Årlig arkivering 2002

Hur ska läkaren ställa sig till kraven på att både göra det bästa för den enskilde patienten och samtidigt ta hänsyn till samtliga patienters behov genom att tänka hälsoekonomiskt? Vilka blir konsekvenserna av en förändrad läkemedelsförmån? Vilka kunskaper behöver läkarna för att kontinuerligt kunna erbjuda patienterna en anpassad, effektiv och kostnadsmedveten behandling?
Det här är frågeställningar som ska debatteras vid ett symposium på läkarstämman under ledning av Mikael Hoffmann.
? Det handlar om en yrkeskårs vånda inför yrkesrollen och det handlar om risken för utbrändhet, säger han. Läkemedelskostnaderna ökar kraftigt och hur vi som läkare agerar påverkar i stor utsträckning. Vi måste balansera mellan olika intressen och det är svåra val för den enskilde läkaren.
Frågan handlar om läkaren finns där för patienten eller för patienterna? Är det den enskilde patienten som sitter framför läkaren som är viktigast eller är det samhällets totala läkemedelskostnader?
? Vi som läkare har naturligtvis ansvar för bägge, säger Mikael Hoffmann. Endast genom att ta ansvar för bägge dimensionerna kan läkarna bevara en handlingsfrihet som gynnar den enskilde patienten. Om vi inte tar ansvar för den enskilde patienten förstörs patientläkarrelationen. Om vi inte tar ansvar för samhällskostnaderna så kommer någon annan yrkeskår eller subgrupp inom läkarkåren att ta de beslut som innebär prioriteringar och avgränsningar för läkarna.
Riktlinjer för behandling gäller bara för grupper av patienter poängterar Mikael Hoffmann. Läkarens roll i sjukvården är att anpassa behandlingen efter den enskilde patientens behov och önskemål.
Han menar att läkarna själva måste komma med lösningar på det här problemet, ingen annan kommer att göra det.
? Även om Landstingsförbundet och politiker nationellt vill en sak är det vi själva som måste ta initiativet till den här diskussionen ute på våra arbetsplatser och inom våra landsting, säger han. Det handlar om att behålla den fria förskrivningsrätten eller inte.

Läkemedelsutredningen om förskrivningsrätten
Vid symposiet medverkar också Olof Edhag som tidigare i höst lade fram sin läkemedelsutredning. Enligt direktiven skulle han komma med förslag som leder till bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Där är kvalitén i läkemedelsförskrivningen av grundläggande betydelse, menar Olof Edhag. Nyckelorden ansvar och stöd bör kopplas samman på ett tydligare sätt.
Han föreslår ingen generell inskränkning i den fria förskrivningsrätten utan ser hellre andra åtgärder som syftar till en förbättrad uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Därför vill han att alla recept ska vara försedda med information som identifierar förskrivarens arbetsplats samt att man på frivillig väg inför förskrivarkoder.
Inom några landsting har budgeten för vissa mycket speciella läkemedel lagts ut på särskilda kliniker där läkare i öppenvård fått utbildning. I andra fall har särskilda mottagningar inrättats för att diagnostiken av en viss sjukdom ska ske på ett enhetligt och kostnadseffektivt sätt som möjligt. Det är sådana lösningar som Olof Edhag vill stödja.

Klopidogrel ett tydligt exempel
Debatten om det nya trombocythämmande läkemedlet klopidogrel (Plavix) som förts i Läkartidningen (nr 11, 19, 22) är ett tydligt exempel på läkarens dilemma inför nya dyra läkemedel där fördelarna framför äldre billigare behandling är måttlig.
Kjell Asplund vid medicinkliniken på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå menar att klopidogrel bara ska användas när patienten får biverkningar av annan trombocythämmande behandling. Läkemedlet är enligt honom dyrt och ger bara marginella kliniska vinster jämfört med ASA.
Folke Lindgärde vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö menar däremot att han som kliniskt verksam läkare måste utgå från vilken terapi som är den bästa för den enskilde patienten. Om man ska snegla på landstingspolitikernas önskemål finns det risk att patienten kommer i kläm.  
Lars Janzon, också vid MAS, tycker inte att det är läkarens uppgift att utifrån ekonomiska överväganden ta ställning till om man ska använda det ena eller andra preparatet. Den ansvarige läkaren måste i första hand vara patientens företrädare. Hur ska man kunna råda patienten att ta det billigaste alternativet när det finns studier som visar att det faktiskt finns läkemedel som är lite bättre, undrar han.
Men Kjell Asplund tycker att man gör det lätt för sig om man bortser från kostnaderna när man förskriver dyra läkemedel med liten marginalnytta. ?Om vi som läkare frånhänder oss allt ansvar för läkemedelskostnaderna så kan vi vara fullständigt säkra på att andra beslutsfattare med svag förankring i den kliniska vardagen kommer att ta över. Med en lättsinnig inställning till läkemedelskostnader riskerar vi att sättas under förmyndare.?

Många anser att australiensaren Barry Marshalls ?återupptäckt? av magsårsbakterien Helicobacter pylori var 1980-talets största medicinska händelse. Det tog dock åtskilliga år innan den vetenskapliga världen insåg att bakterien, vars existens varit känd sedan 1890-talet, hade en nyckelroll vid utvecklingen av magsår.
Idag vet man att nästan alla sår i tolvfingertarmen och en stor del av såren i magsäcken orsakas av bakterien. ?Bara? omkring 20 procent av de infekterade, som består av uppemot halva jordens befolkning, drabbas dock av magsår. Detta kan delvis förklaras av att de bär på mer aggressiva former av bakterien, men även individuella genetiska faktorer och miljöfaktorer spelar in.
1989 upptäcktes att en kombination av protonpumpshämmaren omeprazol tillsammans med två antibiotika gav lovande resultat vid helicobacterinfektion, en behandling som idag är väletablerad.
? Vi har lärt oss bota en av 1950- och 60-talens stora folksjukdomar, säger Lars Engstrand, forskare vid Smittskyddsinstitutet.

Första klassens carcinogen
Från 1987 och framåt har forskningsvolymen inom fältet ökat exponentiellt och idag publiceras mellan tre och fem vetenskapliga arbeten om Helicobacter ? dagligen.
Sedermera uppdagades ett samband mellan helicobacterinfektion och magcancer, och 1994 klassificerade International Agency for Research on Cancer bakterien som en första klassens carcinogen. Forskningsresultat har visat att infektionen ger en nära tiofaldig ökning av risken att utveckla magcancer och omkring 50 procent av alla fall av magcancer antas ha en koppling till bakterien.
På senare tid har utveckling av vaccin och storskalig förebyggande medicinering förts fram ? inte minst av läkemedelsindustrin ? som tänkbara sätt att eliminera ett stort antal av magcancerfallen. Vaccinutvecklingen har dock inte gått enligt planerna och något fungerande vaccin kommer antagligen inte att se dagens ljus inom den närmaste framtiden.

Virulensfaktorer visar vägen
Någon omfattande preventiv medicinering är inte heller aktuell i dagsläget, men kan detta kanske bli verklighet i framtiden för patienter som drabbats av aggressiva bakteriestammar. I en studie som nyligen publicerades i tidskriften PNAS visade en amerikansk forskargrupp att förekomsten av vissa s k virulensfaktorer hos Helicobacter pylori ger en förhöjd risk att drabbas av duodenalsår och magcancer.
Faktorn BabA2 (Blood-group antigen-binding Adhesin 2) skulle t ex enligt forskarna kunna bli en användbar markör för att identifiera patienter i riskzonen. Epidemiologiska studier har tidigare även visat på ett samband mellan två andra virulensfaktorer och förekomst av sår i tolvfingertarmen.

Resistensrisk och cancerskydd
Studier har nu påbörjats för att undersöka förekomsten av dessa virulensfaktorer i stora material av Helicobacter-infekterade patienter. I dessa studier deltar bl a forskare vid Smittskyddsinstitutet och Karolinska institutet.
? Vi hoppas att man som resultat av denna forskning ska kunna förutsäga konsekvenser av Helicobacterinfektioner på ett bättre sätt, säger Lars Engstrand.
Frågan är dock om vaccinering och massmedicinering verkligen skulle göra mer nytta än skada. En av invändningarna baseras på att antibiotikabehandling riktad mot Helicobacter pylori kan få konsekvenser på resistensmönstret hos bakterier i patientens normalflora. Detta har bland annat en aktuell studie vid tre sjukhus i Dalarna visat, där 100 personer som behandlats med omeprazol, klaritromycin och metronidazol utvärderades.
Resistensen mot klaritromycin hos stafylokocker, enterokocker och streptokocker med flera bakterier i normalfloran visade sig öka efter behandlingen.
Bakterien har även på senare tid visat sig minska risken för matstrupscancer. En studie genomförd av Henrik Simáns forskargrupp vid Lunds universitet visade nyligen att infekterade individer löper
3,5 gånger lägre risk än andra att drabbas. Detta talar alltså för att en intensiv behandling inriktad på att eradikera Helicobacter pylori inte bara är av godo.
Å andra sidan har andra forskningsresultat alltså visat att infektion med bakterien är kopplad till en relativt stor riskökning för att utveckla magcancer; totaleffekten är alltså negativ. Man har också kunnat visa att Helicobacter pylori kan orsaka akut och kronisk magkatarr (gastrit) och ytterligare en cancerform, s k MALT-lymfom.

Producerar antibiotisk peptid
Antibakteriella peptider återfinns hos såväl människor som växter och djur och fungerar som ett medfött skydd mot tusentals mikroorganismer. Den första gruppen antibakteriella peptider, cecropinerna, identifierades 1981 hos silkesfjärilen Hyalophora cecropia.
I fjol kunde professor Staffan Normark och medarbetare vid Karolinska institutet visa att Helicobacter pylori har förmågan att tillverka en typ av peptider som är mycket snarlika cecropinerna.
Produktionen av ämnet i magsäcken skulle enligt forskarna kunna medverka till att skapa balans i tarmfloran, t ex vid cytostatikabehandling ? ytterligare ett argument för att vara försiktig med att eliminera bakterien genom vaccinering eller liknande.

Överflöd gör vaccin överflödigt
I Sverige sjunker antalet helicobacterinfekterade personer stadigt. Minskningen beror inte bara på att en effektiv behandling finns att tillgå; smittorisken har också minskat tack vare vår allt högre levnadsstandard som inneburit minskad trångboddhet och bättre hygien. Idag bär bara omkring vart tionde barn i Sverige på en helicobacterinfektion, medan uppemot halva den äldre befolkningen är smittad.
Utrotningen av bakterien i industrialiserade länder som Sverige skulle teoretiskt sett alltså kunna ?sköta sig själv? i takt med den ökande välfärden.

Protonpumpshämmarna är nog svårslagna vad gäller felaktig förskrivning, konstaterar Anders Norlund.
Han är hälsoekonom på SBU och projektsamordnare för rapporten Ont i magen.
I rapporten, som redovisar det vetenskapliga underlaget kring magont, beräknar man att 30-50 procent av läkemedelsförskrivningen, 1998 detsamma som
500 miljoner kronor, avser funktionell dyspepsi. Anders Norlund karakteriserar det som anmärkningsvärt eftersom det inte är en godkänd indikation.
? Slutsatsen man kan dra av de kliniska studier som gjorts är att protonpumpshämmare inte är mer effektiva än placebo vid behandling av funktionell dyspepsi.
Det skrivs med andra ord ut placebo för en halv miljard kronor.

Hälften har känslig mage
Funktionell dyspepsi eller vad som i vanligt tal brukar karakteriseras som ?känslig mage? är en uteslutningsdiagnos, dvs när en utredning inte har kunnat påvisa någon organisk orsak eller någon rubbning av magtarmkanalens funktion.
Utifrån de epidemiologiska studier som gjorts beräknar man att ungefär 30 procent av den vuxna befolkningen under en tremånadersperiod haft dyspepsi, som är det sammanfattande begreppet för ihållande smärta eller värk lokaliserad till övre delen av buken. Av dem är det bara en av tio som har ulcus och en av sju som har en refluxsjukdom vilket innebär att de allra flesta, ungefär hälften, har ont utan att man kan finna sjuklig förändring, dvs funktionell dyspepsi.
Orsaken till de flesta magbesvär är alltså fortfarande en olöst gåta.
Ungefär hälften av de vuxna med magbesvär uppsöker läkare. Det motsvarar 275 000 personer om året. Hos hälften av dessa kan vare sig en påvisbar orsak eller en effektiv behandling säkerställas ens efter omfattande undersökningar. Men allt för många av dem lämnar ändå doktorn med ett recept i handen. Förskrivning av läkemedel har kommit att bli ett förstahandsval vid magbesvär.
? Det borde finnas bättre sätt att behandla de med känslig mage än att skriva ut mediciner på felaktig indikation och som inte ger bättre effekt än placebo, säger Anders Norlund.
För man vet också att många av patienterna med funktionell dyspepsi kommer tillbaka eftersom magsårsmedicinen inte fungerat. En bättre dialog mellan patient och läkare, kognitiv terapi, behandlingsteam med psykolog och kurator är några förslag som Anders Norlund har på en förbättrad och effektivare vård av personer med funktionell dyspepsi.

Oförändrade kostnader
Samhällets totala kostnader, för dyspepsi uppskattas idag till runt fyra miljarder kronor per år. Det är ungefär lika mycket som för 25 år sedan omräknat i dagens penningvärde.
Vad som skett är istället en gigantisk omfördelning av kostnaderna. I mitten av 70-talet stod magsårsmedicineringen för ett par tre procent av kostnaderna. Idag har de ökat till närmare en tredjedel av den totala kostnaden, vilket enligt SBU till stor del förklaras av förskrivningen på indikationer som saknar vetenskaplig grund.
Medan kostnaderna för kirurgiska åtgärder sjunkit kraftigt, 30-40 miljoner jämfört med för 25 år sedan, har samtidigt läkemedelskostnadernas andel ökat markant, från 2-3 procent till 25-30 procent av den totala kostnaden idag. Och en stor del av den ökningen förklaras alltså av förskrivningen på indikationer som saknar vetenskaplig grund.
Men trots att antalet operationer och därmed följande konvalescens minskat har sjukskrivningar på grund av dyspepsi inte gjort det. De förfaller tvärtom ha ökat.
Det förefaller alltså inte som att protonpumpshämmarna har gjort oss friskare.
? Att man trots den förbättrade behandlingen som ju protonpumpshämmarna innebär, för ulcus och refluxsjukdomar, inte har färre sjukskrivningsdagar är onekligen överraskande, säger Anders Norlund.

Nexium är resultatet av ett intensivt forsknings- och utvecklingsprogram inom Astra och Astrazeneca under den senaste tioårsperiden. Den aktiva substansen är den s k s-enantiomeren av omeprazol, esomeprazol, vars farmakokinetik avviker från racematet omeprazols i fördelaktig riktning.
Genom att renodla den ena isomeren i omeprazol, hävdar Astrazeneca att man för första gången lyckats ta fram en protonpumpshämmare som uppvisar signifikanta kliniska fördelar jämfört med just omeprazol. Lovorden uteblev dock i Läkemedelsverkets slutbedömning av preparatet i augusti där omdömet blev ?effektivt men inget nytt?. Ett dilemma för Nexium är att de befintliga protonpumpshämmarna med Losec i spetsen redan är mycket effektiva läkemedel; flera bedömare har därför framfört tvivel på att det finns något större uppdämt behov för den nya produkten.
För ett nytt preparat med kliniska fördelar jämfört med sin föregångare sätts i regel priset högre än för dessa. Astrazeneca frångick till vissa marknadsbedömares förvåning denna princip vid lanseringen av Nexium och valde en mellannivå; billigare än Losec men dyrare än konkurrerande preparat. Valet av prisnivå har enligt vad Läkemedelsvärlden erfar varit föremål för omfattande diskussioner inom företaget. Vissa bedömare har gjort gällande att den trevande försäljningsstarten i Sverige kanske kan tvinga fram ytterligare prissänkningar.

Krympande marknadsandel
Den helsvenska innovationen Losec är alltjämt världens mest lukrativa läkemedel, men på hemmaplan är preparatets marknadsandel idag krympande. En bakomliggande orsak är att landets läkemedelskommittéer, som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat, i stor utsträckning valt att ta bort Losec/Losec MUPS från sina rekommendationslistor. Förklaringen till detta är i sin tur främst den aktiva prissänkningsstrategi som företaget bakom konkurrentpreparatet Lanzo, Wyeth Lederle, tillämpat på senare tid.
I läkemedelskommittén i Örebro läns landsting anser man till exempel att ?prisskillnaden nu är så stor att det är svårt att motivera Losecrecept?, och i tunga regioner som Stockholm, Skåne och Uppsala rekommenderas idag Lanzo istället för Losec. Men trots att Lanzo idag är den mest rekommenderade protonpumpshämmaren är Losec/Losec MUPS alltjämt den som säljer överlägset bäst, med en marknadsandel i dagsläget på omkring 80 procent räknat i utförsäljningspris och strax under 70 procent räknat i volym. Med tanke på att patentet för Losec snart går ut ligger den stora utmaningen för Astrazeneca i att få så många som möjligt av denna majoritet av förskrivare att ?konvertera? till Nexium.
Värt att notera är att den totala förskrivningen av protonpumpshämmare under 1990-talet ökat med över 1000 procent och att marknaden alltjämt är stadigt växande.

?I linje med förväntningarna?
Hur Nexium kommer att förändra konkurrensbilden på protonpumpshämmarmarknaden återstår att se. Läkemedelskommittéerna håller som bäst på att ta ställning till preparatet. Expertgruppen inom Stockholms läns landsting, Läksak, har dock redan markerat att Lanzo även i fortsättningen kommer att vara deras förstahandsval (se även Läkemedelsvärlden 9/00), och en rundringning till några av landets läkemedelskommittéer som Dagens Industri nyligen genomförde visade på en relativt skeptisk inställning.
Hittills har försäljningssiffrorna för Nexium i Sverige ? till skillnad från i Storbritannien där preparatet också lanserats ? inte imponerat. Preparatet såldes till apoteken för 340 000 kronor under de första försäljningsveckorna i augusti, för 1,3 miljoner i september och för omkring 2 miljoner kronor i oktober. Höga initiala lagernivåer på apoteken kan dock tänkas förklara de blygsamma siffrorna.
Astrazeneca uppger dock att det kommer att ta uppemot ett halvår att träffa alla landets läkemedelskommittéer.
? Den hittillsvarande försäljningsutvecklingen i Sverige ligger i linje med våra förväntningar, säger Steinar Höeg, vd för Astrazenecas marknadsbolag i Sverige. 

Ett av huvudargumenten i marknadsföringen av Nexium är att esomeprazol utgör den mest potenta av omeprazols två enantiomerer, vilket gör att läkemedlets fulla potential utnyttjas.
Överläkaren Ayman Al-Shurbaji vid avdelningen för klinisk farmakologi, Huddinge sjukhus, hävdar att detta är ett sakfel.
? Både R- och S-formen är farmakologiskt inaktiva men omvandlas i parietalcellernas sura miljö till en aktiv förening som utövar den farmakologiska effekten. Denna aktiva förening är identisk i Losec och Nexium. Det finns ingen farmakodynamisk skillnad mellan S-och R-formen. Både S- och R omeprazol metaboliseras främst via det polymorfa enzymet CYP2C19. S-formen har visserligen en lägre första passage-metabolism, vilket leder till en något högre biotillgänglighet, men skillnaden är liten och man har inte kunnat påvisa att hämningen av syrasekretionen är större med Nexium 20 mg än med Losec i samma dos.
Enar Carlsson, docent i farmakologi vid Astrazeneca, bemöter kritiken.
? Det är riktigt att både R- och S-isomererna av omeprazol i sig är inaktiva. Båda omvandlas i parietalcellens sura miljö till samma aktiva förening, sulfanomid, som blockerar protonpumpen. Försök in vitro med isolerade parietalceller har också givit identiska dosresponsförhållanden för omeprazol och dess två isomerer.
? Metabolismen är däremot stereoselektiv med lägre clearance för S-isomeren än för R-isomeren. Detta innebär att identiska orala doser till människa ger olika plasmakoncentration och effekt. S-isomeren är signifikant mer potent än både R-isomeren och omeprazol.
? Motsvarande mönster har erhållits vid jämförelse av både 20 och 40 mg av esomeprazol och omeprazol. Vad som händer mekanistiskt på cellulär nivå är intressant och viktigt. Ur läkemedelssynpunkt och ur ett kliniskt farmakologiskt perspektiv anser jag att oral dos – och därmed belastning på det biologiska systemet – och förhållandet till effekt är av minst lika stor betydelse.
? Esomeprazol och omeprazol är ekvipotenta på parietalcellsnivå, men esomeprazol
är signifikant mer potent än omeprazol efter orala doser till människa, säger Enar Carlsson.

Att Astrazeneca nu med stor kraft marknadsför Losecs uppföljare Nexium har knappast undgått någon som arbetar inom vårdsektorn eller följer dagspressen. Medierapporteringen kring preparatet har varit intensiv, vilket förstås har att göra med preparatets nyckelroll för Astrazenecas framtid.
Trots att Nexium bara funnits på marknaden i några månader har debatten om huruvida det utgör ett värdefullt tillskott till terapiarsenalen eller inte redan varit omfattande i många forum (se t ex Läkemedelsvärlden 11/00). Flera läkemedelskommittéer håller dock fortfarande som bäst på att ta ställning till preparatet och marknadens slutliga dom lär vänta.
Anslaget i rapporteringen kan stundtals tyckas varit väl tufft med tanke på att preparatet bara funnits på marknaden i några månader; ?Fiaskostart för Nexium?, ?Läkare ratar Nexium?, ?Flopp för Nexium? och ?Dumpning av priset Nexiums enda hopp? lyder några av de braskande rubrikerna från bland annat Dagens Industri. Astrazeneca själva vidhåller dock att lanseringen förlöpt enligt planerna (se vidstående artikel).

Kritiserad kampanj
Flera konkreta inslag i Astrazenecas Nexiumkampanj har kritiserats från oberoende bedömare inklusive några av landets ledande kliniska farmakologer. Bland annat har de studier där 40 g Nexium jämförts med 20 mg Losec (i praktiken 10 mg s-omeprazol) ifrågasatts.
Rolf Håkansson, professor i farmakologi vid Lunds universitet kallar detta i ett inlägg i Dagens Medicin ?en något överraskande dosjämförelse? och hävdar att Nexiumstudierna ?tycks vara upplagda så att Nexium ska framstå som bättre än Losec, men resultaten ger knappast underlag för detta påstående. För alla oss som genom åren följt Astras verksamhet med beundran för nyskapande forskning och med respekt för saklig och vederhäftig marknadsföring är dessa krumbukter plågsamma att bevittna?. Mikael Hoffman, klinisk farmakolog vid universitetssjukhuset i Linköping, kritiserar också inslag i Nexiumlanseringen på debattsidan i detta nummer av Läkemedelsvärlden.
? Nexium är i grunden ett bra preparat men lanseringen har varit problematisk. Man får intrycket att forskarna blivit ifrånsprungna av marknadsavdelningen. Det hade varit ärligare att från början tala om vad det handlar om, d v s en förfining av omeprazol. Astrazenecas marknadsföring har förändrats i aggressiv riktning i och med lanseringen av Nexium, säger en person med inblick i företaget till Läkemedelsvärlden.
Nyligen såg sig Astrazeneca tvungna att dra tillbaka en av sina Nexiumannonser efter att professor Björn Beerman vid Läkemedelsverket i en anmälan till Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation (NBL) kallat innehållet ?vilseledande och osakligt?. Åtgärder av denna typ är tämligen ovanliga i Sverige; bakgrunden till kritiken var att företaget bortsåg från två studier som talade emot den publicerade slutsatsen.
Ledningen för Astrazeneca i Sverige dementerar förstås att någon förändring skett i inriktningen på företagets marknadsföring. Steinar Höeg, vd för Astrazenecas svenska marknadsbolag, säger sig inte ha hört talas om några sådana resonemang.

Beryktat e-postmeddelande
Även om man bortser från sakargumenten som anförts i kampanjerna för respektive mot Nexium, Losec och Lanzo, rymmer striden om marknaden för protonpumpshämmarna många  ovanliga och principiellt intressanta inslag fjärran från den normalt jämförelsevis interna och stillsamma konflikthanteringen företagen emellan och inom ramen för IGM- och NBL-konstruktionerna.
Astrazenecas arbetsmetoder ? och Läkemedelsverkets ? aktualiserades till exempel tidigare i år efter det att en av Läkemedelsverkets experter, Kajsa Tunér, på ett tidigt stadium uttryckt skepsis mot Nexium i media.
Då kontaktade forskningschefen vid Astrazeneca Claes Wilhelmsson verket och meddelade sitt missnöje med uttalandet. Strax därpå distribuerade direktören Thomas Lönngren (tillträdande chef för EU:s läkemedelskontrollmyndighet EMEA) via e-post förhållningsorder om att information om Nexium i fortsättningen bara skulle lämnas av generaldirektören, professor Björn Beerman eller honom själv.
Läkemedelsverkets generaldirektör Gunnar Alvan förnekar att verket försökte tysta sin personal. Han befann sig vid tillfället i utlandet men hade per telefon godkänt innehållet i Thomas Lönngrens meddelande.
? Läkemedelsverkets värderingar bör först färdigställas innan man går ut med information. I det här fallet var inte kvalitetskontrollen färdig och den europeiska 90-dagarsproceduren för ömsesidigt godkännande hade just påbörjats. Uttalandet kom att framstå som om det var Läkemedelsverkets åsikt, säger Gunnar Alvan.
Urspårning
Astrazenecas huvudkonkurrent Wyeth Lederle kan knappast heller sägas ligga på latsidan i magsårskriget. Företaget med stridbare vd:n Peter Rost i spetsen uppvisar en medietillvändhet som står i tydlig kontrast till den traditionella ? men idag inte längre helt relevanta ? bilden av Astra som ett slutet, närmast fästningslikt företag.
Ett exempel på detta är den maillista till journalister som Rost själv upprättat. Ett antal av honom utvalda journalister förses genom denna kanal ? ofta flera gånger dagligen ? med artiklar som publicerats i nordiska media med anknytning till magsårskriget. På det stora hela har artiklarna inte oväntat en kritisk slagsida mot Losec/Nexium, men han distribuerar även då och då artiklar som är kritiska mot det egna företaget.
Någon kollegial självsanering av meningskiljaktligheter i all tysthet är det alltså inte tal om; magsårskriget förs på flera fronter varav medierna tycks vara en av de viktigare.
? Jag upplever att relationerna mellan dessa båda företag har spårat ur. Detta är förstås inte till gagn för vare sig sjukvården eller branschen. Den ena parten förefaller driva en mer aggressiv kampanj än den andra, säger läkemedelsindustrins informationsgranskningsman Gunnar Wennersten.

Smutskastning
Peter Rost vidarebefordrade vid ett tillfälle på sin maillista en artikel från Wall Street Journal som berättade att Astrazeneca varnats av FDA för sina marknadsföringstexter i samband med försäljningen i USA av bedövningspreparatet Diprivan.
Artikeln misskrediterar Astrazeneca, men Wyeth Lederle har ingen konkurrerande produkt på marknaden i USA och kan alltså inte anses involverade i historien.
Peter Rost bedömde dock artikeln som principiellt intressant och ser inget konstigt i det faktum att en vd för ett läkemedelsföretag personligen ägnar tid åt denna typ av informationsförmedling som lätt för tankarna till smutskastning.
? Med tanke på att det föreligger en marknadsetisk debatt mellan Astrazeneca och oss, där vi bland annat sett oss nödsakade att gå ut direkt till många läkare för att korrigera desinformation av en volym som vi inte tidigare sett, så var den artikeln av visst intresse för oss. Den visar att Astrazenecas aggressiva marknadsföringsstrategi kanske inte är unik för Sverige, utan kan vara del av den nya företagskulturen inom det sammanslagna Astrazeneca, säger Peter Rost.
Frågan är dock om inte det faktum att ett e-postmeddelande av denna typ skickades ut till pressen säger mer om Wyeth Lederles egen företagskultur.

Okonventionella metoder
Peter Rost har även flera gånger i media, framför allt i Dagens Industri och på den webbaserade nyhetstjänsten Ekonomi24, högljutt kritiserat inslag i marknadsföringen av Nexium och anklagat Astrazeneca för direkta lögner.
Det för branschen okonventionella beteendet kan kanske delvis förklaras med att företaget är avsevärt mindre i Sverige än Astrazeneca, och att man ser mediebearbetning som ett mindre personalbelastande sätt att skapa opinion än traditionell marknadsföring.
Wyeth Lederles argumentering för Lanzo baserar sig i princip uteslutande på prissättningen. Med hjälp av sin prisstrategi har man också lyckats ta stora marknadsandelar (se artikel på sid 35). När nyheter om det egna medlet saknas och huvudkonkurrenten med buller och bång lanserar en ny produkt får marknadsföringen förstås lätt en defensiv karaktär. Följaktligen går en stor del av Lanzomarknadsföringen just nu ut på att sprida negativt laddad information om Nexium.
? Strategin är tack och lov ovanlig i Sverige, man brukar snarare försöka framhålla fördelarna med det egna läkemedlet, säger Steinar Höeg.

Kritiserat utskick
Innovationsrikedomen hos Peter Rost och hans försäljarstab tycks det inte vara något fel på. I ett utskick nyligen uppmärksammade man den tungt informationsbelastade läkarkåren på just nyhetstjänsten Ekonomi24, i ett utskick med rubriken ?Det har kommit en ny tidning för ekonomiskt intresserade?. Bifogat fanns bl a ett nyhetsklipp från webbtjänsten med rubriken ?Svenska läkare säger nej till Nexium?.
Utskicket blev inte oväntat föremål för en anmälning till läkemedelsindustrins informationsgranskningsman (IGM) från Astrazenecas sida. Peter Rost kommenterar:
? Astrazeneca i Sverige har varit oerhört upprörda över den negativa press som drabbat dem. Kan man inte angripa pressfriheten kan man ju alltid anmäla företaget som skickar ut den fria pressens material. Man visar, när man på detta sätt försöker stoppa spridningen av offentligt tidningsmaterial som väl avspeglar den nuvarande debatten, sitt rätta ansikte som företag. Att man som företag ändå tar risken att utsättas för en offentlig debatt av denna karaktär, när man redan tidigare blivit anklagad för att försöka sätta munkavle på Läkemedelsverket, visar bara hur pressade man är.
IGM beslöt dock i oktober att fälla Wyeth Lederles marknadsåtgärd för brott mot fyra artiklar i branschens regler för läkemedelsinformation. I motiveringen anges bl a att ansvaret för att läkemedelsinformationen skall vara vederhäftig gäller denna i dess helhet, inklusive använda särtryck av publicerade artiklar, och att fullständig bevisskyldighet gäller oavsett varifrån uppgifterna hämtats.

Osanning blir sanning
Utöver det ovan nämnda fallet har Astrazeneca och Wyeth Lederle förstås IGM-anmält varandra ett antal gånger. Under Göran Wennerstens tid som IGM, fr o m hösten 1997, har marknadsföringen av Losec aktualiserats tre gånger och Lanzo fyra. Siffrorna är dock inte anmärkningsvärt höga mot bakgrund av att hela 273 ärenden diarieförts under tidsperioden.  Detta faktum kan förstås tolkas på olika sätt; en tänkbar förklaringsmodell kan vara att IGM/NBL inte ses som den viktigaste arenan för aktörerna i magsårskriget.
? IGM och NBL är normalt viktiga funktioner för självsanering inom branschen. Problem uppstår dock när en konkurrent som är sju gånger så stor som ett annat företag går ut med hela sin marknadsföringsmaskin och tänjer på sanningen, så är skadan redan skedd när väl ett IGM-beslut kommer. En osanning som upprepas tillräckligt många gånger
uppfattas som sanning, säger Peter Rost, och tillägger att hans företag nu söker legal rådgivning före sina Lanzo-aktiviteter.

Tillrättaläggande brev
De personliga brev som de båda företagen nyligen ansett sig nödsakade att skicka till stora läkargrupper andas ett visst mått av desperation.
Peter Rosts brev daterat 11 september är riktat ?till Sveriges läkare? och inleds med raden ?Baserat på uppgifter om Nexium i annonser såväl som media, som härrör sig från pressmeddelanden från Astrazeneca, vill jag tillrättalägga ett antal felaktigheter?. Brevet avslutas med ?Mot bakgrund av Läkemedelsverkets bedömning att Nexium liksom övriga protonpumpshämmare är ett effektivt läkemedel för behandling av syrarelaterade sjukdomar men inte visat sig tillföra något nytt, bör Lanzos låga pris vara en viktig faktor för ditt val av protonpumpshämmare?.
? Brevet handlar nästan uteslutande om Nexium och Losec och bekräftar bara Wyeth Lederles defensiva strategi i marknadsföringen av Lanzo, kommenterar Steinar Höeg.

Rykten och lösryckta fakta
Steinar Höeg såg sig månaden därpå tvungen att skicka ut ett brev av samma karaktär, som inleds med ?Jag är vd för Astrazeneca Sverige och skriver det här brevet för att ta upp en del rykten och lösryckta fakta om Nexium som jag vet sprids till läkare?.
Ett av ryktena är enligt Steinar Höeg att företaget skulle sätta in så många som hundra konsulenter i sin marknadsföring av Nexium. Enligt Steinar Höeg är siffran tagen ur luften och överdriven, men han anger inte den verkliga siffran.
Han radar sedan upp ett antal argument för Nexium och uppmanar de som hört annan information på annat håll att läsa i FASS, jämföra eller rentav räkna fram priset för en behandling med Nexium och andra protonpumpshämmare. ?Den som gör det tror vi kommer att välkomna Nexium?, avslutas brevet.

Häpnadsväckande brev
Frispråkige Peter Rost tycker inte oväntat att Steinar Höegs brev är häpnadsväckande. Flera läkare har enligt honom själv ringt honom och uttryckt detsamma.
? Steinar Höeg påstår bland annat att ?det finns andra protonpumpshämmare som är litet billigare per tablett, men räknat på behandlingskostnaden vid exempelvis refluxsjukdom är Nexium i de flesta fall den mest kostnadseffektiva protonpumpshämmaren?. Det här är ett påstående som inte har referens eller på något sätt förklaras, förutom raden ?Läs i FASS och jämför?. De läkare som gör det finner att påståendet är helt felaktigt, säger Peter Rost.
? Det här är det stora problemet, Astrazeneca har helt enkelt lovat för mycket och positionerat Nexium som kostnadseffektivt utan att bita i det sura äpplet och verkligen sänka priset kraftigt.

Sponsring nämndes inte
En annan originell episod i magsårskriget utgjorde den Gallupundersökning som statliga stiftelsen NEPI nyligen genomförde med finansiellt bistånd från Wyeth Lederle, och där stiftelsen i efterhand anklagats för att ha gått företagets ärenden.
I undersökningen kartlades 1 236 distriktläkares attityder till läkemedelskommittéerna och deras rekommendationer. Tre av fyra preparatrelaterade frågor i undersökningen handlade om protonpumpshämmare.
Studien visade att kommittéerna har ett stort inflytande över vilka läkemedel som skrivs ut, men också bland annat att ?åtta av tio läkare tycker det är bra att Losec inte längre rekommenderas av läkemedelskommittéerna?.
Som Läkemedelsvärlden kunde berätta i förra numret informerades inte de läkare som kontaktades av Gallup att Wyeth Lederle sponsrat studien. Inte heller i det pressmeddelande som NEPI skickade ut nämndes sponsorförhållandet. Karaktären på vissa av enkätfrågorna gjorde dessutom att misstankar om att Wyeth Lederle skulle haft inflytande över utformningen av frågorna låg nära till hands; att så var fallet dementeras dock förstås av såväl företaget som NEPI:s ordförande Arne Melander.
? Vi tycker att det är uppenbart att NEPI omedvetet gått Wyeth Lederles ärenden. Tidpunkten för den här undersökningen var precis enligt företagets önskemål, innan vi hunnit ut med information om Nexium, säger Staffan Ternby, informationschef på Astrazeneca.
Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat visade Astrazeneca inte heller någon förtjusning över Läkemedelskommittén på Gotlands annonskampanj till allmänheten nyligen, som uppmanade till byte från Losec till Lanzo. Försäljningen av Losec minskade med hela 39 procent på Gotland månaden efter att kampanjen inletts.

Riskerar hård dom
Astrazeneca har på senare tid distribuerat en serie pressmeddelanden om Nexium, riktade till ?branschorienterad och finansiell press?. Här förekommer ett antal påståenden som enligt vad Läkemedelsvärlden erfar skulle haft svårt att klara en IGM-granskning. Bland annat hävdas att ?Nexium är ett nytt sätt att behandla Helicobacter Pylori?, ?Nexium är den första betydande förbättringen vid behandling av syrarelaterade sjukdomar på över ett decennium och kommer att erbjuda oöverträffade fördelar för patienter över hela världen? och att ?syrahämningen med Nexium är bättre, snabbare och mer varaktig jämfört med andra syrapumpshämmare?.
? I pressmeddelanden som riktar sig till en annan målgrupp än sjukvården, d v s till investerare och aktieägare, har företagen fria händer att beskriva en ny produkt med helt andra lovord än vad som skulle accepteras inom hälso- och sjukvården med dess höga krav på bevisskyldighet och dokumentation. Företaget riskerar istället att aktieägarnas dom blir hård om man sedan inte kan uppfylla vad som utlovats, säger Läkemedelsindustrins informationsgranskningsman Göran Wennersten.

Magsurt även i Danmark
Magsårskriget är inte begränsat till Sverige. I Danmark drog Wyeth Lederle nyligen tillbaka en kritiserad annonskampanj samma dag som domstolsförhandlingar skulle inledas. I de aktuella annonserna använde företaget omsättningsstatistik trots att företaget enligt gällande regler bara fick använda dessa för internt bruk. Företaget framhöll också bl a att preparatet är ?terapeutiskt identiskt? med Losec.
? Jag är djupt förargad över Wyeth Lederles handlingssätt. De har drivit sin kampanj ända fram till dagen före mötet i rätten. Wyeth Lederle har snyltat på vårt varumärke genom att jämföra med Losec utan att argumentera för sin egen produkts kvaliteter. Detta är ett grovt brott mot de danska reglerna för jämförande reklam och det vet Wyeth Lederle mycket väl, säger Torben Binderup, vd för Astrazeneca i Danmark till Dagens Medicin.
Danska Wyeth Lederle erkänner att några olyckliga formuleringar gjorts, men reserverade sig för att man även framöver kommer att göra jämförande reklam med Losec.

Dumpning av priset
Även Astrazeneca har nyligen hamnat i blåsväder i vårt sydliga grannland. Detta efter att ha erbjudit de danska kommunernas inköpscentral Amgros som upphandlar läkemedel till den danska sjukvården en rabatt på hela 98 procent (!) vid inköp av Losec. Sjukhusen skulle efter denna dumpning av priset bara behöva betala fem danska kronor för ett paket Losec som på apoteken kostar 255 kronor.
Sundhedsminister Sonja Mikkelsen ingrep när förhållandet uppdagades.
Hon menade att erbjudandet till Amgros ?inte var ett uttryck för ett reellt
pris på produkten utan snarare hade karaktär av olovlig reklam och marknadsföring?.
Det danska läkemedelsverket har nu granskat ärendet och kommit fram till att förfarandet inte strider mot reklamreglerna i läkemedelslagen. Hade man funnit erbjudandet olagligt hade utslaget blivit prejudicerande vilket i slutändan kunde blivit kostsamt för den offentliga sjukvården.

Skadar branschen
Det är nog riskfritt att påstå att magsårskriget idag är den allra mest infekterade uppgörelsen mellan företag på läkemedelsområdet i Sverige, något som blivit ännu tydligare i samband med Astrazenecas lansering av Nexium. Förutom de ovan redovisade förvecklingarna innefattar denna kamp om marknadsandelar bl a patentstrider och priskrig (se artikel på
sid 35).
Det ena företagets överläge vad gäller personella och monetära resurser i Sverige genomsyrar marknadskampen och gör David och Goliat-liknelsen ? som Wyeth Lederle knappast har något emot ? svår att undvika.
Astrazenecas marknadsföringsinsatser präglas av massiv tyngd och tar bland annat i anspråk hela uppslag i Dagens Medicin. Det i Sverige mindre Wyeth Lederle försöker istället med hjälp av okonventionella metoder, som tänjer på gränserna och säkerligen irriterar en och annan läkare, maximera effekten av sina knappare resurser.
Självsanering genom informella samtal mellan aktörerna eller via anmälningar till IGM har uppenbarligen inte räckt för att stävja övertrampen, och för branschens anseende är det högljudda magsårskriget förstås inte speciellt smickrande. Det är svårt att undvika att associera vissa av de mer dråpliga inslagen i magsårskriget till begrepp som pajkastning eller sandlådekrig. Flera läkare som Läkemedelsvärlden varit i kontakt med har reagerat negativt på såväl kvantiteten som delar av innehållet i företagens utskick.

?Offentlig prickning räcker?
Behövs hårdare tag för att tygla marknadskrafterna? En åtgärd som kanske skulle kunna aktualiseras är att göra IGM-straffavgifterna mer kännbara. Göran Wennersten är dock inte övertygad om att detta är rätt väg att gå.
? Jag får ofta frågan om de avgifter på 50 000 kronor som IGM och NBL belägger ett företag med som gjort avsteg från regelverket är kännbara eller ej. Företagen ser det inte enbart på detta sätt. Det är prickningen i sig som är kännbar och det faktum att den är offentlig. Besluten är ju offentliga och skickas ut till en rad medicinska tidskrifter. De distribueras också till alla medlemsföretag för kännedom, säger Göran Wennersten.
Från Läkemedelsindustriföreningens sida försvarar man den nuvarande självsaneringsmodellen.
? Min uppfattning är att detta system för övervakning av medlemsföretagens information och marknadsföring fungerar mycket bra. Brott mot reglerna minskar inte NBL:s och IGM:s betydelse utan understryker tvärtom deras viktiga roll, säger LIF:s vd Ulf Edstedt.
IGM ser inga tecken på att vi framöver kommer att få se motsvarande scenarion inom andra terapiområden.
? Jag har lyckligtvis inte sett några tecken på att denna typ av dålig affärssed kommer sprida sig inom branschen. Jag är övertygad om att IGM, NBL och LIF tillsammans kommer få rätsida på de uppkomna problemen, säger Göran Wennersten.

Ingen medling att vänta
Enligt Håkan Mandahl på LIF saknar dock branschföreningen direktiv att tillgripa kraftfulla åtgärder.
? Vi kan inte göra så mycket mer än att följa händelseförloppet och lita till det befintliga regelsystemets dämpande effekt. Vi försöker emellanåt gjuta olja på vågorna t ex genom att erinra parterna om vikten av ett så gentlemannamässigt uppträdande som möjligt, säger Håkan Mandahl.
Eventuell ?medling? i någon form skulle enligt Mandahl bara kunna aktualiseras om båda parterna vänder sig direkt till LIF, något som inte ännu skett.
Magsårskriget lär fortsätta.
 

Två år efter sin pensionering startade en ny karriär för Lars Werkö. 1987 blev han ordförande i SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Många andra hade gjort det på halvfart vid den åldern, men inte Lars Werkö. För honom var det en ny utmaning.
Som styrelseordförande på SBU kom Lars Werkös kritiska grundinställning väl till användning. Kritiken riktade sig, och riktar sig fortfarande, mot både läkemedelsföretagen, läkarna själva och forskarna.
? Det publiceras för mycket och det upprepas för mycket. I dag delas forskningen upp i småbitar och det blir vad jag kallar ?salamipublicering? av det.
Anledningen är en ökande konkurrens. Det finns fler förlag, fler tidningar och fler forskare i dag. Både företag och forskare är intresserade av att det publiceras.
? Tyvärr tror jag inte att det går att komma tillrätta med det. Däremot tror jag att de fackliga/professionella tidningarna har ett försprång för de behöver inte tjäna pengar på samma sätt.

Hindrar utvecklingen
Forskningen har utvecklats i ett rasande tempo. Från att ha varit mer patientnära och individuell har den blivit mer matematisk och statistisk och gått mot stora populationer. Lars Werkö ser en trend som går från patienten till labbet.
? Det har gått från in vivo till in vitro. Dessutom tror jag inte att dagens forskare alltid tänker på vad som egentligen ligger bakom deras resultat. I dag får man fram kurvor och medelvärden direkt ur datorn, medan vi satt och själva beräknade medelvärden och ritade våra egna kurvor. Det var mer hantverk förr.
Han verkar imponerad av alla de små innovativa forskningsföretag som skjuter upp som svampar ur jorden. Däremot är han mycket kritisk till hur de stora drakarna sköter sig.
? På till exempel Astrazeneca i Mölndal kan man inte gå från ett ställe till ett annat utan passerkort. I dag hindrar man folk från att träffas, tidigare var det en bunt engagerade individer som träffades och snackade i ett kör.
Werkö anser att dagens sekretess och passerkort sätter käppar i hjulet för det kreativa tänkandet på de stora läkemedelsföretagen.
Hässles framgångar berodde inte bara på Ivan Östholm och hans kollegor utan också på att de bodde grannar med varandra. De träffades även familjevis och grillade på lördagarna och pratade då inte bara familj utan även jobb.
? Det var ett mer gynnsamt klimat då. Den typen av miljöer borde uppmuntras idag. I USA är man bättre på det än här i Sverige.

Rastlös arbetsmyra
Lars Werkö har sökt ett enda arbete under sin karriär. Det var mot slutet av 50-talet som han sökte och fick en professur i medicin vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
Via medicinkliniken på Sahlgrenska hade Werkö under lång tid samarbetat med Astra.
? Jag satt också med i en massa utredningar och flög till Stockholm två dar i veckan för sammanträden. Det blev ingen tid kvar varken för studenter, forskarutbildning eller patienter.
Kanske får Werkö skylla sig själv för detta. Han berättar om en allmän uppfattning om honom som ganska rastlös. Skulle man ha en utredning snabbt gjord skulle man gå till Werkö. Eftersom han själv hade inställningen att ?ska man få något gjort är det lika bra att göra det direkt? gick det som det gick.
? När erbjudandet kom från Astra 1976 såg jag det som en chans att skära av allt annat. Det var inte så mycket att jag såg det som mer intressant, utan ett sätt att undkomma den officiella belastningen som bara hade blivit större och större.
Att ångra sig ligger inte för Lars Werkö. Varje gång han har bytt inriktning i yrkeslivet har han lagt det gamla bakom sig, även patienterna.

Missnöjda patienter oroar
Lars Werkö är i dag oroad över utvecklingen inom den svenska sjukvården med missnöjda och osäkra patienter och avsaknad av god kontakt mellan läkare och patient.
? Det krävs en bättre kontinuitet och en bättre organisation av sjukvården för att komma tillrätta med problemet, är Lars Werkös ordination
Jämfört med 1940-talet har vi ca tio gånger fler läkare i Sverige. Ändå talas det om läkarbrist och vakanta platser. Werkö förklarar det med neddragen arbetstid, för mycket pappersexercis och för många möten.
? Intresset för patienten står inte längre i centrum. Sjukvården tar inte hänsyn till patientens bästa. Om detta fortsätter kommer sjukvården förlora det anseende den har i dag.

Starkt kritisk inställning
Lars Werkö är känd som en het debattör som inte räds att sticka ut hakan. Generella hälsokontroller har länge varit en het potatis.
? Man vinner inget på dem. Jag är fortfarande av den åsikten att det är svårt att förutse sjukdom. Det är viktigare att hjälpa människor när de har blivit sjuka i stället för att göra friska människor till sjuka.
Men är det inte bra att upptäcka sjukdomarna tidigt?
? Det vet man ju faktiskt inte. Inom läkaryrket finns principen att inte skada, men risken med många hälsokontroller är att man snarare skadar än gör nytta.
Mycket av kritiken riktar sig mot politiker och kollegor som han inte tycker gör det bästa för patienterna och sjukvården.
? Ingen skulle få för sig att köra en gammal bil från 1930-talet med dagens resurser, men sjukvården går med samma organisation sen 1920-talet. Man borde fråga sig: ?Hur ska ett modernt sjukhus se ut??
Enligt Werkö måste man utgå från patientens behov, inte från vilken politisk majoritet det är i landstinget.
? Det måste bli ett stopp på alla systemskiften, det hindrar kontinuiteten. Jag tror att bolagisering av sjukhusen kan vara en början. Då arbetar man under Aktiebolagslagen och då är man skyldig att följa den, motsvarande krav finns inte i Hälso- och sjukvårdslagen.
Lars Werkö saknar riktiga ledare inom dagens sjukvård. Det måste komma några som är villiga att sticka ut hakan och vågar ta ledningen.
? Jag tycker inte att det är en politisk utan en medicinsk fråga hur man ska sköta sjukvården. Det är inte heller en ekonomisk fråga. Ekonomi är inte en fråga om pengar utan det handlar om att använda tillgängliga resurser på bästa möjliga sätt.

Arbetsgivaren bör betala
Med evidensbaserad medicin, ett av Lars Werkös skötebarn, följer att förkovra sig genom att läsa och gå på utbildningar. Det sker i princip uteslutande genom läkemedelsföretagens försorg i dag.
? I många andra yrken är det arbetsgivaren som står för vidareutbildningen, varför inte här? Huvudmännen borde inse att antingen får man betala läkares vidareutbildning via priset på läkemedel eller på något annat sätt. Jag tycker att det borde vara på något annat sätt.
? Huvudmännen borde se till att all sjukvårdspersonal får tid till förkovring. Det blir mycket pengar men samtidigt kan det inte vara billigt att låta läkemedelsföretagen stå för vidareutbildningen, det tas ju tillbaka på priset på läkemedel.

Mannen bakom masken
Lars Werkö arbetade kvar på Astra två år över den officiella pensioneringsåldern. När de flesta andra pensionärer hade latat sig och njutit av ålderdomen blev han istället ordförande för SBU. Vad driver honom? För Lars Werkö är svaret enkelt.
? Nyfikenhet. Jag vill veta hur saker och ting hänger ihop. Dessutom har jag svårt att tacka nej till en utmaning. Det är väl det gamla maffiabegreppet, att inte kunna säga nej, säger Lars Werkö och skrattar.
Onekligen är det så att Werkös arbete har gått ut över familjen. Eftersom han själv sätter ordet ?arbetsam? överst på listan som sina styrkor är det lätt att förstå att familjen har kommit i kläm.
? När jag fick erbjudandet att åka till New York 1946 var jag gift och hade två små barn men det var inte tal om att de skulle följa med. Men jag tvekade inte heller att åka. Det var självklart.
Lars Werkö stannade i New York i knappt ett år. Helt fri från förpliktelser vad gällde familj och rutinsjukvård kunde Werkö satsa all tillgänglig tid på att lära sig vetenskapligt arbete och tekniker på Bellevue Hospital.
? Det var stimulerande. De möjligheterna hade jag inte kunnat få i Sverige, berättar Lars Werkö.
Det är ingen tillfällighet att Lars Werkös inställning till läkaryrket har präglats av den karismatiske överläkaren Hilding Berglund, som också var den som ?skickade iväg? Lars Werkö till USA.
? Han verkade bohemisk på många sätt men hade en strikt bedömning av medicinska frågor. Han uppfostrade oss alla som läkare. Jag har anammat mycket av Hildings omhändertagande, speciellt att lyssna på patienterna.

Mindre revirtänkande
Själv ser han sig som samma person på arbetet som på fritiden med en suddig gräns mellan de båda.
? Mina arbeten med många resor till andra länder har gått bra att kombinera med fritidsintressen som litteratur, teater och konst.
I ungdomen var han också duktig i simning och blev akademisk mästare i Stockholm med KI:s lag i vattenpolo.
Har du några goda råd att ge till dina yngre kollegor?
? Det behövs mer kollegialitet och mindre revirtänkande. Det måste bli mer fokus på patienten än på det egna reviret. Det är viktigt att vara flexibel och beredd på att saker och ting blir annorlunda.
 

Strax efter midnatt tisdag den 14 november avblåstes den första konflikten i svensk apotekshistoria. In i det sista förhandlade parterna för att undvika en strejk som samma dag skulle ha inletts bland 430 apoteksanställda. Konflikten bröt ut den 14 oktober då Sveriges Farmacevtförbund tog ut de 4 500 medlemmarna i övertids- och reseblockad. Konflikten drabbade främst kunder i storstadsområden där flera apotek fick stänga tidigare på dagarna.
Farmaciförbundet sade på ett tidigare stadium ja till en löneökning på 3,4 procent.

Avtalstiden avgjorde
I korthet innebär det nya avtalet mellan Sveriges Farmacevtförbund och arbetsgivarorganisationen Almega en generell höjning med 3,4 procent retroaktivt från den 1 juli. Dessutom införs ett ob-tillägg på lördagar och en konstruktion med kompetensutveckling som ska ge utslag i lönekuvertet. Med det menas arbetet med läkemedelsprofiler som nu ska införas på apoteken. Där kommer farmacevter att få gå en utbildning för att lära mer om läkemedelsprofiler och när man är klar med den ska man få ett lönepåslag. Hur stort det blir ska vara klart den 31/12 nästa år.
? Vi värderar uppgörelsen till 3,9 procent i löneökning, säger Camilla Frankelius, biträdande förbundsdirektör på Sveriges Farmacevtförbund. Anledningen till att vi kunde anta budet var att vi fick avtalsperioden kortad med två månader, det är främst det som ger den lönenivåmässiga vinsten i det hela. Vi vet någorlunda vilka krav som man ställer på arbetsmarknaden nu och inför nästa förhandlingar. Genom att man kan komma igång tidigare med ett avtal så är två månader procentuellt ganska mycket, särskilt när man har chans på ett mycket bättre avtal nästa gång.
Att avtalsperioden bara är tio månader betyder att nästa avtal kommer igång redan om en dryg månad.

Stort genomslag
Camilla Frankelius är glad över den stora uppmärksamhet och förståelse som konflikten har fått bland allmänheten.
? Det är en bivinst att vi har fått så stort genomslag för våra åsikter, säger hon. Vi känner oss stärkta efter konflikten och vägen dit har genererat mycket.
Konflikten har inte bara handlat om olika procent i lönepåslag, utan även om den allt mer pressade arbetssituationen.
?Ända sedan Åke Hallman lämnade vd-jobbet med en av de största fallskärmarna någonsin har nedskärningar, besparingar och ständigt nya krav på högre lönsamhet drabbat de anställda på apoteken?, skrev förbundsordförande Anders Carlsten och Inga-Lill Furberg, ordförande i apotekssektionen, i en debattartikel i Aftonbladet den 3 november.
? Det har lagrats upp en ilska ute på apoteken och det är naturligtvis inte en fråga som vi kan vänta med att ta itu med till nästa avtal, säger Camilla Frankelius. Vi har nu sett att den här lojala gruppen farmaceuter har fått allmänhetens samtycke för sina krav. Det har genererat en styrka.
? Dessutom har vi satt oss i respekt hos arbetsgivaren, säger hon. 

Huvudvärkstabletter och hostmedicin kommer snart att finnas i danska butiker, kiosker och på bensinstationer. Detta står klart efter att de politiska partierna i början av november efter långdragna förhandlingar nådde en uppgörelse i frågan. Högeroppositionen ville ha en mer långtgående liberalisering, medan vänsterpartierna motvilligt accepterade den föreslagna förändringen.
Sundhetsminister Sonja Mikkelsen (s) motiverade sitt lagförslag med att man vill göra receptfria läkemedel mer lättillgängliga för konsumenterna i såväl städer som på landsbygden. Prissättningen ska också liberaliseras enligt förslaget, och Sonja Mikkelsen tror att prisnivån nu kommer att sänkas tack vare större konkurrens.

Apotekare kompenseras
Vissa restriktioner kvarstår dock vad gäller de frisläppta preparaten; de tillåts till exempel inte i butikshyllorna utan måste placeras bakom disk. Vidare får barn under 15 år inte köpa medicin utanför apoteken, och vissa läkemedel kommer bara att få säljas i små förpackningar om maximalt tio tabletter.
De danska apotekarna har tidigare varit motståndare till liberaliseringen, bland annat av ekonomiska skäl, men får nu kompensation; apoteken tillåts hålla öppet längre och varje apotekare tillåts driva fyra apotek istället för endast ett som idag.
På Danmarks Apotekerforening är man övervägande positiva till förslaget i sin helhet, men varnar bland annat för en större läkemedelsförbrukning med ökad risk för felmedicinering som följd.

I ett avsnitt av SVT:s Reportrarna i oktober uttryckte  Apotekets vd Stefan Carlsson en viss förvåning inför detta  faktum och deklarerade att företaget skulle titta närmare på saken.
Bindningar ska anges
Nu har redaktionskommittén för Läkemedelsboken enligt Stefan Carlsson diskuterat frågan ingående.
? Vid inbjudan till författarskap i nästa upplaga av Läkemedelsboken kommer frågan om jäv att påtalas. Vår bedömning är att medverkande läkare kan bedriva kliniska prövningar eller ha enstaka uppdrag, till exempel föredrag på symposier eller liknande, i sin egenskap av kliniska specialister. De skall dock inte ha stående konsultuppdrag åt ett enskilt läkemedelsföretag, säger Stefan Carlsson.
? Den läkare som omnämndes i Reportrarna, Jan Östergren, meddelade när han inledde sitt åtagande för Astrazeneca detta till redaktionen. Han ingår därför inte bland författarna i den kommande upplagan.
I vissa medicinska tidskrifter ställs krav på att författarna ska ange sina eventuella bindningar till kommersiella intressen. Enligt Stefan Carlsson är det lämpligt att detta deklareras även i framtida utgåvor av Läkemedelsboken.

Klara direktiv
Apoteket har inte någon generell, nedskriven policy för jäv som till exempel skulle kunna vara tillämplig för de apotekare som sitter i läkemedelskommittéer.
Enligt Stefan Carlsson har dock företagsledningen klart uttalat att de apotekare som medverkar i kommittéerna till exempel inte skall delta i resor på industrins bekostnad.
Linda Gyllenspetz, apotekschef på sjukhusapoteket vid Uppsala akademiska sjukhus och ledamot i läkemedelskommittén i Uppsala län, intygar att direktiven från ledningen till apotekare i läkemedelskommittéer och de som arbetar med upphandling varit tydliga sedan flera år tillbaka. Hon har dock inte sett något skriftligt dokument som bekräftar denna policy.
Även den övriga apotekspersonalen bjuds emellanåt in till olika typer av aktiviteter som arrangeras av läkemedelsindustrin. Oftast anordnas dessa av företag som har egenvårdsprodukter i sitt sortiment. Här är det upp till de enskilda apotekscheferna att bestämma huruvida man vill delta eller inte.
? Vår policy är att vi efter noggrann genomgång av programmet bestämmer om det kan vara relevant för oss att delta. Apoteket står sedan för kostnaderna och aktiviteten får inte ske på arbetstid, säger Linda Gyllenspetz.

När reglerna för receptfria läkemedel ändrades för tio år sedan uppmanade Läkemedelsverket en del företag att ansöka om receptbefrielse för vissa läkemedel. Sedan dess har man bara en gång, innan Norlevo, uppmanat ett företag att ansöka om receptbefrielse. Då gällde det Losec.
I Norge där Norlevo började säljas i våras har pillret på myndigheternas begäran varit receptfritt från början, berättar Mats Mogard företagets medicinske chef.
? Men eftersom preventivmedel är komplicerade frågor har vi väntat med en svensk ansökan tills vi fick expertisens stöd. Om de inte är positiva till receptfri försäljning är det ingen bra idé.
Men det stödet fick man på en workshop som Läkemedelsverket ordnade i början av november.
Få biverkningar
? Pillret uppfyller de kriterier som finns för att ett läkemedel ska säljas receptfritt, som till exempel låg risk för biverkningar, säger Arne Victor, docent vid Läkemedelsverket.
Men på grund av oönskad hög hormondos och risk för allvarlig rubbning av menscykeln om man tar akutpillret upprepade gånger under en cykel rekommenderas inte en sådan användning. Så använt skulle det också bli en mycket dyr preventiv metod. En behandling kommer att kosta cirka 90 kronor.
Akutpillret är inte heller lika säkert som preventivpiller, som är närmast hundraprocentiga, medan Norlevo, ger ett 95-procentigt skydd.
Det kanske viktigaste motivet till att man släpper Norlevo receptfritt är att minska antalet aborter. I Frankrike där pillret sålts receptfritt i ett år har abortsiffrorna dock inte sjunkit.

De tre senaste höstarna har Stockholms ålderspensionärer erbjudits pneumokockvaccinering  samtidigt med in-
fluensavaccineringen. Av länets cirka
260 000 pensionärer har runt 100 000 hittills anammat erbjudandet att för 150 kronor få två vaccinationer istället för en.
Överläkaren vid infektionskliniken på Karolinska sjukhuset, Åke Örtqvist, som tillsammans med smittskyddsenheten i Stockholm initierat kampanjen anser att det finns såväl medicinska som hälsoekonomiska skäl att rekommendera alla över 65 att vaccinera sig mot pneumokocksjukdom.
? Studier har visat att vaccinet ger ett cirka 70-procentigt stöd mot de allvarliga invasiva sjukdomarna, säger han.

Inget stöd
I det senaste numret av den oberoende franska tidskriften Prescrire (2000;09:48) får dock inte den rekommendationen något stöd. Vaccinet som består av polysackaridantigener från de 23 vanligaste av totalt 90 pneumokockserotyperna, har inte visat sig skydda mot lunginflammation orsakad av pneumoni hos äldre personer.
Inte heller har man funnit stöd för att det skyddar mot meningit eller bakteriemisk pneumoni. Prescrire skriver: ?Den enda tillförlitliga kliniska studie som gjorts på det 23-valenta pneumokockvaccinet konfirmerar resultaten från tidigare randomiserade prövningar på äldre vacciner och visar ingen preventiv effekt på pneumoni eller dödsfall. Vaccination med Pneumo 23 är inte motiverat enbart utifrån att någon är äldre än 65 år eller bor på institution.?
Till en liknande slutsats kommer också forskarna Andrew Moore, Philip J Wiffen och Benjamin A Lipsky i sin metaanalys publicerad i BioMed Central i oktober (www.biomedcentral.com/1471-2296). Det finns inte några randomiserade studier som ger belägg för att rekommendera pneumokockvaccin till högriskgrupper, anser de.

Sällsynt sjukdom
I båda studierna hänvisar man bland annat till en randomiserade studie som Åke Örtqvist själv gjort (Lancet 1998; 351:399-403). Även om det i den finns en tendens för att vaccinet skyddar mot allvarliga pneumokocksjukdomar är studien för liten för att vara statistiskt signifikant, hävdar man.
Det håller också Åke Örtqvist med om.
? Eftersom de invasiva sjukdomarna är sällsynta behövs det mycket stora populationer för att det ska bli statistiskt signifikanta data. Men tillsammans med de fallkontrollstudier som gjorts i USA kan man visa att pneumokockvaccinering ger ett cirka 70-procentigt skydd mot de allvarliga sjukdomarna. Däremot har det inte någon större effekt på vanliga pneumosjukdomar som till exempel lunginflammation.
Någonstans runt 30-40/100 000 ålderspensionärer räknar man med insjuknar i invasiv sjukdom. 1,5 miljoner svenskar är över 65 år.
? Det är trots allt en mycket ovanlig sjukdom och ännu ovanligare att den leder till döden. Jag kan till exempel inte minnas att vi här förra året hade någon som dog i den allvarliga formen, säger Bengt Norman, smittskyddsläkare i Östergötland och med i Socialstyrelsens expertråd.
? Istället för att rekommendera allmän pneumokockvaccinering, och till och med subventionera den, vore det vettigare att i så fall göra influensavaccineringen gratis för högriskgrupperna. Det är ju klart belagt att den minskar sjukligheten betydligt bland de äldre.
Än finns det inget som talar för att man ska vaccinera stora grupper med pneumokockvaccin anser Bengt Norman.
? Influensavaccineringen har ju också betydelse för pneumokocksjukdomar. Det är ofta de som insjuknar i influensa som sedan får en pneumokocksjukdom.
? Sedan får man inte glömma logistiken. Om alla ålderspensionärer skulle vaccineras också mot detta innebär det ett tryck på vårdcentralerna som de inte skulle klara idag.
Kritisk till att pneumokockvaccination ofta ?slinker med?, som han säger, i rekommendationerna om influensavaccination är också distriktsläkaren Jan Håkansson i Jämtland.
?Så länge det inte finns några belägg för att det har någon preventiv effekt är jag rädd att vaccinationsverksamheten kan råka i vanrykte av sådana här rekommendationer.

Läkemedelskommittéer och läkemedelslistor började införas i slutet på 60-talet. Syftet var att intressera fler läkare för förskrivningsfrågor och få till stånd en diskussion om vilka preparat, som var att föredra. De var en angelägenhet för läkare och delvis för apotekare.
30 år senare har kommittéerna och listorna fått ett starkt inslag av politiskt påhejad besparingsiver. I Skåne ville politiker med sanktioner tvinga läkare att följa baslistan och på andra ställen har man vänt på steken och erbjuder incitament. En tredje väg är datorstöd med förval.
Besparingsivern släpper loss ett stort engagemang hos olika yrkesgrupper, som tycker sig hittat en måttstock för det svårbemästrade läkemedelsområdet. Förvaltningar har dessutom genom anslag, avslag och tillslag stora möjligheter att stödja en strömlinjeformning. Därför är det nödvändigt att problematisera baslistornas genomslag och bemöta planterapins tillskyndare.
Lokala baslistor slås samman till större och egna terapitraditioner får stå tillbaka. Den slutliga konsekvensen är en rikslista, som hundratusentals patienter varje dag behandlas gentemot. En sådan utveckling vore givetvis inte bra.
Listornas välsignelse överdrivs av dess tillskyndare. Enligt NEPI/Wyeth Lederles nyligen redovisade undersökning var läkarna i Gotlands kommun duktigast att följa läkemedelskommitténs lista. Men siffror från Apoteket AB visade samtidigt att läkemedelskostnaderna på Gotland steg snabbast i landet. I Stockholms läns landstings masstidning Hälsa & Vård hävdas att baslistan ger ?den allra bästa medicinska behandlingen och det lägsta priset?. Knappt 60% av läkarna i området följer listan. Man frågar sig vilken behandling de övriga läkarna består sina patienter med?
Fokuseringen på följsamhet till baslistorna tar uppmärksamhet och resurser från andra problem på läkemedelsområdet: oprecisa diagnoser, oklara behandlingsmål, optimal dosering, svårförståliga bipacksedlar, jäktad personal, råddig läkemedelsanvändning inklusive polyfarmaci samt kassation av oanvända läkemedel.
Vår kunskap om variationer i läkemedlens effekt på individnivå är klen. En genomsnittlig effektivitet runt trettio procent gäller flera stora läkemedelsgrupper. Det kan därför ifrågasättas om kommittéers och förvaltningars inriktning på läkares och patienters attityder till olika varumärken är rätt resursanvändning. Det faktum att fyra procent av befolkningen står för femtio procent av läkemedelskostnaderna bör också beaktas när åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen utformas.
Baslistor har en funktion att fylla för en bättre läkemedelsterapi. Men de bör i första hand vara en bas för medicinsk diskussion och kompetensutveckling.

 Anders Cronlund
 Utbildningschef
 vid Läkemedelsakademin

Johannesört är likvärdigt med imipramin vid behandling av lättare depressioner visar en studie gjord av tyska forskare som nyligen publicerats i BMJ (BMJ 2000; 321:536-9). Effekten var likvärdig, men patienterna fick färre biverkningar av johannesörten.
324 patienter med mildare depressioner ingick i den sex veckor långa randomiserade studien. 167 patienter fick 150 mg imipramin/dygn medan 157 patienter fick 500 mg johannesörtextrakt, per dygn.
Resultaten utifrån Hamiltons depressionsskala var likvärdiga; de som fick Johannesört sjönk från 22,4 till 12,0 och de som fick imipramin sjönk från 22,1 till 12,8.
Bättre tolerans för örten
Däremot tolererades johannesörten signifikant bättre. 62 av försökspersonerna i den gruppen, 39 procent, fick olika biverkningar jämfört med 105 stycken, 63 procent, av de som fick imipramin. Avhoppen var också betydligt fler i den antidepressiva gruppen, 26 stycken, medan fyra av de som fick extrakt från johannesört inte fullföljde studien på grund av biverkningar.
Den vanligaste biverkningen i båda grupperna var muntorrhet; åtta procent av de som fick johannesört och 25 procent av de som fick imipramin.
Forskarnas slutsats är att johannesört bör övervägas som förstahandsval vid behandling av mildare depressioner, speciellt inom öppenvården.
? Själva vitsen med johannesört är att det är mindre biverkningar, kommenterar psykiatrikern Björn Mårtensson studien.
Att effekten också är likvärdig för de två medlen menar han kan bero på att placeboeffekten är högre ju mildare depressionen är. Den brukar vara 30-35 procent för antidepressiva medel.
 

Patientföreningarna blir en allt intressantare målgrupp för läkemedelsindustrin. Via föreningarna som idag samlar runt en halv miljon medlemmar når man inte bara patienter, utan också läkare, politiker, media och presumtiva patienter.
Men intresset är på intet sätt ensidigt. För många patientföreningar är också stödet från företagen en möjlighet att nå samma grupper. Företagen står för finansiering och ordnar arenan. Patientföreningen blir budbäraren.

Läkarna minskar i betydelse
? Läkarna kringgärdas allt mer i sin yrkesutövning av medicinlistor och andra restriktioner. Deras betydelse för behandlingen minskar samtidigt som patienternas ökar. Då blir de och deras föreningar också allt viktigare för industrin, konstaterar Håkan Mandahl vice VD på Läkemedelsindustriföreningen, Lif, som ganska nyligen startat tidningen Insikt som riktar sig direkt till patientföreningarna.
? Genom föreningarna når vi ju patienterna, även om vi idag inte får gå ut med reklam direkt till dem, säger Marianne Oscarsson på Glaxowellcome som stött Migränförbundet sedan det bildades i början på 90-talet, ungefär i samma veva som Imigran lanserades i Sverige.
? Även om vi inte får tala om vårt läkemedel på deras patientmöten eller konferenser, så kommer det ju ofta upp i alla fall, eftersom det ställs frågor.
För övrigt, konstaterar flera inom industrin, är det nog bara en tidsfråga innan förbudet mot direktreklamen upphävs. Idag är det ju i praktiken ordentlig naggat i kanterna. Och då blir patientföreningarna ännu intressantare.
? Tv-reklam är väldigt dyrt. Det kanske är ett bra annonsorgan för de som säljer tvättmedel. Alla tvättar ju. Men det är inte säkert att det är rätt medium för migränmediciner. Patientföreningar kan bli en nog så viktig kanal, funderar Christin Solberger också på Glaxowellcome.
? Inom MSD har vi inte arbetat så medvetet med patienföreningarna, men vi börjar inse deras potential, säger Maria Mårfält. Hon har t ex sett till att Riksföreningen Osteoporotiker, ROP, fått ekonomiska möjligheter att dra igång sin förening.
? För oss är det viktigt att diagnosen benskörhet blir känd. Det finns ju hur många patienter som helst egentligen. Det kan föreningen hjälpa oss med, säger hon.

Sjukdomens ansikte
När ett läkemedel ska lanseras dyker det allt som oftast upp inbjudningar på redaktionerna. Inte nödvändigtvis till en presskonferens om läkemedlet. Ofta är det istället i form av utbildningsseminarium.
Som när Wyeth Lederle fått Efexor godkänt för generaliserad ångest eller Pfizers Zoloft ska lanseras som det enda godkända SSRI-preparatet vid behandling av tvångssyndrom hos barn. Viktiga inslag i båda seminarierna är representanter från patientföreningarna som berättar om sjukdomen och sina erfarenheter av behandling. Seminarierna ger också resultat i såväl dags- som veckopress.
? För oss var det en möjlighet att bidra till att tvångssyndrom blir uppmärksammat, förklarar Anita Odell, sekreterare i anhörig- och patientföreningen Ananke, som deltog på Pfizers seminarium.
Speciellt för små föreningar är deltagandet i lanseringskampanjer en möjlighet att lansera sin förening.
I det ständiga mediabruset där den inte finns som inte syns i media är nyckeln till framgång att höras och synas bättre än de andra.
Hur man lyckas med det finns det utbildning i. En sådan i lobbing och mediaträning för att påverka politiker och media fick några medlemmar i Intresseföreningen för schizofreni, IFS, möjlighet att delta i nyligen. Utbildningen som var i Berlin bekostades av Lilly.
Ulrika Garstedt på Migränförbundet beskriver företagen som bra supportrar som inte bara bidrar med pengar utan också med föredragshållare, forskningsrapporter och informationsmaterial:
? De är egentligen inte så intresserade av att synas utåt.
Traditionella bidrag från företagen är bidrag till att trycka medlemsblad bidrag till lokalhyra och ett eller annat möte.
På senare tid har stödet börjat få nya former. Sedan ett år tillbaka har till
exempel branchorganisationen Lif ett samarbetsavtal med Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO, i Skåne. Lif har bland annat hjälpt dem med att starta en hemsida och utbildning om lagstiftningen på sjukvårds- och läkemedelsområdet.

Missnöje ett skäl
Ursprunget till samarbetet är det missnöje och misstroende HSO känt gentemot landstingspolitikerna säger Lars Gustavsson som arbetar på HSO i Skåne.
Håkan Mandahl på Lif talar om vikten av välinformerade och kunniga patienter som kan hävda sin rätt i såväl vårdpolitiska som mer konkret behandlingsmässiga sammanhang.
? Risken för ?second best treatment?, det vill säga billigare men inte lika bra behandling är stor nu när landstingen ska få det totala ansvaret hävdar han.  Nyligen har till exempel HSO i Skåne, med stöd från Lif anordnat en konferens om beställarmodellen inom hälso- och sjukvården. Inbjudna till den kostnadsfria konferensen, var skånska politiker och företrädare för HSO Skånes medlemsorganisationer.
? Vi som brukare är också oroliga för att landstingen om de får det fulla kostnadsansvaret kommer att undvika dyra behandlingar. I det sammanhanget kan industrin och vi ha samma intressen, även om vi har olika utgångspunkter för oron, säger Lars Gustavsson.
I argumentationen gentemot politikerna är det viktigt att visa på hälsoekonomiska vinster med en kanske dyrare behandling. Tillsammans med Lif har till exempel Astma och allergiförbundet gett ut en skrift som visar på en mycket stark korrelation mellan konsumtionen av inhalerade steroider och minskningen av antalet vårddagar. Skriften utmynnar i krav på nationella riktlinjer för vård och behandling av astma. Och när reumatikerförbundet anordnar hälsoekonomiska seminarier som tydliggör samhällets vinster med en bra reumatikervård sponsrar företag.
Den här typen av gemensamma vårdpolitiska krav och utredningar är något som vi kommer att få se mer av framöver tror såväl Håkan Mandahl som Lars Gustavsson.
Patientföreningar som upprättar policydokument för samarbetet med sponsorer är också något som kommer.
Reumatikerförbundet som med sina
57 000 medlemmar är den största enskilda handikapporganisationen var först ute med ett sådant. Ett enligt Lars Hansson, utvecklingsansvarig på förbundet, mycket medvetet beslut, taget efter många och långa diskussioner.
? Vi har av traditon haft ett bra samarbete med specialister som reumatologerna  och kontakterna med politiker och riksdag fungerar också bra. Däremot har vi haft svårare att nå utbildningssidan och allmänmedicinarna. Genom att samarbeta med företagen som ju av tradition står för en stor del av läkarnas fortbildning har vi fått den möjligheten. Eftersom vi vet att tidig diagnos leder till bättre behandling är det viktigt för oss att hjälpa till med kompetensutvecklingen.
Till exempel har man ett projekt med Searle där reumatiker utbildar medicinstuderande i tidiga tecken på reumatiska sjukdomar.
Även om Lars Hansson anser att det främst finns vinster med företagssponsringen så har den förstås sina begränsningar:
? Att arbeta för att våra medlemmar ska få bästa möjliga effektiva behandling innebär ju också att vi känner oro inför vad de många livslånga läkemedelsbehandlingarna innebär.
Därför vill förbundet att det snabbt kommer igång studier om de nya medicinernas långtidseffekter, något företagen ställt sig kallsinniga till. Så där hoppas förbundet istället på stöd från statsmakterna.

Nymoralism att vara emot
Att inte låta sig sponsras karakteriserar Berndt Nilsson, ordförande i HSO, riks som nymoralism.
? Visst har läkemedelsföretagen abnormt höga marknadsföringskostnader, tre-fyra miljarder om året i Sverige, varav man kallar en del utbildning och information. Men om vi inom patientrörelsen inte tog emot och använde en del av det till sådant som vi tycker är seriöst och viktigt, så inte skulle priset på läkemedel minska för det. Då skulle pengarna gå på marknadsföringskontot i något annat land istället.
Berndt Nilsson nämner en informationsfilm om erektionsstörningar som tre patientorganisationer producerat tillsammans med Pfizer. Viagra nämns inte vid namn i filmen, utan man berättar om möjligheter till behandling.
? Och eftersom landsting och stat har allt mindre pengar är det självklart att vi söker oss andra finansiärer. Krasst men sant.
Eller som Ulrika Garstedt på Migränförbundet säger:
? Jag är väl egentligen inte direkt för den här sponsringen. Men å andra sidan är väl läkarna i så fall lika köpta som vi… 

Typ 1-diabetes har ökat snabbt i Europa under de senaste åren, men variationerna är stora länderna emellan. Sjukdomen är omkring tio gånger vanligare i Finland, som har flest fall, än i vissa delar av Sydeuropa. Sverige ligger också högt och kommer på andra plats. En orsak till ökningen kan vara vårt ökade välstånd. Välnärda barn växer fortare och när kroppen växer mycket behöver den mer insulin. Det gör att belastningen på kroppens betaceller ökar och attackerna mot dessa accelererar.
I Sverige finns det drygt 40 000 patienter som har typ 1-diabetes och varje år insjuknar nära 500 barn och unga vuxna. Under de senaste tio åren har typ
1-diabetes ökat med 1?2 procent per år. De flesta insjuknar i tonåren men den största ökningen sker för barn som är under 5 år.
Nya fall av typ 1-diabetes i Sverige anmäls till barndiabetesregistret i Umeå. Med hjälp av registret är det möjligt att göra befolkningsbaserade studier om vad som skiljer diabetesbarn från friska barn.
Tre huvudorsaker
Professor Gisela Dahlquist, vid institutionen för klinisk vetenskap vid Umeå universitet, har tillsammans med barnkliniker i landet byggt upp det svenska barndiabetesregistret. Hon tror att de stora skillnaderna i förekomst främst beror på olika faktorer i omgivningen.
? En viss ärftlig benägenhet är nödvändig för att få typ 1-diabetes, men den är inte tillräcklig, säger hon. Bara ett par procent av alla som har kända genetiska anlag för sjukdomen får diabetes.
Förutom ärftliga faktorer skall det till en autoimmun reaktion som innebär att man bildar antikroppar mot sina egna betaceller. Orsaken till det kan vara virus som barnet har fått av mamman redan på fosterstadiet. Gisela Dahquist och medarbetare var först i världen med att hitta ett samband mellan antikroppar mot enterovirus hos mamman under graviditeten och diabetes hos barnet.
? När barn får viruset under fosterlivet kan kroppen börja betrakta det som ?eget?. Viruset bekämpas inte och därmed kan autoimmuna reaktioner uppstå som successivt attackerar betacellerna, säger hon.
Många nya fall av typ 1-diabetes uppträder under höst- och vintermånaderna, vilket skulle kunna bero på att kylan leder till ett ökat insulinbehov. Förkylningar och andra infektioner spelar också en viss roll. Barn som får diabetes har haft totalt fler infektioner än en kontrollgrupp med friska barn. Olika belastningsfaktorer är troligen viktiga för att utlösa sjukdomen.
Korrelerar med BNP
Men när man jämförde perioder med mycket infektioner med perioder med lite infektioner korrelerade det inte fullständigt med förekomst av diabetes.
? Därför har vi kommit fram till att det måste till ytterligare belastningsfaktorer, säger Gisela Dahlquist. Alla faktorer som ger en ökad belastning på ämnesomsättningen kan bidra. De flesta som får sjukdomen insjuknar under puberteten när både flickor och pojkar växer mycket. Men snabb tillväxt är en riskfaktor även före puberteten.
Man kan se att barn med diabetes i genomsnitt har vuxit snabbare än barn utan diabetes, både före och efter födseln. Det här sambandet såg Gisela Dahlquists grupp redan för cirka 15 år sedan, och det har senare bekräftats av andra forskargrupper i världen.
Man har också sett att diabetes ökar eller minskar med ungefär samma kurvor som bruttonationalprodukten i ett land ? ett högre BNP korrelerar alltid med mer diabetes. Diabetesfrekvensen är exempelvis sex gånger högre i Finland än i Estland, trots att befolkningarna liknar varandra genetiskt. Det talar för att livsstilsfaktorer kopplade till välfärd har betydelse.
Gisela Dahlquist menar att det finns en tendens till att vi övergöder våra barn i västvärlden så att de växer för snabbt.
 ? Barn som får diabetes har kanske inte ätit mer sött, men de kan ha haft ett större generellt energiintag tidigt i livet, säger hon.
Nyligen har det publicerats forskningsresultat som visar att förstfödda barn till äldre mödrar skulle ha en betydligt större risk att få barn med diabetes. Studien är dock omdiskuterad och resultatet har senare bemötts av andra forskargrupper. Troligen är riskökningen betydligt mindre än vad som angetts.
Gisela Dahlkvist menar att andra studier antyder att moderns ålder möjligen kan ge en viss riskökning och att det kan vara en delkomponent.
? Man upptäcker fler och fler riskfaktorer och det kan vara olika faktorer hos olika individer som är betydelsefulla både för att initiera autoimmuna reaktioner som för att utlösa sjukdomen, säger hon.
Bättre behandling
Även om det inte skett några genombrott i behandling av typ 1-diabetes under de senaste decennierna så har det skett stora framsteg när det gäller den praktiska sidan av behandlingen.
? Det finns mycket bättre möjligheter idag att kunna göra behandlingen mer fysiologisk, säger Gisela Dahlquist. Med måltidsinsulin och långverkande insulin kan man anpassa insulinnivåerna så att de går upp när det ska gå upp och ner när det ska gå ner. Ett ytterligare framsteg som jag hoppas kommer snart är blodsockerstyrda insulinpumpar.