Årlig arkivering 2002

Huvuddragen i Lars Jedings läkemedelsdistributionsutredning (SOU 1998:28) är att avskaffa apoteksmonopolet på hela läkemedelssortimentet, men utan att tillåta försäljning av enbart receptfria läkemedel. Socialminister Margot Wallström har tidigare uttalat sig positiv till att just tillåta receptfria läkemedel i vanliga affärer, men tagit avstånd från en total avmonopolisering.
Det menar hon fortfarande, men säger sig trots det inte vara låst i sitt ställningstagande till Lars Jedings utredning.
? Jag har inte ändrat uppfattning. Jag tror att många av Jedings förslag kan vara ganska kontroversiella. T ex att acceptera olika priser i olika delar av landet. Det har ju varit en av grundpelarna i svensk läkemedelspolitik att garantera kvaliteten och priset. Vi har ju dessutom en läkemedelssubvention som gör att det blir väldigt knepigt om man tillåter priserna att variera, säger hon.
? Men jag har inte heller sagt att jag vill behålla apoteksmonopolet, det tycker jag är att övertolka mig. Jag vill hålla alla dörrar öppna och har inte låst mig för nåndera lösning. Vad jag har gjort är att jag har räknat upp argument för och emot eftersom jag tror att det här är väldigt kontroversiella frågor, även i mitt eget parti. Det är därför viktigt att de diskuteras och att det blir en rejäl remissrunda.
Lars Jedings förslag om generisk substitution vill Margot Wallström inte kommentera med mer än att det också är en kontroversiell fråga.
? Utredningen innehåller många väl genomarbetade förslag som handlar om att få ner priserna och få en bättre kontroll på hur läkemedelsanvändningen utvecklas och det här kan då vara ett sätt. Samtidigt vet vi ju att även detta är oerhört kontroversiellt ? hela läkarkåren kommer naturligtvis att protestera. Där menar jag också att remissomgången får visa väg, säger hon.
Det blir också en mycket lång remisstid för utredningen, bland annat därför att regeringen inte vill att den ska drunkna i valfrågorna, eller bli en av dem. Remisstiden är därför satt till den 1 oktober då ett 60-tal remissinstanser ska ha sagt sitt om utredningen. En rimlig bedömning är då att en proposition inte kan komma förrän till våren 1999 och att de förändringar som beslutas inte kan träda i kraft förrän tidigast år 2000.

Apoteket räds inte
konkurrens
På Apoteket AB säger man sig vara nöjda med att utredningen inte föreslår några förändringar på grund av brister i det nuvarande systemet och Arne Björnberg, VD för Apoteket AB, tycker att apoteksverksamheten får ett väldigt gott betyg i utredningen. Däremot vänder han sig emot den populariserade uppfattningen att en avreglering automatiskt kommer att leda till sänkta priser.
? Många tar för givet att en avreglering av apoteksmonopolet kommer att sänka priserna på läkemedel, men det är inte så troligt med tanke på den relativt blygsamma del av läkemedelskronan som apoteksledet tar, förra året 18,6 procent, säger Arne Björnberg. Och apoteksmarginalerna är inte lägre någon annanstans.
Det är också därför som Arne Björnberg inte är speciellt orolig inför en framtid i konkurrens.
? Vi räds inte konkurrens för fem öre, vare sig utländsk eller inhemsk, säger han.
Vissa av de svenska affärskedjorna kommer säkert att starta apoteksverksamhet, menar Arne Björnberg, men det är ganska osannolikt att utländska kedjor skulle vara intresserade av att slå sig in i Sverige.
? Det beror inte på att Sverige är oattraktivt som apoteksland, men tittar man på ?return of investment? så finns det många andra länder ? utanför Västeuropa ? som inte har så utvecklade apotekssystem, där det finns mycket större ouppfyllda behov att täcka.
Och det är mycket möjligt att Arne Björnberg har rätt i detta, åtminstone om man ska döma av reaktionerna hos den stora engelska apotekskedjan Boots. På Boots ligger man nämligen inte precis i startgroparna för att ?kolonisera? Apotekssverige.
? Vi har i dagsläget inga planer på etablering i Sverige, säger Martin Wakeling, presstalesman på Boots huvudkontor i Nottingham i Storbritannien. Vi har just startat pilotbutiker i Holland och i Thailand och kommer att följa utvecklingen där mycket intensivt. Och detta är våra enda internationella satsningar för tillfället.
Han lägger dock till att Boots naturligtvis kommer att följa utvecklingen i Sverige med intresse och att det eventuellt kan bli intressant med en etablering i framtiden.

Väl förberedda
Strax före sommaren 1997 var Arne Björnbergs huvudscenario för framtiden att de receptfria läkemedlen skulle släppas fria i vanlig handel medan de receptbelagda läkemedlen skulle finnas kvar i det statliga monopolsystemet.
? Det var de signaler vi hade då och vi är mycket spända på att se hur det faktiskt blir, säger han. Det som är lite jobbigt är att vi inte kommer att få veta resultatet förrän någon gång efter valet. Så den här osäkerhetsperioden som vi fått leva i är inte slut än.
Enligt Arne Björnberg har Apoteket AB ändå en god förberedelse för en eventuell framtida konkurrens. Bland annat så håller företaget redan nu på att utveckla och införa en del av utredningens förslag som postorderverksamhet och läkemedelsprofiler. Apotekskortet kommer att göras om till Sveriges största betalkort under våren, och knyta kunderna än närmare Apoteket.
Man håller också på att införa en speciell marknadsavdelning för att bättre kunna kommunicera ut Apotekets fördelar i framtiden.
? Det är ganska naturligt att ett monopolföretag förstärker sin ledning på marknadssidan i en tid där vi med största sannolikhet går emot en mindre monopolartad situation, säger Arne Björnberg.
Utöver detta säger han sig ha ett antal andra åtgärder i rockärmen som han inte är beredd att uttala sig om av konkurrensskäl. Han är dock villig att avslöja en av Apotekets framtidsstrategier.
? Vi kommer att bygga vidare på att försöka vara den absolut bästa servicepartnern till sjukvården, säger han.
Ersättningssystemet bra
Att landstingen, enligt förslaget, kommer att få en tämligen stor makt över apoteksverksamheten bekymrar inte Arne Björnberg. Han ser inget problem i att förslaget ger landstingen en stor makt över lokalisering, ersättningsnivåer och tjänstenivåer på framtidens apotek.
? Jag anser att det är rimligt att den som står för fiolerna också får en del att säga till om, säger han.
Arne Björnberg välkomnar istället förslaget om att marginalen ska tas bort och landstingen istället ska betala apoteken en ersättning för varje utförd expedition.
? Det systemet har jag varit för ända sedan jag började här, säger han. Jag har hela tiden syftat mot att göra våra tjänster så tydliga att vi skulle kunna gå ifrån en marginalersättning helt och hållet. Att apoteken nu blir ett ?teflonrör? för själva läkemedelspriset och istället får en ersättning för utförda tjänster tycker jag är en oerhört sund utveckling. Det är sannolikt också det enda sättet att få bort skitsnacket om att vi tjänar två spänn mer på att sälja ett dyrare preparat.
Huruvida Apoteket AB:s apotek kommer att kunna drivas vidare på samma sätt som idag beror sedan helt och hållet på nivån av denna ersättning. Och här kan man förutsätta att det kommer att bli en del diskussioner mellan apoteken och landstingen.
? Idag har vi en medelintäkt på 55 kronor per expedition, säger Arne Björnberg. Brittiska apotekare, som lever i det mest avreglerade systemet, får över 70 kronor i expeditionsersättning, de får fem pund och 65 pence.

Vill inte ha
 ?Svarte Petter?
Arne Björnberg är också nöjd med att Apoteket AB inte föreslås ha något glesbygdsansvar såsom Telia fick vid avmonopoliseringen av telemarknaden.
? Vi är fullt beredda att köra vidare som icke-vinstmaximerade i det system vi har idag, men om inte AB Sverige vill ha det på det viset så vill vi inte bli sittande med Svarte Petter och förväntas driva en massa olönsamma glesbygdsapotek, säger han.
Arne Björnberg säger att Apoteket AB inte har någon ambition att göra sig av med olönsamma glesbygdsapotek, men att detta i framtiden kommer att styras av den expeditionsersättning som de olika landstingen kommer fram till tillsammans med apoteken. Han säger också att det är mycket möjligt att Apoteket AB kommer att fortsätta att driva vissa apotek med förlust om totalupplägget med landstinget är det rätta. I Arne Björnbergs ideala framtidsscenario så sluter Apoteket AB ett totalt PBM-avtal med ett landsting, d v s att Apoteket AB löser landstingets totala läkemedelsbehov, inklusive rådgivning och annan service, mot en fast pris på hela paketet.
? Men detta är inte möjligt idag utan det fordrar att både vi och köparen, landstinget, har en högre kunskapsnivå för att kunna sluta ett sådant avtal, säger han.
Annars är han övertygad om att de lösningar som utredningen presenterar med en apoteksavgift på en krona per expedition som ska fördelas till glesbygd plus möjligheten för landstingen att erbjuda en högre ersättning för att driva glesbygds-apotek kommer att lösa problemen med att få läkemedel till glesbygden.
? Det är ju så uppenbart i samhällets intresse att det ska vara en jämn täckning med apotek i Sverige.

?Inte 2 000 apotek?
Även om utredaren Lars Jeding, i en jämförelse med Storbritannien och Frankrike, menar att apotekstätheten i Sverige borde ligga på i storleksordningen 2 500?5 000 apotek tror inte Arne Björnberg att det kommer att bli resultatet av en avreglering. Utredningens krav på apotekare som föreståndare och hela samhällets mål att hålla nere läkemedelspriserna kommer att motverka en sådan utveckling, menar han.
? Vi kommer inte att ha 2 000 apotek i Sverige om fem år. Var ska man bara hitta 1 000 apotekare till? Dessutom innebär en ökad apotekstäthet att apoteken måste utöka sitt sortiment för att gå runt, något som man tydligt kan se utomlands. Och den enda motivationen, som jag kan se, för en person som gått fem år på universitet att ställa sig som föreståndare på ett litet apotek med mängder av handelsvaror är att man tjänar mycket pengar. Och gör man det så blir det svårt att få ihop ekvationen med att denna reform ska leda till sänkta läkemedelspriser.
Arne Björnberg välkomnar utredningens förslag om generisk substitution som han ser som en väldigt påtaglig möjlighet för apoteken att kunna bidra till bättre nytta per spenderad läkemedelskrona. Samtidigt påpekar han att man på Apoteket AB är oerhört angelägna om att den generiska substitutionen genomförs i samarbete med sjukvården så att man inte hamnar i onödiga konfrontationssituationer.

Förtroende
konkurrensmedel
Även i en framtida vinstmaximerande konkurrenssituation kommer Sveriges befolkning kunna känna sig trygga om de handlar på Apoteket, menar Arne Björnberg. Ett av de värdefullaste konkurrensmedel som Apoteket har är nämligen det stora förtroende som Apoteket har hos sina kunder.
? Och det kommer vi aldrig att äventyra, säger han. Det innebär att hur goda marginaler det än är på vissa naturmedel och andra produkter så kommer de inte in på Apoteket om de inte är ordentligt dokumenterade vad gäller verkan och oskadlighet. Det får bli hur attraktivt det vill ur ekonomisk synvinkel. Det vill säga, har man köpt något på Apoteket, med stort a, så kan man lita på det.

Apoteken positiva
Även ute på apoteken verkar utredningen ha landat i god jord. Enligt en mindre rundringning som Läkemedelsvärlden har gjort verkar de som arbetar på apoteken vara eniga om att det är bra att hålla samman de receptfria och receptbelagda läkemedlen. Man är också positiv till förslaget om generisk substitution och läkemedelsprofiler även om vissa betonar integritetsproblematiken.
? Kan man ha läkemedelsprofiler i andra länder ska vi väl kunna klara av det här också, säger Alar Krepp, apotekschef på apoteket Ugglan i Stockholm. Jag ser som de stora fördelarna att säkerheten i läkemedelsanvändningen ökar. Samtidigt är det viktigt att ett sådant här register omgärdas av rigorösa integritetsskyddande regler så att inte t ex staten kan gå in och titta på enskilda individers medicinering.
En framtida konkurrens verkar de flesta se som något positivt. Både för att man då får några konkurrenter att ?tävla? emot och för att det ger nya, alternativa, arbetsgivare.
Flera apotekschefer som Läkemedelsvärlden varit i kontakt med säger sig också vara positiva till att starta eget apotek. Dels för att komma ifrån en stor del av den byråkrati som finns i det stora monopolföretaget och dels för att kunna fortsätta med apoteksverksamheten även efter 65 års ålder.
Men de apotekschefer som sitter och funderar på att köpa loss ?sitt? apotek och börja driva det i egen regi kan dock redan nu skrinlägga de planerna. För Arne Björnberg är mycket tydlig i hur han skulle reagera inför en sådan förfrågan.
? Apoteken är inte till salu, säger han kort.

Landstingen
ser ökat samspel
Lars Isaksson, ordförande i Landstingsförbundet, kan ännu inte ge Landstingsförbundets syn på utredningsförslaget eftersom den politiska behandlingen av förslaget ligger senare i vår. Men han ser det personligen som ett bra sätt att föra samman apoteksverksamheten med den övriga hälso- och sjukvården.
? Apoteksverksamheten kommer att bli en integrerad del i hälso- och sjukvården på ett tydligare sätt med det här förslaget, säger han. Och det tror jag är bra. Jag tror att apoteksverksamheten kan spela en roll inom hälso- och sjukvården, inte minst när det gäller egenvård och upplysningsverksamhet. Där tror jag att det kommer att bli ett väldigt bra samspel mellan landsting och apoteken.

Åhléns intresse har ökat
På Åhléns välkomnar man utredningens förslag i stort.
? Det är bra att förslaget så tydligt anger vilka regler som ska gälla. Att den farmaceutiska kompetensen är viktig instämmer vi helt med, säger Gunnar Kihlblom, marknadsdirektör på Åhléns.
Åhléns intresse att starta egna apotek har snarare förstärkts än försvagats efter det att utredningen presenterats. Nu gäller det att på kort tid göra en bedömning av lönsamhetsfrågorna.
Åhléns har 74 varuhus spridda i landet. Men man har ännu inte tagit ställning till om alla varuhusen ska utrustas med apotek, om nu Åhléns centralt fattar ett sådant beslut.
? Ambitionen är att alla ska ha ett apotek. Men vi måste se om det är realistiskt. Är marknaden tillräckligt stor för att exempelvis Åhléns i Lycksele kan bära ett apotek. Detta behöver vi fundera mer på, säger Gunnar Kihlblom.

?Förslaget
gynnar Apoteket?
Även om Jedings förslag sammantaget är bra ser Gunnar Kihlblom några oklarheter. Chefsfrågan är en.
Jeding föreslår att endast apotekare ska kunna bli apotekschefer i en avreglerad apoteksframtid. Dock föreslås att dagens 526 receptarier som är apotekschefer ska få dispens. Detta skulle missgynna nya apoteksägare, och gynna Apoteket AB, eftersom det redan idag råder brist på apotekare.
En öppning kan vara att en apotekare får vara chef på flera apotek. Idag är en apotekschef chef för enbart ett. Jeding föreslår att Läkemedelsverket i enskilda fall får avgöra hur många apotek en apotekare får chefa över.
En annan oklarhet gäller de föreslagna läkemedelsprofilerna.
? Hur ska de fungera? Vad ska varje enskild detaljist svara för och vad ska exempelvis staten ansvara för? Att kartlägga en individs hela läkemedelsanvändning kan knappast vara något för alla detaljister, säger Gunnar Kihlblom.
Att apoteksverksamhet inte ska vara vinstmaximerande ser han inte som ett hinder.
? Det finns två metoder att öka vinsten. Öka antalet nöjda kunder och att ha en så effektiv organisation att kostnaderna begränsas. Detta strider såvitt jag förstår inte mot utredningens intentioner, säger Gunnar Kihlblom.

Kompetenskrav helt i
ICA:s linje
? Det är bra att ännu ett monopol avregleras. Och att det sker inom detaljhandelsledet är mycket positivt, säger Teddy Franson, varugruppschef inom ICA-Handlarnas AB.
Han tycker också att det är bra att Jeding understryker vikten av farmaceutisk kompetens.
? Kravet är snarare en fördel än en nackdel. Det är helt i linje med de övriga kvalitetssatsningar vi gör, säger Teddy Franson.
Ytterligare en punkt i förslaget som uppskattas är att möjligheten för butiker att vara apoteksombud. Idag är cirka 700 av ICA:s 2 300 butiker apoteksombud.
Nästa steg är att bedöma lönsamhetsfrågorna. Bland annat avvaktar ICA vilken syn landstingen kommer att ha på ersättningens storlek.
Hur många ICA-butiker kan bli aktuella som fullsortimentsapotek eller som ombud om läkemedelsdistributionen avregleras?
? Det är svårt att säga ännu eftersom vi vet för lite om villkoren, men gissningsvis kanske 100?400 fullsortimentsapotek och uppemot 1 000 ombud, säger Teddy Franson.

Kooperationen nöjda
? Vi välkomnar avregleringen av apoteksmonopolet och står väl förberedda, säger Roland Svensson, VD och koncernchef för Kooperativa förbundet, KF.
KF anser att det är viktigt att stimulera mångfalden och att kooperationen har en möjlighet att bidra. Erfarenheterna av konsumentkooperativa apotek i Belgien, Frankrike, Italien, Nederländerna, Portugal, Schweiz och Storbritannien är goda.
? Ambitionen är att förena högklassig hälsovård med bästa möjliga apoteksservice till lägsta möjliga kostnad.
KF betonar vikten av att försäljningen ska skötas av farmaceutiskt utbildad personal.
Per-Olof Jönsson, VD för Koopi, Kooperativa institutet, säger att utredningsförslaget tillgodoser deras krav på avreglering.
? Det ger förutsättningar för konkurrens i ordnade former, säger han.
Hur många kooperativa apotek som kan bli aktuella är inte klart ännu.
? Troligen är fullvärdesapotek en fråga för varuhus och stormarknader. Huruvida KF dessutom startar en apotekskedja får vi återkomma till, säger Per-Olof Jönsson.

Apoteket hinner
starta sin postorder
Det är naturligtvis positivt att man öppnar för postorderförsäljning, men synd att det kommer att ta så lång tid innan förändringarna kan genomföras, menar Christer Jansson, vice ordförande i postorderföretaget Ellos.
Det finns många frågetecken i utredningen och det är svårt i dagsläget att säga om Ellos kommer att vara intresserade av läkemedelsförsäljning, menar Christer Jansson.
? Vi hade tidigare kommit rätt lång i våra planer, men de ha legat på is ett tag, säger han.
? Tidsplanen måste passa Apoteket AB som handen i handsken. Nu hinner de komma igång med sin postorderförsäljning innan någon annan har möjlighet att konkurrera. Ändå hävdade de tidigare att postorderförsäljning är omöjligt, säger han.

Farmaceuter stöder generisk
substitution
Mia Höglin, ordförande i Sveriges Farmacevtförbund, är positiv till utredningsförslagen.
? De känns genomarbetade och presenteras uttömmande. Flera av förslagen kommer, om de genomförs, att innebära förbättringar för den enskilde patienten. Särskilt viktigt är förslaget om frivilliga läkemedelsprofiler.Vi kommer dock att fråga medlemmarna innan vi ger vår slutgiltiga syn, säger hon.
På frågan om det är bra med fri prissättning menar hon att en viktig grundprincip är att ingen patient ska behöva avstå från läkemedel av kostnadsskäl.
? Därför är det viktigt att se hur förslaget slår för olika patienter. Man kan nog inte släppa priserna helt fria inledningsvis.
Förbundet säger ja till förslaget om generisk substitution.
? Patientens valfrihet ökar och generisk substitution minskar kostnaderna. Och läkarna har kvar sin vetorätt om de anser att ett originalläkemedel absolut inte ska bytas ut. Förslaget innebär en komplettering av det redan fungerande referensprissystemet, säger Mia Höglin.
Farmacuvtförbundet stöder förslaget att stärka apoteksservicen i glesbygden. Förbundet tycker även att det är bra att Jeding inte skiljer mellan receptfria och receptläkemedel.
? Den enskildes läkemedelsbehov kan ses i ett helhetsperspektiv, vilket är avgörande för en bra läkemedelsinformation. Det är en myt att receptfria läkemedel är ofarliga. Jedings förslag innebär sannolikt att tillgängligheten till hela apotekssortimentet kommer att öka i landet, säger Mia Höglin.

Farmaci-
förbundet värnar
om filialapotken
Farmaciförbundets ordförande Britt-Marie Johansson är tveksam till konkurrensutsättning om det medför att kommersiella intressen får för stort utrymme.
? Vi vill inte släppa marknadskrafterna fria inom läkemedelsområdet, säger hon.
Annars finns det andra delar av förslaget förbundet säger ja till.
? Att monopol på farmaceutisk kompetens föreslås är bra, liksom att försäljningen av receptfria och receptbelagda läkemedel hålls samman, säger Britt-Marie Johansson.
I framtiden ska enbart apotekare få vara chef för apotek. Farmaciförbundet ser det som ett hot mot filialapoteken.
? I vissa situationer kan filialapotek vara bättre än ett ombud. Och det bör finnas möjlighet för receptarier att vara verksamhetschef på en filial.
Förbundet sätter några frågetecken i kanten även när det gäller läkemedelsombuden i framtiden.
? Idag lämnar ombuden ut det apoteket säljer. Som vi ser Jedings förslag finns öppningar som pekar i riktning mot att ombuden även kan få sälja receptfria läkemedel. Vi vill inte ha receptfria läkemedel i detaljhandeln.

?Nej till substitution
och läkemedelsprofiler?
Läkarförbundet är nöjda med Jedings förslag om att avreglera apoteksmarknaden.
? Vi ser inget egenvärde i ett apoteksmonopol, snarare tvärt om. Monopol leder alltid till en högre kostnadsnivå. Apoteksmonopolet leder till dyrare läkemedel än nödvändigt, säger Robert Leth, ordförande i Sveriges Läkarförbund.
Det farmaceutiska kompetensmonopolet får också stöd av Läkarsförbundet. Kravet på farmaceutisk kompetens är viktigare än att receptfria och receptbelagda läkemedel säljs på samma ställe, menar Robert Leth.
? Om en butik enbart säljer receptfria läkemedel eller hela sortimentet spelar ingen roll, bara det finns en farmaceut närvarande, säger han.
Andra förslag i utredningen som Läkarförbundet stöder är att det kan leda till fler försäljningsställen och att därmed tillgängligheten till läkemedel ökar i Sverige.
Med hänvisning till patientsäkerheten säger dock Läkarförbundet nej till generisk substitution i den form Jeding föreslår.
? Vi avvisar det förslaget totalt. Dock kan vi tänka oss en ruta med texten ?Utbyte får ske? på receptet som läkaren, i samförstånd med patienten, kan fylla i. Men det omvända kan vi inte acceptera, säger Robert Leth.

Nedvärderar läkarnas
ansvarskänsla
Läkarna störs av att utredningen nedvärderar läkarkårens ansvarskänsla för att hålla läkemedelskostnaderna nere. Robert Leth framhåller att läkarna väljer det bästa läkemedlet med hänsyn taget till alla faktorer, och hänvisar till ett exempel.
? Ta tetracyklin. Ett visst läkemedel kan fastna i matstrupen om patienten inte dricker rikligt med vatten. Detta råkar också vara det billigaste. Antag att läkaren skrivit ut ett dyrare alternativ på grund av patientens svårighet att svälja. Vems är då ansvaret om medlet byts ut och leder till att patienten skadas? Utredningen låtsas som om detta problem inte existerar.
Läkemedelsprofiler säger läkarna nej till.
? Börjar man registrera alla läkemedel en patient tar ut kan man också skapa sig en bild av patientens diagnoser, vilket är ett hot mot den personliga integriteten. Vi är rädda att detta bara är första steget i en omfattande kartläggning, säger Robert Leth.
Han menar att problemet med interagerande läkemedel kan lösas om patienten pratar med läkaren.
? Vill den enskilde inte berätta för läkaren om alla sina läkemedel, så lämnar han knappast heller informationen till ett dataregister. Att föra fram interaktionsrisken är bara ett svepskäl för att kunna bygga upp ett stort dataregister, säger Robert Leth.

?Blir inte så mycket friare?
Den moderate riksdagspolitikern Margit Gennser, som tidigare utrett läkemedelsförsörjningen och redan för sex år sedan föreslog att apoteksverksamheten skulle avmonopoliseras tycker att Lars Jedings utredning är ett steg i rätt riktning, men att den har väldigt många brister. Främst menar hon att det avmonopoliserade Apotekssverige som ritas upp i utredningen blir alldeles för nedtyngt av regleringar och att det därför inte blir en avmonopolisering i praktiken.
? Bemanningskrav, tillstånd ifrån Läkemedelsverket och landstingens makt att påverka vilka som ska få starta apotek kommer att göra det svårt att få fram mångfalden. Det finns en risk för att det inte blir så hemskt mycket friare, säger hon. Jag är därför mycket ledsen över att mina idéer om avmonopolisering togs om hand av dem som främst vill värna om den offentliga sektorns monopol över vård och omsorg. Utredningsförslaget innehåller sådana brister som kan leda till förhållanden som definitivt inte gör systemet bättre.
Margit Gennser menar att Apoteket AB måste säljas ut från staten för att man ska uppnå en riktigt avmonopoliserad situation. Hennes förslag är att de apoteksanställda skulle få möjligheten att köpa loss sitt apotek och driva det som en franchising-butik.
Hon är också förvånad över att Lars Jeding inte föreslår fri försäljning av egenvårdspreparaten i allmän handel. Hon tycker att det är hyckleri att hävda att de receptfria läkemedlen skulle kunna innebära risker om de såldes fritt.
? Uppenbarligen tycker man inte att befolkningen i Tierp, och alla andra orter med apoteksombud på ICA eller Konsum, utsätts för dessa risker idag. Varför skulle det då vara så i Stockholm, säger hon. Dessutom har ju apoteken infört självbetjäning och skillnaden mellan det och sälja de receptfria läkemedlen på Åhléns är ju mycket liten idag. Informationen finns på bipacksedeln om man undrar över något. Vi behöver ju inte daddor åt folk.

Läkemedel
inte dyrt i Sverige
Margit Gennser säger sig också vara förvånad över vissa uttalanden från utredningens sida. Främst att läkemedelspriserna i Sverige skulle vara höga, vilket de inte är, menar hon. Dessutom vänder hon sig emot beskrivningen att läkemedelsindustrin skulle få så bra betalt i Sverige jämfört med andra länder.
? Det beror ju på att läkemedelsindustrin i Sverige har en helt annan funktion än i andra länder, säger hon. Vi har i Sverige en mycket ovanlig droghandelsfunktion, jämfört med andra länder, där man, i princip, har skalat bort allt utom leverans och transport. Medan läkemedelsindustrin står för ganska stora delar av lagrings- och räntekostnader. Man jämför alltså äpplen och päron och det kan man inte göra.

Inte säkert
man kan säga nej
Ulf Edstedt, VD i Läkemedelsindustriföreningen, LIF, anser inte att man kan låta apotekspersonalen ta ansvar för den generiska substitutionen.
? Om man ska ha patienten i fokus, vilket jag tycker att man ska ha och vilket Lars Jeding också säger sig ha, så kan man inte överlåta åt apoteken att styra vilket läkemedel patienten faktiskt ska få, säger han. Ska man införa möjligheten till generisk substitution så måste det vara läkaren och patienten som tillsammans bestämmer om det förskrivna läkemedlet får substitueras. Detta kan då  anges på receptet.
Som förslaget är utformat, menar Ulf Edstedt, att det inte är säkert att man som patient själv får bestämma vilket preparat man ska ha.
? Det är inte självklart att man som patient kommer att kunna säga nej till en substitution om man inte vill ha ett generikum, säger han. 

Värdet av apotekens läkemedelsförsäljning var förra året drygt 18 miljarder kronor, vilket var en minskning med 10 procent jämfört med 1996. Men då ska man komma ihåg att statistiken förrycktes av hamstringen i slutet av 1996.
Flyttar man över hamstringseffekten 1,3 miljarder kronor från 1996 till 1997 får man i stället en ökning av försäljningsvärdet med 3 procent; från 18,7 miljarder kronor 1996 till 19,3 miljarder 1997.
Även efter denna korrigering framstår det tydligt att den långvariga trenden av mer än 10-procentiga årliga ökningstal av läkemedelsförsäljningen har avlösts av låg ökningstakt.
Det verkar alltså som om läkemedelsreformen uppnått sitt syfte: att bromsa de kraftigt ökande läkemedelskostnaderna.

Besparing
2400 miljoner kronor
Framgången för reformen framstår än tydligare om man enbart tittar på receptläkemedlen. Reformen innebar bland annat att patienten fick ta en större del av kostnaden själv.
Statens andel av kostnader för receptläkemedel var 1996 12,8 miljarder kronor, inklusive extrakostnaden för hamstringen. 1997 sjönk statens andel till 10,4 miljarder kronor, en minskning med hela 19 procent. Samtidigt ökade patienternas kostnad för receptläkemedel med 11 procent, från 3,6 miljarder kronor 1996 till 4,0 år 1997.
Första året med den nya läkemedelsordningen blev en bra affär för landstingen. Enligt avtalet mellan staten och landstingen skulle 40 procent av mellanskillnaden mellan 12,66 miljarder kronor och de faktiska kostnaderna tillfalla landstingen.
Skillnaden blev 2,26 miljarder kronor. Av detta får sålunda landstingen 900 miljoner kronor att fördela mellan sig.

Minskningar över hela linjen
Användningen av samtliga huvudgrupper av läkemedel minskade förra året. Inte oväntat noterades den kraftigaste tillbakagången för läkemedel mot andningsvägarnas sjukdomar. Astmaläkemedel  var de som hamstrades i störst omfattning. Förklaringen var att dessa läkemedel från årsskiftet 1996-97 inte längre var kostnadsfria. Läkare skrev ut, och patienterna hämtade ut, läkemedel i rekordartad omfattning i slutet av 1996.
Allra mest omfattande var hamstringen av inhalerade steroider. Den gruppens försäljning mer än halverades under 1997. Selektiva betastimulerare var steget efter med en 40?45-procentig tillbakagång.
Läkemedel för hjärta och kretslopp fick också vidkännas en kraftig nedgång i användningen. Nedgången för blodtryckssänkande läkemedel kunde inte uppvägas av att lipidsänkande statiner fortfarande ökar sin försäljning.

Angiotensin-antagonister
mot strömmen

Samtliga grupper av blodtryckssänkande läkemedel gick bakåt, utom den allra nyaste, angiotensin-II-antagonisterna, som visade en ökning på cirka 10 procent.
Den kraftigaste kräftgången, bland hypertoniläkemedlen, noterades för kalciumblockerarna. Om detta är en avspegling av den stundtals intensiva debatten om dessa läkemedels värde, eller om andra skäl ligger bakom, är det svårt att uttala sig om. Kalciumblockerare hamstrades i stor omfattning. Detta har bidragit till den kraftiga tillbakagången 1997.
Nu är det inte längre kalciumantagonister som är den enskilt dyraste gruppen utan ACE-hämmarna.
Även användningen av vätskedrivande minskar kraftigare än genomsnittet för blodtryckssänkare. I detta avseende tycks de många utsagorna, om att det enbart är vätskedrivande och betablockerande medel som dokumenterat sänker dödligheten, klinga ohörsammade.

Massor av vitaminer
Användningen av vitaminer minskar, dock mindre än totalförbrukningen. Användningen var förra året knappt 600 miljoner definierade dygnsdoser. Utslaget på samtliga innevånare innebär det drygt 60 doser per år.
P-pillerdebatten var inte lika livlig 1997 som den var 1995?1996. Debatt om p-piller brukar följas av en nedgång i försäljningen. Så skedde även 1996. Förra året låg användningen kvar på samma nivå som året innan.
Antiobiotika är en annan ofta uppmärksammad grupp läkemedel. Under några år har användningen minskat. Så även 1997. Dock var tillbakagången begränsad. För penicilliner var användningen oförändrad jämfört med föregående år.

Kostsamma nervläkemedel
Läkemedel mot nervsystemets sjukdomar kostade mest förra året, liksom föregående år. 1997 hamnade värdet på försäljningen på drygt 3,6 miljarder kronor, en liten minskning jämfört med 1996.
Receptfria smärtstillare och febernedsättare har en stabil marknad och ökade något. Neuroleptika och sömn- och lugnande medel noterade en kraftig värdeökning, samtidigt som användningen räknat i definierade dygnsdoser minskade. Äldre billiga läkemedel byts ut mot nya och mer effektiva läkemedel som samtidigt kostar mer.
Sammanfattningsvis var läkemedelsåret 1997 ett annorlunda år med kraftig nedgång i försäljningen. Men nu har hamstringseffekten klingat av och nu kommer den verkliga prövningen för läkemedelsreformen.
I år för vi se om det faktum att landstingen nu håller i läkemedelsbörsen leder till lägre kostnadsökningar. I en prognos förutspår Apoteket AB att kostnaderna för receptläkemedel kommer att öka med 6 procent i år. Samtidigt sägs det att de stora förändringarna i förmånssystemet och finansieringen gör spådomar om framtiden osäkra. 

Av landets drygt 4 miljoner hushåll lät 4,8 procent, eller cirka 200 000, bli att hämta ut läkemedel på grund av att de inte hade råd förra året. Det visar en undersökning som Socialstyrelsen gjort under tiden januari-oktober 1997. Inte förvånande är det hushåll som består av ensamstående med barn eller hushåll med arbetslösa, studerande, långtidssjukskrivna, förtidspensionerade eller hemarbetande som är överrepresenterade bland dem som säger sig ha avstått läkemedel av ekonomiska skäl.
? Det är inget jättealarm, men det är klart att 200 000 hushåll är många, säger Cecilia Claesson, projektledare för läkemedelsprojektet på Socialstyrelsen och ansvarig för studien. Den här undersökningen ger oss en varningssignal om vilka grupper vi måste titta extra på.

Ska studeras noggrannare
Det är omöjligt att avgöra hur det nya högkostnadssystemet ? där patienterna får betala mer än tidigare ? har slagit eftersom detta är den första studien i sitt slag. Men Socialstyrelsen ska under 1998 göra en ny undersökning med djupintervjuer med de socio-ekonomiska grupper som är särskilt utsatta, bland annat hushåll med astmasjuka barn, ensamstående med barn, men även pensionärer. Pensionärerna är viktiga att följa upp trots att studien visar att de prioriterar läkemedelsutköp högre än genomsnittet ? endast 3 procent av hushåll med pensionärer har avstått läkemedelsutköp under undersökningstiden.
? Vi vet ju inte om man avstår från någonting annat som man kanske behöver ännu mer, säger Cecilia Claesson. Pensionärerna prioriterar sina läkemedelsutköp, men de kanske äter sämre för att kunna göra det.
De vanligaste läkemedelsgrupperna som hushållen inte hade råd med var läkemedel mot astma och allergi (23 procent), smärtstillare (17 procent) och medel mot magsår (10 procent). n

Nyligen öppnade amerikanska Astra Merck en plats på Internet för information om syrarelaterade sjukdomar och Prilosec (varunamn för omeprazol i USA) ? ?24  hour acid control infocenter?.
Hemsidan innehåller mycket information, från grundläggande medicinska förhållanden om sjukdomar i mag-tarmkanalen som hör samman med magsyran, till produktinformation om omeprazol. Den nyfikne kan titta på omeprazolmolekylen och läsa om den.
Om du undrar om dina obehag beror på halsbränna kan du få svar på dina frågor. Du kan också testa dina kunskaper i en frågesport.

GlaxoWellcomes svenska dotterföretag har öppnat en ambitiös hemsida på Internet. Här kan den intresserade lära sig mer om företaget och dess produkter.
Det ingår en omfattande avdelning med frågor till läkare om en rad olika sjukdomstillstånd och symtom. Dels finns gamla frågor och svar och dels kan man själv ställa nya frågor. De medicinska områden som förekommer är astma, cancer/illamående, epilepsi, hösnuva/näsallergi, infektion, mage/tarm, migrän/Hortons huvudvärk och narkos, det vill säga sådana indikationer där GlaxoWellcome har egna läkemedel. 

Landstingen vill minska statens inflytande över prisförhandlingarna på läkemedel. De lanserar ett eget system där landstingen och läkemedelsindustrin kommer överens om priset i direkta förhandlingar. Statens inblandning ska begränsas till att i efterhand formellt godkänna det som man kommit överens om i förhandlingarna.
Idag sköts prisförhandlingarna av en särskild enhet inom Riksförsäkringsverket. I december i fjol lade prisutredaren Sven-Olof Karlsson fram ett betänkande som innebär att en nyinrättad statlig myndighet ska bestämma enhetliga utförsäljningspriser från apotek. De enskilda landstingen kan genom direkta förhandlingar efter myndighetens beslut träffa individuella överenskommelser om lägre inköpspriser till apotek. Utredaren menar att sjukvårdshuvudmännen därigenom får ett reellt inflytande över kostnadsutvecklingen.

Ökat inflytande
Men inom landstingsvärlden finns ett missnöje med förslaget för att landstingen inte ges tillräckligt stort inflytande.
? Sjukvårdshuvudmännen får för dåligt inflytande med den modellen, säger Marianne Boivie, Landstingsförbundet. Det är bakgrunden till att vår prisgrupp inom läkemedelsprojektet har tagit fram förslaget. Frågan gäller vilka som skall förhandla – är det staten eller landstingen?
Förslaget ska ses som ett underlag för landstingen när de ska skriva sina remissvar på den statliga utredningen.

Beslut i tre steg
Landstingens eget förslag innebär att landstingen inrättar en gemensam förhandlingsorganisation. Prisbildningen sker i tre steg. Först kommer landstingens förhandlingsorganisation och läkemedelsindustrin överens om priset i centrala förhandlingar. Förhandlingarna ska gälla hela sortimentet inom läkemedelsförmånen. Därefter fastställer en statlig myndighet priset.
Om parterna inte lyckas komma överens kan ett läkemedelsföretag vända sig direkt till den statliga myndigheten. Sedan priset är fastställt finns möjlighet för ett enskilt landsting att förhandla med industrin om rabatter. Men det skall inte vara med löfte om att förskriva en viss mängd.

?No smoker? är ett tuggummi som innehåller ?tobaksextrakt?. Men det säljs inte på ett apotek utan i en vanlig Konsumbutik, närmare bestämt i Nykvarn, en mil väster om Södertälje.
Anslaget ?2 mg nikotin? appellerar direkt till de i målgruppen som redan köpt nikotintuggummi på apoteket. Här lockas de att köpa en liknande produkt för halva kostnaden. Konsum tar 10 kronor för en förpackning som innehåller tolv tuggummin. 30 stycken tuggummin av märket Nicorette kostar 59 kronor på apoteket. Tolv stycken av märket Nicotinell kostar 27:50 och 24 stycken Nicotugg kostar 44:50.
? Produkten har sålt bra, konstaterar Johan Fagerlund, butikschef på Konsum i Nykvarn.
? Sedan i höstas driver vi en testförsäljning i ett 20-tal kiosker och butiker i Stockholmsområdet, säger Krister Alm, TK-Import, som representerar tillverkaren, finska Fennobon.
? Detta är ett misstänkt fall av olaglig läkemedelsförsäljning, säger Patrik Moberg, jurist på Läkemedelsverket, som bland annat handlägger fall av olaga läkemedelsförsäljning.
? Det här är ett hälsokostpreparat. Vi har fått försäkringar från Fennobon att det får säljas fritt i Sverige, säger Krister Alm.

Skriver brev
När Läkemedelsverket får in uppgifter om misstänkt läkemedelsförsäljning utanför apoteken skriver verket ett rekommenderat brev till försäljaren.
? Vi klargör hur reglerna för läkemedelsförsäljning ser ut. Vi ber om en förklaring och ger samtidigt den ansvarige en chans att plocka bort varan, säger Patrik Moberg.
I de flesta fallen räcker detta för att den olagliga läkemedelsförsäljningen ska upphöra. Även om det finns en ansvarig person leder den olagliga försäljningen inte till åtal.
? Så vitt jag vet har åtal inte förekommit i sådana fall, säger Patrik Moberg.
Inte bara Konsum i Nykvarn har brutit mot bestämmelserna. Butiken omfattas av reglerna för detaljhandel, och enbart Apoteket AB får idag bedriva detaljhandel med läkemedel. Butiken har köpt in tuggummin från TK-Import, som bedriver partihandel. För att bedriva partihandel med läkemedel krävs tillstånd av Läkemedelsverket. Företaget finns inte registrerat hos Läkemedelsverket.

Vill gärna sälja
Konsumbutikerna ingår i det rikstäckande Kooperativa förbundet, KF. Butikerna får de flesta av sina varor via KF. Dock har butikerna ett visst utrymme att själva ta in varor vid sidan av den vanliga kanalen. ?No smoker? är ett sådant exempel.
Dock tar gärna KF in varor centralt i ett senare skede. När Läkemedelsvärlden är i kontakt med KF vet man inget om ?No smoker?.
? Fyller varan ett behov så kan vi inom några veckor ha den ute i andra butiker, säger Nils Andersson, kategorichef på KF i Stockholm.
? Vi säljer ju tobak, varför då inte även ett tuggummi med tobaksextrakt, säger han.
Han ser inga skäl till att man inte skulle kunna sälja nikotintuggummi, om det är tillåtet.
? Det finns en stark trend när det gäller tuggummi. De betraktas inte längre som sockerhaltig konfektyr, utan snarare tandhygieniska produkter med uppfriskande egenskaper, säger Nils Andersson.

Det har varit intressant att följa debatten i efterdyningarna av Lars Jedings utredningsförslag ?Läkemedel i vård och handel?. Det mesta i förslaget verkar ha landat i god jord även om socialminister Margot Wallström verkar tveksam till förslagen om avmonopolisering och fria priser.
Det är dock en helt annan fråga som ser ut att bli det hetaste debattämnet i utredningen. Det är maktstriden om läkemedelsvalet, eller förslaget om generisk substitution.
Denna fråga har delat Sverige i två läger ? med Läkemedelsindustriföreningen, LIF, och Läkarförbundet i det ena lägret och resten av landet i det andra. Det är åtminstone bara dessa två som offentligt ventilerat sitt missnöje med förslaget. Deras argumentation är dock svag och dåligt underbyggd.
LIF:s VD Ulf Edstedts argument om att generisk substitution strider emot patientens allt starkare ställning i vården faller nämligen på sin egen orimlighet. Om patienten får ett större inflytande över läkemedelsvalet kan knappast ställningen försvagas.
Läkarförbundets VD, Anders Milton, och ordförande, Robert Leth, menar istället att generisk substitution är en fara för patientsäkerheten. Detta dels därför att äldre patienter vill ha sin gamla invanda medicin, med känd färg och form, och dels därför att vissa generiska preparat kan vara svårare att svälja och då ökar risken för sår i matstrupen hos patienter med sväljsvårigheter.
Detta är helt korrekt, men egentligen inget som talar emot ett system med generisk substitution. Det verkar som om Anders Milton och Robert Leth tror att generisk substitution innebär att samtliga förskrivna läkemedel alltid kommer att bytas ut mot andra. Så blir inte fallet.
Om en läkare misstänker att ett byte till ett annat preparat än det förskrivna kan förvirra eller skada patienten på något sätt måste läkaren naturligtvis använda sin givna vetorätt och, på receptet, ange att ett utbyte inte får ske. Detta är en del i läkarens ansvar som förskrivare och det sätt på vilket ovan nämnda risker ska undvikas.
I övriga fall, där det inte finns några medicinska nackdelar med ett utbyte, måste det rimligtvis vara patientens rättighet att få ett inflytande över vilket fabrikat av det utskrivna läkemedlet han eller hon ska få ? och hur mycket det ska kosta. En diskussion som bäst förs på apoteket.
Den enda situationen där det skulle kunna uppstå en fara för patienten är om läkaren efter att ha förskrivit ett visst preparat av ett särskilt skäl sedan glömmer att ange att ett utbyte inte får ske. Men detta är sannolikt en synnerligen liten risk eftersom den svenska sjukvården är fylld av duktiga och ansvarskännande läkare, som knappast glömmer bort varför de gjort ett visst läkemedelsval.
Förslaget om generisk substitution utgör, med andra ord, inget hot mot patientsäkerheten så som Läkarförbundets Anders Milton och Robert Leth vill göra gällande och inget hot mot patientens ställning i vården så som LIF:s Ulf Edstedt påstår.
Värt att notera är dock hur Läkarförbundet och LIF, precis som när det gällde delbetänkandet av HSU 2000, återigen funnit varandra i ett gemensamt korståg emot tiden och det övriga samhället. Man kan ju fråga sig varför det alltid är just dessa två intressenter som finner varandra när läkemedelsfrågorna diskuteras?

West of Scotland, WOS, var en studie av 6 595 skotska män i åldern 45?64 år med en genomsnittlig kolesterolhalt på 7,0 mmol/L och utan tidigare genomgången hjärtinfarkt. För den grupp som primärpreventivt behandlades med pravastatin minskade risken för icke-dödlig hjärtinfarkt och död i hjärtkärlsjukdom med 31 procent.
Nu har en forskargrupp beräknat kostnaderna för behandling av en befolkning med samma sammansättning som den i WOS-studien. Studien har delvis betalats av Bristol-Myers Squibb, det företaget som marknadsför pravastatin (Pravachol).
Om man behandlar 10 000 sådana män med pravastatin i fem år beräknar forskarna att 318 män skulle slippa en kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt, angina, stroke och TIA) jämfört med om samma grupp inte behandlades. 33 skulle slippa dö omedelbart, 138 skulle slippa en första icke-fatal hjärtinfarkt, 47 skulle slippa stroke eller TIA. Utöver de omedelbara dödsfallen skulle ytterligare 35 som överlevde den första kardiovaskulära händelsen dö under femårsperioden.
Behovet av akut vård på grund av dessa sjukdomar skulle minska med 2 017 dygn.
Forskarna beräknar nettokostnaden per sparat år till 20 375 pund (6 procents diskontering), knappt 270 000 kronor. Läkemedelskostnaden är den dominerande i sammanhanget. Varje person som behandlas med pravastatin kostar de brittiska myndigheterna motsvarande drygt 1 000 kronor per år. 

British Medical Journal 1997;315:1554?6, 1577?82
((1160 tkn)

Vad som länge varit otänkbart har nu blivit verklighet ? en behandling finns som tycks hålla hivinfektionen i schack. De nya läkemedlen är dock fortfarande en otänkbarhet för majoriteten av de hivinfekterade, vilket främst beror på att medicinerna kostar så mycket. Ett års trippelterapi för en patient kostar cirka 100 000 kronor, vilket ska ses i kontrast till u-ländernas hälsobudgetar på i storleksordningen 20 kronor per person och år.  Och även om man genom massiva hjälpinsatser skulle lyckas leverera stora mängder av de nya medicinerna, skulle andra problem uppstå.
? Vi har ju redan stora problem med behandlingsföljsamhet och resistens i västvärlden, säger Jan Albert, docent på Smittskyddsinstitutet. All erfarenhet tyder på att problemet knappast blir mindre om läkemedlen skulle börja användas i tredje världen i stor skala.
? Ett relativt billigt, effektivt vaccin är nog den enda möjligheten att få bukt med epidemin i de fattiga länderna.

Vaccinforskning inte lönsam
Men något fungerande vaccin finns inte idag. Detta trots att över 15 år gått sedan hivepidemin började, och historiskt sett oöverträffade satsningar gjorts på forskning kring just denna sjukdom. En förklaring är att förhållandevis små resurser har satsats på utveckling av vacciner, industrin har i stället satsat på läkemedel som är mer lönande. Dessutom har många av de vacciner som testats visat sig vara ineffektiva.
? Man kan tycka att mycket mer pengar borde ha lagts ner på att få fram fungerande vacciner. Men den bistra sanningen är att det inte betalar sig för läkemedelsföretagen, säger Jan Albert.
Osannolikt med ett helt säkert vaccin
Några av hindren för en lyckad vaccinutveckling har varit virusets snabba förökningstakt och dess stora mutationsbenägenhet. Detta gör att det finns extremt många genetiska varianter av hiv i en infekterad person.
? Det är en av anledningarna till att hundraprocentigt skyddande vaccin kommer att bli mycket svåra att tillverka, säger Jan Albert.
Forskningen är dels inriktad på traditionella profylaktiska vacciner, och dels ?terapeutiska? vacciner som ges efter att man blivit smittad för att hjälpa kroppen att bekämpa infektionen och förhindra utveckling av aids. En typ av terapeutiskt vaccin består av genteknologiskt framställda höljeproteiner från hiv, som aktiverar immunförsvaret. Många svenska patienter har ingått i studier av dessa vacciner. Resultaten från en stor sådan studie publicerades 1996 och var nedslående, vaccineringen påverkade inte sjukdomsutvecklingen.

Riskfylld strategi
En annan strategi går ut på att injicera DNA som innehåller virusgener. Detta har visat sig aktivera immunförsvaret, riktigt hur det går till vet man inte. En tredje sorts vaccin består som till exempel mässling– och röda hundvaccinen av levande men försvagade viruspartiklar. Genom att ta bort några av hivs gener, är det tänkt att viruset inte ska kunna ge upphov till sjukdom, utan bara aktivera immunförsvaret. Många tror dock att vaccinviruset i värsta fall kan omvandlas till virulent hiv, och några amerikanska hivläkare väckte nyligen stor uppmärksamhet när de trots detta lovade att ställa upp som försökskaniner vid testning av vaccinet.
Preliminära resultat från studier på apor med liknande levande vaccin har inte varit helt lyckade, även om virusnivåerna trycktes ned rejält. En av aporna utvecklade aids trots vaccineringen, och en annan har visat tecken på nedsatt immunförsvar. Ändå tror många forskare att användningen av levande försvagade virus är den framkomligaste vägen till ett fungerande vaccin i framtiden. Men kanske är tiden inte riktigt mogen för försök på människor.
Den berömde hivforskaren Robert
Gallo varnade nyligen för osäkerheten i humanstudier med vacciner baserade på levande hiv, och de flesta andra experter håller med honom.
? Jag skulle själv inte vilja pröva ett sådant vaccin, säger Jan Albert med eftertry

Från att ha varit litet vid sidan om huvudfåran inom aidsforskningen, har vi nu hamnat mitt i, säger Eva-Maria Fenyö, biträdande professor vid Mikrobiologiskt och tumörbiologiskt centrum (MTC) på Karolinska institutet. Hon beskriver de senaste årens utveckling som en fruktbar fusion mellan den immunologiska forskningen och hivforskningen. Immunologerna har länge studerat kemokiner, substanser som tillkallar immunförsvarets celler till ställen där inflammatoriska processer äger rum. Samtidigt har hivforskarna de senaste åren intresserat sig alltmer för kemokinernas receptorer, som hiv behöver tillsammans med CD4-receptorn för att ta sig över cellmembranet. CCR5 och CXCR4 är exempel på sådana coreceptorer.
Eva-Maria Fenyös forskargrupp har länge sysslat med karakterisering av hiv-virus. Redan 1986 upptäckte forskare i hennes lab två typer av virusisolat med olika egenskaper: snabbreplikerande (rapid/high) hiv och långsamt replikerande (slow/low) hiv. Nyligen har forskargruppen funnit att dessa två typer av virus använder olika kemokinreceptorer när de infekterar celler.
Under 1996 upptäcktes att många personer, tack vare en specifik mutation i genen för CCR5, uttrycker en defekt coreceptor. Defekten såg ut att göra celler motståndskraftiga mot hiv-infektion, vissa lyckligt lottade skulle alltså kunna ha ett medfött skydd mot hiv. Fallrapporter i Lancet och Nature Medicine våren 1997 visade emellertid att personer som var homozygota för CCR5-mutationen ändå blivit hivinfekterade, vilket tydde på att skyddet var ofullständigt. I höstas kunde man trots detta läsa i Svenska Dagbladet att 1,5 procent av svenskarna skulle ha ett komplett genetiskt skydd mot hiv, på grund av dubbel uppsättning muterade CCR5-gener.
? Det var olyckligt, säger Eva-Maria Fenyö. Eftersom olika typer av hiv kan använda olika coreceptorer är det mycket osannolikt att det handlar om ett fullständigt genetiskt skydd.
En långsammare sjukdomsprocess har dock setts hos de hivsmittade som är heterozygota för mutationen i genen för CCR5. Ett partiellt skydd tycks alltså finnas. Mutationen tycks dessutom vara vanligare i norra och östra Europa än på andra håll. Den amerikanske genforskaren Stephen O?Brien förklarar detta med att vår del av världen drabbades av en förödande hivliknande epidemi för cirka 4000 år sedan. De få personer som bar på genskadan överlevde, och förde den vidare till en större andel människor. Många svenska forskare är dock skeptiska till teorin, och tror snarare att det är slumpen som gjort att många nordeuropéer bär på genförändringen.

Intrakiner
Forskningen kring coreceptorerna som hiv använder har gett flera angreppspunkter för nya läkemedel. En av de mer uppfinningsrika strategierna är att ta kemokinerna till hjälp. Forskare vid Wake Forest University i USA har modifierat immunförsvarsceller och fått dem att producera kemokiner som inte kan ta sig ut ur cellen.
Dessa s. k. intrakiner binder sedan till kemokinreceptorerna så fort de bildas inne i cellen. Då hindras receptorerna att transporteras till cellytan, vilket gör att hiv inte kan infektera cellen. Tanken är att immunceller ska kunna tas från infekterade personer, modifieras, och infunderas tillbaka till patienterna.
Mer konventionellt verkande läkemedel med kemokinreceptorer som måltavla är också under utveckling. Glaxo-Wellcome upptäckte nyligen en substans som blockerar två av de viktigaste coreceptorerna. Studier pågår också med monoklonala antikroppar riktade mot coreceptorer.  Användbarheten av alla dessa strategier begränsas dock av att man på senare tid upptäckt allt fler coreceptorer som hiv kan använda.

Många tänkbara läkemedel
Mer realistiska nyheter på läkemedelsfronten i ett kortare tidsperspektiv är ytterligare proteashämmare, nukleosidanaloger och NNRTI-preparat. Stora förhoppningar knyts exempelvis till Glaxo-Wellcomes  nukleosidanalog 1592, som penetrerar det centrala nervsystemet bra och för närvarande testas på patienter med aidsrelaterad demens. Efter påtryckningar från aidsaktivister har läkemedlet också ställts till förfogande till patienter som misslyckats med tidigare antiviral behandling.
Läkemedel som stimulerar immunförsvaret har länge stått högt upp på hivläkarnas önskelista. Ett problem är dock att sådana medel är allmänt stimulerande, vilket gör att inte bara immunförsvaret stimuleras utan också virusproduktionen. Med låga, fysiologiska koncentrationer av cytokiner försöker man komma runt problemet. Cytokinen Interleukin-2 (IL-2), som länge använts som kemoterapi mot cancer, har studerats länge i detta sammanhang. På provrörsnivå får IL-2 immunförsvarets hjälparceller att öka kraftigt i antal. Hos hivpatienter som fått IL-2 har man också sett en stegring av hjälparcellerna, men effekterna har oftast försvunnit efter några veckors behandling. Under 1996 och 1997 publicerades dock lovande resultat från National Institute of Health i USA, som visade att både subkutan administration och infusion med IL-2 under vissa förutsättningar kan ge långvariga höjningar av hjälparcellsnivåerna. Man kan dock inte med säkerhet säga att detta leder till kliniska förbättringar för patienterna.

Avsiktlig virusstimulering?
Immunstimulering medför alltså att virusproduktionen ökar. Detta skulle paradoxalt nog kunna vara användbart i försöken att utrota viruset totalt.
? Det är tänkbart att man kan aktivera den lilla andel virus som ligger kvar latent i cellernas arvsmassa efter att man behandlat med antivirala medel, säger Jan Albert, docent på Smittskyddsinstitutet. Sedan kan man kanske utrota viruset helt med fortsatt antiviral terapi.
En annan forskningslinje som rönt stort intresse är riktad mot virusets arvsmassa när den införlivats i cellernas DNA. Här består läkemedlen av s. k. antisense-molekyler, korta DNA-fragment som man vill få att interagera med hivs arvsmassa. Här är forskningen fortfarande relativt grundläggande, nya läkemedel av denna typ lär inte vara aktuella på ännu ett tag.

Talidomid tillbaka
Lite i skymundan av framgångarna med trippelterapin, har mycket också hänt vad gäller behandlingen av de opportunistiska komplikationer som utgör aids, slutstadiet på hivinfektionen. Här har två välkända läkemedel fått förnyad aktualitet: Det ökända preparatet talidomid (tidigare Neurosedyn), som visat effekter vid inflammationer i munslemhinnan (se Läkemedelsvärlden 12/97) och cancerläkemedlet paklitaxel (Taxol), som börjat användas mot den för aidspatienter karaktäristiska hudcancerformen Kaposis sarkom. Men den största nyheten på detta område är ändå att allt färre hivinfekterade utvecklar aidssjukdomarna idag i västvärlden. 

I vilka färger ska man måla situationen för de hivpositiva i Sverige anno 1998?
Antagligen vore såväl becksvarta som överdrivet ljusa nyanser lika missvisande. Kliniker och epidemiologer har svårt att enas om hur man ska värdera den nya kombinationsbehandlingen, i Nature Medicines oktobernummer 1997 beskrivs den av olika bedömare omväxlande som ?långt ifrån en terapeutisk succé? och ?en effektiv behandling som lett till en extraordinär minskning av dödsfallen i aids?. Många av patienterna är förstås också osäkra på hur mycket de ska våga hoppas den här gången. Walter Heidkampf, hivpositiv och ordförande i Posithiva Gruppen beskriver i tidskriften Hiv-aktuellt sitt liv med läkemedlen som en tillvaro mellan illamående, hopp och förtvivlan.

Lovande men inte lekande lätt
Lars Moberg, infektionsläkare på Huddinge sjukhus, aktiv i Noaks Ark och föreningen Läkare mot aids, ser inte marken under hivpatienternas fötter som speciellt stabil.
? Många har fått för sig att de hivsmittade som fått behandling står på fast mark nu, eller till och med på hälleberget, men så är det verkligen inte. Man kan säga att de befinner sig på drivande isflak som sakta sjunker. Men isen har blivit tjockare på senare år och man kan verkligen tala om ett genombrott i hivbehandlingen.
? Bakom genombrottet ligger förutom proteashämmarna kunskapen att hundratals miljoner virus bildas varje dag. Det sker även under det vi förut trodde var sjukdomens latensperiod, säger Lars Moberg.
? Den stora mängden virus ger en hög mutationsfrekvens, vilket leder till stor risk för resistens mot läkemedel. Det har gett oss insikten att all hivbehandling måste bestå av flera läkemedel som kombineras.
Det genombrott Lars Moberg beskriver har också blivit synligt i hiv- och aidsstatistiken (se figur). Även om antalet upptäckta fall av hiv ligger kvar på en ganska konstant nivå, omkring fem hivpositiva upptäcks varje vecka i Sverige, så har antalet nya aidspatienter och dödsfallen i aids blivit markant färre. Tendensen är densamma i USA och i många andra länder i västvärlden.

Rekordsnabbt godkännade
Proteashämmarna, den grupp antivirala läkemedel som av tidskriften Science utsågs till 1996 års största medicinska framgång, måste alltså få en stor del av äran för behandlingsframgångarna. Framställningen av dessa läkemedel startade redan 1991, men förhoppningarna tog ordentlig fart först sommaren 1996 när några banbrytande studier presenterades vid den internationella kongressen i Vancouver. En av studierna visade överraskande att över 80 procent av de behandlade efter ett års trippelterapi med två av de etablerade nukleosidanalogerna, AZT (Retrovir) och 3TC (Epivir), plus proteashämmaren indinavir, hade virusnivåer i blodet under detektionsgränsen. Under hösten 1996 EU-godkändes tre proteashämmare, saquinavir (Invirase), ritonavir (Norvir) och indinavir (Crixivan) efter rekordkort handläggningstid.

Ingen bot
Att trippelterapi där en proteashämmare ingår sänker dödligheten i aids jämfört med tidigare behandlingsstrategier har visats i flera studier. Som exempel kan nämnas den stora amerikanska ACTG 320-studien, där trippelterapi (AZT, 3TC och indinavir) jämfördes med dubbelterapi (AZT, 3TC). Studien fick avbrytas i förtid i april 1997, tillägget av en proteashämmare medförde omkring 50 procent färre dödsfall i aids.
Hos de flesta som får trippelterapi med proteashämmare trycks virusnivåerna ner under de känsligaste mätmetodernas detektionsnivå. Men någon hundraprocentig ?bot? rör det sig inte om. Även om i princip allt fritt virus fort elimineras från kroppen, finns en liten andel latent infekterade celler kvar som försvinner mycket långsamt. Studier pågår dock där man genom tidigt insättande av läkemedel och optimal behandling försöker minimera dessa, och i det närmaste utrota hiv-viruset.

Osäkra långtidseffekter
Eftersom kombinationer med proteashämmare bara använts i några år, är det osäkert vilka effekter behandlingen kan medföra på lång sikt.
? En gång kan man kanske klara omställningen från att ha räknat med att dö i aids till att börja tro på livet. Men om dagens behandling inte håller på lång sikt måste patienterna kanske ställa om en gång till, och det vore förödande, säger Lars Moberg.
Mot denna bakgrund är det lättare att förstå den skepsis som många hivpatienter känner inför den nya behandlingen. Dessutom är doseringsregimerna krångliga, mängder av kapslar och tabletter, ibland upp till 30 stycken, ska tas dagligen vid bestämda tidpunkter, med eller utan mat. I USA marknadsförs numera doseringsaskar med inbyggda väckarklockor avsedda för hivpatienter. En mer konstruktiv lösning kan kanske vara fasta kombinationstabletter. I vår kommer den första i Sverige på indikationen hiv, Combivir (AZT + 3TC).
Vissa av läkemedelsföretagen satsar också på att förbättra sina hivläkemedel, Roche har till exempel nyligen tagit fram en förbättrad formulering av saquinavir (Fortovase) och MSD genomför studier där indinavir tas två gånger om dagen istället för tre. Lars Moberg tycker ändå att det borde satsas mer på att göra det lättare för patienterna.
? Mycket mer forskningspengar borde satsas på att få fram behandlingsregimer som är möjliga att följa under lång tid. Det är verkligen ingen lyxforskning.

Mental kullerbytta
Lars Moberg tror att hivpatienternas behandlingsföljsamhet kan vara något högre än andra patientgruppers, på grund av sjukdomens livshotande karaktär. Men långt ifrån alla som teoretiskt sett skulle kunna använda medicinerna gör det.
? Många hivsmittade missbrukare klarar inte att ta medicinerna efter det krävande schemat, säger Peder Allin på Aidsjouren.
Att vissa dessutom frivilligt avstår helt från behandlingen kan vara svårt att förstå för utomstående. Men efter den ?mentala kullerbyttan?, omställningen från att ha varit dödsdömd till att plötsligt få leva, kommer förstås frågan om vilket liv det är man återvänder till. Man är ju fortfarande smittad, i många fall säkert också stämplad. Walter Heidkampf uttrycker detta drastiskt i en essä i Hiv-aktuellt: ?Om det är livskvalitet att kanske i tjugo år till leva med att ses som en potentiell smitthärd, möta avståndstagande i nya relationer eller när jag söker arbete, vet jag inte om jag orkar vara med?.

Diabetogen effekt
Allvarliga biverkningar kan förstås också vara en orsak till bristande behandlingsföljsamhet. En karakteristisk biverkning för indinavir är njursten, som drabbar cirka fyra procent av patienterna när indinavirsulfat fälls ut i njurvävnad. Man har också sett en diabetogen effekt hos samtliga proteashämmare. Manifest diabetes är dock lyckligtvis en mycket ovanlig biverkning och drabbar under en procent av patienterna. I övrigt har en omfördelning av fett liknande den vid Cushings syndrom, s. k. ?crix belly?, drabbat vissa patienter som stått på medicineringen en tid. Vanligare biverkningar är häftiga mag-smärtor och kronisk trötthet. Liksom övriga långtidseffekter är långtidsbiverkningarna okända och riskerar att bli fler med tiden.
Proteashämmarna metaboliseras som de flesta läkemedel av cytokrom P450-systemet i levern. Detta medför stor risk för interaktioner med andra läkemedel, men de interagerar inte med nukleosidanalogerna (AZT (Retrovir), 3TC (Epivir), D4T (Zerit) m fl)  som elimineras renalt.

Upp från dödsbädden
En förklaring till att många asymtomatiska hivpatienter avstår från kombinationsbehandlingen, kan vara att en schemabunden medicinering på ett påtagligt sätt börjar påminna dem om den sjukdom de bär på. Ändå förespråkar många läkare terapistart så fort som möjligt efter infektionstillfället. Andra hävdar att det inte finns några bevis för att de som börjar behandlas tidigt överlever längre. Frågan de-batterades intensivt i New England Journal of Medicine under fjolåret. Även om ingen konsensus råder om när man ska börja, är man ense om att en aktiv initial behandling är viktig oavsett när man börjar. Terapin bör påbörjas utifrån en bedömning baserad på patientens nivåer av virus och hjälparceller, och innan en uppenbar immunbrist uppstått. Även en sen behandlingsstart kan dock ge anmärkningsvärda resultat. På läkarstämman i höstas beskrevs till exempel en patient som utvecklat flera typiska aidssjukdomar, till exempel tbc och cancersjukdomen Kaposis sarkom. Han bedömdes ha några enstaka år kvar att leva, men efter akutbehandling och ett års trippelterapi var han helt symtomfri.

Stor risk för
resistensutveckling
Hiv-virusets oerhört snabba förökningstakt leder oundvikligen till mängder av muterade viruspartiklar. En del av dessa virus förändras på så sätt att de blir resistenta mot behandlingen.
Resistens mot proteashämmare upptäcktes tidigt, men minskade när man höjde dosen och började testa proteashämmarna tillsammans med nukleosidanaloger. Risken är dock ständigt påtaglig för patienterna och ställer höga krav på oavbruten behandlingsföljsamhet. Hiv slår tillbaka om man avbryter medicineringen, inom två veckor stiger virusnivåerna till samma nivåer som före terapin. Korsresistens existerar också mellan alla registrerade proteashämmare, och begränsar möjligheterna om man tvingas byta preparat. Risken för korsresistens blir större ju längre tid man använt sin första proteashämmare. För att illustrera resistensproblemet återknyter Lars Moberg till sin analogi om att patienterna som får behandling halkar omkring på isflak.
? När isflaket man står på nästan sjunkit gäller det att det finns ett nytt att hoppa till. Om det inte finns något får man försöka stå kvar på sitt flak, även om det delvis hamnat under vattnet.
Han tar som exempel en patient som utvecklat resistens mot samtliga proteashämmare, och nu har virusnivåer över den övre detektionsgränsen, 50 000 st/ml blod. Patienten får tills vidare stå kvar på Zerit och Epivir, hoppet för honom står till Glaxo-Wellcomes 1592 (se angränsande artikel), som förhoppningsvis kommer på licens snart, och Abbotts nya proteashämmare som är under utveckling och troligen har ett något annorlunda resistensmönster.

Många läkemedel
För att ha behandlingsalternativ kvar när resistens utvecklats, krävs en stor läkemedelsarsenal. Därför har förutom proteashämmarna också de andra antivirala läkemedel som kommit de senaste åren varit välkomna tillskott i behandlingen. Det rör sig dels om nya nukleosidanaloger och dels om s k NNRTI-preparat (non nucleoside reverse transcriptase inhibitors), t ex delavirdin (Rescriptor) och nevirapin. Dessa läkemedel har samma verkningsställe som nukleosidanalogerna, enzymet omvänt transkriptas (RT). NNRTI-medlen är dock inga ?falska byggstenar? utan hämmar enzymet på ungefär samma sätt som de flesta andra enzymhämmande läkemedel.
? Det är fel att ge all credit för behandlingsframgångarna till proteashämmarna, säger Lars Moberg, som också sett goda resultat med trippelkombinationer bestående av två nukleosidanaloger plus nevirapin. Idag är dock kombinationer som innehåller en proteashämmare tillsammans med två nukleosidanaloger klart vanligast. Frågan är dock för hur länge ? sanningar blir fort inaktuella inom detta fält där kliniska prövningar avlöser varandra i rekordfart. Resultat som lades fram vid konferensen i Toronto i höstas tyder på att två proteashämmare, plus en eller två RT-hämmande läkemedel, mycket väl kan bli förstahandsbehandling under 1998. Samtidigt har Glaxo-Wellcome visat på bra resultat i en studie där man adderat en tredje nukleosidanalog till konventionell trippelterapi.

Många frågetecken
I kölvattnet av den stora nyheten att hivinfektionen blivit behandlingsbar, uppstår många frågor som vi bara delvis kan besvara. Vad händer om hivinfektionen börjar ses som vilken kronisk sjukdom som helst? Antagligen tvingas aidsrörelsen ompröva sin verksamhet, även om det preventiva arbetet måste fortsätta. Hur ska allmänhetens intresse och sympati upprätthållas? Behöver hivpatienterna fortfarande få företräde i bostadsköerna?
Riksbekanta avdelning 53 på Södersjukhuset har stängt på grund av patientbrist, och på Huddinge sjukhus finns nu oftast bara en handfull inneliggande hivpatienter samtidigt. Utvecklingen i sig är naturligtvis glädjande, men Lars Moberg ser också ett problem, kompetensen att ta hand om hivpatienter riskerar att försämras om hivklinikerna försvinner. Hivpositiva kommer att få komplicerade opportunistiska infektioner och tumörer även i framtiden, vilket kommer att kräva medicinskt toppkunnande.
Frågetecken finns också vad gäller smittorisken vid låga virusnivåer. Kan man ha oskyddade samlag igen?
? Nej, knappast, säger Lars Moberg. Även om man har en hivmängd i blodet under detektionsgränsen, finns viruset kvar i cellbunden form, vilket troligen spelar roll för smittoöverföring. Men smittorisken är förmodligen mindre.
Något som i sin tur väcker andra frågor. Kommer vi att se en ökad oförsiktighet från de som står på behandling om nu smittorisken är lägre? Behöver man verkligen berätta för sin partner om sin infektion nu när den ?antagligen ändå inte smittar?? Och trots sina sparbeting måste makthavarna kunna ställa den kanske viktigaste frågan. Vad händer om specialistvård och informationssatsningar monteras ned, och det inte går som planerat med medicinerna?

Att östradiol och progesteron kan påverka CNS-funktioner och humör är väl känt sedan länge. Östrogen kan höja sinnesstämningen hos friska kvinnor, men det är fortfarande osäkert hur det är med kvinnor som har depressioner i menopaus. Däremot tror man att östrogen kan minska risken för att utveckla depression. Undersökningar visar att de flesta kvinnor har en minskad serotoninaktivitet efter menopaus och att den tycks vara kopplad till östrogenhalter.

– Det kan eventuellt betyda att östrogen hjälper vissa kvinnor att få en bättre effekt av antidepressiva läkemedel, säger Lil Träskman-Benz vid institutionen för psykiatri i Lund. Man använder mer och mer kombinationsbehandlingar inom psykiatrin och det kan vara värt att pröva att lägga till östrogen om kvinnan inte svarar på antidepressiva läkemedel. Det kan eventuellt också användas profylaktiskt.

Man har också undersökt om östrogen har en antidepressiv effekt i sig. Där finns det både studier som visar en signifikant effekt och studier som inte har kunnat visa någon effekt.

Behandling av PMS
Det premenstruella syndromet, PMS kännetecknas av inslag av retlighet, rastlöshet, ängslan, misstänksamhet och labilitet. Psykiatriker har på senare år visat att det finns gemensamma drag med andra tillstånd som vinterdepression och depression i samband med menopaus.

Studier har visat att serotoninnivåerna varierar under menstruationscykeln och man har därför prövat att behandla PMS med serotoninaktiva läkemedel. SSRI som har getts kortvarigt i relativt låga doser har visat god effekt.

Det finns olika hypoteser bakom eventuella samband mellan depression och menopaus. En teori går ut på att östrogenbrist orsakar minskad neurotransmittor-aktivitet. Man vet att  östrogen är en serotoninagonist och östrogen höjer också noradrenalin och påverkar GABA. Epidemiologiska undersökningar har visat att depressionerna snarare är vanligare strax före än under menopaus och att det då skulle beror på svängningar i hormonnivåer.

– Kvinnor som har sekvensbehandling med tillägg av gestagen efter menopaus fortsätter att ha PMS. När man lägger till gestagener får man också en ökad risk för depression, säger Lil Träskman-Benz.

Samband mellan melatonin och testosteron
Det har även gjorts undersökningar på sambandet mellan PMS och testosteron. Man har till exempel sett att kvinnor med PMS har förhöjt fritt testosteron under hela menstruationscykeln. Testosteron intresserar därför att det är ett sorts aggressivitetshormon precis som serotonin, man vet exempelvis att självmord är vanligare strax innan mens hos PMS-patienter. Vid östrogenbehandling kan man se att nivåerna av fritt testosteron minskar.

Så kallade affektgenombrott – att man blir fruktansvärt arg för ingenting – är kanske det som är mest besvärande för PMS-patienter. Likheten är i det fallet stor med symtom man kan se vid sömnbrist.

– Där har studier visat att det finns en koppling mellan melatonin och testosteron som man vet bidrar till affektlabilitet, säger Lil Träskman-Benz. Om man använder ljus och påverkar melatoninkoncentrationen så påverkar man även koncentrationerna av testosteron. Man vet till exempel att kvinnor på Grönland inte har menstruation under den mörka årstiden. Man tror att även vinterdepression har med östrogennivåer att göra.

Östrogen förbättrar minnet
Torbjörn Bäckström vid kvinnokliniken, Umeå universitetssjukhus har studerat betydelsen av östrogen vid minne och inlärning. En av anledningarna till att man började intressera sig för sambandet är att fler kvinnor än män får demenssjukdomar.
Man har visat att östrogenbortfall har betydelse för minnesfunktion och att substitutionsbehandling med östrogen kan återställa minnesförlust som åstadkommits i samband med att man opererat bort äggstockarna eller hämmat ovariet medicinskt.

– Det finns ett antal dubbelblinda randomiserade studier som visar att östrogen förstärker minnet, säger Torbjörn Bäckström. Men det finns också några studier som inte har kunnat visa någon förstärkande effekt. Det har gjorts studier på olika typer av minne som tyder på att östrogen har en positiv effekt på verbalt minne, medan det snarare har en minskad effekt på rumsligt minne.

Det finns också några små öppna studier som har tittat på sambandet mellan östrogen och demens. Där såg man effekt på mild och medelsvår demens, men ingen effekt på allvarlig demens.

Man har också undersökt om östrogen kan ha någon skyddande effekt på utveckling av Alzheimers sjukdom och demens. Det finns tre relativt stora studier där man följt patienter under ett antal år som alla visar signifikant skyddande effekt. Studierna har dock kritiserats därför att man vet att kvinnor som tar östrogen också är de som har mindre risk att utveckla Alzheimers sjukdom.

De mekanismer som kan ligga bakom ett eventuellt samband mellan östrogen och Alzheimers sjukdom är att hippokampus, som styr minnesfunktionen, påverkas av östrogen. Dessutom stimuleras acetylkolinmetabolismen i positiv riktning och man påverkar cerebralt blodflöde. Dessutom tror man att östrogen hämmar amyloidformationen i de plack som bildas i hjärnan vid Alzheimers sjukdom.

Gestagener har olika CNS-effekt
Det har visats att den positiva effekten av östrogen på minnesfunktionen kan motverkas av gestagener och allt tyder på att olika gestagener har olika effekt på CNS-aktivitet. Exempelvis har medroxiprogesteron en dämpande effekt medan levonorgestrel och noretisteron inte har någon dämpande effekt.

– Det gör att man kan börja fundera på vilka gestagener som är intressanta när det gäller minnesfunktion och vilka för- och nackdelar det finns med dem, säger Torbjörn Bäckström.
Det är väl känt att p-piller framkallar CNS-symtom, särskilt hos kvinnor som har mycket PMS besvär. Om det finns skillnader mellan olika gestagener borde CNS-effekten kunna variera mellan olika p-piller beroende på vilket gestagen som ingår.

Det finns dock ytterst få jämförande studier på olika p-pillers inverkan på humöret. En liten studie har gjorts av Torbjörn Bäckström.

– Vi jämförde levonorgestrel och desogestrel som båda har tendens att ge negativ påverkan på humör under hela behandlingsperioden, säger han. Den visade att desogestrel gav signifikant mindre negativ påverkan.

Balansen förbättras
Mats Hammar vid kvinnokliniken i Linköping har visat att östrogen påverkar balansfunktionen mätbart hos kvinnan efter menopaus. Man vet att risken för benskörhetsfrakturer ökar hos äldre kvinnor, men ökningen sker redan innan benskörheten har hunnit utvecklas. Man har därför spekulerat i att sjunkande östrogennivåer skulle kunna ha någon annan effekt än enbart på bentätheten.

I Linköping gjorde man en undersökning på kvinnor som sökte läkare för besvär i samband med menopaus. De fick göra en balansundersökning med en sorts ?telefonkiosk? som kan vicka åt olika håll. Under studiens gång behandlades de med transdermalt östradiol och redan efter 3 veckors behandling förbättrades balansen.

– Man har sett att balansrubbningar är vanligare hos kvinnor som har mer uttalade vegetativa besvär än hos de som inte har besvär, säger Mats Hammar. Vår studie visade också att kvinnor som har värmevallningar ofta har mer nytta av östrogenbehandling när det gäller balansfunktionen.

På senare år har det kommit östrogenliknande substanser för behandling av osteoporos. Kvinnor som tar dessa läkemedel får ofta tillbaka sina menopausbesvär.

Hur påverkar det preparatets frakturförebyggande effekt?
– Det är klart att man måste studera preparatens effekt på balansen innan man ?köper? dem, säger Mats Hammar. Att de har effekt på bentäthet är visat, men man vet inte om de ökar risken för fall. Det påverkar naturligtvis preparatens förmåga att förebygga frakturer.

Det är nu i februari exakt tio år sedan Astras Losec godkändes i Sverige som första land i världen. På dessa tio år har det svenska läkemedlet ? som ironiskt nog var på väg att skrotas av Astra flera gånger ? blivit världens mest sålda läkemedel någonsin. Den rullande tolvmånadersförsäljningen uppgick efter september månad förra året till 29,7 miljarder kronor vilket innebar att Losec passerade toppnoteringen för GlaxoWellcomes Zantac som under sitt toppår, 1994, såldes för motsvarande 29,3 miljarder kronor.
En av förklaringarna till framgången med Losec ? som 1996 stod för över 45 procent av Astras totala omsättning ? är naturligtvis att det är ett bra läkemedel med en hög effekt och få biverkningar. Men enbart det faktum att Losec är ett bra läkemedel har inte gjort det till nummer ett i världen. För att få en riktig bästsäljare i läkemedelsvärlden måste man också se till att läkemedlet både har ett högt pris och en stor marknad ? och på båda dessa punkter har Astra lyckats mycket väl med sin positionering av Losec.

Sju indikationsutökningar
Under de tio år som Losec funnits på den svenska marknaden har indikationen utökats sju gånger.
Från början var Losec ett tämligen smalt preparat, enbart indikerat för korttidsbehandling av duodenalsår samt behandling av det mycket ovanliga Zollinger-Ellisons syndrom. I och för sig är duodenalsår mycket vanligt ? man räknade då med att runt två procent av den svenska befolkningen led av sår på tolvfingertarmen ? men eftersom indikationen i princip var akutbehandling var det ändå att betrakta som ett smalt läkemedel. Det skulle dock inte dröja länge innan indikationen utökades.
Redan på hösten 1989 ? ett och ett halvt år efter godkännandet ? kom den första indikationsutökningen ? korttidsbehandling av ventrikelsår och refluxesofagit ? speciellt den senare indikationen breddade Losecs användningsområde avsevärt. Användningen började nu också att ta fart från den halva miljon doser som förbrukades under 1988 till över fem miljoner doser 1990 ? en tiofaldig ökning på två år.
Därefter låg Losec på en tämligen konstant ökningstakt fram till hösten 1992 då korttidsbehandlingen även kompletterades med underhållsbehandling. Under våren 1993 steg användningen ytterligare. Underhållsbehandlingen innebar naturligtvis att Losec ordinerades under längre tidsperioder än tidigare vilket fick som resultat att de 16 miljoner doser som konsumerades under 1992 nästan fördubblades under 1993 ? till 27 miljoner doser.

Hamstring toppar och stoppar
Nästa steg i indikationsutvecklingen av Losec var eradikering av magsårsbakterien Helicobacter pylori. Först ut var kombinationsbehandlingen med amoxicillin som godkändes på hösten 1994. Ganska prick ett år senare godkändes kombinationsbehandlingen med klaritromycin och ytterligare ett halvår senare, på våren 1996, blev trippelkombinationen med både amoxicillin och klaritromycin godkänd.
Även om indikationsutökningarna nu ytterligare hade ökat Losecs terapeutiska användbarhet innebar den effektiva eradikeringen av Helicobacter pylori att behovet av den tidigare underhållsbehandlingen minskade. Magsåren läktes helt enkelt med en betydligt högre frekvens än tidigare. Detta kan också spåras i användarstatistiken. Ökningstakten börjar, för första gången i Losecs historia, att minska något under 1995. En tendens som sedan håller i sig även under första halvan av 1996. Användningen ökade visserligen fortfarande, men inte lika snabbt som tidigare.
I slutet av 1996 kom så nästa utökning av indikationen med symtomatisk behandling av halsbränna och sura uppstötningar vid reflux. Samtidigt inträffade också den största läkemedelshamstringen i Sveriges historia som naturligtvis också ökade förbrukningen av Losec. Det är därför omöjligt att utläsa vad som beror av hamstringen och vad som beror av indikationsutökningen. Sannolikt står dock hamstringen för lejonparten av ökningen som för upp Losec på sitt högsta värde någonsin i Sverige ? över 61 miljoner doser under 1996.
Sedan vänder siffrorna nedåt. Trenden är bruten och förbrukningen av Losec i Sverige minskar för första gången någonsin. Men det är kanske inte så konstigt. Efter den enorma hamstringsvåg som var i slutet av 1996 sjönk förbrukningen av nästan alla läkemedel i Sverige och Losec är inget undantag. I mitten av 1997 kom så den hittills sista indikationsutökningen, NSAID-relaterade besvär, som inte påverkade utvecklingen nämnvärt. Nu återstår det bara att se om detta är ett tillfälligt trendbrott på grund av hamstringen eller om världens mest sålda läkemedel någonsin har nått sin topp och är på väg nedåt.

Dyspepsi kontroversiellt
I slutet av 1997 fick Astra indikationen dyspepsi godkänd i Storbritannien och enligt Astras presstalesman John Ahlmark har Astra lämnat in en ansökan om indikationen Helicobacter-relaterad dyspepsi även i Sverige. Något som sannolikt skulle kunna få fart på användningen igen, men indikationen är inte okontroversiell.
I snitt går 40 procent av den svenska befolkningen runt och bär på bakterien Helicobacter pylori samtidigt som diagnosen dyspepsi är tämligen luddig och kan, i princip, översättas med ont i magen ? och väldigt många har ont i magen. Att då sätta igång att behandla alla som uppfyller dessa två förutsättningar är inte säkert så lyckat.
? Att behandla Helicobakterinfektionen så brett på så vaga indikationer kan inte jag ställa upp på i alla fall, säger Åke Danielsson, biträdande professor i gasteroenterologi vid Umeå Universitet. Tänk bara på risken att selektera fram resistenta Helicobakter-stammar, för att inte tala om risken för resistensutveckling hos andra bakterier.
Det återstår dock ännu att se om Läkemedelsverket accepterar Astras ansökan om ytterligare utökning av indikationen för Losec.

Ekonomiskt försvarbart
Även om Losec var det enskilda läkemedel som stod för den största kostnaden i 1997 års läkemedelsbudget så är användningen ekonomiskt försvarbar, menar Catarina Lindberg på Riksförsäkringsverket, RFV.
? På de officiellt godkända indikationerna är användningen av Losec väldigt samhällsekonomiskt riktig, säger hon. Vi räknar dock med att cirka 20 procent av Losec-användningen går på andra indikationer än de godkända och där är det svårare att veta om det är hälsoekonomiskt försvarbart.
Skulle Losec få indikationen dyspepsi godkänd kommer RFV naturligtvis att granska hur det påverkar den hälsoekonomiska bilden och eventuellt kräva prissänkningar av Astra om behandlingen blir för dyr. RFV har tidigare tvingat fram en prissänkning våren 1996. Och priset för Losec har faktiskt sänkts med drygt 30 procent sedan introduktionen 1988 ? från 28,50 kr per kapsel 20 mg till dagens 19,35 kr per kapsel 20 mg.

MUPS ersätter kapseln
Under februari månad skrivs ett nytt blad i boken om Losec. Den nya tabletten Losec MUPS (Multi Unit Pellet System) kommer att lanseras och den kommer på sikt att ersätta den gamla kapseln.
? Kapseln kommer gradvis att försvinna från den svenska marknaden till förmån för tabletten, säger John Ahlmark på Astra.
Kapselns försvinnande kommer helt och hållet att vara en effekt av tablettens patientvänligare egenskaper, enligt John Ahlmark, och har ingen koppling till att Astra vill försöka stoppa den parallellimport som har tagit cirka 30 procent av Astras Losecmarknad i Sverige.
Tabletten är mindre än kapseln, går lätt att dela och slamma upp i vatten vilket skulle göra att läkare och patienter kommer att välja tabletten istället för kapseln och därigenom minska kapselns användning tills den tas bort från marknaden.
Ett annat ? och sannolikt starkare ? argument för tabletten är att den är billigare. Det nyligen framförhandlade priset ligger på 16,70 kr per tablett 20 mg eller cirka 14 procent billigare än kapseln. 

Individanpassad farmakokinetisk dosering av läkemedel utifrån den enskildes förutsättningar? Det kan låta som en självklarhet men är ofta inte det normala vid medicinering av kroniskt sjuka. Och det självklara kan bli än mer självklart om man studerar det närmare.
Detta har apotekare Maj Carlsson, chef för apoteket vid Lasarettet i Trelleborg, gjort i praktiken. I sin doktorsavhandling, som hon försvarade vid Lunds universitet i höstas, studerade hon värdet av farmakokinetisk dosering av koagulationsfaktor VIII och IX vid profylaktisk behandling av blödarsjuka.
Utöver stora livshotande blödningar drabbas patienter med blödarsjuka ofta av spontana blödningar i lederna; främst fotleder, knän och armbågar. Detta kan motverkas med en profylaktisk behandling så att patienternas koagulationsfaktorhalt är åtminstone 1 procent av den normala.

Profylax sparar lederna
Profylax är bra för patienterna. De får skador på sina leder i mindre utsträckning; det har framgått av en stor internationell studie. En nackdel är att sådan behandling är dyr; profylaktisk behandling av en patient med hemofili A (brist på koagulationsfaktor VIII) kan kosta mer än 1 miljon kronor per år.
Att patienterna själva tar sina sprutor med koncentrat i hemmet kan i någon mån minska den ekonomiska belastningen för sjukvården. Ofta används en standarddosering, 25?40 enheter faktor per kilo kroppsvikt 2?3 gånger per vecka. Syftet med behandlingen är att patientens nivå av koagulationsfaktorer ska vara lägst 1 procent av den normala.
Men denna standarddosering tar inte hänsyn till att exempelvis halveringstiden av tillsatt faktormängd varierar kraftigt mellan olika individer.
? I min undersökning varierade halveringstiden för faktor VIII från 7,8 timmar till 18,3 timmar. För faktor IX var förhållandet ungefär detsamma mellan den kortaste och längsta halveringstiden, säger Maj Carlsson.
När hon studerade andra farmakokinetiska parametrar var variationen ungefär densamma.

Kroppsvikt för grovt mått
Slutsatsen är sålunda att enbart patientens vikt är ett alltför grovt mått på behovet av koagulationsfaktortillskott.
I sin avhandling visar Maj Carlsson att stora ekonomiska besparingar kan göras med en skräddarsydd behandling. 14 patienter fick under ett halvår faktortillskott enligt en standardmall, och i ett halvår efter en individuellt utprovad dosering.
Med standarddosering fick patienterna i genomsnitt 124 000 enheter faktorkoncent-rat. Med farmakokinetisk dosering minskade behovet till 85 000 enheter. Antalet blödningar var ungefär lika många under de båda perioderna. Farmakokinetisk dosering höjde den genomsnittliga nivån av koagulationsfaktor i blodet från 0,89 procent till 2,2 procent av den normala.
Det medicinska utfallet försämrades alltså inte av farmakokinetisk dosering trots att mängden tillförd faktor minskade med 31 procent. Besparingen i form av minskad läkemedelstillförsel fick inga negativa effekter.
? Netto var besparingen för dessa 14 patienter 2,8 miljoner kronor under ett halvår. Och då har alla kostnader räknats bort, säger Maj Carlsson.
Teoretiskt kan man då räkna fram en total potentiell besparing på 120 miljoner kronor under ett år, om besparingen är 400 000 kronor per patient och år och vi har 300 patienter som får profylaktisk behandling.
Maj Carlsson fann inga negativa effekter av farmakokinetisk dosering i sitt arbete. Dock finns en begränsande aspekt ? intervallet mellan injektionerna. Genom att förkorta intervallen mellan två injektioner kan det totala behovet av koncentrat minskas. Men?
? De flestas vener klarar inte av dagliga injektioner, men varannan dag fungerar ofta bra. Det ideala är egentlig kontinuerlig tillförsel av faktorkoncentrat via en bärbar infusionspump. Men det tillhör ännu den framtida behandlingen, säger Maj Carlsson.
Kan man tekniskt, och medicinskt, lösa frågorna med kontinuerlig infusion finns ytterligare ekonomiska besparingsmöjligheter, men sådana metoder befinner sig fortfarande på experimentstadiet.

Billig utredning
Innan man kan inleda en individuell dosering av faktorkoncentrat måste patienten utredas. Viktigt är att mäta hur snabbt faktorkoncentrationen i blodet går ner efter en injektion.
En sådan utredning tar två dygn för en person med hemofili A och tre för en med hemofili B. Den längre tiden i det senare fallet beror på att faktor IX har avsevärt längre halveringstid än faktor VIII.
Kostnaden för en sådan utredning brukar hamna på 5 000?10 000 kronor. Och då har samtliga kostnader inklusive resor, förlorad arbetsförtjänst, laboratorietester, arbetskostnad för all inblandad personal etcetera inkluderats.
En blödarsjuk patient följs upp regelbundet. En farmakokinetisk utredning bör upprepas med ett till två års intervall för att man ska försäkra sig om att patienten får rätt mängd faktortillskott.
? Jämfört med att kostnaden för koncentrat kan överstiga en miljon kronor per år är utredningskostnaden blygsam. Särskilt om man ställer den mot den potentiella besparing av faktorkoncentrat som kan göras, säger Maj Carlsson. 

När referenspriser infördes på läkemedel utan patentskydd var syftet att minska kostnaderna för läkemedelsförsäljningen. Sedan länge har generika haft samma roll ? rekommendationer för användande av generika har setts som ett sätt att spara pengar i läkemedelsanvändningen.
Men nu visas i en aktuell rapport att referensprissystemet visserligen lett till besparingar på uppemot en miljard kronor sedan 1993 ? men samtidigt hotar referenspriserna lönsamheten i generikabranschen.
? Försäljning av generika är en riskfylld ekonomisk verksamhet. Det är sällan generika når stor försäljningsframgång. Och det paradoxala är att referenspriserna skapat lönsamhetsproblemen, säger J Lars G Nilsson.
Han är en av författarna till en aktuell rapport, ?Användningen av generiska läkemedel i Sverige?, som tagits fram av Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, där Lars Nilsson är ordförande.
För effekten av referenspriser är att generikafabrikanternas enda bra försäljningsargument fallit ? ett lågt pris. Referensprissystemet tvingar originalläkemedlets tillverkare att sänka sitt pris kraftigt när patentet löpt ut. Vill inte originalföretaget sänka sitt pris får man ställa preparatet utanför läkemedelsförmånen.

Rekommendation
upphörde
Före referensprissystemet mynnade ofta diskussioner om läkemedelskostnader ut i en rekommendation om att använda mera generika på originalläkemedlens bekostnad.
? Med referenspriserna upphörde praktiskt taget dessa rekommendationer. En åsikt var att man nu hade en metod att skära ner kostnaderna, säger Lars Nilsson.
Effekterna av referensprissystemet har redan efter några år klingat av. Utöver en besparing av engångskaraktär på cirka en halv miljard kronor kan den årliga besparingen uppskattas till cirka 100 miljoner kronor per år.
Men trots detta har generika en stark ställning i Sverige jämfört med omvärlden.
I internationella uppskattningar anges ofta att generika svarar för 10?15 procent av värdet på läkemedelsförskrivningen. Men det är ofta oklart vilka definitioner som använts vid uppskattningarna.

Stor andel generika
? År 1996 stod generika för 70 procent av läkemedelsvolymen och 38 av kostnaderna för den totala läkemedelsförsäljningen. Om enbart receptförskrivna medel tas med sjunker andelen med några procent-enheter. I en prognos för Europa antas generikaandelen bli 14 procent vid sekelskiftet, säger Lars Nilsson.
Även om man skulle räkna bort originalläkemedel utan patent från den svenska försäljningen (8 procentenheter) så ligger Sverige klart över det europeiska genomsnittet.
Ett annat sätt att presentera att generikaanvändningen fortfarande är stark är att ta reda på hur mycket som kan sparas om förskrivarna alltid väljer det billigaste alternativet.
I rapporten har författarna jämfört situationen 1990 med den som rådde 1996. Den teoretiska besparingen var 776 miljoner kronor år 1990, (7,8 procent av den totala kostnaden 10,0 miljarder kronor). 1996 var den teoretiska besparingspotentialen 2,5 procent (510 miljoner kronor av totalkostnaden 20,0 miljarder kronor).
Att den potentiella besparingsmöjligheten sjunkit tillskriver Lars Nilsson den ökade kostnadsmedvetenheten under 1990-talet.
? I slutet av 1980-talet fanns inget intresse av att begränsa kostnaderna, konstaterar han.
Hittills har slutenvården kommit längst i att använda de billigare alternativen. Lars Nilsson tror att det är läkemedelskommittéernas förtjänst.
? Deras rekommendationer har hittills haft större genomslagskraft på sjukhusen. Nu har turen kommit till primärvården, säger han.

Klar definition saknades
Ett av de första problemen när rapporten skulle sättas samman var att det inte råder en samstämmighet i hur generika definieras. ?Alla? pratar om generika men frågan är om man menar samma sak.
? Av olika definitioner stannade vi för följande: generika är läkemedel utan patentskydd. Andra definitioner är sämre; med dem är det svårare att dra gränsen mellan generika och icke-generika, säger Lars Nilsson.
Sedan gick man vidare och delade in dessa läkemedel i tre undergrupper: namngenerika, substansgenerika och originalläkemedel utan patentskydd.
Tagamet (cimetidin) är numera ett exempel på originalläkemedel utan patentskydd. De konkurrerande medlen Aciloc och Acinil innehåller samma aktiva substans och utgör exempel på namngenerika (på engelska ?branded generics?). Cimetidin SmithKline Beecham är ytterligare ett läkemedel med samma verksamma substans och detta är ett substansgenerikum.
Totalt säljs 1 000?1 100 generika på svenska apotek. Antalet har varit tämligen konstant sedan 1980. Namngenerika är den dominerande undergruppen med 800?900 stycken preparat. Samtidigt har totalantalet läkemedel ökat från drygt 2 400 stycken till 3 600 stycken 1997. Andelen generika har därmed minskat från 44 procent till 30 procent.

Kortlivade generika
I rapporten har man också studerat vad som händer med nya registrerade läkemedel. Under 1991 godkände Läkemedelsverket 63 helt nya läkemedel: 32 originalläkemedel, 18 namngenerika och 13 substansgenerika. Av dessa 63 läkemedel fanns 47 kvar på marknaden fem år senare. Endast två av originalläkemedlen hade försvunnit medan 8 namngenerika och 7 substansgenerika inte längre marknadsfördes.
? Referensprissystemet sänkte generika. Nästan hälften av de generika som registrerades 1991 hade försvunnit 1996. Utan referensprissystemet hade säkert fler funnits kvar. En förhoppning är att ansvariga politiker läser rapporten och tar till sig budskapet när framtida beslut som berör generika fattas, säger Lars Nilsson.
Samtidigt ska man ha klart för sig att det inte är prisutvecklingen bland generika som lett till stadigt ökade läkemedelskostnader. Det är de nya originalläkemedlen som driver upp kostnaderna.
Ett sätt att motverka de nya läkemedlens kostnadsdrivande effekt, som diskuteras i Lars Jedings utredning är att göra ingrepp i läkarnas fria förskrivningsrätt.
? I en del länder använder man så kallad stepped therapy, det vill säga att läkarna alltid ska börja med det billigaste läkemedlet och inte ta ett dyrare förrän det visat sig att det billiga inte fungerar tillfredsställande, säger Lars Nilsson.