Månads arkivering maj 2007

Piller dåligt sätt att förebygga diabetes

Sedan den så kallade DREAM-studien som visade att läkemedlet rosiglitazon minskar risken för typ 2-diabetes hos personer med förhöjd risk, publicerades för ett år sedan har marknadsföringen av rosiglitazon som förebyggande terapi intensifierats.
I en artikel i BMJ (2007;334:882-884) med titeln ?Waking up from the DREAM of preventing diabetes with drugs? varnar professor Victor Montori och kolleger för att strategin kan innebära risk för ökad sjuklighet och ökade kostnader för samhället. Flera studier har undersökt möjligheten att förhindra diabetes med läkemedel. Sammantaget är fördelarna inte visade, utom möjligen för metformin, och kommer från studier av begränsad kvalitet, hävdar forskarna. Bevisen hopar sig också för allvarliga biverkningar av glitazonerna.


Samtidigt har det kommit studier som visar goda effekter av livsstilsförändringar. I Lancet publicerades  strax före årsskiftet en tioårsuppföljning av den finska ?Diabetes prevention study? på i stort sett samma patientmaterial som i DREAM-studien. Med livsstilsförändringar kunde man minska diabetesinsjuknandet med nästan 60 procent över en treårsperiod. I den nyligen publicerade uppföljningen kvarstod den positiva effekten upp till tio år efteråt.
Läkemedel som förebygger förstadier till sjukdomar och riskfaktorer som höga blodfetter och hypertoni har blivit allt vanligare. Möjligheten att marknadsföra existerande läkemedel till annars friska personer ökar marknaden väsentligt. Men även under de mest optimistiska förutsättningar leder förebyggande behandling med rosiglitazon till ökad läkemedelsanvändning, hävdar artikelförfattarna. Patienter med risk att utveckla diabetes kan vara rädda för diagnosen och dess konsekvenser. Att ta förebyggande läkemedel kan möjligen minska denna oro, eller också kan den dagliga påminnelsen av att använda läkemedel i själva verket öka oron.
Enligt både DREAM och en annan studie (PRO active) ger glitazoner en ökad risk för hjärtsvikt. Det innebär att patienter som hoppas undvika kardiovaskulära komplikationer med behandlingen i stället får en annan allvarlig komplikation. Det finns också ökade bevis för andra biverkningar som frakturer. 
Professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, håller med författarna i alla invändningar mot förebyggande behandling med rosiglitazon.
? Den finska studien har visat att det går att förebygga diabetes med livsstilsförändringar. När det gäller den här typen av läkemedel är det också troligt att man måste fortsätta med behandlingen livet ut, så fort man slutar återupptas insjuknandehastigheten, säger han.
? Vi behandlar livslångt vid diabetes, höga blodfetter och hypertoni. Men då har man mycket mer på fötterna, då vet man att det påverkar komplikationerna av sjukdomen.


När det gäller livsstilsförändringar ser han enbart fördelar. Visserligen är det varken billigt eller enkelt att förmå patienter att ändra livsstil, men där finns det tydliga vinster på många olika sätt.
Glitazonerna har hittills slagit igenom med större försäljning i USA än i Sverige och utgör än så länge en relativt liten del av tabletterapin vid diabetes.
Christian Berne menar att det naturligtvis finns en risk att fler läkare förskriver läkemedel om möjligheten finns. Men samtidigt finns det en skepsis i primärvården och svenska läkare har en mer återhållsam attityd till att skriva ut läkemedel på så lösa boliner i stället för att rekommendera livsstilsförändringar.
? I Sverige har också läkemedelsrepresentanterna strikta regler när det gäller att förorda indikationer som inte är godkända och undviker det i de flesta fall. Men företagen för ju fram data och det finns i förlängningen en risk att det sjunker in, säger han.
Det är också fråga om en relativt kostsam behandling och det finns rapporter om biverkningar, poängterar han.
? I DREAM sågs överraskande en nära signifikant ökning av kardiovaskulär sjuklighet i behandlingsgruppen. Om den signalen skulle bekräftas i den här relativt friska gruppen så har man ju misslyckats totalt.

ASA och inhalerade astmaläkemedel gav minskad cancerrisk

Flera nya studier stärker inflammationens betydelse för risken att drabbas av cancer. Forskare vid American Cancer Society i Atlanta, USA har studerat närmare 70 000 män och 76 000 kvinnor som använt ASA i normaldos (325 mg/dag) i minst fem år. Det gav i studien mellan 20 och 30 procents minskad risk för prostatacancer och kolorektalcancer jämfört med personer som inte använt ASA. För andra typer av cancer som undersöktes fann man inte samma effekt.
Även om risken för biverkningar inte överväger fördelarna när man använder ASA under lång tid för cancerprevention, kan det finnas kliniska situationer där behandlingen är motiverad, hävdar forskarna.


Ytterligare en studie på området har gjorts av forskare vid Mayo Clinic Arizona i USA. Där kunde man konstatera att bröstcancerpatienter som har astma får en minskad risk för spridning av cancern genom daglig använding av inhalerade astmaläkemedel. Forskarna spekulerar att sambandet också kan gälla andra cancerformer som ger metastaser i lungorna.
I en tredje studie kunde användning av ASA, men inte andra NSAID, kopplas till lägre förekomst av cancer och cancerdödlighet, samt  även lägre risk att dö i hjärtsjukdom. I studien ingick 22 507 cancerfria postmenopausala kvinnor som ingått i Iowa Womens Health Study. De som uppgav att de hade använt ASA regelbundet löpte 16 procents lägre risk att utveckla cancer drygt tio år senare och 13 procents lägre risk att dö i cancer jämfört med kvinnor som inte använt ASA. Däremot var det ingen statistiskt signifikant inverkan på förekomsten av cancer eller dödlighet bland kvinnor som använt NSAID jämfört med de som inte gjort det.
Att ASA skilde sig från andra NSAID förvånade forskarna. Trots att de är kemiskt olika så delar medlen åtminstone en liknande mekanism.

Cancerbehandling ger många interaktioner

Cancerpatienter får ofta flera läkemedel samtidigt, inte bara för cancern utan även för biverkningar och följdsjukdomar. Därför löper de hög risk för allvarliga läkemedelsinteraktioner och konsekvenserna sträcker sig från inaktivering av viktiga cancerläkemedel till svåra skador eller dödsfall.
Forskare vid Princess Margaret Hospital i Toronto, Kanada, gav 405 cancerpatienter ett frågeformulär om de läkemedel de hade behandlats med under de senaste fyra veckorna. Svaren analyserades med en programvara som kan identifiera interaktioner och ranka dem i svårighetsgrad.

Resultatet visade att närmare en tredjedel av patienterna var exponerade för minst en potentiellt allvarlig läkemedelsinteraktion. Forskarna identifierade totalt 276 farliga läkemedelskombinationer och hos cirka åtta procent av patienterna upptäcktes dubbelförskrivning.
Forskarna fann att vissa läkemedel ofta interagerade med cancerläkemedel och de vanligaste var warfarin, medel mot högt blodtryck, ASA och antikonvulantia. Warfarin stack ut därför att det kan orsaka blödningar när det används tillsammans med vissa cancerläkemedel. Dessutom löpte patienter med hjärntumörer särskilt hög risk eftersom de ofta förskrivs medel mot kramper.


Forskarna föreslår att patienter med hög risk screenas rutinmässigt för potentiella läkemedelsinteraktioner. Utvecklingen av databaserade förskrivningsstöd kan hjälpa sjukvårdspersonal att övervaka förskrivning av substanser med hög risk för interaktioner.
I en åtföljande kommentar understryker en expert vikten av bättre system för att övervaka patienters läkemedelsbehandling. 

Antidepressiva för barn omvärderas

Resultaten av analysen ifrågasätter den kontroversiella så kallade ?black box warning? som utfärdats av FDA. 
De amerikanska forskarna gick igenom data från 27 studier och undersökte effektivitet och fall av självmord hos barn och ungdomar under 19 års ålder. Femton studier på 3 430 ungdomar gällde allvarlig depression, sex studier på 718 patienter tvångssyndrom och sex studier på 1 162 deltagare oro. De läkemedel som användes var SSRI och alla studier var randomiserade och placebokontrollerade.
Forskarna fann att en på 100 patienter i studierna hade nydebuterade tankar på självmord under medicineringen. Ännu färre agerade med anledning av dessa tankar och ingen begick självmord.

Acivicin verksamt mot sömnsjuka

Studier av ett enzym i parasiten Trypanosoma brucel, som orsakar afrikansk sömnsjuka, har fört Umeåforskare nära ett botemedel mot sjukdomen. I en studie som publicerades i aprilnumret av The Journal of Biological Chemistry har professor Lars Thelander och medarbetare kunnat hämma den process som är livsnödvändig för parasiten.
Det har man gjort med acivicin, ett välkänt cellgift som tidigare använts mot cancer. Med dagliga doser av läkemedlet har även trypanosominfekterade möss kunnat hållas symptomfria.

Metadon gav effekt på kronisk smärta

Användningen av metadon vid svår kronisk ickemalign smärta är sparsamt belyst i litteraturen, trots att man i flera studier har visat fördelar av behandlingen vid cancersmärta. Effekten på smärta har också dokumenterats vid behandling av missbrukare.
Vid Fyns Amts Smertecenter i Odense, Danmark, genomfördes en studie på 83 patienter med kronisk smärta som inte svarat på opioidbehandling. Resultatet visade att 59 procent av patienterna fick bättre smärtlindring med metadon än enbart opioid. Den använda metoden var säker och acceptabel för patienterna, påpekar forskarna.

Anakinra gynnsam för typ 2-diabetiker

En studie som nyligen publicerades i NEJM visar att behandling med läkemedlet anakinra (Kineret) förbättrar blodglukosnivåerna och insulinutsöndringen hos patienter med typ 2-diabetes. Anakinra används vanligen för att behandla artrit. Laboratorieupptäckter pekar nu på att läkemedlet kan bidra till att skydda betaceller mot glukosinducerad försvagning hos personer med typ 2-diabetes. I studien uppnådde patienter som fick aktiv behandling en glukoskontroll som var 46 procent bättre än i placebogruppen.

Apoteket är redan ett PBM-företag

Debatten om Apoteket AB:s engagemang inom PBM, som står för Pharmacy Benefit Management, är något förvånande. När begreppet lanserades i slutet av 80-talet studerade vi i Sverige vad det innebar, bland annat genom att bjuda in gästföreläsare och göra studiebesök i USA. Besöken omfattade inte bara PBM-företag, vars uppdrag är att enligt avtal styra och följa läkemedelsförsörjningen, utan även HMO:s, det vill säga försäkringsorganisationer man gjorde avtal med, myndigheter och patientföreningar för att få en så fyllig bild av företeelsen som möjligt.

Genom en analys, utförd av Bo Gunnarsson och David Andersson, konstaterade vi att Apoteksbolaget genom sitt avtal med staten och med Landstingsförbundet om sjukhusens läkemedelsförsörjning var ett PBM-företag. För att betona den svenska särarten inleddes en handlingsplan med benämningen Program för Bästa Medicinanvändning. Första steget var att ge uppdrag åt ?PBM-ansvariga? i varje landsting. Det var apoteksdirektörerna och/eller sjukhusapotekscheferna på de större sjukhusen, i många fall samma person, som i sina respektive upptagningsområden fick i uppgift att systematiskt gå igenom och komma överens om vad apoteksverksamheten kunde erbjuda sjukvården. Aktiviteten blev en bra förberedelse inför decentraliseringen av förhandlingarna om sjukhusens läkemedelsförsörjning till de enskilda landstingen, vilket inträffade i senare delen av 90-talet och ledde till att Apoteksbolaget fick fortsatt förtroende att driva sjukhusapoteken. Tillvägagångssättet har sedan utvecklats och leder sannolikt till ett upphandlingsförfarande då sjukvårdshuvudmännen ställs inför flera alternativ.
Varför har då debatten om Apotekets agerande blivit så stark? Att företaget fortlöpande försöker få impulser för sin utveckling är inte bara dess rättighet utan även dess skyldighet. Strategin att serva apoteksutredaren utan att slå vakt om monopolet, men att kräva tydliga regler för presumtiva aktörer, är inte heller ny. Så skedde under de senaste decenniernas apoteksutredningar: Gennser, Jeding och Edhag. 

Invändningar kan dock riktas mot att bolaget till synes så ensidigt riktar sig mot den amerikanska marknaden och ett av de ledande PBM-företagen där. Att det finns en hel del att lära om hur Medco byggt upp sin tekniska plattform är säkert riktigt, men den är anpassad till amerikanska förhållanden med en sjukvård och läkemedelsförsörjning som är betydligt dyrare än i Sverige, men bara i vissa avseenden har en bättre kvalitet. Dessutom är stor del av befolkningen ställd utanför systemet. Det informationssystem man byggt upp inom Medco med DUR (Drug Utilization Review) är tekniskt avancerat, men tillämpar principer från 1900-talet. Den utveckling vi ser idag är att kunskapsbildning, informationsgivning och uppföljning på läkemedelsområdet sker i allt större utsträckning i den kliniska miljön och i närmare dialog med läkemedelsföretagen. Dessa har också ändrat sin strategi genom att kraftigt reducera sin konsulentverksamhet och hitta andra former för samröret med de lokala intressenterna: patienterna, förskrivarna (läkare och sjuksköterskor) och farmacevter. Ett av skälen är att företagen har ansvar för de läkemedel de har på marknaden även efter godkännande och lansering. Förenklat kan man säga att tillgängliga läkemedel fortlöpande prövas kliniskt.

För att förbättra förskrivningens kvalitet utvecklas förskrivarstöd: SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel), Janus med flera och för att förbättra användningen har Sveriges Kommuner och Landsting antagit en handlingsplan enligt ABLA-projektets förslag. Den innebär ett förnyat samspel mellan patienter och de medicinska professionerna läkare, sjuksköterskor och farmacevter, och de senare sinsemellan.
De allt fler kliniskt specialistutbildade och verksamma apotekarna och receptarierna, oavsett om de kommer att tillhöra apoteksverksamheten, ingå i sjukvårdsorganisationen eller i andra arbetsformer, får säkert ett ökat engagemang i utvecklingen mot en alltmer individualiserad läkemedelsbehandling.
PBM-konceptet är således ett vittomfattande begrepp och det blir spännande att se om apoteksutredaren hinner belysa alla komponenter i sitt första delbetänkande, som skall avhandla sjukhusens läkemedelsförsörjning.

Bo Holmberg, omvärldsbevakare på Apotekarsocieteten, tidigare bland annat farmaci- och marknadschef i Apoteket AB

VI TYCKER: Om beslutet att ta in Gardasil i förmånen

Kerstin Hulter Åsberg, ordförande i läkemedelskommittén i Landstinget i Uppsala län och LOK
Det är naturligtvis alltid önskvärt att försöka förebygga sjukdom, om det är möjligt. Så sker med hjälp av vaccinationer, men så sker ju faktiskt också med de läkemedel som används för primär- och ibland också sekundärprofylax. Och de är ju förmånsberättigade! Ur den synpunkten är det inte så konstigt att Gardasil nu också blir det. En viktig fördel med detta är att LFN kan följa upp studierna av hur långt skyddseffekten sträcker sig. Det  är ju först därefter som man kan bedöma den verkliga kostnadseffektiviteten.


Karin Sandström, enhetschef  Handikappförbundens Samarbetsorgan
Handikappförbunden ser positivt på att subventionera vaccinet Gardasil, om man genom det kan undvika att kvinnor får livmoderhalscancer som är en svår sjukdom. Däremot är vi lite tveksamma till åldersbegränsningen, eftersom det är ett nytt vaccin borde det vara rimligt att även äldre kvinnor får tillgång till vaccinet inom subventionen.


Bodil Ericsson, Sveriges kommuner och landsting
Jag är tveksam till att vacciner alls skall ingå i förmånen av flera olika skäl:
? för att få en jämlik och rättvis tillgång bör viktiga vaccin ingå kostnadsfritt i vaccinationsprogram
? för att uppnå folkhälsomål med vaccinationer, måste täckningsgraden vara hög, vilket kan vara svårt att uppnå inom förmånen
? vi saknar den infrastruktur som behövs för att ge och följa upp vaccinationer utanför programmen
? våra vaccinationsprogram är effektiva idag


Anders Hernborg, informationsläkare, Läkemedelskommittén Halland
Frågan är komplicerad och bakom LFNs beslut kan man tänka sig politik, juridik, lobbying och ränksmiderier på högst politiska och byråkratiska nivå. I en kommentar i Journal Watch till resultaten av de allra senaste studierna av vaccinet sägs: ?Givet den biologiska komplexiteten av HPV-anknuten sjukdom och alla laddade politiska övertoner gällande detta vaccin kommer de praktiska, etiska, legala och ekonomiska utmaningarna när det gäller att införa detta i klinisk praxis att bli oräkneliga.? Det är inte svårt att instämma.


Richard Bergström, vd, Läkemedelsindustriföreningen
Beslutet är mycket glädjande. LFN är trogen sina principer och säger ja till läkemedel som tillför värde för patienter och betalare. Detta fungerar också som blåslampa på SoS att besluta om vaccinationsprogrammet.


Steinar Höeg, vd, Astrazenecas marknadsbolag
Ett mycket bra beslut som ser till patientbehovet i första hand. Beslutet är också bra som indikator på att förebyggande behandling numera är möjlig att sätta in med läkemedelsförmån. Ett ännu viktigare steg är att berörda/
patienter erbjuds den bästa behandlingen vilket kräver aktiv uppföljning från vårdens sida. Öppna jämförelser är ett sätt.

WHO gör lista över viktiga barnmediciner

WHO presenterade nyligen sin 15:e lista över essentiella läkemedel. På den finns bara ett fåtal för barn. Skälet är förstås att det idag finns mycket få läkemedel utprovade på, och med doseringar och beredningar anpassade för barn.

Speciellt svårt är det att finna bra behandlingar för barn som behöver kombinationspreparat, till exempel mot malaria och hiv. Medan sådana preparat för vuxna blir allt fler, saknas de för barn, konstaterade WHO i samband med publiceringen av den nya listan. Ett exempel är hiv-läkemedel för barn som idag är tre gånger dyrare än vuxenversionerna.
På den nya listan finns dock några nya rekommenderade preparat för barn, sex epilepsimediciner och ett hiv-läkemedel.
Världsorganisationen efterlyser nu ett aktivare engagemang för att utveckla barnmediciner. I sommar samlas en expertgrupp som speciellt ska undersöka vilka läkemedel som finns för att efter en noggrann inventering upprätta en speciell lista över viktiga läkemedel som är anpassade till barn.

Lund startar ny farmacevtutbildning

Lunds universitet har beslutat ansöka om examinationsrätt för apotekar- och receptarieutbildning.
? Det har sedan en tid funnits starka intressen för att få en sådan utbildning hit och kompetensen finns vid de medicinska och naturvetenskapliga fakulteterna, säger Hans Modig, förvaltningschef vid universitetet.

I början av året tillsatte universitetet därför docent Eva Hansson att utreda förutsättningarna, som hon i sin analys finner goda.
? Personligen har jag blivit övertygad om att Lunds universitet snarast bör starta en farmacevtutbildning, säger hon.
Ett skäl är förstås den kommande avregleringen av apoteksmarknaden, men hon spår också, med hänvisning till bland annat USA, Storbritannien och Australien, att farmacevter kommer att efterfrågas allt mer inom vården. Däremot ser hon i sin analys ingen framtid inom industrin för farmacevter.

Eva Hansson vill ha en farmacevtisk utbildning enligt Bologna-modellen, med möjlighet att få en receptarieexamen efter tre grundläggande år och därefter en apotekarexamen efter ytterligare två år. En modell som även Sveriges Farmacevtförbund vill ha. Vid farmacevtutbildningarna i Göteborg och Uppsala är utbildningarna idag separerade. Men Högskoleverket förordade i sin utvärdering tidigare i år också den modellen.
? Lund har ju en fördel av att inte vara tyngd av gamla traditioner och revirtänkande, säger Eva Hansson.
Dröjer man inte för länge har Lund chansen att vara först i Sverige med en modernt utformad farmacevtutbildning. Målet bör vara att komma igång till hösten 2008, tycker hon.
? Det är tveksamt om vi hinner till dess, säger Hans Modig.

Första subventionerade behandlingen för friska

När LFN nyligen beslutade att HPV-vaccinet Gardasil ska ingå i högkostnadskyddet är det första gången myndigheten beslutar subventionera behandling av fullt friska.

Möjligheten för vacciner att subventioneras har dock funnits sedan myndigheten inrättades 2002. Men Sanofi Pasteur MSD, som marknadsför Gardasil, är det första företag som ansökt om subvention för ett vaccin.
? När vi för snart två år sedan undersökte möjligheterna upptäckte vi att det bara är resevacciner som inte kan ingå i läkemedelsförmånerna, säger Einar Vollan, vd för företaget i Sverige. 

Samtidigt som LFN nu beslutat om subvention sliter Socialstyrelsen med frågan om HPV-vaccin ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet. Svaret på den frågan kommer tidigast under hösten.
Men LFN kunde inte invänta Socialstyrelsens beslut eftersom myndigheten ska behandla inkomna ansökningar inom 180 dagar.
? Att neka subvention kunde vi inte heller göra eftersom vaccinet uppfyller kriterierna, säger Ann-Christin Tauberman, generaldirektör på LFN.
? Även om det naturligtvis blir mer kostnadseffektivt om vaccinet ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet, är det också kostnadseffektivt baserat på enskilda individer, säger hon.
? Sedan ska vi också ta hänsyn till behovs- och solidaritetsprincipen.

Lösningen blev, efter samråd med Socialstyrelsen, att begränsa subventionen till unga kvinnor mellan 13 och 17 år.
En eventuell vaccinering med HPV-vaccin inom det nationella barnvaccinationsprogrammet kommer troligen att ske före 12 års ålder, vilket gör att det inte är något hinder att låta vaccinet ingå i läkemedelsförmånen för de lite äldre.

Dörren till subvention är alltså öppnad, och ansökningarna kommer med tanke på alla vacciner som är under utveckling, att bli fler. GSK planerar till exempel att lämna in ansökan om subvention för sitt rotavirusvaccin. Företaget väntar också på att EU-godkännandet av deras HPV-vaccin ska bli klar under de närmaste månaderna.
En inte alltför avancerad gissning är att man ansöker om subvention också för det.

När svider det?

För en tid sedan höjde IGM bötesbeloppet för företag som inte håller sig till reglerna. 250 000 kronor kan det numer, i värsta fall, kosta att påstå något som inte håller. Den ?avgiften? som det egentligen heter eftersom IGM är branschens egna ?städgumma?, har dock ännu inte avkrävts något företag. För övrigt en summa som knappast märks i reklambudgeten.
Betydligt saftigare är det belopp som det amerikanska läkemedelsverket FDA enligt ett lagförslag ska kunna kräva av läkemedelsföretag som missleder amerikaner.150 000 dollar, i runda slängar en miljon svenska kronor, föreslås bli maxbeloppet.
Om det kommer att svida mer för bolagen i USA än de i Sverige låter vi vara osagt, med tanke på omsättningen på den betydligt mer lukrativa amerikanska marknaden.

Snabbast vinner

NICE, den engelska motsvarigheten till LFN, surnade till rejält efter att en rapport publicerad i Annals of Oncology placerade England i botten när det gäller patienters tillgång till nya cancerläkemedel. Rapporten, som är författad av Bengt Jönsson vid Handelshögskolan i Stockholm och Nils Wilking vid Karolinska institutet, jämförde 25 länders användande av nya cancerläkemedel. Och slutsatsen är inte helt förvånande att skillnaderna är mycket stora.
Vad NICE reagerade över var bland annat att rapporten var finansierad av Roche, som de menar rimligtvis är för en ökad användning. Nu hävdar forskarna att det inte alls har påverkat resultatet. Oavsett vilket finns det skäl för undran för den som läser rapporten. Naturligtvis är det allvarligt om din nationalitet avgör om du överlever en cancer eller inte. Men det är därmed inte självklart att det allra bästa ur ett samhällsperspektiv, som faktiskt rymmer andra patientgrupper än cancer, är att okritiskt börja använda alla nya cancerläkemedel bara för att de finns. Tycka vad man vill i denna fråga, men nog är det mer komplext än vad den svenska rapporten låter påskina: att den som använder de nyaste läkemedlen snabbast vinner.

Sjukvård bör gå före prevention

Preventiva insatser för hälsan har firat triumfer under 1900-talet: hygien, vaccination, arbetarskydd med mera. Tilltron till prevention utgår från dessa erfarenheter. Insatserna gav snabba och tydliga resultat. Motsatsen gäller för insatser mot våra folksjukdomar som fetma, cancer, hjärt- kärlsjukdom med flera, vars orsaker är komplexa. Undantag är till exempel självmordsprevention med samtalsterapi eller läkemedel.


Preventiva åtgärder kräver livsstilsförändringar eller medicinering. Informationskampanjer ger klena resultat i målgruppen. Bestående beteendeförändringar har visat sig svåra att åstadkomma vare sig det gäller kost eller motion. Ofta saknas utvärderingar eller så används surrogatmått ? i Katrineholm har 35 personer, som fått recept på fysisk aktivitet, fortsatt motionera efter tre månader.
Primärprevention med läkemedel som till exempel östrogener, acetylsalicylsyra eller statiner kräver ofta ett stort antal behandlade (NNT), för att rädda några fall. Flera av medicinerna är också behäftade med biverkningar och dålig följsamhet.
I andra fall, som med vitaminer och antioxidanter, finns inga klara bevis för effekt trots åtskilliga studier. Nya läkemedel för prevention idag är vacciner mot till exempel hepatit B, pneumokocker och HPV.
Preventiva insatser har kommit att omfatta allt mer av livet. Därmed har kraven på offentlig finansiering av dessa växt. Cykelhjälmar, hälsokost och TBE-vaccin får vi betala själva, men mycket annat skattefinansieras helt eller delvis.
Offentligt stöd kan vara befogat för att få fart på en marknad, men när denna växt sig stark, som friskvårdsmarknaden, åstadkommer den själv genom reklam och priskonkurrens det som eftersträvas. Därför var det rätt att efter hand ta bort subventionen av rökavvänjningsmedel.


Konflikten mellan tillgängliga resurser och den evidensbaserade sjukvårdens behov och möjligheter växer. Det är i den situationen inte försvarbart att omfattande medel undandras sjukvården till förmån för oklar prevention och därmed hindrar att patienter snabbt får diagnos och tillgång till effektiva terapier. För barn och andra icke självständiga individer gäller givetvis speciella hänsyn.
Vi bör solidariskt finansiera vården av sjuka, ofta äldre, men friskvård bör vara den enskildes ansvar. Skattesubventioner till denna vård bör upphöra. Preventiva läkemedel bör även fortsättningsvis endast subventioneras när nytta-riskkvoten är flerfaldigt högre än för lindrande och botande medel. Fler överföringar av Rx till receptfritt bör övervägas för att öka individens ansvar för sin hälsa.


Valet mellan skattehöjningar, försäkringslösningar och eget ansvar för friskvård för att bättre klara framtidens sjukvård borde vara lätt. Ett annat alternativ, som föreslagits, är att den enskilde får betala hela kostnaden för sin primärvård. Det är radikalare men orättvisare.



 

Pfizer kliver in i hjärtvården

Sedan februari ingår patienter som lämnar hjärtenheten vid länssjukhuset i Östersund i ett samverkansprojekt mellan läkemedelsföretaget Pfizer och sjukhuset. Syftet är att förbättra sekundärpreventionen för dessa patienter. Att den inte är optimal för hjärt/kärlpatienter råder det konsensus om, liksom att inte alla patienter når de mål som sätts upp för läkemedelsbehandlingen.

Med stöd av Pfizer har hjärtenheten fått tillgång till ett IT-stöd som ?flaggar upp? när de uppsatta behandlingsmålen för kolesterol, apo och blodtryck inte är uppnådda. Förutom programvaran betalar Pfizer också för en deltidstjänst på hjärtenheten.
? Å ena sidan kan man förstås beskriva det som en infiltration av organisationen, säger Lisbet Gibson, verksamhetschef för hjärtenheten och den som skrivit på avtalet med företaget. Därför hade hon också försäkrat sig om att det sanktionerats på politisk nivå innan hon skrev på.
? Å andra sidan är det en möjlighet för oss att få en bättre uppföljning av våra patienter. Och Pfizer får testa det här systemet och får tillgång till avidentifierade resultat. 

Pfizer marknadsför statinen Lipitor, idag ett andrahandsmedel vid behandlingen av höga blodfetter. Nu har företaget riktat in sin marknadsföring på att patienter som inte når behandlingsmålet med, som man skriver i ett pressmeddelande ?de gamla och billiga läkemedlen?, får behandling med deras preparat.
? Vi står bakom devisen; det bästa för de flesta. Det är inte något problem för oss om man når behandlingsmålet med simvastatin. Men de patienter det inte fungerar för, de har rätt att få den behandling de behöver, säger Kim Persson, affärschef på Pfizer och arkitekten bakom samarbetet i Östersund.
Kim Persson ser inga problem med samarbetet. Det är ett exempel på det som Pfizer liksom andra läkemedelsföretag nu arbetar med för att bli en tydligare samarbetspartner med hälso- och sjukvården.
Och som vi bara sett början av.

Ett annat exempel på de nya samarbetsformerna är Sörmland där Astrazeneca, som enda företag, ingår i en utbildningskommitté för fortbildning av läkarna.
Ett samarbete som Läkarförbundet kritiserat.
Jan Håkansson, ordförande i Jämtlands läkemedelskommitté ställer sig också avvaktande till samarbetet i Östersund.
? Jag har nyligen fått vetskap om det och tycker att vi i kommittén borde ha varit inblandade redan på planeringsstadiet.
Ännu har han inte informerats om hur samarbetet ser ut. Men att avdelningen till exempel fått en deltidstjänst som finansieras av företaget gör att det liknar sponsring, menar han.
? Man kan ju undra om det stämmer med landstingets policy för externa intressenter. Samtidigt vet vi ju att vi når målvärdena för de här patienterna lite halvdant så ur den synpunkten kan det vara en kvalitetsförbättring för patientgruppen.

Innan Pfizer vände sig till Jämtland hade företaget förhandlat med Östergötlands landsting om att starta projektet där. Men man tackade till sist nej.
? Även om det var vi som styrde projektet, företaget skulle bara tillhandahålla programvaran, tyckte jag det var tveksamt, säger Ulf Rosenqvist, på medicinska specialistkliniken i Motala.
? Risken finns att det i behandlingen blir en väldig fokusering på just företagets intresseområde. Det blir lätt en snedbelysning. Istället för att till exempel diskutera rökningen diskuterar man blodfetterna mer än vad som kanske är medicinskt motiverat.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng