Arkivering

Förväntningarna på nationell läkemedelslista, NLL, är stora. Från patienter, från farmaceuter, från vårdpersonal, från apoteken och naturligtvis från myndigheter och politiker. Men många av förväntningarna kommer inte att infrias i närtid och det kan skapa nya risker.

Många patienter, farmaceuter och personer i vården tror att informationen i nationell läkemedelslista blir bättre, säkrare och mer korrekt i och med de delar av NLL som införs de närmaste åren. En del kommer också att bli lite bättre. Men informationen i sig kommer inte att bli mer korrekt förrän förskrivarna – i första hand läkarna – aktivt arbetar i NLL. För detta krävs att NLL är integrerad i patientjournalerna. Och detta kommer inte att hända än på ett antal år. Inte till 2023, snarare först några år senare.

Beror inte på ovilja

Det finns flera orsaker till att läkarna inte kommer kunna arbeta som tänkt i NLL via sina patientjournalsystem. Den enklaste att förklara är att 13 regioner ska byta hela sina patientjournalsystem de närmaste åren. Det tar fokus, tid och resurser från läkemedel. Den mest problematiska orsaken är dock att NLL är byggd på receptlogik och inte på den informatik med ordinationskedjor som vårdens journalsystem arbetar med. Därför är det svårt att bygga samman NLL med patientjournalerna.

Detta har påpekats flera gånger sedan 2019 då de åtta regioner som har systemet Cambio cosmic gemensamt lyfte problemet. Vill du veta mer om den bakomliggande frågan så höll jag ett inledningsanförande på e-hälsokonferensen Vitalis i Göteborg i våras som du kan se här.

Det är alltså inte ovilja eller ”tröghet” från de 21 regionerna som gör det svårt att integrera NLL i patientjournalerna. Snarare beror det på att E-hälsomyndigheten underskattat det problem det innebär att anpassa två skilda informationsmängder till varandra.

Manuellt dubbelarbete ökar risken för fel

Varför kan då läkarna inte bara dokumentera läkemedel i öppenvård i webbtjänsten Förskrivningskollen? Förskrivningskollen är en ny webblösning där läkarna kan se NLL med alla giltiga utfärdade recept kopplade till expedierade läkemedel och även ändra i befintliga ordinationer. Det är bra att den informationen vid behov finns tillgänglig vid beslut. Säkert kommer detta användas för att få information om patientens recept till exempel vid ordination av beroendeframkallande läkemedel. Det innebär också att om läkaren loggar in i Förskrivningskollen så kan läkaren se över recepten och makulera sådana som är inaktuella eller dubblerade.

Men att arbeta i Förskrivningskollen gör i dagsläget däremot inte att patientjournalen uppdateras, inte förrän ovan nämnda integrering sker. Innan det skett måste läkaren ordinera – sätta in, ändra dos, sätta ut, förlänga behandling, makulera recept och så vidare – två gånger. En gång i Förskrivningskollen och en gång i patientjournalen. Annars saknas information i patientjournalen om ordinationer och kopplingar mellan patientanteckningar och läkemedel. Alla läkemedel och inte bara de som får ändrad ordination måste dessutom ordineras från grunden i patientjournalen vid inläggning, och dessutom både i patientjournalen och Förskrivningskollen vid utskrivning.

All manuell dubbeldokumentation tar tid och ökar risken för fel. Att använda Förskrivningskollen för alla patienter med behov av recept vore att hantera alla dessa patienter på samma mycket osäkra sätt som vi idag hanterar patienter med dosförpackade läkemedel (där ordinationer i systemet Pascal egentligen också ska göras i patientjournalen parallellt).

E-hälsomyndigheten bör vara tydlig

Eftersom läkarna inte, annat än i undantagsfall, kommer att arbeta i NLL förrän NLL är integrerad (och inte bara en eventuell läskopia) i patientjournalen så kommer informationen där sannolikt inte att uppdateras bättre än idag. Då blir informationen i NLL inte heller bättre. Då blir det inte enklare för farmaceuten att expediera läkemedel. Och än viktigare: Det blir inte säkrare för patienten.

Det här är viktigt för alla farmaceuter som expedierar läkemedel på apotek att förstå.  Annars ökar sannolikheten för misstag istället för att minska. Det är också viktigt för patienterna att förstå att Läkemedelskollen (patientens sätt att nå NLL) visserligen kommer ha ett bättre gränssnitt men inte automatiskt vara mer korrekt än dagens alternativ, som underlag för att ta sina läkemedel.

Det är förstås också viktigt för E-hälsomyndigheten att i sin kommunikation vara tydlig med detta. Samt för E-hälsomyndigheten och regionerna att gemensamt så snart som möjligt finna lösningar på det gemensamma problemet att få NLL och patientjournalerna att fungera tillsammans.

Till synes små beslut kan över tid få stora effekter som inte förutsågs. Men då har förändringarna i samhället redan blivit så stora att det kan vara svårt att riva upp beslutet, eller ens modifiera det. Alltför många har redan vant sig vid det ”nya” och företag med nya intäkter har resurser som gör det möjligt för dem att påverka effektivt genom egen lobbying och andra kanaler.

Som med elsparkcyklarna

Först syntes det några enstaka av dem på centrala platser i staden. De stod och lockade med glada färger och en till synes enkel lösning för längre promenader i staden. De var en sinnebild för framtid och teknikoptimism och som sådana omhuldades de av beslutsfattare villiga att ses som nydanande.

Allt eftersom vi vande oss vid dem så blev elsparkcyklarna fler och fler. Allt fler började använda sig av dem. Framför allt unga. För dem blev det en uppskattad lösning. För andra började de bli störande i trafiken, på trottoarer, i trappor i det offentliga rummet.

Sedan började olyckorna rapporteras. Först för de som hyrde dem. Sedan av funktionshindrade, särskilt de med synnedsättning, som snavade på dem där de var lämnade där det var bekvämast för användaren.

Självklara lösningar som att kräva teknisk begränsning av hastighet vid vissa tidpunkter och kvarter, ansvar för användare och i förlängningen företagen vid slarvig parkering med mera, hade svårt att få genomslag. Tillräckligt många användare tyckte annorlunda och företagen hade både ekonomiska incitament och resurser för att kunna påverka via olika kanaler.

Kvar fanns alla de som undrade hur det kom sig att det blev som det blev och framför allt alla de med olika typer av funktionsnedsättning och särskilda behov att kunna ta sig fram säkert i den offentliga miljön.

Och som med apoteken som äger vård

När jag tänker efter så finns det många liknande små beslut med stora konsekvenser över tid. Konsekvenser som dessutom inneburit att vi fått stora förändringar av offentligt finansierade system. Närmast till hands ligger nog inte själva beslutet om friskolor, men däremot den senare förändringen att ersättningen skulle vara densamma för dessa som för kommunala skolor – trots att de senare har ett större uppdrag.

Och även inom vården finns flera liknande erfarenheter. Idag associerar jag till omregleringen av apoteksmarknaden. Då bedömdes det som viktigt att med lag förhindra att vårdgivare och läkemedelsföretag också skulle kunna äga apotek. Varför? För att det – i Sverige som i många andra länder – ansågs olämpligt att de som ordinerar läkemedel också ska ha ett ekonomiskt intresse i försäljningen av dem.

Däremot så innebar beslutet att det inte fanns några hinder för apotek att äga vårdgivare, eller för den delen att ett företag kunde äga både apotek och vårdgivare.

Vi bygger in oss i ett nytt system

Få om ens någon remissinstans kommenterade denna fråga 2008. Och under många år hände inte så mycket. Men nu har vi en situation där apotek äger vårdgivare och där de hänvisar patienter till varandra. Vi håller långsamt på att bygga in oss i ett annat system, en annan princip för hur vi organiserar vård och apoteksverksamhet – något som inte diskuterades när det avgörande beslutet togs i riksdagen 2009.

I debattartikeln ”Förbjud apoteken att äga vårdgivare” i Expressen 11 augusti lyftes frågan. Denna gång av Magnus Isacson, ordförande i Svensk förening för allmänmedicin, tillsammans med Irene Svenonius, finansregionråd i Region Stockholm (M).

Oavsett vad du tycker i sakfrågan så visst är det intressant att de långsiktiga effekterna av beslutet inte sågs när det togs och att det nu verkar ta tid att få en förändring? Trots att till exempel Läkemedelsverket i en rapport 2019 beställd av regeringen bland annat föreslog att begränsningen också ska gå åt andra hållet, det vill säga att apotek och apoteksaktörer inte ska få äga vårdföretag. Och trots att socialminister Lena Hallengren redan i februari 2020 innan covid-19-pandemin som svar på en skriftlig fråga från farmaceut och riksdagsledamot Lina Nordqvist (L) meddelade att rapporten analyserades vid socialdepartementet.

Vad ska en nyutbildad läkare kunna om läkemedel? Det är en fråga som besvarats olika över tid och utifrån skilda utgångspunkter. Nära kopplat till det är frågan om hur utbildningen ska utformas och om det behövs en nationell examen i läkemedelskunskap – något som nyligen åter lyfts i Läkartidningen.

Grundläggande farmakologi, receptskrivningsregler samt lite om än något om galenisk farmaci var nog det vanligaste svaret när jag läste på läkarlinjen ett annat århundrade. Sedan dess har det hänt mycket i kraven på grund- och efterutbildning kring hur läkemedel bör användas, hur vi skriver recept (när jag läste behövdes ingen särskild receptblankett men väl lite latinska uttryck) samt under vilka förutsättningar läkemedelsförmånen gäller. Inte så konstigt kanske med tanke på att läkemedel blivit så mycket mer potenta och effektiva över tid.

Frågan egentligen fel ställd

Men den inledande frågan är egentligen både otydlig och felställd. Läkare får man inte kalla sig innan man har legitimation – oavsett om man är förordnad som AT-läkare, som underläkare efter läkarexamen eller som underläkare på särskilt förordnande innan läkarexamen (i princip först efter termin 9 eller 10). Så låt oss formulera frågan bättre. Hur mycket ska en läkarstuderande kunna om läkemedel efter läkarexamen samt hur mycket ska en läkare kunna efter legitimation respektive specialistkompetens?

Men även den frågan är inom några år felställd. Hösten 2021 startar som en nödvändig EU-anpassning det nya läkarprogrammet som kommer vara tolv terminer i stället för elva och där läkarexamen ger möjlighet att söka svensk legitimation som läkare direkt. Allmäntjänstgöringen (AT) i 18-21 månader avskaffas alltså och i stället kommer specialiseringstjänstgöringen (ST) att inledas med en särskild bastjänstgöring (BT).

BT är en introduktionstjänstgöring i minst 6 men normalt 12 månader. Syftet med BT är att öka den kliniska färdigheten men också att introducera legitimerade läkare till svensk sjukvård på ett likvärdigt sätt, dels för läkare som utbildats inom den nya läkarutbildningen som påbörjas 2021 och för läkare med legitimation utfärdad i annat land.

Så i framtiden kommer de med svensk läkemedelsexamen att få legitimation utan AT. Det är i grunden problematiskt eftersom läkemedelskunskap för läkare till stor del handlar om hur läkemedel ska användas i praktiken, hur läkemedelsbehandling beror på och påverkar andra behandlingar hos patienten med mera. Allt det som omfattas av WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället.

I grunden är detta till största delen en praktisk färdighet som blivande läkare utvecklar under verkligt patientarbete under annan läkares ansvar inom utbildningstjänsten AT. Läkaren får en egen förskrivarkod från Socialstyrelsen först i och med legitimation. Ännu ej legitimerade läkare får en gruppförskrivningskod tilldelad från arbetsgivaren/vårdgivaren eftersom annan läkare är huvudansvarig för bedömningarna.

Allvarligt med otrygghet kring läkemedelskunskap

Eftersom den tillkommande 12:e terminen på läkarprogrammet kommer att behövas för att täcka mycket annat – både teoretiskt och praktiskt – som krävs för en svensk legitimation är det fåfängt att tro att det inom det nya läkarprogrammet kommer att kunna rymmas allt kring läkemedelskunskap som i dag ingår i AT. Det är utifrån det här perspektivet som frågan om det behövs en gemensam normgivande examen i läkemedelskunskap i slutet av läkarutbildningen – såväl det gamla som det nya läkarprogrammet – ska ses.

Sedan tidigare är det känt att läkemedel och mikrobiologi varit två områden som nyblivna läkare själva upplevt en stor diskrepans mellan utbildning och verklighetens krav. För läkemedel har det tidigare på gott och ont funnits längre kurser i farmakologi tidigt i utbildningen som över tid till stora delar ersatts av integrerad utbildning kring läkemedel i de särskilda ämneskurserna. Det har lett till bredare förståelse men större risk att detaljer faller mellan ansvarsområdena.

En studie över vilka läkemedelskunskaper studerande har i början av termin 11 på läkemedelsprogrammet publicerades i Läkartidningen. Deltagande var frivilligt och någon särskild förberedelse/inläsningsperiod fanns inte. Frågorna var av flervalstyp och baserade sig huvudsakligen på den nederländska nationella examen i läkemedelskunskap för läkarstuderande i slutet av sin utbildning. Medianen var hälften rätt vilket naturligtvis väcker många frågor. Allvarligare var kanske ändå att de läkarstuderande uttryckte otrygghet i flertalet aspekter kring läkemedelskunskap och läkemedelsbehandling.

Mycket att diskutera inför ny läkarutbildning

Det här resultatet (som är i linje med en tidigare internationell studie där bland annat svenska läkarstuderande deltog) har lett till diskussion om behovet av en nationell examen i läkemedelskunskap i slutet av både det nuvarande och det framtida läkarprogrammet. Motivet skulle dels vara att säkerställa en gemensam och grundläggande nivå i kunskaper kring hur läkemedel kan och ska användas i vården inför BT/ST och för att tydligare signalera till de studerande kring målen med en läkemedelsutbildning utspridd över alla terminer och många kliniska ämneskurser.

Men det finns också ett annat skäl. Rätten för läkare att ordinera och förskriva (med få undantag alla) läkemedel på recept under eget ansvar är en rätt som tilldelas av Socialstyrelsen i samband med legitimation, men som kan återkallas eller begränsas skiljt från legitimationen. För Socialstyrelsen finns ett behov av att pröva rätten till svensk legitimation för läkare med examen utanför EU, och i vissa fall inom EU, och samtidigt också pröva rätten att ordinera och förskriva läkemedel. Det arbetet skulle underlättas med en gemensam och tydlig nationell examen i läkemedelskunskap inför svensk läkarexamen.

Men allra viktigast att inse är de stora behoven av att förbättra och fördjupa utbildning i rationell läkemedelsanvändning under läkarprogrammen, men samtidigt också inse att detta inte kan kompensera för att från och med år 2027 så kommer läkare att bli legitimerade efter genomgången läkarexamen utan AT. Vad det kommer att kräva i form av förhållningssätt och mer strukturerad efterutbildning diskuterar man nu inom både grund- och efterutbildning av läkare.

I mina mörkaste stunder som läkemedelschef i Östergötland för mer än tio år sedan fann jag kraft i att det fanns de som hade det värre än jag – företrädarna för läkemedelsföretag som var tvungna att försöka förstå och förhålla sig till inte bara ett landstings sätt att arbeta utan till 21 stycken landsting/regioner.

Tanken får ny aktualitet när jag läser apotekare Tommy Westerlunds och läkaren Bertil Marklunds översikt över den svenska läkemedelskedjan i Pharmacy Practice. Artikeln är en god sammanfattning av hur både den svenska hälso- och sjukvården och det svenska apoteksväsendet är organiserat. Poängen är förstås att beskriva båda perspektiven samtidigt och artikeln är en bra introduktion till en utländsk betraktare som behöver förstå området.

Viktigare än så är förstås analyserna mot slutet. Westerlund och Marklund för fram vikten att apoteken ser möjligheterna till en mer långsiktig och stabil roll i läkemedelskedjan. Detta om de ska förmå bli trovärdiga partner i det ökade fokus på primärvården som signaleras från politiker, och nu senast i Anna Nergårdhs utredning ”God och nära vård”.

Författarnas analys är att ”community pharmacy currently faces a golden opportunity to establish a significant role in the present evolution of local and digi-physical primary care.”

Det här är dock inte så lätt, dels apropå min inledande reflektion apropå en splittrad vård, dels för att i nationella policydokument saknas apoteksväsendet som partner. Hur kan man då bredda perspektivet kring detta – utan att begränsa sig till särskild ersättning för enskilda farmaceutiska tjänster?

Ett första steg är förstås att agera så långt som möjligt som en trovärdig partner till hälso- och sjukvården. Det är inte så lätt, särskilt inte när det finns kortsiktiga avkastningskrav på den egna verksamheten samtidigt som marknaden är hårt reglerad då läkemedelsdistribution ses som en samhällskritisk verksamhet.

Korsvis ägande eller organiserat samarbete mellan privata vårdaktörer och apoteksaktörer kan på kort sikt ge intäkter och expansionsmöjligheter för framför allt de privata vårdaktörerna. Problemet är att om detta sker utan koordination med vården i övrigt riskerar förtroendet hos regionpolitiker och vårdpersonal för apoteksaktörer att skadas.

Om den vård som ges kopplat till detta samarbete är sådan som de offentliga vårdgivarna, på grund av politiska beslut om omfattning och inriktning inte fullt ut kan prioritera, blir det lätt konflikter. Oavsett hur efterfrågad vården är av kunderna.

Det handlar inte i sig om tjänsten är bra eller dålig eller om vården överreagerar, det har i vilket fall som helst inte underlättat en förtroendefull samverkan.

Nu senast reagerade jag – och flera andra inom vården – på att flera apoteksaktörer tillsammans med privata vårdgivare tillhandahåller snabbtester för antikroppar mot covid-19. De aktuella testmetoderna avrådde vid tillfället både Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten vården från att använda för att i det enskilda fallet avgöra om personen genomgått covid-19 eller ej och om detta i sådana fall innebär skydd mot ny infektion.

Det är alltså inte fel på snabbtesterna i sig, de kan användas för epidemiologisk övervakning och kan ge viss information till individen, men det finns stor risk att den tolkas fel. Som vårdpersonal känns det då problematiskt att företrädare för apotek avfärdar kritiken med att säga att ”vi känner oss trygga med kvaliteten på de tester vi erbjuder”.

Apotea är såvitt jag känner till den enda apoteksaktören som utnyttjar ett laboratoriebaserat test (Werlab) som bedömts som mer tillförlitligt. Men i grunden handlar det inte om testens sensitivitet eller specificitet utan mer om deras positiva och negativa prediktiva värden i varje given situation, och framför allt hur provsvaret ska tolkas utifrån detta och patientens anamnes.

Jag kan inte släppa tanken att just här, just nu hade apoteksaktörerna ett utmärkt tillfälle att i samråd med regionerna mejsla ut hur just apotek hade kunnat användas som en del i en nationellt sammanhållen strategi för testning för i första hand epidemiologisk övervakning men med individuella provsvar kvalitetsgranskade av vården. Det hade varit förtroendeskapande i stället för motsatsen. Det smärtar mig. Fast det smärtar mig förstås ännu mer att myndigheterna och de 21 sjukvårdshuvudmännen inte samlats kring en sådan strategi och samverkan, ihop med apoteksaktörer. Det är inte heller förtroendeskapande milt sagt.

Apoteken blev inte uppbjudna av regionerna och de olika apoteksaktörerna hade alltför många regioner med skilda förhållningssätt att förhålla sig till. De saknade helt enkelt andra danspartners än privata vårdgivare där samverkan dessutom innebar intäkter i närtid.

Men kanske det finns möjligheter till en sådan diskussion mellan myndigheter, regioner och apoteksaktörer framöver – om den goda viljan finns från alla håll? Frågan som Westerlund och Marklund ställer är vart apoteken är på väg: Quo vadis? Den frågan ställer jag mig också. Men ännu mer frågan om vem eller vad du som farmaceut vid ett öppenvårdsapotek med ditt viktiga uppdrag är (eller vill vara): Qui es?

År 2007 köpte jag den då nyutkomna boken ”The Black Swan” med undertiteln ”The Impact of the Highly Improbable”. Författaren, ekonomen och hedgefondförvaltaren Nassim Nicholas Taleb blev senare känd efter det att han korrekt förutsagt kraschen på bolånemarknaden i USA 2008.

Även om jag tyckte att författaren var pretentiös så gillade jag boken då den direkt anknöt till ämnet för min doktorsavhandling några år tidigare – hur vi förstår och kommunicerar risk i hälso- och sjukvård.

Det finns många problem med att beskriva risk. Inte minst att skilja risk i betydelsen sannolikhet för ett utfall från risk som ett sammansatt mått av sannolikheten och konsekvensen av samma utfall.

Risken för en stroke kan beskrivas som en procentsiffra i en viss situation eller som en sammansatt beskrivning av denna sannolikhet och vad en stroke kan betyda för den som drabbas och för närstående. Ett annat sätt att beskriva detta är att inte bara sannolikheten att få en stroke utan även vilka erfarenheter en individ har av till exempel en stroke hos närstående som kraftigt påverkar hur individen ser på sin situation.

Sannolikt att något osannolikt händer

En annan insikt var att det finns ett begränsat antal sannolika utfall, men närmast obegränsat antal osannolika utfall. Enkelt sammanfattat innebär detta att det visserligen är osannolikt att en specifik ovanlig händelse inträffar, men inte osannolikt att någon av alla de många osannolika händelserna kommer att inträffa. Vi vet bara i förväg inte vilken.

Boken The Black Swan kan enkelt sammanfattas precis så. En svart svan är en oväntad händelse med extrema konsekvenser som sker utan varning och är omöjlig att förutse. Men de finns. Precis som att Europa faktiskt till slut upptäckte svarta svanar när Australien koloniserades.

Ett exempel är att vi för ett nytt vaccin som godkänts för bred användning vet att sannolikheten för ett visst specifikt ovanligt utfall är mycket låg eller närmast obefintlig. Men sannolikheten att något helt oväntat kan dyka upp är inte försumbart och det behöver man ta höjd för i riskbedömningen. Tänk narkolepsi vid vaccination mot svininfluensa. Narkolepsi var inte en förutsägbar konsekvens, däremot så gjordes riskbedömningen mot bakgrund att det fanns en viss om än låg risk för att någon okänd biverkan skulle kunna uppstå.

Det är mot bakgrund av detta som att alla som säger att ingen kunde förutse att en pandemi med ett coronavirus skulle drabba oss 2020 har rätt. Men ändå har de fel. För alla kunde enkelt förutse att vi med stor sannolikhet i vår livstid skulle drabbas av en stor pandemi – igen. Bara inte just coronavirus nu i år.

Det är denna insikt som jag – och tror jag de allra flesta som arbetar eller arbetat inom infektionsmedicin – burit under hela yrkeslivet. Insikten som ung underläkare att en pandemi sannolikt kommer drabba Sverige under mitt yrkesliv.

Har väntat på en pandemi

Jag började arbeta inom infektionsmedicin 1984 och mötte de tidiga hiv-patienterna när det fortfarande fanns stor rädsla inom vården och samhället. Forskare, utbytesstuderande, missbrukare, tågluffande tonåring som alla var döda några år senare men innan dess inneburit livsomvälvande möten för en ung underläkare. Möten som på många sätt definierat mig som människa.

Sedan dess har jag och många andra väntat på en pandemi. Mest sannolikt med luftvägsvirus typ influensa A som spanska sjukan 1917-20, Asiaten 1956 och Hongkong-influensan 1968. Sars och mers blev inte pandemier. Men nu är vi där.

Med fascination ser jag hur samhället och vården är oförberedda trots stora upprepade pandemiövningar. Men jag ser också vilken stark förmåga till omställning och innovation som finns hos vårdens medarbetare när de ges förtroende att styra omställningen.

Minnet är kort och följer uppenbarligen mandatperioder oavsett politisk tillhörighet. Det som slår mig är några saker:

Hamstring blir onödig om befolkningen har ett förtroende för att samhället har en tillräcklig beredskap.

Beredskap innebär inte enbart beredskapslager. Enbart beredskapslager räcker inte. Vi kan inte lagra och omsätta allt för alla eventualiteter och för en uthållig försörjning. Inte så sällan är det till slut – framför allt i vården – de personella resurserna som sätter gränser. Men beredskapslager kan köpa oss tid, och har naturligtvis dubbel nytta om hanteringen samtidigt kan lösa problem inom områden där vi redan normalt har problem med tillgänglighet. Men det är också viktigt med att planera i förväg för vem som gör vad, hur man kan ställa om produktion och vem som fattar de besluten, samt hur resurser ska distribueras utifrån behov.

Finland ett föredöme

Finland ses ofta som ett föredöme i beredskap. Det kan jag hålla med om efter att ha arbetat som läkare på invärtesmedicin på Mariehamns centralsjukhus på Åland under 90-talet har. Men det är viktigt att inse att i deras beredskap kring livsmedel ingår inte bara lagring och omsättning av till exempel baslivsmedel utan även detaljerade (och förhoppningsvis uppdaterade) planer på vem ska odla och tillverka vad, vem som behöver drivmedel till jordbruk och distribution, hur distributionen ska ske och till vem. Och det finns regelverk färdiga att aktivera när situationen uppstår.

Det är också viktigt att inse att det har varit enkelt för Finlands politiker att besluta om en helt annan beredskap – även kring läkemedel och personlig skyddsutrustning – än i Sverige. I motsats till Sverige så arbetar Finland med ett krisscenario där Finland inte kan importera varor eftersom Östersjön kan blockeras. Sverige har i sin planering alltid haft med västkustens hamnar och tillförsel från EU. Och vi har nog haft en blåögdhet i en tro att de politiker i andra länder som slutit överenskommelser om fri handel inte kan komma att göra en annan kortsiktig kalkyl när den egna befolkningen upplever sig hotad.

Beredskap handlar om att ha förberedd kommunikation. Att under brinnande pandemi tvingas förklara att ”ska” (lag) och ”rekommenderas” (starkt grundad uppmaning från en expert om att göra på visst sätt) i myndighetsspråk innebär mycket skarpare meddelande än i vardagsspråk är förvånande. Även här finns en skillnad jämfört med Finland där tilltalet till och mellan medborgarna i både vardag och kristid är mycket mer direkt och tydligt. Minst lika viktigt är att medborgarna i stor utsträckning också förväntar sig ett sådant tilltal.

Beredskap för desinformation

Beredskap i kommunikation innebär slutligen hos oss alla också en beredskap att förvänta sig och motarbeta desinformation. Att fejkkontot @TegnellAnders på twitter som startats i mars på några veckor kunde få 1500 följare – allt från trollkonton till generaldirektörer, från forskare till journalister och kommunikatörer – innan det anmäldes och stängdes av förskräcker. Även här upplever jag en större medvetenhet och beredskap i det finländska samhället att kritiskt granska och ifrågasätta information innan man sprider den vidare.

Till slut hoppas jag att när vården nu tar in studerande i patientarbete eller på apotek att de används för att ersätta erfaren vårdpersonal inom ordinarie verksamhet så att dessa i sin tur kan frigöras för de mer påfrestande och potentiellt kaotiska arbetssituationer som kommer på akutmottagningar och särskilda covid-19-enheter. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att unga ej färdigutbildades inte kastas in i de mest utmanande situationerna trots deras vilja att hjälpa till där de största behoven finns.

Den nationella läkemedelslistan kommer dela information om förskrivna och uthämtade receptbelagda läkemedel mellan patienter, vården och apotek. I samband med detta lyfts förstås frågorna om beslutsstöd. Bland annat utreds åter igen vid E-hälsomyndigheten hur elektroniskt expertstöd, EES, avsett för stöd vid expedition på apotek ska kunna ge nytta inte bara på alla apotek utan även i hälso- och sjukvården.

Som förskrivare och tidigare ansvarig för en patientjournal i en region kan jag på en gång säga att EES är fel väg att gå för vården. Däremot behöver vi gemensamma digitala kunskapskällor. Och i läkemedelskedjan behöver vi kunna utbyta mer information, till exempel om hur ett problem redan lösts.

I vården finns helt andra möjligheter för smarta beslutsstöd än på apotek – helt enkelt därför att patientjournalen innehåller mycket patientspecifik information som är nödvändig för att beslutsstöd ska kunna ge större nytta. Uppgifter om andra sjukdomar och behandlingar, uppmärksamhetsinformation, laboratorievärden inklusive njurfunktion är bara några exempel på information som kan göra beslutsstöd bättre på att signalera problem, och ännu viktigare, stödja andra och bättre beslut.

Vården hanterar läkemedel inte bara på recept utan även på avdelningar och mottagningar. Där finns ofta de allra största behoven av beslutsstöd och här kommer ett stöd utvecklat för farmaceutisk kontroll till korta. Allra viktigast för vården är nog ändå beslutsstöd som kan sätta läkemedel i ett sammanhang som en av flera behandlingsåtgärder och som stödjer patientmedverkan i vården.

En ofta förbisedd, men väldigt viktig del för vården är att beslutsstöden behöver kunna generera automatanteckningar i patientjournalerna kring signaler och vidtagna åtgärder. Det behövs både för att undvika onödigt merarbete med manuell dokumentation och för att åtgärderna ska vara sökbara, inte bara för vårdpersonal utan även för beslutstödssystem som då inte behöver signalera längre (tills omständigheterna förändras).

Vården har redan integrerade beslutstödssystem införda på bred front, till exempel:

• Cambio Cosmic (nu 8 snart 17 regioner) har ett generiskt anpassningsbart system.
• Region Skåne och Region Västra Götaland har upphandlat ett nytt vårdinformationssystem med avancerade beslutsstödsfunktioner.
• Region Stockholm har Janusfunktionerna i Take Care och håller också som Skåne och Västra Götaland på att upphandla ett nytt vårdinformationssystem.

Dessa beslutstödssystem är i dag delar av patientjournalerna; de kräver ingen kostsam integration med separat mjukvara; de kan dra nytta av patientspecifik information i patientjournalerna; de hanterar inte bara läkemedel; och de fungerar i både öppen och sluten vård. De har stor utvecklingspotential.

Men användningen bromsas av att vi saknar ett nationellt beslut kring hur vi ska använda beslutstödssystem. Än viktigare är att vi i dag inte ens har enats om hur vi nationellt ska ta fram, förvalta och distribuera/tillgängliggöra de digitala kunskapskällor samt beslutsregelverk som beslutsstöden behöver. Här har till exempel Finland kommit längre, mycket längre.

Så EES har vi ingen direkt nytta av i vården. Däremot kan delar av de kunskapskällor som EES arbetar utifrån och som förvaltas av E-hälsomyndigheten gärna ingå i en nationell sammanhållen satsning på kunskapskällor på samma sätt som EES fått tillgång till vårdens kunskapskälla om läkemedelsinteraktioner (Sfinx). Men det är då också viktigt att påpeka att flera av kunskapskällorna i EES i dag är information som tas fram av andra aktörer än E-hälsomyndigheten – framför allt Socialstyrelsen i samverkan med vården.

Det är antagligen effektivare och mer framtidssäkert att redan från början distribuera rekommendationer (som de om läkemedel och äldre från Socialstyrelsen) direkt från myndigheter, i ett format lämpligt för beslutsstöd i både vård och på apotek. Socialstyrelsen arbetar också med detta.

Än viktigare än vilket beslutsstöd med vilka funktioner som används var är förstås att beslut som tas utifrån signaler i beslutsstöden kan följa med som information i läkemedelskedjan. Då behöver inte vårdgivare i andra regioner, eller för den delen farmaceuter som använder EES, fundera över en signal som redan är omhändertagen.

Typexemplet är förstås läkemedelsinteraktioner som redan kontrolleras i vårdens patientjournal (i dag ofta med en sammanhållen regional läkemedelslista). Där hanteras interaktioner oftast genom dosjustering eller uppföljning, men den informationen följer inte med till expedierande farmaceut och genererar då en onödig signal om ett läkemedelsrelaterat problem som inte är problem för förskrivare eller patient – men väl i form av informationsbrist för farmaceuten.

Det finns mycket mer att säga om detta. Men jag tror att en bra slutkläm är att framöver inte diskutera beslutsstöd utifrån vilka tekniska lösningar som finns i vården och på apotek utan att utgå ifrån vilka behoven är hos de som arbetar i vård och apotek. Då är chansen större att vi både i vård och apotek får beslutsstöd som hjälper till att lösa problem som är viktiga.

Kan vi sedan enas om en nationell plan för hur vi ska försörja dessa beslutsstöd med strukturerad kunskap och beslutsalgoritmer med en sammanhållen terminologi och informatik kan vi spara inte bara tid och pengar. Vi kan då också hoppas på att få en bättre och säkrare läkemedelsbehandling.

Det finns förstås mycket att säga apropå Apotekstjänsts – eller ska vi säga upphandlingsgruppen Femklöverns debacle? Det är det säkert många som kommer att göra. Men jag som har en grundläggande säkerhet i att kunna dra med familjen till Finland om det blir rejäl kris kan kosta på mig en helt annan reflektion: Vad är kärnan i en verksamhet?

Första gången frågan var aktuell för mig var som läkemedelschef i Östergötland för 20 år sedan. Mitt (delvis självpåtagna) uppdrag var att decentralisera kostnadsansvaret för läkemedel på recept; utveckla kvalitetsarbetet kring läkemedel samt bidra till arbetet med prioriteringar i vården (1).

En fråga som direkt väckte tankar hos mig var distributionen av läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter till sjukvårdsinrättningarna via avtal med dåvarande Apoteket AB. Hälsan teg still. Ingen klagade. De gröna lådorna och fakturering fungerade ju? Men fanns det sådant som kunde bli bättre som inte var lika lätt att mäta som att varorna kom fram som de skulle?

En sak var uppenbar. Landstinget saknade helt kunskap om dessa beställningar och leveranser, eller om du vill logistiken kring läkemedel. Det ledde till svårigheter att samordna och styra inför och efter upphandling, men innebar också praktiska svårigheter att varje dag arbeta på ett sätt som både sparade tid hos avdelningspersonal och gav möjlighet till bättre samordning mellan upphandlingar.

Jag ställde också tingens ordning mot det sjukhus i Finland där jag tidigare arbetat några år som avdelningsläkare i inre medicin (invärtesmedicin alltså). Där var chefapotekaren en självklar deltagare vid kliniköverskridande möten oavsett vad de handlade om. Det mentala avståndet från avdelningen till apoteket var litet. Det betydde helt enkelt mycket att vi upplevde att vi arbetade i samma organisation.

Apotekets uppgift var inte att leverera de beställda medicinerna utan att på ett helt annat sätt hjälpa avdelningen att beställa rätt läkemedel och hantera dem rätt – ibland genom att på ett finländskt rättframt sätt ifrågasätta vad vi egentligen sysslade med …

Det var naturligtvis inte bara fördelar med arrangemanget, men det gick inte att glömma den tanke som fanns bakom detta. Logistik kan vara så mycket mer än beställning och leverans. Det handlar ytterst om optimering av varuflöden och därmed den egna verksamheten.

Men det är också en viktig funktion att säkra leveranser till exempel genom egna lager. Därför var det enkelt att tänka tanken att landstinget borde ta över den sjukhusinterna distributionen i egen regi, anställa farmaceuter och ha en särskild division som samarbetade med de egna logistikerna i organisationen.

Nu blev det inte så. Mest för att vi var så upptagna av frågorna kring decentraliserat kostnadsansvar och kvalitetsarbete att vi insåg att vi inte mäktade med att också driva frågan om sjukhusdistribution i egen regi. Särskilt som det inte handlade primärt om lägre kostnader för distributionen i sig utan andra effektivitetsvinster. Exempel på sådant var att om avdelningsförråd sågs som del av sjukhusapoteket och sköttes av farmaceuter så skulle dessa farmaceuter också kunna vara tillgängliga på ett helt annat sätt i det patientnära läkemedelsarbetet på avdelningarna.

Sedan dess har flera sjukvårdshuvudmän gjort delar av den resan – med varierande erfarenheter kan väl sägas. Men frågan kvarstår: Vad är kärnan i en verksamhet? Eftersom läkemedel är en kritisk del av hälso- och sjukvård har jag svårt att förstå varför regionerna inte ser logistiken vid sjukvårdsinrättningar kring läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter som en del av kärnverksamheten.

Ett sådant synsätt skulle också kunna katalysera helt andra disruptiva tankar som att till exempel ställa frågan varför en patient som skrivs ut från en vårdavdelning ska gå till ett apotek som kanske det första hen gör efter att ha lämnat avdelningen? Varför kommer inte apoteksverksamheten direkt till vårdavdelningen och ordnar en sömlös övergång från sjukhusvårdens läkemedelsadministration till hemmets egenadministration?

Enda hindren är vår fantasi och att vi i samhället delar upp läkemedelsverksamhet utifrån vilket hus patienten befinner sig i och inte utifrån patientens behov. I dag är regionerna inte tillåtna att driva apotek med expedition av läkemedel i öppen vård och det finns många goda skäl till det. I och med omregleringen går det i dag inte heller att en region upphandlar en sådan tjänst från en av de många apoteksaktörerna. Men finns det verkligen inga möjligheter att lösa frågan smart i en nationell samsyn med patientens bästa för ögonen?

I vilket fall som helst tror jag att det finns många frågor kring läkemedel i hälso- och sjukvården som skulle må bra av fler farmaceuter i vården som arbetar med just läkemedelslogistik. Det är en kärna inom farmaceutyrket men också, som jag ser det, en central fråga i hälso- och sjukvården.

Om inget annat så har problemen med distribution av förbrukningsmaterial i dagarna visat att logistik är avgörande för den komplexa vårdverksamheten. Och den insikten får för mig gärna spilla över till läkemedel också.

(1) För den som undrar har jag min arbetsplats rent fysiskt på avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys vid Linköpings universitet. Avdelningen består av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) samt Prioriteringscentrum. Så rent fysiskt har jag en fot kvar i prioriteringsarbete.