar förskrivningsmönster, även om den enskilda läkaren inte upplever sig vara påverkad. Helt nyligen kom en amerikansk studie som visade att även mindre gåvor påverkar läkares förskrivningar. Studien, som Läkemedelsvärlden.se skrev om, visade att läkare som tagit emot någon form av gåva förskrev 2,3 fler recept per patient jämfört med dem som inte mottagit något. Ju större gåvor läkarna hade tagit emot desto dyrare läkemedel skrev de ut.

Men Purdue Pharma bjöd inte bara på symposier och cd-skivor. De gav även ut kuponger som läkare kunde ge till sina patienter med gratis läkemedel för 30 dagars provtid. Ett stort material togs fram för att övertyga om att risken för beroendeutveckling av Oxycontin var extremt liten.

För att påstå detta lutade man sig mot resultat från ett par vetenskapliga studier. Men dessa studier belyste risken för beroendeutveckling vid behandling av akut smärta. Ett flertal studier har däremot visat på en hög risk för beroendeutveckling vid opioidbehandling av kronisk smärta. Läkaren Art Van Zee räknar upp inte mindre än åtta sådana studier i en artikel i American journal of public health som publicerades 2009.

Men 2009 var det redan för sent. Marknadsföringen av Oxycontin hade varit framgångsrik. Mellan 1996 och 2002 ökade antalet förskrivningar av läkemedlet tiofaldigt, från 670 000 till över sex miljoner. År 2001 drog Purdue Pharma in över 1,5 miljarder dollar årligen bara på Oxycontin.

Kring millennieskiftet började det komma larm om missbruk av läkemedlet. År 2003 skrev General accounting office, den amerikanska kongressens utredningsavdelning, en rapport om missbruket av Oxycontin och konstaterade att närmare hälften av de som förskrev den potenta smärtstillaren var primärvårdsläkare. År 2004 hade Oxycontin blivit det vanligaste läkemedlet som missbrukades i USA.

Purdue Pharma har stämts för vilseledande marknadsföring. År 2007 fick företaget böta 600 miljoner dollar i en federal domstol. På de tio år som har gått efter det har epidemin eskalerat ytterligare. Över två miljoner amerikaner uppskattas nu ha problem med opioider. Amerikanerna, som utgör fem procent av världens befolkning, står för 80 procent av den globala konsumtionen av opioider.

Oxycontin ligger naturligtvis inte bakom varenda överdos i USA. Men att marknadsföringen och påståendena om att läkemedlet inte var beroendeframkallande har haft en stor betydelse är alla överens om. Den enorma mängden Oxycontin i samhället har också ökat den olagliga försäljningen. Läkemedlen krossas och snortas eller injiceras. Personer som inte längre får det utskrivet har gått över till olagliga droger som medför ännu högre risk för dödliga överdoser.

Oxycontin är ett läkemedel som ger lindring till många patienter med svår smärta. Men det är också ett läkemedel som orsakat och orsakar ett utbrett lidande, på grund av företagets egen marknadsföring. I spåren av den vårdorsakade epidemin tampas samhällen med svåra sociala problem.

Att Purdue Pharma hamnar på plussidan när det gäller pengar råder det ingen tvekan om. Men när det gäller frågan om deras läkemedel har hjälpt fler än det har skadat är risken stor att de hamnar på minussidan.

Hur vore det med lite mindre samverkan?

2

Under de tio år jag som journalist har bevakat life science, apotek, forskning och medicin är det ett ord som förekommit oftare än något annat. Det är inte vetenskap. Inte innovation. Inte resultat. Inte ens patient. Ordet är SAMVERKAN.

Ungefär femhundraelvamiljoner gånger har jag hört det föras fram som den ultimata lösningen på det mesta. Samverkan mellan industri och akademi måste bli bättre. Apotek och vård borde samverka mer. Olika professioner och enskilda personer ska också samverka. Om vad är oftast oklart.

Visst förstår jag att man syftar på någon typ av gemensam insats för att utveckla saker och ting till det bättre. Men problemet är att det stannar där – vid att verka gemensamt. Samverkan har blivit ett mål i sig, vilket på sätt och vis kan förstås. Ordet visar på en viss handlingskraft men utan att förpliktiga till någon särskild aktivitet. Tyvärr blir resultatet oftast därefter, det vill säga brist på handling och brist på resultat.

Ett förslag är därför att helt enkelt skippa ordledet ”verkan” och ersatta det med ”arbete”. Samarbete.

Som alla vet kan ord ha starka signalvärden. Ta bara apotekens roll i ”rådkedjan” eller ”vårdkedjan” – det rådde ingen tvekan om vilken kedja apoteken själva ville tillhöra, trots den minimala språkliga skillnaden.

Samma princip kan användas även här.

Där samverkan känns lika aktivt som diffusion eller som ett svalt cocktailmingel för samarbete snarare tankarna till en katalytisk fusionsprocess eller uppkavlade ärmar och ett rejält dagsverke.

Samarbete indikerar att det rör sig om en aktiv handling som två eller flera parter genomför tillsammans. Det är också svårt att samarbeta utan att ha kommit överens om vad man ska samarbeta kring, vad man vill uppnå och vem som ska göra vad och när – något som sällan eller aldrig beskrivits i de samverkanskonstellationer jag har stött på.

Jag är övertygad om att denna samverkanssjuka finns inom alla branscher och områden. I ”min” värld är det inte sällan olika aktörer inom hälso- och sjukvården som vill samverka. Om det är för patientens skull framgår sällan. Desto vanligare är dock att aktörerna har egna idéer om vad de vill samverka kring. Inte nödvändigtvis med en motpart som är med på noterna.

På ett nyligen besökt möte diskuterades olika former av samverkan flitigt.

Kontentan var att alla (apotek, vård, SKL) vill samverka, förlåt samarbeta, med varandra och tycker att det är värdefullt, men att det saknas en gemensam bild av vad man ska samarbeta kring.

Därför vill jag komma med ett konkret tips så här från sidlinjen: Äldre personer med många läkemedel.

Alla vet att de är en utsatt grupp med både långa och ouppdaterade medicinlistor. Denna grupp har därför en överhängande risk att drabbas av skadliga läkemedelsinteraktioner, svåra biverkningar, ha en dålig följsamhet till sin behandling, med mera.

Därför ska det, enligt föreskrifter från Socialstyrelsen, hållas regelbundna läkemedelsgenomgångar med alla patienter i målgruppen.

En studie publicerad i Läkartidningen visar dock att både tidsbrist och bristande kunskap hos vårdpersonalen innebär att sådana läkemedelsgenomgångar inte görs i tillräcklig omfattning.

Här ser jag ett solklart område med tydligt syfte och mål där samarbete mellan olika professioner i anslutning till patienten skulle kunna göra verklig nytta. Kanske görs det redan framgångsrikt på olika håll i landet och då är det ännu bättre – bara att kopiera och modifiera.

Rimligt är också att börja i liten skala. Många projekt fallerar redan innan de har påbörjats eftersom de tar sikte på nationellt genomförande, vilket helt plötsligt innebär en betydligt större apparat.

Självklart inser jag att tillvaron ofta är komplex och att alla jobbar på så gott de kan. Men när så mycket tid och engagemang läggs på påverkans- och förbättringsarbete inom life science-, apoteks-, forsknings- och hälso- och sjukvårdsområdet är det synd att man inte får ut mer.

För att få det är första steget att sluta samverka.

Äntligen öppna och nyfikna frågor om vaccin

2

Häromdagen fick jag ett mejl från en skolelev, Sixten. Han undrade om jag kunde hjälpa honom att hitta personer som kunde svara på frågor han hade för en skoluppsats om vaccin. Jag blev löjligt glad.

Så där fånigt glad som bara en vuxen kan bli när ett barn faktiskt intresserar sig för ens jobb, trots att man inte konstruerar dataspel eller flyger flygplan. Men jag blev också glad därför att Sixten ville skriva sin uppsats om just vaccin.

I veckan när jag hade lämnat barn på skolan passerade jag några tjejer i femte klass som skulle vaccineras. ”Asså jag kommer döööö” lät det i korridoren när tjejerna gick mot skolsköterskan. Jag fick lust att gå fram som en knäpp tant och ruska om dem och säga ”Det är för att du inte ska dö som du ska ta sprutan, och det där sticket är ingenting mot hur sjuk du kan bli om du inte vaccinerar dig!” Men jag ville helst inte framstå som en knäpp tant, så jag försökte bara le så lugnande jag kunde mot tjejerna i korridoren.

De eleverna hade ändå föräldrar som tagit beslutet att de skulle vaccineras, liksom den stora majoriteten föräldrar i Sverige. Men som det rapporterats mycket om på sistone finns det en hel del personer som misstror information från myndigheter och hälso- och sjukvården och som väljer att inte vaccinera sina barn. Det finns också barn som inte kan få vaccin därför att de är sjuka, och därför behöver skyddas genom att andra vaccinerar sig. Och så finns det de som inte får vaccin därför att världen är orättvis och för att de helt enkelt inte har fått chansen att tacka varken ja eller nej till en spruta. Mässlingsvaccinet har funnits sedan 1960-talet. År 2015 dog trots det över 134 000 personer, de allra flesta barn under fem år, i mässling.

Sixtens frågor var öppna och nyfikna och befriade från antaganden och åsikter. Därför blev jag så glad. Och det var uppenbarligen inte bara jag som gladdes och tog uppdraget på stort allvar.

Två av Sixtens frågor skickade jag nämligen vidare till en pressekreterare på Folkhälsomyndigheten. Det var måndag eftermiddag. Inom en kvart hade Sixten och jag fått ett mejlsvar om att frågan var vidarebefordrad till en utredare på vaccinenheten.

Den tredje frågan, om hur vaccin tillverkas, hade jag skickat till Läkemedelsverkets pressavdelning. Tisdag morgon kommer ett svar från pressansvarig om att han ska återkomma så fort som möjligt. Samma eftermiddag får vi ett mejl med en länk till Läkemedelsverkets information om hur vaccin tillverkas samt kontaktuppgifter till en person som jobbar med läkemedelsupplysning på myndigheten, för om Sixten har fler frågor.

Onsdag förmiddag får Sixten ett personligt mejlsvar från en specialistläkare och docent på Enheten för vaccinationsprogram på Folkhälsomyndigheten. Det är ganska långt, över en halv A4. Så långa mailsvar får jag sällan när jag som journalist ställer frågor till myndigheter.

Man kan nästan få intrycket att hela myndighetssverige (ok, delar i alla fall) stod på tårna och bara väntade på att få besvara nyfikna frågor från en skolelev. Pressekreterare och specialistläkare lade annat åt sidan. Beredskapen var fulländad.

Och det är förstås precis som det ska vara. När utmaningen att nå ut och nå fram med korrekt, åsiktsbefriad information är större än någonsin, och när myter, desinformation och misstro delas på sociala medier i hög takt – vad kan vara viktigare än att tillmötesgå en skolelev som faktiskt vill veta vad vi verkligen vet om vacciner? Så hatten av för alla dem som hanterade Sixtens frågor.

Jag som först tänkte att det var smart av en skolelev att be en medicinjournalist om hjälp i informationsletandet. Nästa gång jag behöver utförliga svar ska jag kanske ta en skolelev till hjälp.

Apoteken har ett eget ansvar att åstadkomma förändring

4

Under åren har apoteksmarknaden förändrats. Omregleringen 2009 har inneburit stora utmaningar, både för apoteksaktörerna och enskilda medarbetare. Apotek verkar i gränslandet mellan det offentligt styrda och den fria marknaden. Verksamheten är inte som vilken detaljhandel som helst.

Sedan dag ett på Läkemedelsvärldens redaktion har jag följt diskussionen om apotekens uppdrag, roll och betydelse, hur de ska avlasta vården och de ekonomiska förutsättningarna. Diskussionen är ofta intensiv – bland de närmast sörjande. Få utanför apotekssfären har apotekens bekymmer på sin radar.

Det är stora frågor som rör en viktig verksamhet med många aktörer. Det som förvånar är bristen på handlingskraft. Det jag märkt hittills är ord, ord och ord.

Bland annat har apotekens uppdrag beskrivits som otydligt. I Åsa Kullgrens del av apoteksmarknadsutredningen föreslås också att staten bör förtydliga vad grunduppdraget är.

Men är uppdraget verkligen så otydligt? I debatten kan man få intrycket av att varken fack eller apoteksaktörer vet vad apoteken primärt ska göra. Handlar det inte snarare om en rädsla för att farmaceutyrkets status devalveras och att högutbildade farmaceuter får ägna sig åt att sälja smink?

Den oron kan det nog finnas fog för. Men här har jag svårt att se varför farmaceuterna och apoteksaktörerna inte själva tar ansvar och agerar för att ge den allra bästa servicen och rådgivningen kring egenvård och användning av läkemedel.

Man kan till exempel redan i dag se till att kunderna kan hämta ut sina läkemedel och få rådgivning utan att resten av apoteket hör. Den som hämtar ut sitt ssri-läkemedel för första gången och har frågor om eventuella biverkningar vill antagligen inte dela med sig av detta till hela butiken.

Man kan också identifiera kunder och kundgrupper som behöver extra mycket tid och ge dem det. Andra klarar sig med att få ut sitt läkemedel och vanlig god service.

Ett tredje förslag är att boka återbesök med ”stamkunder” som behöver hämta ut läkemedel med jämna mellanrum och se till att det aktuella läkemedlet finns hemma då.

Det finns redan i dag enskilda aktörer som arbetar på det här viset, och så vitt jag förstår är det inget som hindrar fler från att ta efter. Sannolikt bidrar det till nöjda kunder och nöjda kunder brukar resultera i ekonomiska framgångar.

Just de ekonomiska förutsättningarna för apotek brukar annars beskrivas som extremt utmanande. Ofta följs de av rop på höjd handelsmarginal, det vill säga ersättning från staten för receptbelagda läkemedel, för att kunna bedriva verksamheten. Samtidigt har antalet öppenvårdsapotek ökat med 50 procent sedan omregleringen 2009, från 929 till 1 392 stycken, enligt den senaste branschrapporten från Sveriges Apoteksförening.

Man kan tycka vad man vill om omregleringen, men när nu apoteken verkar på en marknad med fri etablering är det inte konstigt att det uppstår konkurrens om kunderna och deras pengar. Det är heller ingen mänsklig rättighet att driva apotek, och jag har svårt att se varför staten ska öka subventionerna till en bransch som av fri vilja öppnar apotek efter apotek på armlängds avstånd från varandra. Här måste rimligen samma förutsättningar som råder på andra fria marknader gälla – går det inte ihop får man stänga.

Den senaste diskussionen har dock handlat om apotekens roll som avlastare av vården. Här framhålls primärvårdens pressade situation som ohållbar och apoteken som en outnyttjad resurs.

Så kan det mycket väl vara. Men inte en enda gång har jag hört vården efterfråga denna avlastning. Jag har heller inte hört önskemål från patienterna om att få byta ut sin tid hos läkare eller distriktssjuksköterska mot mottagning hos en farmaceut.

Kanske är det precis vad alla vill, men innan man konstruerar lösningar på någon annans problem, borde det självklara vara att fråga om hjälp behövs och i sådana fall vilken.

Apotek kan också på eget initiativ utveckla och utvärdera tjänster som man tror kan avlasta vården. Men liksom andra interventioner i hälso- och sjukvården måste de i sådana fall baseras på välgjorda studier som utrett nytta och risk och bedömt det hälsoekonomiska utfallet.

Sådana studier tar tid och är kostsamma, men även här borde apoteksaktörer och farmaceutföreträdare kunna ta ett kliv fram och kavla upp ärmarna. Tillsammans kan de till exempel söka medel från forskningsfinansiärer och hitta externa samarbetspartners att genomföra studier med. Sedan skulle man ha verkliga data i stället för hypotetiska antaganden att redovisa när man föreslår vårdavlastande tjänster på apotek.

Men frågan alla bör ställa sig är för vems skull man gör det: Är det för att stärka apotekens roll? Farmaceuternas? För att stötta vården?

Nej, givetvis är det för patienterna – så att börja med att fråga dem är kanske inte så dumt.

 

Mer nyfikenhet och mindre förutfattade meningar, tack!

2

För en tid sedan skrev vi om en studie från Sahlgrenska akademin om antidepressiva läkemedel. Forskare i Göteborg har under flera års tid samlat data från kliniska studier av så kallade ssri-preparat för att i vad de kallar en megaanalys undersöka den verkliga effekten av läkemedlen. Bakgrunden är påståenden om att effekten egentligen bara skulle vara psykologiska mekanismer som kommer av att patienterna känner av biverkningar av läkemedlen.

Studien uppmärksammades några dagar senare också i Vetenskapsradion, som ägnade ett helt avsnitt av Vetandets värld åt kontroverserna kring antidepressiva läkemedel. I programmet framkommer att forskarnas slutsats utan tvekan är att ssri-preparat har en bevisad effekt. Tyvärr satte Sveriges Radio på sin förstasida ändå rubriken ”Läkemedlen kan vara verkningslösa” vilket får sägas vara motsatsen till vad forskarna kom fram till. Men den som hörde hela programmet fick det rätta budskapet.

Att gamla sanningar ifrågasätts är bra. ”Så har vi alltid gjort” är aldrig ett bra svar på varför något ska göras. Ett aktuellt exempel är den svenska studien om effekten av syrgas vid misstänkt hjärtinfarkt, som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine. Studien på över 6 000 patienter visade att de som fått syrgasbehandling inte hade bättre överlevnad än de som inte fått det, ett år efter infarkten. En behandlingsrutin som funnits i över ett sekel visade sig därmed sakna evidens. Behandlingen med syrgas har motiverats med antagandet att det ska ge extra syre till hjärtmuskeln, som riskerar att skadas av syrebrist. Men antaganden räcker inte som underlag för interventioner i sjukvården.

Att många har fått en viss behandling under lång tid kan heller aldrig räcka för att ”veta” att något fungerar som man tror. Ett av de mest tragiska bevisen för det är den sex år gamla medicinska skandalen i Frankrike med läkemedlet Médiator. Mellan 1976 och 2009 fick omkring fem miljoner diabetespatienter i Frankrike läkemedlet med substansnamnet benfluorex för att sänka sina blodfetter. När en lungläkare såg samband mellan dödsfall och läkemedlet, inledde hon en ojämn kamp mot läkemedelsbolag och myndigheter. Historien skildras i spelfilmen Kvinnan från Brest som nyligen visades på svenska biografer.

Medan läkaren tillsammans med ett fåtal forskare med små resurser försökte bevisa att läkemedlet var livsfarligt, satt företagsföreträdare med armarna i kors och sa just det: Miljontals fransmän har fått vårt läkemedel under många år. Vi skulle ha märkt om det hade varit farligt.

Till slut fick läkaren rätt. Det franska läkemedelsverket kom fram till att mellan 500 och 2 000 personer kan ha avlidit av substansen. Företaget Servier hade medvetet fört myndigheterna bakom ljuset. En rapport slog fast att läkemedlet borde ha förbjudits redan tio år tidigare. Det franska läkemedelsverket fick hård kritik för att ha brustit i sina kontroller och för att ha haft alltför nära relationer med läkemedelsindustrin.

Att många personer fått en viss behandling under lång tid är alltså inte tillräckligt för att luta sig tillbaka. Problemet är när ifrågasättandet inte baseras på ett vetenskapligt förhållningssätt och en önskan att nå ökad kunskap, utan på tyckande. När bevisade fakta ifrågasätts därför att de går emot förutfattade meningar eller personliga värderingar.

Nya rön kommer hela tiden, som kastar gamla sanningar överbord. De kommer att fortsätta komma, och förhoppningsvis få oss att ompröva behandlingsrutiner och hypoteser. Tricket är att med öppet sinne kritiskt granska nya uppgifter efter den vetenskapliga kvaliteten, och inte utifrån egna teorier eller åsikter.

App, app, app – hög tid att dra i den digitala nödbromsen

2

Under våren har nätdoktorernas verksamhet stötts och blötts sedan det uppdagades att landsting runt om i landet betalat orimliga ersättningar för digitala läkarbesök. Likaså har kvaliteten på vården ifrågasatts när det visats att patienter i flera fall fått antibiotika utskrivet för åkommor som normalt sett kräver fysisk undersökning och provtagning.

Nätdoktorerna, eller telemedicinen, som är en mer korrekt benämning, har på kort tid fått stort genomslag. Och det är inte så konstigt. Tröskeln för att söka läkarvård är extremt låg och ingen vill väl vara den som säger nej till framtiden? Särskilt inte om man är landstingspolitiker med chans att göra avtryck som en digital föregångare. Problemet är bara att man gör det med skattepengar.

Nu har dock flera ryckt i nödbromsen. Sveriges kommuner och landsting, SKL, rekommenderar en rejält sänkt ersättning mellan landstingen för digitala läkarbesök och Strama arbetar för att ta fram kvalitetsindikatorer för behandling av infektioner på distans.

Båda åtgärderna är bra och välkomna, men borde ha tagits innan ”doktor på nätet” lanserades skarpt.

Och nätdoktorerna är inte de enda exemplen på hur ettor och nollor förför. Runt omkring oss lanseras nya appar inom läkemedels- och hälsoområdet så gott som dagligen – appar som mäter allt som går att mäta och som, om de bara används som utvecklaren tänkt, ska revolutionera alltifrån diabetesbehandling till antalet som dör av hjärtattack.

Jag vet inte hur många event och frukostmöten jag har varit på och lyssnat till entusiastiska entreprenörer och visionära företagsledare beskriva fantastiska AI-lösningar eller appar man som patient ”bara ska lägga in data i och visa för sin doktor” som sedan ”bara ska logga in på …” för att få analysen rakt i paddan.

Fast stopp. Här är glappet mellan tech-utvecklingens snabbhet och den evidensbaserade vårdens tröghet enormt. Förutom att det i vården sällan finns tid till digitala övningar ligger den tekniska infrastrukturen långt efter de digitala visionerna. Jag säger inte att det måste vara så, men så ser verkligheten ut och då är det bra att utgå från verkligheten.

Nästa fråga är hur jag som patient/användare vet att appen just jag använder är den mest relevanta för mina problem? Att metoder och analyser är vetenskapligt belagda? Att det appen utger sig för att åstadkomma är bättre, eller åtminstone lika bra, som någon annan intervention?

Visserligen måste alla appar med ett medicinskt syfte ha en CE-märkning, men den säger ingenting om det medicinska värde appen förväntas ge. Som patient/konsument måste jag helt enkelt förlita mig på tillverkaren.

Nyligen lade Statens medicinsk-etiska råd, Smer, fram en rapport om just dessa frågor med rekommendationer till beslutsfattare inför att nya hälsoappar och kroppsnära teknik introduceras – ett steg i helt rätt riktning.

Vi är alla en del av den digitala utvecklingen och den ska definitivt inte bromsas. Men på samma sätt som de inflygande pilarna sågs som revolutionerande i power points barndom (ingen använder väl dessa längre?) tycks allt som förses med epitet som ”e-hälsa” och ”digitalt” eller benämns som ”app” få ett magiskt skimmer över sig. Och det är den här stjärnögda fascinationen för ”det digitala” jag värjer mig emot. För rent krasst, saker och ting blir ytterst sällan magiska bara för att de förpackas i applikationer eller nås via skärmar.

Jag inser att det inte är lika roligt och visionärt att lägga skattepengar på infrastruktur och it-miljö som på de senaste digitala tjänsterna, men det ger sannolikt mer ”bang for the bucks” på lång sikt. Både för staten och för den enskilda individen.

Vi ses i framtiden!

Viktigt att ny kunskap om p-piller också når användarna

0

För ett par veckor sedan kom en nyhet som borde slagit ner som en bomb. Det gjorde den inte. Det var en studie som visade att det vanligaste p-pillret ger signifikant försämrad livskvalitet.

Resultaten i studien, som gjordes av forskare vid Karolinska institutet och publicerades i tidskriften Fertility and Sterility, visar att kvinnor som åt p-piller av typen Neovletta under tre månader hade en signifikant försämrad livskvalitet mätt utifrån en internationellt vedertagen skattningsskala, jämfört med de kvinnor som fick placebo.

Att hormonella preventivmedel påverkar många kvinnors mående är väl känt. Det har dock inte tidigare bevisats i en blindad, randomiserad prövning som denna. En kohortstudie på över en miljon kvinnor i Danmark från november förra året påvisade ett möjligt samband mellan hormonella preventivmedel och depression. “Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara medvetna om denna hittills relativt okända biverkning” skrev artikelförfattarna.

Men p-pillers humörpåverkan är inte okänt. I Neovlettas produktinformation för allmänheten står nedstämdhet och humörförändringar listade som vanliga biverkningar, det vill säga som drabbar fler än 1 av 100 användare. Tillsammans med andra, lika vanliga biverkningar som också har direkt påverkan på livskvaliteten, som huvudvärk, illamående och magsmärtor. Biverkningar är också den vanligaste orsaken till att kvinnor slutar med p-piller.

För att inte kantra i denna bloggtext måste en viktig sak bara klargöras: Det är BRA att preventivmedel finns, i alla dess former, och nödvändigt att kvinnor får tillgång till dem på ett enkelt och säkert sätt. RÖR DEM INTE! Det som händer på flera håll i världen, där tillgången till preventivmedel och säkra aborter minskas eller rentav försvinner, är ingenting annat än kränkningar av rättigheter och en hårresande tillbakagång i utvecklingen.

Men. Vi måste få förutsättningar för att kunna ta väl informerade beslut när vi ska ta börja ta preventivmedel. En fråga om blodproppsrisk är nog den enda frågan många av oss minns från ungdomsmottagningens rådgivning. Jag har hört fler än en person i min närhet säga ”Så många år som jag åt p-piller, innan jag förstod att de fick mig att må dåligt!” För där på ungdomsmottagningen, i en tid i livet där mycket ställs på ända, när man kanske befinner sig i sin första vuxna relation, och man rekommenderas p-piller, hur informerat beslut tar man då egentligen? Och om man sedan påverkas av p-pillren, hur lätt är det att definiera sitt mående, humör och grad av energi, när livet ändå är en berg- och dalbana? Och hur kan man urskilja preventivmedlets eventuella biverkning bland tusen andra faktorer som påverkar ens tillvaro?

I en artikel i KIT med rubriken “Har Sverige drabbats av hormonskräck?” från februari intervjuas en rad gynekologer och specialister. (Artikeln kom innan den blindade, randomiserade kliniska prövningen från Karolinska institutet hade publicerats.) Flera experter betonar att det kvinnor tror är biverkningar inte behöver vara det. Men att det KAN vara det. En professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet säger: ”Det är nog orealistiskt att ett preventivmedel inte skulle ha någon som helst påverkan på hur man mår. Men det är lättare att komma över det om man tänker på att det är tidsbegränsat, ofarligt och vad man vinner på att slippa risken för oönskade graviditeter.” Hon säger också: ”Det är klart att det inte känns bra om man går runt och känner efter hela tiden.”

Biverkningar av hormonella preventivmedel är såklart svårt att forska på. Och de ekonomiska incitamenten hos företag med redan säljande, säkra preventivmedel, att börja göra kliniska prövningar för att se om deras produkt får kvinnor att må sämre, utan att ha någon ny produkt att börja sälja, är förstås minimal. Jag kan ändå inte undgå känslan av att omsorgen om kvinnors mående har skuffats undan här. Särskilt i perspektivet av vart vi kommit när det gäller preventivmedel för män.

I februari rapporterade Läkemedelsvärlden.se om en studie där en ny preventivmetod för män utvecklas, i form av en gel som injicerades i sädesledarna. Försöken gjordes på apor. Reaktionerna på vår artikel var inte oväntade: ”..slutade läsa vid ’injicerades’. Hu.” Och visst, ett kirurgiskt snitt för att injicera en spermiestoppande gel låter kanske inte supertrevligt. Men att stoppa in en kopparspiral i livmodern är heller inte på något vis smärtfritt. Och det saknar inte biverkningar. (Som av en händelse noterade jag att alla fem författarna till studien om preventivmetoden för män var kvinnor. Sen jag började läsa vetenskapliga artiklar dagligen har jag aldrig tidigare, eller senare, sett en artikel med enbart kvinnliga författare.)

Även BBC rapporterade om försöket med rhesusaporna. En expert som intervjuades kommenterade att vissa män faktiskt vill göra sin del och vara en del av lösningen. Och metoden hade potential, sa han, eftersom den inte var hormonell. En hormonell preventivmetod för män var ingen framkomlig väg, förstod man. Att be män att ta hormoner för att kontrollera sin fertilitet skulle, kommenterade den manliga läkaren, vara ”a big ask”.

Den nya kunskapen om p-piller kan förhoppningsvis bana väg för mer forskning på området, och leda till bättre information vid rådgivning om preventivmedel. Miljontals kvinnor äter p-piller. Att det finns sätt att kontrollera att man inte blir gravid är fantastiskt. Men att ta hormoner som kan försämra ens mående är inte desto mindre, även för kvinnor, “a big ask”.

Farligt när media inte skiljer på åsikter och fakta

14

UPPDATERAD. Jag missade direktsändningen av Studio Etts inslag om mässling och vaccin på grund av hämtning av barn på skola och förskola. Och tur var väl det. Ett värre public service-haveri är svårt att tänka sig. När jag väl fick möjlighet att lyssna kunde jag åtminstone pausa inslaget med jämna mellanrum för att hämta andan. Det behövdes.

För dig som missade programmet, och då mer specifikt inslaget om det pågående mässlingsutbrottet i Stockholm (det finns här), kan det kort sammanfattas med: smittskyddsläkare i Stockholm kommenterar det pågående utbrottet och beskriver vad mässling är och vilka risker sjukdomen innebär. Annan person som bloggar om ”hälsosamt familjeliv” berättar om varför hon har valt att inte vaccinera sitt yngsta av tre barn sedan hon börjat ”läsa på mer om kost och hälsa och börjat bygga upp sitt immunförsvar.”

Personen får på bästa sändningstid i ett av Sveriges Radios tyngsta nyhetsprogram lägga ut texten om hur man genom att äta bra, tillföra kroppen höga doser A-vitamin och bygga upp tarmfloran kan komma undan sjukdomen med “några dagars feber”.

Inte EN gång får hon frågan om vad hon baserar sin kunskap på eller hur hon ställer sig till den samlade vetenskapens kompetens inom området.

Däremot får hon ”som läst på väldigt mycket om vaccin” svara på hur hennes omgivning reagerar på beslutet att inte vaccinera. Jo, hon upplever att många är skeptiska till hennes beslut och säger att det inte är helt lätt att bemöta, men att de i hennes närhet litar på henne och hennes omdöme.

Säg det till de barn eller vuxna som av olika anledningar inte kan vaccinera sig och som måste förlita sig på den övriga immuniteten i samhället. Alla barn under 18 månader som inte hunnit få vaccinet saknar till exempel skydd. Och säg det till ditt egna ovaccinerade barn som riskerar att smittas vid exempelvis en utlandsresa – på flera håll i Europa cirkulerar fortfarande sjukdomen, och därmed drabbas av sjukdom och allvarliga följdsjukdomar på grund av ditt val.

Samma dag publicerar Aftonbladet Debatt en artikel av Jonas Ludvigsson, barnläkare och professor vid Karolinska institutet och Örebro universitetssjukhus, om betydelsen av vaccin just med anledning av det pågående mässlingsutbrottet i Stockholm.

Artikeln i sig är saklig, men eftersom medier i allmänhet numera tycks se vaccin som en åsiktsfråga, hur starka vetenskapliga bevis det än finns vad gäller effekt och säkerhet, har man som läsare givetvis möjligheten att tycka till: ”Jag håller med” och ”Jag håller inte med”. I skrivande stund har närmare hälften av de drygt 11 000 personer som ”tyckt till” svarat att de inte håller med om skribentens budskap.

Vad blir nästa fråga att ”debattera”? Är jorden platt eller rund? Rösta på alternativet som stämmer bäst med din livsåskådning!

Jag vet inte vad omröstningen på Aftonbladet.se är tänkt att tillföra, men det kan konstateras att vaccinskepsisen och misstron mot vetenskap är allmänt utbredd och att det krävs stora insatser för att möta detta.

Visst är det bra att ha ett kritiskt öga. Men det gäller inte minst till de källor man bygger sin egen övertygelse på. Samma dag som Studio Ett havererade i vaccinfrågan genomfördes Källkritikens dag på Kulturhuset i Stockholm. Sammanträffandet är nästan ironiskt.

Jag har stor respekt för de journalister som arbetar på Sveriges Radio. Inte minst för programledarna i Studio Ett som varje dag sätter sig in i nya komplexa områden och lyckas göra både initierade och förklarande inslag. Det svåra att förstå med vaccininslaget är varför de båda inbjudna gästerna, en smittskyddsläkare med mångårig akademisk och praktisk kunskap om ämnet och en hälsobloggare gavs samma ”status” och varför de så självklara frågorna till den senare uteblev.

Även om varje person har rätt till sin egen åsikt måste seriösa medier kunna skilja på åsikter och fakta. Detta är särskilt nödvändigt när magkänslor och egna åsikter blir vedertagna sanningar i stort sett alla andra kanaler.

Annars riskerar det sluttande plan vi nu befinner oss på att bli riktigt farligt.

Mer relevanta fakta om mässling och vaccin kan du läsa här, (jo, mässling är en farlig sjukdom), här (nej, vitamin A kan inte ersätta mässlingsvaccin) och här (ja, vaccin mot mässling är säkert och effektivt).

UPPDATERAT: Efter den massiva kritiken mot vaccininslaget följde Studio Ett dagen efter upp med en intervju med statsepidemiolog Anders Tegnell från Folkhälsomyndigheten. Öppningsfrågan var: Finns det NÅGOT i resonemanget som stämmer? Inslaget “Vaccination räddar miljoner barn varje år” hör du här.

Hur kan det vara så svårt, när vi löst så mycket annat?

0

I veckan har vi kunnat läsa om de sorgliga konsekvenserna av att sjuksköterskor fattas i svensk sjukvård. DN Stockholm har rapporterat om svårt sjuka barn som fått åka utomlands eftersom intensivvårdsplatserna för barn på NKS är för få.

Artiklarna är bara de senaste i raden som skrivits på temat sjuksköterskor. Ekot berättade, också den här veckan, om en fördubbling av antalet anmälningar rörande arbetsmiljön i sjukvården.

Januarinumret av tidningen Vårdfokus publicerar en kartläggning över hur många sjuksköterskor som lämnat landstingen och regionerna de senaste åren. Ökningar ses i hela landet, med dramatiska uppsägningssiffror i bland annat Skåne och Uppsala.

Statistiken är ingen blixt från klar himmel. Med ett så välkänt problem, hur kan det vara så att sjukhuschefer och politiker inte lyckas göra landstingsstyrd sjukvård till en arbetsplats där sjuksköterskor vill stanna kvar? Hur kan det vara så svårt?

I veckan kom SCB med en rapport om sjuksköterskor som lämnat vården. Inte heller den innehöll några överraskningar. Över hälften av de tillfrågade ansåg att lönen i förhållande till arbetsbörda var en helt eller till stor del bidragande anledning till att man lämnat vården. 60 procent angav liten möjlighet att styra över sin arbetssituation som en viktig faktor. 45 procent svarade att psykisk påfrestning, som till exempel stress, bidrog till beslutet.

Det verkar vara tradition för landstingen att kapitalt misslyckas med att rekrytera och behålla sjuksköterskor, att stoppa huvudet i sanden och dessutom på något vis överraskas av sina egna misslyckanden. Vi kan backa ända till 1800-talets slut, då sjukhusvården började byggas ut i Sverige. I en bok om Svensk sjuksköterskeförenings historia med titeln Okänd, godkänd, legitimerad, skriver författaren Eva Bohm lakoniskt: ”Ty då det gällde sjukhusbyggande hade man gjort samma missgrepp som också framgent skulle göras: byggt utan att samtidigt planera hur personal skulle anskaffas till sjukhusen!”

En lärdom från 1800-talet som NKS kunde ha tagit in.

I samma bok kan man läsa om hur Svensk sjukskötersketidning 1910 (Obs! Året!) har fått in ett stort antal insändare från sjuksköterskor som berättar om hur utmattade de är. ”Knappast någon söndagsvila alls. Inga vikarier fanns, varför ledighet för en sjuksköterska betydde dubbelt arbete för hennes kollega.” Känns det igen, någon?

Det handlar inte om att uppfinna något extremt avancerat. Redan Florence Nightingale, skaparen av sjuksköterskeyrket, insåg att kvalificerad arbetskraft kräver kvalificerad ersättning.

Florence Nightingale ansåg att omvårdnad var en konst, och den finaste av alla konstformer. Det skulle betalas därefter. Ersättningen handlade också om att få de som var kvalificerade för yrket, och inte vilka som helst.

Men hon hade fler än ett argument. ”Det är alltid billigare att betala arbetskraften dess fulla värde. Underbetald arbetskraft är dyrare” skrev hon 1869 – ett citat fullt tillämpbart i dagens debatt, förslagsvis i sammanhanget bemanningslösningar i vården.

(De som i sjuksköterskelönedebatten säger ”Vi är inga Florence Nightingale!” har därför tyvärr missat väsentliga delar av historien. Visserligen var Florence Nightingale religiös, men det var knappast något kall allena som skulle driva sjuksköterskorna enligt henne.)

Vi har gjort enorma medicinska framsteg sen slutet av 1800-talet. Vi utför avancerade operationer och har läkemedel till buds som man inte kunnat drömma om, då när inte ens penicillinet fanns. Hur kan det då vara så att vi står och stampar med de organisatoriska bekymren det innebär att göra sjukvården till en attraktiv arbetsplats och vårdorganisationen funktionell?

Det kan inte vara omöjligt att göra våra sjukhus till platser där sjuksköterskor vill och orkar jobba. Det kan inte vara ett så stort problem att göra så att en utbildning till specialistsjuksköterska lönar sig, som en vidareutbildning lönar sig i alla andra branscher.

Det kan inte vara rimligt att Sverige 2017 skickar sjuka barn till Oslo medan egna, fullt utrustade och nybyggda, intensivvårdssalar står oanvända här hemma.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng