Hur ska läkaren ställa sig till kraven på att både göra det bästa för den enskilde patienten och samtidigt ta hänsyn till samtliga patienters behov genom att tänka hälsoekonomiskt? Vilka blir konsekvenserna av en förändrad läkemedelsförmån? Vilka kunskaper behöver läkarna för att kontinuerligt kunna erbjuda patienterna en anpassad, effektiv och kostnadsmedveten behandling?
Det här är frågeställningar som ska debatteras vid ett symposium på läkarstämman under ledning av Mikael Hoffmann.
? Det handlar om en yrkeskårs vånda inför yrkesrollen och det handlar om risken för utbrändhet, säger han. Läkemedelskostnaderna ökar kraftigt och hur vi som läkare agerar påverkar i stor utsträckning. Vi måste balansera mellan olika intressen och det är svåra val för den enskilde läkaren.
Frågan handlar om läkaren finns där för patienten eller för patienterna? Är det den enskilde patienten som sitter framför läkaren som är viktigast eller är det samhällets totala läkemedelskostnader?
? Vi som läkare har naturligtvis ansvar för bägge, säger Mikael Hoffmann. Endast genom att ta ansvar för bägge dimensionerna kan läkarna bevara en handlingsfrihet som gynnar den enskilde patienten. Om vi inte tar ansvar för den enskilde patienten förstörs patientläkarrelationen. Om vi inte tar ansvar för samhällskostnaderna så kommer någon annan yrkeskår eller subgrupp inom läkarkåren att ta de beslut som innebär prioriteringar och avgränsningar för läkarna.
Riktlinjer för behandling gäller bara för grupper av patienter poängterar Mikael Hoffmann. Läkarens roll i sjukvården är att anpassa behandlingen efter den enskilde patientens behov och önskemål.
Han menar att läkarna själva måste komma med lösningar på det här problemet, ingen annan kommer att göra det.
? Även om Landstingsförbundet och politiker nationellt vill en sak är det vi själva som måste ta initiativet till den här diskussionen ute på våra arbetsplatser och inom våra landsting, säger han. Det handlar om att behålla den fria förskrivningsrätten eller inte.
Läkemedelsutredningen om förskrivningsrätten
Vid symposiet medverkar också Olof Edhag som tidigare i höst lade fram sin läkemedelsutredning. Enligt direktiven skulle han komma med förslag som leder till bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Där är kvalitén i läkemedelsförskrivningen av grundläggande betydelse, menar Olof Edhag. Nyckelorden ansvar och stöd bör kopplas samman på ett tydligare sätt.
Han föreslår ingen generell inskränkning i den fria förskrivningsrätten utan ser hellre andra åtgärder som syftar till en förbättrad uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Därför vill han att alla recept ska vara försedda med information som identifierar förskrivarens arbetsplats samt att man på frivillig väg inför förskrivarkoder.
Inom några landsting har budgeten för vissa mycket speciella läkemedel lagts ut på särskilda kliniker där läkare i öppenvård fått utbildning. I andra fall har särskilda mottagningar inrättats för att diagnostiken av en viss sjukdom ska ske på ett enhetligt och kostnadseffektivt sätt som möjligt. Det är sådana lösningar som Olof Edhag vill stödja.
Klopidogrel ett tydligt exempel
Debatten om det nya trombocythämmande läkemedlet klopidogrel (Plavix) som förts i Läkartidningen (nr 11, 19, 22) är ett tydligt exempel på läkarens dilemma inför nya dyra läkemedel där fördelarna framför äldre billigare behandling är måttlig.
Kjell Asplund vid medicinkliniken på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå menar att klopidogrel bara ska användas när patienten får biverkningar av annan trombocythämmande behandling. Läkemedlet är enligt honom dyrt och ger bara marginella kliniska vinster jämfört med ASA.
Folke Lindgärde vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö menar däremot att han som kliniskt verksam läkare måste utgå från vilken terapi som är den bästa för den enskilde patienten. Om man ska snegla på landstingspolitikernas önskemål finns det risk att patienten kommer i kläm.
Lars Janzon, också vid MAS, tycker inte att det är läkarens uppgift att utifrån ekonomiska överväganden ta ställning till om man ska använda det ena eller andra preparatet. Den ansvarige läkaren måste i första hand vara patientens företrädare. Hur ska man kunna råda patienten att ta det billigaste alternativet när det finns studier som visar att det faktiskt finns läkemedel som är lite bättre, undrar han.
Men Kjell Asplund tycker att man gör det lätt för sig om man bortser från kostnaderna när man förskriver dyra läkemedel med liten marginalnytta. ?Om vi som läkare frånhänder oss allt ansvar för läkemedelskostnaderna så kan vi vara fullständigt säkra på att andra beslutsfattare med svag förankring i den kliniska vardagen kommer att ta över. Med en lättsinnig inställning till läkemedelskostnader riskerar vi att sättas under förmyndare.?