Årlig arkivering 2003

Redan 1996 visade Newman och Hulley att statinerna och fibraterna framkallar olika typer av malignitet hos gnagare vid blodhalter som ligger nära de kliniska. Risken för cancer hos homo förkastas emellertid av dem som testat dessa preparat på människor med argumentet att vi ännu inte sett en ökning. Argumentet är emellertid irrelevant och dessutom fel.
Kemisk carcinogenes hos homo sapiens är en process vars resultat i vissa fall först ses efter decennier. Lungcancer uppstår till exempel inte efter 7-8 års rökning. Men latenstiderna från den första patologiska celldelningen till den manifesta kliniska bilden torde variera höggradigt mellan de olika cancertyperna därför att i kalkylen ingår även den tid det tar att upptäcka cancern samt åldern hos de exponerade. Låt oss därför spekulera.

Om kolesterolsänkning har en generell cancerstimulerande effekt även hos homo sapiens, vilken typ av cancer kan vi förvänta oss att se först och hos vem? Svaret på den första frågan är, att det bör vara de cancertyper som är lättast att upptäcka, alltså de ytligt lokaliserade. Svaret på den andra är, att åldringar bör drabbas först, därför att den största riskfaktorn för cancer är ålder. Och det är just vad vi sett.
I de två simvastatinstudierna 4S och HPS ökade incidensen av hudcancer (non-melanoma). Skillnaden var inte signifikant i varje studie för sig, men blir det om vi lägger ihop siffrorna (simvastatingrupperna 256/12490, kontrollgrupperna 218/12490; p=0,028). Tyvärr har ingen av de andra studierna redovisat hudcancerincidensen.
I CARE sågs bröstcancer, en annan ytlig malignitet, hos tretton kvinnor i pravastatingruppen, men blott hos en kvinna i kontrollgruppen, en höggradig signifikant skillnad. I den senaste statinstudien PROSPER, som uteslutande omfattade patienter över 70 år ökade den totala cancerincidensen signifikant i behandlingsgruppen, och vinsten på 22 färre kardiovaskulära dödsfall åts upp av ett överskott på 24 cancerdödsfall. Det procentuella antalet cancerfall ökade dessutom med tiden i pravastatingruppen. Siffrorna för de fyra åren var således 2,3, 2,9, 2,7 och 3,9 procent, medan motsvarande siffror i kontrollgruppen var 2,0, 2,6, 1,9, och 2,6 procent. Författarna bortförklarade fynden då en metaanalys av samtliga statinstudier inte visade en ökad cancerincidens. Genomsnittsåldern i de tidigare studierna var emellertid minst 20 år lägre än i PROSPER och hudcancer var inte medräknad.

Enligt försöksledarna av de nämnda studierna beror den ökade cancerincidensen efter statinbehandling uteslutande på slumpen. Ingenting nämns heller om cancer i rapporternas sammanfattningar, och uppmaningar att hålla ett vaksamt öga på cancerrisken i fortsättningen verkar mest som läpparnas bekännelse. Hur skall detta gå till efter experimentens avslutning, i synnerhet om man som i den senaste statinstudien ASCOT slutar i förtid? Detta beslut ter sig anmärkningsvärt då vinsten beträffande kardiovaskulär och total dödlighet (-0,2 procent och ?0,5 procent) var både icke-signifikant och lägre än i stort sett alla tidigare statinstudier. Cancerincidensen skiljde sig inte signifikant mellan grupperna. Då vi inte delges några siffror får man anta att incidensen ökade, annars hade siffrorna med all säkerhet publicerats.
Det finns emellertid ingen anledning att sitta med armarna i kors och hoppas att försöksledarna har rätt och att allt skall gå väl. Om statinbehandling framkallar cancer bör det redan nu kunna avläsas av en case-control-studie och med betydligt större säkerhet. Frågan man bör ställa är, hur många patienter med nyupptäckt cancer som fått statinbehandling, hur länge och i vilken dos, jämfört med kontrollpersoner av samma ålder och kön. Här finns ett angeläget kliniskt projekt för en forskargrupp utan industriell anknytning.

Katt nekades narkotika

(Helsingborgs Dagblad)

En man försökte köpa ut ett narkotikaklassat preparat till sin katt på apoteket i Svalöv. Receptet var förfalskat och mannen åtalas nu för brukande av falsk urkund, skriver Helsingborgs Dagblad.
Veterinären vars namn var förfalskat på blanketten hade tidigare skrivit ut ett läkemedel mot epilepsi till katten. När mannen ville ha mer nekade veterinären, eftersom katten verkade frisk. Under utredningen framkom att mannen försökt hämta ut beroendeframkallande medel till katten på ett apotek i Malmö också.

Sätt fart på Apoteket!

(SUNDSVALLS TIDNING)

Låt McDonalds ta över ruljansen på apoteken. Då skulle expedieringstakten höjas, tror ledarskribenten i Sundsvalls tidning, som tog tid när han hämtade ut sin medicin:
?Det tog tre minuter för läkaren att titta i halsen, klämma på bihålorna och ordinera penicillin. Sedan tog det nästan 45 minuter att komma fram i apotekets ?kanal? för att få ut tabletterna. Att det tar lika lång tid att få ut sin medicin som att laga en Janssons frestelse eller att lära sig arabiska alfabetet är något man bör ifrågasätta?, tycker ledarskribenten.

Gammalt välfärdssystem

(UTBLICK)

? Dagens välfärdssystem är byggt för tidigare decenniers hälsoproblem, det vill säga fysiska skador. Men idag lider vi mer och mer av psykosociala problem, konstaterar stressexperten och docenten i psykologi, Aleksander Perski i Folkhälsoinstitutets tidskrift Utblick.
Dagens stressbehandling bygger på sjukskrivning och antidepressiva läkemedel, säger han. Även om en del stresspatienter kan behöva serotonin får det absolut inte vara den enda behandlingen.
Det politiska systemet är så långsamt i reaktionen att stresssjukdomarna hunnit växa till gigantiska hälsoproblem innan något händer, säger Perski.

Tillvaron är full av mysterier. Vissa får man lära sig leva med; livets mening, till exempel, eller varför tappade mackor alltid hamnar med smöret nedåt. Andra kan man liksom inte låta bli att fundera över i bland, för det måste ju gå att hitta ett svar, en förklaring eller åtminstone en ledtråd. Även inom läkemedelsområdet förekommer förstås diverse gåtfullheter som samtiden ständigt grubblar över. För att nämna några:

– Varför finns det läkemedel med köttsmak till hundar när vi människor får hålla till godo med mint, citron- eller banansmak?

– Hur kan det komma sig att man inte kan köpa receptfria läkemedel i matbutikerna i våra städer när det uppenbarligen fungerar alldeles utmärkt i glesbygden?

– Det är knappast någon hemlighet att läkemedelsföretagens marknadsavdelningar är de som står för de vilda idéerna, medan det är deras kollegor på registreringsavdelningarna som får dem att sansa sig en smula och tänka efter. Har det att göra med att det jobbar flest män på ena sidan och flest kvinnor på den andra?

– Vissa parallellimportföretag antyder gärna att deras huvudsyfte är att spara pengar åt oss skattebetalare. Borde då inte parallellimporterade läkemedel vara ännu billigare?
? Hur får man ut de sista doserna ur en flaska nässpray?

Dessa frågor och en mängd andra får vi kanske en dag svaren på, för någonstans sitter det naturligtvis någon och vet. Om jag nu råkat trampa på en eller annan öm tå så är det förmodligen med flit. Det finns ett antal olika värktabletter som säkert hjälper, annars tål jag nog att det trampas tillbaka. Statstjänstemän är ett hårt och segt släkte och det här illustrerar lite av vår vardag, det är de något mindre frågorna som sysselsätter oss; de stora har vi politiker som sköter. Livets mening, till exempel, eller det där med mackorna.

Om någon 1983 frågat mig ?Vad gör du om 20 år??, så inte hade jag svarat att jag skulle jobba på statligt verk. Vid förra sekelskiftet ansågs det fint att arbeta åt staten; det gjorde det, milt uttryckt, inte under det glada 80-talet. Fem år senare visste jag förvisso vad Läkemedelsverket var och var det låg, men det var fortfarande inget lockande alternativ. Under min apotekarutbildning i förhistorisk tid, alltså senare delen av 80-talet, förmedlades bilden av ?Gula Faran?; gula på grund av tegelfasadens färg och faran tack vare det okända hemska. ?Hamnar du där kommer du aldrig ut igen?, sa man ? lite skämtsamt och lite allvarligt ? om den grymma gula draken, vars byråkratiska kvarnar obarmhärtigt förtärde alla goda forskningsinitiativ och nya innovativa läkemedel, bara för sakens skull. Ändå hamnade jag där och visst var det sant, jag har inte kommit därifrån, men jag har å andra sidan inte försökt heller.

Många krafter vill påverka läkemedelsområdet. Lagar och läkemedelsindustri, kvällspress och kverulanter, politiker och patientföreningar. Mitt i smeten (även om vissa möjligen skulle vilja placera oss i periferin eller till och med i skamvrån) sitter Läkemedelsverket och ska, i någon mån, tillfredsställa alla, men i första hand allmänhetens intressen och det går faktiskt riktigt bra för en, vill jag påstå, modern myndighet med mestadels verklighetsanpassad byråkrati. Det gamla härliga argumentet ?Vi har våra bestämmelser!? utnyttjas sällan numera. Visst är det lättast att säga kompromisslöst nej; då slipper man ju alla diskussioner och kan lugnt ägna sig åt klassisk, arrogant myndighetsutövning i sin sämsta mening, men särskilt vetenskapligt och kreativt är det inte. Att veta när man kan göra avsteg och undantag, däremot, det kräver kompetens och erfarenhet.

Nu ska Läkemedelsverket snart flytta och för säkerhets skull är det nya husets fasad också övervägande gul, men det blir väl som med skräckfilmer; uppföljaren är aldrig riktigt lika läskig. Gula Faran 2 ? Bland pärmarna kan ingen höra dig skrika. Åtminstone inte efter klockan fem.

Kolesterol som syntetiseras i levern utsöndras via gallan till tarmen. Där tas kolesterolet åter upp och går tillbaka in i plasma. Ezetimibe är ett nytt läkemedel som hämmar detta enterohepatiska kretslopp genom att stoppa absorptionen av kolesterol från tarmen. Även kolesterol från maten hindras av ezetimibe att nå blodet.
Ett serumtotalkolesterol på över 5 mmol/l betecknas i Sverige som hyperkolesterolemi och föreligger hos 70 procent av svenska män och kvinnor mellan 30 och 50 år. Ezetimibe blev nyligen godkänt i EU genom den ömsesidiga proceduren och kommer troligen att lanseras under våren i Sverige under namnet Ezetrol. Det är det första läkemedlet i en ny klass kolesterolabsorptionshämmare. Det är godkänt för behandling av höga blodfetter i monoterapi och blir ett tillskott i läkemedelsarsenalen för de patienter som inte tål andra kolesterolsänkare.

Kombination med statin
Men som monoterapi har det ingen dramatisk effekt på kolesterolvärdena. Mellan 15 och 20 procents sänkning av LDL-kolesterolet är vad som förväntas. Detta kan jämföras med statinerna som kan sänka totalkolesterolet med uppemot 60 procent.
? Däremot syns en kraftig additiv effekt av ezetimibe i kombination med statiner. Kombinationen ger en effekt som är likartad den man får av en hög dos statiner, säger Mats Eriksson, överläkare i medicin vid Huddinge universitetssjukhus.
Och eftersom ezetimibe förefaller vara ovanligt väl tolererat med få kända biverkningar kan det bli i kombination med statiner som ezetimibe kan få störst betydelse. Läkemedlet lanseras i ett samarbetsprojekt mellan företagen Schering-Plough och MSD. Schering-Plough som har tagit fram produkten vill genom alliansen dra fördel av MSD:s kunskaper på lipidmarknaden, medan statinföretaget MSD får tillgång till en ny produkt. Företagen ska så småningom också ta fram en kombinationstablett med simvastatin och ezetimibe.

Oklar verkningsmekanism
I en studie deltog patienter som stått på statiner i minst sex veckor och som inte nått målvärden för behandlingen. När ezetimibe lades till kunde nära tre fjärdedelar nå uppsatta målvärden för LDL-kolesterol varav det högsta låg på 4,14 mmol/l. Kontrollgruppen stod kvar på statin och fick i tilllägg placebo. Av dessa nådde omkring 19 procent målvärdena.
Det är i dag inte helt klart hur ezetimibe fungerar på molekylärnivå. Teorier gör gällande att läkemedlet påverkar en kolesteroltransportör i tarmens lumen som då stänger kolesterolet ute från blodet.
? Det skulle kunna vara så, men man vet att ezetimibe inte påverkar någon av de kända kolesteroltransportörerna, förklarar Mats Eriksson.
Ezetimibe, som ges i tabletter på 10 mg en gång om dagen, passerar självt in i blodomloppet i mycket liten utsträckning. Effekten av den minskade kolesterolabsorptionen medför sannolikt att LDL-receptorerna i levern uppregleras så att en större del av det kolesterol som cirkulerar i plasma binds upp till receptorerna.

Under månaderna januari till mars ökade försäljningen inom läkemedelsförmånen med 5,5 procent jämfört med samma period förra året. Detta var ungefär vad som förväntades från Apoteket. Samtidigt som Apotekets höjda marginaler bidrar till kostnadsökningen innebär arbetet med generisk substitution att ökningen hålls nere.
Trots att egenavgiften ökade med 2,5 procent under perioden januari till mars jämfört med samma period 2002 fortsätter egenavgiftens andel av läkmedelskostnaderna att sjunka. Egenavgiftens andel är 23 procent för läkemedel medan patienter endast betalar omkring två procent för förbrukningsartiklar som ingår i förmånen.
Målsättningen är att en fjärdedel av försäljningen inom förmånen ska utgöras av patienternas egenavgift. Orsaken till att detta mål inte uppnåtts beror förmodligen på att många av apotekskunderna är stora konsumenter som snabbt kommer upp till gränsen för frikort.

Rosuvastatin sänker plasmakoncentrationer av det skadliga kolesterolet, LDL, cirka åtta procent bättre än konkurrenterna. Dessutom når man en något större höjning av HDL, det goda kolesterolet.
Läkmedelsvärlden har tidigare (statintemat 10/02) skrivit om oenigheterna kring att marknadsföra statiner utifrån surrogatvariabler. Det finns ännu inga data som visar om rosuvastatin är bättre än andra statiner på att minska risken för kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt och död. Professor Anders G Olsson, en av Sveriges ledande experter på blodfetter och statiner, menade dock att det är högst sannolikt att en större sänkning av LDL ger en bättre effekt.
I dag når omkring hälften av de patienter som behandlas för förhöjt kolesterol de målvärden som rekommenderats av Läkemedelsverket. Det beror inte enbart på för svag effekt hos läkemedlen, utan också på dålig följsamhet vid förebyggande behandling.
Läkemedlet kommer att säljas när prisförhandlingarna är klara.