Arkivering

Det är ingen munter läsning, Cochraneinstitutets genomgång av effekterna av Tamiflu och Relenenza. Översikten som gjorts av det oberoende institutet ger inga belägg för att behandling med neuraminidashämmare har någon effekt på antalet sjukhusinläggningar, hur allvarlig influensan blir eller på svårare komplikationer som lunginflammation.

Det man kan se är att sjukdomsförloppet kan förkortas knappt ett halvt dygn. Men bara under förutsättning att behandling påbörjas kort efter smittotillfället, alltså innan man blivit rejält sjuk eller kanske ens märkt av det. Dystert med tanke på de pengar som lagts ner och inte minst, det hopp som ställts till antiviral behandling i samband med influensautbrott och pandemier.

Samtidigt är rapporten en glädjande läsning. Den visar vad öppenhet, tillgänglighet till data och granskningar av utomstående parter kan bidra med. Självklart hade det varit bättre att få dessa data i samband med att läkemedlen skulle godkännas, eller när stater, som Sverige, stod inför beslutet att bunkra Tamiflu för stora pengar. Men jag väljer att säga – bättre sent än aldrig.
Cochraneinstitutet, tidskriften BMJ och andra forskare, har gjort ett beundransvärt arbete med att i fem års tid enträget kämpat för att få ta del av materialet och Roche har släppt det. Det är i sig oerhört positivt. Ben Goldacre har skrivit mer om arbetet the Guardian.

Att EU-kommissionen nyligen beslutade att företag måste publicera samtliga data från kliniska studier, negativa som positiva är en annan faktor som ger hopp om framtiden. Att alla företag och forskare nu efterlever detta är viktigt ur ett folkhälsoperspektiv på flera plan. Dels för att vi ska få säkra läkemedel på marknaden men också ur ett rent förtroendeperspektiv. Hur ska allmänheten vilja ta sina läkemedel om man måste beredd på att det senare kommer fram att de är verkningslösa eller har biverkningar som smusslats undan?

Roche själva ställer sig inte bakom Cochranses slutsats. De hänvisar bland annat till faktum att WHO rekommenderar användning och att många av världens läkemedelsmyndigheter anser att det har effekt. Men då ska man komma ihåg att dessa beslut fattades för flera år sedan. Det var innan alla studiedata släppts ut till allmän beskådning. Det var innan vi visste hur det låg till.

De besluten fattades utifrån den kunskap som fanns då och var i mina ögon, ett korrekt beslut. Nu, när alla data ligger på bordet finns möjligheten för både WHO och stater att ompröva sina beslut, vilket jag hoppas att de gör. De omständigheter som rådde inför tidigare pandemihot kommer nämligen inte att gälla nästa gång.

Därför tycker jag inte att det är konstigt att Anders Tegnell på Folkhälsomyndigheten försvarar beslutet att ha ett beredskapslager av Tamiflu i Sverige. Men jag förvånas över hans argument. Han menar att Tamiflu i lagret är bra eftersom små effekter är tillräckliga och bättre än ingenting alls. Jag är tveksam.

Däremot hoppas jag kunna vara säker på att detta är ett steg mot ljusare tider vad gäller öppenhet. Det är först när alla fakta finns att tillgå som vi människor har en chans att ta välinformerade och övervägda beslut. Att industrin delar med sig är en av grundförutsättningarna.
 

För en vecka sedan dök det upp ett mejl. Det ville påminna om att evenemanget Apotek & Egenvård går av stapeln i september och det utlovas diverse föreläsningar som man hoppas mottagaren ska lockas av.

Och nu var det faktiskt till min förvåning något som verkligen fick mig att fastna. Under rubriken ”Hur påverkas kroppen av läkemedelsinteraktioner” presenterades en hälsobloggare som talare. Enligt utskicket ska hon berätta om hur vi bäst kan bygga upp kroppen för att klara tillförseln av kemikalier och hur vi kan stötta våra avgiftningsorgan med rätt näring.

Först reagerade jag på att rubriken om läkemedelsinteraktioner inte tycktes ha särskilt mycket med resten att göra. Om man inte sätter likhetstecken mellan läkemedel och kemikalier som vi helst ska bli av med. Knappast en farmaceutisk eller apoteksmässig åsikt.

På bloggarens hemsida kan man se texter om chakran, hur man kan rensa ut skräp från kroppen med örter som höjer kroppens pH-värde, att vaccin har påvisats ge upphov till astma och att vi behöver vara förkylda, ha feber och andra naturliga sjukdomar, istället för att trycka ner immunförsvaret med värktabletter och antibiotika.

Den här personen är säkert en inspirerande föreläsare på många vis och visst det är en mässa för både apotek och egenvård. Men på ett arrangemang med Apoteket AB som största sponsor, delvis riktad till farmaceuter, skaver det. Sveriges Farmaceuter reagerade snabbt och kritiserade programpunkten.  Även Eva Fernvall, kommunikationschef på Apoteket AB tog händerna från programinnehållet och sa att det blivit ”lite olyckligt”. Jag kan bara hålla med. Om man som företag vill värna sitt varumärke och lyfta upp vikten av personalens kompetens, då är detta sammanhang inte bra.

Jag vet att det finns farmaceuter och farmaceutstudenter som funderar över vad som händer med yrkesetiken när de kommer ut i arbetslivet. Som apotekarstudent som berättade för mig hur hen under en praktik blivit indragen att medverka i en tävling om att sälja mest järntabletter. Hon tyckte det kändes väldigt tveksamt men som praktikant och mån om framtida arbetsgivare deltog hon. Att se sina arbetsgivare i sammanhang som i mina ögon förringar farmaceuternas kunskap stärker knappast förtroendet.

Nu har programpunkten tagits bort från mässans hemsida. När jag frågar projektledaren på arrangören Artexis varför blir svaret att det hela gick lite snabbt och att det handlade om avtalet mellan föreläsaren och mässan. Om hon ska delta som föreläsare eller inte är inte klart.

Så länge kan den som vill se fram emot mässans föreläsning om lakritsrotens historia och användningsområden.  
 

Prisskillnaderna på receptbelagda läkemedel utanför förmånen diskuterades under hösten och nu har frågan blivit aktuell igen. Då handlade det främst om Viagra. Den här gången är exemplet Kåvepenin. 

Tidningen Gotlands Allehanda har kollat upp vad som hänt med priset på Kåvepenin sedan Meda, som marknadsför Kåvepenin i Sverige, begärde utträde ur subventionen för ett antal förpackningar, däribland en som ofta förskrivs till barn. När företag begär utträde ur subventionen för ett läkemedel blir prissättningen fri. Både företag och apotek har alltså möjlighet att själva förhandla och bestämma priset. 

Enligt en rundringning som tidningen gjorde till fem apotekskedjor på Gotland blev priset på Kåvepeninförpackningen hundra kronor dyrare efter utträdet. Dessutom varierade priset med 60 kronor mellan det billigaste och dyraste apoteket. Inga enorma summor kanske, men det skulle kunna få konsekvenser för personer som lever på marginalen. Och det finns ju ingenting som säger att priset inte kommer att höjas. 

Eftersom apoteken inte får byta ut läkemedel utanför subventionen och det inte finns något enkelt sätt att jämföra apotekens priser på, får patienterna i slutänden vackert betala mer. Men vad händer om allt fler företag väljer att inte ingå i förmånen? Kommer vi då att hamna i ett läge där vi har ojämlika priser över landet? Eller kommer läkarna att försöka komma runt problemet genom att skriva ut större läkemedelsförpackningar i onödan?

TLV har inte mandat att avslå en begäran om utträde eller tvinga företaget att ha kvar läkemedlet i subventionen under en viss tid. I vissa fall kan det handla om några få veckor från att företaget begär utträde till dess att läkemedlet inte längre ingår i subventionen. 

På så kort tid är det orimligt att vården och förskrivarna ska hinna informeras. Det handlar sällan om bara ett läkemedel, en förpackning eller en styrka. Det kan vara för mycket att begära att läkare alltid ska vara uppdaterade om vilka läkemedel som omfattas av subventionen. 

Om lösningen är införandet av generisk förskrivning, utökat mandat för TLV, en prisjämförelsesajt eller en omgörning av hela prismodellen, låter jag vara osagt. Men frågan borde vara prioriterad av politikerna, det handlar ju ändå om hur mycket pengar deras väljare får kvar i plånboken.

Jag brukar säga att jag var frisk tills jag började på Läkemedelsvärlden. Därför hann jag i alla fall bli lite drygt femtio innan jag drabbades av förebyggande företagshälsovård och som det då visade sig förhöjt blodtryck.

Sedan dess tar jag min blodtryckssänkare medan jag planerar att äta bättre och motionera mer. Om den förebyggande hälsoundersökningen påverkar min livslängd är däremot tveksamt. Rutinmässiga hälsoundersökningar har i alla fall i stora studier mest visat sig skapa en illusion av kontroll.

När forskare vägde samman resultat från överlevnadsstudier som omfattade totalt 156 000 deltagare såg man inte någon minskning av den totala dödligheten eller i hjärtkärlsjukdom eller cancer i gruppen som gått på rutinkontroller. Trots att man, åtminstone i en av studierna, fann att man med rutinkontroller upptäckt fler med högt blodtryck och högt kolesterol. Cochrane-forskarnas slutsats är att hälsoundersökning av friska troligen inte gör någon nytta.

För två år sedan hamnade jag på sjukhus för hjärnhinneinflammation. Väl omhändertagen och massiv antibiotikabehandling såg till att jag var på benen igen efter ett par veckor. Men för att om möjligt finna en förklaring till hur jag fått en pneumokockinfektion i hjärnan skulle jag röntgas. Då uppenbarade sig det plemorfa adenomet som ett ovälkommet bifynd. Ingen cancer idag, och troligen inte heller imorgon, men en liten förhöjd risk på sikt, enligt läkaren.

Enligt Ragnar Levi, redaktör för SBUs Medicinsk Vetenskap & Praxis är bifynden är en av vår tids förbannelser. Ju bättre metoder röntgenspecialisterna får när de avbildar kroppen, desto fler konstigheter får de syn på, liksom i förbifarten. Lägger man ett fyrtiotal symtomfria individer i en magnetkamera kommer en av dem, skriver Ragnar Levi, ha en patologisk förändring typ tumör, cysta, kärlförändring eller tyst hjärtinfarkt. En seriös förändring, men inte detsamma som att hen någonsin skulle märkt av den eller levt ett kortare liv.

Men nu satt jag där med informationen och sedan några månader tillbaka är tumören borttagen.Till vilken nytta?

Ingen som vet.
 

Läkemedelsföretagens närvaro i sociala medier har präglats av en långsam entré och ett minst sagt avvaktande förhållningssätt. Inte konstigt med tanke på de regelverk som gäller för hur information får spridas. Den kortfattade och snabbfotade stil som gäller i kanalerna rimmar illa med rigida kontrollsystem och kvadrupelgranskande av minsta text som släpps fri.

Men hur bra kontroll man än har på sina egna konton har den snabba informationsspridningen andra konsekvenser. Det var nog fler än Medivir som fick ett uppvaknande nu i december. Det hela började i mars förra året när en deltagare vid en forskningskonferens via sitt Twitterkonto postade ett resultat från en av Medivirs fas II-studier. Det handlade om interimdata som inte ansågs vara av vare sig avgörande eller känslig karaktär. Men när det spreds på Twitter blev konsekvensen att Medivirs aktiekurs började stiga i väldig fart, så mycket att Stockholmsbörsen tillfälligt stoppade handeln.

Tre timmar efter Twitterkommentaren gick Medivir själva ut och publicerade resultaten. För sent, konstaterar disciplinnämnden vid Stockholmsbörsen och utdömde ett vite. Även om informationen i sig inte var avgörande så innebar sättet det spreds på en viss turbulens på börsen. Det var alltså forumet som blev själva budskapet. Till priset av 384 000 kronor.

Ett alltför avvaktande beteende kan dessutom ha andra baksidor. Flera storföretag har förvånade fått se sina namn upptagna. När Pfizer skulle ge sig ut på Twitter 2009, upptäcktes att kontot @Pfizer redan fanns. Från det skickades det ut tweets, i och för sig om företaget, men av mindre positiva karaktär. Istället startades kontot @Pfizer_news. Johnson & Johnson har till exempel flera konton som @JNJNews och @JNJCares. Men det mest uppenbara, @JNJ, är taget av person i Tyskland som främst skriver religiösa inlägg. För Pfizers del löste det sig när personen bakom det första kontot tröttnade och i höstas kunde Pfizer ta över det.

Det ligger i de sociala mediernas natur att de inte går att kontrollera och kommer knappast att gå att förbjuda konferensdeltagare att knappra på sina telefoner. Om lösningen blir att alltid släppa officiella pressmeddelanden först, oavsett informationens dignitet, eller se till att företagens kommunikationsavdelningar har stenkoll på de sociala medierna och sitter beredda, återstår att se.

Klart är att de måste kombinera den avvaktande attityden med ett blixtsnabbt agerande.

Efter 30 år på undantag har mistelextrakt nu fått klartecken från svenska Läkemedelsverket. Det antroposofiska medlet blev i mitten av december godkänt som växtbaserat läkemedel med indikationen individualiserad palliativ cancervård som tillägg till gängse behandling.

Mistelpreparatet Iscador kom ut på marknaden 1926 då antroposofen Rudolf Steiner menade att det kunde bidra till att rätta till den obalans han ansåg råder i kroppen vid cancer. Eftersom det injiceras har preparatet inte kunnat klassats som växtbaserat läkemedel tidigare men nu ville tydligen regeringen ha besked – ja eller nej.

Enligt Läkemedelsverket finns det inga studier av kvalitet som tyder på att Iscador eller andra mistelpreparat ökar överlevnaden hos patienterna eller påverkar själva cancern. Vad gäller symptomlindring har en positiv effekt kunnat påvisas och grunden för beslutet enligt utredare på Läkemedelsverket är i princip att injektionerna inte är farliga. Beslutet tycks alltså handla om att det vore sämre att ta bort behandlingsalternativet för de som upplever sig bli hjälpta än att ge det status som läkemedel. Och visst – att rycka undan en behandling som hjälper och tröstar patienter i livets slutskede låter som ett bryskt och känslokallt beslut.

Men i min värld är det inte så enkelt. Att en myndighet, som ofta skryter om sitt internationellt goda anseende och annars håller den vetenskapliga fanan högt, nu ger legitimitet åt behandlingen sänder väldigt tveksamma signaler. Och det kommer mer – 2014 är det homeopatins tur.

Den antroposofiska medicinen, som bedrivs bland annat vid Vidarkliniken i Järna, är uppenbarligen en delikat fråga och min bild är att känslor ofta spelar en alltför viktig roll när politikerna fattar sina beslut. Gång på gång har de gett Vidarkliniken dispens att använda sina icke-läkemedelsklassade preparat, ett år i taget.

Nu har Läkemedelsverket också fått regeringens uppdrag att se över alla antroposofiska preparat, däribland homeopatika. Syftet är att ta reda på om det finns en modell för att inom dagens lagstiftning hantera och registrera dessa, uppemot 3000 preparat. Blir beslutet att de ska granskas ett och ett blir de en grannlaga uppgift, även om man begränsar sig till de omkring 500 preparat som används i Sverige.

En annan fråga som infinner sig är på vilka kriterier ett eventuellt godkännande ska ske. Ett läkemedel, inklusive de växtbaserade, godkänns för en viss indikation. På Läkemedelsverket konstaterar en utredare att det blir knepigt, bland annat för att homeopatiska preparat inte har indikation, man jobbar inte så.

Arbetet har just påbörjats och den 31 oktober 2014 ska slutsatserna presenteras. Att ett gäng anställda på Läkemedelsverket ska ägna, vad det låter på de själva som, ett stort antal timmar på dessa produkter som inte innehåller mätbara mängder aktiva substanser, sänder tveksamma signaler. Visst man kan argumentera att eftersom dessa medel används är det bättre om det sker strukturerat och inom ramen för ett regelverk. Men är det verkligen Läkemedelsverkets uppgift?

Om homeopatiska preparat får en ok-stämpel ger det också behandlingen legitimitet som alternativ till välbeprövade och granskade läkemedel. Det tycker jag vore riktigt illa.

”Du är välkommen att söka men oftast går jobben till de anställdas barn”.

Högskolestudenten som sökte sommarjobb blev inte överförtjust av svaret. Men heller inte så förvånad. Att ta sig in på arbetsmarknaden inom life science är ingen lätt match. Särskilt inte sedan storföretagen dragit ner. Inte bara nyutexaminerade och unga knackar på utan också både högutbildade och erfarna som inte hittar ett adekvat jobb.

Samtidigt vittnar bemannings och rekryteringsföretag om att de inte kan mätta arbetsgivarnas behov av specialistkompetenser inom läkemedels- och medicinteknikbranschen. Ett problem verkar ligga i att de som vill jobba och de som har jobben inte hitta varandra.

Som bioingenjör eller molekylärbiolog är det inte alldeles enkelt att veta vilka jobb som finns därute. En KI-student jag pratade med hade en konkret önskan om temadagar med möjlighet att bjuda in och träffa olika företag. Så att båda parter fick en chans att träffas och lära sig något om verkligheten. Men när hen vände sig till studieledningen för att få hjälp med kontakter blev svaret ”Det får ni ordna själva. Men vi sponsrar gärna med fika”. Snacka om att missa poängen.

Nyligen deltog jag i en debatt arrangerad av bland andra Sweden Bio och Apotekarsocieteten om hur nästa generation inom life science ska läras upp när företag Astrazeneca inte längre står redo att ta emot dem. Verkligheten idag består av många olika tjänsteföretag och konsulter som tillsammans gör olika delar i en produktcykel.

En viktig slutsats av debatten var att den nya generationen måste få tillfälle att bekanta sig med arbetsmarknaden, genom praktiker, via bemanningsföretag eller traineeprogram. Svårigheten med det är att ett nytt litet företag måste ha nått en viss stabilitet och åtminstone ha en handfull anställda varav någon ska ha tid att ägna sig åt att föra kunskapen vidare till adepten.

Så ser inte verkligheten ut för pressade småföretag som lever hand ur mun, fullt fokuserade på att få sina projekt till nästa fas, om de ens kommer så långt. Ändå är det avgörande att nya, unga släpps in och får ta del av den erfarenhet som finns och får lära sig hur en produktcykel från idé till marknad går till.  Att de faktiskt får testa sig fram och våga misslyckas utan att det tar kål på ett helt projekt.

Det är lätt att önska mer långsiktiga finansieringar som ger bolagen luft och tillåter dem att ägna sig upplärning av nästa generation. Kanske har Sci Life Lab eller institut som SP i Södertälje en funktion att fylla? Men då behöve de bli ordentligt tillgängliga för många och inte bara ett yttryck för statens dåliga samvete. Inte heller bör de konkurrera ut befintliga företag med sina tjänster.

Men framförallt har i min mening lärosätena inom hela den naturvetenskapliga genren en diger uppgift. Att se verkligheten som den är och faktiskt förbereda studenterna på de jobb som finns och hur man når fram till företagen, eller ge konkret undervisning i hur man startar upp eget.

Då räcker det inte med en ask torra kakor.

Nog är det fånigt att läkemedel utanför förmånen inte får bytas ut?

För en tid sedan var jag på en konferens som handlade om vilka receptbelagda läkemedel som skulle kunna bli sådana som finansieras av patienterna själva. Statiner var ett exempel, som forskarna som undersökt saken, menade kunde vara lämpliga att patienten betalade ur egen ficka.

Statiner är alltså en läkemedelsgrupp där samhället skulle kunna lägga över hela kostnaden på patienterna. Men det finns också läkemedel där företagen själva väljer att stå utanför förmånen eftersom man tror sig tjäna mer på det.

Impotensläkemedlet sildenafil och preventivmedlet desogestrel är exempel på det senare där Pfizer och MSD som originalföretag valt att inte ingå i förmånen. Och generikaföretagen har inte heller ansökt om subvention. Hela arsenalen av samma läkemedel, men olika tillverkare i lite olika förpackningar, står alltså utanför förmånen.

Men trots att det är samma medicin får farmaceuten inte expediera något annat än exakt det läkaren skrivit på receptet. Grunden till det är helt enkelt den kanske för sin tid begripliga lagtexten om att apoteken ska expediera det doktorn skrivit på receptet.

Den lagtexten har tiden sprungit iväg med. Nu finns det många olika förpackningar med det som läkaren skrivit OM man ser till innehållet och inte utanverket vill säga. Men trots att läkemedlen är utbytbara får alltså farmaceuten inte expediera något annat än exakt det som står på receptet.

Löjligt om ni frågar mig.

Det låter egentligen inte riktigt klokt kan jag tycka och undrar hur ofta som farmaceuten rent ut sagt skiter i reglerna. Om min dotter, om jag haft någon, kom till apoteket för att hämta ut Cerazette för att det är det namn barnmorskan känner till och det av någon anledning inte finns i lager på det apoteket, då verkar det väl inte riktigt klokt att behöva säga:
– Tyvärr, men pröva hos konkurrenten i nästa gathörn eller kom tillbaka om ett par dagar om apoteket har desogestrel, substansen i Cerazette i lager.

Läkemedel på recept utan förmån måste ju kunna bytas ut om det gynnar patienten och om kunden tycker det är ok. Eller hur?

Allt annat verkar ju knäppt.
 

Behövs apotekare på apotek? Den frågan väcktes här på redaktionen för en tid sedan. En av anledningarna var faktum att apotekskedjorna ytterst sällan frågar efter det när de söker arbetskraft. I platsannonserna söks det farmaceuter eller apotekstekniker. När inför en artikel jag började ta upp frågan med folk i eller med kopplingar till branschen kom det snart fram en dubbel bild. Många svarade tvärsäkert ja andar nja. Vissa var mer tveksamma.

Min känsla efter att lyssnat till ett antal resonemang är att många vill att apotekare ska behövas. Man vill att de ska ha en självklar roll på apoteken där de ska bidra till en bättre läkemedelsanvändning. Men verkligheten är en annan. Behovet av den femåriga akademiska utbildningen finns inte i det dagliga arbetet på ett öppenvårdsapotek. Där fyller receptarier, den andra farmaceutgruppen, behovet av receptexpediering och kundbemötande. En grupp som dessutom går in på en lägre lön och med en utbildning som föreberett dem väl för apoteksjobbet.

Men diskussionen har till min förvåning inte stannat där. Nästa fråga som väckts är om farmaceuter överhuvudtaget behövs på apoteken? Undersökningar från bland annat Statskontoret visar att farmaceuterna själva upplever att de har mindre tid till både rådgivning och kompetensutveckling än tidigare. Dessutom anser många att patientsäkerheten på apotek blivit sämre efter omregleringen. Om de inte har tid eller förmåga att utföra grundläggande farmaceutiska uppgifter, ja då räcker det ju bra med en glad och nyfiken försäljare, eller?

Under en debatt med politiker från socialutskottet nyligen framkom det tydligt att alla närvarande partier vill att apoteken ska vara en naturlig del av hälso- och sjukvården och bidra med mer än försäljning och expediering. Samtidigt vill de se mer initiativ från apoteken själva innan ytterligare pengar förs in. Något som apoteksaktörerna säger är ett måste för att kunna prioritera sådant arbete.

Det är lätt att uppfatta situationen som låst. Och tiden går. Den nystart för läkemedelsexperternas roll i samhället som omregleringen skulle bli infann sig liksom aldrig. Nu tycks ställs de anställdas egna drivkrafter om att göra ett bra jobb mot ägarnas vinstkrav.

Jag tror att det är dags att både apoteksledningar, branschförening och yrkeskåren själva tydliggör vad som faktiskt ingår i det som kallas apotekens kärnverksamhet. Är det att distribuera läkemedel, sälja vitaminvatten eller att informera om läkemedel och egenvård?

Om vägen till ett bättre utnyttjande av farmaceuternas kunskap går via fler farmaceuter i apotekens ledningar, starkare yrkeskårer som tydligt visar vad de kan eller ekonomisk ersättning det vet jag inte. Men jag tror inte att det bara hänger på den politiska styrningen.

Det politikerna vid debatten skulle svara på var vad de vill med apoteken. En fråga som kanske branschen själv också ska fundera över?
 

Härom dagen var jag på ett apotek och köpte omeprazol och lite annat. Vid betalningen tyckte jag mig få en fördröjd blick av farmacevten bakom disken. Jag log urskuldande åt mina två paket tuggummi och lakritshalstabletter, men sade inget. Hen sa inget heller. Frågade inte om jag visste att en massa tuggummi och godisliknande halstabletter inte är det bästa för någon med magproblem.

Men sen slog det mig att detta borde ha kunnat vara en situation när den omtalade farmacevtiska kompetensen skulle komma väl till pass. En kort fråga, inte uppläxande, inte dömande.

Sofia Kälvemark Sporrong är en av dem som har studerat informationsutbyte på apotek. I en av studierna visade det sig att vid omkring 20 procent av alla receptexpedieringar så frågar inte ens farmacevten patienten om denne vet hur läkemedelet ska tas. I en intervju uttrycker hon förvåning över detta och jag kan inte annat än hålla med.

Det pratas mycket från apotekshåll om hur viktigt det är med den farmacevtiska kompetensen, att det är den som ska göra att öppenvårdsapoteken får en större roll inom hälso- och sjukvården. Och visst finns det enorma kunskapsreservoirer hos farmacevter och annan apotekspersonal också, det tvekar jag inte en sekund på. Jag tror personligen också att de kan göra stor nytta för att förbättra läkemedelsanvändningen för de stora antal människor som passerar deras väg.

Men jag tror också att vissa glapp måste minskas. Glappen mellan apotekssägarnas vision utåt, viljan hos personalen, förväntningarna hos blivande personal, kunder och verkligheten. Apotekarstudenter på sluttampen av sin utbildning uttrycker en frustration över att de på apotek, förmodligen inte skulle få använda sin kunskap om läkemedel utan snarare kränga mascaror. Några farmacevtiska samtal finns det inte tid till. Från apoteksbolagen säger man att det finns alla möjligheter i världen att bidra med sin kompetens i de dagliga kundmötena, men att alla farmacevter inte vet hur. Röster höjs för förändrade utbildningar där hantverken kommunikation och dialog ingår medan lärosätena fortfaranade främst utbildar för den forskande läkemedelsindustrin

Möjligheten till strukturerade läkemedelssamtal på apotek ses nu över men hur noga det än utreds och testas så kommer det bli en död fisk utan en ersättning från staten. Men så länge tror jag det går att komma långt genom att börja där man står och sträva mot att alla som köper läkemedel, med eller utan recept, ska få frågan om de vet hur de ska tas. Kunskapen som spotekspersonalen har måste kommuniceras för att bli till nytta.

För även om jag själv, just där och då var rätt nöjd över att slippa bli ifrågasatt för mitt tuggande, är det ett misslyckande om personalen är så stressad eller ovillig att de inte öppnar för ett samtal om en orolig mage.
 

Konkurrens och upphandlingar sparar pengar. Men om man inte riktigt vet vad man ska upphandla, kan det bli ett bra resultat då?

Vid årsskiftet gick Apoteket ABs monopol på dosmarknaden ut. Landstingen hade i god tid förberett sig och gjorde i många fall gemensamma upphandlingar. Men så som ofta överklagades flera av dem och allt drog ut på tiden. Övertagandet kunde ske först i början av sommaren i några av de landsting som skrivit avtal med nya dosleverantörer eftersom det var så många steg som skulle vara på plats.

Men ändå inträffade det som inte fick hända. Det blev förseningar och fel. Patienter fick sina dospåsar sent. Somliga patienter fick fel eller saknade något läkemedel. Receptpåminnelser fungerade inte. Någon blev skadad och många blev oroliga. 

De nya dosleverantörerna har fått bära hundhuvudet. Självklart borde de ha varit bättre förberedda och visst, det borde inte finnas utrymme för fel. Men är det verkligen rätt att bara skylla på dem? 

När den svenska apoteksmarknaden omreglerades fanns det tydliga regler för hur övergången skulle gå till och vilket ansvar Apoteket AB hade. För konkurrensutsättningen av dos har det inte varit lika tydligt, vilket har lett till att de olika aktörerna har skyllt problemen på varandra. De nya dosleverantörerna påstår att Apoteket AB inte lämnat ifrån sig all information och felaktiga adresslistor. Apoteket AB menar å andra sidan att de nya dosföretagen kanske underskattat tjänsten. Även landstingen har saknat någon med ett övergripande ansvar. De har inte haft så bra insikt i dostjänsten under monopolet, och har därför haft svårt att göra ordentliga upphandlingar.

Oavsett vems fel det är hamnar de gamla och sjuka i kläm.

Om några år är det dags för landstingen att handla upp dostjänsten igen. Kommer de att orka byta leverantör med allt de gått igenom den här gången eller hålla fast vid sin gamla leverantör för att slippa strul? Vad innebär det för konkurrens och ekonomi? Vågar dessutom landstingen förlita sig på att de gamla dosföretagen lämnar över information till sin värsta konkurrent? 

En myndighet med ansvar för dosomregleringen skulle kunna minska problemen inför nästa upphandlingsomgång. Det kanske inte hade behövts ansvar på samma nivå som Apoteket Omstrukturering AB hade under omregleringens första del, men kanske hade Apotekens Service kunnat ha hand om adressregistren under en övergångsperiod.

Här har politikerna något att reda ut så att dospatienterna slipper hamna i kläm än en gång. 

– Vill du ha originalläkemedlet eller det som står på receptet, frågade farmacevten vid expedieringen.
– Vilket skulle du ta, frågade jag, och gjorde som hon sa.

Nej, den frågan ställde jag inte, trots att jag tycker det vore väldigt  intressant att veta. Men jag blev lite ställd. Det låg liksom i frågan, att det fanns ett bättre och ett sämre alternativ för mig.

Nå eftersom hon frågade mig, frågade jag i min tur om det var någon skillnad i pris och effekt, det vill säga om något av preparaten var bättre? Nej det var egentligen ingen skillnad mellan de två var svaret, förutom priset och det handlade enbart om några tior.

De flesta länder har idag någon form av generiskt utbyte eftersom det minskar kostnaden, det vill säga samma behandling till ett lägre pris.Redan när generikautbytet infördes i sin första form i början av 2000-talet restes protester från olika håll. Det handlade om den felmedicinering som kunde bli effekten av utbyte, det vill säga att patienter inte förstod att det var samma medicin bara med annat namn, färg och form.

Kritiken tog full fart igen i och med omregleringen och beslutet att ytterligare effektivisera utbytet, något som innebär fler byten för patienten. Tungt för apoteken att ha rätt i lager, mycket att förklara för kunderna och ännu större risk för felanvändning.

Nu tycks det också smugit sig in ytterligare en faktor: Med många byten kan effekten av behandlingen skilja sig åt en del, eftersom alla generika när de godkänns, jämförs med originalet och inte med varandra. Om det här är skillnader som så att säga enbart är av intresse för professionen eller om det också får betydelse för patienter med många byten, vet inte jag.

Dock jag tycker mig ana en viss tveksamhet hos farmacevter som inte bara handlar om oavsiktlig dubbelmedicinering. Jag anar också antydan om att många byten faktiskt påverkar effekten, det vill säga att det på individnivå kan finnas skillnader i effekt mellan de olika produkterna.

Om farmacevten och läkaren själv är tveksam till bytet då blir kanske informationen därefter. Om budskapet till patienterna ska bli trovärdigt krävs nog att både läkare och farmacevter också själva tror på budskapet att läkemedlen är likvärdiga, det vill säga ger samma medicinska effekt och är lika säkra oavsett pris.

För så är det väl?
 

Det verkar dags att tänka nytt. Att de prisavtal som vissa landsting gjort med läkemedelsföretag blir föremål för rättsliga prövningar är ett tydligt tecken på det. Att det uppstår problem när tidigare komplicerade slutenvårdsmedel istället kan expedieras på apotek för hemmabruk är ett annat. Liksom det faktum att en majoritet, tack vara billiga generika, aldrig kommer upp i de 2 200 förmånskronorna, medan andra, med dyrare läkemedel, måste betala hela summan vid ett och samma tillfälle.

I Fredrik Hedlunds reportage om kampen om läkemedelskostnaderna beskrivs en prismodell som uppenbarligen håller på att haverera. Vi har en verklighet där den myndighet som satts att ansvara för priser av öppenvårdsläkemedel kringgås av köpare och säljare. Där nya läkemedel ska genomgå en extra utvärdering av NLT och där läkemedelsindustrin vill en sak och landstingen en annan.

En av förklaringarna till gnisslet är att dagens prismodell kom till i en annan verklighet. Den togs fram för över tio år sedan. Sedan dess har bland annat den tidigare tydliga gränsen mellan läkemedel som förskrivs inom slutenvården och öppenvården suddats ut. Tack vare nya beredningsformer kan många patienter som tidigare hänvisades till injektioner på sjukhus, själva ta sina mediciner hemma. Sannolikt ett stort lyft för patienterna men det leder till problem i dagens system.

Bengt Jönsson, professor i hälsoekonomi och som var med i den förra utredningen, säger krasst att modellen är förlegad. Gör om och gör annorlunda är hans råd. Han tycker att landstingen ska ha rätt att förhandla om priser utifrån volym, även för öppenvårdsläkemedlen. Ett paradigmskifte, som han uttrycker det.

En sådan modell tar delvis hänsyn till den utveckling vi har men väcker en mängd nya frågor. I dag väger landstingen läkemedelsbehandling mot kirurgi och annan vård. Om de, som idag sak få förhandla till sig rabatter på läkemedel när de hör till slutenvården men inte när dessa i och med nya beredningsformer, går över till att bli öppenvårdsmedel så uppstår en underlig situation där enklare läkemedel som patienten kan ta själv bli dyrare. Om vi ska ha någon form av uppdelning krävs en noggrann analys av hur den ska göras och av vem. Ska TLV, eller någon annan instans ge en nationell rekommendation om vilka läkemedel som är värda att prisförhandla om? Det blir svårt om myndigheten inte vet vilka priser det rör sig om.

Om vi öppnar för att landstingen prisförhandlar om alla läkemedel väcks också ännu en fråga: om ett större landsting utifrån sin volym får ner priset på ett öppenvårdspreparat medan ett litet betalar fullpris – ska jag som receptkund betala mer i Halland än i Skåne för samma läkemedel? En riktning som leder till ökade skillnader mellan olika landsändar känns inte eftersträvansvärd. 

Med en uppdelad vårdapparat är kanske en centralt styrd prissättning fel väg att gå, men det är svårt att se hur ett nationellt högkostnadsskydd skulle vara förenligt med en sådan uppdelad prismodell.

Läkemedels- och apoteksmarknadsutredningen berör vissa delar av den komplexa problematiken, bland annat öppnar den för den omdiskuterade referensprissättningen.  Men jag blir inte förvånad om det så småningom blir en egen utredning med prissättningsfokus. Och det vore kanske inte det sämsta?

Frågan om Region Skånes rabattavtal väntar på avgörande i domstol. Oavsett utfall kommer det finnas fler frågor att nysta i.
 

Under semestern brukar jag slappna av med skönlitterära böcker. Men när jag läste World War Z, som nu också blivit film, blev jag förvånande nog påmind om en artikel jag skrev innan sommaren. 

För om du byter ut zombies mot ett virus med mycket hög smittsamhet och hög dödlighet blir boken en ganska realistisk skildring av hur människor skulle kunna reagera vid en katastrof. 

Vem vet hur vi skulle agera när så många blir sjuka att samhällsapparaten slutar fungera, när myter sprids om att myndigheter undanhåller botemedel eller när en familjemedlem blir biten av en zombie eller smittad av ett virus och måste isoleras. Trots att jag håller mig för pannan för att folk i boken beter sig så idiotiskt och smugglar en smittad till ett annat land kanske man skulle göra samma sak. Skulle man helt enkelt acceptera sitt öde eller skulle man kämpa för överlevnad trots risken att smitta andra?

Myndigheterna har många aspekter att ta hänsyn till. När är det dags att deklarera att en influensa är ett hot mot folkhälsan? Ska resandet begränsas? Hur ska resurserna inom hälso- och sjukvården fördelas när den inte räcker till alla?

Nu finns det förvisso inte några zombies där ute. Men det finns några influensor i världen som vi behöver vara vaksamma på.

Under sommaren kom forskning som visar att influensan H7N9 lätt kan spridas mellan illrar, som smittas av influensavirus på ungefär samma sätt som människor. Och nu visar det sig att en kvinna blev smittad av sin sjuka far. Om H7N9 börjar spridas mellan människor kan det bli läskigt eftersom ingen människa har immunitet. Smittspridningen har förvisso stannat av men det kan bero på en vanlig säsongsvariation. 

Det nya coronaviruset MERS fortsätter gäcka Saudiarabien och närliggande länder. WHO har tillsatt en särskild kriskommitté som än så länge inte anser att viruset utgör ett akut internationellt folkhälsohot. Men var smittan kommer från är fortfarande okänt och den stora muslimska högtiden hajj står för dörren. I ett försök att minska smittspridning har saudiska myndigheter inte godkänt visum för äldre och kroniskt sjuka, just de som främst drabbats av MERS.

Idag övervakas nya virus på ett bättre sätt än tidigare. Det gör att forskarna upptäcker farliga influensor tidigare. Men det gör också att vi får höra om och kanske skräms i onödan av virus och influensor som inte alls kommer att spridas över världen. Det gör mig inte så mycket. Jag blir hellre rädd i onödan än får veta om en influensa allt för sent.