Årlig arkivering 2002

När det gäller forskning och utveckling av nya antidepressiva läkemedel är huvudspåret fortfarande inriktat på monoaminerna serotonin och noradrenalin. Stora ansträngningar görs för att belysa funktionen hos det femtontal serotoninreceptorer och kanske nästan lika många noradrenalinreceptorer som forskarna hittat.
Mer detaljkunskap om vilka receptorer som hör samman med exempelvis biverkningar bör kunna underlätta utvecklingen av nya läkemedel där dessa kan undvikas.
För att kunna studera receptorer behövs specifika molekyler som binder till en viss receptor och ingen annan. Arbetet att hitta sådana så kallade ligander är mödosamt och tidskrävande.
? Och det som företagen hittar blir ju inte alltid offentligt tillgängligt för forskare på universiteten förrän efter en viss tid, säger Elias Eriksson, docent vid Institutionen för fysiologi och farmakologi vid Göteborgs universitet.

Nygammalt peptidspår
Men det har, utöver ?monoaminspåret?, också funnits forskning inriktad på neuropeptider med signalsubstansegenskaper. Neuropeptid Y och endorfiner är några exempel. Dock har området ännu inte lett fram till några psykofarmaka, med undantag av att endorfinreceptorblockerare eventuellt har en viss effekt vid alkoholism.
? Därför var det lite överraskande när blockad av den så kallade substans P visade lovande egenskaper vid depression. Tidigare har man hyst förhoppningar om effekt vid smärta av denna slags substanser. Även om principen är intressant, är det dock fortfarande en öppen fråga om substans P-blockad verkligen ger en antidepressiv effekt, säger Elias Eriksson.
Men den eventuella antidepressiva effekten hos den provade substansen kan eventuellt bero på en annan verkningsmekanism än blockad av substans P.
? De doser som gavs till människa var nämligen mångdubbelt högre än vad som behövs för att blockera substans P. Därför kan en antidepressiv effekt uppstå på grund av att även andra system i hjärnan påverkats.
Den kandidat som kommit längst (MK-869 från amerikanska MSD) har dessutom nyligen bromsats innan en klinisk fas III-studie skulle inledas. Effekten var inte bättre än placebo i en förstudie. Företaget har tagit ett par steg tillbaka och tittar nu närmare på en annan kandidatsubstans.

Ett stort pussel
De olika signalsystemen i hjärnan är intimt sammankopplade. Det är ej möjligt, kanske inte heller önskvärt, att enbart påverka exempelvis serotonin eller noradrenalin. Även om ett medel primärt är mycket selektivt i sin effekt på en viss transmittor eller receptor, utlöser detta alltid sekundära effekter på andra signalämnen.
? Den gällande serotonin-noradrenalinteorin har avkastat en lång rad effektiva läkemedel. Man bör ej glömma att de allra flesta patienter med depression kan bli effektivt hjälpta med farmakologisk behandling. Dock vore det förståss önskvärt med ännu effektivare och framför allt mer snabbverkande medel, säger Elias Eriksson.
Det finns en lång rad olika studier av exempelvis SSRI där effekten jämfört med placebo är ganska måttlig. Men det beror på hur studien är upplagd.
? I stora studier är det ofta stor variation av symtom hos patienterna, vilket kan leda till att den uppmätta effekten blir svag. Men i välgjorda studier av patienter med svår depression har man sett effektsiffror på 85?90 procent hos patienterna, vilket är mycket bättre än placebo. Så visst är läkemedlen effektiva, säger Elias Eriksson.

Mer effektiva medel behövs
SSRI har varit mycket framgångsrika under de senaste åren tack vare ett lindrigare biverkningsmönster och att man sett bra effekt vid ett flertal andra sjukdomar än depression förknippade med låg serotoninhalt i hjärnan, till exempel paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, premenstruellt syndrom och bulimi.
Elias Eriksson konstaterar att diskussionen i hög grad fokuserats på biverkningar. När nya medel lanserats efter SSRI har stor tyngd lagts på att de nya har en ännu bättre biverkningsprofil än SSRI ? inte minst när det gäller sexuell funktion.
? Jag skulle vilja se en satsning för att få mer effektiva läkemedel. Effektiva medel verksamma vid svåra depressioner vore ett framsteg. Då räcker inte alltid SSRI och man måste ibland ta till medel som påverkar både serotonin och noradrenalin, alternativt kombinera två medel med olika angreppspunkt.
Ett annat önskemål är nya läkemedel med snabbt tillslag. Det brukar generellt påstås att nya antidepressiva skulle vara mer snabbverkande, men det stämmer knappast enligt Elias Eriksson.
? Det tar fortfarande minst två till tre veckor innan man når full effekt. Förklaringen kan vara att det finns flera steg mellan serotonin/noradrenalin och den antidepressiva effekten ? steg som inte är snabba, säger han.
Dessutom uppstår biverkningar av SSRI snabbare än den positiva effekten. Men vid premenstruella störningar nås full positiv effekt redan inom ett dygn.

Framtida angreppssätt?
Elias Eriksson tror inte vi får se något nytt läkemedel med en helt annan profil inom de närmaste åren.
? Kortisolblockad är ett teoretiskt intressant koncept, men det finns inga konkreta kliniska tillämpningar. Forskningen om johannesört kanske kan ge något när vi vet vilken substans som har en antidepressiv effekt.
Kanske kan det också bli en återkomst för gamla substanser i ny förpackning. Oselektiva MAO-hämmare som motverkar nedbrytning av serotonin, noradrenalin och dopamin avregistrerades tidigare på grund av svåra biverkningar.
? I USA diskuteras en relansering av gamla MAO-hämmare givet som plåster. Härigenom skulle man undvika den hämning av MAO i mag-tarmkanalen som innebar stora interaktionsrisker med de gamla preparaten, säger Elias Eriksson.

Ny roll för betablockad?
Kombinationsbehandling kan kanske också ge läkarna nya redskap. Betablockeraren pindolol hämmar också serotoninreceptorn 5-HT1A. I en spansk studie (The Lancet 1997;349:1594?7) ökade effekten av fluoxetin om patienterna fick pindolol i tillägg jämfört med tillägg av placebo.
Elias Eriksson är dock skeptisk till detta koncept, eftersom andra preparat som ger den kraftiga ökning av serotoninhalten i synapsen som avses åstadkommas med denna kombination inte ger någon snabb antidepressiv effekt.

Genernas betydelse
En annan viktig linje i forskningen kring depressionens biologi är naturligtvis sökandet efter de gener som orsakar sjukdomen. De gener som kodar för protein av betydelse för serotonerg och noradrenerg aktivitet i hjärnan är i detta sammanhang spännande kandidater.
   ? Hittills har preliminära studier som talat för att en eller flera av dessa gener skulle vara avvikande hos deprimerade individer inte entydigt kunnat konfirmeras. Av intresse är också möjligheten att en viss genuppsättning inte påverkar sjukdomen i sig, men väl patientens benägenhet att svara på ett visst läkemedel, säger Elias Eriksson.
   I en italiensk studie (Molecular Psychiatry 1998;3:508?11) sågs en påtaglig skillnad i effekt av fluvoxamin beroende på vilken uppsättning patienterna hade av en gen med betydelse för serotonintransporten. Kromosomavsnittet fanns i en lång eller kort variant.
  Den långa varianten kopplades till bättre effekt av fluvoxamin, oavsett om patienten var homo- eller heterozygot för varianten. Patienter med två korta gener svarade sämre.
  Men denna skillnad i respons försvann när patienterna fick pindolol. Hos patienter med minst en lång variant av serotonintransportgenen påverkades inte effekten av pindolol, till skillnad mot gruppen med två korta genvarianter.

Användningen av antidepressiva läkemedel var tämligen konstant under senare delen av 1980-talet och flera år in på 1990-talet. Användningen låg kring 8?8,5 DDD per tusen invånare och dag. Tills några år in på 1990-talet dominerade bruket av ickeselektiva monoaminåterupptagshämmare (tricykliska antidepressiva, TCA).
Sedan kom en rad nya läkemedel, framför allt de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI).
De senare fick ett snabbt genomslag och dominerade redan 1994 användningen av antidepressiva läkemedel i Sverige. Fram till 1996 ökade försäljningen och användningen mycket kraftigt.
1991 är det första året gruppen syns i försäljningsstatistiken. De första medlen var fluvoxamin (Fevarin) och paroxetin (Seroxat). SSRI stod detta år för 4 procent av användningen. Kort därefter lanserades citalopram (Cipramil) som snabbt blev det dominerande medlet i gruppen. Sedan ökade användningen av SSRI snabbt. År 1994 användes mer SSRI än traditionella tricykliska antidepressiva.
När användningen av SSRI tog fart ledde det till en kraftig ökning av den totala användningen av antidepressiva läkemedel, eftersom minskningen av tricykliska medel var avsevärt långsammare än uppgången för SSRI.
Den totala användningen av antidepressiva fördubblades mellan åren 1993 och 1995, från 13 till drygt 27 DDD per tusen invånare och dag. Mellan 1990 och 1998 ökade användningen med 400 procent.

Debatt om lyckopiller
En stor del av den utökade användningen skedde för andra tillstånd än depression. Vi fick också en debatt efter framgångarna för de så kallade lyckopillren. Motsvarade den ökade användningen verkligen ett medicinskt behov?
Oavsett om det var en effekt av den delvist ifrågasättande debatten eller inte så har trenden sedan 1996 sett annorlunda ut. År 1997 backade användningen, eftersom även SSRI drabbades av vikande försäljning efter hamstringsvågen i slutet av 1996. Under 1998 skedde visserligen en återhämtning och användningen överträffade nivån från 1996 med ett par procent.
År 1996 stod SSRI för hela 80 procent av den totala användningen av antidepressiva (räknad som definierade dygnsdoser, DDD, per tusen invånare och dag). 1998 hade andelen sjunkit till 76 procent.

Nya alternativ
Under de två senaste åren har två andra läkemedel, mirtazapin (Remeron) och venlafaxin (Efexor) varit framgångsrika och ökat sin andel av användningen, på SSRI:s bekostnad.
I försäljningsstatistiken har nya läkemedel (mirtazapin, venlafaxin, mianserin, nefazodon och reboxetin) med olika verkningsmekanism slagits samman. Under 1998 var användningen av dessa i det närmaste densamma som för TCA, 11 procent av totalanvändningen.
Räknar man samman försäljningsvärdet får man en liknande bild för SSRI. 1998 stod gruppen för 77 procent  av det samlade försäljningsvärdet. Även här har dominansen minskat. 1996 var andelen 86 procent.
De gamla TCA är billigare än de nya preparaten, något som avspeglas i statistiken. Gruppen står för 12 procent av användningen men endast 4 procent av försäljningsvärdet.
Gruppen övriga läkemedel har ökat sin andel av försäljningsvärdet från 3 procent 1995 till 16 procent år 1998.

Social fobi har sedan länge diskuterats som en tänkbar indikation för SSRI preparaten. Det kom tidigt rapporter om att SSRI fungerade väl vid social fobi men i uppgångsperioden av SSRI-medlen var det andra indikationer som företagen satsade mer på.
Social fobi utmärks av en överdriven ångest i sociala situationer där man är rädd för att bli  förödmjukad inför andra. Det leder till skolsvårigheter, svårigheter att bilda familj och är en begränsande faktor i arbetslivet. Det är ett vanligt tillstånd, studier i USA har visat att cirka 10 procent av befolkningen lider av social fobi. Social fobi har i regel ett kroniskt förlopp och börjar i tonåren. Det finns ofta en ökad frekvens av depression hos patienterna.
Tom Fahlén, överläkare på Sociala huset i Göteborg, tycker att det är viktigt att öka kunskaperna om social fobi.
Patienter med social fobi har ofta mer skamkänslor än vid andra tillstånd och drar sig i det längsta för att söka hjälp. Det är omvittnat av patienter med social fobi att de ofta möter en trivialisering av sina problem. ?Så här kände jag mig också när jag var ung men det går över?.
Många läkare har inte förmåga att se skillnaden mellan vad som är kliniskt relevant och inte, menar Tom Fahlén.
? Patienterna har ofta lärt sig en defensiv strategi för att dölja sitt handikapp och det är en stor grupp som inte får hjälp, säger han.

Nya studier
Tom Fahlén menar att eftersom många patienter undviker att söka hjälp har social fobi hittills uppfattats som ett sällsynt tillstånd. När det sedan kom ett antal studier som visade att det är ett vanligt och handikappande tillstånd har det skett en snabb utveckling. De flesta studierna på social fobi är publicerade under 90-talet.
Aurorix är hittills det enda läkemedlet för social fobi i Sverige. Aurorix är en selektiv MAO-A-hämmare och Roche satsade på indikationen social fobi med några stora studier. När det gällde SSRI preparaten gjordes ett par mindre studier med Fevarin och Zoloft som visade signifikant förbättring jämfört med placebo samt en rad öppna studier som visade bra resultat. Det var länge de enda studier som fanns. Nu har Seroxat blivit godkänt i Storbritannien efter en stor internationell studie och det har även gjorts en svensk behandlingsstudie vid Karolinska sjukhuset.
 Tom Fahlén menar att SSRI har lika bra effekt på social fobi som Aurorix, men att det finns en stor individuell variation när det gäller hur patienten svarar på behandlingen och vilken dos som krävs.

Personlighet eller inte
Tom Fahlén har gjort en egen studie på drygt 60 patienter med social fobi. Han fann vissa drag av allmän osäkerhet som var gemensamma för patienterna och han sammanförde dessa i sex punkter: Patienterna är starkt fokuserade på hur de uppfattas av omgivningen, de är undfallande i konfliktsituationer, de har en stark rädsla för att bli utanför den sociala gemenskapen, de har lågt självförtroende, de har ökad stresskänslighet och de har mer allmänna drag av depressivitet, ängslan och oro.
Mycket av debatten kring behandling av social fobi har handlat om detta skall betraktas som personlighetsdrag eller inte och om det i så fall skall behandlas.
Tom Fahlén menar att gränsen mellan personlighet och social fobi naturligtvis är svår att dra. När patienter med social fobi behandlas får de bättre självförtroende, lättare att känna glädje och stimulans, de oroar sig mindre, de blir mer stabila.
? Men detta är också vad patienter med depression upplever vid behandling, påpekar han. Är det kanske så att vi kallar det sjukdom om symtomen har funnits en kortare tid och personlighetsdrag om de funnits längre, om man haft det hela livet.
Enligt det så kallade DSM-klassifikationssystemet i USA är personlighetsdrag något som börjar i tonåren. Konsekvensen av detta blir en behandlingspessimism ? personlighetsdrag kan man inte behandla.
? Men vad skiljer så kallad dystymi, generaliserat ångestsyndrom och social fobi som debuterar i tonåren från det som kallas personlighetsdrag, säger Tom Fahlén.
Lyckopillerdebatten blev en debatt om att människor kunde förbättra sin livskvalitet ytterligare ett steg utan att egentligen vara sjuka. Människor utan psykiska tillstånd skulle kunna bli ett snäpp mer utåtriktade med SSRI. Det var lösa antaganden som var massmedialt tacksamma och som ger en slags bild av själens dopingmedel, menar Tom Fahlén.
? Den bilden har varit väldigt skadlig. Det har gjort att dessa patienter har fått ännu mer skamkänslor. 

Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI är idag godkända i Sverige för behandling av depression, tvångssyndrom och paniksyndrom samt bulemi för Fontex och social fobi som är på väg att bli godkänt för Seroxat.
SSRI har också prövats vid en rad andra tillstånd som PMS, kroniskt trötthetssyndrom, anorexi, kleptomani, fibromyalgi, posttraumatiskt stressyndrom, med mera. För vissa av dessa indikationer finns kontrollerade studier men för andra bara fallbeskrivningar eller öppna studier.
? De indikationer som är mest aktuella av alla dessa olika tillstånd är PMS och dystymi, säger Björn Mårtensson vid psykiatriska kliniken på Karolinska sjukhuset. Där är effekten väl dokumenterad. Däremot har de studier som gjorts på till exempel fibromyalgi inte visat så bra effekt.
Dystymi är en mer kronisk form av depression. Det innebär att man varit nedstämd under en längre tid men inte tillräckligt sjuk för att anses lida av kronisk depression.

Gammal forskning till grund
Mycket av den forskning som ligger till grund för den kliniska utvecklingen för SSRI gjordes redan på 60-talet med de gamla tricykliska antidepressiva medlen. Man såg redan då att imipramin har effekt på paniksyndrom. Kunskaperna har alltså funnits länge, men det blev mer allmänt känt i och med SSRI-preparaten. De var lättare att pröva för olika indikationer eftersom de har mindre biverkningar. Däremot har man inte lika lång erfarenhet av läkemedel som har specifik noradrenerg påverkan.
Det gemensamma med klomipramin och SSRI är att de är starka serotoninupptagshämmare.
Vid paniksyndrom är effekten av SSRI väldokumenterad och här tycks de serotonerga preparaten vara klart bättre än de noradrenerga. I tillstånd med inslag av tvångstankar och tvångshandlingar finns ett stort antal studier som har visat att serotonerga preparat är bättre än noradrenerga.
Ångestsyndromen verkar också vara mer exklusivt serotonerga. Men nya studier antyder att noradrenalin kan ha en mer framträdande roll när det gäller ångest än man tidigare trott. Reboxetin, som är en ny selektiv noradrenalinåterupptagshämmare, har visat bättre ångestdämpande effekt än placebo och lika stor verkan som fluoxetin i kliniska studier.
Gemensamt för symtom som svara bra på serotonerga medel är sänkt stämningsläge, ångest, ängslan, oro, dåligt självförtroende, blyghet, aggressivitet, irritabilitet och nedsatt impulskontroll. Anorexi har också nämnts liksom bulemi där Fontex är speciellt genom att det är det enda SSRI som har visats ge viktnedgång.
Oavsett diagnos så tycks symtom som irritabilitet och aggressivitet ofta svara bra på de serotonerga medlen. I Finland har man till och med prövat att behandla aggressiva våldsbrottslingar med SSRI.
En indikation för SSRI som har ökat på senare år är behandling av depression efter stroke och hjärtinfarkt. Där har man visat att SSRI också ökar patienternas förutsättningar att genomföra sin rehabilitering på ett bra sätt.

Samma sjukdomsgrupp?
Det är alltså ett mycket vitt spektrum av mänskligt beteende som har påståtts kunna påverkas av SSRI preparaten. Ångest och panik kan kopplas samman med många psykiska tillstånd där SSRI har effekt. En teori är att de olika tillstånden har en ångestkomponent som är gemensam. I USA finns förslag att gruppera en del av dessa tillstånd i ett spektrum för affektiva sjukdomar.
Man har också sett att olika tillstånd kräver olika stark serotoninpåverkan. Forskning har visat att det räcker med en tiondels standarddos av Anafranil vid behandling av PMS, medan man vid tvångssyndrom kan behöva gå upp extra mycket i dos. För SSRI-läkemedlen är dessa skillnader inte lika stora. Man vet inte heller varför effekten vid PMS kommer inom ett dygn när det vid depression kan ta flera veckor att få effekt.
Serotoninreceptorer finns i de flesta delar av hjärnan. Skillnaderna i behandlingseffekt har föreslagits bero på att det vid olika tillstånd är i olika delar av hjärnan som effekten utövas. Det skulle tyda på att alla dessa tillstånd inte är olika varianter av depression.
 

Förskrivningsmönstret för antidepressiva läkemedel har genomgått stora förändringar under 90-talet. Förskrivningen ökade kraftigt och de selektiva serotoninåterupptagshämmarna SSRI tog snabbt en mycket stor marknadsandel. Under de senaste åren har försäljningskurvan för SSRI läkemedlen planat ut. Björn Mårtensson, som är överläkare på psykiatriska kliniken vid Karolinska sjukhuset i Stockholm, tycker att det är en naturlig utveckling.
? Vi har lärt oss mer om vad SSRI preparaten går för och man börjar också se begränsningarna med dem, säger han. Lyckopillerdebatten har tonats ner liksom tankegångarna om att man med SSRI-preparaten skulle kunna påverka personligheten. Det har kommit rapporter om att de också har biverkningar som har dämpat efterfrågan. 

En livslång sjukdom
De största framstegen inom depressionsforskningen har under de senaste åren skett inom den kliniska forskningen. Kunskapen om de olika receptorsystem som är inblandade i depression har funnits länge. Förhoppningen att kunna identifiera olika typer av depression som svarar på vissa typer av läkemedel har ännu inte infriats.
? Det går inte att utifrån enbart farmakologiska data säga att man får vissa effekter om man stimulerar ett speciellt receptorsystem. Depression är mer komplicerat än så, säger Björn Mårtensson.
Det blir alltmer uppenbart att depression ofta är en livslång sjukdom med återkommande sjukdomsepisoder. Mycket av läkarnas uppgift är att förhindra återinsjuknande. Man kan generellt se att varje episod av depression gör att livskvalitén går ner och depressionerna tenderar att komma tätare och ?lättare?.
Senare studier tyder också på att debutåldern har sjunkit och att det blir vanligare med depression hos barn och tonåringar. Tidigare studier visade att effekten av de tricykliska antidepressiva var dålig på ungdomar och där har SSRI gett bättre resultat.

Vid svårare depressioner
En fråga som fortfarande debatteras är om de selektiva serotoninåterupptagshämmarna SSRI har lika bra effekt på depression som de klassiska tricykliska antidepressiva TCA som imipramin, amitriptylin och klomipramin.
Här verkar depressionernas svårighetsgrad vara av betydelse. Vid svåra depressioner får man i allmänhet bättre effekt med läkemedel som verkar via flera receptorsystem.
Efexor (venlafaxin) är ett nytt läkemedel som kan prövas som alternativ till TCA på patienter som inte svarar på SSRI. Det har effekt på både serotonin och noradrenalin som de gamla tricykliska. Man har fortfarande för lite erfarenhet av Efexor för att säga hur effektivt det är, menar Björn Mårtensson. Det har kommit några jämförande studier som visar att Efexor är bättre än SSRI och att det har mindre biverkningar än TCA. Studier tyder på att man kan få bättre effekt av Efexor genom att gå upp i dos, men då ökar samtidigt risken för blodtryckshöjning och jämförelsen gentemot TCA blir inte lika gynnsam.
? Därför är det osäkert hur stor del av den tricykliska nischen som Efexor kommer att ta, säger Björn Mårtensson. En fördel med de tricykliska medlen är att man har möjlighet att via blodprov få relation mellan plasmakoncentration och effekt.

Selektivt för noradrenalin
Edronax (reboxetin) är ett annat nytt läkemedel. Det är en selektiv noradrenalinåterupptagshämmare och används på samma sätt som Efexor vid brist på effekt av SSRI. Det lanserades av Pharmacia & Upjohn förra året. I jämförelse med TCA har Edronax mindre antikolinerga biverkningar men fler jämfört med SSRI. De gastrointestinala effekterna är gynnsammare än för SSRI. Det finns hittills få jämförande studier med Edronax, men flera väntar på att publiceras. Björn Mårtenssons egen erfarenhet är att för vissa patienter som inte svarar på SSRI kan det vara effektivt.
Men han tror att det alltid kommer att finns en liten grupp patienter som måste ha de gamla tricykliska antidepressiva. Det bekräftas också av att nedgången i försäljningen för TCA verkar att ha planat ut.

Högre doser av SSRI
Man har också prövat att gå upp i dos med SSRI när patienten inte svarar tillfredsställande. En italiensk grupp hävdar att höga doser av SSRI har gett god effekt på psykotiskt deprimerade patienter som är en svårbehandlad grupp.
I Sverige håller man sig vanligen inom det rekommenderade intervallet 20?60 mg.
   ? Men man skall komma ihåg att de studier som ligger till grund för dessa rekommendationer är gjorda på medelsvåra depressioner, säger Björn Mårtensson. De riktigt svåra depressionerna är inte lika bra studerade.
   Så är också fallet när det gäller lätta depressioner. En genomgång av dokumentationen visar att få studier har gjorts på lätta depressioner. De data man använder i behandlingen tar man huvudsakligen från studier på medelsvåra depressioner.

Biverkningarna kan variera
Idag är SSRI förstahandsval för depressionsbehandling i öppenvård. Effektmässigt finns det ingen större skillnad mellan de olika SSRI-läkemedlen, men biverkningsmässigt kan de skilja sig åt, menar Björn Mårtensson.
? De sexuella biverkningarna för SSRI-medlen har uppmärksammats särskilt under de senaste åren. Det finns få bra studier på sexuella biverkningar, resultaten beror i stor utsträckning på hur man har gjort studierna och hur man har frågat. Det gör det svårt att se skillnaderna mellan de olika preparaten, säger han.
Studier visar att cirka 40 procent av patienterna får sexuella störningar vilket är betydligt högre än som anges i FASS. De nya noradrenerga medlen har mindre sexuella biverkningar, men de är inte helt biverkningsfria, menar Björn Mårtensson.

SSRI inte dyrast
Det kommer att hända saker på prisfronten för de antidepressiva läkemedlen. Fulldos SSRI kan idag vara billigare än tricykliska antidepressiva när det gäller generika.  Fluoxetin Selena 20 mg kostar idag 4,70 per dag medan 150 mg Klomipramin NM Pharma kostar 6 kr per dag.
? Det har slagit botten ur argumentet att SSRI är så dyra, säger Björn Mårtensson. Prisargumentet håller därmed på att försvinna. Vi kommer i stället att inrikta oss på vad som är bäst och mest ändamålsenligt för patienten.

Dåliga kunskaper hos konsulenter
I det arbetet efterlyser han bättre information om de nya läkemedlen. Marknadsföringen är väldigt inriktad på säljargument och även om man inte ljuger ger man en selektiv information, menar Björn Mårtensson.
? De läkemedelskonsulenter som kommer ut till oss har en kunskapsnivå som är allt för låg. Konsulenterna är idag ofta ekonomer och de har lärt sig vissa säljargument, säger han. 
De gamla erfarna konsulenterna som kunde sitt område blir allt mer sällsynta. Det ligger en fara i den låga kunskapsnivån, det blir svårt för läkaren att kritiskt granska argumenten. Där har sjukvårdshuvudmännen ett stort ansvar och det är bra att Läkemedelskommittéerna är på väg att få en mer aktiv roll, menar Björn Mårtensson. Det finns ett stort behov av oberoende information.

Fel studier görs
Björn Mårtensson tycker att det görs för lite studier som försöker besvara de verkligt viktiga frågorna kring bättre användning av läkemedlen. Samma typ av studier görs om och om igen och läkemedelsindustrin är oftast inte intresserade av att finansiera studier om hur man optimalt skall använda nya och gamla medel.
Det är särskilt viktigt att studera de lätta depressionerna. Man har till exempel sett att vid lätta depressioner skiljer sig effekten inte så mycket från placebo. Dessutom är det mindre oetiskt att göra placebokontrollerade studier vid lätta depressioner. Här är det också särskilt viktigt att studera effekterna av andra behandlingsalternativ än läkemedel.
Trots ökningen i förskrivning av antidepressiva läkemedel hävdas att det fortfarande finns en stor grupp underbehandlade. Är det fel patienter som står för den här ökningen?
? Det vet man inte så mycket om idag, säger Björn Mårtensson. Det kan vara så på marginalen åt båda håll. Det är farhågor som ibland kan vara befogade och det bör undersökas.

Öppen för alternativ
Behandling av depression håller på att utvärderas av SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Björn Mårtensson är medlem i expertgruppen och har ansvar för delområdet antidepressiva läkemedel. I rapporten kommer även att ingå delar som tar upp andra typer av behandling.
Björn Mårtensson menar att motsättningarna mellan olika behandlingsalternativ har minskat på senare år. Man kan idag se fördelarna med olika alternativ och att de kan komplettera varandra. Om man är djupare deprimerad behövs det ofta ett läkemedel för att kunna genomföra psykoterapi, menar Björn Mårtensson. Terapeuter som tidigare arbetade enbart med terapi använder idag läkemedel som ett komplement. Det ena utesluter inte det andra.

Terapi eller inte
När man skall välja typ av behandling spelar också patientens egen inställning till olika behandlingar en viktig roll. En del patienter vill ha terapi och andra inte. Det finns också de som har en övertro på tabletter. För följsamheten är det viktigt att välja rätt behandling
? Men tyvärr är det också en kostnadsfråga. Behandling med läkemedel är idag ett betydligt billigare alternativ, säger han.
Särskilt när det gäller lättare depressioner är det viktigt att vänta med läkemedelsbehandling och i stället pröva med olika stödinsatser, menar Björn Mårtensson.
Johannesört är också ett alternativ som prövas allt mer vid lättare depressioner. Många läkare förkastar det inte och mycket tyder på att det har en viss effekt, menar Björn Mårtensson.
? Men de flesta studier som är gjorda är inte särskilt bra. Sannolikt verkar Johannesört via samma transmittorsystem som SSRI. De har samma biverkningsprofil som SSRI med illamående osv. En annan faktor som kan peka på att de verkar via serotonin är att de liksom SSRI-preparaten interagerar med waran. 

Användningen  av läkemedel nådde 1998 inte upp till rekordnivån från hamstringsåret 1996.
Förra året användes knappt 4,7 miljarder DDD (definierade dygnsdoser), vilket är 5 procent mindre än 1996. Men användningen blev nästan 10 procent högre än 1997.
Praktiskt taget alla läkemedelsgrupper ökade sin användning under 1998 jämfört med året innan. Ett undantag är att vi satte i oss betydligt mindre vitaminer än tidigare.
Denna minskning är påtaglig och sedan 1996 har nu användningen av vitaminer minskat med 14 procent.
Minskningen sker dock från en hög nivå. I genomsnitt äter varje svensk i genomsnitt drygt 55 dygnsdoser vitaminer sålda på apoteken varje år.
Frågan är om minskningen på apoteken beror på att vi äter mer vitaminer köpta i livsmedelshandel och hälsokostbutiker ? i frukt och grönsaker eller kosttillskott ? eller om vi helt enkelt klarar oss med färre vitaminer.

800 miljoner doser hjärtmedel
Vi använder mycket läkemedel avsedda för hjärtat och blodets kretslopp. Den största ökningen i absoluta tal stod ACE-hämmarna för. Vi använde nästan 27 miljoner fler dygnsdoser 1998 än året innan. Nivån 1998 överträffade även den från 1996 med knappt 12 miljarder dygnsdoser.
Diuretika för behandling av högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom ökade näst mest. Svenska folket använde knappt 22 miljoner fler dygnsdoser under 1998 jämfört med 1997. Trots denna ökning var fjolårets notering drygt 30 miljoner dygnsdoser lägre än användningen 1996.
I relativa tal ökade användningen av kolesterolsänkande statiner mest. Ökningen med 20 miljoner dygnsdoser innebar en 56-procentig ökning jämfört med 1997.
Användningen av p-piller i Sverige sjönk efter det senaste larmet om risker för blodpropp i mitten av 1990-talet. Men nu pekar användningen uppåt igen. Ökningen var förra året knappt 16 miljoner dygnsdoser, vilket motsvarar en uppgång med 9 procent.

Kostnaderna åter över
20 miljarder kronor
År 1996 överskreds nivån 20 miljarder kronor med några få miljoner kronor. 1997 minskade läkemedelskostnaderna till drygt 18 miljarder. 1998 stannade den totala kostnaden (räknat som AUP, apotekens utförsäljningspriser) på drygt 20,7 miljarder kronor.
Statens kostnader för läkemedel ökade med 2,2 miljarder kronor ? från 11,2 miljarder kronor 1997 till 13,4 miljarder. Därmed överskreds den nivå på 12,7 miljarder kronor som låg till grund för avtalet mellan staten och landstingen.
Enligt avtalet ska ?förluster?, det vill säga kostnader utöver 12,7 miljarder delas så att staten står för 90 procent och landstingen för resten. Dock finns en begränsning så att ?förlusten? för landstingens del skulle stanna på högst 50 miljoner kronor 1998 ? en klausul som sparade 20 miljoner kronor åt landstingen.
De senaste åren har det varit svårt att förutse läkemedelskostnaderna i förväg. Förra året blev det alltså en ?förlust? på 700 miljoner kronor. Året innan blev det en ?vinst? på närmare 1,5 miljarder kronor.
När detta skrivs har staten och Landstingsförbundet ännu inte enats om nivån för avtalet 1999.

Losecs framgångar fortsätter
Losecs segertåg som världens mest sålda läkemedel (räknat i kronor) fortsätter. Tillsammans med den nya tablettformen Mups såldes Losec för en dryg miljard kronor förra året. De andra protonpumpshämmarna Lanzo och Pantoloc såldes för cirka 70 respektive 10 miljoner kronor.
Losec Mups, som lanserades våren 1998, har tagit en femtedel av protonpumpshämmarmarknaden. Sedan årsskiftet finns enbart parallellimporterade enterokapslar, sedan Astra valt att avregistrera sin egen produkt.
Enligt ett beslut av Läkemedelsverket skulle parallellimporten av Losec-kapslar upphöra den 1 juli 1999. Men efter en dom i Uppsala länsrätt får den fortsätta efter halvårsskiftet. Denna dom har dock överklagats till Kammarrätten i Stockholm (se Läkemedelsvärlden sidan 13, nr 2/1999).

Lägre kostnader med landstingen?
Förra året var det första i den nya ordningen där landstingen ska hålla i läkemedelsnotan (även om det fortfarande är statsbidrag och medborgarnas patientavgifter som betalar).
En tanke med läkemedelsreformen var att när kostnader för läkemedel jämställs med andra kostnader inom vården så får man en bättre kostnadskontroll än med det gamla systemet.
Det är dock för tidigt för att kunna dra ordentliga slutsatser utifrån utfallet under ett år ? ett år där de två föregående åren varit extrema och inte representativa för läkemedelsanvändningen. 1996 förrycktes av den rekordartade hamstringen i slutet av året. Stora delar av 1997 påverkades försäljningen av svallvågorna efter hamstringen.
 1999 blir därför ett mer intressant test på reformens slagkraft än 1998. Frågan är dock om genomslaget i läkemedelsanvändningen inte dröjer ytterligare. Fortfarande har den överväldigande andelen av landstingen kvar det ekonomiska ansvaret på central nivå.
Så länge läkemedelskostnaderna inte delegeras ut på de enskilda klinikerna och vårdcentralerna ? och därmed likställs med andra kostnader ? blir det mest fråga om torrsim på land än ?skarpt läge? i fritt vatten.

Stefan Carlsson är verkmästarsonen från Vattholma, strax norr om Uppsala, som den 15 mars byter fot från att ha varit sjukvårdens högste chef i Skåne med 31 000 anställda under sig till VD-posten i Apoteket AB med 10 000 anställda. Och egentligen är inte klivet så stort, menar han. Det finns fler likheter än skillnader mellan de båda jobben.
? Det handlar om två organisationer med samma karaktär när det gäller storlek, för oavsett om det är 10 000 eller 30 000 anställda är det samma typ av ledarskap som behövs, säger han. Båda verksamheterna är väldigt geografiskt spridda och dessutom högprofessionella kunskapsorganisationer och måste därför ledas som stora kunskapsorganisationer. En annan viktig likhet är att båda är oerhört kvinnodominerade arbetsplatser, något som innebär att jämställdhet, på alla nivåer, blir en central fråga.

Lämnar Skåne för Apoteket
Som regiondirektör i Skåne har hans uppgift, de två åren han varit där, främst varit att föra samman Skånes tre sjukvårdshuvudmän ? de två landstingen i Kristianstad och Malmöhus län samt sjukvården i Malmö kommun ? till en enhet, region Skåne. ?Ett både lärorikt och tufft jobb?, enligt honom själv. Sammanslagningen i Skåne är en del i ett större projekt som ska vara avslutat först år 2002. Att han nu lämnar rodret i förtid har vållat en hel del funderingar i regionen, både i press och inom sjukvården.
? Jag kan bara konstatera att det aldrig finns en bra tidpunkt att sluta ett jobb på, säger han. Men jag har tre skäl till varför jag byter arbetsuppgifter nu. För det första tycker jag att det ser ut som en väldigt spännande utmaning att arbeta med Apoteket. Det passar mig och jag tror att mitt ledarskap passar den här organisationen. För det andra vill jag och familjen flytta hem till Uppsala, eftersom mina föräldrar börjar bli gamla. Mitt tredje skäl är möjligen något konstruerat, och det är ingen som tror mig när jag tar upp det, men jag tycker att det åtminstone finns någon logik i att lämna Skåne efter att fusionsfasen är genomförd och en mer långsiktig utvecklingsfas tar vid.

Flyttade från dottern
Uppsalasonen Stefan Carlsson utbildade sig vid hemstadens universitet och har en fil kand i statskunskap till vilken han även lagt studier i nationalekonomi och företags-
ekonomi. Efter en tid som forskningsassistent i Uppsala började han 1979 vid Industridepartementet i Stockholm som departementssekreterare. Via ett arbete vid Upplands Väsby kommun kom han sedan 1983 till Svenska Kommunförbundet där han arbetade med olika utredningsuppdrag. Efter sju år inom Kommunförbundet övergick han till tjänsten som vice VD på Sensia Konsulter AB, ett konsultföretag gemensamägt av Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Vid 36 års ålder tog han 1992 familjen och flyttade norrut för att tillträda tjänsten som landstingsdirektör i Jämtland vilket han var fram till 1997 då han bytte norr mot söder i samband med att han tog sig an regionarbetet nere i Skåne och hela familjen fick hänga med på en ny flytt, i alla fall nästan hela familjen.
? När vi flyttade från Östersund lämnade vi vår äldsta dotter Malin, då 18 år gammal, kvar där eftersom hon går på högskolan. Och Östersund?Åhus har känts som ett alldeles för långt avstånd mellan oss, säger han. Den där känslan av att det var vi som flyttade ifrån henne och inte tvärtom är lite konstig faktiskt.

Glad, stabil och krävande
Vem är då Stefan Carlsson? vilka är hans goda och dåliga sidor? och hur är han som VD? En sammanfattning skulle kunna vara en glad, stabil och resultatinriktad person som ibland kräver lite för mycket av sina medarbetare ? och lite för snabbt, åtminstone om man ska tro honom själv.
? Jag är en ganska glad person och en av mina teser är att; har man inte roligt på jobbet så gör man inget bra jobb. Därför hoppas jag att mina medarbetare kommer att uppleva att jag skrattar mycket, har roligt och ser till att de har roligt i sina arbeten.
Tryggheten ser Stefan Carlsson som något av det viktigaste han kan bidra med till Apoteket.
? Jag är en tämligen stabil person, och hetsar inte upp mig för så mycket. Och det tror jag är viktigt eftersom det skapar en trygghet i organisationen. Mina medarbetare ska ha lätt att förutse ungefär inom vilka ramar jag reagerar på olika saker. Den här tryggheten är viktig i en organisation för det är då människor växer och vågar fatta beslut. Känner man en otrygghet kring hur ledningen kommer att reagera då håller sig alla strikt inom en väldigt smal gata och då får man ingen utveckling.
Men Stefan Carlsson är inte bara en glad och stabil nallebjörn utan han säger sig också vara ganska bestämd och resultatinriktad.
? Det måste ju bli grejer gjorda också.
På den negativa sidan tycker han att han har problem med att han ibland är för otålig.
? Jag är ibland lite väl snabb, men jag jobbar på att försöka ha en bra ?timing?. Jag vill ibland ha fram resultaten lite väl snabbt, men då får jag väl lära mig att bärga mig. Detta kan också leda till att jag upplevs som ganska krävande.

Lyssna i början
Stefan Carlsson har ännu ingen vision om hur han ska utveckla Apoteket eller vart företaget ska. Det är, enligt honom, ett medvetet val för att inte låsa upp sig innan han har tillräckligt underlag för ett sådant beslut.
? Just nu gäller det att ha stora öron och liten mun, det gäller att lyssna och vara ödmjuk. Att tro sig om att ha lösningen på inriktningen av en sådan här stor och komplex organisation när man kommer hit, det vore förmätet, säger han. Det är inte mitt ledarskap att direkt bara gå in och bestämma, utan nu lyssnar jag mest.
Något han kommer lyssna mycket på är ett arbete som redan pågår inom Apoteket som kallas för Rådslaget. Det är ett projekt som ska fånga upp visionerna inom företaget för tiden efter år 2000. Det ska Stefan Carlsson studera oerhört noga fram till den 15 mars då han tillträder.
? Det vore ju en dröm om det kunde bli en bra plattform att gå vidare med. Då har jag ju verkligen fått en flygande start. Och det verkar vara ett väl förankrat och gediget arbete, så jag tror att jag kan bygga på det. Naturligtvis kommer jag, tillsammans med styrelsen, att sätta min prägel på arbetet och ta fram det jag tror är bra för organisationen.

Vill vara ute i verksamheten
Stefan Carlsson kommer alltså koncentrera sig på att lyssna under sin första tid i Apoteket, men sedan kommer det att börja hända saker, lovar han.
? När jag väl vet vad som ska göras då går det fort, säger han.
Han är inte främmande för att göra stora förändringar, men han är samtidigt noga med att påpeka att det är något han gör först efter att behovet av förändring verkligen visats.
? Först måste man veta vart företaget ska någonstans, sedan kan man sätta ihop laget som ska ta företaget dit, säger han. Att först bestämma struktur och människor och sedan bestämma färdriktningen, det vore huvudlöst. Och jag är oerhört strikt i att ta det i den ordningen nu, innehållet först och sedan organisationen och människorna.
Det kommer alltså inte att bli några dramatiska omorganisationer den första tiden, vare sig inom Apotekets ledningen eller organisation.
   ? Jag är ingen person som tar en massa symbolbeslut, jag tycker väldigt illa om sådant. Jag har inget behov av att visa några muskler genom att fatta några konstiga, snabba beslut. Det har jag varit chef för länge för att känna något behov av.
   Istället tänker Stefan Carlsson inleda sin tid på Apoteket med att spendera mycket tid ute i organisationen, i kärnan av verksamheten, som han uttrycker det.
? Jag är inte en VD som kommer att sitta på huvudkontoret och fjärrstyra verksamheten, säger han. Ledarskapet handlar om att vara ute med kött och blod bland de anställda och diskutera vart vi ska någonstans. Och det är inte bara någon inledande turné utan jag vill att jag och min framtida ledningsgrupp ska finnas väldigt mycket ute i organisationen.

Känner Lars Engqvist
Den i särklass viktigaste framtidsfrågan för Apoteket just nu är hur regering och riksdag kommer att ställa sig i monopolfrågan. Detta är dock inget som Stefan Carlsson säger sig ha någon förhandsinformation om.
? Vi har bara att invänta ägarnas ställningstagande i den frågan och sedan får vi jobba utifrån de förutsättningar vi får, säger han.
När hans utnämning blev offentlig började rykten spridas att han var politiskt tillsatt och hade en socialdemokratisk bakgrund, men Stefan Carlsson förnekar både det ryktet och missuppfattningen att han har en politisk färg.
? Jag är helt opolitisk, säger han. Jag har visserligen arbetat som tjänsteman företrädesvis under socialdemokratisk majoritet, som t ex i landstinget i Jämtland, men jag har också varit tjänsteman under borgerlig majoritet, nu senast i Skåne, med samma förtroende och framgång. Jag har överhuvudtaget ingen politisk färg i mitt professionella utövande.
Stefan Carlsson vill inte heller karaktärisera sig själv i termer av konkurrens-person eller monopol-person.
   ? Jag vill inte ?facka? in mig på det sättet. Jag tror att jag är skickad att leda det här företaget oavsett vilket beslut det blir i monopolfrågan. Jag har levt i konkurrensutsatta verksamheter när jag ledde konsultverksamhet och jag har levt i anslagsstyrda verksamheter i landstingsvärlden så jag har erfarenhet av båda sidor. Jag känner därför ingen oro för var det beslutet landar utan jag har gått in i den här situationen med klara ögon, vetande att det beslutet ännu inte finns.
   Under sin tid i konsultbranschen var visserligen Stefan Carlsson under en tid konsult i Malmö kommun och hade då mycket kontakt med en viss Lars Engqvist, då kommunalpolitiker där, nu socialminister. Men Stefan Carlsson säger sig inte ha kontaktat Lars Engqvist och frågat varåt det lutar innan han tackade ja till erbjudandet att bli VD i Apoteket.

Kompetens och seriositet framtidsbegrepp
Även om monopolfrågan är en grundbult för företagets framtida utveckling menar Stefan Carlsson att mycket går att göra utan att det beslutet är fattat och han tycker att företaget har en mycket stabil bas att stå på.
? I grunden finns det oerhört mycket positivt att bygga vidare på i Apoteket. Det finns en enorm kompetens och en seriositet kring uppgiften. Kompetens och seriositet är två ord som måste prägla Apotekets verksamhet oavsett om man bestämmer sig för att avmonopolisera eller inte. Folk vill bli behandlade med kompetens och seriositet när det gäller läkemedel, det är jag övertygad om. Läkemedel är inte en vara vilken som helst utan en vara som kräver att man känner sig trygg med den som levererar dem.
Även frågan om bolagets affärsmässighet är egentligen oavhängigt om företaget fortsätter som ett monopol eller blir en del av en konkurrensmarknad, tycker Stefan Carlsson.
? Jag menar att frågan om Apotekets affärsmässighet är minst lika viktig i båda fallen. Skillnaden är att i en avmonopoliserad situation har vi ett marknadstryck som utifrån kommer att skapa krav på förändringar, medan vi i en monopolsituation har ägarnas krav på oss att vara så affärsmässiga som möjligt.

Tidigare turbulens skrämmer inte
Stefan Carlsson blir det statliga monopolföretagets fjärde VD sedan starten 1971 och den tredje under sista halvan av 90-talet, men trots att det varit en hel del turbulens på VD-stolen de senaste fem åren räds han inte posten.
? Nej det skrämmer mig inte, men jag har hela tiden haft det med när jag har funderat över det här jobbet, säger han. Men snarare ser jag en utmaning i att se till att det finns en stabilitet och långsiktighet i företaget. Inget företag mår ju bra av att byta ledare vartannat år.
Hans recept för att slippa gå samma väg som företrädarna Åke Hallman och Arne Björnberg är rakt och enkelt.
? Göra ett bra jobb, det finns inget annat sätt, säger han.
Efter att nyheten om Stefan Carlssons utnämning offentliggjordes den 28 januari var det stor uppståndelse i medierna i Skåne, medan riksmedierna helt ignorerade tillsättningen av den nye VD:n. Inte ett ljud i TV:s nyhetssändningar, inte ens en liten notis i SvD eller DN. Trots att detta står i bjärt kontrast mot det medieintresse som tidigare visats för förändringar på VD-stolen i bolaget är inte Stefan Carlsson speciellt bekymrad över det dåliga intresset.
? Det är klart att man kunde förvänta sig lite medieintresse på grund av hur det har varit tidigare, men i övrigt tolkar jag det som positivt, säger han. Det är ingen konstighet det här, det kommer in en ny person på VD-posten. För mig är det bättre om det är ett massmedieintresse när vi gjort någonting positivt.
? Man ska ju inte heller övervärdera de här ledarrollerna, även om det i det här läget är viktigt att företaget får en ny ledning efter allt som har varit, så är det ju personalen på apoteken som ska göra det nu. Utan dem så klarar inte jag det här. N
 
Namn: Stefan Carlsson
Ålder: 44 år
Aktuell som: Ny VD, Apoteket AB
Utbildning: Fil kand i statskunskap, national- och företagsekonomi.
Yrkeskarriär: Regiondirektör i Skåne 1997?99, Landstingsdirektör i Jämtland 1992?97, Vice VD i Sensia AB 1990?92, Kommunförbundet 1983?90,               Upplands Väsby kommun 1981?83, Industridepartement 1979?81.
Familj: Hustrun Britt-Marie och döttrarna Malin och Karin 20 respektive 13 år gamla samt hunden Oliver (efter Oliver Twist).
Bor: I Åhus, 2 mil utanför Kristianstad, tänker flytta (hem) till Uppsala.
Lön: 140 000 kr/mån + tjänstebil + telefon.
Tjänstebil: Volvo S80
Fallskärm: 3,4 miljoner, (ett års uppsägningstid + en årslön).
Fritidsintressen: ?Förutom jobbet, promenader med hunden och motion i olika former, även om det inte syns på mig.?
 
Stefan Carlsson associerar

Landsting ?Viktiga samhällsorganisationer.?
Läkemedel ?Nödvändigt och viktigt.?
Läkemedelskostnader ?Ett problem för landstinget.? (skrattar) Konkurrens ?Bra för en ökad effektivitet.?
Monopol (Tvekan innan svar) ?Hur ska jag   säga, viktigt inom vissa     samhällssektorer.?
Läkemedelsindustri ?Intressant bransch.?
Farmaceutisk omsorg ?Vet ej.?
Familj ?Viktigt.?
Arbete ?Viktigt.?
Fallskärm ?Har ej. Ja, fallskärm såtillvida att jag   har ett avgångsvederlag, men inte de   gamla pensionsfallskärmarna.?
 (Han har ett års uppsägningstid plus   en årslön, d v s 3,4 miljoner i fall   skärm.)

?Familj och arbete  ?Det kanske var lite tokigt. Men det  fick samma?? är ett ständigt dilema. Det är något   man sliter med när man jobbar som   jag gör. Och det är en ständig källa
 till lite dåligt samvete.?

Nu kan man hitta listor över de läkemedel som läkemedelskommittéerna rekommenderar samlade på en och samma hemsida (www.reklistan.nu). Under vecka sju smögs den igång. Det är läkemedelsföretaget GEA i Helsingborg som står bakom projektet.
? Men vi ser oss själva enbart som igångsättare, eftersom vi ville ge rekommendationslistorna en större spridning, säger Johan Månsson, projektledare och affärschef inom företaget.
? Vi är ett läkemedelsföretag, inget Internetföretag, säger han.
Följsamhet är ett nyckelbegrepp för företag som säljer generika. Internetsatsningen är ett led i GEA:s ansträngningar att öka den generella följsamheten hos förskrivarna. Om hela följsamheten ökar, ökar även GEA:s rekommenderade produkter.
? Följsamheten varierar oerhört mycket från landsting till landsting. Därför tycker vi det är intressant att presentera siffrorna på hemsidan, säger Johan Månsson.

Stor variation
Han är medveten om att variationen är stor när det gäller storleken på följsamheten, men hävdar att den läkemedelskommitté som vill kan ta fram siffrorna.
? Det är en form av kvalitetssäkring. Kommittéerna borde vara intresserade av att följa i vilken utsträckning läkarna följer deras rekommendationer.
Men som så mycket annan statistik så ger följsamhetssiffrorna bara en bild av verkligheten. De kan manipuleras eller göras meningslösa, till exempel genom att alla läkemedel tas med.
? Då skulle följsamheten bli 100 procent! säger Johan Månsson.
Varje läkemedelskommitté har en startsida där man väljer vilken grupp läkemedel (rubriker i ATC-listan) man vill titta på. Väljer man då C. Hjärta och kretslopp får man en alfabetisk förteckning över rekommenderade läkemedel inom hela ATC-grupp C. Däremot finns ingen finindelning så att ACE-hämmare kommer för sig, statiner för sig etc.
? Det är en resursfråga. Underlagen från kommittéerna ser olika ut och vi har inte tillräckliga resurser för att gruppera läkemedlen i undergrupper, säger Johan Månsson.

En kommersiell sida
Sidorna med rekommendationslistorna är reklamfria. Men besökaren kan genom att klicka på ett preparatnamn komma till en avdelning med produktinformation med reklam. Denna sköts av ett Internetföretag i Malmö, Adcon.
GEA har lovat att sidan ska finnas i åtminstone två år, men företaget ser gärna att andra intressenter kommer in och driver satsningen.
Johan Månsson har fått ägna mycket tid åt att förklara att hemsidan är företagsneutral trots att det är ett företag som tagit initiativet. Bland annat har man initialt mött tveksamhet hos landstingen. De har naturligt nog svårt att gå in i ett närmare samarbete med enskilda företag.
? Det vore enklare om projektet drevs av någon eller några med en annan framtoning, säger Johan Månsson.

I höstas påstod Marianne Boivie, Landstingsförbundet, att all förskrivning av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen också omfattas av högkostnadsskyddet. Alltså skulle läkare inte längre kunna avstyra rabatt genom att inte skriva sitt signum i receptets R-ruta.
Men Socialstyrelsen, som har tolkningsföreträde när det gäller läkemedelslagen, slår fast att det  är som tidigare ? den enskilde förskrivaren avgör om läkemedlet ska subventioneras.
? Förskrivningsrätten är vidare än högkostnadsskyddet, säger Cecilia Törnblom, jurist på Socialstyrelsen.
? Det kan finnas kosmetiska eller livskvalitetshöjande skäl som får en läkare att vilja förskriva ett läkemedel. Om det då inte finns någon sjukdom med i bilden ska läkemedlet inte omfattas av högkostnadsskyddet, säger hon.

Bara godkända indikationer
Men Mariannne Boivie, ansvarig för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt vidhåller sin uppfattning. Att förskrivning ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet tolkar hon som att all förskrivning ska ske med stöd i FASS.
? Om en indikation inte är godkänd så ska inget läkemedel ges. Vill läkare pröva en icke godkänd indikation ska det ske inom ramen för en klinisk prövning godkänd av Läkemedelsverket, säger Marianne Boivie.
Landstingsförbundets styrelse har krävt en översyn av det nuvarande högkostnadsskyddet.
I mitten av februari skickade Socialstyrelsen ut meddelandeblad 4/99 om ?Högkostnadsskydd vid köp av läkemedel    m m?. I bladet (se www.sos.se/publ/medblad/ mb9904.htm) uppmanas förskrivare att tills vidare fortsätta sätta sitt signum i rutan för förmånstyp när förskrivningen uppfyller villkoren för högkostnadsskydd, det vill säga den görs i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller likartat syfte.

Tydligare lag behövs
Ragnar Norrby, chefsöverläkare vid Universitetssjukhuset i Lund och ordförande i Läkaresällskapet, säger att Socialstyrelsens uttalande inte räcker.
? Jag undrar vad en rättslig prövning skulle komma fram till om exempelvis ett Viagra-recept utan signum togs till domstol. Lagen borde var tydligare på den punkten, säger Ragnar Norrby.

Stiftelsen Nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI, har tillsammans med Apoteket AB jämfört kodeinanvändningen i landet och funnit att centrala Malmö ligger i topp när det gäller kodeinförbrukningen per person.
Professor Arne Melander, chef för NEPI, tycker att resultatet är oroande.
? När det gäller förskrivningen av bensodiazepiner ligger Malmöregionen och Göteborg på ungefär samma höga nivå. När det gäller förskrivningen av kodein delar inte längre Malmö förstaplatsen med någon annan.
Skälen till hans oro och funderingar är flera.
? De mest förskrivna kodeinpreparaten är i kombination med paracetamol och det är en farlig kombination. Vi vet att paracetamol kan förstöra levern om man tar för mycket på en gång. Uppgifter om ungdomar som blandar alkohol och paracetamol är därför oroande, säger han.
En annan orsak till oro är kodeinets beroendeframkallande effekter.
? Kodeinet omvandlas till morfin i levern. Vi vet att ungefär tio procent av befolkningen är långsamma metaboliserare och omvandlar inte kodeinet, där har det alltså ingen som helst effekt, medan vi i andra änden har 10?15 procent av befolkningen som är snabba metaboliserare som utsätts för en kraftigare exposition, vilket gör att de lätt kan bli tillvanda.
Det kan dock vara svårt att visa sambandet mellan den höga förskrivningen och ett beroende eller missbruk av kodeinpreparaten, menar Arne Melander. Men man söker nu data om kodeinberoende på avgiftningsenheter för missbrukare.

Främst till medelålders
I de studier man gjort har man bland annat sett att förskrivningsmönstret när det gäller kodeinpreparaten skiljer sig från andra analgetika.
? För andra analgetika ökar förskrivningarna i takt med ålder på patienterna. När det gäller kodeinpreparaten förskrivs de främst till medelålders patienter.
Den förskrivningsprofilen är generell, men allra tydligast i Malmö.
Förskrivningen av kodein följer samma sociala mönster som bensodiazepinförskrivningen. Det vill säga den är högre i områden med hög arbetslöshet, lägre utbildning och förskrivs företrädesvis till kvinnor.
? I Malmö handlar det nog om en olycklig kombination av socioekonomiska förhållanden parat med hög läkartäthet.
Kodeinets missbrukspotential styrks också av att preparaten ? efter bensodiazepinerna ? är de vanligast förekommande på falska recept.

Rx ersatte Ex
När OTC-kombinationerna som till exempel Magnecyl med kodein försvann 1991 sjönk användningen i Malmö bara tillfälligt i motsats till övriga storstäder. De receptfria lågdospreparaten ersattes snart med de receptbelagda.

Regeringen vill ta reda på vad det betyder för sjukvården och samhällsekonomin när nya läkemedel mot exempelvis fetma och impotens introduceras.
Socialdepartementet började i höstas utforma direktiv till en utredning om vilka läkemedel som ska subventioneras av samhället. Men när Margot Wallström avgick lades arbetet på is.  Man har nu i stället gett Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i uppdrag att kartlägga vilka nya läkemedel av livskvalitetshöjande karaktär som kan vara på gång att godkännas i Europa under de kommande fem åren. De ska också analysera konsekvenserna av att sådana läkemedel som potensmedlet Viagra och bantningsmedlet Xenical redan är skattesubventionerade i Sverige.

Nytt subventionssystem?
Utredningen, som skall vara klar i slutet av sommaren, har inte kommit igång eller ens börjat planeras. Cecilia Claesson, som är ansvarig för läkemedelsfrågor på Socialstyrelsen, tycker att det finns många frågeställningar att fundera över.
? Det har kommit nya typer av läkemedel som gör att man så småningom kan behöva se över vårt förmånssystem, säger hon. Systemet är utformat för att den som är allvarligt sjuk och därför har de högsta kostnaderna skall kunna få ersättning. Som det är nu kan det vara personer som inte är särskilt sjuka som har de högsta kostnaderna.
Det är läkemedel som Viagra och Xenical som gör att kostnaden drar iväg. När det gäller Xenical finns det riktlinjer om att det bara skall skrivas ut till de som har en övervikt på 30 kg.
? Men risken är att det skrivs ut till de som har 10 kg övervikt och vill komma i baddräkten, säger Cecilia Claesson. 
I utredningen skall man också undersöka vilka nya livsstilsläkemedel som är på gång. Förutom fler impotensmedel och bantningspreparat kan det komma läkemedel som förstärker minnet eller olika typer av upppiggande läkemedel.

En kraftig försäljningsökning i USA och stora framgångar för flera nylanserade produkter gjorde att Pharmacia & Upjohn nådde det uppsatta målet med en tvåsiffrig vinsttillväxt. Nettoresultatet för hela 1998 ökade med 12 procent till 830 miljoner dollar eller 6,5 miljarder kronor. En fortsatt vinstökning i samma storleksordning förväntas även för 1999.
Koncernens totala försäljning av receptförskrivna läkemedel ökar med 14 procent. Den största försäljningsframgången står glaukommedlet Xalatan för som mer än fördubblade försäljningen. Det är nu Pharmacia & Upjohns näst största produkt. Lanseringen av inkontinensmedlet Detrusitol har varit framgångsrik. Cancermedlet Camptosar fortsätter att växa tack vare utökade indikationer. Sverige är en av de få marknader där försäljningen minskat, vilket främst beror på försäljningen av Nutrition till Fresenius.

Sista egna bokslutet?
Astra redovisar en stark resultatrapport i den som troligen blir den sista som fristående bolag. Under 1998 ökade koncernens försäljning med 27 procent till 57, 2 miljarder kronor. Vinsten före skatt 1998 hamnade på 16,4 miljarder kronor, en ökning med 15 procent från förra årets 14,3 miljarder.
I Europa steg försäljningen med 12 procent. Strategin för att begränsa den konkurrerande parallellimporten av Losec på den europeiska marknaden verkar att ha lyckats. Astmamedlet Pulmicort sålde fortsatt bra i Europa.
En besvikelse är dock den dåliga försäljningen av Pulmicort på USA-marknaden. Däremot går lanseringarna av hjärtmedicinen Atacand och astmamedlet Oxis bättre än förväntat. 
Trots att Astra idag står starkare än någonsin anser Håkan Mogren att skälen för samgåendet med Zeneca är lika giltiga som då planerna på ett samgående lanserades. Samgåendet granskas just nu av EU-komissionen.

Astra har försökt föra flera europeiska patentmyndigheter bakom ljuset för att få förlängd patenttid för sitt magsårsläkemedel omeprazol (Losec).
Det är åtminstone bilden som ges i ett antal handlingar från rättstvister i Tyskland, Norge och Finland. Där har det uppdagats att Astra har angivit olika datum för när omeprazol först fick börja säljas i olika länder. I samtliga fall har de olika angivna datumen gynnat Astra.
Skulle det visa sig att misstankarna mot Astra är riktiga har företaget felaktigt fått patentförlängningar för omeprazol i dessa tre länder, något som kan ge Astra miljarder på tyska, norska och finska skattebetalares bekostnad om inte domstolar upphäver förlängningarna.
Bakgrunden är att EU 1992 beslutade att ge de originaltillverkande läkemedelsföretagen ett förlängt patentskydd på vissa av deras produkter. Läkemedel som godkänts för försäljning inom EU/EES efter ett visst datum hade rätt att få ytterligare upp till fem års patentskydd efter de 20 års skydd man redan hade.
I de flesta EU/EES-länder (inklusive Sverige) gäller detta läkemedel godkända efter den 1 januari 1985, medan man i Tyskland, Danmark, Norge och Finland valde att förlänga patenttiden endast för läkemedel godkända efter den 1 januari 1988.

Frankrike först
I de flesta ansökningarna om förlängd patenttid för omeprazol från Astra anges Luxemburg som det land där substansen först godkändes för marknadsföring. Det förekommer dock två olika datum: den 16 november 1987 och den 21 mars 1988.
Den 16 november 1987 beslutades om tillståndet för marknadsföring i Luxemburg. Den 21 mars 1988 förekom omeprazol för första gången i en lista över farmaceutiska specialiteter i Luxemburg.
Det är Luxemburg och den 21 mars 1988 som Astra har angivit som första försäljningstillstånd inom nuvarande EU i ansökningarna om förlängd patenttid i Tyskland, Norge och Finland.
Men det finns ytterligare ett godkännande som ligger ännu längre tillbaka i tiden. I Frankrike beviljades omeprazol marknadsföringstillstånd redan den 15 april 1987. Och det är detta datum Astra anger som det korrekta när företaget blir pressat.

Astra backade
När Astra ansökte om förlängt patentskydd för omeprazol i Storbritannien angav man nämligen först Luxemburg och mars 1988 som första marknadsföringsgodkännande. Men när den brittiska patentmyndigheten opponerade sig tvingades Astra medge att det var Frankrike och den 15 april 1987 som var det korrekta datumet och ansökningshandlingen fick lov att korrigeras (se bild).
Eftersom Storbritannien tillhör de länder som valt att förlänga patenten för läkemedel godkända efter den 1 januari 1985 spelade korrigeringen av tidpunkten från 1988 till 1987 inte så stor roll för Astra. Företaget förlorade enbart elva månaders patentskydd jämfört med de maximalt fem år man förlorat om Storbritannien valt samma tidpunkt som exempelvis Tyskland.

Drog tillbaka ansökan
I Danmark däremot, där Astra ansökte om patentförlängning samtidigt som i Storbritannien, blev utgången en annan. Den danska patentmyndigheten opponerade sig, precis som den brittiska, emot det av Astra angivna datumet för första marknadsföringsgodkännande.
Detta resulterade dock i att Astra, efter en del diskussioner, helt drog tillbaka sin ansökan om förlängning av patenttiden för omeprazol och istället nöjde sig med det ursprungliga patentets skydd fram till och med april i år.
Danmark tillhör de fyra länder i Europa som valt att förlänga patentet endast för läkemedel godkända efter den 1 januari 1988. Det innebär att om det korrekta datumet för första marknadsföringsgodkännandet är tidigare än 1988 så skulle inte omeprazol få någon förlängd patenttid alls i Danmark. Genom att dra tillbaka sin ansökan undvek Astra publicitet och spridning av denna information.
Astra vill idag överhuvud taget inte kommentera orsakerna till sitt agerande i Danmark när Läkemedelsvärlden frågar.

Det är ingen tvekan om att affären mellan Astra och Zeneca kommer att påverka Läkemedelssverige ? om den blir av. Zenecas aktieägare sa den 18 februari tveklöst ja till affären medan Astras aktieägare har till den 18 mars på sig att fälla sitt avgörande.
Hittills har Investor (största ägaren i Astra), Föreningssparbankens aktiefonder Robur, Merita Nordbanken, SEB och Trygg Liv uttalat sig positivt om affären medan Aktiespararnas riksförbund har uttalat sig negativt och den näst störste ägaren (som inom parentes var den som fällde Volvo-Renault-affären) fjärde AP-fonden fortfarande avvaktar.
Även inom näringslivspressen går åsikterna isär där t ex Dagens Industri och Dagens Nyheters ekonomijournalister gör positiva analyser av affären medan Svenska Dagbladet och Affärsvärlden har varit negativa till affären i sina analyser.
Samtliga dessa värderingar och analyser är gjorda ur ett och samma perspektiv; aktieägarens, d v s kommer affären föra med sig att den nya AstraZeneca-aktien utvecklar sig bättre än den tidigare Astra-aktien skulle ha kunnat gjort. Detta är förvisso ett synnerligen centralt perspektiv när man bedömer affären, men inte det enda.
Ett, i Apotekarsocietetens ögon, minst lika intressant perspektiv är hur den föreslagna affären kommer att påverka läkemedelsforskningen och kunskapen om läkemedel i Sverige.
Alla är eniga om att Astra, å ena sidan, har den starkare forskningsportföljen av de båda men, å andra sidan, är det företag som är mest beroende av utgående patent inom en snar framtid. Men även om Astra har en starkare forskningsportfölj så är det ganska tunt med stora produkter som kommer att lanseras under de närmaste åren, samtidigt som även Zeneca har ett antal stora till medelstora produkter vars patent går ut inom kort. Så de två företagen är med andra ord ganska lika i dessa båda avseenden och de förstärker därmed också varandras svagheter.
Det innebär att när intäkterna från Astras Losec och Zenecas Zestril, Nolvadex och Diprivan börjar minska, efter att patenten har löpt ut i början av 2000-talet, har man sannolikt inte lyckats kompensera detta fullt ut med nya produkter. Detta samtidigt som de synergivinster som fusionen beräknas leda till, åtminstone under de första fem åren, sannolikt kommer att ätas upp av fusionskostnaderna. Detta innebär att den nya koncernledningen i London kan komma att stå inför ett nytt problem redan inom ett?två år: för att hålla aktiekursen och vinsten uppe måste de börja skära i kostnaderna, detta samtidigt som de är mitt uppe i fusionsarbetet.
Var kommer man då att hämta pengarna? Zenecas läkemedelsdel är mindre än vad Astra är och om man säljer ut Zenecas specialkemi (redan beslutat) och jordbrukskemi (sannolikt) så kommer Astra-delen i den nya koncernen att vara den större när besluten om kostnadsnedskärningar måste tas. Den större delen innebär också den större kostnaden i bolaget och därför är det rimligt att anta att en kostnadsneddragning i AstraZeneca kommer att drabba Astra-delen (läs Sverige) hårdare.
Eftersom en stor del av Astras kostnader är forskningskostnader (50 procent större än Zenecas) är det med stor sannolikhet här man kommer att skära mest. Enligt detta resonemang kommer alltså den föreslagna affären att resultera i ytterligare neddragning av svensk läkemedelsforskning (i kölvattnet av Pharmacia & Upjohns neddragningar). Detta vänder sig Apotekarsocieteten emot.
Vilka är då alternativen? Antingen bestämmer sig Astra för att klara sig på egen hand och tvingas med stor sannolikhet även då att skära i kostnaderna. Men det är i så fall något man kan kontrollera själva och kraftfullt börja med redan nu istället för att lägga den mesta av kraften på ett tungt fusionsarbete. Det finns heller ingenting som talar emot att Astra inte skulle klara sig själva ? det är det tionde största läkemedelsbolaget i världen med en försäljning i nivå med SmithKlineBeechams och en vinst som är dubbelt så stor som Pharmacia & Upjohns.
Det andra alternativet är en annan partner, en större och starkare partner än Zeneca som gör företaget mindre känsligt för Losec-patentets upphörande. Detta resulterar visserligen också i en utförsäljning, men då åtminstone till en part som kan klara Astra igenom de tuffa år som man har framför sig med bibehållen forskning.
Båda dessa alternativ är sannolikt bättre för att bevara och utveckla läkemedelsforskningen och kunskapen om läkemedel i Sverige.

Redan i augusti förra året presenterades resultat från Cibis-II-studien, men nu är den även publicerad ? som första studie i the Lancet under 1999.
Cibis-II är en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad multicenterstudie (274 sjukhus i 18 europeiska länder) där effekten av att ge bisoprolol i tillägg till patienter med mild till måttlig hjärtsvikt studerades.
Ursprungligen rekryterades 2 647 patienter (ålder 22?80 år, genomsnittsålder 61 år, 80 procent män) med symtomgivande svikt i NYHA-klass III och IV. Ejektionsfraktionen från deras vänsterkammare var högst 35 procent och de fick standardterapi med diuretika och ACE-hämmare. Kriterier för att patienter ej skulle tas med i studien var bland annat okontrollerad hypertoni, hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris under de tre senaste månaderna, ballongvidgning eller bypass-operation av kranskärl under det senaste halvåret, ett systoliskt blodtryck vid vila under 100 mm Hg, bristande njurfunktion samt tidigare inledd eller planerad behandling med betablockad.
Halva gruppen fick placebo i tillägg, den andra hälften bisoprolol 1,25 mg per dag. Medicineringen kunde utökas till högst 10 mg bisoprolol per dag.
Studiens huvudsyfte (primära endpoint) var att studera totalmortaliteten. Dessutom noterades det totala behovet av sjukhusvård samt död, sjuklighet och sjukhusinläggningar  orsakade av hjärt-kärlsjukdom.
Studien avbröts i förtid när den genomsnittliga uppföljningstiden var
1,3 år. Den andra interimsanalysen visade nämligen en signifikant riskminskning för de aktivt behandlade patienterna.
Totalmortaliteten var 17,3 procent i placebogruppen och 11,8 procent i bisoprololgruppen. Den relativa risken var
34 procent lägre (p<0,0001, 95-procentigt konfidensintervall 0,54?0,81) för de aktivt behandlade.
Den totala hjärt-kärldödligheten var
12 procent i placebogruppen och 9 procent i den aktivt behandlade. Den relativa risken var 29 procent lägre (p=0,0006, 95-procentigt konfidensintervall 0,56?0,90) för de aktivt behandlade.
Den relativa risken för plötslig död minskade med 44 procent (p=0,0011, 95-procentigt konfidensintervall 0,39?0,80). Den absoluta risken minskade från 6 procent till 4 procent.
Vid mildare former av hjärtsvikt är den gynnsamma effekten av betablockad tydligt belagd. När det gäller svår hjärtsvikt saknas fortfarande lika övertygande bevis. De NYHA-klass IV-patienter som ingick i Cibis-II var stabila.
Andra pågående studier (Copernicus; Capricorn och Carmen) undersöker värdet av karvedilol vid svår hjärtsvikt.
En ytterligare begränsning idag är att man saknar information om värdet av betablockad hos de äldsta patienterna. Medelåldern i Cibis var endast 61 år.
Ledaren i tidningen konstaterar att det tar lång tid att ändra läkarnas behandlingsmönster. Fortfarande efter 20 år av övertygande bevis är betablockad efter hjärtinfarkt utan hjärtsvikt underutnyttjad. Likaså är de senaste rönen om betablockad vid hjärtsvikt i konflikt med vad många läkare fick lära sig under sin grundutbildning.
Nu är det hög tid att läkare försäkrar sig om att rätt patienter får dessa läkemedel, slutar ledarkommentaren.  n
The Lancet 1999;353:2?3, 9?13
Östrogen minskade hjärtdöd men inte hjärt-kärlsjukdom
Tidigare studier har visat att östrogentillskott kan leda till minskad risk för sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdom. Men olika studier har använt olika definitioner av sjukdomen, vilket lett till att resultaten varierat. Att östrogentillskott är kvinnans eget val försvårar också den vetenskapliga utvärderingen.
I en finsk studie inkluderades 7 944 kvinnor födda mellan 1923 och 1930 och som deltog i mammografiscreening för bröstcancer. De följdes mellan 1987 och 1995. Av kvinnorna definierades 988 som användare, 757 betecknades som före detta användare (de hade tagit östrogen tidigare men inte när studien påbörjades, eller hade slutat under studiens gång). 5 572 kvinnor hade aldrig fått östrogen och 627 inledde behandling under studiens uppföljningstid.
I gruppen som använde östrogentillskott sågs en kraftig minskning av mortalitet orsakad av hjärt-kärlsjukdom. Den relativa risken var 0,21 (p<0,001, 95-procentigt konfidensintervall 0,08?0,59) jämfört med dem som aldrig använt östrogen. Bland de som tidigare fått östrogen sågs en liten riskminskning, som dock ej var signifikant.
Däremot var frekvensen av hjärt-kärlsjukdom densamma i de tre olika grupperna. Detta var överraskande, menar författarna, eftersom andra studier funnit en kraftig riskminskning av östrogentillskott. De tror att olika metoder att identifiera hjärt-kärlsjukdom kan vara en förklaring.
En slutsats som dras är att östrogentillskott tycks ge ett skydd mot fortsatt utveckling av befintlig sjukdom, men att östrogen inte ger någon primär prevention hos friska mot hjärt-kärlsjukdom.
Risken för bröstcancer påverkades inte av östrogentillskott. Däremot ökade risken för endometriecancer. Den relativa risken var 5,1 (95-procentigt konfidensintervall 2,5?10,4) för nuvarande användare. Bland dem som tidigare tagit östrogen sågs en liten ökning, som dock ej var signifikant.

The Lancet 1998;352:1965?9

På kort tid har både Astra och Pharmacia & Upjohn flyttat större delen av sin CNS-forskning utomlands. Astra beslöt 1997 att flytta sin prekliniska forskning inriktad på Alzheimers sjukdom, stroke och depression/ångest till Bostonområdet i USA, och sedan en tid tillbaka har Pharmacia & Upjohn koncentrerat sin CNS-forskning till Kalamazoo i Michigan, USA.
? Det här innebär färre avnämare och ett avbräck för många av våra doktorander, säger Tomas Hökfelt, professor vid institutionen för neurovetenskap vid Karolinska Institutet.
Professorskollegan Lars Olson vid samma institution resonerar i liknande termer.
? Med tanke på Sveriges traditionellt sett höga kompetens inom den neurologiska forskningen är det förstås en aning sorgset. Men trots att många av doktoranderna gått till de här företagen tror jag inte att det får några omedelbara dramatiska effekter, säger han.