Årlig arkivering 2002

Nervtillväxtfaktorer eller neurotrofa faktorer är jämförelsevis små proteiner som bland annat behövs för att nervceller ska kunna utvecklas, och sedan bland annat skyddar dem från kemisk stress. De finns i små, ofta svårmätbara mängder i hjärnan, men också i exempelvis mag-tarmkanalen och könsorganen.
? Idag känner vi till 25 stycken och listan växer. För att ett neuron ska kunna bildas krävs kombinationer, ?cocktails? av olika neurotrofa faktorer, säger  Lars Olson, professor vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Parkinson tänkbar tillämpning
Lars Olsons forskargrupp har länge arbetat med att kartlägga de neurotrofa faktorernas betydelse och var i kroppen de bildas. Man var exempelvis i början av nittiotalet tidigt ute med att visa att den ?hetaste? neurotrofa faktorn, GDNF (Glial Cell-Line Derived Neurotrophic Factor), stimulerar de dopaminerga neuronen i hjärnans substantia nigra. Denna effekt, som även andra neurotrofa faktorer uppvisar i olika grad, gör Parkinsons sjukdom till en tänkbar terapeutisk tillämpning. Tillförsel av neurotrofa faktorer har också testats på patienter med Alzheimers sjukdom, ALS, och diabetesrelaterad neuropati.
Redan i början av åttiotalet studerade Lars Olson den neurotrofa faktorn NGF (Nerve Growth Factor). NGF tillfördes till hjärnan på Parkinson-patienter, i kombination med transplantation av binjuremärg. På senare tid har dock mer forskarenergi lagts ner på GDNF-familjen, som visat sig stimulera de dopaminerga neuronen i relativt hög grad.

Många angreppssätt
Det finns flera tänkbara sätt att använda de neurotrofa faktorerna och deras receptorer för behandling av neurodegenerativa sjukdomar. Lars Olson skisserar fem olika tillvägagångssätt.
?  En forskningslinje är inriktad på att ta fram lågmolekylära agonister som verkar på  de neurotrofa faktorernas receptorer. Det är svårt, men ingen omöjlig uppgift, forskarna är på god väg att lyckas, säger Lars Olson.
De neurotrofa faktorerna passerar normalt inte blod-hjärnbarriären. Ett sätt att kringgå detta är att koppla faktorerna till molekyler som passerar barriären, exempelvis transferrin. Man kan också tillföra proteinerna direkt in i CNS genom en slang. Här har amerikanska forskare gjort försök att introducera GDNF direkt i hjärnans ventrikelrum, men resultaten har hittills inte stått i paritet med förväntningarna. Här tycker dock Lars Olson att man valt fel angreppssätt, man borde hellre försöka injicera GDNF direkt till de delar av hjärnan där de dopaminerga nervcellskropparna och nervändarna finns.

Genterapi
Andra tänkbara vägar är att transplantera celler som producerar neurotrofa faktorer, eller att angripa problemet på gennivå. I det senare fallet kan man använda ett virus, till exempel ett herpesvirus som har förmåga att infektera nervceller.
? Man tar bort en del av arvsmassan så att viruset inte kan replikera, och sätter in genen för exempelvis GDNF. Administrationen sker sedan genom injektion till CNS. Tekniken håller på att utvecklas och blir allt bättre, men ett stort problem är att få genuttryck under en längre tid. Proteinsyntesen tenderar att minska efter några månader, säger Lars Olson.

Multipel genes
Neuropatologin vid Parkinsons sjukdom är väl känd, men vad sjukdomen beror på är fortfarande i stor utsträckning en gåta. Många forskare letar idag delorsaker på gennivå.
? Hittar någon förklaringen skulle det innebära ett genombrott på området jämförbart med den revolution som levodopa en gång åstadkom. Det handlar sannolikt om ett komplicerat samspel mellan summan av en rad olika mutationer på en rad olika gener och yttre miljöfaktorer. Generna spelar troligen en större roll än vad man tidigare trott, säger Lars Olson.
Mutationer i generna som kodar för neurotrofa faktorer kan inte minst vara av intresse i detta sammanhang.
? Här kan man tänka sig att mutationer som ger en ?loss of function? kan vara associerade med Parkinsons sjukdom, medan ?gain of function?-mutationer kanske kan länkas till schizofreni, säger Lars Olson. 

De så kallade COMT-hämmarna (se Läkemedelsvärlden 7-8/97) är den nyaste läkemedelsgruppen i behandlingsarsenalen mot Parkinsons sjukdom. Roches tolcapon (Tasmar) och Orions entacapon (Comtess) är de första preparaten i denna grupp som nått marknaden. Enzymet COMT bryter ned levodopa och en enzymhämning ger följaktligen levodopa en mer fördelaktig farmakokinetik.
Tolcapon godkändes för försäljning hösten 1997, men drogs in med omedelbar verkan i december 1998 på grund av tre dödsfall relaterade till leverskador.
? Jag kan visserligen inte bedöma riktigheten i beslutet, men visst låter det vettigt att man inte bör avlida på grund av ett läkemedel, säger Ann-Kathrine Granérus, professor och överläkare vid geriatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.
Förutom COMT-hämmarna är det på senare år främst nya dopaminagonister, exempelvis Pharmacia & Upjohns kabergolin (Cabaser), som introducerats på marknaden. Sammantaget har de nya medlen knappast revolutionerat Parkinson-vården, men gett de generella fördelarna med ett allt större utbud av läkemedel.

Delade meningar
Frågan om hur man bör inleda behandlingen av Parkinsons sjukdom har länge  debatterats och är alltjämt föremål för delade meningar.
? Ett synsätt är att levodopa skulle kunna accentuera en degenerativ process som är till nackdel för långtidsprognosen. Sannolikt är det så vid överdosering, men frågan är om det innebär att insättandet av dopabehandling verkligen ska uppskjutas, säger Ann-Kathrine Granérus.
Vissa vill följaktligen skjuta upp insättandet av dopa och hellre börja med en dopaminagonist eller seligilin.    Ann-Kathrine Granérus använder dock, liksom majoriteten svenska specialistläkare, levodopa som monoterapi i första behandlingsledet.
? Rationalen är att dopa har bäst effekt mot det mest handikappande symtomet, hypokinesi. Skälet till monoterapi är i första hand att biverkningsrisken blir mindre och möjligheten att härleda biverkningar större. Dessutom är det förstås enklare för patienten med färre preparat, säger Ann-Kathrine Granérus.

Seligilin som profylax?
Ett annat aktuellt debattämne på Parkinson-området gäller MAO-B-hämmaren seligilin (Eldepryl). Lees och medarbetare rapporterade i en engelsk studie för några år sedan överraskande en ökad mortalitet i samband med seligilinbehandling, kopplad till en blodtryckssänkning. Detta har fört med sig att patienternas blodtryck numera följs noggrant.
Vad gäller seligilin har man också spekulerat i en desto mer fördelaktig effekt ? en bromsande effekt på de dopaminerga neuronens degeneration. Ett flertal studier har ingett förhoppningar, och om denna profylaktiska effekt verkligen existerar skulle det motivera en användning som förstahandsmedel.
? Man har dock ännu inte helt övertygande kunnat visa att det finns någon effekt på den degeneration av nervceller man ser vid Parkinsons sjukdom, säger Ann-Kathrine Granérus.

Antikolinergika i Norge
Innan levodopa revolutionerade Parkinson-vården var de antikolinerga läkemedlen den enda farmakologiska behandling som stod till buds. Avsikten här är att motverka den ?kolinerga övervikten? som uppstår vid dopaminbrist.
I Sverige är man numera mycket restriktiv till användningen av antikolinergika, i synnerhet till äldre. Risken för konfusion och kognitiva funktionsnedsättningar är stor.
? I Norge har man dock en annorlunda inställning. Där har man fortfarande i viss mån en liberal syn på användningen av antikolinergika, säger Ann-Kathrine Granérus. 

Läkemedelsutvecklingen på epilepsiområdet har skett tämligen stötvis genom historien. Seklet var inte gammalt när fenobarbital började användas, och fenytoin, som fortfarande är ett förstahandsmedel, godkändes i Sverige redan 1939. Nästa stora steg skedde på 1970-talet då karbamazepin och valproat togs fram ? båda två resultat av gemensamma forskningsinsatser från läkemedels- industrin och amerikanska National Institute of Health.
Men sedan blev det tyst. Mellan 1981 och 1991 godkändes inte ett enda nytt epilepsiläkemedel.
Sedan slutet av 1992 har det dock börjat hända saker igen, flera sinsemellan olikartade läkemedel har utökat läkemedelsarsenalen. Vigabatrin (Sabrilex) godkändes i Sverige i december 1992, gabapentin (Neurontin) och lamotrigin (Lamictal) 1994, felbamat (Taloxa) 1995, och topiramat (Topimax) 1996.
Frågan om vad dessa läkemedel tillfört är föremål för debatt inom specialistkåren. I Läkemedelsverkets drygt ett år gamla behandlingsrekommendationer fastslås att inget av de nya medlen bör betraktas som förstahandsmedel än så länge, men ledande auktoriteter hävdar att medlen ändå sammantaget bidragit till en ljusare situation för epilepsipatienterna.

Olika syn på medlen
Några av dessa experter är professor Jan-Edvin Olsson, Universitetssjukhuset i Linköping, och Håkan Nilsson, överläkare i Vänersborg, som genomfört en studie där man kartlagt 74 patienter som fått något eller några av de nyare antiepileptiska medlen. Studieförfattarna fastslår bland annat att ?de nya och effektiva läkemedlen håller på att förändra vården?.
Kristina Malmgren, docent och överläkare på neurologen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, håller dock inte med om studieförfattarnas verklighetsbeskrivning.
? Visst är det glädjande att det nu sker en påtaglig utveckling på läkemedelssidan, men de nya medel som finns idag har inte medfört någon dramatisk ökning av andelen anfallsfria patienter, säger hon.
?- Visserligen får man alltid räkna med att det tar tid innan nya läkemedel finner sin plats i terapin. Men den situation som Olsson och Nilsson skisserar kommer nog inte att bli verklighet ens när detta har inträffat. Dessutom är det viktigt att inte göra alltför positiva tolkningar av att biverkningsrapporterna för de nya medlen har varit fåtaliga initialt, säger Kristina Malmgren.

Larmrapporter om biverkningar
Riktigheten i Kristina Malmgrens sista påstående har bekräftats ett par gånger just vad gäller de nya antiepileptiska medlen. Under 1996 kopplades oväntat många fall av den allvarliga hudbiverkningen Stevens-Johnsons syndrom till det mest använda av de nya antiepileptiska medlen, lamotrigin (Lamictal). Rapporteringen minskade dock ordentligt under 1997 och Läkemedelsverket beslöt efter en utredning att inte vidta några ytterligare åtgärder. Detta trots att frekvensen av biverkningen sannolikt är högre än vad man hade belägg för vid godkännandet.
Larmrapporter har också förekommit vad gäller felbamat (Taloxa). Enligt Läkemedelsverket bör medlet användas med stor försiktighet eftersom användning i sällsynta fall lett till aplastisk anemi.

Operationer efter många
års sjukdom
Det hetaste debattämnet på epilepsiområdet för närvarande handlar annars om de epilepsikirurgiska bedömningar som utförs vid landets epilepsienheter.
Enligt såväl en expertrapport från Socialstyrelsen 1993 som Läkemedelsverkets rekommendationer från 1997 ska denna specialistbedömning göras om en patient läkemedelsbehandlats i två år utan att uppnå anfallsfrihet. Detta efterlevs dock inte speciellt ofta; de kirurgiska ingreppen sker istället efter i genomsnitt 10-15 års sjukdom.
? Visst tar det ofta alldeles för lång tid innan patienterna remitteras för epilepsikirurgisk bedömning, säger Kristina Malmgren, som betonar att kirurgi bara är ett av flera tänkbara utfall vid denna utredning. Andra alternativ är vagusstimulering eller fortsatt läkemedelsbehandling.
Många förklaringar har förts fram på varför relativt få patienter med epilepsi opereras och att ingreppen sker så sent i sjukdomshistorien; dålig medvetenhet om behandlingsalternativen från vårdens sida, skepsis till operation från patienternas sida och/eller en varierande syn på begreppet terapiresistens.
Under ett symposium på Läkarstämman i höstas avslöjades dessutom att tidpunkten för epilepsikirurgisk bedömning varierar kraftigt mellan olika delar av landet. I Norrland specialistremitteras exempelvis epilepsipatienter fyra gånger oftare än i Stockholmsområdet.
? Man kan tolka detta som att kännedomen om den kirurgiska behandlingsmetoden och indikationerna varierar över landet, säger Kristina Malmgren. 

I höstas valde den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA att inte godkänna det uppmärksammade medlet propentofyllin mot Alzheimers sjukdom och vaskulär demens (se Läkemedelsvärlden 12/98). Anledningen var bland annat att studieresultaten från USA inte var lika positiva som de från Europa. Beskedet mottogs med stor besvikelse av ledande svenska opinionsbildare på demensområdet.
? Det här är ytterst beklagligt eftersom propentofyllin är det första medel som faktiskt har en bromsande effekt på sjukdomsförloppet. Nu är det etiskt svårt för oss läkare att säga till patienterna att vi inte har något som kan påverka sjukdomen. Beslutet bör omprövas, säger Ingvar Karlsson, överläkare i psykiatri vid Mölndals lasarett.
Han har flera gånger skrivit ut medlet på licens och han har för avsikt att fortsätta med det.

Dramatisk förbättring
Trots det hittillsvarande fiaskot med propentofyllin och dagens brist på behandlingsstrategier kallar Ingvar Karlsson de senaste årens utveckling på demensområdet sammantaget för ?en dramatisk förbättring?.
? Vi har fått acetylkolinesterashämmarna och vi har sett stora framsteg på diagnossidan. Vi har också fått möjligheten att behandla de ofta deprimerade demenspatienterna symtomatiskt med exempelvis SSRI-medel, säger Ingvar Karlsson.
? Nya neuroleptika har dessutom gjort att man kan hantera situationen bättre för de allra svårast dementa patienterna som ofta uppvisar aggressivitet. Tidigare har behandling med neuroleptika ofta istället slagit ut det sista fungerande minnet, säger Ingvar Karlsson.

Begränsad effekt på minnet
De läkemedel som finns att tillgå idag på indikationen Alzheimers sjukdom är acetylkolinesterashämmarna takrin (Cognex), donepezil (Aricept) och nu senast rivastigmin (Exelon). Läkemedlen ger blygsamma kognitiva förbättringar, men det är inte storleken på effekten utan möjligheten att behandla en sjukdom som tidigare ansågs omöjlig att påverka som har revolutionerat demensvården. Ingvar Karlsson vill dock inte överskatta preparatgruppen.
? De har gjort sjukdomen behandlingsbar, vilket måste ses som positivt. Ibland kan man se märkbart positiva effekter. Minnesfunktionen påverkas oftast endast i liten utsträckning, men ofta kan man se större effekter på parametrar som är svåra att mäta. Det kan handla om en något förbättrad kontaktförmåga och social förmåga, säger Ingvar Karlsson.
Han vill dock understryka att läkemedelsbehandling bara är en av många delar i en god demensvård.
? Det handlar också mycket om att försöka tillgodose hjärnans behov av träning och aktivering såväl emotionellt som intellektuellt, säger Ingvar Karlsson.

Neddragningar i demensvården
De medicinska och medicintekniska framstegen står dock enligt Ingvar Karlsson i kontrast till utvecklingen på omvårdnadssidan. Som en effekt av de senaste årens åtstramningar, som bland annat blev tydlig i skandalen på Polhemsgården i Solna, har demenspatienterna ? en patientgrupp som ofta inte är i stånd att föra sin egen talan på ett rättvisande sätt ? fått stryka på foten.
  ? Samhällets spariver har tyvärr gjort att en längre tids positiv utveckling på omvårdnadssidan brutits. En välfungerande demensvård är kanske inte hälsoekonomiskt lön-sam, men den humana etiken säger nej till vad som håller på att hända nu. Det är tragiskt att se de sämst ställda i samhället alla kategorier drabbas av nedskärningar   på det  här sättet, säger Ingvar  Karlsson.
    Han tror och hoppas att det inte ska behöva dröja tills ?fyrtiotalistpuckeln? uppnår demensålder innan samhället gör omprioriteringar.
? De här etiska missförhållandena måste hamna i ljuset. Demens är vår dyraste sjukdom, men ändå saknas både en strategisk diskussion och allmän debatt. Statens budget för demensvård är jämförbar med försvarsbudgeten, men det avspeglas inte precis i debatten. Nu senast dribblades demensfrågorna bort helt och hållet i HSU 2000, säger Ingvar Karlsson.

Intensiv forskning
Forskningen kring Alzheimers sjukdom och demens är av förklarliga skäl intensiv inom såväl akademin som läkemedelsindustrin. Här finns ett gigantiskt sjukdomsområde som ännu är relativt oexploaterat ? uppemot 100 000 människor lider av Alzheimers sjukdom bara i Sverige.
Många läkemedelskandidater testas för närvarande runt om i världen, och flera av dem här i Sverige. Det handlar om allt från etablerade antiinflammatoriska läkemedel och östrogen till nervtillväxtfaktorer (se separat artikel) och nikotinliknande preparat. En sak är säker; ett framtida läkemedel som märkbart påverkar sjukdomsprocessen lär inte bli billigt.
? Den som löser gåtan kommer att bli oförskämt rik, säger Ingvar Karlsson.
Förutom medel som påverkar sjukdomsprocessen, den patologiska inlagringen av amyloida plack i hjärnvävnad, hoppas Ingvar Karlsson på östrogen, som tycks ha en förebyggande effekt mot Alzheimers sjukdom hos kvinnor. Flera östrogenpreparat genomgår idag kliniska prövningar för denna indikation.

Allt fler länder kräver hälsoekonomiska bedömningar innan ett läkemedel får ingå i subventionen. I ett par länder som Australien och Kanada finns det redan idag formella krav på sådana utvärderingar för att ett läkemedel ska bli rabatterat. De ökade kraven har införts för att garantera mer valuta för pengarna i en allt stramare sjukvårdsbudget och för att kunna hantera dyra läkemedel i sjukvårdssystemet. Ett problem är vem som ska finansiera de hälsoekonomiska studierna. Det är oftast företagen själva som gör studierna och i mindre länder finns det inte resurser för att göra oberoende hälsoekonomiska utvärderingar.

Storbritannien och
Nederländerna ökar kraven
I en rapport från marknadsundersökningsföretaget Datamonitor (The role of pharmaeconomics in pricing and reimbursement) framgår att allt fler länder överväger att införa krav på hälsoekonomiska utvärderingar innan man släpper in preparatet i subventionssystemet och att den modell som de flesta länder föredrar är den kanadensiska.
Storbritannien och Nederländerna har redan beslutat om att införa lagstadgade krav på hälsoekonomiska studier. Storbritannien ska inrätta ett nationellt center ?National Institute för Clinical Exellence (NICE)? för att värdera klinisk effektivitet och kostnadseffektivitet samt för att sprida rekommendationerna ut till beslutsfattare i sjukvården. Hur det nya systemet i Nederländerna ska utformas är inte helt klart ännu, men det liknar det kanadensiska.

Kraven varierar
Australien var det första land som 1993 införde formella krav på hälsoekonomiska värderingar för subvention. Läkemedel som inte kan visas vara kostnadseffektiva blir inte subventionerade, det har till exempel drabbat finasterid (Proscar) och sumatriptan (Imigran).
Den kanadensiska provinsen Ontario följde Australiens modell och införde 1994 riktlinjer för ekonomiska utvärderingar. Sedan 1995 är det ett formellt krav på sådana analyser för subventionering. Samma system har nu även provinsen British Colombia. Hälsoekonomiska utvärderingar görs av myndigheten ?Canadian Office for Healthcare Technology Assessment? ? CCOHTA. Hittills har det kommit 14 sådana utvärderingar. Allt eftersom det kommer nya CCOHTA-rapporter anses fler och fler läkemedel mindre lämpliga för vissa indikationer. Den kommersiella vikten av sådana bedömningar är stor. Det visades av Bristol-Myer Squibbs försök att förhindra publiceringen av en rapport
som de påstod skulle påverka pravastatin negativt.
Jämfört med Australien är systemet i Kanada mindre strikt. Det tillåter större flexibilitet för läkemedelsföretagen när det gäller att bestämma vilka studier de önskar presentera.

Europa vaknar
I Finland har man nyligen skärpt kraven på hälsoekonomiska värderingar för subvention. Man har bland annat infört en särskild kategori för extremt dyra läkemedel som kostar mer än 10 000 finska mark per år och patient. För att dessa läkemedel ska bli subventionerade krävs ett särskilt utlåtande av en specialist. Det räcker alltså inte med recept från en allmänläkare. Med den satta gränsen kommer den nya regleringen att gälla läkemedel som t ex beta-interferon och behandling av Alzheimers sjukdom.
I Portugal har myndigheterna lagt ett förslag om striktare kriterier för subvention. De innehåller förutom krav på att företagen måste presentera hälsoekonomiska studier en punkt om att kopior måste vara 10 procent billigare än det billigaste av de som redan är subventionerade.
Även i Tyskland har man nyligen ökat kraven på hälsoekonomiska studier för att nya läkemedel ska subventioneras.

Förebild för Europa
Datamonitors rapport visar att många länder har den kanadensiska modellen som förebild. I sin undersökning frågade man nyckelpersoner vid godkännandemyndigheter och andra statliga bestämmande organ om vilket system man föredrar. Av de tillfrågade svarade 90 procent att de inte trodde på den modellen som används i Australien, medan 60 procent ansåg att man skulle kunna tänka sig att använda liknande riktlinjer som i Kanada. Motiveringen var att man tyckte att det australiska systemet är för bestämmande och inte tilllåter tillräcklig flexibilitet för de som gör de hälsoekonomiska studierna. Riktlinjerna i Kanada reflekterar bättre behovet för industri och myndigheter.

En europeisk fråga
Samtidigt som allt fler länder inför hälsoekonomiska värderingar vid bedömning av subventioneringen blir godkännande av läkemedel allt mer en europeisk fråga. Viagra är en produkt som tydligt visat hur olika de europeiska länderna har löst frågan om subvention och förskrivning av läkemedlet.
Kritiker menar att allt fler läkemedel har godkänts på den europeiska marknaden utan tillräckliga bevis om effektivitet. De är vanligtvis för livshotande eller svåra sjukdomar och de är ofta oproportionerligt dyra. De förskrivs också mer frekvent än för den begränsade indikation som myndigheterna ursprungligen godkände det för. Det beror på att de indikationsrestriktioner som tillämpas av EMEA i regel inte är tvingade och därför meningslösa. I längden är det troligt att kraven på hälsoekonomiska data i EU ökar, menar dr John Griffin i en artikel i Scrip Magazine (1998.9).

Sverige gör en informell bedömning
I Sverige subventioneras alla läkemedel där läkemedelsföretaget och Riksförsäkringsverket, RFV lyckas komma överens om ett pris. I sina föreskrifter kräver verket att företagen ska kunna presentera en hälsoekonomisk värdering vid prisförhandling av nya substanser.
? Det är ju ingen lag och vi skickar inte tillbaka ansökningar som inte innehåller en hälsoekonomisk studie, men man har dåliga förutsättningar om man kommer utan, säger Catharina Lindberg, chef för enheten för läkemedelsfrågor på RFV.
Den hälsoekonomiska värderingen är ett av flera kriterier som verket väger in innan ett beslut om prissättning fattas.
? Vi gör vår bedömning från fall till fall där det medicinska och hälsoekonomiska värdet ofta väger tungt, men vi går ju inte blint på det. En hälsoekonomisk studie som kan motivera ett högt pris är ingen fribiljett till det höga priset, säger Catharina Lindberg.
Och kommer man inte överens i förhandlingen tvingas preparatet att stå utanför subventioneringen.
Trots att Sverige alltså inte har några formella lagreglerade krav på hälsoekonomiska analyser så finns det i praktiken en bedömning av läkemedlens kostnadseffektivitet vid prissättningen. Och det här systemet är politikerna ganska nöjda med.
? Sverige har ett relativt nytt förmånssystem och i dagsläget inga planer på förändringar, säger Birgitta Bratthall, kansliråd på Socialdepartementet.
Att det är företagens egna studier som ligger till grund för den hälsoekonomiska bedömningen menar hon inte är något problem.
?  RFV anlitar sina egna experter för att granska dessa studier och gör även egna kalkyler, säger Birgitta Bratthall.

Fler ekonomer på företagen
För att möta de ökade kraven på hälsoekonomiska analyser anställer läkemedelsföretagen idag fler och fler hälsoekonomer. Det är en trend som är tydlig även i Sverige bekräftar Nils-Olov Stålhammar som är hälsoekonom på Astra Hässle.
? Användning av hälsoekonomiska data ökar hela tiden i olika former av beslutsfattande, säger han. Det finns i de flesta länder en enighet om att nya läkemedel ska vara kostnadseffektiva. Även om det inte finns formella krav så har de flesta länder inofficiellt krav på sådana data.
Man gör idag allt fler hälsoekonomiska överväganden när man tar fram nya läkemedel och man gör det allt tidigare i utvecklingsprocessen.
? Man tittar tidigt på vad det finns för hälsoekonomisk potential hos en ny substans och utifrån det gör man en utvärdering av lönsamheten. Den användningen av hälsoekonomin har ökat, säger Nils-Olov Stålhammar.
Men fortfarande är det inte en utbredd användning menar han. Vid prissättning av ett nytt läkemedel fattar man sina beslut på andra grundvalar även om företaget lämnar hälsoekonomisk information. 

WHO har nu fastslagit att den molekyl som Astra hela tiden kallat ?perprazol? officiellt ska heta esomeprazol. Beslutet blir dock inte offentligt förrän till månadsskiftet mars?april då WHO:s officiella skrift ?WHO Drug Information Vol 13 (1), 1999? publiceras.
? Vi kommer i vår fortsatta externa kommunikation använda det nya namnet esomeprazol, säger Martin Nicklasson, chef för terapiområde mage-tarm inom Astra. Vi är nöjda med namnet, det viktigaste för oss är att vi fick ett nytt generiskt namn, inte vilket namn det blev.
Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat (i nr 11/97 och nr 9/98) har man på WHO i Geneve hela tiden varit tveksamma till Astras önskade namn ?perprazol? eftersom det rent kemiskt inte är fråga om en ny substans utan en isomer av en redan befintlig substans. Nu får Astra lov att förklara för omvärlden varför de tvingas byta namn på sin produkt.
? Det är inte så konstigt, perprazol var vårt arbetsnamn och nu har WHO givit oss namnet esomeprazol, säger Martin Nicklasson. I 99 fall av 100 får man ett annat namn än det man ansöker om, och det rättar vi oss efter.
? Vi anser dock fortfarande att det är frågan om en ny substans eftersom godkännandemyndigheterna kräver fullständig dokumentation för att godkänna den. Hade isomeren varit samma substans som omeprazol så hade det ju räckt med bioekvivalensstudier, men nu måste vi både göra ny preklinik och klinik, säger Martin Nicklasson.

Läkemedelsverket  anser fortfarande att parallellimporterade Losec-kapslar inte ska få finnas kvar på den svenska marknaden efter den 30 juni i år. Efter denna tidpunkt skulle endast tablettformen Mups finnas tillgänglig i landet.
Läkemedelsvärlden  rapporterade i förra numret (nr 1/99, sidan 10) om en dom i Länsrätten i Uppsala län som upphävde verkets beslut att avregistrera åtta parallellimporterande företags Losec-kapslar.
Läkemedelsverket ?överklagade?  domen genom att i Kammarrätten i Stockholm begära ett så kallat prövningstillstånd. Denna begäran bifölls strax före jul.

Bedömning ligger fast
Läkemedelsverkets chefsjurist Bengt Sjöberg säger att verkets juridiska bedömning ligger fast.
? Vi anser att länsrättens dom inte är korrekt. Parallellimporterade Losec-kapslar är inget större bekymmer för patientsäkerheten, men vi är bekymrade över att domen i det längre perspektivet kan medföra att vi får in läkemedel i landet som kan bli en fara för patientsäkerheten, säger han.
Verket anser inte att parallellimporterade Losec-kapslar på kort sikt innebär risker för patienterna, men domens eventuellt prejudicerande effekt bekymrar verket.
? Länsrätten öppnar möjlighet även för andra läkemedel där beredningsformen och sammansättningen av den verksamma beståndsdelen är annorlunda och med delvis annorlunda produktinformation. Dessutom kommer vi inte att ha tillgång till en fullständig dokumentation, vilket riskerar att försvaga patientsäkerheten, säger Bengt Sjöberg.

Ingen inhibition
Däremot gick Kammarrätten inte med på verkets andra önskemål, nämligen inhibition i avvaktan på att Kammarrättens dom faller. (Inhibition skulle innebära att Läkemedelsverkets ursprungliga beslut gäller tills målet avgörs av Kammarrätten.)
? Det fanns inget skäl att gå med på det i det skede målet befinner sig, säger fiskalsaspirant Lena Bartholf, som handlägger målet på Kammarrätten.
För närvarande sker en så kallad skriftväxling mellan parterna i målet och det lär dröja innan Kammarrätten fattar sitt beslut. Dock kan man anta att målet avgörs före halvårsskiftet på grund av att då löper tillståndet ut för parallellimporterad Losec om Läkemedelsverkets linje vinner.

Till EG-domstolen?
Men ett avgörande i målet kan fördröjas. Parallellimportörerna har begärt att Kammarrätten ska koppla in EG-domstolen. I sådana fall är en fördröjning med 18 månader inte ovanlig. Kammarrätten har ännu inte tagit ställning till detta yrkande.
Även Astra Hässle har blandat sig i leken. Företaget har också överklagat länsrättens dom och begärt en så kallad talerätt samt även begärt inhibition. Att Kammarrätten skulle säga ja till inhibition är inte sannolikt.
? Vi har ju redan en gång tagit ställning i den frågan, säger Lena Bartholf. 

Läkemedelsverkets handläggningstider har ökat kraftigt under 1998. Det finns exempel på godkännandeärenden som skulle ha klarats av på 120 dagar som har tagit dubbelt så lång tid.
? Trots att våra handläggare jobbat mycket hårt har tiderna blivit längre. Särskilt drabbad är avdelningen för generika och parallellimporterade läkemedel. Nu håller vi på med att anställa ytterligare två farmaceuter och en assistent för att lätta på trycket, säger Thomas Lönngren, programchef på Läkemedelsverket.
Problemet startade i och med det så kallade ?New system? som infördes i EU den 1 januari 1998. Fokus på godkännande av nya läkemedel skulle framdeles ligga på centralt godkännande och ömsesidigt erkännande.
Förändringarna i godkännandeprocedurerna medförde att företagen skickade in mycket fler nationella ansökningar till Läkemedelsverket före årsskiftet 1997-1998 än tidigare.
Under 1997 fördubblades det totala antalet ansökningar till Läkemedelsverket till cirka 800. Redan anstormningen av ansökningar i slutet av 1997 satte press på Läkemedelsverkets handläggare.

Missbedömd parallellimport
Även under 1998 var ansökningarna många. En stor del av ansökningarna gäller parallellimporterade läkemedel. Denna kom igång relativt sent i Sverige jämfört med andra länder. Eftersom det rådde osäkerhet på Läkemedelsverket om hur omfattande parallellimporten skulle bli, avvaktade man med att anställa nya handläggare, som efter en kort tid kanske skulle bli utan arbetsuppgifter.
? Vi missbedömde parallellimporten helt enkelt. Den blev mycket mer omfattande än vi räknat med. 450 ansökningar kom in under 1998, säger Thomas Lönngren.
Och denna oplanerade arbetsbelastning drabbade helt den avdelning som tidigare arbetade med generika. Efter personalförstärkningar hoppas Thomas Lönngren att man ska komma i kapp under året.
? Och fram till sommaren ska vi klara av den så kallade primärutredningen av alla eftersläntrande ärenden.  Då ska företagen ha fått våra reaktioner på insända handlingar.
En indikation på att parallellimporten ännu inte spelat ut sin roll är att det under 1999 kan komma att lämnas in ännu fler ansökningar.
? Enligt uppskattningar som de parallellimporterande företagen lämnat kommer vi att hamna på 550 ansökningar i år, säger Thomas Lönngren.

Läkemedelsverkets granskning av receptförskrivningen av Viagra för de första fyra veckorna sedan medlet godkändes den 21 september har kommit. Granskningen visar att 90 procent av recepten gällde förhållandevis små mängder av Viagra. Men det finns läkare som förskriver stora mängder. 22 läkare har skrivit ut 50 tabletter och sju har skrivit ut 100.
? Eftersom doseringen är en tablett per samlag så verkar 100 tabletter för 90 dagar något överdrivet, säger Björn Beermann på Läkemedelsverket. Men det finns alltid läkare med extrema förskrivningsvanor och huvudbudskapet är att läkarna har skött det här på ett bra sätt.
Läkemedelsverkets granskning tyder på att det bara är en bråkdel av männen som får Viagra av rent medicinska skäl. Av de 7 300 recepten var det bara 27 recept som var samförskrivning med antidiabetika, vilket inte i och för sig säger säkert hur många diabetiker som fått Viagra. De läkarkategorier som har skrivit ut Viagra är urologer och allmänläkare, men man kan inte idag säga hur fördelningen är mellan dessa båda kategorier.
En annan oroshärd är att ett 70-tal patienter som fått medlet utskrivet också använder andra potensläkemedel som Caverject. Det är oklart hur dessa fungerar samtidigt men det finns en viss risk för skador på penis.
Om försäljningstrenden från den första månaden håller i sig kommer den årliga försäljningen att uppgå till drygt 100 miljoner kronor.
Ett expertmöte ska i nästa månad diskutera användningen av Viagra. Anledningen till mötet är att hjärtläkare i USA rekommenderar att alla män över 65 år som vill ha Viagra först ska genomgå arbetsprov. I USA har hittills 69 dödsfall förknippats med användning av Viagra. I Storbritannien och Australien har sex personer dött under oklara omständigheter efter att ha ätit läkemedlet.

Triptaner dominerar förskrivningsmönstret vid akut migrän, trots att analgetika rekommenderas som förstahandsmedel vid akut migrän. Sex av tio recept mot akut migrän anger en triptan. Vart femte recept anger ett NSAID och endast några få procent anger analgetika med tillägg av metoklopramid (Primperan).
Ett skäl är naturligtvis att många patienter själva provat receptfria analgetika och att de som söker läkare inte får tillräcklig lindring av acetylsalicylsyra och/eller paracetamol. Enligt statistiken är det få av dessa migränpatienter som av sin läkare först får prova metoklopramid  att kombinera med analgetika.

Kan öka intresset
? Migpriv kan komma att öka intresset för kombinationsbehandling av migrän, säger allmänläkaren Lars-Olof Hensjö, aktiv inom allmänläkarföreningen SFAM:s råd för läkemedelsterapi.
Det är något som Astra hoppas på.
? Vårt mål är att läkarna ska se Migpriv som en bra behandling att använda innan man förskriver triptaner. Det finns utrymme för båda typerna av läkemedel, säger Sara Steinvall, produktchef för terapiområdet smärta på Astra Läkemedel.
GlaxoWellcome är med sitt Imigran det dominerande företaget på migränbehandlingsmarknaden.
? Det är ?bara? en ny beredning av en existerande behandling som inte konkurrerar med triptanerna. Analgetikakombinationer ska provas i behandlingen före triptaner, säger produktchef Christine Solberger på GlaxoWellcome.

Dyrt eller billigt?
En förpackning med sex dospulver Migpriv kostar 112 kronor. Per dos är kostnaden knappt 19 kronor. Det kan jämföras med kostnaden för analgetikum plus en tablett metoklopramid (2?3 kronor) respektive en tablett Imigran (50?60 kronor).
? Jämfört med den lösa kombinationen är det ett orimligt högt pris. Men å andra sidan är det ju betydligt billigare än triptanerna, säger Lars-Olof Hensjö.
Han konstaterar att den prisbilliga lösa kombinationen inte nått önskad spridning. Men om det nya medlet får denna effekt kan därför det paradoxala inträffa att ett nytt och dyrare preparat leder till lägre totalkostnader, det vill säga om triptanbehandling ersätts av det nya fasta kombinationspreparatet.
Läkemedelsverket hade förra året en workshop om migränbehandling. Inom kort beräknas en rapport från mötet publiceras. Enligt professor Björn Beermann kommer inte de nu gällande rekommendationerna att förändras nämnvärt.
? Migpriv styrker dock värdet av kombinationsbehandling ytterligare. Det finns studier som visar effekter likvärdiga med triptaner, säger han.
Det är ännu för tidigt att säga vilket genomslag Migpriv kommer att få. I december månad var värdet på försäljningen knappt 40 000 kronor. Under samma månad såldes Imigran för drygt 20 miljoner kronor. De övriga triptanernas försäljning (Naramig, Zomig och Maxalt) varierade mellan 350 000 kronor och en dryg miljon.
Skillnaden i volym är mindre. Imigran-användningen var cirka 200 gånger större än Migpriv-användningen. Däremot är användningen av övriga triptaner inte mer än tre till tio gånger större. 

Läkemedelsföretagens aktier steg generellt ganska kraftigt under förra året. En granskning som tidningen SCRIP har gjort av kursförändringarna på den amerikanska aktiebörsen visar att amerikanska Warner-Lambert ökade kursen mest under förra året, bland de stora läkemedelsföretagen. Deras aktie steg med över 80 procent tätt följd av Schering-Ploughs aktie som steg med nära 78 procent.
Det europeiska läkemedelsföretag som placerar sig bäst är franska Synthélabo som nyligen fusionerade med Sanofi.
Pharmacia & Upjohns aktie steg kraftigt under året med närmare 55 procent medan Astras aktie hade en betydligt blygsammare ökningstakt på drygt 20 procent. Värt att notera är att två av förra årets fusionspar ligger väldigt nära varandra i aktieutveckling. Astra och Zeneca hade under året en likartad utveckling på dryga 20 procent medan Rhône-Poulenc Rorer och Hoechst som ämnar bilda Aventis båda ligger på en ökningstakt på knappa sju procent.
Två skandinaviska företag har aktiekurser som backade under förra året. Danska Novo Nordisk och finska Orion tappade cirka 15 procent av sitt värde.
SCRIP 1999;2402:13

Den utökade näringsfriheten vid förra sekelskiftet tillsammans med kemikalieindustrins snabba expansion ledde till djupgående förändringar på läkemedelsområdet. Färg- och kemikalietillverkare tog via annonser i pressen upp kampen med apoteken om att förse befolkningen med läkemedel. Så gott som alla av dessa får med dagens kunskap betraktas som overksamma respektive skadliga produkter. De bekämpades gemensamt av apotekar- och läkarkåren. I skrifter och föredrag betecknades produkterna som reklammedicin, bedrägliga läkemedel, humbugmedicin, svindelmedicin eller arcana, den latinska benämningen.
Genom de bägge yrkeskårernas engagemang drevs så småningom en allt rigorösare läkemedelslagstiftning fram. Idag tenderar dock denna att gå till överdrift. Krav på tungmetallgränser, diskrutiner och förpackningsmaterial åläggs t ex läkemedelsindustrin i högre grad än livsmedelsindustrin, i vilken de stora volymerna produceras. Dokumentationskraven från alla steg i utvecklingsprocessen växer oavbrutet efter principen går det att dokumentera skall det dokumenteras.
Industrin vann kampen om läkemedelstillverkningen samtidigt som kvacksalveriet drevs tillbaka. Magnetiska halsband, elektriska bälten, homeopatika, antroposofiska läkemedel, THX mm försvann i stort sett. Den senaste framstöten mot den medicinska vetenskapen och läkemedlen stod alternativmedicinkommittén för 1989, som döpte om kvacksalveriet till alternativmedicin. Av de över hundra behandlingar, som kommittén listade, har akupunktur mot smärta och några naturmedel idag visats vara kliniskt verksamma.
EU parlamentet antog förra året en resolution, som uppmanar kommissionen att starta en process för erkännande av dubiösa behandlingsmetoder, denna gång benämnda icke-konventionell medicin. Ett exempel utgör homeopatin, vars idé är att ett ämne som hos friska framkallar viss effekt (t ex feber) kan bota samma effekt hos sjuka. Homeopatin bygger också på skolmedicinens dos-effektsamband ? fast tvärt om: ju lägre dos desto starkare effekt.
Trots omfattande studier de senaste åren har ingen lyckats visa att en viss homeopatisk behandling är effektiv mot ett definierat kliniskt symtom. För EU parlamentet tycks emellertid inte behandlingsresultatet intressant utan endast att samma regler för märkning och försäljning gäller i hela EU. De vetenskapliga aspekterna får liksom vid förra sekelskiftet stå tillbaka för näringsfrihetens krav.
Sveriges EU-parlamentariker måste agera mot en ökad medicinsk status för homeopatika. Märkningstexten bör vara ?Homeopatisk produkt utan vetenskapligt visad medicinsk effekt?. Doseringsanvisningar bör inte tillåtas, eftersom de ger intryck av medicinsk effekt. Endast perorala beredningar bör accepteras. Vad skall vi annars med kliniska prövningar, SBU och evidensbaserad medicin till?
Den icke-konventionella medicinen, liksom kvacksalveriet vid sekelskiftet, pekar på brister i skolmedicinen. Alltför få och alltför ofta stängda försäljningsställen för läkemedel liksom svårbegripliga bipacksedlar och förpackningstexter är svagheter hos skolmedicinen. Denna har heller inte tillräckligt utnyttjat positiva upplevelser i samband med medicineringen. Läkemedlen smakar eller luktar sällan gott och förpackningarna är tråkiga. Apoteks- och sjukvårdspersonal har fortfarande alltför neutrala attityder till dem, även om en omsvängning är på väg.
Det effektivaste slaget mot kvacksalveriet utdelades förmodligen när antibiotika och effektiva analgetika kom på marknaden. Genombrotten i jakten på medel mot cancer, reumatism och psykiska sjukdomar har låtit vänta på sig. Men de kommer ? som ett resultat av det vetenskapliga tillvägagångssättet. Politiker i alla länder bör underlätta jakten och sluta sila mygg och svälja kameler.

Behandlingen av äggstockscancer har inte gått särskilt mycket framåt sedan cisplatin lanserades i mitten av 1970-talet. Förbättringar av överlevnad och återkommande sjukdom är relativt små. Sedan 1980 har den genomsnittliga tiden fram till återfall endast förlängts med knappt fyra månader. Ett skäl är att fyra av fem kvinnor får symtom först när sjukdomen redan är så avancerad att tumören är svår att avlägsna helt och hållet.
Till den aktuella studien, ICON2, rekryterades 1 526 kvinnor från 132 centra i nio länder, huvudsakligen i Italien. Rekryteringen pågick mellan 1991 och 1996 och avbröts innan de avsedda 2 000 patienterna rekryterats. Skälet var att man då ville gå vidare och utvärdera paklitaxel i kombination med platinapreparat.
Hälften av kvinnorna fick enbart karboplatin och hälften en trippelterapi av CAP (cisplatin, cyklofosfamid och doxorubicin). Behandlingen påbörjades så snart som möjligt efter kirurgi. Cirka 80 procent av samtliga genomgick sex kurer kemoterapi.
Inga skillnader i effekt mellan de olika terapierna noterades. Medianöverlevnaden var i båda grupperna 33 månader. Tvåårsöverlevnaden var 60 procent i båda fallen.
Däremot var det stora skillnader när det gäller biverkningar. För håravfall var frekvensen 70 procent i CAP-gruppen och 4 procent i karboplatingruppen. För leukopeni 36 respektive 10 procent, för illamående och kräkningar 20 respektive 9 procent. Trombocytopeni var den enda biverkning som var vanligare i karboplatingruppen, 16 procent jämfört med 6 procent i CAP-gruppen. n

The Lancet 1998;352:1571?6, 1567?8

JensenLäkemedelsinformationen står inför stora förändringar. Redan nu ställs helt andra krav på läkemedelsföretag och sjukvården än för tio år sedan.
Öppenhet är ett nyckelord. Dagens ?kunder? ? patienter och läkemedelskonsumenter ? nöjer sig inte längre med att okritiskt acceptera de besked som serveras från företag och offentliga institutioner. Något som självfallet inte är ett isolerat tecken inom vården utan genomsyrar hela samhället.
Men öppenheten är ingen självklarhet. Det finns också starka krafter som vill hålla tillbaka informationsströmmen.
? All information måste finnas öppen och tillgänglig för alla. Jag är så trött på det paternalistiska synsättet; att medborgarna inte anses tillräckligt vuxna för att själva få ta del av och ta ställning till den information som finns. Attityden ?den välvillige föräldern? leder till ett system där informationen fastnar i toppen och där medborgarna varnas för både det ena och det andra.
Det säger Göran Alsterlind, apotekare som numera är konsult i ledar- och organisationsutveckling efter att i många år arbetat inom läkemedelsindustrin.

Egna initiativ
Medborgarna kräver mer information och de skaffar sig information genom egna initiativ, till exempel via Internet. Det paradoxala kan nu inträffa att en apotekskund eller patient vet mer om ett läkemedel eller sin sjukdom än apotekaren eller läkaren.
Göran Alsterlind ger ett exempel på hur det idag kan gå till.
? Före sitt besök hos doktorn kan en person helt fritt gå in på hemsidorna hos de främsta sjukhusen i världen och läsa vilken behandling de bästa läkarna i världen förespråkar. Den kliniskt verksamme läkaren har sällan tid att göra detsamma.
? För en del professionella, dock inte alla, kan detta vara oerhört svårt att ta. De ser sig själva som auktoriteter, där auktoriteten sitter i positionen, säger Göran Alsterlind.
Han säger att det gamla auktoritära förhållningssättet inom industri och offentliga sektor med nödvändighet kommer att förändras. Hur plågsam den blir beror på hur man redan nu tacklar frågorna.

Industrin går bakom
? Och industrin är inte alls bättre på att anamma nya idéer än den offentliga sektorn. Snarare ser jag större lyhördhet inom sjukvården, säger Göran Alsterlind.
Sätten att reagera på de nya kraven är olika.
? Krisbeteendet varierar kolossalt. En del fortsätter att gå rakt fram tills de går in i en vägg. Framför allt är det svårt för stora organisationer att lägga om kursen. När tankarna på så kallad ?managed care? växte fram i USA fick de stora sjukhusen problem att anpassa sig. Och mindre och specialiserade sjukhus växte sig starka.
Ett skäl till konservatismen inom läkemedelsföretagen är att branschen upplevt mycket stor lönsamhet genom 1980- och 1990-talen. Det kan behövas en kris för att man ska tänka i nya banor.
Den gammaldags synen (?produktorientering?) hos företag och institutioner är att koncentrera sig på att producera de varor eller tjänster man alltid gjort och sedan försökt få konsumenterna att köpa dessa. Den motsatta, moderna, synen är att ta reda på vad ens kunder vill ha och sedan anpassa produktionen efter det, ?kundorientering?.

Historisk omvändning
Läkemedelsföretagen var länge dåliga på kundorientering.
? De inriktade sig på att få läkarna att skriva så många recept som möjligt, säger Göran Alsterlind.
Men en historisk omvändning påbörjades i och med att amerikanska Merck (MSD) köpte Medco, ett företag som distribuerar läkemedel och därmed hade helt andra kunskaper om vad kunderna vill ha.
? Plötsligt föll polletten ner. Merck började förstå att det viktiga är om patienten stoppar pillret i munnen, inte om läkaren skriver ut ett recept, säger Göran Alsterlind.
Flera amerikanska läkemedelsföretag följde i Mercks spår och har förändrat sin syn på vem som är kunden, men de europeiska företagen ligger fortfarande efter sina transatlantiska konkurrenter, anser Göran Alsterlind.
? På den här sidan Atlanten är läkaren fortfarande kunden.

Friare reklam
Att patienten får en växande betydelse som kund ställer nya krav på hur läkemedelsreklam utformas och vem den riktas till. De amerikanska reglerna var tidigare minst lika stränga som de nuvarande i Europa, men de har stegvis förändrats i USA.
? Först blev det tillåtet för företagen att informera allmänheten om sjukdomar och uppmana folk att söka läkare. I början av 1990-talet fick man också rikta reklam för receptläkemedel till allmänheten, men kraven på medföljande sakinformation, som våra FASS-texter, omöjliggjorde exempelvis TV-reklam, säger Göran Alsterlind.
Men för något år sedan mildrades informationskravet till en sammanfattning av allvarligare biverkningar. Därmed blev det fritt fram för TV-reklam.
? Det har inneburit en enorm utveckling av TV-reklam. Många nya preparat lanseras nu i omfattande TV-kampanjer. Detta är en revolution och jag tycker den är bra, säger Göran Alsterlind.
? Utvecklingen är positiv för jag tror på den absoluta öppenheten och rätten för den enskilde att veta, säger han.

Som att svära i kyrkan
Att detta är en åsikt som i Sverige fortfarande betraktas som en svordom i kyrkan bekymrar inte Göran Alsterlind.
? De som talar mot en fri reklam talar med kluven tunga. Samma personer som protesterar mot den talar sig samtidigt varma för patientens rätt att välja inriktning på sin vård. Men för att patienten ska kunna välja fritt måste hon först ha rätt till en fullständig och fri information, säger han.
Motståndet mot fri information kommer främst från läkarhåll.
? Inte från de enskilda läkarna, utan från myndigheter och kontrollorgan. Jag har mött många modernt tänkande läkare som tycker att de här nya tankarna är fullkomligt naturliga.
Göran Alsterlind drar parallellen till när patient-FASS introducerades. Då bromsade läkarna, men även delar av industrin höll emot.
? Det är de äldre strukturerna och organisationerna som alltid försvarar det gamla.

Från grupp till individ
En nödvändig konsekvens av att patienten får en starkare ställning framöver är att patientintresset även måste komma in i läkemedelskommittéernas arbete.
? Det diskuteras redan, men det är inte lätt att hitta de rätta formerna. Det finns ju ingen stark övergripande patientorganisation i Sverige. Diabetesförbundet är en stark lobbygrupp, men i övrigt märks inte patienterna. Men jag är övertygad om att sådana kommer också i Sverige. I Storbritannien har man redan börjat ta efter USA, säger Göran Alsterlind.
När informationskraven växer framstår också bristerna med vårt sjukvårdssystem tydligare.
? Vi måste bli mycket bättre på att utvärdera kvaliteten på vården. När olika sjukhus har olika risker med en viss behandling måste patienter kunna ta reda på det. Det är nödvändigt för att ge patienten en reell valmöjlighet, säger Göran Alsterlind.
Visst kan det vara svårt att göra fullständigt rättvisa jämförelser. Som när hjärtsjukvården på landets akutsjukhus rangordnades av Socialstyrelsen häromåret. Det blev ramaskri från de sjukhus som kände sig felaktigt utpekade som risksjukhus.
Men Göran Alsterlind menar att vi inte har något val. Han accepterar inte heller att det faktum att förståndshandikappade personer har svårt att ta till sig information skulle vara ett skäl att minska tillgängligheten.
? Istället ska vi hjälpa dem som behöver hjälp. I de nordliga landstingen diskuterar man om att införa vårdguider som ska hjälpa personer att hitta rätt i vården, tolka besked från doktorn och argumentera för den enskildes rätt.

Ingen censur
? Informationen på exempelvis Internet ska inte, och kan inte, censureras. Fri information blir självreglerande, säger Göran Alsterlind.
Han menar att om någon sprider felaktiga uppgifter via Internet så tar olika massmedia på marknaden hand om dessa.
? Skulle ett företag plötsligt säga att vitaminer är boten mot all cancer så skulle företaget genast få mothugg, och sedan har det företaget problem med sin trovärdighet. Den fria debatten avslöjar den som har fel.
Ju mer informationen kan cirkulera fritt ju snabbare kan också vården uppdateras med nya rön.
? Det som är högsta mode idag kan vara charlataneri i morgon. Se bara på historien och vad vi ansåg om radioaktivitet i början av seklet innan alla skadeverkningar klarlagts. Sådan är vetenskapen.
Men är en ständigt ökande informationsmängd enbart av godo. Läkare har i Läkartidningen vittnat om de åtskilliga kilo reklam och information som varje år väller in i deras brevlådor och den stress och frustration detta leder till.
? Det handlar om att lära sig sortera i flödet, att lära sig se förbi alla detaljer och försöka hitta mönstren i stället. Den förmågan går att träna, men det är en fördel om man redan i skolan får lära sig detta.
? En parallell är att i vården gå från budgetstyrning till scenarieplanering; vad är det vår organisation ska åstadkomma? Budgeten är enbart en liten detalj i scenariot.
Individen i centrum
Den stora förändringen av läkemedelsinformationen, menar Göran Alsterlind, är att den måste anpassas till ?det individuella perspektivet?.
? Läkaren måste få ett mycket bättre stöd för att bättre klara det enskilda individuella mötet med varje unik patient. Här har den medicinska naturvetenskapen mycket att hämta från det humanistiska fältet. Men det kommer att ta tio till tjugo år att vända bort från det gamla synsättet på patienten som ett symtom.
? Framtidens läkare och farmaceuter kommer inte att vara auktoriteter utan en slags konsulter med förmåga att få patienter och kunder att växa.
Göran Alsterlind är fullständigt övertygad om att denna förändring kommer att inträffa.
? Och den som inte kan eller vill ändra sig kommer definitivt att få problem, säger han.

Läkemedelsföretagen lägger ut allt mer information om sina aktiviteter och produkter på Internet. Eftersom även reklam och information om produkter läggs ut uppstår frågan om hur denna övervakas. Läkemedelsinformation riktad till den svenska marknaden nagelfars av två instanser, Informationsgranskningsmannen (IGM) och ovannämnda NBL.
NBL har nyligen lämnat ett så kallat vägledande uttalande om läkemedelsinformation på Internet.
? Vi är kanske först i världen att försöka avgöra vår egen behörighet att bedöma läkemedelsinformation på Internet, säger Torsten Brink.
Det finns visserligen få särskilda regler för information på Internet, men det medför ingalunda att området är oreglerat. Det som i andra sammanhang, till exempel i en tryckt skrift, är ett brott mot reglerna om läkemedelsinformation är ett brott även när informationen sprids via Internet.
? Svårigheten är snarare att avgöra vilka av en stor mängd regler som ska tillämpas i ett enskilt ärende, säger Torsten Brink.

Gränsöverskridande inget nytt
Att information sprids över nationella gränser är ett typiskt kännetecken för Internet. Men även om det är långt ifrån en ny företeelse så har Internet medfört en helt annan frekvens och tillgänglighet över gränserna.
? Svårigheterna ökar både kvantitativt och kvalitativt, säger Torsten Brink.
För att de svenska granskarna ska bedöma läkemedelsinformation som sprids via Internet krävs att den är avsedd för den svenska marknaden.
Det finns olika kriterier som sammantagna avgör om svenskar anses tillhöra målgruppen. Att informationen är på svenska är självfallet det tyngsta. Men även engelskspråkig information kan anses vara riktad till den svenska marknaden. Särskilt kan det gälla för information om produkter som har marknadsföringstillstånd i Sverige.
Däremot är det mindre viktigt var den serverdator varifrån informationen skickas är placerad.
? Vi anser den frågan oviktig, men jag har hört om engelska jurister som varit mer tveksamma, säger Torsten Brink.
Det finns visserligen särskilda Internetregler som antagits av den Internationella Handelskammaren, ICC. Men det finns ingen internationell enighet om huruvida reklam på Internet ska följa reglerna i ursprungslandet eller mottagarlandet.
Det spelar ingen roll om det är ett utländskt moderbolag eller ett svenskt dotterbolag som skickat ut information som klandras av NBL. I båda fallen är det svenska företaget som får betala in den avgift på 50 000 kronor som normalt åläggs det felande företaget vid klander.

Ohållbart reklamförbud
Idag gäller strikta regler om information kring receptbelagda läkemedel. Sådan får inte spridas aktivt till allmänheten. Så får annonser för receptläkemedel publiceras i Läkartidningen eller Läkemedelsvärlden, men inte i Dagens Nyheter eller Dagens Industri.
Men å andra sidan går det inte att förhindra att en ?vanlig? person? som inte arbetar i hälso- och sjukvården, läser Läkartidningen, antingen genom att prenumerera eller läsa den på ett bibliotek.
Tillgängligheten till information om receptläkemedel ökar dock kraftigt med Internet, även om man kan jämföra nätet med ett bibliotek.
? Internet visar på att dagens regler är ohållbara. Vi borde sluta reagera på att information till allmänheten förekommer och i stället fundera på hur informationen ser ut, säger Torsten Brink.
En uppmjukning av reglerna för reklam om receptläkemedel till allmänheten kan förväntas i framtiden. Inget talar emot att Europa kommer att följa USA. I framtiden får vi säkert även i Europa se nya receptläkemedel lanseras i brett upplagda TV-kampanjer. Osäkerheten gäller främst hur länge det dröjer.
Diskussionen inom den europeiska branschorganisationen har svalnat jämfört med för några år sedan. Detta kan ses som ett tecken på att industrin nöjt följer utvecklingen.