Individanpassad farmakokinetisk dosering av läkemedel utifrån den enskildes förutsättningar? Det kan låta som en självklarhet men är ofta inte det normala vid medicinering av kroniskt sjuka. Och det självklara kan bli än mer självklart om man studerar det närmare.
Detta har apotekare Maj Carlsson, chef för apoteket vid Lasarettet i Trelleborg, gjort i praktiken. I sin doktorsavhandling, som hon försvarade vid Lunds universitet i höstas, studerade hon värdet av farmakokinetisk dosering av koagulationsfaktor VIII och IX vid profylaktisk behandling av blödarsjuka.
Utöver stora livshotande blödningar drabbas patienter med blödarsjuka ofta av spontana blödningar i lederna; främst fotleder, knän och armbågar. Detta kan motverkas med en profylaktisk behandling så att patienternas koagulationsfaktorhalt är åtminstone 1 procent av den normala.
Profylax sparar lederna
Profylax är bra för patienterna. De får skador på sina leder i mindre utsträckning; det har framgått av en stor internationell studie. En nackdel är att sådan behandling är dyr; profylaktisk behandling av en patient med hemofili A (brist på koagulationsfaktor VIII) kan kosta mer än 1 miljon kronor per år.
Att patienterna själva tar sina sprutor med koncentrat i hemmet kan i någon mån minska den ekonomiska belastningen för sjukvården. Ofta används en standarddosering, 25?40 enheter faktor per kilo kroppsvikt 2?3 gånger per vecka. Syftet med behandlingen är att patientens nivå av koagulationsfaktorer ska vara lägst 1 procent av den normala.
Men denna standarddosering tar inte hänsyn till att exempelvis halveringstiden av tillsatt faktormängd varierar kraftigt mellan olika individer.
? I min undersökning varierade halveringstiden för faktor VIII från 7,8 timmar till 18,3 timmar. För faktor IX var förhållandet ungefär detsamma mellan den kortaste och längsta halveringstiden, säger Maj Carlsson.
När hon studerade andra farmakokinetiska parametrar var variationen ungefär densamma.
Kroppsvikt för grovt mått
Slutsatsen är sålunda att enbart patientens vikt är ett alltför grovt mått på behovet av koagulationsfaktortillskott.
I sin avhandling visar Maj Carlsson att stora ekonomiska besparingar kan göras med en skräddarsydd behandling. 14 patienter fick under ett halvår faktortillskott enligt en standardmall, och i ett halvår efter en individuellt utprovad dosering.
Med standarddosering fick patienterna i genomsnitt 124 000 enheter faktorkoncent-rat. Med farmakokinetisk dosering minskade behovet till 85 000 enheter. Antalet blödningar var ungefär lika många under de båda perioderna. Farmakokinetisk dosering höjde den genomsnittliga nivån av koagulationsfaktor i blodet från 0,89 procent till 2,2 procent av den normala.
Det medicinska utfallet försämrades alltså inte av farmakokinetisk dosering trots att mängden tillförd faktor minskade med 31 procent. Besparingen i form av minskad läkemedelstillförsel fick inga negativa effekter.
? Netto var besparingen för dessa 14 patienter 2,8 miljoner kronor under ett halvår. Och då har alla kostnader räknats bort, säger Maj Carlsson.
Teoretiskt kan man då räkna fram en total potentiell besparing på 120 miljoner kronor under ett år, om besparingen är 400 000 kronor per patient och år och vi har 300 patienter som får profylaktisk behandling.
Maj Carlsson fann inga negativa effekter av farmakokinetisk dosering i sitt arbete. Dock finns en begränsande aspekt ? intervallet mellan injektionerna. Genom att förkorta intervallen mellan två injektioner kan det totala behovet av koncentrat minskas. Men?
? De flestas vener klarar inte av dagliga injektioner, men varannan dag fungerar ofta bra. Det ideala är egentlig kontinuerlig tillförsel av faktorkoncentrat via en bärbar infusionspump. Men det tillhör ännu den framtida behandlingen, säger Maj Carlsson.
Kan man tekniskt, och medicinskt, lösa frågorna med kontinuerlig infusion finns ytterligare ekonomiska besparingsmöjligheter, men sådana metoder befinner sig fortfarande på experimentstadiet.
Billig utredning
Innan man kan inleda en individuell dosering av faktorkoncentrat måste patienten utredas. Viktigt är att mäta hur snabbt faktorkoncentrationen i blodet går ner efter en injektion.
En sådan utredning tar två dygn för en person med hemofili A och tre för en med hemofili B. Den längre tiden i det senare fallet beror på att faktor IX har avsevärt längre halveringstid än faktor VIII.
Kostnaden för en sådan utredning brukar hamna på 5 000?10 000 kronor. Och då har samtliga kostnader inklusive resor, förlorad arbetsförtjänst, laboratorietester, arbetskostnad för all inblandad personal etcetera inkluderats.
En blödarsjuk patient följs upp regelbundet. En farmakokinetisk utredning bör upprepas med ett till två års intervall för att man ska försäkra sig om att patienten får rätt mängd faktortillskott.
? Jämfört med att kostnaden för koncentrat kan överstiga en miljon kronor per år är utredningskostnaden blygsam. Särskilt om man ställer den mot den potentiella besparing av faktorkoncentrat som kan göras, säger Maj Carlsson.