Årlig arkivering 2002

Sedan lång tid är det meningen att staten ska överta den tredjedel av aktierna i Apoteket AB (före detta Apoteksbolaget) som företagets pensionsstiftelse fortfarande äger. Egentligen får pensionsstiftelser inte äga aktier i det egna företaget, men det är bara en formsak att få dispens från denna regel.
Regeringen gav den 7 mars 1996 riksdagen i uppdrag att se till att staten blir hundraprocentig ägare till Apoteksbolaget. Sedan dess har frågan dragits i långbänk. Parterna, pensionsstiftelsen och staten (socialdepartementet), ser varandra i ögonen men ännu har slutförhandlingar inte kommit igång, åtminstone inte i offentligheten.
Förra sommaren uttalade Barbro Fischerström, ordförande i styrelserna både för Apoteket AB och dess pensionsstiftelse, att ambitionen var att lösa frågan under hösten 1997. Men bland annat arbetet med besparingsplanen i bolaget medförde att ägarfrågan sköts upp.
Det är lätt att se parternas olika principiella ståndpunkter. Stiftelsen vill självfallet ha så bra betalt som möjligt för aktierna. Och staten vill köpa billigt.

Välfylld pensionskassa
Å andra sidan är pensionsstiftelsen väl kapitaliserad idag. Det betyder att tillgångarna väl täcker de framtida pensionsutbetalningarna. Får pensionsstiftelsen bra betalt för aktierna blir kassan överfylld, överkapitaliserad. I ett sådant läge kan ägaren begära få en utbetalning av överflödet.
Detta innebär teoretiskt att staten kan betala ett par miljarder för aktierna. Senare konstateras att pensionsstiftelsens kassa är överkapitaliserad och staten begär en så kallad gottgörelse på 1?2 miljarder kronor.
Företrädare för arbetstagarsidan har talat om att pensionsstiftelsen tidigare fått ett bud från staten som man betraktar som ?skambud?. Man vill dock inte tala om vilka nivåer man anser vara ?skambud?.
Visserligen förhandlar socialdepartementet med pensionsstiftelsen om att köpa aktierna, men det är formellt sett ingen garanti för att staten kommer att köpa dem. Det finns inga hembudsregler som tvingar stiftelsen att sälja till staten.
I Dagens Industri, 11 november 1997, citeras Rune Brandinger, som på uppdrag av stiftelsens styrelse sköter förhandlingarna med staten: ?Vi är helt fria att sälja våra aktier till vem vi vill.?

Den knepiga värderingen
En viktig förklaring till att affären inte slutförts är svårigheten att bestämma värdet på Apotekets aktier. Hade bolaget varit ett ?vanligt? kommersiellt bolag hade det varit enklare. Då hade man frågat ?marknaden? vad den är beredd att betala.
Aktien har ett nominellt värde, men det är lågt. Vid bolagsstämman i februari 1996 fanns det 175 000 aktier à 1 000 kronor. Det ger ett nominellt värde på 175 miljoner kronor. Pensionsstiftelsens 58 333 aktier är sålunda värda drygt 58 miljoner kronor.
Dessa 58 miljoner kronor kan betraktas som ett golv. Att hävda att bolagets värde understiger det nominella aktiekapitalet  vore knappast seriöst i dagsläget.
Pensionsstiftelsen övertog aktierna från Apotekarsocieteten 1985. Priset bestämdes redan 1970 när Apoteksbolaget bildades. Då var priset för en tredjedel av aktierna 15 miljoner kronor. Detta belopp räknades enligt avtal sedan upp med penningvärdesföränd- ringen till 53 miljoner kronor 1985.
Vid sidan av det avtalsmässiga priset gjordes värderingar 1985, byggda på avkastning och substans i Apoteksbolaget. Dessa uppskattningar hamnade på 500?1 000 miljoner kronor för en tredjedel av företaget.
En modell för värderingen idag vore att använda samma mall, det vill säga att räkna upp priset från 1970 till dagens penningvärde. Då hamnar man på knappt 100 miljoner kronor för en tredjedel av aktierna.

Är 4 eller 8 miljarder rimligt?
Det finns åtminstone två aktuella värderingar som utförts av fristående konsultföretag, KPMG Bohlins och Siar Bossard. Enligt Dagens Industri, 11 november 1997, har dessa sommaren 1997 uppskattat värdet på dåvarande Apoteksbolaget till mellan 4 och 8 miljarder kronor.
En tredjedel av bolaget skulle alltså enligt dessa bedömare vara värd 1,3?2,6 miljarder kronor.
Dessa belopp ligger i samma storleksordning som den värderingen 1985 som landade på 0,5?1 miljard kronor. Visserligen har aktiebörsen stigit avsevärt snabbare, men enligt bedömare är det rimligt att bolagets värde ökat med en faktor 2?3 under de gångna tolv åren. Med hänsyn taget till den allmänna prisutvecklingen motsvarar 0,5?1 miljard kronor år 1985 0,9?1,8 miljarder kronor idag.
Men så länge det råder osäkerhet om och hur mycket den framtida läkemedelsförsörjningen kommer att regleras av staten ? så länge kommer Apoteket AB:s värde att vara osäkert.
Det räcker inte att apoteksväsendet avmonopoliseras för att värdet på bolaget ska stiga. Om inte apoteksverksamhet får fritt spelutrymme att generera rejäla vinster åt sina ägare kommer det privata kapitalets strömmar att flyta åt annat håll och då begränsas självfallet värdet på pensionsstiftelsens aktier.
Finns det inga privata köpare är det inte längre särskilt  intressant att pensionsstiftelsen kan sälja sina aktier till vem som helst.

Lars Jeding föreslår att apoteksmonopolet avskaffas vilket betyder att Apoteket AB mister sin ensamrätt att sälja läkemedel. Avmonopoliseringen kommer att innebära en stark vitalisering av apoteksrörelsen, menar han. Både fysiska och juridiska personer ska kunna äga apotek, men för att få sälja läkemedel måste man uppfylla de krav som gäller farmacevtisk kompetens hos de som dispenserar läkemedel.
? Vi går ett steg längre än idag och föreslår att man inför den typ av närvaro krav som man har i Storbritannien. Det innebär att i varje ögonblick som ett läkemedel säljs på apotek måste det finnas en apotekare eller receptarie närvarande i butiken. Det gäller både receptbelagda och receptfria läkemedel. Det räcker alltså inte med att ha en ?symbolapotekare?.
Tillstånd att driva apotek ska ges av staten via Läkemedelsverket. Landstingen kommer att få ett inflytande genom att ersättning för olika apotekstjänster och koppling till läkemedelsförmånen bestäms genom avtal med det lokala landstinget. Precis som idag måste apoteken kunna tillhandahålla alla receptbelagda läkemedel på marknaden.
Apoteksbolaget kommer i ett inledningsskede att få generellt tillstånd att driva apotek i tre år och därefter måste varje enskilt apotek ansöka om ett eget tillstånd. Inga tillstånd ska vara för evigt, utan gränsen är tre år. Det är för att undvika osund handel med apoteksrättigheter.

Inte i öppen handel
Receptbelagda och recepfria läkemedel hålls samman i utredningen  vilket omöjliggör fri försäljning av OTC-läkemedel i varuhus och ICA-butiker. Lars Jeding menar att det finns många argument som talar emot fri försäljning, till exempel interaktioner och förekomst av kombinationsläkemedel.
? Om man tar en burk i handen och har frågor att ställa måste det finnas någon som kan svara. Jag tror inte att tiden är mogen eller att man överblickat konsekvenserna av att receptfria läkemedel kan säljas var som helst utan farmacevt.
Som förslaget är utformat är det därför svårt att säga hur attraktivt det kommer att bli för varuhus och affärskedjor som hittills främst har visat intresse för att sälja recepfria läkemedel.
? Det är verkligen inte snutet ur näsan att starta läkemedelsförsäljning, man måste uppfylla högt ställda krav, säger Lars Jeding. Det är för tidigt att säga hur attraktiv den svenska marknaden är för de stora svenska affärskedjorna eller de stora utländska kedjorna.
Jeding föreslår också att postorderförsäljning införs i Sverige. Där gäller samma villkor som för andra apotek när det gäller tillstånd och krav vid försäljning.

Generisk substitution
Jeding förslår att Sverige inför generisk substitution liknande det system som finns i Danmark. Det innebär att läkaren ska ange på receptet om generisk substitution inte ska få ske. Läkemedelsverket ska fastställa vilka preparat som är generiska. Däremot föreslår han inte analog substitution som man har i Danmark.
? Jag tycker att det är viktigt att man först får möjlighet att skaffa sig erfarenhet av hur generisk substitution påverkar läkemedelsmarknaden innan man går vidare. Men det är en utveckling som kommer i många andra länder.

Fri prissättning
Lars Jedings förslag innebär också att försäljningspriserna på läkemedel på sikt kan tillåtas variera. Det är en politiskt känslig fråga, vilket Lars Jeding egentligen tycker är konstigt.
 ? I öppenvården betala man ju olika avgifter om man bor i Värmland eller någon annan stans, säger han. Men regionalpolitiskt eller socialt oacceptabla skillnader måste man vara vaksam på.
Övergångsvis föreslår han att man sätter maximipriser på läkemedel.

Handelsmarginalen
försvinner
Förslaget innebär också att handelsmarginalen på läkemedel tas bort. I stället ska apoteken få betalt för varje expediering.
? I min föreställningsvärld bör apotekens inköpspris och apotekens utförsäljningspris vara detsamma, säger Lars Jeding. För själva jobbet att lämna ut läkemedel ska man få en ersättning. Det är ett system där man får ett bättre grepp om kostnaderna än det system man har idag med handelsmarginal.
Genom sin idag 20-procentiga handelsmarginal har Apoteksbolaget varit ett relativt rikt företag. Man har haft möjligheter att ta olika initiativ, men också att ha generösa avtal med grupper av sina anställda, menar Jeding.
? Man kan fråga sig vem som ska bedöma om Apoteksbolagets handelsmarginal är rimlig, är det de själva, sjukvårdshuvudmännen eller samhället?
Nu blir det sjukvårdshuvudmännen som ska avtala med läkemedelsdistributören dels om priset för själva bastjänsten att dispensera läkemedlet och dels om andra tjänster som man vill ha.

Apoteket AB ingen myndighet
I förslaget föreslås att Apoteket ABs myndighetsuppgifter övergår till andra huvudmän – i huvudsak Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Apoteket AB ska som distributionsapparat av läkemedel finnas kvar i statlig ägo. I ett senare skede finns det anledning för staten att pröva frågan hur viktigt det är att äga detta distributionsföretag, menar han.
De myndighetsuppgifter som ska föras över är till exempel det informationsansvar som Apoteket AB har idag samt ansvaret att verka för en rationell läkemedelsanvändning. Som det ser ut idag är aktiebolagets form inte särskilt ändamåls-enlig för att ha sådana uppgifter.
Läkemedelsverkets huvudinriktning ska i framtiden vara produkterna och produktkontroll. Socialstyrelsens uppgifter ska mer vara att svara för läkemedel i användning och läkemedel som terapiform.
För informationsområdet kommer Jeding att lämna en särskild rapport som kommer om några veckor.

Vad blir kvar av Apoteket AB?
Apoteket AB blir i ett första steg ett distributionsaktiebolag som ägs av staten. Den övriga verksamheten bestäms av hur professionell man är i framtiden.
? Det beror på hur skickligt apoteksbolagets styrelse och ledning förmår att hantera den nya förutsättningen, säger Lars Jeding. Jag tycker att Apoteket AB har en gigantisk, positiv möjlighet att göra något bra av det här.
När det gäller standard och kompetens är svenska apotek i särklass i världen, menar han. Apoteksbolaget kan fortsätta att utföra olika tjänster men ska ersättas för det.
? Det måste finnas en offentlig beställare på till exempel kampanjer som har kostat flera hundra miljoner. Mitt förslag skapar en mycket förändrad rollfördelning där sjukvårdshuvudmännen måste vara de primära aktörerna och initiativtagarna.

Viktigt perspektiv
En viktig utgångspunkt för Lars Jeding har varit att utgå från den enskilde individens perspektiv, vilket har fått stora konsekvenser för förslagen.
? Det kan låta lite som en floskel men är blodigt allvar. Om man väljer det perspektivet måste revirgränser eller sektorsgränser hela tiden underordnas. Vi har kanske därför gått längre än tidigare utredningar har gjort.
? Min utgångspunkt har inte främst varit monopol eller inte utan jag har mer försökt att göra en analys av hela systemet. Jag har försökt mejsla ut något som ska kunna hålla decennier framåt men det tror jag inte att Apoteket AB har förutsättningar för.
Lars Jeding tycker att skapandet av Apoteksbolaget var en elegant lösning i skenet av 1968 års struktur. Lika omöjligt hade det varit i ett perspektiv 10-15 år framåt i tiden. Dels därför att samhällets kontrollmöjligheter har urholkats när det gäller att styra ett aktiebolag, dels därför att det är så mycket verksamhet som bedrivs dubbelt.
Ett annat viktigt perspektiv för Lars Jeding var nödvändigheten att göra en samhällsekonomisk analys av alternativen. Att det är låga marginaler i grossistledet kanske är sant, men saknar betydelse för kunden som köper läkemedel eller för samhällskostnaden i stort, menar han.
? När vi gjorde flödesanalyser kunde vi konstatera att för varje hundralapp som betalas över apoteksdisk så går 76 kr och 30 öre direkt tillbaka till läkemedelsindustrin i Sverige, vilket är mycket. Även om vi redan idag har en hyfsat rationell läkemedelsdistribution i Sverige så har den vinst man har gjort på rationaliseringar inte i tillräcklig utsträckning gått till patienten eller samhället utan i allt för stor utsträckning till industrin, säger Lars Jeding.

Glesbygden en nyckelfråga
Att säkerställa läkemedelsdistributionen i glesbygden har varit en nyckelfråga för utredningen och Jeding föreslår ett antal lösningar för det. Till exempel att Apoteket AB, som under ett inledningsskede kommer att vara den dominerande aktören, kan att ha ett inskrivet ansvar att säkerställa glesbygdens behov. Man kan också med sjukvårdshuvudmännen träffa avtal om en viss dispenseringsersättning. Sjukvårdshuvudmännen kan då öka sitt inflytande för att få apoteken förlagda där de behövs.

Förtydliga
ansvarsfördelningen
Lars Jeding hade gärna gått ännu djupare när det gäller att förtydliga och räta ut ansvarsfördelningen mellan de olika statliga organen. Men han bedömde att läkemedelsperspektivet var för snävt för att göra en mer radikal förändring. Han menar att det finns en hel del föråldrade oklarheter i fördelningen mellan Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, NEPI, SBU och Folkhälsoinstitutet.
? Det är för många aktörer med likartade och överlappande uppgifter och vi kommer att uppmärksamma regeringen på behovet av en fördjupad analys.

Strax före jul blev betänkandet Läkemedel i priskonkurrens färdigt. Regeringen gav för ett år sedan landstingsdirektören Sven-Olof Karlsson i uppdrag att föreslå hur den praktiska prissättningen av läkemedel skall ske när landstingens ansvar på läkemedelsområdet ökar. Grundbulten i utredningsdirektivet är att priserna på läkemedel, som är delfinansierade via skattsedeln, skall vara lika över landet samt att sjukvårdshuvudmännen skall få större inflytande på prisförhandlingarna med industrin och på ersättningen till apoteken. Däremot uppmärksammas varken låga läkemedelspriser eller patienten/kundens intressen i direktivet.
Motivet för enhetliga priser över landet utgår från en rättvisepolitik, som emellertid kan sättas ur spel genom lokala beslut. Landstinget i Dalarna har redan infört fria läkemedel till barn och i Gällivare ska alla pensionärer utan ATP få denna förmån. Taxor, skatter och bidrag varierar dessutom som bekant mellan olika landsting och kommuner.
Professor Bengt Jönsson vid Handelshögskolan i Stockholm har i en bilaga till utredningen givit en rad argument mot fortsatt prisreglering på läkemedelsområdet. Till skillnad från regeringen och utredarna fokuserar han på kostnadsmedvetenhet och konkurrens som de avgörande faktorerna för att nå låga priser. Han hänvisar också till att Sveriges läkemedelsmarknad alltmer blir en del av europamarknaden och att vi i stor utsträckning redan har marknadspriser. Marianne Boivie, ansvarig för läkemedelsprojektet inom landstingsförbundet, anser i en reservation att slopad prisreglering borde belysts, men utredningen tiger ihjäl Jönssons inlägg.
Av överordnat intresse för landstingsdirektören har varit att hitta ett rabattsystem på läkemedelsområdet åt landstingen. Därför föreslås att dessa skall kunna förhandla sig till rabatter från industrin. Rabatter, som kan utnyttjas för att täppa till några av de svarta hål flertalet landsting dras med i sin utgiftshimmel.
Kommittén understryker hur den på detta sätt tillskapat en marknad med ?naturlig konkurrens?. För utomstående förefaller den dock onaturlig. Priset skall nämligen förhandlas två gånger, dels med en nybildad myndighet dels med landstingen och de två prisförhandlingarna skall i sin tur skiljas från själva upphandlingen. (För att slippa följa lagen om offentlig upphandling?)
Läkemdelsmarknaderna i Norge och Kanada har blivit föremål för utredarnas intresse. Båda skiljer sig från Sverige bl a genom att sakna en forskande läkemedelsindustri samt inte tillhöra EU. I Kanada är prissättningen på läkemedel dessutom i princip fri och i Norge finns ingen statlig priskontroll på det receptfria sortimentet.
I Norge kan apoteken förhandla fram rabatter med industrin, som till 50 procent tillfaller apoteket och till 50 procent kunden. Men landstingen bör enligt utredarna inte avstå rabatter till apoteksväsendet eller kunden. I det senare fallet kan ju inte enhetliga priser upprätthållas. Rättviseretoriken rättfärdigar att rabatten stannar hos landstingen. Men även sjukvårdshuvudmännen kan få långa näsor ? om den statliga prismyndigheten efter en tid sänker maximipriset.
Direktivet föreskriver inte enhetliga priser på receptfria läkemedel och utredningen behandlar inte frågan. Idag regleras dessa genom Apoteksbolagets gällande avtal med staten. Om inte en ny utredning föreslår annorlunda innebär det att vi får priskonkurens i kundledet på dessa läkemedel när monopolet upphör.
I Kanada har provinspolitikernas inflytande över läkemedelspriserna ökat. Men detta balanseras av att såväl sjukvårdsproduktionen som apoteken är privata i landet. Apoteken ersätts för en mängd specificerade tjänster (rådgivning utan läkemedelsexpedition, patientprofiler, dosexpedition mm) beroende på i vilken omfattning de utförs. Utredarna föreslår istället att apoteken i Sverige får en schablonersättning för vissa definierade tjänster. Ingen hänsyn tas till områdets kundstruktur och inga incitament ges att göra något mer än reglementet kräver.
Betänkandet ökar inte intresset för nya aktörer att etablera sig på apoteksmarknaden. Det anvisar en väg för landstingen att förbättra sin ekonomi, men lämnar dessvärre konsumenten kvar med höga läkemedelspriser. Apotekens motivation att åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning hos kunderna minskar om förslaget genomförs. Det kan bli dyrt.

Patienter som överlever livshotande kammararytmier löper stor risk för återkommande arytmier. Det finns två olika behandlingsstrategier för att motverka dessa återfall: implanterad defibrillator och antiarytmiska farmaka.
I en randomiserad multicenterstudie med drygt 1 000 patienter jämfördes metoderna. Ingående patienter hade räddats till livet efter kammarflimmer eller hade genomgått elektrokonvertering på grund av kammartakykardi.
Medelåldern var 65 år. 79 procent av patienterna var män.
Hälften av patienterna randomiserades till att få en implanterad defibrillator som vid oregelbunden hjärtrytm ger patienten en elchock så att hjärtrytmen normaliseras.
Den andra hälften behandlades med klass III-antiarytmika; främst amiodaron (Cordarone, Sanofi Winthrop), men en mindre andel fick sotalol.
Färre patienter dog i gruppen som fick en defibrillator implanterad. Överlevnaden var bättre vid alla studerade tidpunkter.
Under den genomsnittliga uppföljningstiden 18 månader avled 16 procent av defibrillatorpatienterna och 24 procent av läkemedelspatienterna.
Ettårsöverlevnaden var 89 procent respektive 82 procent. Efter två år levde fortfarande 82 procent respektive 75 procent av patienterna och efter tre år 75 respektive 64 procent.
Författarnas slutsats är att implanterade defibrillatorer borde erbjudas som första linjens terapi för patienter med svåra hjärtarytmier. n
The New England Journal of Medicine 1997;337:1576?83

Det gamla talesättet att man blir intelligent av att äta fisk kan mycket väl vara sant. Det har flera undersökningar under senare år visat och orsaken är främst vissa fiskfettsyror, speciellt DHA, som finns i hjärnan och fet fisk.
Experimentella studier som har gjorts av Tom Salden vid Rättsmedicinska institutionen, Uppsala universitet har visat att intag av naturlig stabil fiskolja ökar halten av DHA i hjärnan. Den stabila fiskoljan ökar också kväveoxidsytaset, en viktig länk i hjärnans kommunikationsnät. Kväveoxidsyntaset är nödvändigt för bildningen av kväveoxid som har stor betydelse för inlärning och minne. Dessa positiva förändringar var mycket starkare efter intag av stabil fiskolja än efter vanlig fiskolja.

Vård på sjukhem är den enskilda kostnad som är störst när det gäller hjärt-svikt i Sverige. Det framgår av en poster, framtagen av fil dr Fredrik Andersson och apotekare Tina Rydén-Bergsten på Astra Hässle, som presenterades på läkarstämman.
Sjukhemskostnaden beräknades uppgå till 1,1 miljarder kronor (38 procent) i 1996 års kostnadsläge. Den totala kostnaden för hjärtsvikt var 2,94 miljarder kronor. Drygt 100 000 individer i åldern 50?80 år har hjärtsvikt.
Den näst högsta kostnaden avsåg sjukhusvård, 787 miljoner kronor (27 procent). Den tredje största, undersökningar och kirurgi som kostade 354 miljoner kronor (12 procent).
På fjärde plats kom läkemedelskostnaderna som uppgick till 301 miljoner kronor (10 procent). Öppenvård på sjukhusmottagningar kostade 231 miljoner kronor (8 procent) och i primärvården 162 miljoner kronor (6 procent).
Läkemedelskostnaden fördelades på följande grupper: ACE-hämmare (152 miljoner kronor), diuretika (111 miljoner kronor), hjärtglykosider (12 miljoner kronor) och övriga grupper (26 miljoner kronor).
Vätskedrivande läkemedel användes mest, 78 procent av patienterna fick diuretika. 24 procent fick ACE-hämmare och 20 procent hjärtglykosider.

Den rådande uppfattningen att östrogenbehandling av kvinnor med klimakteriebesvär även ger positiv effekt på risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom måste kanske omprövas. Åtminstone visar en långtidsstudie ifrån Göteborg, där man följt 1 200 kvinnor under 24 års tid, att de som behandlats med östrogen hade en bättre kardiovaskulär riskprofil redan innan behandlingen insattes.
Kvinnor i Göteborg födda 1918, 1922 och 1930 undersöktes 1968-69 med avseende på sina kardiovaskulära riskfaktorer. Kvinnorna följdes sedan fram till 1993. Av de 1 200 undersökta kvinnorna behandlades 149 någon gång mellan 1968 och 1993 med östrogen. Dessa kvinnor hade signifikant lägre blodtryck, vikt, BMI (body mass index), midja, midja-stusskvot och kolesterolvärden än de kvinnor som inte fick östrogen ? redan innan östrogenbehandlingen startade.

Rädsla hos läkare
De östrogenbehandlade kvinnorna motionerade också mer, hade högre utbildning och tillhörde högre socialgrupper än de som inte fick östrogensubstitution.
? Läkare var tidigare rädda att ge östrogensubstitution till kvinnor med högt blodtryck, säger Kerstin Rödström, avdelningen för allmänmedicin vid Vasa sjukhus i Göteborg och ansvarig för studien som en förklaring till resultaten. 

I samband med läkemedelsreformen fattade riskdagen beslut om att inrätta ett läkemedelsregister. Frågan om förskrivningsorsak skulle anges på receptet vållade intensiv och kritisk debatt vilket resulterade i att dessa delar av förslaget sköts upp. Socialstyrelsen fick i uppdrag att testa några olika modeller som nu körs i en försöksverksamhet och resultaten väntas först efter halvårsskiftet 1998.
Måns Rosén, chef för epidemiologiskt centrum på Socialstyrelsen tycker att det var olyckligt att förslaget inte diskuterades mer innan beslut fattades. De diskussioner som nu pågår i ett antal arbetsgrupper på Socialstyrelsen med olika intressenter om hur ett framtida läkemedelsregister skall se ut är konstruktiva och han är optimistisk till att man skall kunna komma fram till ett beslut som alla är nöjda med. Det är möjligt att ett sådant förslag kräver att riksdagen fattar ett nytt beslut.
? Jag är tveksam till att förskrivningsorsaken kommer att registreras, säger Måns Rosén. I ett centralt register skall det inte vara någon merinformation som man inte behöver på lokal nivå, säger han. Det är visserligen viktigt med förskrivningsorsak, men eventuellt kan man begränsa ett angivande av indikationen.
Det system som man använder i Danmark kan vara en modell. Där har man ett nationellt läkemedelsregister utan någon form av informerat samtycke som är envägskrypterat. Det är ett förslag som Måns Rosén vill arbeta för.
Ulf Bergman, Huddinge sjukhus, har erfarenhet från det danska systemet. Han samarbetar med de läkemedelsdatabaser som finns i Århus och Fyn. I bägge dessa databaser har man ungefär en halv miljon danska läkemedelsutköp. Registren är personidentifierade och all information som går till central databas för hela Danmark är avidentifierade.
? Lokalt har man haft en politisk diskussionen och fått acceptans för en total registrering som sjukvården har tillgång till. Det är ett utmärkt exempel på hur man kan följa upp kvalitén i den vardagliga verksamheten.
? Det viktigaste med bra epidemiologiska studier är att undvika att skapa massmediala hysterier utifrån alldeles för prematura data, säger han.

Läkarkritiken har varit hård
Kritiken från läkarhåll har främst gällt att allt som kan störa i mötet mellan läkare och patient bör undvikas.
? Man skall skilja på två saker som man inte gjorde när debatten började, sade Björn Olsson, ordförande i SVAM. Doktorers förskrivningsvanor är en sak och patienters läkemedelskonsumtion är en annan sak. Man kan inte använda samma metodik för att studera båda sakerna på en gång.
Ett av försöksprojekten med läkemedelsregistret har nyligen avslutats. Läkarnas inställning var att informerat samtycke tar två minuter och stör patientrelationen, berättade en projektansvarig. En annan läkare hade beräknat att det tar en besökstid per allmänläkare och dag. Hur skall sjukvården ersättas för detta merarbete, frågade han.
Någon bland åhörarna menade att man centralt borde försöka samordna de chohort-studier som redan finns runt om i landet för läkemedelsepidemiologisk forskning. Där finns mycket mer information än man kan få via receptregistret och samtycket från patienterna finns redan.
Ingemar Persson, Karolinska Institutet menade att diagnosen inte är så viktig för att genomföra läkemedelsepidemiologiska undersökningar.
? En fullskalig epidemiologisk studie kräver mycket mer information om andra riskfaktorer, sade han. 

ONSET-studien i Stockholm visar att kraftig ilska medför en 16 gånger högre risk för hjärtinfarkt jämfört med om man inte får ett utbrott. Med kraftig ilska menas exempelvis ?knutna nävar eller hopbitna tänder?. I studien har man gjort tankeexperimentet att risken att insjukna i hjärtinfarkt är ca 0,35 per miljon persontimmar i åldern 45 till 70 år. Om man följer 3 miljoner personer under en timme så kommer en individ att drabbas av hjärtinfarkt. Får alla ett utbrott av ilska i början av den timmen så skulle i stället 16 individer insjukna.
Men det betyder inte att man ska undvika att bli arg, lyder den något motsägelsefulla slutsatser av studien. Aggressionshämmade individer tycks löpa extra stor risk att drabbas av hjärtinfarkt när de väl blir arga.

Varje år vårdas cirka 6 000 diabetiker för hjärtinfarkt på sjukhus i Sverige. Det är en fjärdedel av samtliga infarktpatienter. Som en jämförelse har 3?4 procent av hela befolkningen diabetes. I åldrarna över 70 år har minst 10 procent diabetes.
Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken hos diabetiker och dödligheten i det akuta skedet är dubblerad jämfört med ickediabetiker. Risken för en ny infarkt är större och långtidsprognosen sämre.
I en studie av Åke Tenerz, diabetolog, och Göran Nilsson, kardiolog, som presenterades på läkarstämman ingick samtliga infarktpatienter på Centrallasarettet  i Västerås under ett år.
Av 314 patienter hade 68 en sedan tidigare känd diabetes. Dessutom hade 11 patienter diabetes, något som dia-gnostiserades under vården.
Rapportförfattarna betonar vikten av samarbete mellan kardiologer och diabetologer för att ge bästa möjliga behandling för den aktuella patientgruppen.

Barn bör inte ges läkemedel som inte har blivit adekvat utvärderade för användning på åldersgruppen. Barnet genomgår en dynamisk utveckling från nyföddhetsperioden upp till vuxenålder och effekten av många läkemedel på barn kan skilja sig väsentligt från de som observerats på vuxna, även om dessa här anpassats till  kroppsvikt. Man räknar med att 80 procent av alla läkemedel som godkänts i USA saknar dokumentation om läkemedlets effekt på barn.

Brist på data
I CPMPs nya rekommendationer står att det måste finnas data från kliniska studier på barn, såvida det inte är helt uteslutet att läkemedlet kommer att användas på barn. Om det inte har gjorts sådana studier skall det stå i produktresumén att läkemedlet inte bör användas på barn.
Vuxenstudier kan inte användas för att dra slutsatser om läkemedlets effekter på barn. Det finns bland annat fysiologiska olikheter, barn har andra sjukdomar eller ett annat sjukdomsförlopp än vuxna, det finns specifika åldersrelaterade olikheter som inkluderar farmakokinetiska olikheter, förändrat farmakodynamiskt svar samt att läkemedlet kan inverka på barnets naturliga utveckling. Barn kan behöva läkemedel för sjukdomar som skiljer sig från vuxnas antingen på grund av ökad frekvens (öroninflammation), ökad svårighetsgrad (diarré) eller annat naturligt förlopp (leukemi).
Birgitta Strandberg vid Barnmedicinska kliniken på Östra sjukhuset i Göteborg menar att mycket kan vinnas med en noggrannare effektregistrering av läkemedelseffekter hos barn. Program bör läggas upp för en mer systematisk dokumentation.

Extra observant
När det gäller psykologiska effekter kan man med en bra testkalender ta reda på läkemedelseffekter även hos mindre barn. När det gäller provtagning vet man att barn föredrar venösa provtagningar. Mycket kan vinnas om man tar mer urinprover – då får man en bättre helhetsbild.
? Vi har en skyldighet att vara extra observanta eftersom många effekter inte är förutsägbara, säger Birgitta Strandvik.
Det är viktigt att ha med vetenskaps-aspekten – finns det ingen vinst med studien bör den inte genomföras. I princip bör samma etiska regler gälla för barn som för vuxna. De redskap läkaren bör använda är intuition, förnuft, samvete, empati, fakta och värderingar.
? Det allra viktigaste är informerat samtycke, säger Birgitta Strandvik. Barnet måste ha en ställföreträdare och frågan är om föräldrarna alltid är de rätta. Från 12 år förstår barnen ganska mycket om vad en behandling innebär, ibland ännu tidigare. Jag tror att vi ofta är slentrianmässiga. Prata mer med barnen! 

Genom att studera antalet olika läkemedel som motsvarar 90 procent av användningen mätt i definierade dygnsdoser (DDD) har Cornelia Popa vid institutionen för klinisk farmakologi i Huddinge fått fram de läkemedel som används i stora volymer (Drug Utilization 90% eller DU 90%) i Stockholms sydvästra sjukvårdsområde. Studien som har utförts i april månad 1991, 1993 och 1995 visar att antalet läkemedel som används i stora volymer har ökat under denna tid från 176 stycken till 208 stycken.
Antalet läkemedel som används i stora volymer har betydelse eftersom man har sett att en hög kvalitet i läkemedelsförskrivningen är kopplat till användningen av ett begränsat antal preparat. Förklaringar till ökningen är ett ökat antal godkända läkemedel, ökad användning av generika parallellt med originalpreparat och läkemedelsindustrins marknadsföring för nya läkemedel, menar Cornelia Popa. En viss korrelation fanns också till antalet läkare på vårdcentralen.
Studien visar också på stora skillnader mellan olika vårdcentraler inom enskilda läkemedelsgrupper. T ex kan man visa att en vårdcentral använde 13 kardiovaskulära läkemedel medan en annan använde sig av 30 stycken, en vårdcentral använde tre bensodiazepiner en annan sju och att en vårdcentral använde två NSAID:s medan en annan använde sig av åtta. Ju högre antal läkemedel som användes ju sämre var följsamheten till läkemedelskommitténs rekommendationer.
 

Statens beredning för medicinsk utvärdering har tillsammans med Folkhälsoinstitutet gått igenom all vetenskapligt litteratur som publicerats från 1989 och framåt rörande antioxidanter och sjukdom. Under arbetet har man specialstuderat antioxidanternas förebyggande effekt på ett antal sjukdomsgrupper som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, ögonsjukdomar, neurologiska sjukdomar, infektionssjukdomar, reumatoid artrit samt ett antal olika cancerformer.
Men inte inom någon enda sjukdomsgrupp kunde man hitta vetenskapliga belägg för att antioxidanter som tillägg förebygger sjukdom. Det enda undantaget är vitamin C som i stora dagliga doser kan lindra symtomen vid förkylning och förkorta sjukdomstiden en aning.
? Detta är det enda positiva i hela denna genomgång, säger Björn Isaksson, professor emeritus och ordförande i SBU:s projektgrupp.

Ökar risken för cancer
Projektgruppen poängterar också att avsaknad av vetenskapliga belägg inte nödvändigtvis måste innebära avsaknad av effekt utan endast att effekterna inte har bevisats.
Men å andra sidan har två kontrollerade vetenskapliga studier faktiskt visat att kosttillägg av antioxidantia, i form av renframställt beta-karoten och E-vitamin i höga doser, resulterat i en klart ökad risk för lungcancer hos rökare. Något som gör att SBU definitivt avråder från att ta antioxidanter som kosttillskott tills ytterligare data finns tillgänglig.

b
Däremot visar genomgången att livsmedel rika på antioxidanter kan förebygga vissa cancerformer, framför allt de cancerformer som utgår från epitel i mag-tarmkanalen såsom cancer i matstrupen, i magsäcken och i grovtarmen. Det gäller då främst frukt och grönsaker (innehåller beta-karoten, C-vitamin och E-vitamin), rotfrukter och bär (innehåller beta-karoten och C-vitamin) och fisk (innehåller E-vitamin och selen).
Om det är dessa livsmedels innehåll av antioxidanter eller något annat i dem som innehar den positiva effekten kan dock inte avgöras utifrån den vetenskapliga litteraturen. 

Det är bättre att sätta in en långverkande b2-stimulerare som tilläggsmedicinering än att öka steroiddosen vid lindrig till medelsvår astma. Det visar en öppen, randomiserad multicenterstudie vid 16 vårdcentraler i Sverige.
Två grupper av patienter jämfördes där den ena gruppen (67 patienter) fick både Serevent 50 µg och Pulmicort 200 µg morgon och kväll och den andra (66 patienter) enbart Pulmicort 400 µg. Samtliga patienter hade dessutom kortverkande b2-stimulerare.
Patienterna som fick den kombinerade behandlingen hade högre morgon- och kvällsPEF och fler symtomfria dagar medan antalet astmaexacerbationer var detsamma i de båda grupperna.
Studien utfördes i samarbete med Glaxo Wellcome AB.
I Astras FACET-studie, som publicerades i New England Journal of Medicine 13 november 1997, kom man dock till slutsatsen att tillägg av den långverkande b2-stimuleraren Oxis Turbuhaler gav lika bra resultat som en ökning av steroiddosen. 852 patienter undersöktes under ett års tid.

Den totala förskrivningen av kodeinhaltiga läkemedel under 1996 undersöktes i en retrospektiv studie i Västmanland i syfte att kartlägga förskrivningsmönstret av dessa läkemedel. Det visade sig att endast en tredjedel av den totala förbrukningen av kodeinhaltiga läkemedel förskrevs av allmänläkare i primärvården.
Antalet storförbrukare var endast cirka två promille och dessa var i de flesta fall väl kända av förskrivande läkare. Detta bekräftar hypotesen att majoriteten av förskrivna recept på de kodeinhaltiga läkemedlen inte har kommit från förskrivare inom primärvården, konkluderar Peter Tilly, Herrgärdets vårdcentral som lett undersökningen.

Det enskilda medicineringsfel för cytostatika som är vanligast både i riskdatabasen och bland ärenden under pågående utredning är överdosering med metotrexat-tabletter till äldre patienter med reumatoid artrit eller psoriasis. Den rekommenderade initiala behandlingsdosen enligt FASS är för båda diagnoserna 7,5 mg i veckan, vid psoriasis inledningsvis gärna uppdelat på tre dagar med 2,5 mg/dag och inget resten av veckan. Det behandlingsfel som de riskerar att drabbas av är att den ordinerade veckodosen eller tredagarsdosen noteras som daglig dos på läkemedelslistan och att de då får en sjufaldig metotrexatdos. Bland de rapporterade metotrexat-patienterna finns ett dödsfall, där den kraftiga överdoseringen kan ha varit en bidragande orsak.