I studien som presenterades vid en forskningskonferens i Seattle för ett par dagar sedan ingick 26 barn mellan 7 och 15 år. Barnen som alla fungerade väl på sin läkemedelsbehandling fick under studieperioden sin dos halverad och ersatt med placebo.
Barnen och föräldrarna var informerade om att barnen fick placebo, medan barnens lärare inte kände till detta. 40 procent av barnen svarade lika bra på denna behandling som när de fick full medicindos.
Forskarna anser det speciellt uppmuntrande att behandlingen fungerade, trots att såväl barn som föräldrar kände till placebobehandlingen. Det indikerar att många barn troligen kan behandlas med betydligt lägre doser och då slippa en del av medicinens biverkningar, menar forskarna.
De två forskarna har nu fått anslag av NIMH, National Institute of Mental Health för en två-årig studie på 150 barn.
Årlig arkivering 2003
Lägre dos gav god effekt vid ADHD
Dödsfall och protester inför beslut om gefitinib i USA
Gefitinib godkändes nyligen i Australien som andra land i världen. Tidigare är läkemedlet godkänt i Japan. Men nu rapporterar nyhetsbyrån Reuters att 69 nya dödsfall kan kopplas till användningen av läkemedlet. Antalet patienter som dött efter att ha använt gefitinib har därmed ökat till 246 sedan läkemedlet lanserades i Japan i juli 2002.
Ungefär samtidigt kommer önskemål från patientföreningen Public Citizen?s Health Research Group i USA om att gefitinib inte ska godkännas av FDA. I ett brev till FDA skriver patientgruppen att gefitinib förefaller vara både ineffektivt och farligt.
Gefitinib är ett läkemedel för behandling av icke småcellig lungcancer där annan behandling tidigare har misslyckats. Ett beslut från FDA förväntades redan i februari men FDA ansåg sig då behöva mer tid för att utreda läkemedlet.
Glaxosmithkline i blåsväder i Australien
Den australiska motsvarigheten till Läkemedelsförmånsnämnden, Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC), vill att patienter aktuella för bupropion ska få ett andra utlåtande från en annan läkare för att säkerställa förskrivningen. Anledningen är ökad användning av det dyra läkemedlet.
GSK å sin sida har vidtagit rättsliga motåtgärder. Företaget menar att PBAC inte har rätt till sådana förändringar när läkemedel väl har blivit godkända för subventionering skriver BMJ i morgondagens nummer (3 maj).
Visste inget
Bråket har lett till avhopp. Bland andra har medlemmar i rökavvänjningsgruppen Australian Smoking Cessation Consortium, som sponsras av GSK, lämnat gruppen i protest mot GSK:s åtgärder.
Bland annat skriver professor Simon Chapman i sitt avskedsbrev till GSK: ?De rättsliga årgärderna som ni vidtar rimmar illa med hur allmänna medel ska användas.? Vidare menar han att åtgärden har sannolikt skadat företaget inom rökavvänjningskretsar i Australien.
Simon Chapman, och andra kollegor som också lämnat konsortiet, blev varken upplysta eller tillfrågade om GSK överklagan av PBAC:s förslag. De fick istället reda på det på en konferens flera dagar efter målet för första gången hade varit uppe i domstol.
Blygsamma resultat
Runt 500 000 recept har skrivits på bupropion i Australien sedan introduktionen på subventioneringslistan i februari 2001, till en kostnad av runt 540 miljoner kronor. Men en studie som publicerades i Medical Journal of Australia förra året, baserad på 151 intervjuer med patienter som fick bupropion 2001, kom fram till att mindre än 20 procent av dem fullföljde behandlingen. Mindre än hälften fick någon form av stöd för att lyckas med behandlingen, trots att detta är krav vid förskrivning av bupropion i Australien.
Enligt BMJ väntas ett beslut först om några månader.
FDA får bestämma om receptfrihet
FDA meddelade nyligen att de har rätt att tvinga läkemedelsföretag att ändra statusen för vissa läkemedel från receptbelagda till receptfria för att göra dem mer lättillgängliga.
Receptfria läkemedel är ofta mycket billigare än receptbelagda läkemedel. Men de initiala fördelarna med att ändra till OTC-status går dock snarare till arbetsgivare och försäkringsföretag än till konsumenter eftersom sjukförsäkringar vanligtvis bara omfattar receptläkemedel.
Läkemedelsföretagen är starkt kritiska till det nya förslaget. De hävdar att det kan resultera i försämrad säkerhet för vissa läkemedel och att FDA inte har rätt att tvinga företagen till sådana ändringar.
FDA övervägar att som första testfall göra två populära allergimediciner receptfria, Allegra och Zyrtec.
Ökande antibiotikaresistens på svenska sjukhus
Drygt 20 procent av patienterna på 27 svenska sjukhus bär på ampicillinresistenta enterokocker enligt en avhandling som Erik Torell från institutionen för medicinska vetenskaper nyligen försvarade vid Uppsala universitet. Utanför sjukhuset var motsvarande siffra endast en procent. Vancomycinresistenta enterokocker kunde påvisas hos sex procent av sjukhusinlagda medan det inte kunde visas någon förekomst hos personer som inte låg på sjukhus.
Enligt Erik Torell sker spridningen av ampicillinresistenta enterokocker huvudsakligen via sjukhusvård. Mer än fem dagars användning av antibiotika, långa vårdtider och spridning mellan patienter kunde förknippas med det ökade antalet infektioner med ampicillinresistenta enterokocker.
Under 1990-talet har antibiotikaresistens både mot ampicillin och vancomycin ökat på sjukhus i hela världen med störst ökning i USA.
Risperidon ökar risken för cerebrovaskulär sjukdom
Upptäckten att risperidon kan ge ökad risk för cerebrovaskulär sjukdom som TIA och stroke kommer från fyra nyligen genomförda placebokontrollerade studier. Risperidon är ett neuroleptikum för behandling av schizofreni eller allvarliga orostillstånd hos patienter med demenssjukdom. Studierna utfördes på indikationen demens. I placebogruppen insjuknade 1,5 procent av patienterna i cerebrovaskulära händelser medan 3,8 procent drabbades i risperidongruppen.
I två av tre studier användes en flexibel dosering av risperidon och det var framför allt i dessa prövningar som den ökade risken kunde ses. Däremot kunde inget dossamband påvisas. Patienterna var mellan 73 och 97 år gamla med en genomsnittsålder på 85 år. Hög ålder och vaskulär demens verkade vara möjliga riskfaktorer men några statistiskt signifikanta samband kunde inte hittas.
Ytterligare studier av risperidon på indikationen demens pågår men redan nu förs den nya riskinformationen in i produktinformationen.
Bakterieproteinet invasin dödar cancerceller
Invasin binder till och aktiverar T-lymfocyter i immunförsvaret, får dem att förflytta sig och bilda utskott, pseudopodier. Aktiveringen sker via bindning till en receptormolekyl på cellytan. Invasin binder även till leukemiceller och fasta tumörceller från adenocarcinom, prostatacancer och gliomceller.
Effekten uppkommer genom att apoptosen, den programmerade celldöden, startas. Den här apoptosmekanismen använder en alternativ signalväg, oberoende av den klassiska vägen via kaspaser. Ignacio Arencibias avhandling kan peka på ett nytt sätt att behandla vissa cancerformer. Enligt ett pressmeddelande från Umeå universitet har lyckade försök bland annat gjorts på att behandla lungadenocarcinom hos möss.
Ny läkemedelsstrategi i Stockholm
Enligt ett pressmeddelande från landstinget finns idag problem med både fel- och övermedicinering. För att komma tillrätta med detta ska den nya strategin hårdare inriktas på patientsäkerheten.
? Vi vill se till helheten genom att göra läkemedelsanvändning klokare, för både den enskilda patienten som för sjukvården i stort, säger Inger Ros, socialdemokratiskt landstingsråd och ordförande i Hälso- och sjukvårdsutskottet.
Omkring 10 procent av alla inläggningar på medicinklinik har läkemedelsrelaterade orsaker. Kostnaderna för oönskade effekter av läkemedel kan i Stockholms län uppskattas till mellan 200-400 miljoner kronor per år. För att råda bot på detta ska en för landstinget gemensam läkemedelsjournal införas för att ge en överblick över patientens samlade medicinering.
Att säkra tillgången på kommersiellt oberoende information och utbildning är en annan viktig del av läkemedelsstrategin.
– En stor majoritet av läkarna efterfrågar tillgång till obunden, aktuell information om läkemedel i samband med patientkontakten. Genom läkemedelsstrategin tar landstinget ett viktigt initiativ inom dessa områden, säger Lars-Bertil Arvidsson, beställardirektör för Stockholms läns landsting.
Vid eventuella ekonomiska besparingar kommer vårdgivaren att få del av vinsten. Målet är att öka användningen av de läkemedel som finns upptagna på Läksaks (Läkemedelssakkunniga) rekommendationslista, Kloka Listan.
Hopp om diagnos för Alzheimers sjukdom
Amerikanska forskare har visat att två proteiner som finns i ryggmärgsvätskan kan hjälpa till att diagnosticera Alzheimers sjukdom. De fann att koncentrationerna av de två proteinerna ? tau och en viss typ av beta-amyloid ? skilde sig mellan Alzheimerpatienter och friska kontrollpersoner. Nivåer av beta-amyloid var lägre och nivåer av tau var högre hos patienter med Alzheimers sjukdom.
Trots att sambanden till de två proteinerna har setts tidigare är det den största studien hittills som specifikt undersökt sambandet. I studien ingick 131 personer med Alzheimer sjukdom och 72 friska kontrollpersoner.
Studien publicerades i den 23 april i JAMA.
Nytt läkemedelscentrum i Lund
Femton av 23 avdelningar vid Kemicentrum i Lund har visat intresse för att vara med i den nya sammanslutningen som ska knyta band mellan personer som forskar eller undervisar på läkemedelsområdet inom högskolan. Intiativtagarna hoppas också att nätverket ska locka studenter, forskarstuderande och postdoc-forskare som arbetar med läkemedelsfrågor. Förhoppningen är dessutom att nätverket ska göra den redan pågående läkemedelsforskningen mer synlig vilket kan vara positivt vid ansökning av forskningsbidrag och vid kontakter med industrin.
Som ett första projekt ska Läkemedelscentrum bygga en databas där de omkring 100 forskningsprojekt som redan pågår vid Kemicentrum ska registreras.
Generisk förskrivning och nationella profiler är nästa steg
Vad har reformen den 1 oktober förra året medfört egentligen? Merarbete hos både apotek och läkare, förvirrade patienter som går hem med olika preparat varje gång de besöker apoteket och politiker som ser att deras läkemedelsnota inte sjunker så som de hoppats. Kontentan är att ingen av berörda parter egentligen kan vara nöjd med nyordningen.
Problemet med förändringarna efter den 1 oktober är att de hastades fram. Apoteket har prisats för sitt arbete att ro reformen i hamn men en svala gör ju som alla vet ingen sommar. De andra inblandade aktörerna medverkade knappast till reformens smidiga genomförande. Inte heller på sikt kommer förändringen att medföra önskade effekter. För det är den alltför tandlös.
Den logiska fortsättningen till oktoberrevolutionen är därför att införa generisk förskrivning. Visst, på kort sikt blir det också en del inkörningssvårigheter och övergångsproblem, men den förändringen har större potential att på sikt bli mer effektiv och framgångsrik.
En noga planerad och förberedd introduktion av generisk förskrivning i Sverige har alla förutsättningar att bli den lyckade reform som oktoberrevolutionen inte blev.
Till detta krävs också att det införs, över hela landet, läkemedelsprofiler, integrerade patientjournaler som alla vårdinstanser har tillgång till samt förskrivarstöd kopplade till patientjournal, Fass och lokala läkemedelslistor. Det krävs också att farmacevterna blir/görs mer delaktiga i det kliniska läkemedelsarbetet på sjukhus, vårdcentraler och äldreboenden.
Till skillnad från vad som har debatterats i andra medicinska medier är farmacevten den som är bäst skickad att ha överblick över en patients hela läkemedelslista. Läkaren är, och kommer alltid att vara, bäst på att ställa diagnos och ordinera behandling för en sjukdom. Men när det börjar bli flera läkemedel som ska tas regelbundet måste farmacevten vara delaktig. Farmacevten är den som är bäst på farmakologi, farmakodynamik, farmakokinetik och interaktioner ? inte den vanlige läkaren.
Representanter för läkarkåren, och deras beskyddare, måste ta av sig skygglapparna och se vinsterna med ovan föreslagna åtgärder. Samtidigt måste farmacevterna, och deras beskyddare, marknadsföra sig och klart och tydligt visa på vinster och fördelar med kliniska farmacevter i den svenska sjukvården. Först då kan vi få en effektiv och rationell läkemedelsanvändning i Sverige.
Taktisk tillbakadragning hindrar generikamarknaden
Först gick Schering-Plough ut med att receptbelagda förpackningar av antihistaminet loratadin skulle bort från apoteken i april. Patentet på loratadin går ut i februari 2004 i Sverige, så fram till dess skulle det inte heller finnas något generikum. Under tiden hoppades företaget att patienterna skulle gå över till efterföljaren desloratadin (Aerius).
Loratadin var Sveriges mest sålda allergiläkemedel 2002, och mer än hälften såldes som receptbelagt. Enligt företaget skulle åtgärden vara för patienternas bästa, ?vi vet att Aerius är en förbättring för allergipatienterna?. Men det är få läkemedelskommittéer som rekommenderar Aerius framför Clarityn.
Sedan ändrade sig Schering-Plough. Tillbakadragandet ska bli av, men har skjutits fram på obestämd tid av praktiska skäl.
? Det visade sig att väldigt många läkare hade skrivit ut itererade recept, säger Inger Tolstoy, informationschef på Schering-Plough.
Osäkerhet efter patentet
Receptfritt loratadin kommer att finnas kvar ett tag, eftersom desloratadin bara finns som receptbelagt. En tumregel är att en produkt ska ha varit godkänd i tre år för att kunna receptbefrias. För desloratadin skulle det bli ungefär samtidigt som patentet på loratadin går ut.
Efter februari 2004 kommer generikatillverkarna att vilja producera loratadin. Det är inte alls säkert att de får.
? Hittills har det i alla fall gällt att ett generikum måste luta sig mot dokumentationen för ett originalpreparat. Originalet måste åtminstone finnas kvar vid registreringen, säger Bo Lindström, jurist på Läkemedelsverket.
Juridiskt finlir
Läkemedelsrådet i Skåne har skickat ut en omvänd rekommendation till läkarna, de bör inte gå över till Aerius. Rådets administrativa chef, Bodil Ericsson, har en alternativ förklaring till varför Schering-Plough sköt upp sitt tillbakadragande.
? En av parallellimportörerna säger att de har lager som räcker året ut.
Bodil Ericsson har tidigare jobbat inom industrin. Där deltog hon i diskussioner om just den typen av strategi som Schering-Plough provar. Då tolkade man lagen som att det inte går att blockera generikatillverkning. Men det finns inga rättsfall att luta sig mot, så Bo Lindström tycker att det är svårt att uttala sig på förhand.
? Sådant här finlir står inte i någon lag. Till exempel vilar hela parallellimporten bara på rättsfall.
Han menar att det kan krävas att ett ärende avgörs i EG-domstolen för att läget ska klarna.
Schering-Plough i gott sällskap
Ett annat företag som har försökt att förlänga sin tid som monopolist är Astrazeneca, som 1998 helt avregistrerade omeprazol som enterokapslar när man införde mups-formuleringen. Läkemedelsverket drog då, med viss fördröjning, in tillståndet även för parallellimportörerna. Fallet kommer förmodligen upp i EG-domstolen den 8 maj. Ett liknande ärende som avgjordes i höstas tyder på att parallellimportörerna borde få fortsätta, och att farmakovigilansfrågorna får skötas av import- och exportlandets myndigheter i samarbete med tillverkaren.
Men enligt Ingemar Persson, Läkemedelsverkets representant i EU:s arbetsgrupp för farmakovigilans, är myndigheternas inställning till fenomenet inte helt klar. Det behövs någon form av rutiner för hur biverkningsrapporteringen ska fungera i praktiken. Arbetsgruppen kommer förmodligen att sätta samman ett förslag som skickas till EU-kommissionen.
Tveksam etik
Från Danmark rapporterar nyhetsbrevet Sundhedsdebatten att läkemedelsföretaget Lundbeck överväger att dra tillbaks citalopram (Cipramil) från den amerikanska marknaden innan patentet går ut. I stället skulle fler patienter gå över till escitalopram (Cipralex).
Företaget tycks tolka den amerikanska lagen som att det helt skulle hindra generikatillverkarna. Men precis som Schering-Plough tvekar man. Först menade en representant för företaget att det skulle vara oetiskt att dra tillbaks ett läkemedel som många patienter är nöjda med. Sex dagar senare beslöt man dock att lämna över beslutet till det amerikanska marknadsbolaget, som ännu så länge lämnat generikatillverkarna i ovisshet.
Andreas Bergström
Liten absolut riskminskning i Ascotstudiens lipidarm
I början av april publicerades resultaten från lipidarmen i hypertonistudien Ascot. Som tillägg till hypertonibehandling fick hälften av patienterna antingen 10 mg atorvastatin (Lipitor) eller placebo. Primärt utfallsmått var en kombination av ickedödlig hjärtinfarkt plus hjärtdöd.
Lipidarmen avbröts i förtid efter en medelbehandlingstid om 3,3 år på grund av, enligt styrkommittén, de positiva resultaten i atorvastatingruppen.
? Resultatet är ganska magert och bekräftar vad man redan visat med andra statiner, säger Jan Håkansson, distriktsläkare i Krokom och ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté.
Tre andra riskfaktorer
Pfizer, som sponsrar Ascot, slog däremot på stora trumman och berättade i ett pressmeddelande att ?Lipitor minskar antalet hjärtinfarkter och hjärtdöd med 36 procent samt stroke med 27 procent hos patienter med högt blodtryck och normala eller måttligt förhöjda kolesterolnivåer?.
Men, om man räknar fram den absoluta riskreduktionen istället, blir motsvarande resultat en reduktion med 1,1 respektive 0,7 procent på 3,3 år. Anledningen till den låga absoluta riskminskningen är inte så konstig enligt Jan Håkanson.
? Jämfört med Heart Protection Study har Ascot vida riskfaktorer. Trots tre riskfaktorer har Ascotpatienterna, förutom hypertoni, ganska liten total risk och vinner därför inte speciellt mycket på ytterligare en riskminskande behandling, säger Jan Håkansson.
Förutom hypertoni skulle patienterna ha minst tre andra kardiovaskulära riskfaktorer såsom manligt kön, rökning, ålder över 55 år, haft stroke/Tia eller ärftlighet, samt totalkolesterol om 6,5 eller lägre.
Hårt tryck förväntas
Den lilla vinsten blir tydlig när man räknar ut NNT, numbers needed to treat. Resultatet ger att 94 personer måste behandlas i 3,3 år för att en person ska skyddas från ickedödlig hjärtinfarkt och hjärtdöd.
? För oss som förskrivare tillför inte studien särskilt mycket. Men för Pfizer tillför den en pusselbit till deras dokumentation. Förutom Miracl-studien har de inte haft så mycket på hårda endpoints.
Leif Lohm, medicinsk rådgivare på Pfizer, håller inte med Jan Håkansson att studien inte tillför något.
? Studien visar att hypertoniker med normala eller måttligt förhöjda kolesterolvärden vinner på att behandlas med Lipitor 10 mg. Det har inte visats tidigare. Ascot visar samma relativa nytta som Heart Protection Study, dock inte samma absoluta nytta eftersom patienterna har olika risknivå vid början av behandlingen.
Jan Håkansson tror att trycket från Pfizer på landets förskrivare kommer att bli hårt. Men han menar att det finns ett bra sätt att bemöta marknadsföringen:
? Fråga efter absolut riskreduktion och numbers needed to treat. Men tyvärr står det inget om det i originalpublikationen.
Fredrik Hed
Godkänt läkemedel subventioneras inte
Det anmärkningsvärda i LFN:s beslut är att man i sin ekonomiska bedömning jämfört Concerta med licensmedel.
? Jag blev förvånad över beslutet, säger Jane Ahlqvist Rastad på Läkemedelsverket.
? Det innebär att LFN betraktar licensläkemedel som ?tillgängliga? läkemedel med vilka man kan jämföra ett nytt godkänt läkemedel. Det är intressant eftersom licensläkemedel normalt ses som en sista utväg när de godkända inte fungerar.
Fyra gånger så dyrt
I praktiken innebär avslaget att licenspreparaten fortsätter vara den gängse behandlingen eftersom Concerta blir ett mycket dyrare preparat. Kostnaden för Ritalin har av LFN uppskattats till cirka fem kronor per dag, priset för Concerta blir cirka fyra gånger högre. Försäljningspriset från Apoteket utan subvention är 565 kronor för 30 tabletter Concerta, 18 milligram
Idag behandlas cirka 4 000 barn och ungdomar med centralstimulerande medel på licens.
Det finns i studier inga skillnader i behandlingseffekt mellan de två medlen. Skillnaden är att Concerta är en depåtablett, det räcker med en tablett om dagen, medan Ritalin doseras tre gånger per dag. Metylfenidat är den aktiva substansen i båda medlen.
Befogad jämförelse
? Vi menar att det i just det här fallet är befogat att jämföra med licensläkemedlet eftersom det är en behandling som funnits i många år, säger Axel Edling ordförande i Läkemedelsförmånsnämnden.
? Ritalin har ju tidigare varit ett godkänt läkemedel. Skälet till att det återtogs berodde inte på effektiviteten utan på att man var rädd att det skulle missbrukas.
Kilens statsbidrag ifrågasatt av industrisponsrad läkare
Vad är det som styr förskrivningen av läkemedel i allmänhet och antidepressiva i synnerhet ? marknadens eller folkets behov?
Denna fråga ska diskuteras under en eftermiddag i Riksdagshuset i början av maj. Arrangör för hearingen är Kilen, Konsumentinstitutet för Läkemedel och Hälsa.
I ett brev till Socialdepartementet ifrågasätter docent Christer Allgulander föreningens statbidrag. Kilen driver enligt Christer Allgulander en antifarmakologisk kampanj.
? De har gjort en medicinsk fråga till en politisk. Om vi felbehandlar eller om någon får konstiga biverkningar är det en medicinsk fråga, inte en ideologisk. Det ska vi som förskriver läkemedlen diskutera. Det har inget i riksdagshuset att göra.
Christer Allgulander är specialistläkare i allmänpsykiatri. Han utbildar också läkare och bedriver ångestforskning med stöd av de flesta företag som marknadsför psykofarmaka.
Medicinska moden
Kritiken från Christer Allgulander avfärdas av Jan Albinsson på Kilen som nonsens.
? Medicinen är lika drabbad av modesvängningar som allt annat här i världen. Och när det bär iväg som förskrivningen av antidepressiva gjort måste man fråga sig vad det är som driver detta. Därför är utgångspunkten för hearingen fullt berättigad menar Jan Albinsson.
? Men vårt ifrågasättande är förstås irriterande.
Jan Albinsson exemplifierar med patientrapporterna om biverkningar som Kilen sedan flera år samlar in.
? Det har ju nu äntligen börjat diskuteras också på myndighetsnivå.
? Men Christer Allgulander har väl behov av att avleda uppmärksamheten från den egna verksamheten, som går ut på att introducera nya psykofarmaka och utbilda läkare med stöd av industrin, säger Jan Albinsson.
I sitt svar till Christer Allgulander hänvisar regeringen till sin rätt att tillsammans med samarbetspartierna initiera olika typer av verksamhet.