Månads arkivering oktober 2004

Syrahämmande medel ökar risken för lunginflammation

0

Forskarna förklarar att användningen av syrahämmande läkemedel kan öka känsligheten för infektioner eftersom syran i magsäcken utgör ett viktigt försvar mot sjukdomsalstrande bakterier.
I studien, som gjordes av forskare vid St. Radboud universitetet i Nijmegen, Nederländerna, fann man att risken för lunginflammation ökade med 27 procent hos de som använde H2-blockerare eller protonpumpshämmare.

Studien baseras på en analys av 364 683 personer i en holländsk primärvårdsdatabas. Förekomsten av lunginflammation var 2,45 per personer per år hos de som använde syrahämmare jämfört med 0,6 procent för de som inte använde sådana läkemedel.
Forskarna skattade risken för lunginflammation till 89 procent högre hos de som använde protonpumphämmare och 63 procent högre för de som använde H2-blockerare.

Fel om antidepressiva

I ett nummer av tidningen Konsumentrapport från i somras för Åsa Moberg fram osanningar om depressionsbehandling. Hon skriver i sin krönika att samtalsterapi är lika effektiv och ger färre biverkningar än medicinering. Slutsatserna i SBUs rapport från februari om behandling vid depressionssjukdomar säger att vid lindrig och måttlig depression hos vuxna är kognitiv terapi respektive kognitiv beteendeterapi lika effektiv som tricykliska antidepressiva samt sannolikt lika effektiv som SSRI. Men effekten av läkemedel inträder snabbare, vilket är en fördel.
I sin motvilja mot läkemedelsindustrin påstår Moberg dessutom att Zoloft är en av Astras storsäljare. AstraZeneca skulle nog önska att så var fallet!

Alla är kunder

Sedan 1990-talet har många konsulter skaffat sig feta plånböcker genom att tala om för alla mindre vetande att de alltid är kunder och själva har kunder. Internt och externt. Dygnet runt. Du, som läser detta, är min kund. Du betalar med lästid. Jag är din kund och betalar med ord.
På Vägverkets hemsida kallas de som ertappats för rattfylleri för kunder. Kunder till vad? Till Systembolaget tänker man väl närmast. Fel, de är potentiella kunder till vårdapparaten.

7 istället för 10

Socialstyrelsen publicerade nyligen en rapport med förslag på åtgärder för att minska mängden överblivna läkemedel. Dessa, som senare kasseras, är oftast ett symtom på brister i förskrivningen och/eller användningen av läkemedel. Ett påpekande i rapporten avser det förhållandet att flertalet förpackningars antal doser bygger på multiplar av 10 ? men veckans dagar är 7!
En övergång till multiplar av 7 skulle troligen öka följsamheten i de fall när daglig medicinering är ordinerad. Förändringen bör studeras för olika produkter och kan ökad följsamhet påvisas är detta något som bör beaktas i LFN:s subventioneringsbeslut.

Här borde höjdarna ha lyssnat

Om du inte var på Läkemedelskongressen så missade du något. För att summera det rika utbudet som erbjöds behöver man vara flera, men här kommer några personliga reflektioner från de aktiviteter som jag själv hann med.
Första dagen höll Föreningen för Läkemedelsinformation ett seminarium om vem som tjänar på läkemedelsinformationen. Det var intressant, kanske inte så mycket för att ämnet är särskilt nytt, utan framför allt för det interaktiva upplägget med en panel som rappt kommenterade inläggen.

Samma dag genomfördes en paneldebatt om läkemedlens nytta och skada med höga företrädare för olika intressenter. De aktuella och välkända ståndpunkterna i läkemedelsdebatten kom fram med all tydlighet. Men det var som en av debattdeltagarna, Apotekets vd Stefan Carlsson, uttryckte det i ett senare anförande, nämligen att han för tionde gången satt med samma meddebattörer och diskuterade samma saker, som större delen av åhörarna dessutom redan hört förut.
Han efterlyste deltagare som arbetar på fältet och som bättre kunde uppskatta innehållet. Man kan hoppas att hans ord får gensvar hos affärsområdeschefer och hela vägen ned till apoteksgolvet i hans egen organisation.

Direkt efter paneldebatten gick jag och lyssnade på sjukhusfarmacevterna. De presenterade en rad olika aktiviteter med apotekare i det patientnära arbetet. Det slog mig att det var synd att höjdarna från panelen inte följde med mig dit! Det skulle ha varit ett både bildligt, bokstavligt och angeläget steg från myndighetsperspektivet till vardagen.
Andra dagen inleddes med en mycket intressant och pedagogisk föreläsning om proteomik. Vi var dock bara ett tjugotal åhörare varav åtskilliga redan kunde en hel del. Kanske att det som framstår som svårt inte lockar, vilket i så fall är beklagligt eftersom med den snabba utvecklingen på området är det kunskaper som inom en inte alltför avlägsen framtid bör vara något alla med professionellt engagemang på läkemedelsområdet bör var väl förtrogna med.

Resten av dagen ägnade jag åt utbildningen om läkemedelskedjan, som tog upp frågor inom de åtta länkarna från preklinisk forskning till användning av läkemedel. Deltagarna gjorde generellt bra ifrån sig och en del av debatterna var riktigt underhållande. För att få en helhetsbild var avsikten att man skulle delta hela dagen. Det finns dock en tendens att forskare lyssnar på forskningsdebatter och de som arbetar med patienter är mest intresserade av användningsproblematiken. Jag tycker i alla händelser att försöket bör upprepas så att korsbefruktningen mellan olika kompetenser på läkemedelsområdet kan utvecklas.
Sista dagen gav bland annat Stefan Carlsson sin vision om ökad integration i sjukvården och specialisering av farmacevterna. Om detta inte bara skall bli tomma ord krävs det ett nytänkande där den statiska bild vi har av professionen överges.
Sammantaget blev det en spännande kongress där korridorsnacket med gamla kompisar och nya bekantskaper som vanligt utgjorde en väsentlig del. Men varför var vi inte fler? Detta blir den största utmaningen för de ansvariga inför nästa års läkemedelskongress.

Landstingsinitiativ för bättre användning förbereds

I fjol sände Apoteket, Läkemedelsindustriföreningen och Läkemedelsförmånsnämnden en gemensam skrivelse till regeringen där man argumenterade för ett nytt center för rationell läkemedelsanvändning (Cerla).

Förslaget remissbehandlades sedermera och många aktörer, exempelvis Landstingsförbundet och Läkemedelsverket, avvisade förslaget.

– Konstruktionen var feltänkt, sjukvårdens behov stod inte i centrum, säger Bodil Ericsson, administrativ chef vid Läkemedelsrådet i Region Skåne.

Nu skisserar sedan i somras landstingen på ett eget förslag med syfte att förbättra läkemedelsanvändningen. Man vill dock inte beskriva det som ett motförslag till idén om Cerla. Initiativet är nu enligt Bodil Ericsson mitt i en förankringsprocess hos framför allt landsting, Apoteket och professionsorganisationer.
– Industrin är också en självklar aktör i detta sammanhang, men de ska inte hålla i taktpinnen, säger hon.

– I vårt förslag är tanken att samhällets och sjukvårdens behov ska stå i centrum på ett tydligare sätt, säger Bodil Ericsson.

Samordning av studier mellan landsting och metodutveckling inom området läkemedelsanvändning blir viktiga uppgifter för den nya konstruktionen, om den blir verklighet.

– De som verkligen jobbar med de här frågorna, läkare och apotekare, och även akademin, måste stå i centrum. Detta kan bli en möjlighet att utveckla läkemedelsepidemiologin och få det att komma loss på området. Planerna ska dock inte ses som ett motförslag till Cerla, säger Mikael Hoffmann, ordförande i läkemedelskommittén i Östergötland.

Gemensam rekommendation från LOK avseende högt blodtryck

I dag offentliggjorde ordförandena i landets läkemedelskommittéer, Lok, sitt gemensamma ställningstagande hur måttligt förhöjt blodtryck ska behandlas. Anledningen är SBU:s nyligen publicerade rapport om måttligt förhöjt blodtryck.

Individens samlade risk ska avgöra om läkemedelsbehandling är aktuell. I första hand ska man pröva livsstilsförändringar i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, kostförändring, stresshantering och minskat alkoholintag.

Om patienten ändå behöver läkemedel rekommenderar Lok i första hand tiazid i form av hydroklortiazid eller bendroflumetiazid, ACE-hämmare i form av enalapril, betablockerare i form av atenolol och kalciumantagonist i form av felodipin.

Vid behov kan dessa preparat kombineras. Tillägg av till exempel angiotensinreceptorantagonist rekommenderas inte då det inte visats ge bättre blodtryckssänkning utan bara ökade kostnader.

VI TYCKER: Vad anser du om konceptet ?risk sharing??

En modell för introduktion av nya läkemedel som föreslagits, och prövats i bland annat Storbritannien, är ?risk sharing? (?outcomes guarantee?, resultatgaranti). I grova drag går modellen ut på att samhället betalar en patients behandling om ett förutbestämt, önskvärt behandlingsresultat uppfylls i det enskilda fallet. Om behandlingsmålet inte uppnås betalar läkemedelstillverkaren och behandlingen kan eventuellt avslutas. Enligt modellens förespråkare (se LMV 10/03, sid. 5) ger detta möjligheter till en mer rationell och individanpassad användning av läkemedel ? industrin och sjukvården får mer än idag ett gemensamt intresse att förhindra dålig läkemedelsanvändning.

 


Barbro Westerholm, ordförande för Sveriges pensionärsförbund:


Eftersom suboptimal behandling med läkemedel, inte minst av äldre, är ett betydande problem inom sjukvården är varje idé som syftar till bättre resultat värd att pröva även om den som i det här fallet inrymmer knepiga metodologiska problem. Jag tycker därför att ?risk-sharing? bör prövas dels för några väldefinierade sjukdomstillstånd, dels för några symtomkomplex för att utröna metodens användbarhet. I första omgången bör man inte ta med multisjuka äldre som behöver behandlas med flera olika läkemedel samtidigt.


 


Mikael Hoffman, ordförande i läkemedelskommittén, Östergötland:


Ja ? inom avgränsade områden och i speciella situationer. Några konkreta exempel som vi diskuterat inom vårt landsting har varit Xigris vid septisk chock och Exarta vid förmaksflimmer. Det finns dock rättsliga komplikationer vid upphandling i öppen vård och inom sluten vård finns det många fler och viktigare frågor kring upphandling och styrning, till exempel rätt pris direkt till slutkund och upphandling av fasta volymer, som har högre prioritet.
Den egentliga vinsten för landstingen med detta upplägg vore att felstyrning via marknadsföring minimeras eller avlägsnas, när man med en leverantör kan komma överens om vilka kriterier som skall finnas för insättande av behandling och vad som skall ses som framgångsrikt resultat.




Richard Bergström, vd, Läkemedelsindustriföreningen:


Det är definitivt tillämpligt i Sverige. Modellen förutsätter nämligen att det finns en stark betalare (i vårt fall staten och landstingen) och att man använder samhällsekonomiska modeller för att värdera nya läkemedel (LFN). Det vi dock måste ordna är ett bättre system för uppföljning. Möjligen är detta det enda goda som Vioxx-indragningen för med sig: att vi får använda de data som finns.


 


Anders Hernborg, informationsläkare, läkemedelskommittén Halland:


Jag har inte läst speciellt mycket om detta. Tydligen kom det till efter förhandlingar efter det att NICE i England inte velat rekommendera något medel mot MS som NICE inte bedömde som kostnadseffektivt. Vid MS är det ju omöjligt att avgöra i ett enskilt fall om medicinen haft effekt, det kan bara avgöras på gruppnivå. Jag har även läst Anders Cronlunds kommentarer om detta i Läkemedelsvärlden. Försöker han meritera sig för något toppjobb inom Lif?

Metallnät med läkemedel öppnar blodkärl och minskar hjärtbesvär

Förra året ballongvidgades i Sverige över 13 000 patienter med kranskärlsbesvär. De flesta med tillägg av nätrör, stentar, som ska hålla kärlet öppet efter vidgningen.


 


Nätrören löser dock inte alla problem. Under läkningsprocessen sker inväxt av vävnad i röret, men nu är även detta problem på väg att lösas. Man klär nätröret med en plast som innehåller läkemedel mot cellväxt och bromsar inväxten kraftigt. Kardiologerna jublar över den nya tekniken, men färska rapporter om svåra biverkningar dämpar glädjen, och nyligen tvingades en tillverkare (Boston Scientific) återkalla över 100 000 läkemedelsavgivande stentar.


 


Mekanik och farmakologi


För 20 år sedan var öppen by-pass operation standardbehandling när hjärtats kransartärer satts igen. Nu övertar nya metoder mer av kirurgin.


En tunn sond kan exempelvis skjutas från ena ljumsken upp genom kroppspulsådern och vidare till platsen där det finns en förträngning. Det måste ske mjukt och varsamt så att man inte skadar blodkärlets känsliga endotelhinna mer än nödvändigt. Ingreppet vägleds via röntgen.


Väl i förträngningen blåser man upp en avlång ballong som bara är några få millimeter i omkrets. Trycket är högt ? mer än 10 atmosfärer. Ballongen trycker ihop förfettningen mot kärlväggen ungefär som när man trampar till blöt snö, och för att förträngningen inte ska återfjädra sätter man in en rörformad nätstruktur ? ett stent ? som stöttar upp kärlväggen. Tyvärr ger det ofta ett nytt problem; under läkningsprocessen kan vävnad växa in i stentet.


Nu har tekniken utvecklats vidare genom att nätet förses med ett polymerlager som sakta avger ett läkemedel som hindrar epitelcellerna att växa in i nätet och täppa till på nytt. Mekanik och farmakologi har ingått förening till hjärtpatienternas fromma.


I dag finns två läkemedelsavgivande stentar på svenska marknaden. Ett som avger sirolimus (Cypher), och ett som avger paklitaxel (Taxus). Sirolimus är en immunhämmare som hindrar avstötningsreaktioner, medan paklitaxel hämmar celltillväxten, och blev mycket omskriven när man fann att den kunde användas mot bröstcancer. Men då används den i betydligt högre koncentrationer än i stentar. Med stentar som avger läkemedel har risken för återkomst av förträngning av blodkärlet kraftigt minskat. Blodproppsbildning inom några veckor utgör viss risk vid stentbehandling, men är avsevärt lägre än vid by-pass operation (cirka en procent mot tre).


 


Färsk svensk rapport


Statliga SBU kom i mars med en bedömning av läkemedelsstentar (förkortas DES). Där framgår att DES för vården och patienterna kan medföra stora fördelar både ekonomiskt och på individnivå. Men det förutsätter att läkemedelsstentarna minskar behovet av förnyade ingrepp med minst 25 procent, vilket ännu inte är dokumenterat.


Docent Bengt Brorsson som lett undersökningen kommenterar:


? Läkemedelsstentarna visar utmärkta resultat, men är dyra. De är säkert bra vid förträngningar som har stor risk att återkomma. Men kunskapen om hur riskerna för återfall varierar är i dag vacklande. På vissa kliniker använder man till exempel inte alls DES, medan 60 procent av patienterna kan få dem på andra kliniker. Operatörerna har tillgång till samma vetenskapliga underlag men skiljer sig påtagligt i sin kliniska inställning. Doktorer på olika sjukhus borde kunna ge ett adekvat och likartat svar när patienten vill ha ?ett sånt där med läkemedel på?. Annars kan det bli fråga om ett enormt resursslöseri genom såväl över- som underanvändning.


 


Flera problem


Lovsången till stenttekniken dämpades dock i april i år. Rapporter kom om problem med Taxus efter lanseringen i USA i mars. Det hade uppstått problem med att lossa ballongen från metallnätet. Till Europa kom Taxus ett år tidigare och härifrån rapporterade franska läkare samma problem. Den andra juli återkallades 200 stentar i USA och Kanada. Då hade FDA fått rapporter om dödsfall och svåra skador. Den 16 juli återkallade företaget 85 000 Taxusstentar av en halv miljon levererade. Ytterligare dödsfall och skador hade rapporterats. Den 5 augusti återkallades upp emot 200 000 stentsystem som levererats till olika länder, och en varning skickades ut av europeiska kontrollmyndigheten för medicinska produkter ? MHRA i London ? att man inte ska använda angivna stentar med utgångsdatum före oktober 2005 och juni 2006. De kan ha fabrikationsfel som hämmar ballongens tömning och försvårar tillbakadragandet av sonden.


Företaget säger sig dock ha övervunnit problemen och menar att nuvarande tillverkning är säker och fungerar bra. FDA håller sig noggrant informerat och har hittills inte funnit anledning dra tillbaka tillståndet.



Kjell Lindqvist

Extraarbete på apotek i mångkulturella områden

Undersökningen, som genomfördes hösten 2003 och nyligen färdigställdes, visar att så kallade extraordinära arbeten tar cirka 260 arbetstimmar per år i anspråk på apoteket Källan. Orsakerna till extraarbetet är ofta kommunikationsproblem, utländska recept, kostnadsfrågor eller till och med religiösa faktorer. I rapporten beskrivs till exempel hur en troende muslim ville byta ut läkemedlet Cocillana-Etyfin, som innehåller alkohol, till ett annat alternativ.


? Farmacevtisk service till människor från hela världen måste innebära en acceptans av extraordinära arbeten, vilket också kräver resurser, säger Amadou Jallow, chefsfarmacevt på apoteket Källan och initiativtagare till undersökningen.

Studien är ett lokalt initiativ, som Amadou Jallow fick idén till under några kafferaster när personalen diskuterade varför vissa expeditioner varit så tidskrävande.


Kundsamtalen är alltså mer tidskrävande än på andra håll, men Amadou Jallow framhåller också många fördelar med apoteksarbete i mångkulturella områden.


? Vi får ett större förtroende från kunderna än på många andra apotek. Apoteket är här tydligare än på många andra håll en första länk i vårdkedjan. Kunderna kallar ofta oss i personalen doktorer, för så gör man i många länder, säger Amadou Jallow.


På Källan är även apotekspersonalens sammansättning mångkulturell.


? Det är en stor fördel att personalen kan många språk. Kunder söker ofta upp den farmacevt som kan dennes modersmål.


På så sätt har vi ?automatiskt? redan kommit längre än de flesta i utvecklingen mot personliga farmacevter som drivs inom företaget. Mycket av det arbetssätt som eftersträvas inom ramen för läkemedelsprofilprojektet är också redan naturligt för oss, säger Amadou Jallow.


 

Svårt för nya läkemedel mot astma

Den grundläggande behandlingen av astma är sedan länge antiinflammatoriska läkemedel i kombination med luftrörsvidgande, korttidsverkande beta 2-stimulerare vid akuta besvär. Utöver dessa läkemedel finns bland annat långtidsverkande beta 2-stimulerare, antikolinergika och leukotrienhämmare i tablettform att tillgå för lungläkarna och deras patienter.


Behandlingsalternativen är alltså många. Enligt en rapport från amerikanska Research and Markets, som refererar flera opinionsledare, kan uppemot 95 procent av astmapatienterna uppnå en tillfredsställande effekt med hjälp av de befintliga läkemedlen, om de används på rätt sätt.


Ska nya läkemedel bli annat än nischprodukter gäller följaktligen höga krav på effekt, biverkningsprofil och användarvänlighet.


? Dessutom är astma ett mångfacetterat syndrom som ofta har olika karaktär hos olika patienter. Det gör det svårt att ta fram ?blockbusters? som fungerar för majoriteten av patienterna, säger Pär Gyllfors, läkare vid lungkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Biologiska läkemedel


I en ny rapport från analysföretaget Pharmalicensing bedöms den sena forskningspipelinen på såväl astma- som kolområdet som ganska svag. Ett av de forskningsspår som är på väg ut i klinisk praxis är, som på flera andra terapiområden, biologiska läkemedel i form av monoklonala antikroppar. På indikationen astma är de inriktade på allergiska former av sjukdomen, vilket grovt räknat hälften av astmapatienterna lider av.


? Det här är ett helt nytt sätt att angripa astmasjukdomen som är mycket intressant. Men det är också ett dyrt sätt. Mot bakgrund av vår nuvarande ekonomiska situation lär antikroppar bara bli aktuella för de svårast sjuka patienterna, säger Pär Gyllfors.

Xolair på väg


Flera antikroppar befinner sig i fas III-studier. Det läkemedel som hunnit längst i utvecklingsprocessen är omalizumab (Xolair), som har immunglobulinet IgE som måltavla. Läkemedlet är godkänt i USA sedan i juni 2003. I juni i år lämnade man in en ansökan om godkännande till den europeiska läkemedelsmyndigheten.


Omalizumab är indicerat vid lindrig till kraftig allergisk astma när inhalerade steroider inte ger adekvat effekt, och ges via subkutana injektioner.


Enligt Anders Kärnell, medicinsk direktör på Novartis, får idag 9 000 patienter i USA läkemedlet.


? Produkten är smal och bara avsedd för de riktigt svåra fallen av allergisk astma, när annan terapi inte fungerar. Mot den bakgrunden är vi mycket nöjda med det genomslag som Xolair fått hittills.


De mest lovande aktuella läkemedelskandidaterna i sen klinisk fas, vid sidan av de monoklonala antikropparna, redovisas i rutan nedan.


 

?Biverkningsrapportering är en konsumentfråga?

Läkemedelsverket vill att sjukvården ska införliva biverkningsrapporteringen i det dagliga arbetet. Det är bra.


Studie efter studie visar ju att läkarna är en svag länk i det nuvarande systemet. Men vad skall man tro om ett säkerhetsövervakningsarbete som konsekvent glömmer den kunskap och det engagemang som finns bland patienter ? konsumenter?


Det verkar som Läkemedelsverket har en patriarkalt förhållningssätt till kunskap och engagemang från andra än den innersta kretsen! Ärligt talat, läkemedelsbiverkningar och skador är ett stort problem i vårt samhälle, det handlar för patienternas del om liv och död ? och för samhälle och individ om en massa pengar. För att öka säkerheten behöver alla hjälpas åt med olika erfarenheter och perspektiv. En konsumenternas biverkningsenhet OCH en professionernas dito ? och ett samarbete enheterna emellan ? skulle förbättra säkerhetsövervakningsarbetet avsevärt.


Lena Westin
Konsumentinstitutet Kilen

?Lantus har dokumenterade fördelar?

Hans Liedholm och Agneta Björck Linné har i en översiktsartikel i Läkartidningen kritiserat den dokumentation som legat bakom registrering av insulin glargin (Lantus).


Vi vill dock framhålla att Lantus har dokumenterade fördelar jämfört med NPH-insuliner.


I artikeln saknas diskussion om den kliniska betydelsen av skillnaden mellan NPH-insuliner och Lantus. För en insulinbehandlad patient är det ofta en svår balansgång mellan väl kontrollerat blodsocker och risk för hypoglykemi (insulinkänning). Nya typer av insuliner är därför välkomna.


Lantus är ett nytt basinsulin som verkar upp till 24 timmar utan insulintoppar. Enligt många patienter har det inneburit en ökad trygghet med mindre risk för hypoglykemier, vilket också har dokumenterats i studier. Ord som ökad flexibilitet och högre livskvalitet återkommer ofta i samtal med dessa patienter.

Margareta Olsson Birgersson
Medicinsk chef, Aventis Pharma

?För många sätter in ? för få sätter ut?

Sedan fortsätter det med det ena pillret efter det andra ? mot felaktig livsstil, prevention mot diverse risker och så småningom mot åldersrelaterade symtom och kanske också mot rena sjukdomar! Alla dessa recept ska numera förlängas med minsta möjliga ?byråkrati? och på enklast möjliga sätt ? ett mail till ?primärvården? ska omedelbart resultera i itererade recept direkt till apoteket! På ålderns höst har man då nått en ansenlig mängd piller och läkemedelsgenomgångar pekar på rent astronomiska siffror, ordinerade av den ena läkaren efter den andra.


Då plötsligt ? är det fult med mediciner. Då plötsligt ska läkaren sätta ut piller ? en konst som inte finns utlärd och definitionsmässigt är svårare än att sätta in. Varje sväng till sjukhuset som den gamle, sjuke personen sedan gör leder till fler mediciner ? en e-doslista kan vem som helst fylla på!


Servicehusens läkare ställs på svåra prov. Förväntningarna är höga ? mycket står på spel, patientens hälsa, biverkningsrisker och samhällets ekonomi.


?Servicehusläkare?/allmänläkare är ju i dessa tider inte direkt ett högstatusyrke, så kanske är det bristen på kontinuitet och läkarbemanning över huvud taget på servicehusen som orsakar en hel del av dessa medicinska problem?


Det kanske är för många sjukhusläkare som gör för mycket (sätter in mediciner) och för få allmänläkare som efter övervägande och reflektion sätter ut läkemedel? Kanske vore det av intresse att anställa fler ?riktiga? distriktsläkare ? det kanske rent av skulle ?löna sig??


Den lösning som nu förepråkas är att låta farmacevter läsa journaler och kolla interaktioner, men är det den bästa lösningen?


Robert Svartholm


Informationsläkare/distriktsläkare

Öst möter väst på sjukhus i Taiwan


Den fjärde våningen i huvudbyggnaden på Kaohsiungs universitetssjukhus existerar inte. Förklaringen är den utbredda vidskepligheten; siffran fyra uttalas på kinesiska som ordet död så det anses säkrare att förflytta sig direkt från våning tre till våning fem.



Till utseendet skiljer sig sjukhuset i miljonstaden Kaohsiung annars inte mycket från ett svenskt sjukhus. Det största undantaget är en nyöppnad avdelning som man knappast skulle hitta på Karolinska eller Sahlgrenska ? avdelningen för traditionell kinesisk medicin.

Nyöppnad avdelning


Den västerländska och den traditionella kinesiska medicinen har i regel varit konkurrenter med oeniga anhängare. På senare tid har dock taiwaneserna insett att lärorna kan komplettera varandra och verka parallellt. Som resultat av denna insikt öppnade man avdelningen för drygt ett år sedan.


Här finns fyra olika mottagningar. Jing Chong Wu är ensam läkare vid mottagningen för internmedicin, men hinner ändå ta emot omkring 40 patienter en vanlig förmiddag. Dessutom hinner jag få en och annan pratstund med honom mellan varven.


Han är i botten anestesiläkare med 30 års arbetslivserfarenhet och har bland annat undervisat i orientalisk medicin i Los Angeles.


? I USA blev jag kallad för Doktor Ginseng, säger han och skrattar glatt.


Om en taiwanesisk läkare vill ägna sig åt kinesisk medicin krävs först en vanlig skolmedicinsk legitimation. Sedan krävs ytterligare några års studier.


? De flesta medicinstudenter väljer dock att stanna vid den västerländska medicinen då den i regel ger högre inkomst, berättar Jing Chong Wu.


Sakta men säkert håller ett bra samarbete på att växa fram mellan läkarna vid de västerländska och traditionella avdelningarna och man skickar nu patienter mellan varandra.


När avdelningen för traditionell kinesisk medicin öppnade i fjol flyttade Doktor Wu tillbaka till Taiwan.


? Mina föräldrar börjar bli gamla och i vår kultur är det viktigt att ta hand om dem. Så det var dags att återvända hem.

Klingande skratt


Det råder ingen tvekan om att han trivs med sitt jobb och han verkar väldigt omtyckt. Patient nummer 40 får precis samma uppmärksamhet och vänliga bemötande som patient nummer ett. Rummet fylls ofta av klingande skratt och det är en hjärtlig atmosfär. 


? Uppmuntran och hoppingivning är en stor del av den kinesiska medicinens filosofi, förklarar Jing Chong Wu, och ler stort igen.


Till honom kommer främst äldre cancerpatienter och människor med kroniska sjukdomar, där västerländsk medicin inte har visat tillräcklig effekt.


? Under och efter avslutad kemoterapi och strålbehandling får många cancerpatienter bieffekter som aptitlöshet och insomnia. Det finns flera olika örter som kan lindra besvären. Ett annat exempel är migränpatienter. De får ofta örter som relaxerar de hals- och nackmuskler som antas ge upphov till huvudvärken, berättar han.

Många munskydd


Dörren till hans arbetsrum öppnas och stängs nästan hela tiden. Att nästa patient kommer in redan innan den föregående är färdig verkar inte störa någon. Det förvånar mig att så många patienter fortfarande bär munskydd trots att SARS knappast förekommer längre.


Jing Chong Wu berättar ivrigt att diagnosticeringen i kinesisk medicin bygger på fyra delar; inspektion, lukt, anamnes och pulstagning. Under inspektionen granskas bland annat tungans färg som kan vara vit, gul, röd eller lila beroende av sjukdom. Pulstagningen är en mycket central del som går till på ett speciellt sätt. Patienten lägger sina handleder på en grön liten kudde och läkaren mäter pulsen med tre olika fingrar på tre punkter per handled.


? Varje punkt korrelerar med olika organ och det är viktigt att ta hänsyn till både frekvens och amplitud, förklarar han.

Yin och Yang


Doktor Wu är en stark förespråkare för traditionell kinesisk medicin och förklarar att det handlar om balans i kroppen. Obalans i cirkulationen av bioenergi, Qi på kinesiska, kan ge upphov till en rad olika sjukdomar. Många terapier går ut på att återställa balansen mellan de universella krafterna Yin och Yang.


Behandling väljs efter sjukdomens art som till exempel kan vara kall eller varm. Även örter klassificeras enligt detta system och en ört som har visat effekt vid varma sjukdomar anses vara kall. Principen är att varma sjukdomar behandlas med kalla örter och vice versa.

Akupunktur och massage


Bredvid mottagningen för internmedicin ligger mottagningen för akupunktur respektive traumatologi. Hit kommer främst patienter med muskel-, skelett- och nervproblem.


Akupunktur korrigerar energibalansen mellan Yin och Yang genom att nålar appliceras på särskilda punkter som ligger utmed så kallade meridianer. Detta är tänkta banor av energiflöden som sammanlänkar olika organ i kroppen. I kinesisk akupunktur används sällan mer än tio nålar. Patienterna får vanliga spelkort som nummerlappar, vilket fungerar precis lika bra som det svenska kösystemet.


För den som har nålfobi är massage ett alternativ. Läkaren använder en kylande salva och masserar på olika sätt för att sträcka ut och relaxera musklerna. Många patienter grimaserar av smärta, men är i regel väldigt nöjda och avslappnade efteråt.


En annan vanlig behandlingsmetod är så kallad cupping. Med en vakuumpistol sätts sugkoppar fast på huden. Detta lär öka cirkulationen av både blod och Qi.

Ljuvliga dofter


Till avdelningen för traditionell kinesisk medicin hör även ett örtapotek med åtta anställda farmacevter. En av dem är Hong Tim Hwang som tar emot och visar runt.


Det doftar ljuvligt i lokalen som är full av långa hyllrader med burkar. Vid ena väggen står ett gammaldags apoteksskåp i trä där färska örter förvaras. På en hylla högt upp i skåpet står även några glasburkar med ginseng, lyciumbär och sköldpaddsben.


? Det här kostar 40 000 NTD (10 000 kronor, reds anm) för bara 600 g, säger Hong Tim Hwang, och visar en liten påse med den sällsynta svampen Cordyceps Sinensis.


Den används bland annat mot astma, cancer och impotens. Förr var den reserverad för kejsaren och ansågs väldigt värdefull. Numera är den tillgänglig för allmänheten,  men odlas bara i liten skala högt upp i de tibetanska bergen.


Många kunder väljer att koka sina örter tillsammans med kött eller kyckling. Att på detta sätt kombinera mat och medicin är mycket vanligt i Taiwan. 


En stor del av jobbet på apoteket består i att bereda örtpaket enligt recept. På en bänk lägger personalen ut vita pappersark, ett för varje dag. Ett 20-tal örter fördelas sedan på varje ark efter uppvägning på hushållsvåg. Vissa örter krossas i mortel först. Flera farmacevter samarbetar vid dispenseringen, så det går undan. När det är klart kontrollerar de att allt stämmer överens med receptet.


En annan viktig arbetsuppgift på apoteket är pulverblandning. Farmacevten tar ett recept och plockar ner de burkar som behövs från hyllorna. Sedan vägs pulver upp i en skål, blandas noga med en sked och hälls ner i en maskin som förpackar rätt dos i små påsar. Dessa läggs sedan i en större plastpåse där farmacevten anger hur läkemedlet ska administreras.


? Vi har kryssbara rutor på påsens utsida för till exempel antal gånger per dag respektive före eller efter måltid, förklarar Hong Tim Hwang och håller upp en påse.


Det råder en hjärtlig och uppsluppen stämning på apoteket. Många läkare kommer förbi för att diskutera eller bara småprata en stund.


Jing Chong Wu som är sjukhusets örtexpert botaniserar gärna bland de färska örterna, undervisar om deras effekter och provsmakar för att säkerställa kvaliteten.

Högt tempo


Inte långt ifrån örtapoteket ligger det vanliga apoteket där man säljer västerländska läkemedel. Här är arbetsbelastningen betydligt högre och det finns cirka 90 anställda farmacevter.


I en stor lokal sker dispensering till patienter som ska hämta ut sina läkemedel. Nästan alla recept som utfärdas på sjukhuset kommer ut på en skrivare i lokalen och expedieras omgående. Många farmacevter samsas om utrymmet och tempot är högt. På baksidan av varje recept sitter en plastficka där läkemedlet läggs.

Ingen bipacksedel


Samordnaren Ying Ju Ou förklarar alla rutiner och är mycket stolt över sin arbetsplats.


? På receptet finns, förutom patientdata, läkemedelsnamn och styrka även uppgifter om läkemedlets form och färg. Detta ger patienterna en möjlighet att själva kontrollera att de har fått ut rätt läkemedel. Viss viktig information skrivs också ut på receptet, som till exempel varningstriangel, berättar hon.


När jag undrar varför det inte räcker med märkningen på förpackningen får jag veta att vare sig förpackning eller bipacksedel lämnas ut. Patienterna får istället ut exakt antal tabletter.


? Det är bara onödigt att ge för mycket information som kan skrämma dem och skapa obefogad oro, säger Ying Ju Ou.

Pulver populärt


En stor del av arbetet på apoteket utgörs av pulverisering av tabletter. Detta gör man främst till barn under tolv år och patienter med sväljsvårigheter, men alla har rätt till denna extra service och efterfrågan är stor. Ingen patient nekas att få sina tabletter i pulverform trots att vissa är olämpliga att krossas.


? Flytande beredningar skulle kunna vara ett bra alternativ till pulverisering, men marknaden för dessa produkter är väldigt liten i Taiwan, berättar Ying Ju Ou.

Klinisk farmaci


På apoteket arbetar även tre kliniska farmacevter som delar på elva olika intensivvårdsavdelningar. De går med läkaren och sjuksköterskan på ronden och diskuterar patientens medicinering. Varje patient har en pärm där all nödvändig information är samlad. Farmacevtens främsta uppgift är att gå igenom läkemedelslistorna, korrigera eventuella misstag och föreslå ändringar.


Klinisk farmaci som begrepp har funnits i Taiwan sedan tio år, men processen är långsam. Situationen är ganska lik den som råder i Sverige, men framtiden ser ljusare ut. Många läkare utbildar sig nämligen i USA där farmacevterna är integrerade i vården i större utsträckning. Därmed är många unga läkare positivt inställda till att samarbeta med farmacevter. Precis som i Sverige finns dock ingen kurs i klinisk farmaci på grundutbildningsnivå, då det än så länge saknas lärare i ämnet.

Läkemedel i present


På apoteket jobbar också Chen Chun Kuo som berättar om några problem med det nuvarande vårdsystemet.


Förutom grundlönen får läkarna betalt per patient vilket uppmuntrar till onödiga läkarbesök. Istället för att skriva itererade recept väljer läkarna i regel alltid återbesök.


Ett annat problem är att sjukhuset får betalt av ett försäkringsbolag för varje förskriven tablett och även gör en liten vinst på detta. Då sjukhuset är privatägt och har en snäv budget drivs läkarna till att förskriva mer läkemedel än nödvändigt.


? Patienterna skulle aldrig protestera då de dels har stort förtroende för sin läkare och dels är mycket positivt inställda till medicinering. Taiwaneser på semester köper gärna utländska läkemedel i present till sina vänner och många bygger upp sitt eget lilla hemapotek, säger Chen Chun Kuo.


Båda problemen håller dock på att åtgärdas genom gradvisa förändringar av vårdsystemet. 


? Förut handlade det mest om att tjäna så mycket pengar som möjligt, men i år har patientsäkerhet blivit ett hett tema. Alla misstag måste dokumenteras, berättar han.

Blöjor och godis


För de många privata apoteken i Taiwan är den ekonomiska situationen pressad. Receptbelagda läkemedel kan hämtas ut där, men nästan alla patienter väljer av bekvämlighetsskäl att istället hämta ut sina läkemedel direkt på sjukhusen. Eftersom de privata apoteken inte kan överleva på försäljning av OTC-läkemedel säljer man även till exempel blöjor och godis.


Apotekssystemet i Taiwan är med andra ord ganska olikt dagens svenska system. Med tanke på EU:s aktuella prövning av apoteksmonopolet är det kanske mer likt morgondagens.

Anna Celén
 

Ge mig allt jag vill ha

Every man?s life lies within the present, for the past is spent and done with, and the future is uncertain.? Denna kvasifilosofiska utsaga finner jag då jag en måndagsmorgon råkar öppna ett av helgens alla näterbjudanden om en vackrare kropp, ett lyckligare jag och hetare sexliv. Versalerna skriker. ?We?ve got EVERYTHING that you will ever WANT!?


Ja, vem vill inte var skön och potent? Allt annat kan tyckas vara depressiv fantasilöshet eller asketiskt självplågeri. Det är som om vi är besatta av drömmen att vara friska, lyckliga och obesmittade. Livet finns bara här och nu. Bara en gång. Därför gäller det att optimera jagets möjligheter. Det som stör ska bort med hjälp av kirurgi, tabletter och medicinsk hightech.


Det finns de som oroar sig. Alltför mycket biomedicinskt mixtrande riskerar att skapa brist på autenticitet och mening. Ett slags brist på mänsklig erfarenhet. Vi kanske känner oss bättre med hjälp av piller, ingrepp och stimuli, men är i själva verket allt mindre friska eftersom vår känsla av att må bra har blivit programmerad, artificiell och oäkta.

I allt detta är ett särskilt stråk särskilt oroande: att kvinnor inte bara är mer exponerade för drömmen om det förvandlingsbara jaget, utan tycks också mer mottagliga. Jag läser i rapporten ?Behandling av depressionssjukdomar? (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Den är dyster bakom omslagets gladgula yta. Entydighet saknas på de flesta punkter utom en: en dubbelt så hög frekvens depressioner hos kvinnor som hos män. Enligt Lundbystudien riskerar 45 procent av alla kvinnor att utveckla depression någon gång under livet. Var tolfte kvinna står på någon form av antidepressivum.

Kvinnan som storkonsument av läkemedel är ett gammalt tema. Till förra sekelskiftets många kvinnliga hotbilder ? hysterikan, nymfomanen, kleptomanen ? hörde just den drogberoende kvinnan. Temat innehöll en hel kulturs negativa bild av det kvinnliga. Det stod för den svaga kvinnans flykt in i rus och bedövning, den begärande kvinnans beroendeframkallande konsumism eller den frigjorda kvinnans brist på självkontroll.

Temat upplevde en andra våg med 1950-talets (amerikanska) hemmafruideal där leda i en passiviserad och förtingligad kvinnoroll gjorde läkarbesöket till en tröst och pillerasken till en ikon. Allt detta fick bland andra feministen Betty Friedan att gå till motattack i Den feminina mystiken (1963).


Och i början av det 21:a århundradet ser vi en tredje våg av kvinnlig maktlöshet definierad av alarmerande ohälsosiffror och hög läkemedelskonsumtion allt längre ner i åldrarna. Allt exponerat i mediala bekännelseromaner, seriestrips och såpor där depressioner och kokett pillerknaprande har blivit ett slags självuppfyllande profetior. I varje tidning varieras dagligen temat om unga kvinnors vanmakt inför otillräcklighetskänsla och heta drömmar om just det förvandlingsbara jaget.


Med andra ord ett slags jättelik backlash för den kvinnliga frigörelsen. Jag önskar oss uppror.



 

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng