Problematiskt när vård blir en vanlig handelsvara

    15 Mar 2018, kl 10:10
    5

    Mikael Hoffmann
    Läkare, chef för stiftelsen Nepi

    Om bloggen

    Här skriver våra gästbloggare regelbundet om ämnen som de funderat på och har tankar om. De åsikter som framförs är skribenternas egna.

    För några månader sedan arrangerade jag ett kvällsmöte med ett trettiotal bekanta – alla män – och en urolog i samma ålder, även han man. Mötet var föranlett av alla frågor som fanns kring vår gemensamma körtel – prostata. Medierapportering om screening och några bekanta med diagnostiserad prostatacancer hade satt sina spår hos oss 50-plussare och jag hade tröttnat på att svara på frågorna i möte på tu man hand.

    Det visade sig att bland dessa ganska medvetna och välutbildade herrar var det snarare regel än undantag att PSA-prov tagits. Mestadels genom eget initiativ eller inom ramen för privata vårdkontakter eller företagshälsovård. Generellt var denna selekterade grupp väldigt positiv till att detta gjorts. Jag sade inget utan väntade stilla på den förväntade frågan om jag och urologen själv, även han närmare 60, hade kontrollerat PSA hos oss själva. Jag var ganska viss om att hans svar skulle bli detsamma som mitt. Och visst, svaret var ”nej, jag har ingen ärftlighet och inga besvär från urinvägarna – och jag vet inte vad jag skulle göra med ett enstaka provsvar. Jag är hellre ovetande.”

    Jag säger inte att hans och min inställning nödvändigtvis är rätt. I dag står det och väger kring screening för prostatacancer eller ej och det är upp till varje patient att själv ta ställning efter att ha fått information. Jag bara noterar att det väckte stor förvåning bland mina bekanta att vi, de enda läkarna den kvällen, inte såg mer och fler provtagningar och utredningar som något i allmänhet välgörande. Särskilt inte som det fanns kollegor som aktivt marknadsförde att mer var bättre.

    Det här med att mer vård oftast är bra, det är naturligtvis en tanke som kan kännas ganska självklar. Det finns förstås också ekonomiska intressen i att erbjuda mer vård, särskilt om det finns en betalningsvillig kundkrets. Det innebär i sig inte att det är fel att göra det, men kanske bör det lända till viss eftertanke.

    Tanken slår mig ofta i dag när jag har anledning att gå in på ett apotek. Visst är det bättre att möjligheten till provtagning för ditt och datt finns tillgänglig på apotek i stället för hos frisören eller på stormarknaden. Men jag hoppas att de apoteksaktörer som introducerar dessa möjligheter också för en djupare diskussion med sin personal kring problematiken att undersöka för sjukdom, eller riskfaktor för sjukdom, för den enskilde kunden. Och att det upplyses om att ej genomtänkt screening inte avlastar vården utan riskerar att skapa merarbete samt risker för patienten genom onödiga utredningar.

    En obligatorisk del i vårdutbildningar är att lära sig vilka krav som måste vara uppfyllda för att en screening ska vara meningsfull att göra. Det finns en internationell konsensus kring detta inom epidemiologi. Men det är förvånansvärt sällan man refererar till dessa krav i kommersiell information om erbjudande eller debatt kring hälsokontroller. SBU har sammanfattat dem så här:

    • Tillstånden som man letar efter ska vara klart definierade.
    • Tillstånden ska innebära ett stort hälsoproblem för både individen och samhället i stort.
    • Det ska finnas verksam behandling.
    • Sjukdomens naturliga förlopp ska vara känt, liksom övergången från latent till symtomgivande stadium.
    • Det ska finnas ett latent, symtomfritt stadium som kan definieras.
    • Det ska finnas en adekvat metod som går att använda i stora befolkningsgrupper.
    • Det ska finnas resurser tillgängliga för att ställa slutlig diagnos och för att behandla tillståndet.
    • Det ska finnas en definierad gräns mellan behandlingsbara och friska individer.
    • Man ska veta att behandling i det tidiga skedet har gynnsam effekt på sjukdomens vidare förlopp och prognos.
    • Undersökningsverksamheten ska kunna pågå kontinuerligt och ska inte behöva avbrytas.

    Om du är intresserad av området så anordnas i sommar två internationella konferenser om riskerna för överutnyttjande av hälso- och sjukvård i Norden:

    Den 6:e konferensen kring Preventing overdiagnosis anordnad av bland annat British Medical Journal i Köpenhamn 20-22 augusti

    Too Much Medicine anordnat av den estnisk-finska stiftelsen Paolo Foundation i Helsingfors 15-17 augusti i samarbete med föregående möte.

    5 Kommentarer

    Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

    1. En personlig åsikt som man inte behöver lägga stor vikt vid. Det finns dessutom en otydlighet och förväxling, i artikeln nämns att det kan kännas självklart att mer vård är bra men att det egentligen inte behöver vara så. Här vill man gärna att författaren förtydligar vilka “prover” han syftar på. PSA-prover omnämns, därefter “provtagningar” lite mer diffust och ospecifikt. Är författarens tanke här att blanda ihop olika typer av tester (gluten-/laktosintolerans, allergier, PSA, urinvägsinfektioner, ketonkroppar eller glukos i urinen), generalisera och kritisera alla dessa? Om det senare stämmer så leder det till att signifikansen av innehållet minskar ytterligare och logiken försvagas markant. Som läsare blir man förvånad när man läser “Visst är det bättre att möjligheten till provtagning för ditt och datt finns tillgänglig på apotek i stället för hos frisören eller på stormarknaden.” Det är alltså en kliniker som drar paralleller mellan apotek, frisörer och livsaffärer? Dvs. en vårdenhet och frisörer/livsaffärer?? Det tyder antingen på 1) okunskap om vad läkemedel är, vikten av att optimera läkemedelsanvändning och samhällsrollen som apotek har.Inte minst regelverket om att läkemedel endast får lämnas ut av akademiker med en bakgrund inom farmakologi och farmakokinetik mm. eller 2) att man allmänt har en negativ inställning till öppenvårdsapotek. I så fall undrar man om hela artikeln betyder något överhuvudtaget om det enda den representerar är författarens negativa inställning till apoteksbranschen och kanske apotekarna och receptarierna som är verksamma där. Dock var sista delen av artikeln informativ, om kraven och deklarationen av sammanställningen som SBU gjort.

    2. Det var klokt att jag 6-8 år innan operation för prostatacancer undersökte mina PSA-värden vartannat år. Det gav mig anledning till att be om en biopsi och beslut om operation. Allt vad SBU listar som krav för screening motiverar generella PSA-test för män över viss ålder. “Man ska veta att behandling i det tidiga skedet har gynnsam effekt på sjukdomens vidare förlopp och prognos” – ja, slutstationen är skelettcancer. Att screening inte blir av har ingen medicinsk bakgrund utan beror på den offentliga sektorns slöseri med resurser. Att argumentera mot onödiga prover är ett slöseri med ord.

    3. Jag håller med Mikael Hoffman för att et prov skall vara meningsfullt måste man kunna värdera provsvaret. Det krävs troligen därför läkarmedverkan för tolkning om det skall vara meningsfullt. Men idealiskt helst innan provet beställs. Ett undantag kan jag tänka mig levervärden för alkoholister som inte vill gå till läkare.

    4. Man skall också tänka på att det är inte farmaceuter, som beställer prover utan vanliga personer med varierande kunskaper. Folk kan missförstå ibland helt otroligt, så man baxnar. Så fel skulle man aldrig kunna tänka, men många tänker på det viset. Därför behövs en diskussion kring resultatet.

    5. Jag är övertygad om att vid beslut som avser hälsobeslut som innebär eventuellt behov av vård så är det bara den som faktiskt är berörd som kan fatta rätt beslut för sig själv. Jag är också övertygad om att det i de flesta fall är en fördel för den som ska fatta beslut att lätt kunna ta del av vederhäftig och evidensbaserad information. Det är uppenbart att apoteken med legitimerad vårdpersonal har bättre förutsättningar för detta än andra försäljningsställen. Det är också uppenbart att vi kan utnyttja farmaceuter och deras kompetens bättre än vi gör idag i dialog med allmänheten. Så det var ingen kritik mot vare sig apotek eller farmaceuter, Alexander. Beklagar om du uppfattade det som så. Däremot upplever jag att de grundläggande kraven för när screening bör genomföras inte är så väl kända inom apoteksverksamhet eller samhället i övrigt, som inom hälso- och sjukvården. Därför var min avsikt just att lyfta fram detta för att visa på att skälen till varför screening inte alltid genomförs i vården för det allra mesta har andra skäl än brist på resurser. Mer om detta står att finna i SBU:s överväganden. Vad gäller prostatascreening är det uppenbart att det står och väger mellan allmän screening eller ej varför det är viktigt att varje berörd man själv kommer fram till en uppfattning kring provtagning – det är också essensen i dagens rekommendation. Om det kan man tycka olika men det är lättare att diskutera de meningsskiljaktigheterna om man har utgångspunkt i de krav som ställs på screening.

    Lägg till ny kommentar

    Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se

    Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här