Förskrivningsmönstret för antidepressiva läkemedel har genomgått stora förändringar under 90-talet. Förskrivningen ökade kraftigt och de selektiva serotoninåterupptagshämmarna SSRI tog snabbt en mycket stor marknadsandel. Under de senaste åren har försäljningskurvan för SSRI läkemedlen planat ut. Björn Mårtensson, som är överläkare på psykiatriska kliniken vid Karolinska sjukhuset i Stockholm, tycker att det är en naturlig utveckling.
? Vi har lärt oss mer om vad SSRI preparaten går för och man börjar också se begränsningarna med dem, säger han. Lyckopillerdebatten har tonats ner liksom tankegångarna om att man med SSRI-preparaten skulle kunna påverka personligheten. Det har kommit rapporter om att de också har biverkningar som har dämpat efterfrågan.
En livslång sjukdom
De största framstegen inom depressionsforskningen har under de senaste åren skett inom den kliniska forskningen. Kunskapen om de olika receptorsystem som är inblandade i depression har funnits länge. Förhoppningen att kunna identifiera olika typer av depression som svarar på vissa typer av läkemedel har ännu inte infriats.
? Det går inte att utifrån enbart farmakologiska data säga att man får vissa effekter om man stimulerar ett speciellt receptorsystem. Depression är mer komplicerat än så, säger Björn Mårtensson.
Det blir alltmer uppenbart att depression ofta är en livslång sjukdom med återkommande sjukdomsepisoder. Mycket av läkarnas uppgift är att förhindra återinsjuknande. Man kan generellt se att varje episod av depression gör att livskvalitén går ner och depressionerna tenderar att komma tätare och ?lättare?.
Senare studier tyder också på att debutåldern har sjunkit och att det blir vanligare med depression hos barn och tonåringar. Tidigare studier visade att effekten av de tricykliska antidepressiva var dålig på ungdomar och där har SSRI gett bättre resultat.
Vid svårare depressioner
En fråga som fortfarande debatteras är om de selektiva serotoninåterupptagshämmarna SSRI har lika bra effekt på depression som de klassiska tricykliska antidepressiva TCA som imipramin, amitriptylin och klomipramin.
Här verkar depressionernas svårighetsgrad vara av betydelse. Vid svåra depressioner får man i allmänhet bättre effekt med läkemedel som verkar via flera receptorsystem.
Efexor (venlafaxin) är ett nytt läkemedel som kan prövas som alternativ till TCA på patienter som inte svarar på SSRI. Det har effekt på både serotonin och noradrenalin som de gamla tricykliska. Man har fortfarande för lite erfarenhet av Efexor för att säga hur effektivt det är, menar Björn Mårtensson. Det har kommit några jämförande studier som visar att Efexor är bättre än SSRI och att det har mindre biverkningar än TCA. Studier tyder på att man kan få bättre effekt av Efexor genom att gå upp i dos, men då ökar samtidigt risken för blodtryckshöjning och jämförelsen gentemot TCA blir inte lika gynnsam.
? Därför är det osäkert hur stor del av den tricykliska nischen som Efexor kommer att ta, säger Björn Mårtensson. En fördel med de tricykliska medlen är att man har möjlighet att via blodprov få relation mellan plasmakoncentration och effekt.
Selektivt för noradrenalin
Edronax (reboxetin) är ett annat nytt läkemedel. Det är en selektiv noradrenalinåterupptagshämmare och används på samma sätt som Efexor vid brist på effekt av SSRI. Det lanserades av Pharmacia & Upjohn förra året. I jämförelse med TCA har Edronax mindre antikolinerga biverkningar men fler jämfört med SSRI. De gastrointestinala effekterna är gynnsammare än för SSRI. Det finns hittills få jämförande studier med Edronax, men flera väntar på att publiceras. Björn Mårtenssons egen erfarenhet är att för vissa patienter som inte svarar på SSRI kan det vara effektivt.
Men han tror att det alltid kommer att finns en liten grupp patienter som måste ha de gamla tricykliska antidepressiva. Det bekräftas också av att nedgången i försäljningen för TCA verkar att ha planat ut.
Högre doser av SSRI
Man har också prövat att gå upp i dos med SSRI när patienten inte svarar tillfredsställande. En italiensk grupp hävdar att höga doser av SSRI har gett god effekt på psykotiskt deprimerade patienter som är en svårbehandlad grupp.
I Sverige håller man sig vanligen inom det rekommenderade intervallet 20?60 mg.
? Men man skall komma ihåg att de studier som ligger till grund för dessa rekommendationer är gjorda på medelsvåra depressioner, säger Björn Mårtensson. De riktigt svåra depressionerna är inte lika bra studerade.
Så är också fallet när det gäller lätta depressioner. En genomgång av dokumentationen visar att få studier har gjorts på lätta depressioner. De data man använder i behandlingen tar man huvudsakligen från studier på medelsvåra depressioner.
Biverkningarna kan variera
Idag är SSRI förstahandsval för depressionsbehandling i öppenvård. Effektmässigt finns det ingen större skillnad mellan de olika SSRI-läkemedlen, men biverkningsmässigt kan de skilja sig åt, menar Björn Mårtensson.
? De sexuella biverkningarna för SSRI-medlen har uppmärksammats särskilt under de senaste åren. Det finns få bra studier på sexuella biverkningar, resultaten beror i stor utsträckning på hur man har gjort studierna och hur man har frågat. Det gör det svårt att se skillnaderna mellan de olika preparaten, säger han.
Studier visar att cirka 40 procent av patienterna får sexuella störningar vilket är betydligt högre än som anges i FASS. De nya noradrenerga medlen har mindre sexuella biverkningar, men de är inte helt biverkningsfria, menar Björn Mårtensson.
SSRI inte dyrast
Det kommer att hända saker på prisfronten för de antidepressiva läkemedlen. Fulldos SSRI kan idag vara billigare än tricykliska antidepressiva när det gäller generika. Fluoxetin Selena 20 mg kostar idag 4,70 per dag medan 150 mg Klomipramin NM Pharma kostar 6 kr per dag.
? Det har slagit botten ur argumentet att SSRI är så dyra, säger Björn Mårtensson. Prisargumentet håller därmed på att försvinna. Vi kommer i stället att inrikta oss på vad som är bäst och mest ändamålsenligt för patienten.
Dåliga kunskaper hos konsulenter
I det arbetet efterlyser han bättre information om de nya läkemedlen. Marknadsföringen är väldigt inriktad på säljargument och även om man inte ljuger ger man en selektiv information, menar Björn Mårtensson.
? De läkemedelskonsulenter som kommer ut till oss har en kunskapsnivå som är allt för låg. Konsulenterna är idag ofta ekonomer och de har lärt sig vissa säljargument, säger han.
De gamla erfarna konsulenterna som kunde sitt område blir allt mer sällsynta. Det ligger en fara i den låga kunskapsnivån, det blir svårt för läkaren att kritiskt granska argumenten. Där har sjukvårdshuvudmännen ett stort ansvar och det är bra att Läkemedelskommittéerna är på väg att få en mer aktiv roll, menar Björn Mårtensson. Det finns ett stort behov av oberoende information.
Fel studier görs
Björn Mårtensson tycker att det görs för lite studier som försöker besvara de verkligt viktiga frågorna kring bättre användning av läkemedlen. Samma typ av studier görs om och om igen och läkemedelsindustrin är oftast inte intresserade av att finansiera studier om hur man optimalt skall använda nya och gamla medel.
Det är särskilt viktigt att studera de lätta depressionerna. Man har till exempel sett att vid lätta depressioner skiljer sig effekten inte så mycket från placebo. Dessutom är det mindre oetiskt att göra placebokontrollerade studier vid lätta depressioner. Här är det också särskilt viktigt att studera effekterna av andra behandlingsalternativ än läkemedel.
Trots ökningen i förskrivning av antidepressiva läkemedel hävdas att det fortfarande finns en stor grupp underbehandlade. Är det fel patienter som står för den här ökningen?
? Det vet man inte så mycket om idag, säger Björn Mårtensson. Det kan vara så på marginalen åt båda håll. Det är farhågor som ibland kan vara befogade och det bör undersökas.
Öppen för alternativ
Behandling av depression håller på att utvärderas av SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Björn Mårtensson är medlem i expertgruppen och har ansvar för delområdet antidepressiva läkemedel. I rapporten kommer även att ingå delar som tar upp andra typer av behandling.
Björn Mårtensson menar att motsättningarna mellan olika behandlingsalternativ har minskat på senare år. Man kan idag se fördelarna med olika alternativ och att de kan komplettera varandra. Om man är djupare deprimerad behövs det ofta ett läkemedel för att kunna genomföra psykoterapi, menar Björn Mårtensson. Terapeuter som tidigare arbetade enbart med terapi använder idag läkemedel som ett komplement. Det ena utesluter inte det andra.
Terapi eller inte
När man skall välja typ av behandling spelar också patientens egen inställning till olika behandlingar en viktig roll. En del patienter vill ha terapi och andra inte. Det finns också de som har en övertro på tabletter. För följsamheten är det viktigt att välja rätt behandling
? Men tyvärr är det också en kostnadsfråga. Behandling med läkemedel är idag ett betydligt billigare alternativ, säger han.
Särskilt när det gäller lättare depressioner är det viktigt att vänta med läkemedelsbehandling och i stället pröva med olika stödinsatser, menar Björn Mårtensson.
Johannesört är också ett alternativ som prövas allt mer vid lättare depressioner. Många läkare förkastar det inte och mycket tyder på att det har en viss effekt, menar Björn Mårtensson.
? Men de flesta studier som är gjorda är inte särskilt bra. Sannolikt verkar Johannesört via samma transmittorsystem som SSRI. De har samma biverkningsprofil som SSRI med illamående osv. En annan faktor som kan peka på att de verkar via serotonin är att de liksom SSRI-preparaten interagerar med waran.