Arkivering

Det talas mycket om utmaningarna i framtidens vård mot bakgrund av en allt mer åldrande befolkning och stigande vårdkostnader. Inom läkemedelsområdet ser vi intressanta forskningsframgångar inom en rad områden och framtidens läkemedel kommer med all säkerhet bidra till en ytterligare ökad livslängd och möjlighet till längre tid i arbetslivet.

För att vi ska uppnå målsättningen att vara ett land där vi kan tillhandahålla nya innovativa läkemedel till vår befolkning krävs insatser inom området. Redan i dag har Sverige halkat efter och jämfört med flera andra länder tar det längre tid för Sverige att introducera nya läkemedel och optimera läkemedelsanvändningen. Än har vi tid att förändra och förbättra, och ett uppenbart sätt är att öka teamarbetet och samverkan mellan vårdprofessioner.

Det har genomförts flera utredningar inom läkemedelsanvändningsområdet under senare år och alla är överens om att man genom en bättre läkemedelsanvändning kan uppnå bättre och mer jämlik hälsa som ger större samhällsnytta. Det finns en stor outnyttjad potential genom ett ökat samarbete mellan vårdprofessioner – vilket måste ses som ett relativt enkelt sätt att åstadkomma en bättre läkemedelsanvändning. Det är dags att sluta utreda och börja implementera den kunskap och forskning som finns inom området och tillämpa denna kunskap i praktiken.

Kunskapsutvecklingen hos vårdens yrkesgrupper, den tekniska utvecklingen samt kunskapen och erfarenheter från patienter ökar i snabb takt, men det är först när dessa kopplas samman som vi kan få den fulla effekten. Om man tillåter sig att jämföra läkemedelsanvändning med läkemedelsutveckling så kan nämnas att det inom läkemedelsutveckling länge har varit naturligt att ha ett mycket nära samarbete mellan organisationer och professioner. Det har helt enkelt varit av avgörande betydelse för att kunna hantera och få ut den största nyttan av den snabba tekniska och forskningsmässiga utvecklingen inom området. Ingenjörer, biomedicinska analytiker, kemister, biologer, hälsoekonomer, statistiker, farmacevter, läkare och sjuksköterskor arbetar i team för att nå bästa resultat. Ofta i samarbeten med universitet, institut och vård.

Sverige ligger knappast i topp vad gäller patientcentrerad vård, och internationella jämförelser från länder som ligger långt framme kan vara på sin plats. Initiativ till teamarbete och patientcentrerad vård och läkemedelsbehandling har tagits i vissa regioner och verksamhetsområden, men det behövs tydligare direktiv för att implementeringen ska få full effekt. Exempelvis bör landsting och apotek ges i uppdrag att gemensamt utforma patientcentrerade processer och utveckling av de team som behövs för att stödja patienten för en ökad läkemedelsnytta. Även grundutbildningarna bör ses över och ha en högre grad av interaktion och samverkan mellan de olika utbildningarna för att teamarbete ska bli ett naturligt inslag.

Än har vi tid att förändra och förbättra, men implementeringen måste ta fart.

Nu är det apans år! Apan sägs vara kreativ, listig, smart och problemlösare. Kanske är det rätt år för att ta större steg framåt med frågan om patientdata? I ett forskningsprogram som genomfördes inom ramen för Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, Värdet av nya läkemedel, där jag hade förmånen att vara med i referensgruppen, konstaterade vi att i bästa fall en handfull svenska kvalitetsregister gick att använda för uppföljning av behandlingseffekt av läkemedel.

I dag läser jag om företagsframgångar för bolag som säljer system för att hantera patientdata med syfte att följa upp behandling av enskilda diagnoser eller kopplade till enskilda läkemedelsbehandlingar. Ytterligare initiativ för att hantera medicinsk data vinner finansiering från investerare – den senaste flugan i it-världen.

Och det är inte bara pengar som strömmar till denna sektor. I dag skapas hubbar och inkubatorer för att skapa bästa möjliga tillväxtmiljö för dessa nya företag i skärningspunkten mellan it och hälsa. Dessutom sker initiativ i olika landsting, med olika företag, för att lyckas följa behandling av enskilda diagnoser med utvalda behandlingar, eller för att snabbare introducera nyutvecklade behandlingar i vården.

Detta blir tillsammans många olika verktyg för att bearbeta och förädla värdet av information ifrån sjukvården.

Därför finns det anledning att ännu mer fokusera på vilken information som blir tillgänglig. Och hur den kan bli bättre för att ytterligare kunna dra nytta av nya möjligheter att analysera och tillgängliggöra information.

Förutsättningen för goda analyser är att in-data är relevant och håller hög kvalitet. Jag vill se fler som jobbar för att utveckla hur vi får tillgång till relevant och högkvalitativ grunddata från klinik och patient för att kunna angripa frågeställningar på ett bättre sätt än i dag.

Det handlar om uppföljning i samband med introduktion av nya läkemedel, effekter av vad som sker när vi introducerar biosimilarer, eller andra frågeställningar som bedöms vara relevanta att följa.

Målet bör vara att inte skapa ett nytt kvalitetsregister för varje ny frågeställning vi vill undersöka utan i stället att utveckla de system vi redan har.

Blir vi duktigare på att samla in patient- och läkemedelsdata, samt göra den tillgänglig för den nya informationsteknikens möjligheter, finns mycket att vinna. Inte minst i Sverige där vi har det väl förspänt med befintliga register och verktyg för att samla information.

Jag tror att vi kommer att se mycket hända på det här området under 2016. Ifrån myndigheterna lika mycket som från sjukvården, akademin och industrin. Och vinnaren i slutänden är patienten.

I början av januari startade Apoteket AB en kampanj kring kosttillskott med ett pressmeddelande som var direkt felaktigt och en utformning av kampanjen som Livsmedelsverket senare har kritiserat.

Som en reaktion skrev jag en debattartikel i Dagens Medicin om att apoteken måste välja spår. Vill de utveckla läkemedelsnära tjänster i samverkan med hälso- och sjukvården så kan de inte agera fullt ut som vilken detaljist som helst när det gäller handelsvaror som kosttillskott och självtester. I stället bör de föra en dialog så att apotekens budskap harmonierar, eller i varje fall inte står i konflikt med budskapen från vård och myndigheter. Annars skadas förtroendet för apoteken som en del av hälso- och sjukvården.

Många har uttryckt uppskattning över denna artikel. Men två återkommande argument jag har mött kan behöva kommenteras.

ETT: I debattartikeln uttalade jag inte någon åsikt om det är bra eller dåligt om apotek säljer andra varor än läkemedel. Personligen tror jag det är bättre när sådana saker som kosttillskott och självtester säljs på apotek med tillgång till kunnig personal istället för via många andra kanaler i dagligvaruhandel.

TVÅ: Jag är inte omedveten om att handelsmarginalen vid receptexpedition inte fullt ut täcker kostnaderna för att expediera recept. Jag håller med många om att detta försvårar diskussioner kring utveckling av expeditionstjänsten och att fokus i apoteksverksamhet genom detta lätt flyttas mot områden i verksamheten som ger överskott. Det är olyckligt.

Däremot är jag förvånad över att så få kommenterar det faktum att så såg ersättningen ut redan innan omregleringen. Det dåvarande apoteksmonopolet verkade under sitt sista decennium utifrån förutsättningen att apoteksverksamhet i sig drog till sig kundströmmar och genererade merförsäljning av handelsvaror med högre vinstmarginaler. Handelsvaror fick därför subventionera receptexpedition.

Den politiska förutsättningen för omregleringen var att receptläkemedel inte skulle bli dyrare för patienter och samhället. Det var en sanning med modifikation. De nya apoteken fick möjlighet till att utnyttja parallellimport i egen regi, generikatian infördes, handelsmarginalen på receptexpedition av läkemedel utanför förmånen släpptes fri och en förändring av handelsmarginalen som motsvarade prissänkningar i läkemedelssortimentet innebar att den totala ersättningen till apoteken i samband med omregleringen faktiskt ökade. Inte så konstigt eftersom ökad tillgänglighet – som var ett mål för omregleringen – oftast kostar.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar om ersättningen för receptexpediering inom läkemedelsförmånen. När TLV gör detta ska TLV enligt sina instruktioner från regeringen precis som innan omregleringen ta hänsyn till den totala avkastningen för apoteksverksamhet, det vill säga inklusive vinst på försäljning av handelsvaror. Under 2014-15 har TLV gjort en större genomgång och på sin hemsida publicerat fem (5!) rapporter om det arbetet.

Hade utgångspunkten vid omregleringen varit att ersättningen för receptexpedition fullt ut skulle täcka den tjänsten så hade det då inte bara inneburit högre priser för receptbelagda läkemedel för patienter och skattebetalare.  Ersättningen till staten – det vill säga skattebetalarna – för apoteksklustren hade i sådana fall sannolikt blivit högre som en följd av högre förväntade vinster på apoteksverksamhet. Det är därför svårt att idag argumentera för att ersätta kostnaderna för receptexpediering fullt ut genom den av TLV beslutade handelsmarginalen utan att ta hänsyn till historik och till andra intäkter för apotek, och utan att diskutera andra samtidiga förändringar av ersättningen.

Att den totala ersättningen kan vara för låg till apoteken – det är en annan sak. Var och en får själv försöka bilda sig en egen uppfattning om detta från TLV:s rapporter och de olika intressenternas argument. Men det handlade alltså inte min debattartikel om kosttillskott om.

Så har det hänt igen. Och igen.

Under trettonhelgen lurades två ansedda journalistiska redaktioner, först Journalisten och sedan Dagens Nyheter, att publicera inlägg som var rena lurendrejerierna.

Journalistförbundets tidning Journalisten, publicerade en ”artikel” på sin webb som egentligen var ett (falskt) pressmeddelande som sa att föreningen Vetenskap och Folkbildning (VoF) hade utsett årets förvillare 2015, ett pris som gått till Dagens Nyheter för vilseledande journalistik. Den riktiga VoF gick snabbt ut och dementerade utskickat. Och Journalisten plockade bort artikeln men publicerade en rättelse.

Dagens Nyheter publicerade den 7 januari, under sin avdelning DN Åsikt, ett vaccinkritiskt inlägg med rubriken ”Våra barn ska inte tvångsvaccineras”. Efter mycket kritik, framför allt på Twitter, plockades inlägget bort med kommentaren att det var ett misstag att publicera den. En cachad/sparad version av artikeln finns dock här.

Det vaccinkritiska inlägget kommer från samma håll som så ofta tidigare, rörelsen vaccin.me, som Läkemedelsvärlden tidigare skrivit om.

Det oroväckande är inte att anti-vaccinrörelsen kör sitt mantra, det är lätt genomskådat. Det som är oroväckande är att betrodda redaktioner som Dagens Nyheter, och Journalisten i det första exemplet, inte läser texterna med kritiska ögon innan de publicerar.

Fast å andra sidan kanske vi har oss själva att skylla. Det svenska vaccinationsprogrammet, med anor från 1940-talet, är trots mindre svackor och utbrott så pass effektivt att de flesta föräldrar idag, som har barn som ska vaccineras, inte själva har sett hur det är att vara sjuk i exempelvis mässling, polio, röda hund och difteri, och sett konsekvenserna av sjukdomen. När själva sjukdomen i princip inte finns längre, är det istället lätt att oroa sig för riskerna med vaccinationen, risker som fått mycket utrymme i media. En oro som är mumma för vaccinkritikerna, och en bas att rekrytera nya anhängare från.

Det vaccinkritiska inlägget på DN Åsikt var en replik till Sofia Arkelstens (M) riksdagsmotion om ett obligatoriskt allmänt vaccinationsprogram. Det tycker även jag är att gå för långt – i början av Hälso- och sjukvårdslagen står det tydligt att vården i Sverige ska ”bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet”.

Däremot behövs det tydlig information om varför alla bör vaccinera sina barn, som trots det inte väjer för riskerna. Det är enda sättet att möta vaccinmotståndarna i grinden.

Årets Nobelhögtid närmar sig med allt vad det innebär med pompa och ståt. Det kan vara värt att stanna upp och reflektera över vikten av att prisa forskning som har bidragit till ny kunskap, utvecklat banbrytande tekniker och resulterat i ökad hälsa. Ett av årets Nobelpris i medicin tilldelas den kinesiska forskaren Youyou Tu, för hennes banbrytande forskning som bidragit till framtagande av substansen artemisinin – en substans som har revolutionerat behandlingen av malaria. Efter tillkännagivandet har man i olika sammanhang, framförallt från alternativmedicinskt håll, kopplat samman alternativmedicinska produkter med årets Nobelpris – ett pris som är ett av världens mest prestigefyllda vetenskapliga pris. Ingen sammankoppling kan vara mer fel, och här finns uppenbarligen en kunskapslucka.

Artemisinin utvinns från växten Artemisia annua L (Sommarmalört), vilken har använts inom traditionell kinesisk örtmedicin under lång tid. Utvecklingen till ett modernt läkemedel påbörjades under 1960-talet då Mao Zedong beordrade 500 forskare att genomlysa kinesisk örtmedicin med syfte att ta fram ett läkemedel mot malaria, som hade skapat stora problem i Asien. Intressanta fynd gjordes vilket ledde till ytterligare forskning, inklusive ett omfattande batteri av kliniska prövningar för att säkerställa säkerhet och effekt.

Att substansen hade sitt ursprung i naturen undantog den alltså inte från den regulatoriska process som omfattar alla substanser som gör anspråk på att få epitetet ”läkemedel”. Kopplingen till dagens alternativmedicinska produkter är med andra ord obefintlig.

I dag finns en myriad av behandlingar och produkter som säger sig kunna behandla och bota all sköns åkommor. Det kan exempelvis röra sig om kristallterapi och homeopati, båda antroposofiska behandlingar, som baserar sig på andra koncept än rent vetenskapliga. Dessa behandlingar kan kanske fylla en funktion för den som tror på dem. Men en reell medicinsk effekt är omöjlig att påvisa eftersom inget av dessa alternativmedicinska preparat har genomgått en vetenskaplig effekt- och säkerhetsgranskning, som krävs för de läkemedel som används inom ramen för svensk hälso-och sjukvård.

Läkemedel från naturen har funnits i flera tusen år och är fortfarande en viktig källa för läkemedelsutveckling. Av dagens konventionella läkemedel har cirka 40 procent sitt ursprung i naturen. En stor del av vår kunskap om läkemedel och medicinska behandlingar grundar sig dessutom på kunskaper och produkter från naturen, vilket även lagt grunden till vetenskapen kring läkemedel och deras effekter. För att registreras som läkemedel har dock alla dessa produkter uppvisat såväl effekt som att de är säkra. Substansen som ligger till grund för årets Nobelpris i medicin har genomgått just denna vetenskapliga granskning och process.

Så låt oss inte blanda begreppen. Våra läkemedel och Nobelpriset vilar på en vetenskaplig grund, till skillnad mot till exempel homeopatiska preparat. Att ursprunget är ”naturen” innebär inget undantag från kravet på vetenskapliga studier och verifiering. Vi har behov av nya behandlingar inom en rad områden, och sannolikt kommer naturens substanser även fortsättningsvis vara en källa för kunskap för att utveckla nya behandlingar.

Jag läser regeringens direktiv till den nya apoteksutredningen ”Ökat fokus på kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden, Dir. 2015:118”. Det som slår mig är hur olika intressenter och mediekanaler lyfter fram det som ses som mest positivt utifrån deras perspektiv, men hur nästan ingen lägger en enkel länk direkt till direktivet.

Varför är det så? Är det så enkelt att ett informationsövertag innebär en möjlighet att styra en debatt? Eller är det bara slentrian? Hur som helst så är i mitt tycke det mest intressanta i direktivet inte det som rapporterats utan det som inte rapporterats.

Så varför inte själv läsa sammanfattningen på 325 ord och sedan gå direkt till sidorna 15-16 i direktiven som handlar om ”Apotekens roll när det gäller bättre läkemedelsanvändning”. Där skriver regeringen att apoteksaktörerna länge har ”efterfrågat utökad statlig ersättning för de farmaceutiska tjänster som apoteken tillhandahåller.” Men fortsätter att ”om landstingen anser att vissa enklare uppgifter med fördel kan utföras på apotek i stället för inom hälso- och sjukvården och således vill betala apoteken för dessa tjänster, står det dem fritt att göra det.” Tillsammans med att regeringen på sidan 26 skriver att ”utredaren ska inte … lämna förslag som innebär att handelsmarginalen utökas eller lämna andra förslag som netto medför utgiftsökningar för det offentliga” innebär det en tydlig begränsning för utredaren.

Direktiven beskriver också hur viktigt regeringen anser det är att utreda vilka krav som behöver ställas på apoteken för att utökade apotekstjänster ska kunna integreras i vårdkedjan. Det gäller sådant som ”krav på remittering, journalföring och återkoppling till vården.”

Slutsats av utredningsdirektiven? Ska vi inom överskådlig tid ha nya farmaceutiska tjänster som ersätts så behöver enskilda apoteksaktörer finna former att samverka lokalt med hälso- och sjukvården kring dessa. Förslag som också är så pass väl förankrade i behov och nytta sett ur vårdens perspektiv att de också kan börja ersättas i mindre skala och tjäna som goda exempel för fortsatt utveckling.

Sådant kan man också läsa i regeringens direktiv till den nya apoteksutredningen. Denna blogg har förresten lika många ord som sammanfattningen till direktiven. Orkade du läsa hit så orkar du läsa sammanfattningen själv också.

Personalized medicine, att kunna skräddarsy behandlingen utifrån en persons gener, är ett bra sätt att förbättra läkemedelsanvändningen. Något som nyligen togs upp på DN Debatt och som jag också skrivit om här på Läkemedelsvärlden.

Nästa steg skulle kunna vara 3D-printade läkemedel, där tabletter helt enkelt ”skrivs ut” i en speciell skrivare, som istället för olikfärgade bläck kan laddas med olika läkemedelssubstanser och bindemedel beroende på vilken sorts tablett som ska skrivas ut.

Den här tekniken öppnar möjligheten att inte bara välja vilket läkemedel som passar till vilken patient, utan möjligheten att på apoteket få exakt skräddarsydda tabletter med en exakt individuellt anpassad dos, utefter sjukdom, gener, vikt och mängden kroppsfett.

I augusti godkände FDA det första 3D-printade läkemedlet, Spritam (levetiracetam), för att behandla epilepsi. Det är visserligen ett ”gammalt” läkemedel, men det nya är den nya tillverkningstekniken, med vilken det går att individualisera dos, smak och upplösningshastighet på tabletten.

Tänk vilka möjligheter detta innebär. Någon har svårt att svälja tabletter. Då är det bara att printa ut ett lager med lämpligt ”glidmedel” runt varje tablett. Barn kan få välja både färg och smak på sina antibiotikatabletter. Unika doser är inget problem längre, då det går att styra väldigt exakt.

Likaså går upplösningshastigheten att styra; sublingual nitroglycerin och andra mer akuta läkemedel kan lösas upp momentant i munnen medan andra tabletter kan styras till att lösas upp på olika ställen i magtarmkanalen. Exempelvis kan människor som har tvingats ta bort delar av magtarmkanalen få specialdesignade tabletter som specifikt löses upp i de kvarvarande delarna. Tillverkning av extemporeläkemedel underlättas avsevärt genom den här tekniken.

I en TED-presentation 2012 sa Lee Cronin, professor i kemi vid Glasgows universitet:
"Det kräver programvara, hårdvara och kemiskt bläck. Och det riktigt häftiga med detta är tanken att vi kommer ha en universell uppsättning bläck som finns tillgängliga med skrivaren och så laddar du ner ritningen, molekylens organiska kemi, och tillverkar den i skrivaren med detta program."

Å andra sidan ger det nya möjligheter för dem som vill missbruka tekniken och sälja falska läkemedel via illegala kanaler. Därför måste de unika tillverkningsrecepten, eller ritningarna, som skrivarna använder, hållas under strikt kontroll och krypteras med hög säkerhet så att de inte kommer i orätta händer och kan användas av vem som helst. Men det ska inte få oss att stoppa dessa unika möjligheter som denna teknik erbjuder oss; ännu bättre läkemedelsanvändning.

På ett annat plan öppnar tekniken nya möjligheter för apoteken. I förlängningen kan apoteken återigen bli ett ställe för tillverkning av läkemedel och inte bara utlämning och information.

På sätt och vis sluts cirkeln återigen.

När jag frågar studenter på de tidiga terminerna av läkarprogrammet vilka rubriker som saknas i FASS-texter brukar svaret komma efter en kort stund av tystnad:

”Hur man ska sluta med behandlingen.”

Märkligt nog är reaktionen normalt helt annorlunda när jag ställer den här frågan till färdiga läkare – och för den delen färdiga farmaceuter. Då kommer ofta ett antal mer eller mindre tekniska förslag. Men sällan det svar som de som ännu inte skolats in i yrkesrollen ser redan efter minimal tankemöda. Det är som om patienterna inte förväntas sluta med sina ordinerade läkemedel innan döden av naturliga skäl leder till låg följsamhet.

Att en rubrik om utsättning inte finns med i FASS beror på att det saknas en sådan samlad information i produktresumén (SPC, summary of product characteristics). Produktresumén är det av Läkemedelsverket eller EMA formellt fastställda dokument som beskriver ett läkemedels egenskaper. Företagens marknadsföring får helt enkelt inte innehålla sådant som saknar stöd i produktresumén. Det gäller även FASS-texter.

Det som skulle behöva samlas under en rubrik är ganska enkelt:

• Kan behandlingen avslutas tvärt eller måste den trappas ned? Eller saknas kunskap om detta?
• Vilka besvär kan patienten tänkas uppleva utifrån fysiologi och erfarenheter från kliniska prövningar? Hur bör patienten informeras?
• Vad bör den som ordinerar att en viss behandling ska avslutas särskilt beakta och följa upp?

När histamin-2-receptorantagonisterna kom revolutionerade de behandlingen av ulcus och refluxesofagit. Samtidigt upptäcktes snart tydliga rebound-effekter. Att protonpumpshämmare som trycker ner saltsyreproduktionen ännu kraftigare inte skulle ge upphov till sådana besvär lät aldrig trovärdigt. Ändå saknades information om symtom vid utsättning och eventuellt behov av nedtrappning.

Efter många år kom förstås studier finansierade framför allt av samhället. Dessa visade det som redan var en klinisk erfarenhet. Det kan vara mycket svårt att sluta med protonpumpshämmare och nedtrappning av dosen bör därför ske under lång tid. Men det var så dags då.

I dag får den vuxna befolkningen så mycket protonpumpshämmare expedierade att räcker för att behandla var tionde svensk. Och användningen fortsätter öka. Till detta kommer receptfri försäljning av protonpumpshämmare. Tro är en sak. Evidens är en annan. Men att tro att rebound-effekt och bristande kunskap om behov av nedtrappning inte är en viktig delförklaring till dagens höga och fortsatt ökande användning är inte särskilt klokt.

En viktig del är naturligtvis att informera patienten. Men information om utsättning och risk för rebound-effekt saknas inte bara i produktresumé och FASS-text. Det saknas även i bipacksedeln. Receptfri behandling kan ske efter en långvarig receptförskrivning, och ibland även annars. Därför så vore det rimligt att patienten kunde få information om detta åtminstone i bipacksedeln. Men det går inte! Varför då? Jo, för att även en bipacksedel måste följa informationen i produktresumén.

Och nu får omeprazol säljas receptfritt inte bara på apotek utan även i vanlig handel. Det snällaste man kan säga är att beslutet av Läkemedelsverket förefaller fattat utan en helhetsbedömning av den situation de personer som kan tänkas köpa protonpumpshämmare receptfritt befinner sig i.

Till exempel borde Läkemedelsverket ställt sig frågan: Vilken information saknas i produktresumén och därmed också i bipacksedeln?

Lästips:

• FAS-UT: att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling av allmänmedicinaren Claes Lundgren. Ett projekt framtaget i samverkan med Sveriges läkemedelskommittéer.
• Medstopper: Ett kanadensiskt projekt finansierat med nationella medel för att underlätta omprövning och utsättning av läkemedel.

Utvecklingen går fort och innefattar strukturella förändringar inom både life science-industri och offentlig sektor. Hur försäkrar vi oss om att humankapitalet inom life science säkerställs och överensstämmer med framtidens behov, både för de 40 000 som arbetar i branschen och för nästa generation? För inte kommer väl framtidens kompetensbehov att vara exakt samma som idag?

Den globala trenden att mycket forskning och tidig utveckling sker i olika former av samarbeten mellan industri och universitet samt hos de mindre bolagen är sannolikt här för att stanna. Kopplat till dessa samarbeten utvecklas även nya metoder och innovativa lösningar för att minska tiden det tar för nya behandlingsmetoder att nå våra patienter. Detta är viktigt.

Parallellt med det pågår en digital revolution som vi sannolikt bara sett början av. Det innebär oanade möjligheter, men även utmaningar för att hantera, sortera, analysera och dra slutsatser av all data och information. Sannolikt ett av flera områden som kräver nya kompetenser.

Det talas en hel del om vikten av en forskning i världsklass, innovativ miljö, tillgång till kapital och bra infrastruktur. Allt detta är självklart viktigt både nu och framtiden. Nuläget är bara delvis lovande då investeringar i forskning och utveckling generellt minskar (jämfört med många andra länder) och Sverige tappar en del på de olika rankinglistorna. Men hur det står till med humankapitalet belyses inte lika ofta. Humankapitalet i en nation formas redan från grundskolan och det ligger i varje nations intresse att nå upp till ett högt humankapital, både innan individen är klar för arbetslivet och under den yrkesverksamma tiden.

Flera svenska universitet är fortfarande bland topp-100 på olika rankinglistor. Andra ljusglimtar är de senaste rapporterna som visar att läkemedelsexporten har ökat med 23 procent hittills i år. Det är som bekant när det går bra och man ”har flyt” som man ska göra de långsiktiga investeringarna. Här bör Sverige göra relevanta satsningar för att säkerställa att vi har rätt kompetens i framtiden. Alla har ett gemensamt ansvar att arbeta med dessa frågor.

Universitetens grundutbildningar och forskarutbildningar bör i högre utsträckning spegla den verklighet som möter studenterna i arbetslivet – inte bara nu utan i framtiden. Industrin har ett ansvar att säkerställa kontinuerlig kompetensutveckling och hitta nya och alternativ till de internutbildningar som de stora industrierna tidigare tillhandahöll och som kopplade enskilda roller och kompetenser till den fullständiga produktutvecklingen. Detta sammanhang ses inte lika ofta idag när även forskning- och utveckling i högre utsträckning läggs ut på rena tjänsteföretag, och när företag förädlar produkter inom ett smalt område. Även vården och myndigheterna har ett ansvar att se till att det finns förutsättningar för en bra kompetensutveckling.

Om vi systematiskt och långsiktigt genomför satsningar inom humankapitalområdet så kommer Sveriges attraktionskraft för investeringar i life science-sektorn att öka. Då får vi förutsättningar att även i framtiden kan vara en kunskapsnation vilket är grunden för en framgångsrik life science-industri. Det i sin tur ökar förutsättningarna för nya och innovativa behandlingar till våra patienter.

Sedan omregleringen av apoteksmarknaden verkar läkemedelsförsörjning till sjukhusen vara ett ständigt aktuellt ämne.

Enligt Läkemedelsverket ska vårdgivaren ”organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs rationellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas”. Efter att ha kommit i kontakt med en forskargrupp inriktad på vårdmiljöer började jag nyligen fundera över läkemedelsförsörjningen. Hur påverkas egentligen vården av olika upplägg för läkemedelsförsörjningen?

Vårdmiljö är ett brett begrepp, det omfattar upplevelsen av miljön från patienter, vårdgivare och anhöriga, samt andra aspekter, som hur vårdrelaterade skador kan undvikas. Arbetsmiljö har ju berörts i media den senaste tiden, då processer relaterade till exempelvis upphandlingar riskerar att skapa osäkra arbetsförhållanden för de anställda. Det är nog också rimligt att anta att andra arbetsmiljöaspekter kan påverkas av läkemedelsförsörjningen: bemanning och relationer på arbetsplatsen, miljön inom vårdenheten, stöd och kontakter med arbetsgivaren, praktiskt utförande et cetera.

Utöver arbetsmiljön kan man även anta att olika upplägg kommer ha olika påverkan på exempelvis fel i läkemedelsprocessen, och därigenom patientsäkerheten. Ett enkelt exempel som skulle kunna skilja sig mellan modeller är hur snabbt organisationen fångar upp förväxlingsrisk. Jag tänker på den typ av problematik som tas upp på Institute for Safe Medication Practices-listor över preparat med ökad risk för fel. Hur skulle man kunna utvärdera detta? Kan man till och med tänka sig att läkemedelsförsörjningen kan utvärderas utifrån kostnads-effektivitetsprincipen? Om antalet fel och avvikelser påverkas av utförandet, så borde ju även sjukligheten påverkas, och därmed kan valet av metod ses som en förebyggande hälsointervention.

Socialstyrelsen publicerade för några år sedan ett metodunderlag för utvärdering av sjukdomsförebyggande metoder. För mig är det en intressant tanke. Även om det såklart skulle innebära en hel del svåra metodologiska överväganden, skulle det kunna tillföra viktig kunskap exempelvis till diskussioner som rör effektivisering och kostnadsbesparingar i vården.

Det har gått några år sedan jag slutade jobba kliniskt, men sista perioden på apotek tillbringade jag som ”satellitapotekare” inom det läkemedelsförsörjningsprojekt som startades vid Borås lasarett, ett samarbete mellan vårdorganisationen och apoteket. I projektet ingick bland annat slutenvårdsdos och förskjutning från stora läkemedelsförråd på varje avdelning till att vissa läkemedel istället kunde finnas tillgängliga genom centrala läkemedelsautomater på sjukhuset.

Förhoppningen var att projektet skulle leda till effektivare läkemedelshantering med exempelvis mindre kassationer och mindre tidsåtgång för hantering av läkemedel, men också ökad patientsäkerhet och minskade fel. Vad jag förstått det har det varit framgångsrikt och har utvecklats och spridits även till andra vårdgivare. Men det vore också intressant att veta hur effekterna och kostnaderna av det projektet skiljer sig från försörjningsmodellerna i andra landsting.

Doktorn kan skriva ”Obs” på ett recept för att slippa riskera samtal från farmacevt. Med ”Obs” på receptet kan doktorn skriva off-label eller indikationsglida och behöver inte tala om diagnos eller förskrivningsorsak. Farmacevten förväntas alltså expediera läkemedel på indikation som det inte är godkänt för. Med doktorns ”Obs” åsidosätts den farmacevtiska kontrollen och farmacevten berövas möjligheten att säkerställa att dosangivelse och användningsområde är korrekta och att inga interaktionsproblem kan förväntas uppstå.

Den farmacevtiska kontrollen är främst till för patientens säkerhet, men även för doktorns, om det skulle ha skett ett förskrivningsfel, och detta borde och måste gälla trots ”Obs”. Doktorns ”Obs” tar inte per automatik över det farmacevtiska ansvaret.

Globalt är det trendigt att vara öppen med diagnos eller förskrivningsorsak. Fler och fler länder använder sig av WHO:s klassificeringssystem ICD (International Classification of Diseases) och ICPC (International Classification of Primary Care), som bland annat förtydligar varför man förskriver ett läkemedel. En del länder kräver diagnoskod eller förskrivningsorsak för att ett läkemedel ska få subventioneras inom förmånssystemet. I dessa länder kan off-label förskrivning inom förmånen förekomma under förutsättning att ansökan beviljas av högre instans.

Förutom möjligheten att genomföra adekvat farmacevtisk kontroll finns flera skäl att ange diagnos eller förskrivningsorsak på receptet: Andra förskrivare kan få insyn, det främjar epidemiologisk forskning, och inte minst kan det fungera som ett ”early warning”-system när det gäller icke-förutsedd interaktion mellan patientens grundsjukdom och läkemedlet. Dessutom erhålls, genom ökad kunskap om läkemedelsexponering och förskrivningsorsak, unika möjligheter att undvika överdriven försiktighet vid användning av nya läkemedel.

Läkarkåren ansåg i debatten under 1990-talet – och anser till stor del fortfarande – att uppgifter om diagnos hör hemma i patientens journal, inte på receptblanketten. Men idag, med e-recepten, är det kutym att förskrivarens egen kod samt arbetsplatskod och patientens fullständiga personnummer finns på receptblanketten. Varför då inte också diagnos eller förskrivningsorsak?

Det är farmacevten som är expert på läkemedlen. Vid tveksamheter kring varför ett läkemedel förskrivs är det farmacevtens skyldighet att höra av sig till doktorn. Genom att du hör av dig kan du, beroende på om ”Obs”:et är rätt eller felaktigt, antingen bidra till att minska felförskrivning och felbehandling eller ibland ta till dig ny kunskap som du och andra i vårdkedjan kan ha nytta av.

Se alltså upp med doktorns ”Obs”!

Jag sitter och funderar. Det måste vara oerhört frustrerande att expediera läkemedel till en kund med många samtidiga läkemedelsbehandlingar.

Många olika recept på ibland samma läkemedel. Oklart om ett giltigt recept fortfarande är ett läkemedel som ska tas av patienten. Jaha, kanske dosen är ändrad? Och förstår hen att läkemedlet jag nu byter ut till är samma som förra gången? Och förrförra gången? Vänta, den här förpackningen är ju inte bra till den här patienten med ledbesvär. Och förresten kapslar? När de ska delas?

Nej, jag kan inte expediera dubbelt, inte inom förmånen. Även om det vore bra att ha en burk på sommarstugan också. Och hur är det med interaktionerna? Visste läkaren om den här interaktionen? Kanske hen har dosanpassat? Och patienten vill få det läkemedel som hen fick förra gången för den nya tabletten är större och svår att svälja. Ett annat läkemedel omfattas inte av förmån och patienten vet inte om det. Och vet läkaren X överhuvudtaget om vad A och B har skrivit ut? Och…

Så där sitter jag och funderar. Hur står man ut ibland som expedierande farmaceut? Expeditionsstöd kan göra en uppmärksam på saker som kan vara fel men inte alltid, eller ens oftast, om problemen redan är kända och hanterade av läkaren. Och om jag inte alltid kan lösa problemet eller ens få tag på förskrivaren för att diskutera, så ökar bara frustrationen av att få informationen från expeditionsstödet. Det måste vara oerhört otillfredsställande. Och tanken att läkaren inte gjort ett bra arbete ligger nog nära till hands. Varför skriver de inte bättre recept? Jag skulle kunna göra det bättre … Så där funderar jag.

Det intressanta är att jag hade kunnat skriva den här bloggen från det motsatta perspektivet och beskriva de problem och svårigheter som läkaren möter i sitt arbete. Hur fokus ligger på annat än läkemedlet under stor del av mötet med patienten. Hur receptet ska gälla ett år. Hur många onödiga beslut som läkaren måste fatta vid receptförskrivning utan att det påverkar vad som expedieras och i vilken mängd. Hur lag hindrar läkaren att få direktåtkomst till patientens samtliga giltiga recept trots att läkaren förväntas ta ansvar för hela behandlingen. Och…

Ofta ser vi inte den andra yrkesgruppens situation och feltolkar därför mycket. Det vore bra om farmaceuter och läkare kände till mer om varandras arbetssituation. För mig är det uppenbart att arbetssätten, regelverken och IT-stöden inte är utvecklade i dialog med farmaceuter och läkare kring hur man vill och borde arbeta och hur man kan ta och fördela ansvar.

Det är dags för en sådan dialog.

Den nationella läkemedelsstrategin är uppenbarligen inte en arena för en sådan diskussion. Istället måste det ske direkt mellan yrkesgrupperna. Det kan nog vara en fördel. För här behövs nya och fria tankar.

Utmaningarna i framtidens vård är flera och komplexa. Vi står inför en åldrande befolkning, skenande vårdkostnader, svårigheter att uppnå jämlik vård och att även i framtiden kunna tillhandahålla nya behandlingar till våra patienter. Ser man specifikt till läkemedelsområdet så handlar debatten ofta om kostnader och problem att hantera de nya dyra läkemedlen inom ramen för landstingens läkemedelsbudgetar.

Hur man kan optimera nyttan av läkemedel lyfts inte lika ofta.

Läkemedel är ofta en viktig del i både de avancerade högspecialiserade behandlingarna och inom egenvården – något som vi mer eller mindre tar för självklart. Tittar vi i backspegeln så har utvecklingen varit enorm. Vi har många exempel på viktiga milstolpar, till exempel antibiotika, Salazopyrin vid ulcerös colit, protonpunphämmare vid behandling av olika former av magsår, TNF-alfa hämmarna vid remartoid artit, immunmodulatorer vid cancerbehandling, och individanpassade behandlingar vid till exempel bröstcancer.

Vi kan även notera att Sverige haft en avgörande roll i utvecklingen av flertalet av dessa läkemedel. Idag ser vi tillgången till dessa läkemedel som en självklarhet, och det kan nästan vara svårt att ens tänka sig att de inte skulle finnas.

För visst betyder det mycket att vi har tillgång till dessa både äldre och nyare läkemedel? Tänk om de inte skulle finnas.

Under de senaste åren har vi tvingats börja tänka tanken att inte ha tillgång till verksamma antibiotika. Det är en skrämmande tanke. Det är svårt att värdera hur mycket nytta fungerande antibiotika tillför, men vi är nog alla överens om att det betyder väldigt mycket. Detsamma kommer att gälla för en stor del av framtidens läkemedel. För även om vi genom ökad fokus på friskvård kan förhindra eller senarelägga sjukdomsdebuter så kommer behovet av nya läkemedel att vara stort.

Därför måste vi satsa på forskning både inom utveckling av nya läkemedel och införa en mer systematisk uppföljning och utvärdering av läkemedel för att få en samlad kunskap och därmed optimera nyttan av nya och befintliga läkemedel. För förväntningarna är högt ställda på framtidens läkemedel, både vad gäller effekt, säkerhet och tillgänglighet. De investeringar vi gör idag i forskning och systematisk uppföljning av ”real word data”, kommer att göra det möjligt att optimera användningen av nya och gamla läkemedel, och göra att vi om 20-30 år har tillgång till nya läkemedel som vi kommer att se som helt självklara då. Förhoppningsvis är välfungerande antibiotika ett av dessa.

Jag heter Andrea Bengtsson och har precis tagit examen från apotekarprogrammet vid Uppsala universitet. Under hösten kommer jag att gästblogga här på Läkemedelsvärlden.se och dela med mig av tankar och funderingar som nyutexaminerad farmacevt på apotek.

Något som slog mig redan under praktiken var den bristande kommunikationen mellan oss ute på apoteken och resten av vården. Vi farmaceuter är den sista länken i vårdkedjan, men på något sätt har vi kommit på avvägar från något som borde vara en sammanhållen och stark enhet. Det här innebär problem för oss och för läkarna, men framför allt för patienterna. För att få ett fungerande vårdsystem måste vi ha patienternas tillit från början till slut. Hur ska vi kunna lyckas med det om vi inte har en fungerade dialog mellan farmacevt och läkare?

Hur kan vi då ändra på detta? För mig som nyutexaminerad är läkaren en främling. Under mina fem år på apotekarprogrammet har jag inte en enda mött på en läkarstudent, förutom möjligtvis ute i dimman på någon nation. Redan här skapas ett problem. För att en trygg relation ska uppstå mellan farmacevter och läkare borde vi lära oss att samarbeta och ha en dialog redan under utbildningstiden.

Både apotekare och receptarier läser flera terapikurser där vi lär oss om vårt ansvar för att säkra patientens läkemedelsanvändning. Vi lär oss även hur vi ska föra en dialog med kunden för att på bästa sätt förmedla rätt information. Något som däremot lyser med sin frånvaro är dialogen med personen på andra sidan om receptet. Redan första kursen på apotekarprogrammet får vi diskutera patientfall med varandra. Möjligheten återkommer under termin sju då vi läser farmakoterapi. Under något av dessa seminarium hade det varit mycket utvecklande att träffa en läkarstudent för att diskutera och skapa en relation som ger trygghet senare i arbetslivet.

I vårt vårdsystem har en klyfta växt fram, en klyfta som separerar sista länken i vårdkedjan från resten. Hur ska vi kunna känna tillit för någon vi aldrig fått diskutera och utbyta kunskap med?

Precis som vilket annat starkt team som helst måste vi använda varandras starka sidor och komplettera varandras svagheter för att kunna utveckla en bättre och mer patientsäker miljö där patienterna får den hjälp de behöver. En kedja är inte starkare än sin svagaste länk och det är upp till oss alla att se till att den håller.

Apotekssverige har ett komplicerat IT-läge som förutom att det kräver upplärningstid för de anställda knäcker apoteksentreprenörer, är helt beroende av apoteksaktörers betalningsvilja för IT-utveckling och fordrar extrem vaksamhet från IT-myndighet.

I den bästa av världar hade Sverige utvecklat ett dugligt receptexpeditionssystem långt innan omregleringen av apoteksmarknaden. Detta för att bland annat säkra en fortsatt bra utveckling inom farmaci och läkemedelshantering, med ökad patientsäkerhet som resultat. Istället möttes alla som ville in på den nya marknaden av ett onödigt komplicerat IT-projekt. IT-stödet ATS som tjänat farmacevter i nästan 20 år ansågs skrotfärdigt och skulle gå i graven. Därmed försvann många viktiga stödfunktioner för farmacevter, som MOD (muntlig omsorg i dialog), hantering av dos- och licensläkemedel, interaktionskontroll… Ja, listan är lång, och omfattar en hel del som Apotekens Service AB var tvungna att utveckla för att överbrygga ojämlikheten på apoteksmarknaden.

Hux flux hade farmacevter som ville byta arbetsgivare fyra olika receptexpeditionssystem som utvecklats på rekordtid att välja emellan. Systemen var, jämfört med ATS, extremt långsamma, med sämre funktionalitet och prestanda. För nya entreprenörer som ville starta apotek, utöver de statliga företagen och klusterköparna, gällde att antingen betala cirka en miljon kronor om året för att använda den skrotfärdiga ATS eller att utveckla egna receptexpeditionssystem. Jag kan vittna om att flera av de som valde det senare alternativet ganska snart stupade och lämnade marknaden illa kvickt med stora ekonomiska och – inte minst – prestigeförluster.

Framtiden för IT-systemen för receptexpedition är äventyrlig och oförutsägbar eftersom de nödvändiga uppgraderingarna i framtiden kommer att vara helt beroende av apoteksaktörers betalningsvilja till systemutvecklare. Infrastrukturmyndigheten i Sverige måste därför vara vaksam så att farmaceuter kan få de bästa IT-stöden för att utföra patientsäker expedition oavsett apoteksaktör.

Utifrån mina erfarenheter skulle jag vilja se en utvecklig mot ett nationellt receptexpeditionsstöd. Jag vill därför slå ett slag för FarmaPro, ett IT-system som används av samtliga aktörer på den norska apoteksmarknaden. FarmaPro har utvecklats under 15 år och kallas för en ”decentraliserad lösning med möjligheter för central styrning”. Med det syftar man på en modern plattform med stödfunktioner för användarna: apoteksanställda, apoteksaktör och myndigheter. Programmet innehåller funktioner för att bland annat säkra en högkvalitativ receptexpedition, fakturering till patienter/kunder och myndigheter, och rapportering av data till myndigheter. FarmaPro används även av flera andra professioner inom hälso- och sjukvården inklusive sjukhusfarmacevter.

Ett system som FarmaPro skulle bidra till enhetlighet med högkvalitativ receptexpedition och är i mitt tycke att föredra framför nuvarande IT-äventyr.

Vården idag ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Vårdskador, samt händelser som kunde ha orsakat vårdskador, ska utredas för att identifiera bakomliggande faktorer och ge underlag för att undvika liknande framtida händelser.

Detta gäller även för apotekspersonal.

Trots formuleringarna i lagstiftningen når inte hälso- och sjukvården hela vägen fram varje gång. För några år sedan visade en utredning från Socialstyrelsen, om väntetider i vården, att för multisjuka äldre är (den dåliga) koordineringen av insatser ett större problem än väntetiderna.

Det finns som tur är förslag på hur vården ska kunna öka samordningen mellan vårdgivare och förbättra uppföljningen. Läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser hjälper till att hålla ordning på läkemedlen. Coacher och aktiv hälsostyrning samordnar vårdkontakterna för multisjuka äldre och andra med komplexa vårdbehov. Rehabkoordinatorer koordinerar rehabilitering och sjukskrivningar för att underlätta återgången i arbete. Detta är bara några exempel.

Sedan några år tillbaka finns också ett begrepp som jag upplever ligger mycket nära de budskap man får från lagstiftningen: Personcentrerad vård. Personcentrerad istället för patientcentrerad.

Personcentrerad för att patienten är en delaktig partner i vården och vårdgivare tillsammans med patient planerar behandlingen utifrån patientens egna förutsättningar och behov. Patientcentrerad vård brukar istället beskrivas utifrån att vårdgivare ska ha fokus på och samverka runt patienten snarare än runt den specifika sjukdomen.

Jag tänker själv att skillnaden liknar den mellan adherence och compliance: adherence som följsamhet till en gemensamt valt behandling och compliance som följsamhet till rekommenderad behandling.

Vid Göteborgs universitet finns det till och med ett centrum för forskning om personcentrerad vård, Europas enda. Sjukdomarna och tillstånden som beforskas från centrumet är många. Vem vet, kanske nästa projekt blir att testa nyttan av personcentrerad vård på apotek? Eller av farmaceuter som är delaktiga i den personcentrerade vården inom övrig hälso- och sjukvård?