Lipidsänkning behövs för en väldigt stor patientgrupp i hela världen och Lipitor är väldigt effektivt och säkert. Det är förklaringen till att atorvastatin säljer mest i världen enligt Leif Lohm, medicinsk rådgivare på Pfizer. Långtidsstudierna som undersöker effekten på hjärtinfarkt och död är inte klara än på ett par år. Men de flesta läkare väljer ändå atorvastatin, eftersom det ger en större sänkning av LDL, det onda kolesterolet, än andra läkemedel.
Anders G Olsson är professor på Hälsouniversitetet i Linköping och en av Sveriges ledande forskare på blodfettssänkande läkemedel. Han menar att framgången för atorvastatin beror både på data och skicklig marknadsföring.
? Dels sänker atorvastatin bevisligen LDL bättre än andra, och sedan har amerikanska läkare köpt argumentet ?the lower, the better? på ett annat sätt än vad svenska har gjort.
Sverige är nämligen undantaget från atorvastatins stora framgångar. Här säljer det mer beprövade simvastatin (Zocord) bättre. Läkemedelsverket och läkemedelskommittéerna rekommenderar att simvastatin och pravastatin skrivs ut i första hand. Leif Lohm på Pfizer argumenterar inte emot, utan konstaterar bara att läkare i Sverige och utlandet gör olika bedömningar. I resten av världen utgår man ifrån att det är sänkningen av kolesterol som skyddar mot hjärtinfarkt och död. Statinerna har andra effekter också (se artikel intill) men det är osäkert hur viktiga dessa är.
Inga data, inga pengar
De båda professorerna Björn Beerman på Läkemedelsverket och Arne Melander på Nätverket för läkemedelsepidemiologi (Nepi) är överens om att man för förebyggande läkemedel bör inskränka högkostnadsskyddet till att täcka dem som har visat resultat på sjukdom och död. Arne Melander, som är författare till en färsk rapport från Nepi om statiner, menar att det är en viktig princip som han hoppas att Läkemedelsförmånsnämnden ska ta till sig, när den från den 1 oktober börjar avgöra vilka läkemedel som ska subventioneras. Vad gäller just atorvastatin har han två argument för att vänta med att förskriva det.
? Dels har man lyckats övertyga läkare om att sänkt kolesterol alltid leder till lägre dödlighet, när det kanske snarare finns en optimal nivå för kolesterol. Dels är det tveksamt om Lipitor är mer verksamt än andra statiner, det kan vara en doseringsfråga.
Måste använda sunt förnuft
Anders G Olsson tycker att man måste använda sitt sunda förnuft när man väljer statin.
? Det är naturligtvis rätt att rekommendera det läkemedel som är bäst dokumenterat, men samtidigt kan du ta pravastatin som exempel. Det är väldigt väldokumenterat, men effekten är ganska begränsad. Då kan man lika väl ge det som ger en bättre LDL-sänkning, även om vi inte är framme riktigt vid de där hårda studierna.
? Beträffande Lipitor så finns det ju ändå placebokontrollerade studier som är mindre och kortare, Miracl och Avert, så visst finns dokumentation. Och framför allt är Lipitor så mycket använt, och det har ju inte förekommit några larmrapporter om några frekventa biverkningar i vanlig klinisk användning. Så jag tycker att om man har patienter som har svårt att nå målvärdet för kolesterol, så kan man mycket väl använda Lipitor.
Leif Lohm på Pfizer konstaterar att följsamheten till gällande riktlinjer för lipidsänkande behandling kunde vara bättre. Arne Melander menar att detta gör att skillnaden mellan olika statiner är tämligen oväsentlig.
? Läkare bör snarare fråga om patienten tar preparatet som man ska i stället för att byta preparat. Det kan också vara en fråga om något så enkelt som att ställa in rätt dos.
Konkurrens på väg
Enligt de studier som kommit hittills har Astrazenecas preparat rosuvastatin ännu bättre effekt på kolesterolsänkning än atorvastatin. Konkurrensen kan bli hård, men Anders G Olsson tror att det kan finnas plats för båda preparaten.
? Det är fortfarande en väldig underbehandling, så det finns ju mycket att erövra.
Leif Lohm vill inte uttala sig om rosuvastatin förrän preparatet är godkänt och alla data finns tillgängliga. Pfizer forskar mycket inom hjärt-kärlområdet och har en del nya infallsvinklar. Men man har ingen ny statin i klinisk prövning att kontra med.
? Vi är nöjda med den vi har. Vi känner oss trygga med Lipitor. När det gäller säkerhet måste varje statin bedömas för sig, och där har vi mycket omfattande data.
Anders G Olsson har arbetat med alla företag som arbetar med blodfettssänkande medel, och vet hur det gick till när atorvastatin kom.
? MSD var nog lite för självsäkra med 4S-studien, som var den första och mycket övertygande studien om att behandla med Zocord. Jag kommer ihåg att jag föreslog att man skulle göra nya studier, men då hade de stängt kranen för lipidforskningen. Och så kommer då en som sänker LDL bättre.
? Det har varit en jätteskicklig marknadsföring av Lipitor med ?the lower, the better?. Och det försöker Astrazeneca göra om med rosuvastatin när det kommer.