Arkivering

Plötsligt blev jag expert i det aktuellaste av ämnen

0

Okej, att kalla mig själv en expert var kanske att ta i en aning. Men oj vad jag har lärt mig mycket sedan jag började som journalist på Läkemedelsvärlden i slutet av augusti, mitt i brinnande coronapandemi.

Som journalist följer man förstås alltid med i nyhetsflödet, och det har ju under i stort sett hela 2020 som bekant dominerats av nyheter om coronaviruset. Men innan jag började på Läkemedelsvärlden fick jag ju precis samma kunskap som alla andra i min närhet. Nu däremot när någon familjemedlem, vän eller bekant börjar prata om att de har ”läst att vaccineringen mot covid-19 kan börja i januari” kan jag minsann kontra med vilka vacciner som genomgår en rolling review hos EMA. (Jag kan förstås också förklara både vad rolling review och EMA är för något.) Jag kan redogöra för att Pfizers och Modernas vaccin är mRNA-vaccin som kodar för ett ytprotein medan Astrazenecas och Janssens däremot bygger på förkylningsvirus. Och jag kan dessutom räkna upp vilka företag som EU har tecknat förköpsavtal med samt hur många miljoner doser som gäller för varje vaccin.

Förutom coronarelaterad kunskap kan jag nu även allt om randomiserade dubbelblinda placebokontrollerade fas III-studier, RNA-sekvensering och 5-HT2A-agonister. Typ.

Det jag vill med den här texten är inte att skryta om alla nya ord jag har lärt mig utan mer berätta om att det är en ny värld som har öppnat sig för mig. Jag jobbade även innan som medicinreporter, men då med fokus på vård snarare än läkemedel. Erfarenheten av journalistiken fanns alltså redan, men inom läkemedelsområdet var jag vad man kan kalla en rookie. Det som är intressant när man börjar skriva om ett ämne så specifikt är att ett intresse växer fram. Det är alltid kul att lära sig nya saker och jag märker att jag numera dras mer till medicinnyheter när jag skrollar nyhetsflödet på telefonen även hemma i tv-soffan på min lediga tid.

Läkemedel är förstås alltid och ständigt ett aktuellt ämne. Men att få komma in i denna värld mitt i brinnande hetluften när ett vaccin tillverkas snabbare än någonsin förr känns väldigt speciellt. Det är det alla pratar om mest hela tiden och på så sätt är det väldigt roligt att få känna sig så uppdaterad. På arbetsintervjun på Läkemedelsvärlden fick jag frågan om hur jag hanterade den stress som kan uppstå om man inte hittar något att skriva om. Det återstår att se, för detta har inte varit något problem hittills.

Drygt tre månaders arbete på Läkemedelsvärlden gör förstås inte att jag kan kalla mig expert, jag är tillräckligt ödmjuk för att inse att jag har otroligt mycket kvar att lära. Men. Jag är i alla fall inte riktigt lika mycket rookie som tidigare, och jag ser mycket fram emot all ny kunskap jag kommer att få.

I coronatider finns lärdomar att dra av Tamiflu

0

Det kan vara lätt att hemfalla åt önsketänkande om nya läkemedel när pandemin håller världen i ett skrämmande grepp. Forskningen om läkemedel och vacciner mot covid-19 är förvisso omfattande och intensiv. Men det är högst osannolikt att något enskilt läkemedel eller vaccin ensamt kommer att kunna bli ett så starkt vapen att vi snabbt kan vinna kampen mot viruset. Det säger oss förnuftet. Men ändå – det vore ju så väldigt skönt om det hände…

Den senaste tidens rubriker om läkemedlet remdesivir är en nyttig påminnelse om hur viktigt det är att hålla huvudet kallt i det här läget. Särskilt för oss som rapporterar och informerar om läkemedel samt för politiker och andra beslutsfattare.

Situation som skapar förvirring

Företaget Gilead sciences Veklury med den aktiva antivirala substansen remdesivir var det första läkemedlet som EU:s läkemedelsmyndighet EMA godkände mot covid-19. De studier som låg till grund för godkännandet visade inte någon minskad dödlighet, men en förkortad vårdtid för de svårt sjuka covid-19-patienter som godkännandet gäller.

Då handlade mediebilden mycket om remdesivir som viktigt och lovande och länder kämpade för att få avtal med Gilead som säkrade tillgång till läkemedlet.

Sedan kom i förra veckan världshälsoorganisationens, WHO:s, avrådan från att använda remdesivir i covid-19-vården. Den utgick från WHO:s globala studie Solidarity med ett annat och bredare upplägg än de studier som godkännandena grundas på. Till skillnad från dessa visade Solidarity ingen effekt av betydelse av läkemedelsbehandlingen.

Nyhetsrapporteringen beskrev självklart detta och det märktes också ett ökat medialt intresse för att beskriva biverkningarna av remdesivir. Situationen skapar onekligen en viss förvirring. Hur kan ett läkemedel som nyss var viktigt plötsligt vara mer eller mindre värdelöst?

Drar paralleller med Tamiflu

Den amerikanske vetenskapsjournalisten Jeremy Hsu skriver om saken i en tänkvärd krönika i British medical journal, BMJ. Han drar paralleller mellan det som sker nu kring remdesivir och det som hände i början av 2000-talet med influensaläkemedlet Tamiflu, oseltamivir.

Och visst går det att se likheter. Den kanske viktigaste handlar om hur fruktan för en pandemi kan påverka synen på och hanteringen av potentiella motmedel. Hur en desperat önskan om att få vapen mot en farlig smitta kan leda till psykologiska effekter som varken forskare, politiker, myndighetspersoner eller vi journalister alltid är immuna mot.

Fallet Tamilfu började dock under lugnare omständigheter och utvecklade sig under längre tid än vad vi har varit med om med remdesivir under coronapandemin. Företaget Roches antivirala läkemedel Tamiflu blev godkänt för behandling av säsongsinfluensa av amerikanska FDA 1999 och för influensaprofylax ett år senare. EU:s EMA godkände läkemedlet för influensabehandling och -profylax 2002.

De studier (finansierade av Roche) som publicerades visade att Tamiflu kunde påskynda tillfrisknande och hade en gynnsam säkerhetsprofil. Detta sammanföll med att experter under 2000-talet varnade för en överhängande risk för en pandemisk fågelinfluensa och med pandemin av svininfluensa 2009. Regeringar över hela världen (även den svenska) köpte in och lagrade Tamiflu för motsvarande miljardtals dollar för att ha i beredskap. År 2010 lade WHO till oseltamivir på sin lista över särskilt viktiga (”essential”) läkemedel som ska kunna ges till hela befolkningar vid en epidemi.

Fortsatt forskning nyanserade bilden

Men sedan kom, liksom nu med remdesivir, ett bakslag. Forskare vid det ansedda Cochraneinstitutet granskade både publicerade och tidigare opublicerade data från de många studier som Roche hade gjort. Deras slutsats var att evidensen för Tamiflus effekt mot influensakomplikationer var mer osäker än vad som sagts, att läkemedlet hade många biverkningar och att den sjukdomsförkortande effekten var modest.

Den välbekanta svart-vita medielogiken gjorde nu att Tamiflu från att ha varit en livräddare plötsligt beskrevs som så gott som verkningslöst. ”Tamiflu biter inte på influensa” var till exempel rubriken på en artikel från nyhetsbyrån TT som många tidningar publicerade 2014.

År 2017 tog WHO bort preparatet från listan över livsviktiga läkemedel.

Men historien om oseltamivir slutade inte där. Fortsatt forskning har skapat en djupare förståelse för och mer nyanserad bild av vilken roll som detta och andra antivirala influensaläkemedel kan spela. Aktuell forskning visar att även om läkemedlen i breda befolkningsgrupper inte minskar dödligheten, så kan behandlingen göra viktig skillnad för äldre patienter och andra riskgrupper. I Sverige rekommenderas att antiviral behandling snabbt sätts in när sådana särskilt sårbara patienter insjuknar i influensa.

Låt oss öva på läxan

Framtiden får utvisa om även bilden av remdesivir kommer att nyanseras på liknande sätt. Eller kanske på något helt annat sätt. EMA meddelade i vart fall nyligen att myndigheten kommer att gå igenom alla data från Solidaritystudien för att se om godkännandet av Veklury behöver förändras på något sätt. Och WHO-experterna som avråder från remdesivir rekommenderar samtidigt fortsatta studier för att öka kunskapen om läkemedlets eventuella betydelse för vissa grupper av patienter.

Under tiden borde vi kanske öva på Tamifluläxan och försöka lägga lite band både på våra förhoppningar om fantastiska nya coronaläkemedel och på vår besvikelse när de inte uppfyller alla förväntningar. Annars ökar risken för dåligt underbyggda beslut om att använda eller inte använda samhällsresurser till olika behandlingar. Tålamod, kritiskt tänkande, öppenhet och balanserade avvägningar är viktigare än någonsin.

Vad ska en nybliven läkare kunna om läkemedel?

0

Vad ska en nyutbildad läkare kunna om läkemedel? Det är en fråga som besvarats olika över tid och utifrån skilda utgångspunkter. Nära kopplat till det är frågan om hur utbildningen ska utformas och om det behövs en nationell examen i läkemedelskunskap – något som nyligen åter lyfts i Läkartidningen.

Grundläggande farmakologi, receptskrivningsregler samt lite om än något om galenisk farmaci var nog det vanligaste svaret när jag läste på läkarlinjen ett annat århundrade. Sedan dess har det hänt mycket i kraven på grund- och efterutbildning kring hur läkemedel bör användas, hur vi skriver recept (när jag läste behövdes ingen särskild receptblankett men väl lite latinska uttryck) samt under vilka förutsättningar läkemedelsförmånen gäller. Inte så konstigt kanske med tanke på att läkemedel blivit så mycket mer potenta och effektiva över tid.

Frågan egentligen fel ställd

Men den inledande frågan är egentligen både otydlig och felställd. Läkare får man inte kalla sig innan man har legitimation – oavsett om man är förordnad som AT-läkare, som underläkare efter läkarexamen eller som underläkare på särskilt förordnande innan läkarexamen (i princip först efter termin 9 eller 10). Så låt oss formulera frågan bättre. Hur mycket ska en läkarstuderande kunna om läkemedel efter läkarexamen samt hur mycket ska en läkare kunna efter legitimation respektive specialistkompetens?

Men även den frågan är inom några år felställd. Hösten 2021 startar som en nödvändig EU-anpassning det nya läkarprogrammet som kommer vara tolv terminer i stället för elva och där läkarexamen ger möjlighet att söka svensk legitimation som läkare direkt. Allmäntjänstgöringen (AT) i 18-21 månader avskaffas alltså och i stället kommer specialiseringstjänstgöringen (ST) att inledas med en särskild bastjänstgöring (BT).

BT är en introduktionstjänstgöring i minst 6 men normalt 12 månader. Syftet med BT är att öka den kliniska färdigheten men också att introducera legitimerade läkare till svensk sjukvård på ett likvärdigt sätt, dels för läkare som utbildats inom den nya läkarutbildningen som påbörjas 2021 och för läkare med legitimation utfärdad i annat land.

Så i framtiden kommer de med svensk läkemedelsexamen att få legitimation utan AT. Det är i grunden problematiskt eftersom läkemedelskunskap för läkare till stor del handlar om hur läkemedel ska användas i praktiken, hur läkemedelsbehandling beror på och påverkar andra behandlingar hos patienten med mera. Allt det som omfattas av WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället.

I grunden är detta till största delen en praktisk färdighet som blivande läkare utvecklar under verkligt patientarbete under annan läkares ansvar inom utbildningstjänsten AT. Läkaren får en egen förskrivarkod från Socialstyrelsen först i och med legitimation. Ännu ej legitimerade läkare får en gruppförskrivningskod tilldelad från arbetsgivaren/vårdgivaren eftersom annan läkare är huvudansvarig för bedömningarna.

Allvarligt med otrygghet kring läkemedelskunskap

Eftersom den tillkommande 12:e terminen på läkarprogrammet kommer att behövas för att täcka mycket annat – både teoretiskt och praktiskt – som krävs för en svensk legitimation är det fåfängt att tro att det inom det nya läkarprogrammet kommer att kunna rymmas allt kring läkemedelskunskap som i dag ingår i AT. Det är utifrån det här perspektivet som frågan om det behövs en gemensam normgivande examen i läkemedelskunskap i slutet av läkarutbildningen – såväl det gamla som det nya läkarprogrammet – ska ses.

Sedan tidigare är det känt att läkemedel och mikrobiologi varit två områden som nyblivna läkare själva upplevt en stor diskrepans mellan utbildning och verklighetens krav. För läkemedel har det tidigare på gott och ont funnits längre kurser i farmakologi tidigt i utbildningen som över tid till stora delar ersatts av integrerad utbildning kring läkemedel i de särskilda ämneskurserna. Det har lett till bredare förståelse men större risk att detaljer faller mellan ansvarsområdena.

En studie över vilka läkemedelskunskaper studerande har i början av termin 11 på läkemedelsprogrammet publicerades i Läkartidningen. Deltagande var frivilligt och någon särskild förberedelse/inläsningsperiod fanns inte. Frågorna var av flervalstyp och baserade sig huvudsakligen på den nederländska nationella examen i läkemedelskunskap för läkarstuderande i slutet av sin utbildning. Medianen var hälften rätt vilket naturligtvis väcker många frågor. Allvarligare var kanske ändå att de läkarstuderande uttryckte otrygghet i flertalet aspekter kring läkemedelskunskap och läkemedelsbehandling.

Mycket att diskutera inför ny läkarutbildning

Det här resultatet (som är i linje med en tidigare internationell studie där bland annat svenska läkarstuderande deltog) har lett till diskussion om behovet av en nationell examen i läkemedelskunskap i slutet av både det nuvarande och det framtida läkarprogrammet. Motivet skulle dels vara att säkerställa en gemensam och grundläggande nivå i kunskaper kring hur läkemedel kan och ska användas i vården inför BT/ST och för att tydligare signalera till de studerande kring målen med en läkemedelsutbildning utspridd över alla terminer och många kliniska ämneskurser.

Men det finns också ett annat skäl. Rätten för läkare att ordinera och förskriva (med få undantag alla) läkemedel på recept under eget ansvar är en rätt som tilldelas av Socialstyrelsen i samband med legitimation, men som kan återkallas eller begränsas skiljt från legitimationen. För Socialstyrelsen finns ett behov av att pröva rätten till svensk legitimation för läkare med examen utanför EU, och i vissa fall inom EU, och samtidigt också pröva rätten att ordinera och förskriva läkemedel. Det arbetet skulle underlättas med en gemensam och tydlig nationell examen i läkemedelskunskap inför svensk läkarexamen.

Men allra viktigast att inse är de stora behoven av att förbättra och fördjupa utbildning i rationell läkemedelsanvändning under läkarprogrammen, men samtidigt också inse att detta inte kan kompensera för att från och med år 2027 så kommer läkare att bli legitimerade efter genomgången läkarexamen utan AT. Vad det kommer att kräva i form av förhållningssätt och mer strukturerad efterutbildning diskuterar man nu inom både grund- och efterutbildning av läkare.

Den viktigaste delen i Lif:s hållbarhetsfilm saknas

0

”Hållbarhet” hade förmodligen varit det dominerande temat om Almedalen blivit av i år. Det finns väl inget företag eller organisation som inte vill berätta om hur miljövänliga och hållbara just de är? Som kund och konsument är det dock ofta svårt att få en tydlig bild av de konkreta resultaten av hållbarhetsarbetet. Inte minst när det gäller läkemedel där transparensen är ytterst begränsad.

Ni som är verksamma inom läkemedelsområdet har kanske noterat att Läkemedelsindustriföreningen (Lif) fått en ny profil. Grön så klart. Det är naturligtvis ingen slump. Som bransch måste man visa att man tar klimathotet på allvar.

Lif:s film behöver en uppföljare

I en 45 sekunder lång film som sprids på sociala medier, berättar också Lif om sitt hållbarhetsarbete. Hur läkemedelsindustrin ”arbetar med FN:s globala hållbarhetsmål” – ”i allt från forskning och produktion till distribution och trygg läkemedelsanvändning”. Allt för att bidra till bättre folkhälsa och en ”hållbar utveckling i samhället”.

Där slutar filmen. Delen om HUR man gör det finns inte med. Och då tänker jag främst på delen om den hållbara produktionen av läkemedel.

Som Läkemedelsvärlden upprepade gånger rapporterat sker stora utsläpp av aktiva substanser, inte minst antibiotika, vid tillverkning av läkemedel. Detta har mätts av forskare vid flera tillfällen i bland annat Indien, där en stor del av den globala läkemedelstillverkningen sker.

Men trots larmrapporter om hot-spots för antibiotikaresistens och att boende nedströms tillverkningsanläggningarna i Hyderabad i Indien lider av svåra hälsoproblem, får sin odlingsmark förgiftad och vars djur dör, sker inga förbättringar. Samma typer av utsläpp som forskaren Joakim Larsson vid Sahlgrenska akademin rapporterade om redan 2007 är fortfarande vardag. Då är det inte bara lite magstarkt att med ett grönt bildspråk och språkligt snömos framställa sin bransch som en fanbärare av en ”hållbar utveckling i samhället”.

Alla vill se ökad transparens

Jag är dock inte alldeles världsfrånvänd. Jag inser att en nationell branschorganisation inte på egen hand kan lösa den globala läkemedelsindustrins mindre miljövänliga produktion. Men här har branschorganisationen satt sig på lite väl höga hållbarhetshästar.

För en tid sedan modererade jag ett möte arrangerat av Kunskapscentrum för läkemedel i miljön vid Läkemedelsverket. Temat var ”Miljökriterier för läkemedelssubstanser – nuläge och ökad samverkan”. Det var inte första gången jag modererade ett möte på liknande tema. Denna gång medverkade dock fler representanter för forskning, myndigheter, upphandlande regioner och så vidare.

När det var dags att sammanfatta dagen var det ett par saker som stack ut. En var att samtliga inblandade, förutom industrin själv, tycker att det är ett problem att transparensen om var ett läkemedel tillverkas är så låg. Utan kunskap om var något produceras är det svårt att kontrollera hur det produceras.

En annan var att man behöver mer information från industrin om själva utsläppen och vilken miljöbelastning de utgör. Den som producerar en vara och där produktionen medför utsläpp i naturen bör rimligen ha den kunskapen – och ansvaret att använda den.

Industrin själv beskriver sig ofta som att de verkar i en ”unik” bransch. Det är det många branschorganisationer som hävdar – att just deras område är så väsensskilt mot andras. Till viss del stämmer det på läkemedel. Det är inte vilken vara som helst. Som konsument kan du inte lika enkelt välja bort läkemedel som till exempel en t-shirt om du vill bidra till minskade utsläpp. Du kan inte ens välja ett annat, kanske mer miljövänligt varumärke, eftersom den informationen inte finns tillgänglig. Kanske finns inte ens sådana alternativ.

Extra stort ansvar på industrin

Just därför vilar ett extra stort ansvar på läkemedelsindustrin själv att säkerställa att de varor som visserligen räddar liv och bidrar till bättre hälsa (men som man också tjänar stora pengar på) framställs på ett sätt som inte skadar miljö eller människor. Här finns det en hel del övrigt att önska.

Det här är inte första bloggen jag skriver om det här ämnet. Men jag blir både frustrerad och provocerad när tiden går och utsläppen består. Fina ord, grönt formspråk och fluffigt hållbarhetsbudskap bromsar varken utvecklingen av antibiotikaresistens eller ger bönderna i Indien ett drägligt liv. Därför ser jag fram emot del två i Lif:s hållbarhetsfilm, med tydligt uppsatta gränsvärden för utsläpp och åtgärder för att nå dem.

Coronakrisen har blottlagt ett avgrundsdjupt kunskapsgap

3

Årets första halva blev inte som någon hade tänkt sig. Det är nästan ofattbart att vi för bara sex månader sedan var helt opåverkade av det nya coronaviruset, som sedan dess svept fram över världen och satt både individer och samhällen på prov.

Under dessa sex månader har stora delar av forskarsamhället lagt allt annat åt sidan för att kartlägga och försöka förstå detta hittills okända virus och dess egenskaper. I hälso- och sjukvården har man på kort tid tvingats lära sig att behandla en ny svår sjukdom, som inte finns i någon lärobok, och där det än så länge inte finns några botande eller förebyggande läkemedel.

Under våren har kunskapsläget om det nya coronaviruset ökat ofantligt. Forskning som annars sällan når utanför akademin har praktiserats inför öppen ridå i realtid. Bilden av det nya coronaviruset och dess egenskaper börjar klarna, liksom hur man inom sjukvården ska bekämpa det. Men ännu är det mesta okänt. Viruset sprids fortfarande i allra högsta grad över världen och människor blir fortfarande sjuka.

Det är fullt begripligt att man inför ett hot som detta känner oro och vill ha tydliga svar. När sådana saknas är det förstås lätt att drabbas av panik och agera på magkänsla. Lås in! Stäng ner! Gör ALLT – helst samtidigt!

”Problemet” med det nya coronaviruset (och mycket annat) är att det inte finns några exakta svar, och att svaren dessutom ändrar sig i takt med att ny kunskap tillkommer. Men det är just det som är forskning och vetenskap; att hela tiden söka kunskap, vrida och vända på den, sätta in den i ett sammanhang, utvärdera, omvärdera och röra sig uppåt på kunskapsstegen. Det betyder dock inte att varje ny siffra, graf, studie, rapport eller liknande omkullkastar kunskapsläget.

Under våren har jag ofta förbannat bristen på förståelse för detta. Hur journalister (ja till och med chefredaktörer), debattörer, akademiker och folk i allmänhet krävt svar där svar inte gått att få, och sedan tagit det för intäkt att expertmyndigheter och andra är inkompetenta och medvetet vill ha ihjäl delar av befolkningen. Eller när folk går i taket för att kunskap, eller citat, som var giltiga för två veckor sedan inte längre är det eftersom kunskapsläget har förflyttats och blivit ett annat.

I en krönika, ”Välkommen till vetenskapens verkstad” (låst för icke-prenumeranter) sätter Dagens Nyhets vetenskapsredaktör Maria Gunther fingret på just detta. ”De allra flesta har inte en aning om hur forskning går till och hur kunskap skapas. I en tid när ny kunskap tillkommer hela tiden är det därför meningslös att ställa forskare till svars för att de i går inte visste vad vi vet i dag”, skriver hon.

Problemet är i och för sig inte nytt. För två år sedan skrev jag en blogg här på Läkemedelsvärlden där jag efterlyste mer kunskap om ”vetenskaps-kunskap” i samhället. Bloggen skrevs efter en intensiv vår där diskussionen om hpv-vaccin och kopparspiraler gått varm i kommentarsfälten på vår sajt och vår Facebooksida. Det var slående hur låg kunskapen är för vetenskaplig metod och hur kunskap genereras på ett vetenskapligt baserat sätt. Särskilt värderingen av nytta och risk tycks vara svår att greppa.

Under våren 2020 står det tyvärr klart att kunskapsläget inte har förbättrats. Förutom att corona-pandemin har blottlagt allvarliga brister i den svenska beredskapen har den även blottlagt en oförmåga hos väldigt många att förstå hur kunskap skapas. Eller för att tala klarspråk: ett avgrundsdjupt kunskapsgap.

Som med mycket annat saknas enkla lösningar för att komma tillrätta med detta. Skolan och utbildningsväsendet står förstås i centrum i ett längre perspektiv. Men redan nu kan forskarsamhället och journalistiken göra en betydande insats.

Forskare och universitet har ett ansvar att förmedla resultat och insikter på ett ansvarsfullt och korrekt sätt. Tyvärr framställs ofta nya rön som ”banbrytande” eller ”avgörande” i pressmeddelanden från universitet och forskningsinstitutioner – något de vid närmare granskning sällan är. Under corona-pandemin har det dessutom varit alltför vanligt att forskare uttalar sig tvärsäkert, i egenskap av just forskare, i ämnen utanför deras egen kompetens vilket bara ökar förvirringen. Sluta med det.

Vad gäller journalister ska de givetvis ha ett granskande öga och ställa kritiska frågor. Men under pandemin är det tydligt att även många journalister saknar grundläggande insikt i den vetenskapliga kunskapsprocessen. Rapporteringen har därför ofta präglats av obegripligt ansvarsutkrävande, rena felaktigheter och alarmism. I den journalistiska rollen ligger dock också att nyansera, förklara och sätta saker i ett större sammanhang. Börja med det.

I väntan på en upplysningsrevolution har forskare och journalister ett stort ansvar att bidra till att den allmänna kunskapsnivån höjs. Det är extra viktigt i en tid när oron är stor och paniken lurar under ytan.

Just nu hade apoteken ett gyllene tillfälle att välja vad de vill vara

1

I mina mörkaste stunder som läkemedelschef i Östergötland för mer än tio år sedan fann jag kraft i att det fanns de som hade det värre än jag – företrädarna för läkemedelsföretag som var tvungna att försöka förstå och förhålla sig till inte bara ett landstings sätt att arbeta utan till 21 stycken landsting/regioner.

Tanken får ny aktualitet när jag läser apotekare Tommy Westerlunds och läkaren Bertil Marklunds översikt över den svenska läkemedelskedjan i Pharmacy Practice. Artikeln är en god sammanfattning av hur både den svenska hälso- och sjukvården och det svenska apoteksväsendet är organiserat. Poängen är förstås att beskriva båda perspektiven samtidigt och artikeln är en bra introduktion till en utländsk betraktare som behöver förstå området.

Viktigare än så är förstås analyserna mot slutet. Westerlund och Marklund för fram vikten att apoteken ser möjligheterna till en mer långsiktig och stabil roll i läkemedelskedjan. Detta om de ska förmå bli trovärdiga partner i det ökade fokus på primärvården som signaleras från politiker, och nu senast i Anna Nergårdhs utredning ”God och nära vård”.

Författarnas analys är att ”community pharmacy currently faces a golden opportunity to establish a significant role in the present evolution of local and digi-physical primary care.

Det här är dock inte så lätt, dels apropå min inledande reflektion apropå en splittrad vård, dels för att i nationella policydokument saknas apoteksväsendet som partner. Hur kan man då bredda perspektivet kring detta – utan att begränsa sig till särskild ersättning för enskilda farmaceutiska tjänster?

Ett första steg är förstås att agera så långt som möjligt som en trovärdig partner till hälso- och sjukvården. Det är inte så lätt, särskilt inte när det finns kortsiktiga avkastningskrav på den egna verksamheten samtidigt som marknaden är hårt reglerad då läkemedelsdistribution ses som en samhällskritisk verksamhet.

Korsvis ägande eller organiserat samarbete mellan privata vårdaktörer och apoteksaktörer kan på kort sikt ge intäkter och expansionsmöjligheter för framför allt de privata vårdaktörerna. Problemet är att om detta sker utan koordination med vården i övrigt riskerar förtroendet hos regionpolitiker och vårdpersonal för apoteksaktörer att skadas.

Om den vård som ges kopplat till detta samarbete är sådan som de offentliga vårdgivarna, på grund av politiska beslut om omfattning och inriktning inte fullt ut kan prioritera, blir det lätt konflikter. Oavsett hur efterfrågad vården är av kunderna.

Det handlar inte i sig om tjänsten är bra eller dålig eller om vården överreagerar, det har i vilket fall som helst inte underlättat en förtroendefull samverkan.

Nu senast reagerade jag – och flera andra inom vården – på att flera apoteksaktörer tillsammans med privata vårdgivare tillhandahåller snabbtester för antikroppar mot covid-19. De aktuella testmetoderna avrådde vid tillfället både Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten vården från att använda för att i det enskilda fallet avgöra om personen genomgått covid-19 eller ej och om detta i sådana fall innebär skydd mot ny infektion.

Det är alltså inte fel på snabbtesterna i sig, de kan användas för epidemiologisk övervakning och kan ge viss information till individen, men det finns stor risk att den tolkas fel. Som vårdpersonal känns det då problematiskt att företrädare för apotek avfärdar kritiken med att säga att vi känner oss trygga med kvaliteten på de tester vi erbjuder.

Apotea är såvitt jag känner till den enda apoteksaktören som utnyttjar ett laboratoriebaserat test (Werlab) som bedömts som mer tillförlitligt. Men i grunden handlar det inte om testens sensitivitet eller specificitet utan mer om deras positiva och negativa prediktiva värden i varje given situation, och framför allt hur provsvaret ska tolkas utifrån detta och patientens anamnes.

Jag kan inte släppa tanken att just här, just nu hade apoteksaktörerna ett utmärkt tillfälle att i samråd med regionerna mejsla ut hur just apotek hade kunnat användas som en del i en nationellt sammanhållen strategi för testning för i första hand epidemiologisk övervakning men med individuella provsvar kvalitetsgranskade av vården. Det hade varit förtroendeskapande i stället för motsatsen. Det smärtar mig. Fast det smärtar mig förstås ännu mer att myndigheterna och de 21 sjukvårdshuvudmännen inte samlats kring en sådan strategi och samverkan, ihop med apoteksaktörer. Det är inte heller förtroendeskapande milt sagt.

Apoteken blev inte uppbjudna av regionerna och de olika apoteksaktörerna hade alltför många regioner med skilda förhållningssätt att förhålla sig till. De saknade helt enkelt andra danspartners än privata vårdgivare där samverkan dessutom innebar intäkter i närtid.

Men kanske det finns möjligheter till en sådan diskussion mellan myndigheter, regioner och apoteksaktörer framöver – om den goda viljan finns från alla håll? Frågan som Westerlund och Marklund ställer är vart apoteken är på väg: Quo vadis? Den frågan ställer jag mig också. Men ännu mer frågan om vem eller vad du som farmaceut vid ett öppenvårdsapotek med ditt viktiga uppdrag är (eller vill vara): Qui es?

”Alla är inte lika väl grundade i sina påståenden som Anders Tegnell”

2

Det brukar sägas att forskning och medicinsk vetenskap följer modetrender. I dag är det inte bara trendigt, utan även viktigt att vi samlar och utvecklar vår kunskap för att bekämpa den rådande pandemin.

Men det finns många som gärna vill delta i spridandet av kunskap och information om covid-19. Och alla är inte lika väl grundade i sina påståenden som Anders Tegnell hos Folkhälsomyndigheten.

En forskare rapporterar utmärkta resultat för kortare sjukdomsförlopp om man använder kolloidalt silver. Läkare i Italien konstaterar att covid-19 inte är en influensa, och ska därför behandlas med antibiotika. Vanligt vaccin mot säsongsinfluensan ökar risken för att drabbas av covid-19. Och inte minst har tiotals miljoner människor i världen sett ”dokumentären” Plandemic som sprider felaktiga påståenden om pandemin och covid-19. Det är bara några få exempel.

En Gallup-undersökning i USA rapporterar i maj att 78 procent av amerikaner upplever att felaktig information är ett stort problem. Undersökningen rapporterar också att många tillfrågade kände sig överväldigade av mängden information om pandemin.

The Corona Facts Alliance rapporterar den 12 maj att de samlat mer än 5 000 osanningar om covid-19. En berömvärd insats som samlar information från ett 70-tal organisationer i mer än 40 länder.

Även den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har reagerat och uppmanar till koordinering och eftertänksamhet för dem som etablerar kliniska prövningar kring vaccin och behandling mot covid-19. Prövningar behöver vara utformade på ett sådant sätt att resultaten kan användas för att dra riktiga (och värdefulla) slutsatser kring pandemin som nu härjar.

Kanske är det den pågående hajpen som gör att även ”riktiga” forskare och kunniga inom de medicinska vetenskaperna lockas att publicera data och påståenden som i en kontext har mindre värde. Snarare skapar det en miljö där direkta osanningar sprids ännu bättre.

Jag hoppas ändå att vi alla som jobbar med hälsa och sjukvård i Sverige gör vårt bästa för att bidra till att riktiga evidensbaserade fakta sprids – och att osanningar och ogrundade hypoteser motverkas.

Om allt går väl så kommer vi att ha en arsenal av behandlingar och förebyggande läkemedel tillgängliga inom överskådlig tid. Då måste vi känna förtroende för att dessa är säkra och effektiva – och att vi kan lita på våra nationella experter lika mycket som vår egen doktor.

Försiktighetsprincipen har blivit ett missbrukat ord

4

Jag brukar gilla ordet ”försiktighetsprincipen”. I alla fall på det sätt som det ofta används i läkemedelssammanhang. Ordet kan vara ett enkelt och praktiskt sätt att säga att man inte ska nöja sig med halvbra evidens, utan införa en behandling först när man är tämligen säker på att den gör mer nytta än skada.

Därför är jag lite ledsen att försiktighetsprincipen nu under coronakrisen blivit ett missbrukat och slitet ord. Det används framför allt som någon sorts argument för hårda, begränsande åtgärder som skolstängningar, karantän och utegångsförbud. Åtgärder som ingen vet hur de påverkar  virusspridningen i längden, men som förespråkarna ser som kraftfulla och vill införa för säkerhets skull.

Långt ifrån business as usual

Runt om i Europa släpper nu länder bävande på utegångsförbud och andra covid-19-restriktioner som stängt ned deras samhällen den senaste tiden. I Sverige strävar vi i stället enträget på med det som fått namnet ”den svenska strategin” för att hålla coronaspridningen i schack. En del verkar tro att det betyder business as usual, men den svenska vardagen i maj 2020 visar något annat.

Jag skriver detta vid mitt något frukostsmuliga köksbord och vet att många liksom jag fortsätter att jobba hemifrån om de kan. När jag behöver träffa kollegor IRL blir det cykel till jobbet i stället för tunnelbanan där resandet minskat rejält. Vilket förhoppningsvis gör att de som behöver åka med den kan hålla avstånd till varandra.

Jag glömmer tyvärr lite oftare än i början att tvätta händerna. Kanske gäller det fler än jag, men handtvättandet och -spritandet ligger med all säkerhet i dag ändå på en betydligt högre nivå än före coronapandemin. Och fler och fler verkar förstå vad strecken på golvet vid butikskassorna är till för. Många av oss fortsätter också att sköta inköpen åt 70-plussarna, varav en stor andel tappert kämpar på med att följa rekommendationerna om att minska sina sociala kontakter.

Studenterna har sorgset konstaterat att de måste fira annorlunda än andra årgångar. Vi pimpar balkongerna och laddar för hemmasemester. Och inne i stan ser jag att det fortfarande är betydligt lugnare på gatorna än det brukar vara vackra vårdagar, även om uteserveringarna visat sig vara en svag punkt i mångas smittskyddsmedvetande.

Sammanfattningsvis har många helt utan tvång tagit det ansvar som vi fått, och förändrat vardagen i stort och smått för att göra det svårare för viruset att smitta vidare. Jag brukar tänka att vi försatt oss själva i en sorts mildare form av karantän.

Det är inte kul, men för de flesta uthärdligt. I alla fall större delen av tiden. Och det går nog att fortsätta med det här ett bra tag till om det behövs.

Tröttsamma ryggmärgsreaktioner

Framtiden kommer att utvisa om den svenska coronastrategin totalt sett är bättre eller sämre än de tuffare restriktionerna i andra länder. Frågan är minst sagt omdebatterad och återkommer gång på gång i olika skepnader även om det kanske märks en viss avmattning nu (till och med president Trump tyckte ju nyligen under ett halvt dygn att den svenska coronamodellen hade sina poänger.)

Det är självklart både intressant och viktigt att jämföra åtgärderna och utvecklingen i olika länder. Men jag tycker ändå att ryggmärgsreaktionerna på temat ”Sverige borde göra som de andra” ibland känns lite tröttsamt förutsägbara. Och inte minst då alltså när de sägs vila på den heliga försiktighetsprincipen.

Det verkar som att många har fått för sig att det alltid är försiktigare att göra mer än att göra mindre. Att det inte är så viktigt om det man gör hjälper eller inte, huvudsaken är att man gör något. De verkar aldrig tänka tanken att åtgärderna skulle kunna göra skada i stället för nytta. Eller att det inte alltid är värt att ta till åtgärder som har en massiv påverkan på samhället och våra liv om den eventuella effekten är ytterst liten.

Munskyddstvång och försiktighetsprincipen

Nu senast är det munskydden som är på tapeten. För i de länder som nu släpper ut sina instängda medborgare finns en berättigad oro för att smittspridningen ska ta ny fart. Och ett flertal av dem inför därför munskyddstvång i kollektivtrafiken och i andra miljöer ute i samhället.

Genast kommer kraven på att Sverige ska göra likadant. Varför tvingar inte Folkhälsomyndigheten oss alla att bära munskydd när flera andra länder gör det?

Och i alla fall i Stockholm syns nu också ännu enstaka men ändå allt fler som har olika typer av masker på sig utomhus – allt ifrån färgglada hemsydda varianter och vanliga munskydd som tandläkaren brukar ha, till mer avancerade masker.

Eftersom vi i Sverige inte är vana att gå omkring med munskydd eller se dem på andra så sänder de många olika signaler. Personligen blir jag lite obehagligt berörd när någon med munskydd närmar sig och många tankar fladdrar förbi. Är han sjuk? Borde jag gå åt andra hållet? Hur ofta byter han det där?

Samtidigt fortsätter munskyddsförespråkare att tala om försiktighetsprincipen och förorda ett svenskt munskyddstvång.

Frågan har även dykt upp flera gånger vid den numer traditionella dagliga myndighetsgemensamma presskonferensen om covid-19. Och vi journalister ska så klart ställa kritiska frågor. Det är vårt jobb. (Även om det blev lite komiskt när frågeställaren häromdagen drog ned sitt munskydd under hakan för att kunna ställa frågan in i mikrofonen.)

Frågorna har också gett oss tydliga svar av statsepidemiologen och andra experter från Folkhälsomyndigheten. Svaren vilar på bästa befintliga kunskap och Världshälsoorganisationens, WHO:s, rekommendationer. De säger att det inte skyddar någon mot coronasmitta att ha på sig munskydd ute i samhället. Tvärtom kan de i sämsta fall bli portabla virushärdar som det gäller att hantera med stor försiktighet när man tar av sig dem.

Däremot kan det ge omgivningen ett visst skydd om en covid-19-sjuk person använder munskydd.

Men i stället för att sätta munskydd på hela befolkningen håller Folkhälsomyndigheten fast vid det tydliga budskapet att den som har minsta symtom eller är sjuk ska stanna hemma. Det är mycket mer effektivt ur smittskyddssynpunkt. Och dessutom riskerar munskyddsföreskrifter att göra stanna-hemma-regeln otydligare.

Myndigheten ser också en fara att den som har munskydd på sig felaktigt kan känna sig säkrare än den är. Kanske glömmer personen då att hålla avstånd till andra och inte tränga ihop sig på uteserveringarna och i kollektivtrafiken?

Att munskydd skulle kunna få just den farliga effekten är det förstås inte heller någon som verkligen vet. Men risken anses inte värd att ta, särskilt eftersom åtgärden inte ens har någon bevisad nytta.

Här är det verkligen på sin plats att tala om försiktighetsprincipen! Men vad jag har hört har ingen ännu använt ordet i detta sammanhang.

”När krisen passerat hoppas jag alla ser vilken roll apoteken spelat”

1

I affären träffar jag plötsligt en kollega jag inte sett på länge och den första impulsen är förstås att kramas, men jag hejdar mig. Det går ju inte. Vi håller avstånd, men står och pratar och efteråt känner jag mig upplyft över att ha träffats.

Den här epidemin slår rakt i det mest centrala för oss människor, att få umgås. Att kommunicera på avstånd, via telefon och videokonferenser räcker långt, men inte hela vägen. Att möta någon annan på riktigt gör oss både gladare och lugnare.

Just med tanke på betydelsen av mänskliga möten är behovet apoteken fyller nu enormt och apotekspersonalen förtjänar verkligen alla hyllningar i världen. Information om corona-viruset rullas ut i presskonferenser, i reklampauser på tv, på alla nyhetssajter och man kan förstås ringa 1177, men att få träffa någon öga mot öga och få ställa de frågor man har eller bara få prata av sig lite om sin oro är svårslaget.

Förutom att apoteken låter kunderna möta utbildad personal för att få råd kan jag bara tänka mig vilken enorm logistik som pågår bakom kulisserna just nu, och hur mycket varor som behöver plockas varje dag. Kan inte heller föreställa mig hur det är att få ihop bemanningen när alla är skyldiga att stanna hemma vid minsta symptom hos sig själv eller hos barnen.

I mitt nya jobb på Göteborgs universitet är jag kursansvarig för den verksamhetsförlagda utbildningen, praktiken i slutet av apotekarprogrammet. All annan undervisning på universiteten sker på distans, men den verksamhetsförlagda utbildningen ska fortsätta trots de extraordinära omständigheterna.

Jag är väldigt imponerad av hur handledare och studenter jobbar hårt för att genomföra kursen och hittar på kreativa lösningar på praktiska hinder. Likaså hur övrig personal går in och stöttar när handledarna behöver vara hemma.

Jag skäms lite över att jag är legitimerad apotekare och inte arbetar på apotek när behovet av personal är så stort. Samtidigt hoppas jag att jag gör en insats genom att göra tester och rätta tentor så att en kull nya apotekare kan bli legitimerade till sommaren. Jag som har träffat studenterna (innan alla restriktioner) kan lova att det är en skara fantastiska nya kollegor ni har att se fram emot!

När krisen passerat, när det nu blir, hoppas jag att alla ser vilken roll apoteken spelat i att hjälpa oss igenom detta. Att närsomhelst kunna kliva in på närmaste apotek och kunna fråga apotekspersonalen om råd gör de fysiska apoteken till en värdefull resurs för hela samhället och inte minst en avlastning för övriga hälso- och sjukvården.

Så länge vill jag ge alla mina kollegor, vare sig ni jobbar hårt på apotek eller någon annanstans, en kram på distans. Er jag känner hoppas jag kunna ge en riktig kram nästa gång vi ses!

Varför det osannolika är sannolikt och en pandemi var förväntad

0

År 2007 köpte jag den då nyutkomna boken ”The Black Swan” med undertiteln ”The Impact of the Highly Improbable”. Författaren, ekonomen och hedgefondförvaltaren Nassim Nicholas Taleb blev senare känd efter det att han korrekt förutsagt kraschen på bolånemarknaden i USA 2008.

Även om jag tyckte att författaren var pretentiös så gillade jag boken då den direkt anknöt till ämnet för min doktorsavhandling några år tidigare – hur vi förstår och kommunicerar risk i hälso- och sjukvård.

Det finns många problem med att beskriva risk. Inte minst att skilja risk i betydelsen sannolikhet för ett utfall från risk som ett sammansatt mått av sannolikheten och konsekvensen av samma utfall.

Risken för en stroke kan beskrivas som en procentsiffra i en viss situation eller som en sammansatt beskrivning av denna sannolikhet och vad en stroke kan betyda för den som drabbas och för närstående. Ett annat sätt att beskriva detta är att inte bara sannolikheten att få en stroke utan även vilka erfarenheter en individ har av till exempel en stroke hos närstående som kraftigt påverkar hur individen ser på sin situation.

Sannolikt att något osannolikt händer

En annan insikt var att det finns ett begränsat antal sannolika utfall, men närmast obegränsat antal osannolika utfall. Enkelt sammanfattat innebär detta att det visserligen är osannolikt att en specifik ovanlig händelse inträffar, men inte osannolikt att någon av alla de många osannolika händelserna kommer att inträffa. Vi vet bara i förväg inte vilken.

Boken The Black Swan kan enkelt sammanfattas precis så. En svart svan är en oväntad händelse med extrema konsekvenser som sker utan varning och är omöjlig att förutse. Men de finns. Precis som att Europa faktiskt till slut upptäckte svarta svanar när Australien koloniserades.

Ett exempel är att vi för ett nytt vaccin som godkänts för bred användning vet att sannolikheten för ett visst specifikt ovanligt utfall är mycket låg eller närmast obefintlig. Men sannolikheten att något helt oväntat kan dyka upp är inte försumbart och det behöver man ta höjd för i riskbedömningen. Tänk narkolepsi vid vaccination mot svininfluensa. Narkolepsi var inte en förutsägbar konsekvens, däremot så gjordes riskbedömningen mot bakgrund att det fanns en viss om än låg risk för att någon okänd biverkan skulle kunna uppstå.

Det är mot bakgrund av detta som att alla som säger att ingen kunde förutse att en pandemi med ett coronavirus skulle drabba oss 2020 har rätt. Men ändå har de fel. För alla kunde enkelt förutse att vi med stor sannolikhet i vår livstid skulle drabbas av en stor pandemi – igen. Bara inte just coronavirus nu i år.

Det är denna insikt som jag – och tror jag de allra flesta som arbetar eller arbetat inom infektionsmedicin – burit under hela yrkeslivet. Insikten som ung underläkare att en pandemi sannolikt kommer drabba Sverige under mitt yrkesliv.

Har väntat på en pandemi

Jag började arbeta inom infektionsmedicin 1984 och mötte de tidiga hiv-patienterna när det fortfarande fanns stor rädsla inom vården och samhället. Forskare, utbytesstuderande, missbrukare, tågluffande tonåring som alla var döda några år senare men innan dess inneburit livsomvälvande möten för en ung underläkare. Möten som på många sätt definierat mig som människa.

Sedan dess har jag och många andra väntat på en pandemi. Mest sannolikt med luftvägsvirus typ influensa A som spanska sjukan 1917-20, Asiaten 1956 och Hongkong-influensan 1968. Sars och mers blev inte pandemier. Men nu är vi där.

Med fascination ser jag hur samhället och vården är oförberedda trots stora upprepade pandemiövningar. Men jag ser också vilken stark förmåga till omställning och innovation som finns hos vårdens medarbetare när de ges förtroende att styra omställningen.

Minnet är kort och följer uppenbarligen mandatperioder oavsett politisk tillhörighet. Det som slår mig är några saker:

Hamstring blir onödig om befolkningen har ett förtroende för att samhället har en tillräcklig beredskap.

Beredskap innebär inte enbart beredskapslager. Enbart beredskapslager räcker inte. Vi kan inte lagra och omsätta allt för alla eventualiteter och för en uthållig försörjning. Inte så sällan är det till slut – framför allt i vården – de personella resurserna som sätter gränser. Men beredskapslager kan köpa oss tid, och har naturligtvis dubbel nytta om hanteringen samtidigt kan lösa problem inom områden där vi redan normalt har problem med tillgänglighet. Men det är också viktigt med att planera i förväg för vem som gör vad, hur man kan ställa om produktion och vem som fattar de besluten, samt hur resurser ska distribueras utifrån behov.

Finland ett föredöme

Finland ses ofta som ett föredöme i beredskap. Det kan jag hålla med om efter att ha arbetat som läkare på invärtesmedicin på Mariehamns centralsjukhus på Åland under 90-talet har. Men det är viktigt att inse att i deras beredskap kring livsmedel ingår inte bara lagring och omsättning av till exempel baslivsmedel utan även detaljerade (och förhoppningsvis uppdaterade) planer på vem ska odla och tillverka vad, vem som behöver drivmedel till jordbruk och distribution, hur distributionen ska ske och till vem. Och det finns regelverk färdiga att aktivera när situationen uppstår.

Det är också viktigt att inse att det har varit enkelt för Finlands politiker att besluta om en helt annan beredskap – även kring läkemedel och personlig skyddsutrustning – än i Sverige. I motsats till Sverige så arbetar Finland med ett krisscenario där Finland inte kan importera varor eftersom Östersjön kan blockeras. Sverige har i sin planering alltid haft med västkustens hamnar och tillförsel från EU. Och vi har nog haft en blåögdhet i en tro att de politiker i andra länder som slutit överenskommelser om fri handel inte kan komma att göra en annan kortsiktig kalkyl när den egna befolkningen upplever sig hotad.

Beredskap handlar om att ha förberedd kommunikation. Att under brinnande pandemi tvingas förklara att ”ska” (lag) och ”rekommenderas” (starkt grundad uppmaning från en expert om att göra på visst sätt) i myndighetsspråk innebär mycket skarpare meddelande än i vardagsspråk är förvånande. Även här finns en skillnad jämfört med Finland där tilltalet till och mellan medborgarna i både vardag och kristid är mycket mer direkt och tydligt. Minst lika viktigt är att medborgarna i stor utsträckning också förväntar sig ett sådant tilltal.

Beredskap för desinformation

Beredskap i kommunikation innebär slutligen hos oss alla också en beredskap att förvänta sig och motarbeta desinformation. Att fejkkontot @TegnellAnders på twitter som startats i mars på några veckor kunde få 1500 följare – allt från trollkonton till generaldirektörer, från forskare till journalister och kommunikatörer – innan det anmäldes och stängdes av förskräcker. Även här upplever jag en större medvetenhet och beredskap i det finländska samhället att kritiskt granska och ifrågasätta information innan man sprider den vidare.

Till slut hoppas jag att när vården nu tar in studerande i patientarbete eller på apotek att de används för att ersätta erfaren vårdpersonal inom ordinarie verksamhet så att dessa i sin tur kan frigöras för de mer påfrestande och potentiellt kaotiska arbetssituationer som kommer på akutmottagningar och särskilda covid-19-enheter. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att unga ej färdigutbildades inte kastas in i de mest utmanande situationerna trots deras vilja att hjälpa till där de största behoven finns.

Ja, det är ett experiment vi (och alla andra) håller på med

5

Tvärsäkerheten, alarmismen och de alternativa sanningarna haglar tätt i dessa coronatider. ”Varför gör inte Sverige som Tyskland, Norge, Danmark?”. ”Varför stänger ni inte skolorna?”. ”Varför förbjuds inte (valfritt)?”.

Frågorna ställs återkommande till smittskyddsexperterna från Folkhälsomyndigheten vid de dagliga pressträffarna som myndigheten håller. Och nog kan det vara rimliga frågor att ställa – och som experterna svarat på åtskilliga gånger:

”Inga åtgärder är uteslutna, men de åtgärder som vidtas ska ha en reell effekt på smittspridningen.” Och.
”Olika åtgärder är effektiva i olika skeden av smittan.”

Reaktionen tätt därefter är då inte sällan: ”Det är ett gigantiskt experiment Sverige håller på med”.

Övertygelsen hos många, både i sociala och mer traditionella medier, tycks nämligen vara att andra länders mer långtgående begränsningar av den personliga friheten och brist på tillit till människors egna ansvar är lösningen på smittspridningen. Sveriges agerande bedöms därför som ett ”experiment”.

Men hej, ALLA länder experimenterar. Ingen vet var detta ska sluta (förutom Trump som har beställt ett slutdatum till påsk), eller vad den bästa strategin är. Det hela ÄR ett experiment.

Men det vi i Sverige kan och bör känna oss trygga med är att det svenska ”experimentet” bygger på vetenskap. Dels på den samlade kunskapen man har om det nya coronaviruset (och som hela tiden växer). Dels på erfarenheter från smittskyddsarbete vid tidigare utbrott med andra patogener.

Smittskyddsexperterna på Folkhälsomyndigheten agerar heller inte i ett vakuum. Utan att ha detaljgranskat deras tidrapporter törs jag med stor säkerhet säga att de för regelbundna diskussioner med såväl smittskyddsexperter på WHO som i våra grannländer. Att sedan andra länder till större del bygger sina åtgärder på beslut från politiker, utan lika stark vetenskaplig förankring som i Sverige, borde snarare avskräcka än imponera.

Som vetenskapsjournalist och allmänt krasst lagd skeptiker är det alltså med förvåning och ett visst mått av irritation jag ser hur många det är som tycks längta efter apokalypsen – att få bli inlåst och FÖRBJUDEN att göra vissa saker. Det räcker liksom inte med det väldigt tydliga budskapet: stanna hemma om du har minsta symtom på luftvägssjukdom, besök inte personer över 70 år och tvätta händerna noggrant.

Visst, det är inte lika actionfyllt som att bli insvetsad och bevakad av polis på promenaden till affären. Men enligt experterna lika effektivt ur smittspridningssynpunkt – inte minst i längden. För detta kommer som sagt att pågå ett tag.

Lika förbannad blir jag när media, inklusive chefredaktörer med stort förtroendekapital, medvetet ”fultolkar” citat från statsepidemiologer i sina rubriker, bygger artiklar på människors oro (Så många är döda i DIN stad) eller på olika sätt kampanjar för att undergräva förtroendet för Folkhälsomyndigheten. Detta belyste jag även programmet P1 Morgon i Sveriges radio den 11 mars, där jag var inbjuden som gäst.

Visst är medias uppgift att granska och ifrågasätta. Men utan grundläggande kunskap om vetenskapligt förhållningssätt, och i detta fall smittskyddsarbete, blir ”granskningarna” inte särskilt skarpa.

I och med det nya coronaviruset befinner vi oss alla i en situation som de flesta av oss inte ens kunde föreställa sig för bara några veckor sedan. Läget är allvarligt. Sjukvården är hårt ansträngd. De flesta av oss kommer att bli sjuka, sannolikt lindrigt, men några kommer att drabbas allvarligare. Vissa kommer att dö.

I detta läge känner i alla fall jag mig trygg i att arbetet med att hantera smittspridningen bygger på vetenskap och inte på magkänslan hos politiker som vill verka handlingskraftiga.

Ta hand om er!

Tiden är mogen för att steppa upp arbetet med miljö och läkemedel

2

EU:s läkemedelslagstiftning avseende godkännande av läkemedel innehåller inga möjligheter att ställa miljökrav relaterade till tillverkningen. Miljölagstiftning, som är nationell och gällande i Europa har ingen effekt på produkter som tillverkas utanför EU.

Det var 2008 som Läkemedelsverket bjöd in våra europeiska myndighetskollegor till ett möte för att diskutera läkemedel och miljö. Samtliga inbjudna tackade nej. Ingen av de inbjudna var intresserade – eftersom detta inte var ett problem. Hos de regulatoriska myndigheterna i Europa var miljöfrågan inte aktuell överhuvudtaget.

I dag vågar jag påstå att vi har en annan syn på miljöfrågan, både i Sverige och internationellt. I dag vet vi att nästan alla frågor har en miljöaspekt.

Medvetenheten och kunskapen om att dålig miljö är en källa till ohälsa är också den betydligt större i dag än tidigare.

Miljö för resistens

Det är till exempel inte självklart för alla att utsläpp av antibiotika kring fabriker i Indien har en direkt påverkan på människors hälsa i Sverige. Genom utsläpp från tillverkande industri skapar vi miljöer där bakteriestammar med bättre motståndskraft än någonsin kan frodas och utvecklas. Dessa sprider sig sedan över världen – och även hit till oss i Sverige. Resistens mot antibiotika är alltså en miljöfråga.

Det finns fler miljöeffekter i samband med tillverkning och användning av läkemedel. I dag hittar vi läkemedel i de stora världshaven. I vatten på närmare håll hittar vi en flora av läkemedel som bryts ner snabbare – men ändå tillräckligt långsamt för att finnas kvar i vattnet och påverka djurlivet.

Ännu finns det mycket kunskap som saknas för att fullt ut förstå hur läkemedel i miljön påverkar olika naturliga system. Men vi vet att vi har störd reproduktionsförmåga hos fisk och djurliv i våra vatten. Med mer läkemedel av olika slag i miljön är det inte otänkbart att detta innebär risker även för människors hälsa.

Tiden är mogen

Det europeiska regelverket kring läkemedel har i dag ingen plats för miljöeffekter. Det är märkligt.

I mer än tio år har den svenska regeringen, med stöd ifrån nationella myndigheter arbetat för en förändring – om än med varierande grad av intensitet. Även om det går långsamt – så går det framåt. Med dagens medvetenhet om miljöns betydelse för vår hälsa så är tiden mogen för att ytterligare öka ansträngningarna.

Nyckeln ligger i ytterligare fokus på samtliga åtgärder som kan påverka utsläpp av läkemedel från den globala tillverkande industrin – liksom i samband med användning i sjukvården och hos enskilda människor.

Dessa åtgärder behöver vara globala – att skapa regelverk eller utveckla processer lokalt eller i Europa är tandlöst i vår internationella bransch där olika komponenter i ett läkemedel tillverkas på olika platser runt om i världen.

Behövs konkreta åtgärder

Det finns tecken på positiva signaler. EU-kommissionen har inrättat en arbetsgrupp under Pharmaceutical Committee som ska titta närmare på frågan kring miljö och läkemedel. Det är osäkert om arbetsgruppen kommer att fokusera på verkstad eller utredningar.

Det är dags att fokusera på det som vi alla väntar på – konkreta åtgärder som har förmåga att påverka utsläpp av läkemedel i alla länder.

Jag hoppas att regeringen får ytterligare stöd i sitt arbete, inte bara av oss myndigheter, utan även av alla övriga organisationer i life science-sektorn.

Antivaxxare, är du beredd att ta ditt moraliska ansvar?

39

Den här texten är riktad till dig som sprider myter och lögner om vaccin. Egentligen är ni inte så många, men desto mer högljudda och ihärdiga – inte minst i sociala medier. Och potentiellt livsfarliga.

Häromdagen publicerade viLäkemedelsvälden en text och en film där barnläkaren (tidigare barnhälsovårdsöverläkare, numera samordnande skolläkare) Johanna Rubin svarar på frågor och bemöter myter om vaccin. Syftet är att ge viktig och välbalanserad information till framför allt föräldrar som står inför att vaccinera sitt/sina barn

Som flugor runt en sockerbit flockades snabbt den ena vaccinförnekaren efter den andra i kommentarsfältet till vårt Facebook-inlägg. Som tur är finns där också en hel del vettiga personer som bemöter tokigheterna. Men det är inte alltid det räcker. Kanske finns det föräldrar, som efter att ha sett återkommande antivaxx-påståenden, börjat tro på dem och väljer bort vaccin för sitt barn.

Se dig själv i spegeln, antivaxxare

Därför vill jag att du, antivaxxare, tar dig en titt i spegeln och funderar på ditt eget ansvar för konsekvenserna av det du sprider. Att just du väljer bort vaccin för din egen del spelar mindre roll i sammanhanget. Skulle du bli sjuk får du faktiskt skylla dig själv. Men inte ens det behöver du vara orolig för eftersom vi i Sverige skyddas av flockimmunitet tack vare den höga vaccinationstäckningen i befolkningen. Än så länge.

Vad tror du, kära antivaxxare, skulle hända om alla pågående vaccinationsprogram plötsligt lades ned? Eller ett inte lika avlägset scenario – att vaccinationstäckningen skulle sjunka några procent så att sjukdomarna vi vaccinerar mot åter får fäste i samhället?

Många av er antivaxxare som nu sår tvivel och sprider lögner i vårt kommentarsfält ser ut att vara i medelåldern. Kanske har ni barn som hunnit bli lite större. Men om vi nu leker med tanken att vi slopar detta med vaccin, eller att vi inte längre skyddas av flockimmuniteten. Vad tänker ni om de barn som garanterat kommer att drabbas av svåra sjukdomar, som till exempel mässling?

Allvarlig barnsjukdom

Kanske är det ditt eget barn? Eller din väns barn? Eller ditt barnbarn? Eller ett helt random barn på Ica? Har hen ”tur” får hen bara sjukdomen, vilken trots att det är en barnsjukdom, verkligen inte är någon barnlek.

Inte osannolikt kommer hen att drabbas av någon form av komplikation som till exempel lunginflammation eller ögoninfektion. En på tusen, troligen fler, riskerar också att drabbas av hjärnhinneinflammation, vilket kan ge men för livet eller till och med leda till döden. Men det här vet du redan, kära antivaxxare. Bara det att det i din värld är bra mycket lindrigare med såväl sjukdom som komplikationer (även död?) än att ta ett väl utprövat, effektivt och säkert vaccin.

Så, när effekterna av dina lögner blivit verkliga, hur tycker du att samhället ska rusta sig för att ta hand om alla smittade som blir följden av din antivaccinationsstrategi? Vad ska du säga till de barn som blir allvarligt sjuka för att det enligt din mening är bättre att ”gå igenom sjukdomen” än att förebygga den med ett säkert vaccin? Och hur tycker du att de föräldrar vars barn inte ”stärkte sitt immunförsvar” genom att få mässling utan faktiskt dog ska gå vidare?

Ta ansvar för lögnerna

Varje gång Läkemedelsvärlden eller någon annan skriver om värdet av vaccin, för folkhälsan i stort och för den enskilda individen i smått, förväntas vi svara på och bemöta osakliga och felaktiga påståenden i parti och minut. Det är som sagt bara att titta på kommentarerna till vårt senaste inlägg.

Men nu är det dags att du, kära antivaxxare, svarar på hur du tänker ta ditt ansvar om dina vaccinlögner får fäste och sprids till fler än i dag. Har du inget svar, eller är för fast i ditt eget identitetsbyggande som vaccinförnekare, behöver du inte svara. Men behåll då dina villfarelser för dig själv och förstör inte något som samhället har byggt upp på tillit och vetenskap.

OBS. Till dig som har frågor om vaccin – läs gärna mer på Folkhälsomyndighetens hemsida eller prata med din bvc-sköterska/bvc-läkare/skolsköterska.

Ett nytt läkemedel i dag är inte samma sak som tidigare

1

Att blogga är spännande på flera sätt. Det mest uppenbara är förstås chansen att få uttrycka sina tankar och resonemang utan något säkerhetsnät från en redaktör, och att få göra detta från ett personligt perspektiv och inte från den roll som uppdrag inom yrkesrollen medför.

Det andra mindre uppenbara är möjligheten att betrakta frågan på distans och därigenom överraska sig själv genom att finna nya perspektiv.

I Läkemedelsvärlden har en debatt i 5 akter utspelat sig med huvudaktörerna Louise Olsson från Camtö, Johan Brun från Läkemedelsindustriföreningen samt Maria Palmetun Ekbäck från Sveriges läkemedelskommittéer, Freddi Lewin, Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel samt Gerd Lärfars, NT-rådet.

Läkemedel introduceras för tidigt?

Bara från namnen och organisationerna så är det lätt att förstå att de vridit och vänt på frågan som Louise Olsson inledde med och ungefär kan sammanfattas med: Vad har hänt? Läkemedel, medicintekniska produkter och nya metoder (till exempel digitala lösningar) introduceras utan att det finns ett klart underlag för att de gör klinisk nytta och inte medför några undanträngningseffekter.

De som saknas i just den här debattråden är förstås patienterna själva och etiker. Samt de som beslutar om horisontella prioriteringar – politikerna.

Och jag? Jag tänker inte ge mig in i just det här meningsutbytet. En blogg är inte en debattartikel. Däremot kan jag på en armlängds avstånd i soffan framför öppna spisen reflektera över hur man skulle kunna dela upp den stora frågan i många mindre som kan vara lättare att försöka förstå och få samsyn kring.

Se bortom prioriteringar

Det första jag gör är att lyfta bort allt tal om prioriteringar, undanträngningseffekter, kostnader och prismodeller. Jag ställer mig helt enkelt frågan vad jag som patienten skulle vilja veta om en ny behandling.

Självklart skulle jag vilja veta så mycket som möjligt om effekter och risker med behandlingen för mig. Samtidigt kan jag förstås sänka ribban på hur mycket jag kräver om jag inte har några andra rimliga alternativ.

Det är uppenbart att vad det innebär att vara ett läkemedel har ändrats radikalt över de senaste decennierna. Nya läkemedel är normalt inte längre en enkel molekyl som ges till många för att i de flesta fall i genomsnitt ge en viss effekt.

I dag är det som alla i debatten framhåller något helt annat. Och utvecklingen bara accelererar. Det är viktigt att alla – även patienter – fullt ut förstår att ett nytt läkemedel i dag inte är samma sak som tidigare och måste bedömas annorlunda.

Alternativkostnaden måste vägas in

När det gäller prioriteringar är i sig inte priset eller kostnaden i kronor problemet. Problemet är alternativkostnaden, alltså den vård som vi inte kan ge på grund av undanträngningseffekter.

Vården har en etisk plattform fastställd av Sveriges riksdag för 25 år sedan. En hel generation sedan. Två tredjedelar av ett yrkesliv. Mer än sex mandatperioder. Den tjänar oss väl. Men oavsett hur väl den fungerar så behöver vi en återkommande diskussion kring tolkningar, och konsekvenser av dessa tolkningar i samhället.

Något som stör mig i annan debatt än den här är när det hävdas att ovanliga tillstånd måste kunna få kosta mer än mindre ovanliga tillstånd. Dels för argumentet att totalkostnaden för varje sådan grupp blir låg ändå, och dels för att har man ett ovanligt tillstånd så uppfattas man som missgynnad på så sätt att utvecklingskostnaderna inte kan slås ut på många olycksbröder och systrar med samma åkomma.

Jag kan förstå tankarna men det huvudsakliga problemet är förstås att ”ovanlighet” inte enkelt kan kopplas till de tre etiska principerna för hälso- och sjukvård.

Förhandling om priset

Egentligen är det nog så enkelt att man med ovanligt oftast menar mycket allvarliga tillstånd. Mycket allvarliga tillstånd är i princip per definition inte vanliga. Och för mycket allvarliga tillstånd, särskilt om alternativ behandling helt saknas, har nya behandlingar potentialen att bli kostnadseffektiva trots högt pris.

Men framför allt så innebär förstås allvarliga tillstånd att det är viktigt utifrån människovärdes- och solidaritets/behovssolidaritetsprinciperna att behandla dessa patienter. Då återstår egentligen bara frågan i denna situation kring om vi från samhället ska säga ”vi betalar vad som helst” eller på något sätt gå in i en hård förhandling.

Och i en förhandling så är förstås kunskap om effekt och säkerhet viktiga, och osäkerheten kring detta är viktigt att väga in. Jag upplever att debattråden som startade de här reflektionerna hos mig i mångt och mycket handlar om hur vi i en förhandling mellan samhället och leverantören av ett nytt läkemedel, medicinteknisk produkt eller (som Louise Olsson inledningsvis också lyfter) digitala tekniska lösningar, ska balansera kunskap mot osäkerheten i denna kunskap.

Sverige inte ensamt

Så om vi utgår från att läkemedel är en mycket mer heterogen grupp än tidigare så måste vi se annorlunda på evidensen som behövs för beslut utan att må dåligt av detta. Med andra ord ungefär som Johan Brun argumenterar.

Samtidigt måste vi mycket tydligare än i dag peka på konsekvensen att osäkerheten blir mycket större, och kräva att denna osäkerhet faktiskt får genomslag i det som är – eller borde vara – en förhandling kring pris eller prismodell mellan samhället och läkemedelsföretaget. I detta är Sverige inte ensamt. Frågeställningen är lika relevant i alla utvecklade hälsovårdssystem.

 

Lästips för den som vill fördjupa sig:
Liliemark J, Befrits G, Sandman L. Landstingens samverkansmodell för läkemedel. Policy för NT-rådets uppskattning av samhällets betalningsvilja. 2019. Se särskilt s. 15-17

Juth N. For the Sake of Justice: Should We Prioritize Rare Diseases? Health Care Analysis 2017;25:1-20. (Kräver biblioteksinloggning)

Gustavsson E, Sandman L. The (Ir)relevance of Group Size in Health Care Priority Setting: A Reply to Juth. Health Care Analysis 2017;25:21–33. (Open access)

140 000 personer har anmält sig till Tobiasregistret – det är för få

0

Nyligen fick jag höra om en kollegas nyfödda dotter som drabbats av svår kombinerad immunbrist (SCID), en allvarlig sjukdom som karaktäriseras av att immunsystemet fungerar mycket dåligt eller inte alls. Sjukdomen debuterar oftast inom de tre första levnadsmånaderna och de första symtomen är i huvudsak infektioner. Obehandlad leder sjukdomen till döden före två års ålder.

Stamcellstransplantation är den enda behandling som botar sjukdomen. Ofta med resultatet att patienten blir helt frisk – och får ett vanligt liv framför sig.

Det handlar inte bara om SCID. Det finns en rad sjukdomar som kräver transplantation av blodstamceller. Den vanligaste är leukemi, men även andra sjukdomar som till exempel svår blodbrist, immunbristsjukdomar och ämnesomsättningssjukdomar kan behandlas med transplantation. Patienter är främst barn och unga som drabbas av en så allvarlig sjukdom att de behöver ta emot donerad benmärg eller blodstamceller.

Ungefär 25 procent av de drabbade hittar en donator inom familjen. Men för de övriga handlar det om att hitta en lämplig donator som kan bidra med stamceller eller benmärg.

För att hitta donatorer i Sverige finns Tobiasregistret sedan 1992. Personer mellan 18 och 35 års ålder som är villiga att donera stamceller eller benmärg kan anmäla sig. Registret drivs inom ramen för Stockholms läns landsting, med ekonomiskt stöd från de flesta av landets regioner (men inte alla).

Tobiasregistret agerar även länk till de utländska register som finns, för att matcha donator och patient över gränserna.

Jag upplever att vi i Sverige har en hög kunskap och acceptans om värdet att donera blod och organ för att bidra till att vår familj, vänner och andra människor omkring oss ska kunna överleva sjukdom och olyckor. Sverige ligger högst i Europa när det gäller befolkningens vilja att donera organ. Enligt den statliga tilläggsutredningen som presenterades 2019 är 85 procent av den svenska befolkningen positivt inställda till att donera sina organ efter sin död.

De flesta jag känner har anmält sig till donationsregistret. Men få av mina vänner var särskilt kunniga om Tobiasregistret. Många av oss har hört talas om registret, men det var inte många av oss som visste mer – trots att många av oss jobbar inom hälsosektorn.

När jag tittar närmare ser jag att det är bara 140 000 personer som är registrerade i Tobiasregistret. Detta trots att nästan en fjärdedel (2,4 miljoner) av Sveriges befolkning är mellan 18 och 35 år. Det är alldeles för få tycker jag.

Jag tycker att vi alla ska börja prata med vänner, familj och kollegor om att registrera sig – givet att vi är i rätt åldersgrupp.

Låt 20-talet bli årtiondet då antalet kliniska prövningar ökar i Sverige

0

Vi är inne i ett nytt år och till och med ett nytt decennium. Det innebär att vi är inne på det tredje decenniet vad gäller åtgärder för att förbättra förutsättningarna för kliniska studier i svensk hälso- och sjukvård.

Sedan mitten av 00-talet har antalet kliniska studier i Sverige minskat. Under tiden har det blivit vanligare med läkemedel som riktas till mer nischade indikationer, vilket också påverkat upplägget på de kliniska studierna. Dagens studier är generellt sett mer komplexa och de traditionella studieuppläggen med tusentals patienter allt mer sällsynta. Men även med det i beaktande har inte den kliniska forskningen i Sverige prioriterats i tillräcklig utsträckning.

Redan under 00-talet kom de första utredningarna kring detta där Olle Stendahl och Nina Rehnqvist både beskrev problematiken väl och även kom med konkreta förslag till åtgärder för att förbättra förutsättningarna för klinisk forskning. Dessa utredningar har efterföljts av flera andra under 10-talet, och även om vissa åtgärder har kunnat skymtas är vi långtifrån så långt fram som vi borde vara. Statistiken visar att både prövar-initierade och industri-finansierade kliniska studier avseende läkemedel och medicinteknik fortsätter att sjunka i antal.

Det är få områden som medför så mycket positivt för så många aktörer som just kliniska studier. Just därför är det svårbegripligt varför inte större krafttag görs för att bryta trenden. Kopplingen mellan den kliniska forskningen, där kliniska prövningar ingår, och kvalitetsutvecklingen av hälso- och sjukvården är oomtvistad. Kliniska studier medför en ökad kompetens hos hälso- och sjukvårdens personal.

Genom att delta får man kunskap om såväl nya metoder som läkemedel, och det gäller för många professioner i vården. Att vara verksam som prövare och studiesköterska är kanske det man oftast hör om, men även för de verksamma inom laboratorier, imaging-tekniker, studiekoordinatorer, farmaceuter med flera så innebär kliniska studier en välbehövlig källa till kompetensutveckling.

För patienterna finns det flera fördelar. Det som oftast lyfts är tillgång till nya innovativa behandlingar, men här ska även betonas vikten av att ha en hälso- och sjukvårdspersonal som förutom sin grundutbildning och kliniska erfarenhet även har kunskap om det senaste inom området i fråga. Det kan ju till och med handla om viktig kunskap om vad som inte längre bör användas. För nog är förväntningarna höga hos allmänheten kring detta när vi eller våra anhöriga väl hamnar i sjukvården.

Det finns självklart andra sätt på vilket sjukvårdshuvudmännen kan säkerställa kontinuerlig kompetensutveckling kring de olika forskningsområdena, men det kommer att bli svårt att täcka och sannolikt kostsamt. De etiska aspekterna relaterade till industrins kliniska studier är noga reglerade och tydligt beskrivna så det kan ju inte gärna vara ett hinder nu på 2020-talet.

För Sveriges skattebetalare, det vill säga alla i Sverige (även om man är så lyckligt lottad att man aldrig behöver söka vård), är det positivt med satsningar som medför fler kliniska studier. Det attraherar industrin till att prioritera Sverige högre när de väljer länder att investera i. Läkemedels-/life science-industrins investeringar har ett högt förädlingsvärde, vilket även medför höga skatteintäkter från dessa investeringar.

Och ja, naturligtvis gynnas är industrin. Men, med allt som redan listats ovan, gör det verkligen något när det finns så många andra vinnare på dessa satsningar? Det är så klart inte lätt med alla de utmaningar vården har på flera områden, men har vi verkligen råd att inte göra detta?

Alla vinner på att Sverige lyckas vända trenden med sjunkande antal kliniska prövningar. Så låt oss hoppas att 20-talet blir ett decennium av verkstad där de åtgärder som föreslagits under årtionden av utredningar nu äntligen implementeras.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng