Arkivering

”Alla är inte lika väl grundade i sina påståenden som Anders Tegnell”

1

Det brukar sägas att forskning och medicinsk vetenskap följer modetrender. I dag är det inte bara trendigt, utan även viktigt att vi samlar och utvecklar vår kunskap för att bekämpa den rådande pandemin.

Men det finns många som gärna vill delta i spridandet av kunskap och information om covid-19. Och alla är inte lika väl grundade i sina påståenden som Anders Tegnell hos Folkhälsomyndigheten.

En forskare rapporterar utmärkta resultat för kortare sjukdomsförlopp om man använder kolloidalt silver. Läkare i Italien konstaterar att covid-19 inte är en influensa, och ska därför behandlas med antibiotika. Vanligt vaccin mot säsongsinfluensan ökar risken för att drabbas av covid-19. Och inte minst har tiotals miljoner människor i världen sett ”dokumentären” Plandemic som sprider felaktiga påståenden om pandemin och covid-19. Det är bara några få exempel.

En Gallup-undersökning i USA rapporterar i maj att 78 procent av amerikaner upplever att felaktig information är ett stort problem. Undersökningen rapporterar också att många tillfrågade kände sig överväldigade av mängden information om pandemin.

The Corona Facts Alliance rapporterar den 12 maj att de samlat mer än 5 000 osanningar om covid-19. En berömvärd insats som samlar information från ett 70-tal organisationer i mer än 40 länder.

Även den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har reagerat och uppmanar till koordinering och eftertänksamhet för dem som etablerar kliniska prövningar kring vaccin och behandling mot covid-19. Prövningar behöver vara utformade på ett sådant sätt att resultaten kan användas för att dra riktiga (och värdefulla) slutsatser kring pandemin som nu härjar.

Kanske är det den pågående hajpen som gör att även ”riktiga” forskare och kunniga inom de medicinska vetenskaperna lockas att publicera data och påståenden som i en kontext har mindre värde. Snarare skapar det en miljö där direkta osanningar sprids ännu bättre.

Jag hoppas ändå att vi alla som jobbar med hälsa och sjukvård i Sverige gör vårt bästa för att bidra till att riktiga evidensbaserade fakta sprids – och att osanningar och ogrundade hypoteser motverkas.

Om allt går väl så kommer vi att ha en arsenal av behandlingar och förebyggande läkemedel tillgängliga inom överskådlig tid. Då måste vi känna förtroende för att dessa är säkra och effektiva – och att vi kan lita på våra nationella experter lika mycket som vår egen doktor.

Försiktighetsprincipen har blivit ett missbrukat ord

1

Jag brukar gilla ordet ”försiktighetsprincipen”. I alla fall på det sätt som det ofta används i läkemedelssammanhang. Ordet kan vara ett enkelt och praktiskt sätt att säga att man inte ska nöja sig med halvbra evidens, utan införa en behandling först när man är tämligen säker på att den gör mer nytta än skada.

Därför är jag lite ledsen att försiktighetsprincipen nu under coronakrisen blivit ett missbrukat och slitet ord. Det används framför allt som någon sorts argument för hårda, begränsande åtgärder som skolstängningar, karantän och utegångsförbud. Åtgärder som ingen vet hur de påverkar  virusspridningen i längden, men som förespråkarna ser som kraftfulla och vill införa för säkerhets skull.

Långt ifrån business as usual

Runt om i Europa släpper nu länder bävande på utegångsförbud och andra covid-19-restriktioner som stängt ned deras samhällen den senaste tiden. I Sverige strävar vi i stället enträget på med det som fått namnet ”den svenska strategin” för att hålla coronaspridningen i schack. En del verkar tro att det betyder business as usual, men den svenska vardagen i maj 2020 visar något annat.

Jag skriver detta vid mitt något frukostsmuliga köksbord och vet att många liksom jag fortsätter att jobba hemifrån om de kan. När jag behöver träffa kollegor IRL blir det cykel till jobbet i stället för tunnelbanan där resandet minskat rejält. Vilket förhoppningsvis gör att de som behöver åka med den kan hålla avstånd till varandra.

Jag glömmer tyvärr lite oftare än i början att tvätta händerna. Kanske gäller det fler än jag, men handtvättandet och -spritandet ligger med all säkerhet i dag ändå på en betydligt högre nivå än före coronapandemin. Och fler och fler verkar förstå vad strecken på golvet vid butikskassorna är till för. Många av oss fortsätter också att sköta inköpen åt 70-plussarna, varav en stor andel tappert kämpar på med att följa rekommendationerna om att minska sina sociala kontakter.

Studenterna har sorgset konstaterat att de måste fira annorlunda än andra årgångar. Vi pimpar balkongerna och laddar för hemmasemester. Och inne i stan ser jag att det fortfarande är betydligt lugnare på gatorna än det brukar vara vackra vårdagar, även om uteserveringarna visat sig vara en svag punkt i mångas smittskyddsmedvetande.

Sammanfattningsvis har många helt utan tvång tagit det ansvar som vi fått, och förändrat vardagen i stort och smått för att göra det svårare för viruset att smitta vidare. Jag brukar tänka att vi försatt oss själva i en sorts mildare form av karantän.

Det är inte kul, men för de flesta uthärdligt. I alla fall större delen av tiden. Och det går nog att fortsätta med det här ett bra tag till om det behövs.

Tröttsamma ryggmärgsreaktioner

Framtiden kommer att utvisa om den svenska coronastrategin totalt sett är bättre eller sämre än de tuffare restriktionerna i andra länder. Frågan är minst sagt omdebatterad och återkommer gång på gång i olika skepnader även om det kanske märks en viss avmattning nu (till och med president Trump tyckte ju nyligen under ett halvt dygn att den svenska coronamodellen hade sina poänger.)

Det är självklart både intressant och viktigt att jämföra åtgärderna och utvecklingen i olika länder. Men jag tycker ändå att ryggmärgsreaktionerna på temat ”Sverige borde göra som de andra” ibland känns lite tröttsamt förutsägbara. Och inte minst då alltså när de sägs vila på den heliga försiktighetsprincipen.

Det verkar som att många har fått för sig att det alltid är försiktigare att göra mer än att göra mindre. Att det inte är så viktigt om det man gör hjälper eller inte, huvudsaken är att man gör något. De verkar aldrig tänka tanken att åtgärderna skulle kunna göra skada i stället för nytta. Eller att det inte alltid är värt att ta till åtgärder som har en massiv påverkan på samhället och våra liv om den eventuella effekten är ytterst liten.

Munskyddstvång och försiktighetsprincipen

Nu senast är det munskydden som är på tapeten. För i de länder som nu släpper ut sina instängda medborgare finns en berättigad oro för att smittspridningen ska ta ny fart. Och ett flertal av dem inför därför munskyddstvång i kollektivtrafiken och i andra miljöer ute i samhället.

Genast kommer kraven på att Sverige ska göra likadant. Varför tvingar inte Folkhälsomyndigheten oss alla att bära munskydd när flera andra länder gör det?

Och i alla fall i Stockholm syns nu också ännu enstaka men ändå allt fler som har olika typer av masker på sig utomhus – allt ifrån färgglada hemsydda varianter och vanliga munskydd som tandläkaren brukar ha, till mer avancerade masker.

Eftersom vi i Sverige inte är vana att gå omkring med munskydd eller se dem på andra så sänder de många olika signaler. Personligen blir jag lite obehagligt berörd när någon med munskydd närmar sig och många tankar fladdrar förbi. Är han sjuk? Borde jag gå åt andra hållet? Hur ofta byter han det där?

Samtidigt fortsätter munskyddsförespråkare att tala om försiktighetsprincipen och förorda ett svenskt munskyddstvång.

Frågan har även dykt upp flera gånger vid den numer traditionella dagliga myndighetsgemensamma presskonferensen om covid-19. Och vi journalister ska så klart ställa kritiska frågor. Det är vårt jobb. (Även om det blev lite komiskt när frågeställaren häromdagen drog ned sitt munskydd under hakan för att kunna ställa frågan in i mikrofonen.)

Frågorna har också gett oss tydliga svar av statsepidemiologen och andra experter från Folkhälsomyndigheten. Svaren vilar på bästa befintliga kunskap och Världshälsoorganisationens, WHO:s, rekommendationer. De säger att det inte skyddar någon mot coronasmitta att ha på sig munskydd ute i samhället. Tvärtom kan de i sämsta fall bli portabla virushärdar som det gäller att hantera med stor försiktighet när man tar av sig dem.

Däremot kan det ge omgivningen ett visst skydd om en covid-19-sjuk person använder munskydd.

Men i stället för att sätta munskydd på hela befolkningen håller Folkhälsomyndigheten fast vid det tydliga budskapet att den som har minsta symtom eller är sjuk ska stanna hemma. Det är mycket mer effektivt ur smittskyddssynpunkt. Och dessutom riskerar munskyddsföreskrifter att göra stanna-hemma-regeln otydligare.

Myndigheten ser också en fara att den som har munskydd på sig felaktigt kan känna sig säkrare än den är. Kanske glömmer personen då att hålla avstånd till andra och inte tränga ihop sig på uteserveringarna och i kollektivtrafiken?

Att munskydd skulle kunna få just den farliga effekten är det förstås inte heller någon som verkligen vet. Men risken anses inte värd att ta, särskilt eftersom åtgärden inte ens har någon bevisad nytta.

Här är det verkligen på sin plats att tala om försiktighetsprincipen! Men vad jag har hört har ingen ännu använt ordet i detta sammanhang.

”När krisen passerat hoppas jag alla ser vilken roll apoteken spelat”

1

I affären träffar jag plötsligt en kollega jag inte sett på länge och den första impulsen är förstås att kramas, men jag hejdar mig. Det går ju inte. Vi håller avstånd, men står och pratar och efteråt känner jag mig upplyft över att ha träffats.

Den här epidemin slår rakt i det mest centrala för oss människor, att få umgås. Att kommunicera på avstånd, via telefon och videokonferenser räcker långt, men inte hela vägen. Att möta någon annan på riktigt gör oss både gladare och lugnare.

Just med tanke på betydelsen av mänskliga möten är behovet apoteken fyller nu enormt och apotekspersonalen förtjänar verkligen alla hyllningar i världen. Information om corona-viruset rullas ut i presskonferenser, i reklampauser på tv, på alla nyhetssajter och man kan förstås ringa 1177, men att få träffa någon öga mot öga och få ställa de frågor man har eller bara få prata av sig lite om sin oro är svårslaget.

Förutom att apoteken låter kunderna möta utbildad personal för att få råd kan jag bara tänka mig vilken enorm logistik som pågår bakom kulisserna just nu, och hur mycket varor som behöver plockas varje dag. Kan inte heller föreställa mig hur det är att få ihop bemanningen när alla är skyldiga att stanna hemma vid minsta symptom hos sig själv eller hos barnen.

I mitt nya jobb på Göteborgs universitet är jag kursansvarig för den verksamhetsförlagda utbildningen, praktiken i slutet av apotekarprogrammet. All annan undervisning på universiteten sker på distans, men den verksamhetsförlagda utbildningen ska fortsätta trots de extraordinära omständigheterna.

Jag är väldigt imponerad av hur handledare och studenter jobbar hårt för att genomföra kursen och hittar på kreativa lösningar på praktiska hinder. Likaså hur övrig personal går in och stöttar när handledarna behöver vara hemma.

Jag skäms lite över att jag är legitimerad apotekare och inte arbetar på apotek när behovet av personal är så stort. Samtidigt hoppas jag att jag gör en insats genom att göra tester och rätta tentor så att en kull nya apotekare kan bli legitimerade till sommaren. Jag som har träffat studenterna (innan alla restriktioner) kan lova att det är en skara fantastiska nya kollegor ni har att se fram emot!

När krisen passerat, när det nu blir, hoppas jag att alla ser vilken roll apoteken spelat i att hjälpa oss igenom detta. Att närsomhelst kunna kliva in på närmaste apotek och kunna fråga apotekspersonalen om råd gör de fysiska apoteken till en värdefull resurs för hela samhället och inte minst en avlastning för övriga hälso- och sjukvården.

Så länge vill jag ge alla mina kollegor, vare sig ni jobbar hårt på apotek eller någon annanstans, en kram på distans. Er jag känner hoppas jag kunna ge en riktig kram nästa gång vi ses!

Varför det osannolika är sannolikt och en pandemi var förväntad

0

År 2007 köpte jag den då nyutkomna boken ”The Black Swan” med undertiteln ”The Impact of the Highly Improbable”. Författaren, ekonomen och hedgefondförvaltaren Nassim Nicholas Taleb blev senare känd efter det att han korrekt förutsagt kraschen på bolånemarknaden i USA 2008.

Även om jag tyckte att författaren var pretentiös så gillade jag boken då den direkt anknöt till ämnet för min doktorsavhandling några år tidigare – hur vi förstår och kommunicerar risk i hälso- och sjukvård.

Det finns många problem med att beskriva risk. Inte minst att skilja risk i betydelsen sannolikhet för ett utfall från risk som ett sammansatt mått av sannolikheten och konsekvensen av samma utfall.

Risken för en stroke kan beskrivas som en procentsiffra i en viss situation eller som en sammansatt beskrivning av denna sannolikhet och vad en stroke kan betyda för den som drabbas och för närstående. Ett annat sätt att beskriva detta är att inte bara sannolikheten att få en stroke utan även vilka erfarenheter en individ har av till exempel en stroke hos närstående som kraftigt påverkar hur individen ser på sin situation.

Sannolikt att något osannolikt händer

En annan insikt var att det finns ett begränsat antal sannolika utfall, men närmast obegränsat antal osannolika utfall. Enkelt sammanfattat innebär detta att det visserligen är osannolikt att en specifik ovanlig händelse inträffar, men inte osannolikt att någon av alla de många osannolika händelserna kommer att inträffa. Vi vet bara i förväg inte vilken.

Boken The Black Swan kan enkelt sammanfattas precis så. En svart svan är en oväntad händelse med extrema konsekvenser som sker utan varning och är omöjlig att förutse. Men de finns. Precis som att Europa faktiskt till slut upptäckte svarta svanar när Australien koloniserades.

Ett exempel är att vi för ett nytt vaccin som godkänts för bred användning vet att sannolikheten för ett visst specifikt ovanligt utfall är mycket låg eller närmast obefintlig. Men sannolikheten att något helt oväntat kan dyka upp är inte försumbart och det behöver man ta höjd för i riskbedömningen. Tänk narkolepsi vid vaccination mot svininfluensa. Narkolepsi var inte en förutsägbar konsekvens, däremot så gjordes riskbedömningen mot bakgrund att det fanns en viss om än låg risk för att någon okänd biverkan skulle kunna uppstå.

Det är mot bakgrund av detta som att alla som säger att ingen kunde förutse att en pandemi med ett coronavirus skulle drabba oss 2020 har rätt. Men ändå har de fel. För alla kunde enkelt förutse att vi med stor sannolikhet i vår livstid skulle drabbas av en stor pandemi – igen. Bara inte just coronavirus nu i år.

Det är denna insikt som jag – och tror jag de allra flesta som arbetar eller arbetat inom infektionsmedicin – burit under hela yrkeslivet. Insikten som ung underläkare att en pandemi sannolikt kommer drabba Sverige under mitt yrkesliv.

Har väntat på en pandemi

Jag började arbeta inom infektionsmedicin 1984 och mötte de tidiga hiv-patienterna när det fortfarande fanns stor rädsla inom vården och samhället. Forskare, utbytesstuderande, missbrukare, tågluffande tonåring som alla var döda några år senare men innan dess inneburit livsomvälvande möten för en ung underläkare. Möten som på många sätt definierat mig som människa.

Sedan dess har jag och många andra väntat på en pandemi. Mest sannolikt med luftvägsvirus typ influensa A som spanska sjukan 1917-20, Asiaten 1956 och Hongkong-influensan 1968. Sars och mers blev inte pandemier. Men nu är vi där.

Med fascination ser jag hur samhället och vården är oförberedda trots stora upprepade pandemiövningar. Men jag ser också vilken stark förmåga till omställning och innovation som finns hos vårdens medarbetare när de ges förtroende att styra omställningen.

Minnet är kort och följer uppenbarligen mandatperioder oavsett politisk tillhörighet. Det som slår mig är några saker:

Hamstring blir onödig om befolkningen har ett förtroende för att samhället har en tillräcklig beredskap.

Beredskap innebär inte enbart beredskapslager. Enbart beredskapslager räcker inte. Vi kan inte lagra och omsätta allt för alla eventualiteter och för en uthållig försörjning. Inte så sällan är det till slut – framför allt i vården – de personella resurserna som sätter gränser. Men beredskapslager kan köpa oss tid, och har naturligtvis dubbel nytta om hanteringen samtidigt kan lösa problem inom områden där vi redan normalt har problem med tillgänglighet. Men det är också viktigt med att planera i förväg för vem som gör vad, hur man kan ställa om produktion och vem som fattar de besluten, samt hur resurser ska distribueras utifrån behov.

Finland ett föredöme

Finland ses ofta som ett föredöme i beredskap. Det kan jag hålla med om efter att ha arbetat som läkare på invärtesmedicin på Mariehamns centralsjukhus på Åland under 90-talet har. Men det är viktigt att inse att i deras beredskap kring livsmedel ingår inte bara lagring och omsättning av till exempel baslivsmedel utan även detaljerade (och förhoppningsvis uppdaterade) planer på vem ska odla och tillverka vad, vem som behöver drivmedel till jordbruk och distribution, hur distributionen ska ske och till vem. Och det finns regelverk färdiga att aktivera när situationen uppstår.

Det är också viktigt att inse att det har varit enkelt för Finlands politiker att besluta om en helt annan beredskap – även kring läkemedel och personlig skyddsutrustning – än i Sverige. I motsats till Sverige så arbetar Finland med ett krisscenario där Finland inte kan importera varor eftersom Östersjön kan blockeras. Sverige har i sin planering alltid haft med västkustens hamnar och tillförsel från EU. Och vi har nog haft en blåögdhet i en tro att de politiker i andra länder som slutit överenskommelser om fri handel inte kan komma att göra en annan kortsiktig kalkyl när den egna befolkningen upplever sig hotad.

Beredskap handlar om att ha förberedd kommunikation. Att under brinnande pandemi tvingas förklara att ”ska” (lag) och ”rekommenderas” (starkt grundad uppmaning från en expert om att göra på visst sätt) i myndighetsspråk innebär mycket skarpare meddelande än i vardagsspråk är förvånande. Även här finns en skillnad jämfört med Finland där tilltalet till och mellan medborgarna i både vardag och kristid är mycket mer direkt och tydligt. Minst lika viktigt är att medborgarna i stor utsträckning också förväntar sig ett sådant tilltal.

Beredskap för desinformation

Beredskap i kommunikation innebär slutligen hos oss alla också en beredskap att förvänta sig och motarbeta desinformation. Att fejkkontot @TegnellAnders på twitter som startats i mars på några veckor kunde få 1500 följare – allt från trollkonton till generaldirektörer, från forskare till journalister och kommunikatörer – innan det anmäldes och stängdes av förskräcker. Även här upplever jag en större medvetenhet och beredskap i det finländska samhället att kritiskt granska och ifrågasätta information innan man sprider den vidare.

Till slut hoppas jag att när vården nu tar in studerande i patientarbete eller på apotek att de används för att ersätta erfaren vårdpersonal inom ordinarie verksamhet så att dessa i sin tur kan frigöras för de mer påfrestande och potentiellt kaotiska arbetssituationer som kommer på akutmottagningar och särskilda covid-19-enheter. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att unga ej färdigutbildades inte kastas in i de mest utmanande situationerna trots deras vilja att hjälpa till där de största behoven finns.

Ja, det är ett experiment vi (och alla andra) håller på med

5

Tvärsäkerheten, alarmismen och de alternativa sanningarna haglar tätt i dessa coronatider. ”Varför gör inte Sverige som Tyskland, Norge, Danmark?”. ”Varför stänger ni inte skolorna?”. ”Varför förbjuds inte (valfritt)?”.

Frågorna ställs återkommande till smittskyddsexperterna från Folkhälsomyndigheten vid de dagliga pressträffarna som myndigheten håller. Och nog kan det vara rimliga frågor att ställa – och som experterna svarat på åtskilliga gånger:

”Inga åtgärder är uteslutna, men de åtgärder som vidtas ska ha en reell effekt på smittspridningen.” Och.
”Olika åtgärder är effektiva i olika skeden av smittan.”

Reaktionen tätt därefter är då inte sällan: ”Det är ett gigantiskt experiment Sverige håller på med”.

Övertygelsen hos många, både i sociala och mer traditionella medier, tycks nämligen vara att andra länders mer långtgående begränsningar av den personliga friheten och brist på tillit till människors egna ansvar är lösningen på smittspridningen. Sveriges agerande bedöms därför som ett ”experiment”.

Men hej, ALLA länder experimenterar. Ingen vet var detta ska sluta (förutom Trump som har beställt ett slutdatum till påsk), eller vad den bästa strategin är. Det hela ÄR ett experiment.

Men det vi i Sverige kan och bör känna oss trygga med är att det svenska ”experimentet” bygger på vetenskap. Dels på den samlade kunskapen man har om det nya coronaviruset (och som hela tiden växer). Dels på erfarenheter från smittskyddsarbete vid tidigare utbrott med andra patogener.

Smittskyddsexperterna på Folkhälsomyndigheten agerar heller inte i ett vakuum. Utan att ha detaljgranskat deras tidrapporter törs jag med stor säkerhet säga att de för regelbundna diskussioner med såväl smittskyddsexperter på WHO som i våra grannländer. Att sedan andra länder till större del bygger sina åtgärder på beslut från politiker, utan lika stark vetenskaplig förankring som i Sverige, borde snarare avskräcka än imponera.

Som vetenskapsjournalist och allmänt krasst lagd skeptiker är det alltså med förvåning och ett visst mått av irritation jag ser hur många det är som tycks längta efter apokalypsen – att få bli inlåst och FÖRBJUDEN att göra vissa saker. Det räcker liksom inte med det väldigt tydliga budskapet: stanna hemma om du har minsta symtom på luftvägssjukdom, besök inte personer över 70 år och tvätta händerna noggrant.

Visst, det är inte lika actionfyllt som att bli insvetsad och bevakad av polis på promenaden till affären. Men enligt experterna lika effektivt ur smittspridningssynpunkt – inte minst i längden. För detta kommer som sagt att pågå ett tag.

Lika förbannad blir jag när media, inklusive chefredaktörer med stort förtroendekapital, medvetet ”fultolkar” citat från statsepidemiologer i sina rubriker, bygger artiklar på människors oro (Så många är döda i DIN stad) eller på olika sätt kampanjar för att undergräva förtroendet för Folkhälsomyndigheten. Detta belyste jag även programmet P1 Morgon i Sveriges radio den 11 mars, där jag var inbjuden som gäst.

Visst är medias uppgift att granska och ifrågasätta. Men utan grundläggande kunskap om vetenskapligt förhållningssätt, och i detta fall smittskyddsarbete, blir ”granskningarna” inte särskilt skarpa.

I och med det nya coronaviruset befinner vi oss alla i en situation som de flesta av oss inte ens kunde föreställa sig för bara några veckor sedan. Läget är allvarligt. Sjukvården är hårt ansträngd. De flesta av oss kommer att bli sjuka, sannolikt lindrigt, men några kommer att drabbas allvarligare. Vissa kommer att dö.

I detta läge känner i alla fall jag mig trygg i att arbetet med att hantera smittspridningen bygger på vetenskap och inte på magkänslan hos politiker som vill verka handlingskraftiga.

Ta hand om er!

Tiden är mogen för att steppa upp arbetet med miljö och läkemedel

2

EU:s läkemedelslagstiftning avseende godkännande av läkemedel innehåller inga möjligheter att ställa miljökrav relaterade till tillverkningen. Miljölagstiftning, som är nationell och gällande i Europa har ingen effekt på produkter som tillverkas utanför EU.

Det var 2008 som Läkemedelsverket bjöd in våra europeiska myndighetskollegor till ett möte för att diskutera läkemedel och miljö. Samtliga inbjudna tackade nej. Ingen av de inbjudna var intresserade – eftersom detta inte var ett problem. Hos de regulatoriska myndigheterna i Europa var miljöfrågan inte aktuell överhuvudtaget.

I dag vågar jag påstå att vi har en annan syn på miljöfrågan, både i Sverige och internationellt. I dag vet vi att nästan alla frågor har en miljöaspekt.

Medvetenheten och kunskapen om att dålig miljö är en källa till ohälsa är också den betydligt större i dag än tidigare.

Miljö för resistens

Det är till exempel inte självklart för alla att utsläpp av antibiotika kring fabriker i Indien har en direkt påverkan på människors hälsa i Sverige. Genom utsläpp från tillverkande industri skapar vi miljöer där bakteriestammar med bättre motståndskraft än någonsin kan frodas och utvecklas. Dessa sprider sig sedan över världen – och även hit till oss i Sverige. Resistens mot antibiotika är alltså en miljöfråga.

Det finns fler miljöeffekter i samband med tillverkning och användning av läkemedel. I dag hittar vi läkemedel i de stora världshaven. I vatten på närmare håll hittar vi en flora av läkemedel som bryts ner snabbare – men ändå tillräckligt långsamt för att finnas kvar i vattnet och påverka djurlivet.

Ännu finns det mycket kunskap som saknas för att fullt ut förstå hur läkemedel i miljön påverkar olika naturliga system. Men vi vet att vi har störd reproduktionsförmåga hos fisk och djurliv i våra vatten. Med mer läkemedel av olika slag i miljön är det inte otänkbart att detta innebär risker även för människors hälsa.

Tiden är mogen

Det europeiska regelverket kring läkemedel har i dag ingen plats för miljöeffekter. Det är märkligt.

I mer än tio år har den svenska regeringen, med stöd ifrån nationella myndigheter arbetat för en förändring – om än med varierande grad av intensitet. Även om det går långsamt – så går det framåt. Med dagens medvetenhet om miljöns betydelse för vår hälsa så är tiden mogen för att ytterligare öka ansträngningarna.

Nyckeln ligger i ytterligare fokus på samtliga åtgärder som kan påverka utsläpp av läkemedel från den globala tillverkande industrin – liksom i samband med användning i sjukvården och hos enskilda människor.

Dessa åtgärder behöver vara globala – att skapa regelverk eller utveckla processer lokalt eller i Europa är tandlöst i vår internationella bransch där olika komponenter i ett läkemedel tillverkas på olika platser runt om i världen.

Behövs konkreta åtgärder

Det finns tecken på positiva signaler. EU-kommissionen har inrättat en arbetsgrupp under Pharmaceutical Committee som ska titta närmare på frågan kring miljö och läkemedel. Det är osäkert om arbetsgruppen kommer att fokusera på verkstad eller utredningar.

Det är dags att fokusera på det som vi alla väntar på – konkreta åtgärder som har förmåga att påverka utsläpp av läkemedel i alla länder.

Jag hoppas att regeringen får ytterligare stöd i sitt arbete, inte bara av oss myndigheter, utan även av alla övriga organisationer i life science-sektorn.

Antivaxxare, är du beredd att ta ditt moraliska ansvar?

27

Den här texten är riktad till dig som sprider myter och lögner om vaccin. Egentligen är ni inte så många, men desto mer högljudda och ihärdiga – inte minst i sociala medier. Och potentiellt livsfarliga.

Häromdagen publicerade viLäkemedelsvälden en text och en film där barnläkaren (tidigare barnhälsovårdsöverläkare, numera samordnande skolläkare) Johanna Rubin svarar på frågor och bemöter myter om vaccin. Syftet är att ge viktig och välbalanserad information till framför allt föräldrar som står inför att vaccinera sitt/sina barn

Som flugor runt en sockerbit flockades snabbt den ena vaccinförnekaren efter den andra i kommentarsfältet till vårt Facebook-inlägg. Som tur är finns där också en hel del vettiga personer som bemöter tokigheterna. Men det är inte alltid det räcker. Kanske finns det föräldrar, som efter att ha sett återkommande antivaxx-påståenden, börjat tro på dem och väljer bort vaccin för sitt barn.

Se dig själv i spegeln, antivaxxare

Därför vill jag att du, antivaxxare, tar dig en titt i spegeln och funderar på ditt eget ansvar för konsekvenserna av det du sprider. Att just du väljer bort vaccin för din egen del spelar mindre roll i sammanhanget. Skulle du bli sjuk får du faktiskt skylla dig själv. Men inte ens det behöver du vara orolig för eftersom vi i Sverige skyddas av flockimmunitet tack vare den höga vaccinationstäckningen i befolkningen. Än så länge.

Vad tror du, kära antivaxxare, skulle hända om alla pågående vaccinationsprogram plötsligt lades ned? Eller ett inte lika avlägset scenario – att vaccinationstäckningen skulle sjunka några procent så att sjukdomarna vi vaccinerar mot åter får fäste i samhället?

Många av er antivaxxare som nu sår tvivel och sprider lögner i vårt kommentarsfält ser ut att vara i medelåldern. Kanske har ni barn som hunnit bli lite större. Men om vi nu leker med tanken att vi slopar detta med vaccin, eller att vi inte längre skyddas av flockimmuniteten. Vad tänker ni om de barn som garanterat kommer att drabbas av svåra sjukdomar, som till exempel mässling?

Allvarlig barnsjukdom

Kanske är det ditt eget barn? Eller din väns barn? Eller ditt barnbarn? Eller ett helt random barn på Ica? Har hen ”tur” får hen bara sjukdomen, vilken trots att det är en barnsjukdom, verkligen inte är någon barnlek.

Inte osannolikt kommer hen att drabbas av någon form av komplikation som till exempel lunginflammation eller ögoninfektion. En på tusen, troligen fler, riskerar också att drabbas av hjärnhinneinflammation, vilket kan ge men för livet eller till och med leda till döden. Men det här vet du redan, kära antivaxxare. Bara det att det i din värld är bra mycket lindrigare med såväl sjukdom som komplikationer (även död?) än att ta ett väl utprövat, effektivt och säkert vaccin.

Så, när effekterna av dina lögner blivit verkliga, hur tycker du att samhället ska rusta sig för att ta hand om alla smittade som blir följden av din antivaccinationsstrategi? Vad ska du säga till de barn som blir allvarligt sjuka för att det enligt din mening är bättre att ”gå igenom sjukdomen” än att förebygga den med ett säkert vaccin? Och hur tycker du att de föräldrar vars barn inte ”stärkte sitt immunförsvar” genom att få mässling utan faktiskt dog ska gå vidare?

Ta ansvar för lögnerna

Varje gång Läkemedelsvärlden eller någon annan skriver om värdet av vaccin, för folkhälsan i stort och för den enskilda individen i smått, förväntas vi svara på och bemöta osakliga och felaktiga påståenden i parti och minut. Det är som sagt bara att titta på kommentarerna till vårt senaste inlägg.

Men nu är det dags att du, kära antivaxxare, svarar på hur du tänker ta ditt ansvar om dina vaccinlögner får fäste och sprids till fler än i dag. Har du inget svar, eller är för fast i ditt eget identitetsbyggande som vaccinförnekare, behöver du inte svara. Men behåll då dina villfarelser för dig själv och förstör inte något som samhället har byggt upp på tillit och vetenskap.

OBS. Till dig som har frågor om vaccin – läs gärna mer på Folkhälsomyndighetens hemsida eller prata med din bvc-sköterska/bvc-läkare/skolsköterska.

Ett nytt läkemedel i dag är inte samma sak som tidigare

1

Att blogga är spännande på flera sätt. Det mest uppenbara är förstås chansen att få uttrycka sina tankar och resonemang utan något säkerhetsnät från en redaktör, och att få göra detta från ett personligt perspektiv och inte från den roll som uppdrag inom yrkesrollen medför.

Det andra mindre uppenbara är möjligheten att betrakta frågan på distans och därigenom överraska sig själv genom att finna nya perspektiv.

I Läkemedelsvärlden har en debatt i 5 akter utspelat sig med huvudaktörerna Louise Olsson från Camtö, Johan Brun från Läkemedelsindustriföreningen samt Maria Palmetun Ekbäck från Sveriges läkemedelskommittéer, Freddi Lewin, Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel samt Gerd Lärfars, NT-rådet.

Läkemedel introduceras för tidigt?

Bara från namnen och organisationerna så är det lätt att förstå att de vridit och vänt på frågan som Louise Olsson inledde med och ungefär kan sammanfattas med: Vad har hänt? Läkemedel, medicintekniska produkter och nya metoder (till exempel digitala lösningar) introduceras utan att det finns ett klart underlag för att de gör klinisk nytta och inte medför några undanträngningseffekter.

De som saknas i just den här debattråden är förstås patienterna själva och etiker. Samt de som beslutar om horisontella prioriteringar – politikerna.

Och jag? Jag tänker inte ge mig in i just det här meningsutbytet. En blogg är inte en debattartikel. Däremot kan jag på en armlängds avstånd i soffan framför öppna spisen reflektera över hur man skulle kunna dela upp den stora frågan i många mindre som kan vara lättare att försöka förstå och få samsyn kring.

Se bortom prioriteringar

Det första jag gör är att lyfta bort allt tal om prioriteringar, undanträngningseffekter, kostnader och prismodeller. Jag ställer mig helt enkelt frågan vad jag som patienten skulle vilja veta om en ny behandling.

Självklart skulle jag vilja veta så mycket som möjligt om effekter och risker med behandlingen för mig. Samtidigt kan jag förstås sänka ribban på hur mycket jag kräver om jag inte har några andra rimliga alternativ.

Det är uppenbart att vad det innebär att vara ett läkemedel har ändrats radikalt över de senaste decennierna. Nya läkemedel är normalt inte längre en enkel molekyl som ges till många för att i de flesta fall i genomsnitt ge en viss effekt.

I dag är det som alla i debatten framhåller något helt annat. Och utvecklingen bara accelererar. Det är viktigt att alla – även patienter – fullt ut förstår att ett nytt läkemedel i dag inte är samma sak som tidigare och måste bedömas annorlunda.

Alternativkostnaden måste vägas in

När det gäller prioriteringar är i sig inte priset eller kostnaden i kronor problemet. Problemet är alternativkostnaden, alltså den vård som vi inte kan ge på grund av undanträngningseffekter.

Vården har en etisk plattform fastställd av Sveriges riksdag för 25 år sedan. En hel generation sedan. Två tredjedelar av ett yrkesliv. Mer än sex mandatperioder. Den tjänar oss väl. Men oavsett hur väl den fungerar så behöver vi en återkommande diskussion kring tolkningar, och konsekvenser av dessa tolkningar i samhället.

Något som stör mig i annan debatt än den här är när det hävdas att ovanliga tillstånd måste kunna få kosta mer än mindre ovanliga tillstånd. Dels för argumentet att totalkostnaden för varje sådan grupp blir låg ändå, och dels för att har man ett ovanligt tillstånd så uppfattas man som missgynnad på så sätt att utvecklingskostnaderna inte kan slås ut på många olycksbröder och systrar med samma åkomma.

Jag kan förstå tankarna men det huvudsakliga problemet är förstås att ”ovanlighet” inte enkelt kan kopplas till de tre etiska principerna för hälso- och sjukvård.

Förhandling om priset

Egentligen är det nog så enkelt att man med ovanligt oftast menar mycket allvarliga tillstånd. Mycket allvarliga tillstånd är i princip per definition inte vanliga. Och för mycket allvarliga tillstånd, särskilt om alternativ behandling helt saknas, har nya behandlingar potentialen att bli kostnadseffektiva trots högt pris.

Men framför allt så innebär förstås allvarliga tillstånd att det är viktigt utifrån människovärdes- och solidaritets/behovssolidaritetsprinciperna att behandla dessa patienter. Då återstår egentligen bara frågan i denna situation kring om vi från samhället ska säga ”vi betalar vad som helst” eller på något sätt gå in i en hård förhandling.

Och i en förhandling så är förstås kunskap om effekt och säkerhet viktiga, och osäkerheten kring detta är viktigt att väga in. Jag upplever att debattråden som startade de här reflektionerna hos mig i mångt och mycket handlar om hur vi i en förhandling mellan samhället och leverantören av ett nytt läkemedel, medicinteknisk produkt eller (som Louise Olsson inledningsvis också lyfter) digitala tekniska lösningar, ska balansera kunskap mot osäkerheten i denna kunskap.

Sverige inte ensamt

Så om vi utgår från att läkemedel är en mycket mer heterogen grupp än tidigare så måste vi se annorlunda på evidensen som behövs för beslut utan att må dåligt av detta. Med andra ord ungefär som Johan Brun argumenterar.

Samtidigt måste vi mycket tydligare än i dag peka på konsekvensen att osäkerheten blir mycket större, och kräva att denna osäkerhet faktiskt får genomslag i det som är – eller borde vara – en förhandling kring pris eller prismodell mellan samhället och läkemedelsföretaget. I detta är Sverige inte ensamt. Frågeställningen är lika relevant i alla utvecklade hälsovårdssystem.

 

Lästips för den som vill fördjupa sig:
Liliemark J, Befrits G, Sandman L. Landstingens samverkansmodell för läkemedel. Policy för NT-rådets uppskattning av samhällets betalningsvilja. 2019. Se särskilt s. 15-17

Juth N. For the Sake of Justice: Should We Prioritize Rare Diseases? Health Care Analysis 2017;25:1-20. (Kräver biblioteksinloggning)

Gustavsson E, Sandman L. The (Ir)relevance of Group Size in Health Care Priority Setting: A Reply to Juth. Health Care Analysis 2017;25:21–33. (Open access)

140 000 personer har anmält sig till Tobiasregistret – det är för få

0

Nyligen fick jag höra om en kollegas nyfödda dotter som drabbats av svår kombinerad immunbrist (SCID), en allvarlig sjukdom som karaktäriseras av att immunsystemet fungerar mycket dåligt eller inte alls. Sjukdomen debuterar oftast inom de tre första levnadsmånaderna och de första symtomen är i huvudsak infektioner. Obehandlad leder sjukdomen till döden före två års ålder.

Stamcellstransplantation är den enda behandling som botar sjukdomen. Ofta med resultatet att patienten blir helt frisk – och får ett vanligt liv framför sig.

Det handlar inte bara om SCID. Det finns en rad sjukdomar som kräver transplantation av blodstamceller. Den vanligaste är leukemi, men även andra sjukdomar som till exempel svår blodbrist, immunbristsjukdomar och ämnesomsättningssjukdomar kan behandlas med transplantation. Patienter är främst barn och unga som drabbas av en så allvarlig sjukdom att de behöver ta emot donerad benmärg eller blodstamceller.

Ungefär 25 procent av de drabbade hittar en donator inom familjen. Men för de övriga handlar det om att hitta en lämplig donator som kan bidra med stamceller eller benmärg.

För att hitta donatorer i Sverige finns Tobiasregistret sedan 1992. Personer mellan 18 och 35 års ålder som är villiga att donera stamceller eller benmärg kan anmäla sig. Registret drivs inom ramen för Stockholms läns landsting, med ekonomiskt stöd från de flesta av landets regioner (men inte alla).

Tobiasregistret agerar även länk till de utländska register som finns, för att matcha donator och patient över gränserna.

Jag upplever att vi i Sverige har en hög kunskap och acceptans om värdet att donera blod och organ för att bidra till att vår familj, vänner och andra människor omkring oss ska kunna överleva sjukdom och olyckor. Sverige ligger högst i Europa när det gäller befolkningens vilja att donera organ. Enligt den statliga tilläggsutredningen som presenterades 2019 är 85 procent av den svenska befolkningen positivt inställda till att donera sina organ efter sin död.

De flesta jag känner har anmält sig till donationsregistret. Men få av mina vänner var särskilt kunniga om Tobiasregistret. Många av oss har hört talas om registret, men det var inte många av oss som visste mer – trots att många av oss jobbar inom hälsosektorn.

När jag tittar närmare ser jag att det är bara 140 000 personer som är registrerade i Tobiasregistret. Detta trots att nästan en fjärdedel (2,4 miljoner) av Sveriges befolkning är mellan 18 och 35 år. Det är alldeles för få tycker jag.

Jag tycker att vi alla ska börja prata med vänner, familj och kollegor om att registrera sig – givet att vi är i rätt åldersgrupp.

Låt 20-talet bli årtiondet då antalet kliniska prövningar ökar i Sverige

0

Vi är inne i ett nytt år och till och med ett nytt decennium. Det innebär att vi är inne på det tredje decenniet vad gäller åtgärder för att förbättra förutsättningarna för kliniska studier i svensk hälso- och sjukvård.

Sedan mitten av 00-talet har antalet kliniska studier i Sverige minskat. Under tiden har det blivit vanligare med läkemedel som riktas till mer nischade indikationer, vilket också påverkat upplägget på de kliniska studierna. Dagens studier är generellt sett mer komplexa och de traditionella studieuppläggen med tusentals patienter allt mer sällsynta. Men även med det i beaktande har inte den kliniska forskningen i Sverige prioriterats i tillräcklig utsträckning.

Redan under 00-talet kom de första utredningarna kring detta där Olle Stendahl och Nina Rehnqvist både beskrev problematiken väl och även kom med konkreta förslag till åtgärder för att förbättra förutsättningarna för klinisk forskning. Dessa utredningar har efterföljts av flera andra under 10-talet, och även om vissa åtgärder har kunnat skymtas är vi långtifrån så långt fram som vi borde vara. Statistiken visar att både prövar-initierade och industri-finansierade kliniska studier avseende läkemedel och medicinteknik fortsätter att sjunka i antal.

Det är få områden som medför så mycket positivt för så många aktörer som just kliniska studier. Just därför är det svårbegripligt varför inte större krafttag görs för att bryta trenden. Kopplingen mellan den kliniska forskningen, där kliniska prövningar ingår, och kvalitetsutvecklingen av hälso- och sjukvården är oomtvistad. Kliniska studier medför en ökad kompetens hos hälso- och sjukvårdens personal.

Genom att delta får man kunskap om såväl nya metoder som läkemedel, och det gäller för många professioner i vården. Att vara verksam som prövare och studiesköterska är kanske det man oftast hör om, men även för de verksamma inom laboratorier, imaging-tekniker, studiekoordinatorer, farmaceuter med flera så innebär kliniska studier en välbehövlig källa till kompetensutveckling.

För patienterna finns det flera fördelar. Det som oftast lyfts är tillgång till nya innovativa behandlingar, men här ska även betonas vikten av att ha en hälso- och sjukvårdspersonal som förutom sin grundutbildning och kliniska erfarenhet även har kunskap om det senaste inom området i fråga. Det kan ju till och med handla om viktig kunskap om vad som inte längre bör användas. För nog är förväntningarna höga hos allmänheten kring detta när vi eller våra anhöriga väl hamnar i sjukvården.

Det finns självklart andra sätt på vilket sjukvårdshuvudmännen kan säkerställa kontinuerlig kompetensutveckling kring de olika forskningsområdena, men det kommer att bli svårt att täcka och sannolikt kostsamt. De etiska aspekterna relaterade till industrins kliniska studier är noga reglerade och tydligt beskrivna så det kan ju inte gärna vara ett hinder nu på 2020-talet.

För Sveriges skattebetalare, det vill säga alla i Sverige (även om man är så lyckligt lottad att man aldrig behöver söka vård), är det positivt med satsningar som medför fler kliniska studier. Det attraherar industrin till att prioritera Sverige högre när de väljer länder att investera i. Läkemedels-/life science-industrins investeringar har ett högt förädlingsvärde, vilket även medför höga skatteintäkter från dessa investeringar.

Och ja, naturligtvis gynnas är industrin. Men, med allt som redan listats ovan, gör det verkligen något när det finns så många andra vinnare på dessa satsningar? Det är så klart inte lätt med alla de utmaningar vården har på flera områden, men har vi verkligen råd att inte göra detta?

Alla vinner på att Sverige lyckas vända trenden med sjunkande antal kliniska prövningar. Så låt oss hoppas att 20-talet blir ett decennium av verkstad där de åtgärder som föreslagits under årtionden av utredningar nu äntligen implementeras.

Statligt delägande signalerar vägval för apoteken

0

Vad har de för sig på banken efter tre?, frågade sig Hasse & Tage i revyn Lådan 1966. En relevantare fråga i dag är vad de har för sig på regeringskansliet?

Frågan är berättigad sedan statligt ägda Apoteket AB meddelat att man förvärvar 20 procent av nätläkarföretaget Doktor24. De båda företagen ”avser att etablera ett vård- och hälsonätverk för att erbjuda vård och läkemedelsrådgivning på ett lättillgängligt sätt”, står att läsa i ett pressmeddelande.

Det låter ju välvilligt. Och Apoteket är inte den första apotekskedja att köpa in sig i ett nätläkarbolag (jag återkommer till det senare). Men Apoteket är inte som vilken apotekskedja som helst. Det ägs av staten – det vill säga av dig och mig.

Sedan nätläkarföretagens inträde för några år sedan har de vuxit rejält. Utvecklingen har debatterats flitigt, bland annat i denna blogg, och många har sett en risk för undanträngningseffekter i den övriga hälso- och sjukvården.

Oron delades uppenbarligen också av regeringen (läs socialdepartementet) som 2018 gav utredaren Göran Stiernstedt i tilläggsuppdrag till utredningen Ordning och reda i vården, att se över nätläkarnas roll i vårdsystemet.

I sitt slutbetänkande skriver Stiernstedt att nätläkarnas bidrag till utvecklingen av digitala verktyg och arbetssätt har varit positiv. Samtidigt är han kritisk mot det sätt på vilket de privata nätläkarna kommit in i den offentliga vården .

Stiernstedts utredning är nu ute på remiss och i ett gemensamt remissvar sågade nyligen nätläkarföretagen Kry, Min Doktor och Doktor.se utredningen och meddelade att man tagit fram en egen ”skuggutredning”.

Sista ordet om förutsättningarna för nätläkarnas vara eller icke vara är ännu inte sagt, men det blir onekligen intressant att se hur regeringen kommer att använda sig av utredningen.

Ännu mer intressant är kanske hur regeringen använder resultaten i den rapport som man gav Läkemedelsverket i uppdrag att göra om lagstiftningen kring ägande av öppenvårdsapotek, som Läkemedelsvärlden rapporterat om. Bakgrunden till uppdraget var de allt tätare kopplingarna mellan vårdbolag och apoteksaktörer.

Det nuvarande regelverket säger att en person som har förskrivningsrätt inte får äga ett apotek. Inte heller en aktör med marknadsföringstillstånd för läkemedel eller en läkemedelstillverkare. Syftet är att motverka risken för överförskrivning av läkemedel på grund av ekonomiska incitament. Däremot omfattas inte privata vårdföretag av begränsningen – något som Läkemedelsverket föreslår att de ska göra.

I rapporten föreslår Läkemedelsverket också att ägarbegränsningen ska gå åt motsatt håll, det vill säga att apotek och apoteksaktörer inte ska få äga vårdföretag. Detta eftersom ”riskerna torde vara desamma i en motsatt riktning av ägandeförhållandena”.

I dag har ingen apotekskedja majoritetsägande i något nätläkarföretag. Den som ligger närmast är Apoteket Hjärtat som äger 49 procent av Min Doktor. Läkemedelsverket lämnar heller inga rekommendationer om hur stort ägande som är rimligt, utan menar att det är frågor som regeringen får ta hänsyn till i sitt fortsatta arbete med frågan.

Men med dagens nyhet i färskt minne tycks i alla fall 20 procent vara en okej nivå.

Frågan man ställer sig är hur diskussionerna inne på regeringskansliet har gått inför Apotekets nätläkarinvestering.

Har kanske näringsdepartementet haft de andra apotekskedjornas allianser med nätläkarföretag för ögonen och inte velat lämna Apoteket AB utanför en möjligt lukrativ affär? Och har socialdepartementet ens varit inblandade?

Om de har det – vad innebär det för departementets fortsatta behandling av förslaget om ägarbegränsning? Har det lagts på is? Och hur påverkar de nya statliga ägarintressena departementets hantering av Göran Stiernstedts utredning? Det återstår att se.

Hur som helst kommer det från och med nu att vara svårt att bortse från att staten har egna ekonomiska intressen i den fortsatta utvecklingen för nätläkarna. Likaså skickar dagens affär en tydlig signal om vad man vill med apotekens roll i den utvecklingen.

Dags för nästa steg mot läkemedelsbrister

0

I dag skriver Läkemedelsvärlden om läkemedelsbrister igen, eller närmare bestämt om den särskilda utredaren Åsa Kullgren och hennes tilläggsuppdrag. Hennes utredning om förbättrad krisberedskap i hälso- och sjukvården har utökats med bland annat uppdraget att även föreslå hur läkemedelsförsörjningen i fredstid och normalläge kan bli mindre sårbar.

En utmaning, konstaterar hon, och det är väl ingen överdrift. Men låt oss hoppas att hon hittar konkreta åtgärder som faktiskt skulle kunna minska läkemedelsbristerna. För just förslag som siktar på att förebygga att bristerna överhuvudtaget uppstår, känns som det angelägna nästa steget i den nu livliga diskussionen om läkemedelsbristerna.

Mycket har hänt

Det var lite trögt i starten för den diskussionen i Sverige. Restnoteringar av läkemedel är ju inget nytt, även om de nu ökar i snabb takt. I början av 2000-talet började de så smått uppmärksammas som ett växande problem. Och 2013 redovisade Läkemedelsverket, som Läkemedelsvärlden då berättade, en utredning av omfattningen av restnoteringar i Sverige. Resultatet var att det inte gick att bedöma hur stort problemet var eller om det ökade eftersom det saknades statistik.

”Det finns tecken på att restnoteringar ökar både globalt och på EU-nivå, men det saknas statistik även där. En av anledningarna till att myndigheten haft svårt att kartlägga omfattningen av restnoteringar beror på att bara en bråkdel rapporteras till dem”, skrev Läkemedelsvärlden om utredningen.

Sedan dess har det hänt en hel del. En ny bestämmelse gjorde att läkemedelsföretagen blev skyldiga att anmäla restnoteringar till Läkemedelsverket, som numer har en betydligt bättre överblick över kommande, pågående och avslutade bristsituationer.

Många berörda aktörer visar nu också ett stort engagemang i frågan och en tydlig vilja att hjälpa till att minska problemet. Bara under det gångna året har läkemedelsbristerna och åtgärder mot dem diskuterats vid en lång rad seminarier, konferenser och informella möten. Exempelvis vid ett frukostmöte som Läkemedelsvärlden och Apotekarsocieteten arrangerade i september.

Idé- och erfarenhetsutbytet är viktigt och kan bidra till en välbehövlig förbättring av samverkan mellan olika aktörer. Samma sak gäller förhoppningsvis Läkemedelsverkets nuvarande regeringsuppdrag att förbättra informationen vid bristsituationer och samverkan mellan berörda aktörer.

Alla sådana ansträngningar för att hantera läkemedelsbristerna bättre är viktiga. Detta eftersom de är ett komplicerat, globalt problem som vi realistiskt sett kommer att få leva med under överskådlig tid. Vi kan inte längre se alla läkemedel som något som självklart finns till hands när vi behöver dem. Vi behöver lära oss personliga och samhälleliga strategier för att handskas med detta.

Och där verkar processen alltså äntligen ha tagit fart. Medvetenheten om problemet ökar liksom information och kommunikation om hur akuta situationer bäst ska lösas.

Dags att gå vidare i diskussionen

Men samtidigt som vi ägnar oss åt skademinimering, behöver vi fundera över vilka förändringar som behövs för att göra produktions- och leveranskedjorna på läkemedelsmarknaden hållbarare och stabilare. Frågor om problemets rötter och långsiktigt förebyggande åtgärder behöver få mer fokus.

Det handlar om allt ifrån apotekens lagerhållning till varför en fabriksbrand i Kina kan slå ut all tillverkning av ett visst läkemedel i hela världen under lång tid.

Inte minst efterlyser jag mer insyn i vad i själva läkemedelstillverkningen som bidrar till att bristerna ökar. Produktionsstrukturerna har förändrats och tillverkningen av aktiva substanser koncentreras allt mer till ett fåtal stora fabriker i bland annat Kina och Indien. Hur påverkar det sårbarheten i läkemedelsförsörjningen? Bör vi minska beroendet av ett fåtal fjärran substansproducenter när det gäller vissa läkemedel? I så fall vilka och hur?

Det är också viktigt att ta ställning till bland annat om lagar och regler, bland annat för offentlig upphandling, kan ändras så att läkemedelsföretagen får incitament att bygga stabilare kedjor. Men frågan är hur mycket Sverige här kan göra på egen hand. Sannolikt är vi till stor del beroende av att EU-lagstiftningen förändras.

Därför är även uppdraget till den nya EU-kommissionen angående läkemedelsbrister en positiv nyhet. Kommissionen har, som Läkemedelsvärlden rapporterat, fått ministerrådets uppdrag att utreda möjligheterna att motverka läkemedelsbrister med hjälp av EU-lagstiftning eller andra åtgärder.

Beslutsprocessen i EU lär ta tid och det återstår att se hur pass konkreta och effektiva förslag som blir resultatet. Men det är ändå uppmuntrande att medlemsländernas regeringar verkar vilja ta ett gemensamt grepp på frågan.

Förhoppningsvis kommer diskussionen om läkemedelsbrister under 2020 både att belysa problemens mångfacetterade orsaker tydligare och inriktas mer på vad vi kan göra åt dem.

EES är inte tillräckligt bra som beslutsstöd för vården

0

Den nationella läkemedelslistan kommer dela information om förskrivna och uthämtade receptbelagda läkemedel mellan patienter, vården och apotek. I samband med detta lyfts förstås frågorna om beslutsstöd. Bland annat utreds åter igen vid E-hälsomyndigheten hur elektroniskt expertstöd, EES, avsett för stöd vid expedition på apotek ska kunna ge nytta inte bara på alla apotek utan även i hälso- och sjukvården.

Som förskrivare och tidigare ansvarig för en patientjournal i en region kan jag på en gång säga att EES är fel väg att gå för vården. Däremot behöver vi gemensamma digitala kunskapskällor. Och i läkemedelskedjan behöver vi kunna utbyta mer information, till exempel om hur ett problem redan lösts.

I vården finns helt andra möjligheter för smarta beslutsstöd än på apotek – helt enkelt därför att patientjournalen innehåller mycket patientspecifik information som är nödvändig för att beslutsstöd ska kunna ge större nytta. Uppgifter om andra sjukdomar och behandlingar, uppmärksamhetsinformation, laboratorievärden inklusive njurfunktion är bara några exempel på information som kan göra beslutsstöd bättre på att signalera problem, och ännu viktigare, stödja andra och bättre beslut.

Vården hanterar läkemedel inte bara på recept utan även på avdelningar och mottagningar. Där finns ofta de allra största behoven av beslutsstöd och här kommer ett stöd utvecklat för farmaceutisk kontroll till korta. Allra viktigast för vården är nog ändå beslutsstöd som kan sätta läkemedel i ett sammanhang som en av flera behandlingsåtgärder och som stödjer patientmedverkan i vården.

En ofta förbisedd, men väldigt viktig del för vården är att beslutsstöden behöver kunna generera automatanteckningar i patientjournalerna kring signaler och vidtagna åtgärder. Det behövs både för att undvika onödigt merarbete med manuell dokumentation och för att åtgärderna ska vara sökbara, inte bara för vårdpersonal utan även för beslutstödssystem som då inte behöver signalera längre (tills omständigheterna förändras).

Vården har redan integrerade beslutstödssystem införda på bred front, till exempel:

  • Cambio Cosmic (nu 8 snart 17 regioner) har ett generiskt anpassningsbart system.
  • Region Skåne och Region Västra Götaland har upphandlat ett nytt vårdinformationssystem med avancerade beslutsstödsfunktioner.
  • Region Stockholm har Janusfunktionerna i Take Care och håller också som Skåne och Västra Götaland på att upphandla ett nytt vårdinformationssystem.

Dessa beslutstödssystem är i dag delar av patientjournalerna; de kräver ingen kostsam integration med separat mjukvara; de kan dra nytta av patientspecifik information i patientjournalerna; de hanterar inte bara läkemedel; och de fungerar i både öppen och sluten vård. De har stor utvecklingspotential.

Men användningen bromsas av att vi saknar ett nationellt beslut kring hur vi ska använda beslutstödssystem. Än viktigare är att vi i dag inte ens har enats om hur vi nationellt ska ta fram, förvalta och distribuera/tillgängliggöra de digitala kunskapskällor samt beslutsregelverk som beslutsstöden behöver. Här har till exempel Finland kommit längre, mycket längre.

Så EES har vi ingen direkt nytta av i vården. Däremot kan delar av de kunskapskällor som EES arbetar utifrån och som förvaltas av E-hälsomyndigheten gärna ingå i en nationell sammanhållen satsning på kunskapskällor på samma sätt som EES fått tillgång till vårdens kunskapskälla om läkemedelsinteraktioner (Sfinx). Men det är då också viktigt att påpeka att flera av kunskapskällorna i EES i dag är information som tas fram av andra aktörer än E-hälsomyndigheten – framför allt Socialstyrelsen i samverkan med vården.

Det är antagligen effektivare och mer framtidssäkert att redan från början distribuera rekommendationer (som de om läkemedel och äldre från Socialstyrelsen) direkt från myndigheter, i ett format lämpligt för beslutsstöd i både vård och på apotek. Socialstyrelsen arbetar också med detta.

Än viktigare än vilket beslutsstöd med vilka funktioner som används var är förstås att beslut som tas utifrån signaler i beslutsstöden kan följa med som information i läkemedelskedjan. Då behöver inte vårdgivare i andra regioner, eller för den delen farmaceuter som använder EES, fundera över en signal som redan är omhändertagen.

Typexemplet är förstås läkemedelsinteraktioner som redan kontrolleras i vårdens patientjournal (i dag ofta med en sammanhållen regional läkemedelslista). Där hanteras interaktioner oftast genom dosjustering eller uppföljning, men den informationen följer inte med till expedierande farmaceut och genererar då en onödig signal om ett läkemedelsrelaterat problem som inte är problem för förskrivare eller patient – men väl i form av informationsbrist för farmaceuten.

Det finns mycket mer att säga om detta. Men jag tror att en bra slutkläm är att framöver inte diskutera beslutsstöd utifrån vilka tekniska lösningar som finns i vården och på apotek utan att utgå ifrån vilka behoven är hos de som arbetar i vård och apotek. Då är chansen större att vi både i vård och apotek får beslutsstöd som hjälper till att lösa problem som är viktiga.

Kan vi sedan enas om en nationell plan för hur vi ska försörja dessa beslutsstöd med strukturerad kunskap och beslutsalgoritmer med en sammanhållen terminologi och informatik kan vi spara inte bara tid och pengar. Vi kan då också hoppas på att få en bättre och säkrare läkemedelsbehandling.

Sverige bör ta ledarroll mot antibiotikaresistens

1

Nu är vi mer än halvvägs inne i antibiotikaveckan, som även går under namnet World Antibiotic Awareness Week, och som WHO och flera internationella och nationella organisationer står bakom. Budskapet om hotet av antibiotikaresistensen börjar onekligen gå fram, och äntligen fylls morgonsofforna med experter som beskriver kampen vi bara måste vinna.

Nu är det ett mycket bra läge för Sveriges regering att göra Sverige världskänt som det land som tog ledartröjan för att driva det internationella arbetet framåt och i rätt riktning.

Det nationella arbetet vi gör i Sverige ger resultat, och tack vara detta har vi just nu ett bättre läge än många andra länder. Men samtidigt vet vi att på lång sikt kan vi bara möta problemet genom globala samarbeten och aktionsplaner. Det gäller att alla länder inte bara tar fram handlingsplaner, utan även har ett system för att följa upp att dessa följs och avrapporteras.

Men vad som är ännu viktigare är det globala samarbetet för att få fram nya antibiotika. Det är helt avgörande för att vi ska komma ur den fas vi hamnat i som innebär att ingen ny klass av antibiotika har tagits fram de senaste 30 åren. För att vi ska ha en chans att vinna kampen krävs stora forskningssatsningar och nya incitamentsstrukturer för att få fram nya antibiotika. Detta kan dessutom inte vara en engångssatsning, utan det kommer att behövas nya substanser med viss regelbundenhet framöver eftersom det ingår i bakteriernas evolutionära förmåga att utveckla resistens.

För detta krävs ett starkt internationellt politiskt ledarskap och detta skulle Sverige kunna ta, men det kräver ett ställningstagande från svenska regeringen utöver de redan befintliga satsningarna. Det finns en dörr på glänt just nu eftersom EU:s nya forskningsprogram, Horizon Europe, är under framtagande. Ett av forskningsspåren inom ”one health” kan bli antibiotikaresistens, men för att detta ska ske måste regeringen aktivt driva detta inom EU och kommissionen – både så att programmet kommer till stånd och att Sverige tar ledarskapet för detta.

Det finns många stora internationella frågor utöver antibiotikaresistens som kräver handlingskraft, så som klimatförändringar, migrationsfrågor, handelsfrågor och fredsbevarande insatser. Visst spelar Sverige en viktig roll i alla dessa, men som ett litet land måste vi välja vad vi ska ta ett aktivt ledarskap för. Inom antibiotikaresistens har Sverige redan i dag en hög internationell trovärdighet, och har kommit långt nationellt. Nu är det dags för nästa steg.

Det finns en intressant historisk jämförelse med en tidigare statsminister nämligen Olof Palme. Oavsett politiskt ställningstagande så är de flesta överens om att Palme är en av Sveriges mest kända och internationellt ryktbara politiker genom tiderna. Han satte Sverige på kartan genom sitt arbete mot kolonialism och apartheid och där han fick starkt stöd bland annat från FN. Som första land i västvärlden gav Sverige ekonomiskt stöd till olika antikolonialistiska befrielserörelser i Afrika, bland annat ANC i Sydafrika, något som var helt nytt på den tiden och som banade vägen för många andra länder.

Nu har Sverige fått en ny chans att sätta ett historiskt internationellt avtryck för en god sak för den globala folkhälsan. Tänk om vi om 30 år ser tillbaka på 2020-talet som den tid då vår statsminister Stefan Löven klev fram och genom sin roll i EU drev antibiotikaresistensområdet och även säkerställde att Sverige tar ledarskapet för området.

Jag hoppas att Stefan Löfven lockas av tanken att bli ihågkommen för att vara den statsminister som på den internationella arenan såg till att Sverige tog ledarskapet för de politiska krafttag som måste till för att vinna kampen mot antibiotikaresistensen.

Viktigt att förstå hur gröna ”gröna” läkemedel faktiskt är

1

Från att länge ha puttrat under ytan, och på sin höjd bidragit till pliktskyldig källsortering hos den stora allmänheten, har klimatfrågan seglat upp som en av de viktigaste och mest debatterade frågorna det senaste året. Till stor del, om inte helt och hållet, tack vare Greta Thunbergs skolstrejkande för klimatet.

I takt med ett ökat intresse och medvetande hos gemene man ökar naturligtvis viljan hos företag av olika slag att hitta sätt att bli mer miljövänliga – och att berätta om det. Som försäljningsargument är det inte dumt att kunna sätta en ”klimatsmart”-märkning på sin produkt. Grönt säljer.

Och det är ju bra om det nyvaknade miljöintresset kan få företagen att utveckla och producera mer miljövänliga varor. Men många gånger, kanske särskilt vad gäller läkemedel, är det näst intill omöjligt för konsumenterna att förstå hur mycket de grönmärkta produkterna faktiskt bidrar till en bättre miljö.

För läkemedel finns ingen “grön” standard, men enligt apoteken efterfrågar kunderna i allt högre utsträckning miljövänliga alternativ. Många ser då kanske framför sig “gröna” läkemedel som framställts på ett miljövänligare sätt än det som Göteborgsforskaren Joakim Larsson med kollegor avslöjade för mer än tio år sedan. Deras mätningar av renat vatten i Hyderabad i Indien, ett område med många läkemedelsindustrier, visade på mycket höga halter av antibiotika.

En ny analys, gjord av forskningsinstitutet Rise på uppdrag av Apotek Hjärtat, bekräftar att inget tycks ha hänt med den smutsiga tillverkningen. Analysen av vatten från en sjö i samma industriområde visade även den på höga halter av läkemedelsrester, något som Läkemedelsvärlden nyligen rapporterade om.

När då myndigheter (till exempel Upphandlingsmyndigheten) lanserar nya hållbarhetskriterier för upphandling av läkemedel till slutenvården, och kommersiella företag (till exempel Apotek Hjärtat) marknadsför en hållbarhetsmärkning (Välj med Hjärtat) för sina receptfria läkemedel tänker man ju att saken är biff. Här tas det i med hårdhandskarna för att komma tillrätta med de miljövidrigaste läkemedlen.

Men de nya upphandlingskriterierna eller de ”gröna” läkemedlen på apoteket gör mycket liten eller ingen skillnad för miljön. För att få höra till Välj med Hjärtat-sortimentet, som apotekskedjan uppmanar sina kunder att välja om de vill göra ett mer hållbart val, måste det tillverkande företaget visserligen uppfylla några krav. Men dessa krav kopplar inte på något sätt till själva sättet företaget framställer läkemedlen på.

Kraven handlar i stället om att de måste ha en hållbarhetsrapport (som företag i många sektorer har i dag) redovisad enligt en vanligt förekommande standard. De måste också vara medlemmar i en branschorganisation ”som syftar till att dela och sprida den bästa kompetensen kring miljö- och hållbarhetsfrågor i leverantörskedjan”. Slutligen får inga ”särskilt förorenande ämnen” ingå i läkemedlen, vilket får i alla mig att fundera på om det är vanligt i läkemedlen hos övriga apotekskedjor?

Vad gäller de nya hållbarhetskriterierna kan numera läkemedelsföretag som uppfyller de hårdare upphandlingskraven (de finns i tre nivåer) få en premie som gör att ett grönare men dyrare läkemedel prismässigt kan konkurrera med ett billigare, och enligt logiken mindre grönt. Men även här är kraven tämligen lågt ställda.

För att ett företag ska få ett läkemedel klassat som grönt i en upphandling behöver det inte göra några som helst ansträngningar för att minska till exempel utsläppen vid tillverkning. Det enda de behöver göra är att uppge vilket land som läkemedlet är tillverkat i. Och för att nå den högsta nivån på hållbarhetstrappan måste de även uppge adressen till den tillverkande fabriken. Det kanske är stora steg för läkemedelsindustrin – var läkemedel tillverkas är av oklara skäl SUPERHEMLIGT – men alldeles för små för miljön.

Nu är jag inte alldeles världsfrånvänd. Jag förstår att man måste börja någonstans. Särskilt när förutsättningarna ser ut som de gör med den lagstiftning som finns, olika underleverantörer, ovilja att redovisa var läkemedlen är tillverkade, komplexa leverantörskedjor och intrikata ersättningssystem.

Och det är bra att det händer något. Men det är också viktigt att man som samhällsmedborgare och apotekskund kan värdera de gröna val man ombeds göra i hållbarhetens namn. För ärligt talat är den gröna effekten än så länge störst i ”grönmärkarnas” plånböcker.

Life science-företagen borde satsa på snabbare tillväxt

0

Det finns en skröna om ett svenskt life science-företag som var på besök i Boston för att träffa investerare. På frågan om vad bolaget skulle göra om de fick tio gånger större investering än den efterfrågade – svarade vd att det räckte bra med den mindre investeringen.

Samma känsla fick jag vid ett ”showcase” av företag under ett möte för life science-sektorn som jag besökte nyligen.

Inte sällan ser jag svenska företag som gärna ”skyndar långsamt” med fokus på kvalitet och noggrannhet. Tillgängligt kapital är litet, och viljan att spendera pengar eller ägande för att få mer pengar undviker man gärna. Upplevelsen när jag lyssnade på företagens historier om kapitalresan var att det var ”dyrt” att anlita finansiell kompetens.

Kanske är det också därför som flera svenska life science-företag väljer en notering på de mindre börslistorna. I samband med övergången från ett privat till ett publikt företag så ber man kapitalmarknaden om en blygsam investering.

Det bolagen visade var även en marknadstillväxt eller utvecklingstakt som gick mycket sakta.

Att växa långsamt inom life science innebär att om terapin eller det diagnostiska verktyget är bra, så undanhålls användare och patienter de nya möjligheterna. Att växa långsamt innebär att verksamheten kan uppfattas som att sakna ambitioner eller att konkurrerande behandlingar eller verktyg har möjlighet att hinna ikapp (och kanske passera). Dessa sorteras gärna bort i olika sammanhang, inte minst på finansmarknaden.

Företaget i skrönan fick ingen investering. De potentiella investerarna såg risker med en ledning som inte hade bråttom med att kapitalisera på sin unika kunskap och produkt.

Att växa fort innebär att bolaget attraherar större intresse från investerare, och kan därmed accelerera vägen till marknad och/eller expansion av marknaden.

Att växa fort inom life science-sektorn innebär även att fler människor får dra nytta snabbare av produkterna som erbjuds och/eller utvecklas.

Jag tycker det är dags att vi i Sverige slutar vara blygsamma nu.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng