Arkivering

Det finns förstås mycket att säga apropå Apotekstjänsts – eller ska vi säga upphandlingsgruppen Femklöverns debacle? Det är det säkert många som kommer att göra. Men jag som har en grundläggande säkerhet i att kunna dra med familjen till Finland om det blir rejäl kris kan kosta på mig en helt annan reflektion: Vad är kärnan i en verksamhet?

Första gången frågan var aktuell för mig var som läkemedelschef i Östergötland för 20 år sedan. Mitt (delvis självpåtagna) uppdrag var att decentralisera kostnadsansvaret för läkemedel på recept; utveckla kvalitetsarbetet kring läkemedel samt bidra till arbetet med prioriteringar i vården (1).

En fråga som direkt väckte tankar hos mig var distributionen av läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter till sjukvårdsinrättningarna via avtal med dåvarande Apoteket AB. Hälsan teg still. Ingen klagade. De gröna lådorna och fakturering fungerade ju? Men fanns det sådant som kunde bli bättre som inte var lika lätt att mäta som att varorna kom fram som de skulle?

En sak var uppenbar. Landstinget saknade helt kunskap om dessa beställningar och leveranser, eller om du vill logistiken kring läkemedel. Det ledde till svårigheter att samordna och styra inför och efter upphandling, men innebar också praktiska svårigheter att varje dag arbeta på ett sätt som både sparade tid hos avdelningspersonal och gav möjlighet till bättre samordning mellan upphandlingar.

Jag ställde också tingens ordning mot det sjukhus i Finland där jag tidigare arbetat några år som avdelningsläkare i inre medicin (invärtesmedicin alltså). Där var chefapotekaren en självklar deltagare vid kliniköverskridande möten oavsett vad de handlade om. Det mentala avståndet från avdelningen till apoteket var litet. Det betydde helt enkelt mycket att vi upplevde att vi arbetade i samma organisation.

Apotekets uppgift var inte att leverera de beställda medicinerna utan att på ett helt annat sätt hjälpa avdelningen att beställa rätt läkemedel och hantera dem rätt – ibland genom att på ett finländskt rättframt sätt ifrågasätta vad vi egentligen sysslade med …

Det var naturligtvis inte bara fördelar med arrangemanget, men det gick inte att glömma den tanke som fanns bakom detta. Logistik kan vara så mycket mer än beställning och leverans. Det handlar ytterst om optimering av varuflöden och därmed den egna verksamheten.

Men det är också en viktig funktion att säkra leveranser till exempel genom egna lager. Därför var det enkelt att tänka tanken att landstinget borde ta över den sjukhusinterna distributionen i egen regi, anställa farmaceuter och ha en särskild division som samarbetade med de egna logistikerna i organisationen.

Nu blev det inte så. Mest för att vi var så upptagna av frågorna kring decentraliserat kostnadsansvar och kvalitetsarbete att vi insåg att vi inte mäktade med att också driva frågan om sjukhusdistribution i egen regi. Särskilt som det inte handlade primärt om lägre kostnader för distributionen i sig utan andra effektivitetsvinster. Exempel på sådant var att om avdelningsförråd sågs som del av sjukhusapoteket och sköttes av farmaceuter så skulle dessa farmaceuter också kunna vara tillgängliga på ett helt annat sätt i det patientnära läkemedelsarbetet på avdelningarna.

Sedan dess har flera sjukvårdshuvudmän gjort delar av den resan – med varierande erfarenheter kan väl sägas. Men frågan kvarstår: Vad är kärnan i en verksamhet? Eftersom läkemedel är en kritisk del av hälso- och sjukvård har jag svårt att förstå varför regionerna inte ser logistiken vid sjukvårdsinrättningar kring läkemedel och läkemedelsrelaterade produkter som en del av kärnverksamheten.

Ett sådant synsätt skulle också kunna katalysera helt andra disruptiva tankar som att till exempel ställa frågan varför en patient som skrivs ut från en vårdavdelning ska gå till ett apotek som kanske det första hen gör efter att ha lämnat avdelningen? Varför kommer inte apoteksverksamheten direkt till vårdavdelningen och ordnar en sömlös övergång från sjukhusvårdens läkemedelsadministration till hemmets egenadministration?

Enda hindren är vår fantasi och att vi i samhället delar upp läkemedelsverksamhet utifrån vilket hus patienten befinner sig i och inte utifrån patientens behov. I dag är regionerna inte tillåtna att driva apotek med expedition av läkemedel i öppen vård och det finns många goda skäl till det. I och med omregleringen går det i dag inte heller att en region upphandlar en sådan tjänst från en av de många apoteksaktörerna. Men finns det verkligen inga möjligheter att lösa frågan smart i en nationell samsyn med patientens bästa för ögonen?

I vilket fall som helst tror jag att det finns många frågor kring läkemedel i hälso- och sjukvården som skulle må bra av fler farmaceuter i vården som arbetar med just läkemedelslogistik. Det är en kärna inom farmaceutyrket men också, som jag ser det, en central fråga i hälso- och sjukvården.

Om inget annat så har problemen med distribution av förbrukningsmaterial i dagarna visat att logistik är avgörande för den komplexa vårdverksamheten. Och den insikten får för mig gärna spilla över till läkemedel också.

(1) För den som undrar har jag min arbetsplats rent fysiskt på avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys vid Linköpings universitet. Avdelningen består av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) samt Prioriteringscentrum. Så rent fysiskt har jag en fot kvar i prioriteringsarbete.

Det är lätt att förstå att en expedierande farmaceut dagligen konfronteras med problem som har med bristande kommunikation eller tillgänglighet i vården att göra; stelbenta regelverk gällande både medicinskt ansvar och förmånsregler och, inte minst, svårigheter att vid behov nå förskrivande läkare eller någon annan vid samma vårdenhet som kan ta ansvar för nödvändiga anpassningar.

I dagens hälso- och sjukvård vill vi inte prata så mycket om recept. Recept är bara ett sätt att till apoteket kommunicera det medicinska beslutet – ordinationen – att behandla med läkemedel i öppenvård. En ordination innebär att den som tar det medicinska ansvaret för läkemedelsbehandlingen för en viss tid också kontrollerar att läkemedlet fungerar tillsammans med patientens övriga läkemedel, med övriga behandlingar, samt att det är lämpligt inte bara för det tillstånd som ska behandlas utan även hur det passar med patientens andra sjukdomar och egna önskemål.

Vid en ordination har alltså hälso- och sjukvårdspersonal det medicinska ansvaret för beslutet. Vid egenvård – vilket omfattar även receptfria läkemedel – handlar det däremot om behandling av enklare kortvariga åkommor där patienten själv ska kunna ställa diagnos och ta ansvar för beslut om behandling efter lämplig information.

Det här har bäring på två saker som jag sett diskuterats den senaste tiden – farmaceutsortiment i Norge respektive ”receptförnyelse” på apotek i Danmark.

Farmaceutsortiment ett alternativ

Det är ganska självklart att en del läkemedel i vissa förpackningsstorlekar kan säljas receptfritt utanför apotek. Det är också självklart att andra receptfria läkemedel måste säljas på apotek eller via apoteksombud med tillgång till legitimerad farmaceut att rådfråga. Och det är förstås självklart att en del läkemedel måste förskrivas på recept för att få expedieras på apotek.

Tänker man så är det förstås lika självklart att en del receptfria läkemedelsförpackningar ska kunna säljas på apotek enbart efter särskild rådgivning/genomgång av checklista från legitimerad farmaceut. Det skulle dels kunna gälla en del läkemedel i små förpackningar som i dag är receptbelagda (som sildenafil i Storbritannien och nu Norge). Det skulle också kunna gälla en del läkemedel som i dag är helt receptfria. Kanske borde protonpumpshämmare inte säljas receptfritt utan att en farmaceut alltid rådfrågats för att bland annat säkerställa att patienten vet hur behandlingen behöver trappas ut om den pågått längre tid och vid behov hänvisa till vård?

Men min poäng med detta exempel är att det inte handlar om att på apotek kunna ordinera läkemedel. Blanda inte ihop farmaceutsortiment, som är egenvård, med att apoteken skulle bli vårdgivare genom att farmaceuter skulle ordinera behandling. Det norska exemplet handlar om egenvård och därmed farmaceutsortiment.

”Receptförnyelse” mer än att förnya recept

Jag använder med flit citattecken kring ”receptförnyelse” för det finns egentligen inget som heter det. Varje recept innebär att den som utfärdat det har tagit det fulla medicinska ansvaret för ett beslut – en ordination – av en viss behandling för en viss tid.

Att påbörja, avsluta, ändra dos eller förlänga en behandling är alla en ordination med samma ansvar enligt Socialstyrelsen. Att ”förnya ett recept” är alltså en helt ny ordination med allt ansvar som följer på det, även om det i praktiken i vården ofta går snabbare och enklare att förlänga det medicinska ansvaret för en behandling än att påbörja en helt ny.

Det är märkligt att så mycket av ansvaret för att hålla koll på alla läkemedelsbehandlingar vilar på patienten. Vi arbetar fortfarande som på papperstiden samtidigt som vi i vården inte automatiskt tar tillbaka alla patienter varje år för bedömning och då också nya recept. I stället sker uppföljning mycket mer utifrån aktuella behov, trots att risken för patienten att falla mellan stolarna vad gäller recept då också är större.

Men för att lösa detta behöver vi inte lösa det hela på apotek med ”receptförnyelse”. Det danska förslaget handlar om att ”receptförlängningen gäller för ett uttag av medicinen i den minsta förpackningen” för vissa läkemedel i vissa situationer och bara om läkaren inte motsatt sig detta. Det är alltså inte en fråga om ordination och därför inte heller något vi bör kalla vare sig ”receptförlängning” eller ”receptförnyelse” (ens om termen vore definierad).

Det vi behöver diskutera är en rad andra åtgärder. Läkare kan ta ansvar för en behandling under längre tid än ett år i patientjournalen. Kanske det vore möjligt också för vissa läkemedelsbehandlingar i hemmet? Till exempel vid behandling av högt blodtryck och diabetes i de fall uppföljning sköts på annat sätt än med läkaråterbesök.

Och för en del läkemedel vid vissa tillstånd (ordinationsorsak på recept!) borde det vara möjligt för en expedierande farmaceut att lämna ut inte bara minsta förpackning utan lämplig förpackning upp till max tre månaders behandling, bara detta meddelas till den vårdenhet som receptet kom från. Inte minst för att de ska känna till att deras patient fallit mellan stolarna.

Det ska vi inte kalla ”receptförnyelse” för det är inte en fullständig ordination. Det innebär inte att farmaceuten tagit ansvar för att ha kontrollerat patientens tillstånd, till exempel om något i status eller en sjukdom förändrat lämpligheten med behandlingen. Det här är också skälet till att många läkare – inklusive jag själv – ifrågasätter ”enkla receptförlängningar” från läkare till patienter som man inte tidigare behandlat eller har tillgång till journal på.

Tänk stort – tänk fritt

Vi lever – och kommer även med Nationell läkemedelslista – leva kvar i ett sätt att arbeta som fastlades på pappersrecept-tiden. I det sättet ska läkaren fatta en rad beslut som denne egentligen inte kan påverka och som ofta handlar om förmånsregler: Antal uttag, förpackningsstorlek, val av produkt även om avsikten är att denna ska bytas ut, reumatikerförpackning, startförpackning. Listan kan göras lång.

Det vore mycket enklare om läkaren/sjuksköterskan/tandläkaren i normalfallet ordinerade läkemedel och expedierande farmaceut hade som uppdrag att göra det möjligt för patienten att genomföra behandlingen i hemmet som vården avser. Förmånsregler (itereringar, förpackningsstorlek, förpackningsutformning) skulle för de flesta läkemedel bättre kunna skötas på apotek.

Jag har skrivit om det här flera gånger tidigare, bland annat här i denna gästblogg. Det är något vi nu försöker samverka mellan läkare, sjuksköterskor och farmaceuter i gruppen ROAr. Det är viktigt att vi talar ihop oss. Dels för att det är lättare få till stånd förändringar då. Men också för att vi gemensamt över yrkesgränserna kanske kan se det verkliga problemet och åtgärda det från grunden i stället för att lappa och laga.

I varje fall är det så jag tycker vi ska starta diskussionerna.

• Se recept som vad det är – ett sätt att kommunicera ett medicinskt beslut, en ordination.
• Identifiera grundproblemet. Diskutera över yrkesgränser hur det faktiska problemet kan lösas smidigast.
• Ge ökad frihet vid expedition att möjliggöra läkemedelsbehandlingen, men var tydlig med vad som är en ordination och vad som krävs för att ta det ansvaret.

För mig som medborgare, patient, personal och forskare är det livsviktigt att alla beslutsfattare arbetar för att bevara förtroendet hos allmänheten för att använda hälsodata för forskning och utveckling. Därför störde det mig när jag nyligen läste en nyhet från Region Stockholm på regionens hemsida kring det i övrigt, såvitt jag kan förstå, viktiga initiativet Centrum för hälsodata.

Det detaljerade underlaget för regionens beslut har jag inga problem med – det beskriver såväl dagens problematik som vikten av att ha en regiongemensam policy för utlämning av data i stället för som i dag ett splittrat system. Presentationen för allmänheten är däremot knapphändig, otydlig och väcker snarare fler frågor än den besvarar.

Vi som arbetar med epidemiologi och registerforskning vet hur stort värde individdata har för att svara på viktiga frågor om hälsa, vård och behandlingar. Än viktigare blir dessa data om möjlighet finns att koppla uppgifter om en individs hälsa och behandlingar över tid med sådant som arvsanlag. Men det finns några stora hinder för denna utveckling, däribland risken för dataintrång och minskat förtroende för registerforskning.

Plötsligt har all data som genereras i hälso- och sjukvården och av patienten själv fått inte bara ett vetenskapligt värde utan även ett ekonomiskt värde för samhälle och olika aktörer. Vi ser det genom att mantrat överallt är frågan om tillgång till data – för forskning, för läkemedelsutveckling, för träning och testning av AI. Men hur ser vi till att nyttan kommer patienten och hälso- och sjukvården till nytta så att inte data är en fri nyttighet för att utveckla behandlingar som sedan får höga priser baserat på ett värde för samhället? Hur skyddar vi patientens integritet och allmänhetens förtroende för hur deras data hanteras?

Låt mig först lämna denna brasklapp: Jag är stor förespråkare för de möjligheter som finns för samhället och därmed patienterna genom att utnyttja den rika datamängd som genereras i vården och samhället. Jag är också övertygad om att en vital life science-sektor är viktig för att utveckla hälso- och sjukvården och att Sverige kan dra stor nytta av att satsa på detta.

Men jag skulle vara mycket tryggare om jag upplevde att de grundläggande frågorna kring patientintegritet alltid uttrycktes så att det är tydligt att de tas på fullt allvar hos förespråkare av att dela och samla information på individnivå. Ett sådant vanligt problem är att pseudonymisering av individdatabaser beskrivs med ord som ”avidentifiering” eller ”anonymisering” trots att detta inte är korrekt. Att pseudonymisera – att till exempel ersätta personnumret med ett löpnummer per individ – gör inte att databasen blir anonym. Bakvägsidentifiering av enskilda individer är ofta möjlig. Därför är en pseudonymiserad databas alltid ett personregister och ska hanteras som ett sådant.

Att så inte är fallet har vi kvitton på från flera håll. Nyligen genom JO:s kritik mot Region Hallands utlämning av pseudonymiserade patientdata över en halv miljon vårdtillfällen till en organisation i USA för analys, trots att det inte är tillåtet enligt personuppgiftslagen. Uppenbarligen förstod inte ansvariga att en pseudonymiserad databas är ett personregister eftersom uppgifterna inte kan betraktas som helt avidentifierade.

I Storbritannien förstod inte heller ansvariga – däribland folkhälsominister Jane Ellison – skillnaden mellan pseudonymiserade data eller data som inte är personregister. Därför såldes för dryga fem år sedan en pseudonymiserad individdatabas med flera års uppgifter kring alla slutenvårdstillfällen i England och Wales till en kommersiell aktör som sedan sålde dessa data vidare.

Det finns fler exempel. Därför var det nog klokt av regeringen att nyligen dra i bromsen och inte deltaga i OECD:s “Patient-Reported Indicators Survey initiative” efter en delvis kritisk rapport från Socialstyrelsen som lyfte oklarheter kring vem som skulle äga data och hur tillgång till data skulle regleras. Och Region Stockholm? Viktigt att samordna hanteringen och förhoppningsvis får vi genom detta också större transparens, till exempel kring vilka avnämare av data som finns och hur regionen följer upp att hanteringen är korrekt utifrån etikprövningen.