Boehringer Ingelheim (BI) har anmälts av IGM för tre aktiviteter som rör marknadsföringen av Sifrol. Sifrol (pramipexol) är en dopaminagonist godkänd för behandling av Parkinsons sjukdom.
IGM har återigen anmält BI för en annons om restless legs, RLS. Rubriken lyder ?Myrkrypningar i benen (RLS)?? och är enligt BI en upplysningskampanj riktad till läkarkåren om en underdiagnosticerad folksjukdom. IGM bedömer ändå att annonsen ska ses som marknadsföring av någon av BI:s produkter oavsett om själva produktnamnet nämns i annonsen eller inte. BI:s Sifrol förväntas få RLS som godkänd indikation men hade vid publiceringstillfället ännu inte fått det. Därför bryter annonsen mot artikel 2 som rör prelansering.
Enligt artikel 1 och 17 i informationsreglerna ska all läkemedelsinformation innehålla meningsfulla och balanserade sakuppgifter. För de som läser annonsen skall det tydligt framgå vilket läkemedel det rör sig om samt vilka läkemedlets egenskaper är. Det framgick inte i annonsen, som bara innehöll information om RLS.
Boehringer Ingelheim har nyligen fälts för en mycket snarlik annons (W780). Efter en smärre ändring i rubriken publicerades den alltså på nytt. Eftersom den fortfarande strider mot regelverket på samma punkter som tidigare ser IGM det som ett åsidosättande av tidigare IGM-beslut vilket räknas som en allvarlig överträdelse. Därför sätts avgiften till 200 000 kr vilket är dubbelt mot den förra avgiften.
BI har i en annan anmälan använt e-post som direktkanal för inbjudningar och varumärkesinformation i samband med Sifrol. Något som strider mot de överenskommelser som finns med Landstingsförbundet och LIF. I e-postmeddelandet bröt BI också mot artikel 2, eftersom BI återigen antyder att Sifrol hade RLS som godkänd indikation. IGM-avgiften sätts här till 80 000 kr.
På grund av en inbjudan till produktinformation om Sifrol har BI blivit anmälda ännu en gång. I inbjudan antyddes läkemedlet ha positiva effekter på depressiva symptom hos Parkinsonpatienter. Antidepressiva egenskaper är inte en godkänd indikation för Sifrol. Boehringer Ingelheim har dessutom framhållit att Sifrol är bättre än andra dopaminagonister, ett påstående som IGM inte funnit grund för i produktmonografin. Inbjudan strider mot artikel 2 och 4 i Regler för Läkemedelsinformation och även här sätts IGM-avgiften till 80 000 kr.
Årlig arkivering 2006
Prelansering och upprepad antydning om ny indikation
Felaktig användning angavs i folder
Schering har anmälts av IGM för en folder till läkarkåren angående läkemedlet Testogel (testosteron). Foldern hade rubriken ?Testogel kan hjälpa när läkemedel vid erektil dysfunktion inte ger full effekt?. I text och diagram beskrivs hur Testogel tillsammans med Viagra hjälper vid fall av erektil dysfunktion där Viagra ensam inte har hjälpt.
Produktmonografin för Testogel råder dock till försiktighet och varnar vid kombination av Testogel och Viagra, då Testogel inte är indicerat för behandling av manlig sterilitet och impotens.
Läkemedlet riktar sig till patienter med testosteronbrist. Testogel ska enbart användas vid ersättningsbehandlingar mot manlig hypogonadism när testosteronbrist har bekräftats av kliniska symptom och laboratorieanalyser. Denna begränsning anges inte tydligt i foldern. Där framgår bara att deltagare i en studie av kombinationen Viagra och Testogel hade låga testosteronnivåer. Om de har hypogonadism och därför har låga nivåer anges alltså inte.
Schering skriver i sitt svar att det inte var meningen att läsarna kan få uppfattningen att Testogel hjälper vid erektil dysfunktion. Schering skriver att de valt formuleringen för att väcka intresse men skrivit i rubriken att läkemedlet ?kan hjälpa? för att inte vara kategoriska.
IGM fastslår ändå att foldern visar på en indikation som inte stämmer med produktmonografin, en så kallad indikationsglidning, vilket strider mot artikel 2 och 4 i Regler för läkemedelsinformation. Avgiften sätts till 80 000 kr.
Jäv vanligt men påverkar inte besluten
Forskare inom den amerikanska konsumentorganisationen Public Citizens Health Research Group har granskat mötesprotokoll för åren 2001-2004 från de rådgivande kommittéerna till FDA. Syftet var att kartlägga hur vanligt finansiella intressekonflikter är bland kommittéledamöter. Resultatet publicerades i den amerikanska läkartidningen Jama i april.
Kommittéernas uppgift är att ta fram underlag för de beslut om nya läkemedel som fattas av FDA:s Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Varje år godkänner CDER 25-30 nya produkter för den amerikanska marknaden, och till stor del följer besluten de råd kommittéerna ger.
Intressekonflikt vid möten
Under den granskade perioden höll de 16 kommittéerna totalt 221 möten. Vid 73 procent av mötena uppgav minst en ledamot någon sorts intressekonflikt. Vanligast var konsultuppdrag för läkemedelsföretag, ekonomiska bidrag och honorar för föredrag. Nästan en femtedel av konsultarvodena och en tredjedel av honoraren översteg 10 000 dollar. Men bara vid en procent av fallen uppmanades den aktuella ledamoten att inte delta i omröstningen rörande en produkt.
Forskarna bakom studien kunde också visa, i motsats till var FDA ofta uppger, att de flesta intressekonflikter handlar om relationer till det företag vars produkter ska granskas och inte till konkurrerande bolag. Dessutom visade resultatet att jävsituationen främst gäller på individnivå, inte på institutionsnivå vilket FDA brukar hävda.
Den grupp som i procent svarade för flest intressekonflikter var patientorganisationernas företrädare i kommittéerna. Det pekar på problemet med fristående patientorganisationers allt större beroende av sponsring från läkemedelsbolag, enligt forskarna.
Men även om intressekonflikter var vanliga, och endast mycket få av de ledamöter som uppgav sådana uppmanades att inte delta om omröstningar, hade det enligt studien ingen statistisk säkerställd betydelse för besluten.
Under 2002 införde FDA etiska regler som uppmanade till större öppenhet ifråga om ekonomiska intressekonflikter bland enskilda kommittéledamöter. Situationen har sedan dess förbättrats, skriver forskarna bakom granskningen. Men öppenheten kan öka ännu mer, menar de. Ett sätt är att oftare än idag offentliggöra själva orsaken till varför enskilda ledamöter inte får delta i ett beslut på grund av en intressekonflikt.
Gemensamma regler för jäv
I Sverige har myndigheter med en medicinsk inriktning på verksamheten, däribland Läkemedelsverket och Läkemedelsförmånsnämnden, tagit fram gemensamma krav på hur bindningar och jäv ska redovisas. Det handlar om såväl aktieinnehav i bolag, som om personliga relationer som kan ha någon koppling till uppdraget.
Men det är ovanligt att exempelvis Läkemedelsverket anlitar externa experter. Till största delen finns kompetensen inom verkets väggar. När det ändå görs, gäller samma krav på jävsdeklaration som för verkets egna experter, berättar direktör Anita Finne Grahnén på Läkemedelsverket.
– I de relativt få fall som externa experter anlitas handlar det enbart om att få rådgivning, aldrig om att de ska fatta ett beslut. En jävsutredning görs ändå, men eventuella intressekonflikter är ingen omfattande fråga för oss, säger Anita Finne Grahnén.
Av de läkemedel som 2005 godkändes för den svenska marknaden var 60 procent utredda centralt, det vill säga av det europeiska läkemedelsverket Emea som använder omkring 3 500 externa experter. År 2005 godkände Emea 24 helt nya läkemedel. Dessutom tillkommer en mängd utredningar i kommittéerna som rör exempelvis förändrade användningsområden för befintliga läkemedel.
Men finansiella intressekonflikter är i praktiken inget problem i kommittéarbetet, menar Martin Harvey-Allchurch på Emeas pressavdelning.
– Vår policy är att alla ledamöter i de vetenskapliga kommittéerna varje år ska deklarera sina finansiella intressen, även indirekta intressen i läkemedelsindustrin som kan påverka deras objektivitet. Gällande Emeas fasta stab finns dessa uppgifter tillgängliga på vår hemsida. Även de externa experterna måste deklarera sina ekonomiska intressen, uppgifter som också finns allmänt tillgängliga hos oss.
– Normalt sett ska experter med finansiella intressen som kan påverka objektiviteten inte delta i möten. Men i vissa fall, då det handlar om exempelvis vissa ?orphan drugs? och då det kan vara svårt att hitta experter, kan även experter med finansiella intressen vara med på möten för att svara på frågor. Men de får aldrig delta i några beslut, säger Martin Harvey-Allchurch.
WHO vill öka insynen i läkemedelsprövningar
Enligt WHO:s talesman i Geneve, Timothy Evans, visar en ny studie i USA att sju av tio läkare känner osäkerhet gällande de läkemedel de förskriver. Läkarna uppger som orsak turerna kring bland annat smärt- och reumaläkemedlet Vioxx (rofecoxib), som drogs bort från marknaden 2004 efter ökad risk för hjärtinfarkt och stroke.
En registreringsplattform hos WHO skulle i det fallet ha kunnat påverka händelseförloppet, menar Timothy Evans, då biverkningar av rofecoxib snabbare skulle ha blivit offentliga och informationen mer lättåtkomlig för alla, inklusive allmänheten.
Informationen i WHO:s portal ska innehålla all betydelsefull information, utifrån en checklista på 20 punkter, gällande samtliga läkemedelsprövningar världen över från den tidpunkt de inleds. Utöver att portalen bidrar till en större öppenhet, minskar den dessutom risken för att studier dupliceras. Den ska vara öppen även för allmänheten.
Nya tekniker på väg för bättre följsamhet
Undersökningar har visat att i de flesta fall är följsamheten till läkemedelsordination, compliance, bara cirka 50 procent. Medveten oföljsamhet står för den största delen.
Cecilia Endrell vid Uppsala universitet har gjort ett examensarbete där hon inventerat de nya metoder för att öka följsamhet som finns tillgängliga idag.
– Information är grunden för compliance. Är man inte motiverad att följa ordinationen så hjälper det inte hur många hjälpmedel man har, säger Cecilia Endrell.
Sune Petersson, som tidigare ingick i Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA), poängterar att enbart information inte har visat resultat i några studier.
– Alla har någon grundinställning till läkemedel och vad det kan göra för nytta. Det som är viktigt är hur vårdpersonalen samtalar med patienten för att förändra attityder. Man måste vara överens om att behandling behövs, vilken behandling och vilket stöd som patienten vill ha.
Patienter vill veta mer
Peter Bláha och Mikael Nilsson samarbetade med företaget Merck Sharp & Dohme när de gjorde sitt examensarbete i affärsutveckling och medieteknik vid KTH i Stockholm.
De utgick från tre mål som skulle uppfyllas för att underlätta följsamhet; påminnelse, kunskap och registrering. Utifrån dessa tog de fram en grafisk modell av en tänkt smart läkemedelsförpackning med dessa funktioner, som de testade på två fokusgrupper.
– Ett av företagets önskemål var att kunna nå ut med information som snabbt går att uppdatera till alla användare. Dels om hur läkemedlet används men också till exempel om ett läkemedel snabbt måste dras in, säger Peter Bláha.
Patienterna i fokusgrupperna ville också ha mer kunskap om sina läkemedel. Men de var tveksamma till om det var läkemedelsföretaget som borde stå för informationen och om information via förpackningen bra.
I den grafiska modell som Peter Bláha och Mikael Nilsson tog fram skulle alla de tre målen, påminnelse, kunskap och registrering, kunna uppfyllas genom läkemedelsförpackningen. I sin slutsats kom de dock fram till att det skulle vara möjligt att tillverka en sådan läkemedelsförpackning först om 15 år.
Internet kan vara effektivt
Teknologi som redan används är bland annat mobiltelefoner och internet. Några av dem har testats i studier och används även av en del vårdcentraler och läkemedelsföretag.
Exempel på att webbaserade tekniker kan öka följsamheten sågs i en dansk studie där effekten av astmabehandling jämfördes i tre olika grupper. En grupp fick vanlig behandling på vårdcentral, en grupp fick träffa specialistläkare och en grupp använde ett internetbaserat behandlingsprogram som innehöll dagbok och behandlingsplan för patienterna. De fick fylla i symtom, PEF-värden och hur mycket läkemedel de behövt under dagen. I alla tre grupperna sågs förbättrad compliance, men internetgruppens förbättringar var signifikant högre än de övriga. Compliance hade ökat från 32 procent innan studien startade till 87 procent vid uppföljningen.
– När patienterna själva märker att de blir bättre och förstår varför så blir de mer motiverade att följa ordinationen, säger Cecilia Endrell.
Webbaserade tekniker använder exempelvis Pfizer, på en hemsida för depression där patienter som använder deras läkemedel kan logga in och få utbildning om sin sjukdom.
Läkarkontakt via e-post är ett sätt att underlätta kontakten mellan patient och läkare. Påminnelser via e-post eller sms till patienter förekommer också.
Registrering av om och när läkemedlen tas är läkemedelsföretagen intresserade. Men patienterna i fokusgrupperna i Peter Bláhas och Mikael Nilssons examensarbete är mer skeptiska till det. Läkemedelsförpackningar som kan registrera när ett piller tagits ur förpackningen finns redan idag. En del patienter i fokusgrupperna tyckte dock att det skulle kännas obehagligt att bli övervakade på det sättet och uttryckte att de inte litade på läkemedelsföretagen. De var mer positiva till att läkaren fick information om hur de tagit sina mediciner, även om de flesta inte kunde relatera det till någon direkt nytta för sig själva.
Förpackning övervakar patienten
Cypak är ett svenskt företag, grundat 1999, som har tagit fram läkemedelsförpackningar som kan registrera när patienten tagit läkemedel ur förpackningen.
Patienterna kan även genom att trycka på en ?knapp? på förpackningen svara på frågor som är tryckta på förpackningen. På förpackningen finns även en påminnelsefunktion.
Än så länge är dock Cypaks förpackningar dyra att tillverka.
– Det är elektroniken som kostar och ska våra förpackningar användas i sjukvården så måste mikrochipet kunna tas loss och återanvändas, säger Stina Ehrensvärd, en av Cypaks grundare.
I framtiden ser hon möjligheter med ny mobitelefonteknologi. Redan nu finns mobiltelefoner som har samma typ av avläsare som den Cypak använder till sina förpackningar. Om det blev mer utbrett i framtiden kunde patienten läsa av förpackningen var som helst och dessutom själv kunna se om man missat att ta sin medicin någon gång.
För att inte motverka följsamhet bör läkemedelsförpackningar vara så lättanvända som möjligt poängterar Peter Bláha och Mikael Nilsson i sitt examensarbete. De förpackningar som kan registrera information om läkemedelsanvändningen kräver ett visst arbete av patienten. Än finns ingen läkemedelsförpackning som utan att ha blivit ansluten till en avläsare kopplad till en dator kan rapportera insamlad information.
Cecilia Endrell tycker att registrering är ett steg tillbaka till ett gammalt synsätt.
– För att öka följsamheten försöker man komma ifrån det här med att läkaren sitter på all information och bestämmer allt. Man vill att patienten ska vara delaktig och känna att de själva kontrollerar sin behandling. Att läkaren då skulle kontrollera att och när man tagit sina läkemedel känns som ett steg tillbaka.
Sune Peterson håller med om att registrering har nackdelar. Samtidigt kan han se att det kan fungera som en hjälp eftersom det kan starta en diskussion när läkaren ser att patienten inte tagit sina läkemedel.
– Då kan läkaren följa upp med frågor om varför och vilket stöd patienten behöver.
Patienter uppskattar enkla hjälpmedel
På Strokeförbundet menar man att de enkla påminnelsehjälpmedlen, som exempelvis Dosis och Careousel, är det som har störst betydelse för många som är drabbade av stroke. Eftersom minnespåverkan är en vanlig följd av stroke och många patienter är äldre har anhöriga och drabbade upplevt att det kan hjälpa med en påminnelse.
Men för många strokedrabbade är det svårt att ta till sig påminnelser och information via exempelvis internet. Dels är de inte vana vid att använda sig av det och dels kan stroken ha påverkat deras förmåga att ta till sig informationen.
Dosis och Careousel är ett slags vidareutveckling av den vanliga Dosetten. De har klockor som kan ställas in så att de alarmerar när det är dags att ta läkemedlet. På Dosis display kan man se om man missat att ta läkemedel någon gång under dagen, och när det var. Careousel fungerar så att bara det fack som är aktuellt vid den tid man ställt in alarmet på går att öppna.
Kräver attitydförändring
I Peter Bláhas och Mikael Nilssons utvärdering i fokusgrupperna arbetade en del av patienterna i hemsjukvården. De tyckte att en förpackning med påminnelse och en funktion där man kunde se om någon tablett inte tagits under dagen skulle vara till hjälp i deras arbete.
– För den kategori äldre som tidigare bodde på särskilt boende och som har svårt att hantera sin läkemedelsbehandling själv kan en påminnelsefunktion vara till hjälp, säger Sune Petersson.
Han tror att smarta förpackningar med registrering kan vara en hjälp i framtiden. Men då som ett komplement till stöd från vårdpersonalen. För det krävs också en attitydförändring hos vårdpersonal.
– Inget har hänt med compliance sedan de första studierna gjordes i slutet på 1960-talet. Hade det varit lätt att lösa och kunnat göras med en enkel teknisk lösning hade det redan varit gjort, säger han.
?Livsstilsförändringar utgör grunden?
Mats Halldin, läkare som forskar på metabola syndromet vid Karolinska Institutet i Solna, säger att livsstilsförändringar utgör grunden för att förebygga hjärtkärlsjukdom.
– Med hjälp av motion kan ett måttligt förhöjt blodtryck sänkas minst fem mm Hg. Samtidigt påverkar fysisk aktivitet flera andra riskfaktorer. Därför ger ofta träning en betydelsefull sammantagen riskminskning för många sjukdomar.
Exempelvis är viktnedgång, ökad insulinkänslighet och sänkta blodfetter några av de fördelar som rörelse medför.
Mats Halldin menar att fysisk aktivitet i preventivt syfte många gånger kan vara lika effektivt som läkemedel inte minst för att så många olika faktorer påverkas.
Motion på recept
Trots vetskapen om livsstilens inverkan på hjärtkärlsjukdom är det svårt att bryta mönster. För att aktivera människor har det blivit vanligt att motion skrivs ut på recept av till exempel sjuksköterska, läkare, sjukgymnast eller dietist. Idag används konceptet i alla landsting och på ungefär hälften av landets vårdcentraler.
Magdalena Jacobson och Matti Leijon, på Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland, har utvärderat fysisk aktivitet på recept i regionen. Förskrivning av motion sker på alla vårdcentraler i länet och har visat sig vara framgångsrikt.
– Över hälften följer ordinationen och en femtedel är aktiva på något annat sätt än den som ordinerats. Aktivitetsnivån har ökat, säger Magdalena Jacobson.
Hon berättar att i Östergötland ordinerades motion på recept redan 1985.
– Fast då skedde det på enstaka vårdcentraler. Det var i samband med projektet Sätt Sverige i rörelse år 2001 som kunskapsunderlaget Fyss togs fram.
Fyss, Fysisk aktivitet i sjukvårdsprevention och sjukvårdsbehandling, kan sägas vara en motsvarighet till Fass, men beskriver istället hur fysisk aktivitet bör ordineras.
Att förskriva rörelse kan, precis som när det gäller läkemedel, innebära risker. En person som till exempel drabbats av hjärtinfarkt bör inte utsättas för alltför stora påfrestningar. Det är därför viktigt att förskrivaren har tillgång till en kunskapsbank.
Rimligt med subvention
För att förebygga hjärtkärlsjukdom med hjälp av rörelse och motion är det särskilt gynnsamt att engagera stora muskelgrupper, berättar Mats Halldin.
– Att simma, jogga eller cykla är ofta lämpliga aktiviteter.
Med motion på recept får patienterna och läkarna något konkret att arbeta med, menar han.
I vissa landsting subventioneras aktiviteter som är förskrivna, men inte i alla.
Liselotte Schäfer Elinder, enhetschef för mat och fysisk aktivitet vid Statens Folkhälsoinstitut, anser att det vore bra om fler landsting subventionerade motion på recept. Med tanke på att fysisk aktivitet som förskrivs ofta kompletterar och ibland ersätter läkemedelsbehandling tycker hon att det vore rimligt.
Handlingsplan för bättre hälsa
I februari 2005 presenterade Folkhälsoinstitutet ett underlag till en handlingsplan med 79 punkter för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Regeringen har ännu inte skjutit till pengar för att genomföra åtgärderna. Ändå arbetas det redan, bland annat inom kommuner, statliga myndigheter och näringsliv, med ungefär hälften av förslagen.
En reglering av kosten brukar kunna sänka blodfetterna en halv mmol/ liter för en enskild patient. Det är visserligen inte mer än den effekt som uppnås endast via startdosen av många läkemedel. Å andra sidan finns det fakta som talar för att kostförändringar rejält borde kunna påverka den riskfaktor som höjda blodfetter innebär.
I Japan där maten innehåller mycket fisk och ris, men är fattig på kolesterol är det genomsnittliga totalkolesterolet endast tre mmol/liter. I Sverige är motsvarande värde 5,5.
Borde behandla mer
Annika Rosengren, professor i medicin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra i Göteborg, menar att den enklaste livsstilsförändringen för att förebygga hjärtkärlsjukdom är att undvika tobak.
– Ur hälsosynvinkel finns det inga fördelar med rökning.
Hon anser att livsstilsförändringar bör få en större roll vid behandling, men också att läkemedel i vissa fall bör användas mer.
– Det mesta talar för att vi inte behandlar högt blodtryck med mediciner så mycket som vi borde göra. Men hjärtkärlsjukdom är livsstilsbetingat och om vi alla levde på ett annat sätt skulle vi inte behöva så mycket läkemedelsbehandling.
?Alla riskfaktorer är viktiga?
På frågan om vilken som är den mest betydelsefulla riskfaktorn för hjärtsjukdom och stroke berättar han att han just blivit uppringd av en kollega som ville ha tips om att lägga upp ett symposium om riskfaktorer.
– Jag föreslog att hon skulle bjuda in olika experter. De skulle alla få argumentera för vilken som är den största riskfaktorn. En skulle argumentera för högt blodtryck som farligast, en annan för diabetes, en tredje för höga blodfetter och en fjärde för rökning, säger han och skrattar.
– Till slut skulle de komma fram till att alla är lika viktiga.
Hans förhoppning är att nyhetscentrumet på internet, som sjösattes tidigare i år, ska öka medvetenheten om detta.
– En patient som har diabetes behandlas för sin sjukdom, men måste också få hjälp att bland annat sänka kolesterolet, minska sin vikt och sänka blodtrycket ytterligare för att hjärtkärlsjukdom ska kunna undvikas.
Normalt blodtryck på 60-talet är riskfaktor idag
Den första kontrollerade behandlingsstudien på blodtrycksområdet genomfördes på 1960-talet av Veterans Administration, som förser soldater som stridit på amerikansk sida med fri sjukvård. Studien avbröts i förtid för att skyddseffekterna av läkemedel, jämfört med placebo, visade sig vara så kraftiga att det vore oetiskt att fortsätta.
Sedan resultaten från studien publicerades 1970 har en mängd undersökningar genomförts och den rekommenderade blodtrycksnivån för när det är lönt att behandla med läkemedel har hela tiden sjunkit.
Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, bör äldre personer inte ha ett tryck som överstiger 140/90 mm Hg. Medelålders och yngre personer bör inte ha ett tryck som överstiger 135/85 mm Hg.
Också nivån för när höga blodfetter bör behandlas har sjunkit.
Många har för högt
Ett totalkolesterol under åtta mmol/liter betraktades på 80-talet som ofarligt. Idag anses ett sammanlagt kolesterolvärde över fem vara för högt.
– I Sverige är det genomsnittliga värdet fem och en halv. Med den rekommendation vi har idag ses 60-65 procent av befolkningen som sjuk, konstaterar Kurt Svärdsudd, professor vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet.
Han säger att det är viktigt att väga nytta mot skada innan medicin sätts in.
– Det medför alltid en risk att behandla med läkemedel och rekommendationen är att ickefarmakologisk behandling bör vara första insatsen.
– För patienter med värden strax ovanför fem som inte har haft hjärtsjukdom kan dock läkemedel gör mer skada än nytta. Föreligger däremot sjukdom samtidigt som totalkolesterolet är förhöjt är de flesta kliniker överens om att man bör behandla med läkemedel.
Gynnar industrin
Lars Werkö, professor som tidigare arbetat på bland annat SBU och Astra, är kritisk till de låga gränsvärdena.
– Jag tycker inte att gränserna är rimliga för de innebär att halva befolkningen borde använda medicin.
Han påpekar att många av de studier som bidragit till att sänka gränsvärdena har finansierats av läkemedelsföretag och att utvecklingen gynnar industrin. Lars Werkö anser inte att det är tillräckligt undersökt ifall det är medicinska behandlingar som gör att vi idag lever längre än tidigare generationer eller om det är ändrade levnadsförhållanden som är huvudorsaken.
– Personer födda på 1950-talet har inte gått igenom krig och depression på samma sätt som personer som är födda på 1910-talet. Förutsättningen för hälsa hos befolkningen ändrar sig successivt.
Kritiker till de låga gränsvärdena pekar ofta på att det är dyrt att behandla en stor andel av befolkningen och att resurser tas från de allvarligt sjuka. Kurt Svärdsudd är tveksam till det resonemanget.
– Det stämmer att förebyggande behandling är oekonomisk. Samtidigt är det svårt att värdesätta effekten av preventiv behandling, alltså något som kanske inträffar. Dessutom är det svårt att värdera liv i pengar.
Nya resultat får blandat mottagande
I februari beslutade Astrazeneca att dra tillbaka antikoagulationsläkemedlet Exanta från marknaden. Data om leverpåverkan låg bakom beslutet. För Astrazeneca innebar det att ett medel som länge förutspåddes bli en ny storsäljare slutligen begravdes. Nu hoppas företaget i stället mycket på rosuvastatin (Crestor) som en framtida vinnare, liksom blodtryckssänkaren candesartan (Atacand). Båda läkemedlen ingår i stora pågående studier. Hur mycket pengar som satsas i dessa studier vill Astrazeneca inte uppge.
– På sikt kommer Crestor förmodligen att bli en av Astrazenecas tre-fyra viktigaste produkter. Hjärtkärlområdet är Astrazenecas överlägset största forskningsområde, och i dag är metoprolol, Seloken, den enskilt största produkten, sedan kommer Crestor och därefter Atacand, säger Staffan Ternby, informationsdirektör på Astrazeneca.
Det övergripande forskningsprogrammet gällande rosuvastatin, Galaxyprogrammet med nästan 50 000 deltagare i ett 50-tal länder, innefattar en mängd delstudier. I mitten av mars i år presenterades resultaten från en av delstudierna, den så kallade Asteroid-studien med cirka 350 patienter med kranskärlsjukdom. Med hjälp av intravaskulärt ultraljud kontrollerades mängden plack före och efter två års behandling med rosuvastatin. Resultatet visade att mängden plack i kärlen minskade.
– Det här är första studien som har visat att en statin inte bara kan förhindra nya plack, utan även minska mängden befintliga plack. Dessa fynd kommer sannolikt att leda till nya studier i höst, säger Björn Eriksson, medicinskt ansvarig för området hjärta/kärl vid Astrazeneca Sverige.
Analytikerna positiva
För investmentbolagen kom resultatet av Asteroid-studien som en glad överraskning. Den holländska investmentbanken ABN Ambro rekommenderar nu placerare att behålla aktierna långsiktigt, och på Kaupthing Bank i Stockholm anser läkemedelsanalytikern Leif Ljungqvist att resultaten gällande minskade plack var mycket viktiga.
– Men det behövs ännu fler starka kliniska data gällande Crestor, som haft en trögare utveckling än vad många hade förväntat sig. Den uppfattningen gäller nog i hela världen. Exanta hade vi stora förväntningar på i början, vi såg en möjlig försäljningsvolym motsvarande tre miljarder US-dollar. Bortfallet av Exanta uppvägs inte av Crestor, säger Leif Ljungqvist.
Bland förskrivarna är resultatet av Asteroid-studien gällande regression av plack inte så imponerande. Åtminstone inte att döma av hur Läksak (Läkemedelssakkunniga) i Stockholm ser på resultatet. Läksak ska främja en bra läkemedelsanvändning genom att bland annat värdera ny kunskap om läkemedel. Ordförande i Läksaks expertgrupp för Hjärt-kärlsjukdomar är professor Paul Hjemdahl vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
– Jag tycker inte att det är en bra studie eftersom man inte hade någon kontrollgrupp. Det har ju gjorts en annan studie med kontrollgrupp med atorvastatin, Lipitor, och då kunde man bara se en mycket liten skillnad ifråga om minskad mängd plack, säger Paul Hjemdahl.
Björn Eriksson på Astrazeneca menar att det var naturligt att studien blev så kallad enarmad.
– I Asteroid-studien betraktades det som oetiskt att behandla patienter med etablerad kranskärlssjukdom med placebo eller med lågeffektiv statin i 24 månader, säger Björn Eriksson.
Konkurrens från generika
Rosuvastatins eventuella framgångar hänger inte bara ihop med framtida forskningsresultat. Läkemedlet har även en historia med kritiska röster att brottas med. Bland annat har konsumentorganisationen Public Citizen i USA krävt att läkemedlet dras tillbaka på grund av risker för biverkningar. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har behandlat frågan men inte tillmötesgått organisationens krav. En ledamot i den amerikanska senatens finansutskott har riktat kritik mot FDA för att man godkänt bland annat rosuvastatin, och en ledare i vetenskapstidskriften Lancet har ifrågasatt opartiskheten i kliniska studier Astrazeneca genomfört med rosuvastatin. Det är bara några exempel på hur rosuvastatin har skapat rubriker de senaste åren.
– Jag tror inte att sådant innebär problem för Crestor i framtiden. FDA har gjort en ordentlig granskning av läkemedlet och uttalat sig positivt, genom att påvisa att eventuella risker är likvärdiga med andra typer av statiner, säger Björn Eriksson på Astrazeneca.
En som dock tror att effekten av tidigare problem kan komma att fortsätta att hänga kvar, är läkemedelsanalytikern Leif Ljungqvist på Kaupthing Bank.
– En direkt följd är ju att Crestor idag inte förskrivs som ett förstahandsval. Bara det i sig är negativt för Crestor, säger Leif Ljungqvist.
Men en viktigare förklaring till att rosuvastatin inte förskrivs som ett förstahandsval är förmodligen konkurrensen av billigare generika så som simvastatin. Paul Hjemdahl, Läksak:
– Vi kan inte rekommendera ett läkemedel som Crestor som ett basläkemedel, då det är tio gånger dyrare än motsvarande generiska preparat som dessutom har en mer gedigen dokumentation. Det kan bara rekommenderas i speciella fall då det krävs en extra kraftig sänkning av kolesterol.
Det finns idag inte heller några morbiditets- eller mortalitetsdata på rosuvastatin, vilket det finns för andra statiner. När sådana data finns tillgängliga för rosuvastatin är osäkert.
Atacand i diabetesstudier
Björn Eriksson på Astrazeneca tror dock, naturligtvis, att rosuvastatins framtid är mycket ljus.
– Det finns många faktorer som talar för Crestor. Bland annat råder det en stor underbehandling av patienter i målgruppen, och Crestor har inte heller en interaktion med cytokrom P450 i levern så som andra statiner har.
Lika förhoppningsfull är han ifråga om blodtryckssänkaren candesartan (Atacand), som ingår i bland annat Charm-programmet. I olika delstudier inom Charm har candesartan bland annat visat en minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom och minskade behov av sjukhusvård för patienter med kronisk hjärtsvikt.
– Vi satsar nu också mycket på en studie, Direct-studien, för att studera hur Atacand påverkar näthinneförändringar och möjligheten att förebygga blindhet, bland diabetiker. De delstudier inom Charm som pekat på positiva effekter gällande hjärtsvikt följs nu också upp med nya kliniska studier i bland annat Sverige, säger Björn Eriksson.
Stamcellsstudier inleds med strokepatienter
Behandlingsstrategierna rörande stamceller är att antingen tillföra stamceller som utvecklas vidare till nervceller eller hjärtmuskelceller, eller att tillföra en substans som stimulerar befintliga stamceller att utvecklas till mogna celler (differentieras). Men de stora läkemedelsbolagens intresse är begränsat. Ännu är det främst små företag som söker patent utifrån egen stamcellsforskning. Ett sådant är NeuroNova i Stockholm med drygt 20 anställda. Forskningschef är Anders Haegerstrand. Han ingår dessutom i styrelsen för Stamcellscentrum vid Lunds universitet.
– Det har visat sig att det kanske finns ett tiotal olika celltyper som kan ha gynnsamma effekter i modeller för exempelvis hjärtsjukdom, det gör investerarna konfunderade. De stora läkemedelsbolagen saknar dessutom expertkunskap om produktion av cellterapiprodukter, liksom om hur myndigheterna hanterar registrering och prissättning. Det skapar en osäkerhet, säger Anders Haegerstrand.
NeuroNova satsar på att hitta substanser som stimulerar befintliga stamceller. Det innebär betydligt färre och mer väletablerade utvecklingssteg än vid celltransplantation.
– Men små bolag som vårt tar en stor risk om man arbetar med så stora och kostsamma sjukdomar som exempelvis stroke. Vi har i första hand riktat in oss på en smal nisch inom området Parkinsons sjukdom, och undersöker även andra möjliga nischindikationer bland hjärnsjukdomar, säger Anders Haegerstrand.
Det kanadensiska bolaget Stem Cell Therapeutics ligger relativt långt framme på strokesidan. I mars meddelade bolaget att de avslutat en fas I-studie med en ny substans, som tillförs intramuskulärt. Vilken substans det handlar om uppger inte bolaget, annat än att den kallas för NTx ? -265. I den här typen av forskning handlar det ofta om proteiner eller peptider. En fas II-studie planeras ?inom en snar framtid?, meddelar Stem Cell Therapeutics. Behandlingen ska ges i två steg: en substans som ökar antalet stamceller i det område av hjärnan som skadats vid en stroke, och en som stimulerar cellerna att differentieras.
Svenska patientstudier på gång
En av de forskargrupper inom akademin som kommit långt i fråga om nya behandlingsstrategier är professor Peter Erikssons grupp på Stamcellscentrum vid Sahlgrenska akademin i Göteborg. Nu planeras två mindre kliniska studier med strokepatienter, i samarbete med två olika läkemedelsföretag. Den ena gruppen ska få ett befintligt läkemedel, den andra en ny substans som är testad i fas I-studier. Målsättningen är att stimulera hjärnans egna ?slumrande? stamceller att differentieras i de skadade områdena i hjärnan.
– Vi har experimentella data som visar att stamcellerna kan stimuleras att utvecklas till nya nervceller långt efter det att en stroke har inträffat. Den ena gruppen ska få substansen i tablettform, den andra intramuskulärt. För den ena studien är alla tillstånd klara och vi hoppas komma igång med den redan i år, säger Peter Eriksson.
Vilka läkemedelsföretag samarbetet sker med, eller vilka substanser det handlar om, vill Peter Eriksson ännu inte berätta.
Patenttid på sikt
På enheten för kardiologi vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge pågår sedan några år försök att behandla skador på hjärtmuskeln efter en infarkt med mesenkymala stamceller (bindvävsstamceller från benmärg) eller embryonala stamceller. Dessa kan vid speciella betingelser in vitro differentiera och få sådana elektriska egenskaper som normalt återfinns i hjärtmuskeln, berättar professor Christer Sylvén som leder projektet.
– Men ett problem är att majoriteten av cellerna dör vid celltransplantation, ett annat att de efter transplantationen inte differentieras vidare som förväntat. Arbetet med dessa stamceller får i dag ses som ett utvecklingsprojekt inom kardiologin som på sikt kan ha en behandlingspotential. Det finns vissa grupper som menar att hjärtmuskeln har egna stamceller som borde gå att påverka med hjälp av någon substans, men det är ännu bara en hypotes, säger Christer Sylvén.
Många idéer för nya behandlingar
Under de senaste decennierna har stora framsteg gjorts i läkemedelsbehandlingen av hjärt-kärlsjukdom. Bättre prevention och behandling har gjort att patienter med högt blodtryck, hjärtsvikt och ateroskleros kan leva längre och friskare liv.
Sedan statinerna lanserades på 90-talet och revolutionerade behandlingen av höga blodfetter har det dock varit svårt för läkemedelsföretagen att hitta nya behandlingsprinciper som inneburit stora förbättringar jämfört med etablerad behandling.
– En anledning kan vara att det blir svårare för nya behandlingar att etablera sig när vi som i dag har tillgång till effektiva läkemedel på flera av de stora kardiovaskulära indikationerna, säger Ronnie Willenheimer, som är docent i kardiologi vid Lunds universitet och har lett flera läkemedelsstudier.
Flera mindre framsteg
Han framhåller att det i stället för enstaka stora genombrott har skett flera mindre framsteg som har varit betydelsefulla för vissa patientgrupper. Hit räknar han till exempel läkemedelsavgivande stentar vid ballongvidgning av kranskärl samt lanseringen av glitazonerna som har inneburit förbättringar inom diabetesbehandlingen.
– Och vid hjärtsvikt har vi fått tillgång till den specifika aldosteronantagonisten eplerenon samt kalciumsensitiseraren levosimendan. Den senare är ett intressant tillskott vid akut svikt, säger Ronnie Willenheimer.
Inom läkemedelsindustrin har det inte saknats idéer på nya behandlingsprinciper. Många angreppssätt har verkat mycket lovande i teorin och i tidiga studier men har av olika skäl misslyckats någonstans på vägen till ett färdigt läkemedel.
Hit hör till exempel endotelinantagonism, vasopeptidashämning och TNF-alfablockad vid högt blodtryck respektive hjärtsvikt. I början av året stod det klart att Astrazenecas omtalade trombinhämmare Exanta också kunde räknas in i förteckningen av misslyckade kardiovaskulära läkemedel.
Men trots bakslagen fortsätter läkemedelsföretagen utvecklingen av nya läkemedel. I sena kliniska faser finns innovativa läkemedelskandidater på i stort sett alla stora kardiovaskulära indikationer.
– Någonting som visserligen inte är ett nytt angreppssätt men som jag tror har stor potential är intravenös erytropoetin- och järnbehandling vid hjärtsvikt. Många av dessa patienter lider av anemi, något som vi nog har varit dåliga på att uppmärksamma tidigare, säger Ronnie Willenheimer.
Nya studier presenteras
Ett hett utvecklingsområde är att modulera blodlipidprofilen utöver sänkning av LDL-kolesterolet som statinerna gör.
– Jag hoppas mycket på medel som höjer HDL-kolesterolet, eller det ?goda? kolesterolet. Här finns flera tänkbara angreppssätt. En annan intressant väg är förbättrade metoder vid rökavvänjning, säger Peter Nilsson som är docent i allmänmedicin vid Lund universitet och delaktig i Läkemedelsverkets nya rekommendationer för kardiovaskulär prevention.
Han framhåller också att det under det närmsta året kommer att presenteras resultat från studier som kan förändra synen på existerande behandlingar.
– Många väntar på Ontarget-studien, som är världens största pågående blodtrycksstudie, där man jämför angiotensin II-antagonisten telmisartan mot ACE-hämmaren ramipril. Även Dream-studien är intressant. Här jämför man hur glitazonen rosiglitazon och ramipril kan förebygga diabetes i högriskindivider, säger Peter Nilsson
Astrazeneca har traditionellt en stark profil inom hjärt-kärlforskning. Nu har företaget nya behandlingsprinciper i olika utvecklingsskeden inom fem områden med stora medicinska behov: arytmi, tromboser, stroke, lipidrubbning och diabetes/övervikt.
– Mot arytmier används i dag i stort sett samma läkemedel som för ett halvsekel sedan, eftersom utvecklingen av nya substanser har hindrats av biverkningar. Vi riktar in oss bland annat på kroniskt förmaksflimmer och utvecklar angreppssätt som specifikt verkar på retledningssystemet i hjärtats förmak, säger Björn Wallmark, som är chef för Astrazenecas kardiovaskulära discoveryforskning.
Stroke är en indikation som vållat läkemedelsindustrin stora problem. Mycket har satsats på att ta fram neuroprotektiva substanser som kan sättas in i det akuta skedet av ischemisk stroke. Men alla avgörande studier har misslyckats. Astrazeneca har dock kvar en substans, NXY-059, i stora kliniska studier.
– Det skulle innebära ett stort genombrott om vi lyckas med den. Vi hoppas också bättre kunna förebygga stroke genom nya angreppssätt mot tromboser. Här utvecklar vi nu substanser som angriper olika komponenter i koagulationskaskaden, säger Björn Wallmark.
Framtidens hjärtkärlläkemedel
Läkemedelsindustrin bedriver nu sena kliniska studier med läkemedelskandidater som verkar genom nya verkningsmekanismer inom flera stora kardiovaskulära indikationer. Här är fyra exempel på nya angreppssätt.
? Reninhämning vid högt blodtryck.
Sedan tidigare fanns det ACE-hämmare, angiotensin II-antagonister och aldosteronblockerare som sänker blodtrycker. Snart kan det också finnas reninhämmare om Novartis lyckas i sina fas 3-studier med substansen aliskiren. Angreppssättet anses vara teoretiskt tilltalande då renin sköter om det hastighetsbestämmande steget i renin-angiotensin-aldosteronsystemet.
? Blockad av If-strömmen vid kronisk hjärtsvikt.
Det franska företaget Servier har utvecklat ivabradin som dämpar hjärtrytmen genom en specifik effekt på sinusknutan. Läkemedlet saknar därmed andra bieffekter på hjärtverksamheten som till exempel betablockerare har. Ivabradin är nyligen godkänt för behandling av stabil kärlkramp hos patienter som inte tål betablockad och det prövas nu vid hjärtsvikt. Den vanligaste biverkningen är övergående ljusfenomen i synfältet.
? Neuroprotektion vid ischemisk stroke.
Astrazeneca hoppas mycket på NXY-059, en substans som fångar fria radikaler och skyddar hjärnan vid blodproppar. En fördel är att medlet kan ges innan man vet om patienten drabbats av ischemisk eller hemorragisk stroke. Alla liknande substanser har tidigare misslyckats i avgörande studier. Om NXY-059 går samma öde till mötes avgörs nu i Saint 2-studien.
? Höjning av HDL-kolesterolet vid blodfettrubbning.
Statinerna sänker det ?onda? LDL-kolesterolet. Pfizer utvecklar nu torcetrapib som i stället höjer det ?goda? HDL-kolesterolet genom att blockera transferproteinet CETP. Bolaget har fått kritik för att man bara tänker marknadsföra i en fast kombinationsbehandling tillsammans med atorvastatin.
Ännu ett diabetesläkemedel skrotas
I höstas visade en ny studie att muraglitazar fördubblade risken för livshotande kardiovaskulära komplikationer hos patienter med typ 2-diabetes. Muraglitazar är en så kallad kombinerad glitazon, som verkar på de två PPAR-receptorerna alfa och gamma, med syfte att minska både blodsockret och blodfetterna
Innan den negativa studien publicerades hade en expertkommitté vid den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA precis tillstyrkt ett godkännande, men de nya resultaten innebar att processen sköts upp tills myndigheten fått ytterligare information.
Efter att ha analyserat all tillgänglig information från flera olika studier insåg Bristol-Myers Squibb att det skulle behövas långtidsstudier för att få klarhet i frågan om läkemedlets risk för allvarlig hjärt-kärlpåverkan.
Det innebär att företaget tappar fart i konkurrensen med andra företag, och att flera andra orala antidiabetika hinner före ut på marknaden. Av kommersiella skäl valde företaget därför att avbryta utvecklingen av muraglitazar och istället lägga resurser på andra kandidater i sin forskningsportfölj.
Beslutet är ett av flera bakslag för företag som satsat på utveckling av nya läkemedel mot typ-2 diabetes. Nyligen avbröt Astrazeneca utvecklingen av sin kombinerade glitazon tesaglitazar (Galida), se länk till höger.
Tre dominerande faktorer styr läkemedelsforskningen
Det finns tre dominerande faktorer som i grunden styr företagens läkemedelsforskning: kunskapsläget, marknaden och politiska beslut. En sammanställning av 18 företags forskningssatsningar 2003, visar hur dessa faktorer inverkar (figur 1). Kunskapsläget baseras på klinisk forskning och grundforskning. Av de upptäckter som görs inom grundforskningen, beror en del på slump andra på målinriktad forskning. Ett tidigt exempel på slumpens betydelse är Jenners kontakt med mjölkerskor i England och hans slutsats att kokoppor kunde användas i vaccin mot smittkoppor.
Samspel och feedback
Då man upptäckte att det fanns bakterier, och senare att de kunde orsaka sjukdom, kunde man inrikta sig på att skapa medel som dödade eller hindrade bakteriernas förökning utan att skada den sjuka individen. Så tillkom först sulfa och senare penicillin och efterföljare.
Receptorteorin är en annan viktig kunskap, som ledde till många olika typer av läkemedel. Man kunde med små molekyler till exempel stimulera receptorer på cellytan och fick så bland annat adrenerga medel mot astma. Om man blockerade andra adrenerga receptorer fick man betablockerarna. Framgångarna inom den genetiska forskningen har lett till nya behandlingar av tumörsjukdomar och mycket är säkert att vänta här för framtiden. Upptäckter i grundforskningen kan även leda till att etablerade terapier helt förändras. Ett exempel på detta är behandlingen av magsår.
Läkemedelsforskningen är starkt beroende av de tekniska förutsättningarna. Utvecklingen inom spektroskopi, separationstekniker, bildtekniker med eller utan radioaktiv inmärkning, djurmodeller, screeningmetoder och nu senast informationsbehandling öppnar nya fält och sätter gränser för forskningen. De många teknikerna gör att forskningen mot en sjukdomsgrupp numera bedrivs på många fronter. Inom cancer forskas till exempel kring monoklonaler, anti-angiogenes, klassiska cellgifter, kinasinhibitorer, apoptos, antisense, immunstimulering, hormoner och genterapi. Centrum i denna värld av möjligheter är den enskilde forskaren. Forskning är lagarbete, men utan hårt arbetande ledare, som till exempel Erik Jorpes, Görans Schill, Ivan Östholm, Bengt Samuelsson och Arvid Carlsson, hade vi inte haft alla de läkemedel vi har idag.
Viktiga forskningskomponenter kring nya terapier är samspelen med akademin och feedback från kliniken. Sådan feedback förekommer nu liksom tidigare, men det är möjligt att rapporter om biverkningar nu dominerar över rapporter om terapimöjligheter och det är därför oklart om kliniken nu ger lika många uppslag till nya användningsområden som tidigare. Man kan till exempel fråga sig om en läkemedelsgrupp som betablockerare skulle kunna utvecklas idag. Dessa medel skapades av entusiastiska forskare under viss tvekan från marknadssidan. Motståndet berodde på att indikationsområdet tycktes vara för smalt; betablockerare kunde kanske användas vid angina och arytmi. I kliniken fann man att de även sänkte blodtrycket och de blev därmed en jätteaffär för flera företag.
De nya läkemedel vi väntar på skall helst kunna användas för att hjälpa multisjuka äldre. För att dessa produkter skall komma fram måste informationsutbytet mellan sjukvården och läkemedelsforskarna öka. Denna växelverkan, som fått namnet ?translational medicine?, motverkas av gällande datalagstiftning, som hindrar att även avidentifierade terapidata kan användas i läkemedelsutvecklingen.
Skapar nischföretag
En andra faktor som styr företagens läkemedelsforskning är marknadskrafterna. Företagen måste kunna tjäna pengar på läkemedlen som de utvecklar och marknadsför. De stora företagen, Big Pharma, är globala och vill kunna marknadsföra sina produkter på många marknader. Med rätt produkter ger detta en möjlighet till mycket stora förtjänster, samtidigt som det ger en begränsning av hur många läkemedel, som man kan satsa på. Följden har blivit att färre läkemedel har kommit fram under de senaste åren trots mycket stora satsningar på forskning.
Analysföretaget IMS uppskattar antalet substanser i prekliniska försök år 2003 till cirka 3 700. Motsvarande uppskattning av Pharmaprojects för 2005 anger 7 500 substanser, en tredubbling sedan 1980. Under samma period har forskningskostnaderna innan godkännande mer än femdubblats, med övervikt för kliniska kostnader. Kostnaderna är olika för terapiområdena, till exempel mindre för cancer än för CNS beroende på mer omfattande prövningar för de senare. Detta förhållande, tillsammans med relativt hög betalningsvilja i västvärlden för cancerläkemedel, gör att vi nu ser allt fler nya preparat inom detta område.
Nya läkemedel inom olika grupper uppvisar även varierande möjligheter att nå marknaden. Antiinfektiva produkter har störst chans att lyckas och CNS-preparat kanske sämst. När rätt dos fastställts för de senare är chansen ändå endast 15 procent att de kommer ut på marknaden. Det finns tre huvudanledningar som stoppar ett forskningsprojekt, nämligen bristande säkerhet, för dålig effekt eller att preparatet med gällande ersättningssystem och patientantal blir olönsamt (figur 2). Bortfall på grund av brister i säkerhet och effekt kan företagen åtgärda själva genom tekniker för tidig utsortering och större integration mellan preklinik och klinik. Efterfrågan och ersättning styrs däremot av samhälleliga beslut.
Under senare år har även forskningens lokalisation blivit beroende av marknaden. Den flyttar till miljöer där dess förutsättningar är bäst. Det innebär indirekt en styrning av riktning och tempo. Till marknadsmekanismerna måste man även räkna det omfattande forskningsstöd som åstadkoms via ideella stiftelser som Cancerfonden, Hjärtlungfonden med flera i Sverige och för u-länderna tack vare Melinda och Bill Gates stiftelser för att utrota TBC och malaria.
Tidigare fanns många mindre bolag, som agerade internationellt, men på begränsade marknader med för dessa avpassade produkter. Fusioner bland dessa har skapat Big Pharma. Inom dessa bedöms läkemedel med mindre försäljningspotential ofta som ointressanta och de kommer därför inte ut på marknaden. Nya marknader och nya företag står emellertid för dörren, närmast i Asien. Marknaden generar också nya nischföretag, i Sverige främst inom biotechområdet. Det finns en tendens att dessa skapar och utvecklar smalare indikationsområden än de som intresserar Big Pharma.
Staten styr
Politiska beslut är den tredje faktor, som styr läkemedelsforskningen. Det sker via lagstiftning och ekonomiska styrmedel. Lagar och regelverk av betydelse är till exempel djurskyddslagar, patent- och datalagstiftning samt krav på dokumentation för läkemedels godkännande. De senare har som bekant vuxit enormt sedan regelverket introducerades 1968. Ett belysande exempel gavs nyligen i Läkartidningen, som visade att i FASS första upplaga 1966 fanns 36 korta rader om Tegretol och i årets upplaga 522. Ett annat exempel på regelstyrning är den upprensning i floran av fasta kombinationspreparat, som Socialstyrelsens dåvarande läkemedelsavdelning gjorde i början på 70-talet. Avdelningens då berättigade negativa inställning mot fasta kombinationer påverkade området i decennier och än idag.
Statens ekonomiska styrmedel avser tjänstetillsättningar och anslag till universitet och forskningsprogram som administreras av Vetenskapsrådet, Vinnova, Nutek med flera. Utformningen av företagsskatter och avdrag, läkemedelssubventioner, liksom anslag till landstingen, styr också läkemedelsforskningen. Statsmakternas uttalade värderingar är också styrande. Betoningen på prevention har haft stort genomslag. Samhällets rädsla för HIV resulterade via såväl forskningsanslag som snabbare godkännanden i nya, effektiva läkemedel. Kanske får vi en repris med nya läkemedel mot fågelinfluensa. En annan rädsla, nämligen för biverkningar, har lett till att forskningen styrts till att minimera dessa, till exempel via läkemedel med enkel metabolism. Vi kommer därför att få fler och dyrare läkemedel mot smala patientgrupper.
Tidigast om tio år
Vi kan konstatera att läkemedelsforskningen påverkas av många krafter. Det nuvarande kraftfältet ger oss inte alltid de läkemedel, som vi mest behöver. Skulle situationen förbättras om politikerna pekade ut de läkemedel de ansåg mest angelägna att ta fram och om läkemedelsföretagen tidigare offentliggjorde sina strategier? De läkemedelskandidater som idag dockar proteiner på kemisternas dataskärmar finns på marknaden tidigast om tio år.
I nästa artikel, den femte och sista i denna serie, tar vi upp hur läkemedel bör användas bättre.
?Klinisk farmaci är nu inne på sitt femte år?
Det har hävdats i Läkemedelsvärlden (nr 3 och nr 5) att ledningen på Helsingborgs lasarett inte vill fortsätta att satsa pengar på klinisk farmaci. Vi vill med detta inlägg dementera detta och samtidigt göra några klarlägganden.
Klinisk farmaci med apotekare från sjukhusapoteket bedrivs sedan januari 2001 på Helsingborgs lasarett. Arbetet inleddes med ett kompetenssamverkansprojekt på akutmottagningen. Projektet omfattade 1 000 patienter och visade att 28 procent av patienterna som besökte akuten hade någon form av läkemedelsrelaterade problem. Andelen patienter som primärt sökte akut på grund av läkemedelsrelaterade problem uppgick till 6 procent. Resultaten ledde till att projektet permanentades och i april 2002 skrevs ett driftavtal om klinisk farmaci mellan Helsingborgs Lasarett och Apoteket AB.
Avtalet har därefter förnyats och klinisk farmaci är nu inne på sitt femte år. Verksamheten har under åren utvecklats och omfattar i dag huvudsakligen vårdavdelningar. Ytterligare utveckling och utvidgning planeras, då efterfrågan på denna tjänst ökar.
Totalt har mer än 13 000 patienter erhållit en läkemedelsgenomgång under de senaste fyra åren. Genom att fokusera på särskilda patientgrupper har andelen patienter med läkemedelsrelaterade problem stigit och uppgår nu till 42 procent.
Dagligen bemannas fem vårdavdelningar av klinikapotekare som arbetar tillsammans med läkare och sjuksköterskor. Fokus ligger på läkemedelsgenomgångar, där apotekare tillsammans med läkare identifierar, åtgärdar och förhindrar läkemedelsrelaterade problem. Apotekare journalför eventuella problem i den medicinska journalen och man har också möjlighet att föra över frågeställningar till primärvården vid behov. Sättet att arbeta med klinisk farmaci har under årens lopp utvecklats tillsammans av sjukhuset och sjukhusapoteket. Detta har varit en process som tagit tid att bygga upp, men som nu hittat sina former. Andelen äldre med många läkemedel ökar och därigenom ökar också behovet av klinisk farmaci och läkemedelsgenomgångar. Denna kompetenssamverkan kring patienternas läkemedelsanvändning är idag mycket uppskattad av både patienter, läkare och sjuksköterskor och vi är övertygade om att vården och patienterna har mycket att vinna på att det finns farmacevtisk kompetens i teamet kring patienten.
Lena-Karin Lütz
Enhetsansvarig Klinisk farmaci, Sjukhusapoteket, Helsingborgs lasarett
Sven Oredsson, Verksamhetschef Akutcentrum, Helsingborgs lasarett
Carina Mohlin, Sjukhuschef, Helsingborgs lasarett
Vi ska skärpa oss
Det är glädjande att Helsingborgs lasarett driver den kliniska farmacin framåt, och beklagligt att vi på redaktionen missat att dubbelkolla våra källor. Vi ska skärpa oss!
Fredrik Hed, Chefredaktör, Läkemedelsvärlden
?Motiverande samtal är en grannlaga uppgift?
Apoteket har redan haft en kampanj med att kolla folks blodtryck. Det gick inte så bra. Många blev uppskrämda i onödan och ringde oroligt till vårdcentraler för att få en snabb läkartid för en blodtrycksstegring som i bästa fall krävde livsstilsförändringar i 6-12 månader enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Nu har Apoteket begärt extra pengar för att utvidga sin verksamhet med nya områden inom hälso- och sjukvård. Motiverande samtal i samband med rökavvänjning är en grannlaga uppgift även för erfarna yrkesutövare inom sjukvården och kräver förutom gedigna psykologiska kunskaper återkommande, förtroendefulla kontakter. Har staten pengar över, så borde de satsas på primärvården för ökad utbildning inom motiverande samtal. Sedan är det förstås värdefullt om apotekspersonalen kan ingående informera om de olika nikotinersättningsmedlen när patienten kommit så långt att ha beslutat sig för att gå till Apoteket.
Nej då… Skomakare, bliv vid din läst!
Laszlo Sinkvist
Allmänläkare & verksamhetschef, Vårdcentralen Östertull, Norrköping