Arkivering

Det var en gång ett land där staten hade haft ett apoteksmonopol som avvecklades. Landet tog med öppen famn emot ett stort antal flyktingar som i många fall hade god utbildning inom farmaci och vård. Det var bra, för så fort de lärt sig lite svenska kunde de börja ta aktiv del i samhället. Blivande kollegor, både på apotek och inom vård, tog emot de nyanlända socialt och hjälpte till med arbetsträning samt övning inför nödvändiga examina för att kunna börja arbeta och bidra till landets utveckling.

Staten satsade mångmiljonbelopp i form av ”främjandemedel” via sin arbetsförmedling för att hjälpa yrkesorganisationerna att ta fram utbildningar och undervisningsmaterial särskilt anpassade för de nya medarbetarna på apotek och i vården. Allt detta gjordes för att de snabbt skulle kunna ta till sig hur vård och apotek arbetade med läkemedel i landet.

Samtidigt sökte sig många av landets egna invånare till utbildningar inom vård, framför allt till läkare, i andra länder i världsdelen. Till slut så hade mer än hälften av alla läkare som varje år fick legitimation i landet tagit examen i ett annat land med en annan läkemedelstradition. Bland farmaceuterna var det också vanligt med en utländsk utbildning.

Både de som flytt till landet och de egna invånare som utbildat sig utomlands mötte en vård där de inom läkemedelsområdet kunde få hjälp av en app i den egna mobilen och surfplattan, respektive en hemsida via datorn, som sammanfattade och beskrev hur läkemedel användes i landets vård vid olika tillstånd och till olika patientgrupper.

Tidigare hade informationen också funnits i tryckt form men nya tider ställde nya krav och därför uppdaterades tekniken så att kunskapen blev lätt att hitta via internet. Låt oss kalla den Läkemedelsboken. Från början var den framtagen i samverkan mellan det dåvarande apoteksmonopolet och företrädare för hälso- och sjukvården. Men vid apoteksomregleringen bedömdes den så viktig att den ansvariga läkemedelsmyndigheten fick förtroendet att förvalta och utveckla Läkemedelsboken och betalt för detta direkt från staten.

Inte nog med det. I boken fanns också de allra flesta och viktigaste föreskrifterna från de myndigheter som fattade beslut om läkemedel och om läkemedelsförmån. Föreskrifterna var pedagogiskt beskrivna och presenterade i ett kliniskt sammanhang. Personer som aldrig i sitt liv skulle ha läst en föreskrift fick dem nu presenterade när de sökte efter väsentlig medicinsk information.

Särskilt uppskattat och viktigt för alla dessa nya medarbetare var att Läkemedelsboken inte var något särskilt projekt för nytillkomna utan något för alla i vården. Den var något som användes i grund- och efterutbildning av vårdpersonal inom landet, inom AT- och ST-utbildning av läkare samt vid efterutbildning. Inom allmänmedicin var den förstås en självklarhet. Även erfarna specialistläkare vid sjukhus använde sig av samma källa för att snabbt lära sig och förstå hur läkemedel användes utanför deras egna smala specialområde. Den var helt enkelt en gemensam uppdaterad ingång till hur man använde läkemedel i olika situationer i svensk hälso- och sjukvård, dessutom anpassad för behoven hos flera olika yrken och specialitetsområden.

Som ansvarsfulla medarbetare i den offentligt finansierade vården så tyckte många nya och gamla yrkesutövare att det var självklart att använda sig av den helt obundna och helt annonsbefriade Läkemedelsboken som den nationella läkemedelsmyndigheten ansvarade för.

Ända fram hit var det en saga.

Sedan meddelade Läkemedelsverket att de har för avsikt att lägga ned Läkemedelsboken.

Men eftersom en saga ändå behöver ha ett lyckligt slut så hoppas jag att Läkemedelsverket efter en djupare diskussion med alla berörda organisationer omprövar sitt beslut. Eller i annat fall aktivt medverkar till att ge Läkemedelsboken en möjlighet att leva vidare som en obunden annonsfri källa med annan ansvarig utgivare utan egna intressen i sakfrågorna.

Så länge jag har arbetat inom vården har jag fått höra att vi rapporterar för få biverkningar till Läkemedelsverket. Som medlem av Läkemedelsverkets vetenskapliga råd har jag lätt att inse vikten av att biverkningar – särskilt allvarliga sådana och sådana som uppträder hos nyare läkemedel – rapporteras in.

Hur ska Läkemedelsverket, tillsammans med andra länders motsvarande organisationer, annars kunna följa upp nytta-risk-förhållande hos nyare läkemedel? För möjligheten är liten att identifiera biverkningar som förekommer hos mindre än en procent av patienterna i de kliniska prövningarna inför ett marknadsgodkännande.

Där jag börjar få problem är de gemensamma europeiska föreskrifterna om vilka läkemedel som ska rapporteras. På Läkemedelsverkets hemsida framhävs det enkla budskapet i Läkemedelsverkets föreskrifter 2012:14, 19§: ”Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar [min markering] av läkemedel till Läkemedelsverket.”

Inte blir det enklare av informationen att ”det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta biverkningar eller de som tycks öka i frekvens. Även biverkningar i samband med felanvändning, förgiftningar, överdoseringar, missbruk eller användning utanför godkänd indikation ska rapporteras enligt EU:s regler.”

Men det som stör mig allra mest är inte att ”samtliga misstänkta biverkningar” ska rapporteras, trots att det innebär en helt orimlig arbetsinsats i vården och att det blir väldigt mycket brus i förhållande till viktiga signaler. Det som stör mig mest är att det är så bakvänt. Att vi försöker spänna vagnen framför hästen. Det är klart att det blir en låg rapporteringsfrekvens på det här sättet.

Det rimliga vore att göra tvärtom. Att börja i andra änden. Att konstatera att det i många fall är viktigt för den enskilde patienten att en misstänkt eller en manifest biverkan dokumenteras strukturerat i patientjournalen.

Det är dels något som är viktigt för att andra som möter patienten ska förstå varför patienten inte får en viss behandling utan ett annat alternativ. Men det är också viktigt som en uppmärksamhetsinformation, så att patienten inte i onödan utsätts för den risk det kan innebära att få samma behandling igen om biverkningen var allvarlig. Är informationen dessutom dokumenterad på ett strukturerat sätt kan beslutsstöd hjälpa till att undvika förnyad behandling.

Men den allra viktigaste poängen är förstås att vårdens medarbetare är motiverade att dokumentera information som är viktig, kanske livsviktig, för patienten man ansvarar för. Särskilt om det är enkelt att göra detta som en strukturerad och sökbar daganteckning kopplad till aktuell ordination.

Och har vi kommit så långt så skulle vi väl kunna enas om att kliniskt viktiga biverkningar som dokumenterats i patientjournalen också borde kunna rapporteras elektroniskt direkt till Läkemedelsverket med minimal handpåläggning.

Läkemedelsverkets regeringsuppdrag med SEBRA (Sjukvårdens elektroniska biverkningsrapportering) är ett steg framåt att förenkla biverkningsrapportering. Men ännu bättre vore om vi i vården faktiskt dokumenterade biverkningar som var viktiga för patienten. Och då också kunde rapportera dem. Då har vi gjort saker i rätt ordning.

Det finns många kartor som hjälper besökaren hitta rätt bland Almedalens event. Men den viktigaste saknas – den med vilka frågor en besökare bör ställa till paneldeltagare. Att Almedalen kommer att handla mycket om e-hälsa i år lär inte förvåna någon. Inte heller att läkemedel har en framträdande plats i vårdarrangemangen.

Just för läkemedel är det snarast legio att blanda ihop tre olika dimensioner – jämlik vård, var beslut om läkemedel som omfattas av samhällets åtagande ska tas, samt nivå på ekonomistyrning. De hör ihop, men inte så självklart som de flesta verkar förutsätta.

Framför allt löser man inte det ena genom att enbart fatta beslut om det andra. Därför har jag formulerat en fråga om just detta som jag tycker bör ställas till paneldeltagare – och ännu viktigare den följdfråga som alltför sällan ställs.

Men först en bakgrund. Det är ganska självklart att när man inom vården delegerar kostnadsansvar för läkemedel från stat till sjukvårdshuvudmän, och från sjukvårdshuvudmän till sjukhuskliniker/centra samt vårdcentraler så måste vissa principer beaktas.

1. God vård innebär enligt Socialstyrelsen vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, effektiv, jämlik samt tillgänglig.
2. Kostnadsansvar är bara baksidan av myntet. Kvalitet är framsidan. Kostnadsansvar begränsar kostnader och behöver balanseras av tydliga krav på kvalitetsarbete.
3. Ansvar för kostnader bör, om möjligt, ligga på den nivå där de faktiska besluten som avgör kvalitet tas. Det är särskilt viktigt för sådant som är prioriterat men kostar mycket.
4. Hög kostnad per patient och patienter som är få och därför ofta snedfördelade ställer krav på skild hantering. För billiga och vanliga läkemedel kan kostnadsansvar hanteras av kliniker och vårdcentraler. För dyrare läkemedel krävs samordning på landsting/regionnivå och för de allra dyraste samordning på nationell nivå. Det är inget konstigt med det.

Summa summarum – det går inte att låta beslut om dyra läkemedel fattas på klinik/vårdcentralsnivå – antingen direkt eller genom att budgetera dessa på den nivån. I varje fall inte om vi vill ha lika förutsättningar mellan olika kliniker/vårdcentraler, vilket är en av flera saker som krävs för jämlik vård. En del kan hanteras på landstings/regionnivå om de samordnar sina beslut. För ytterligare en del mycket dyra behandlingar måste beslut fattas – och alltså resurser följa – på nationell nivå.

Problemet är förstås att Sverige inte har en samlad nationell nivå där beslut kopplas till resurser. TLV beslutar bara om förmån, det vill säga vid receptförskrivna läkemedel, och saknar mandat att förhandla om pris. Dessutom är TLV:s beslut inte direkt kopplade till resurser och säger inte heller (annat än vid terapiområdesgenomgångar) vilka läkemedel som inte ska användas.

Sverige saknar därför, i motsats till många andra länder, en nationell reglementerad process för prisförhandling kring läkemedel. Det behövs för det är uppenbart att ett företag kan välja att acceptera ett avsevärt lägre pris under vissa förutsättningar:

1. Att det är kopplat direkt till motprestationer, till exempel åtagande att behandla i en viss utsträckning.
2. Att priset genom koppling till motprestationer inte automatiskt kan avropas av andra länder.

I denna situation har Sverige tills vidare en ad-hoc lösning: Landstingens samverkansmodell för läkemedel.

En viktig del av denna är rådet för nya terapier, NT-rådet. Men arbetet är inte bindande för landstingen som dels behöver teckna separata avtal per landsting med företag, och inte heller behöver allokera resurser i sin ekonomistyrning för det som överenskommits.

Varför denna långa utläggning? Jo, nu kommer kärnan i det hela. Det är viktigt för en jämlik vård att man lägger kostnadsansvar på rätt nivå. Och det är värdefullt att hantera kostnader för mycket dyra läkemedel nationellt. Men inget av detta hanterar frågan vilket pris samhället ska acceptera för ett läkemedel.

Inget blir lättare av att lyfta det beslutet nationellt (även om det är rätt att göra det). Snarare kan jag misstänka att det kan vara svårare att få genomslag för mycket höga priser i en nationell process som kan tänkas hanteras mer enligt ett fastslaget regelverk än vid ett antal decentraliserade beslut där det mest tillåtande beslutet automatiskt kommer att bli det nya golvet.

Så frågan som bör ställas är: ”Om vi är överens om att fatta beslut om mycket dyra läkemedel på nationell nivå – finns det en prisnivå som inte går att acceptera, trots att patienterna som berörs är mycket svårt sjuka?”

Om svaret är ja blir följdfrågan: ”Vilken är i sådana fall den nivån, och hur ska vi fastställa den?” Och om svaret är nej: ”Hur ska vi då resonera för patienter med mycket svåra sjukdomar där behandlingsalternativen inte är, eller inte enbart är, läkemedel? Till exempel svåra psykiska sjukdomar? Allvarlig anorexia nervosa? Varför i sådana fall acceptera resursbegränsningar för de patientgruppernas vård?”

För dig som vill fördjupa dig i den etiska debatten kring detta så rekommenderar jag två aktuella artiklar i Läkartidningen som beskriver de två diametralt skilda tolkningarna av de etiska konsekvenserna av kostnadseffektivitetsprincipens roll i den etiska plattform som Sveriges riksdag fattade beslut om 1996. Ja-lägret representeras av Sandman och medförfattare. Nej-lägret av Hermerén och Sahlin.

För några månader sedan arrangerade jag ett kvällsmöte med ett trettiotal bekanta – alla män – och en urolog i samma ålder, även han man. Mötet var föranlett av alla frågor som fanns kring vår gemensamma körtel – prostata. Medierapportering om screening och några bekanta med diagnostiserad prostatacancer hade satt sina spår hos oss 50-plussare och jag hade tröttnat på att svara på frågorna i möte på tu man hand.

Det visade sig att bland dessa ganska medvetna och välutbildade herrar var det snarare regel än undantag att PSA-prov tagits. Mestadels genom eget initiativ eller inom ramen för privata vårdkontakter eller företagshälsovård. Generellt var denna selekterade grupp väldigt positiv till att detta gjorts. Jag sade inget utan väntade stilla på den förväntade frågan om jag och urologen själv, även han närmare 60, hade kontrollerat PSA hos oss själva. Jag var ganska viss om att hans svar skulle bli detsamma som mitt. Och visst, svaret var ”nej, jag har ingen ärftlighet och inga besvär från urinvägarna – och jag vet inte vad jag skulle göra med ett enstaka provsvar. Jag är hellre ovetande.”

Jag säger inte att hans och min inställning nödvändigtvis är rätt. I dag står det och väger kring screening för prostatacancer eller ej och det är upp till varje patient att själv ta ställning efter att ha fått information. Jag bara noterar att det väckte stor förvåning bland mina bekanta att vi, de enda läkarna den kvällen, inte såg mer och fler provtagningar och utredningar som något i allmänhet välgörande. Särskilt inte som det fanns kollegor som aktivt marknadsförde att mer var bättre.

Det här med att mer vård oftast är bra, det är naturligtvis en tanke som kan kännas ganska självklar. Det finns förstås också ekonomiska intressen i att erbjuda mer vård, särskilt om det finns en betalningsvillig kundkrets. Det innebär i sig inte att det är fel att göra det, men kanske bör det lända till viss eftertanke.

Tanken slår mig ofta i dag när jag har anledning att gå in på ett apotek. Visst är det bättre att möjligheten till provtagning för ditt och datt finns tillgänglig på apotek i stället för hos frisören eller på stormarknaden. Men jag hoppas att de apoteksaktörer som introducerar dessa möjligheter också för en djupare diskussion med sin personal kring problematiken att undersöka för sjukdom, eller riskfaktor för sjukdom, för den enskilde kunden. Och att det upplyses om att ej genomtänkt screening inte avlastar vården utan riskerar att skapa merarbete samt risker för patienten genom onödiga utredningar.

En obligatorisk del i vårdutbildningar är att lära sig vilka krav som måste vara uppfyllda för att en screening ska vara meningsfull att göra. Det finns en internationell konsensus kring detta inom epidemiologi. Men det är förvånansvärt sällan man refererar till dessa krav i kommersiell information om erbjudande eller debatt kring hälsokontroller. SBU har sammanfattat dem så här:

• Tillstånden som man letar efter ska vara klart definierade.
• Tillstånden ska innebära ett stort hälsoproblem för både individen och samhället i stort.
• Det ska finnas verksam behandling.
• Sjukdomens naturliga förlopp ska vara känt, liksom övergången från latent till symtomgivande stadium.
• Det ska finnas ett latent, symtomfritt stadium som kan definieras.
• Det ska finnas en adekvat metod som går att använda i stora befolkningsgrupper.
• Det ska finnas resurser tillgängliga för att ställa slutlig diagnos och för att behandla tillståndet.
• Det ska finnas en definierad gräns mellan behandlingsbara och friska individer.
• Man ska veta att behandling i det tidiga skedet har gynnsam effekt på sjukdomens vidare förlopp och prognos.
• Undersökningsverksamheten ska kunna pågå kontinuerligt och ska inte behöva avbrytas.

Om du är intresserad av området så anordnas i sommar två internationella konferenser om riskerna för överutnyttjande av hälso- och sjukvård i Norden:

Den 6:e konferensen kring Preventing overdiagnosis anordnad av bland annat British Medical Journal i Köpenhamn 20-22 augusti

Too Much Medicine anordnat av den estnisk-finska stiftelsen Paolo Foundation i Helsingfors 15-17 augusti i samarbete med föregående möte.