Läkemedelsutvecklingen på epilepsiområdet har skett tämligen stötvis genom historien. Seklet var inte gammalt när fenobarbital började användas, och fenytoin, som fortfarande är ett förstahandsmedel, godkändes i Sverige redan 1939. Nästa stora steg skedde på 1970-talet då karbamazepin och valproat togs fram ? båda två resultat av gemensamma forskningsinsatser från läkemedels- industrin och amerikanska National Institute of Health.
Men sedan blev det tyst. Mellan 1981 och 1991 godkändes inte ett enda nytt epilepsiläkemedel.
Sedan slutet av 1992 har det dock börjat hända saker igen, flera sinsemellan olikartade läkemedel har utökat läkemedelsarsenalen. Vigabatrin (Sabrilex) godkändes i Sverige i december 1992, gabapentin (Neurontin) och lamotrigin (Lamictal) 1994, felbamat (Taloxa) 1995, och topiramat (Topimax) 1996.
Frågan om vad dessa läkemedel tillfört är föremål för debatt inom specialistkåren. I Läkemedelsverkets drygt ett år gamla behandlingsrekommendationer fastslås att inget av de nya medlen bör betraktas som förstahandsmedel än så länge, men ledande auktoriteter hävdar att medlen ändå sammantaget bidragit till en ljusare situation för epilepsipatienterna.
Olika syn på medlen
Några av dessa experter är professor Jan-Edvin Olsson, Universitetssjukhuset i Linköping, och Håkan Nilsson, överläkare i Vänersborg, som genomfört en studie där man kartlagt 74 patienter som fått något eller några av de nyare antiepileptiska medlen. Studieförfattarna fastslår bland annat att ?de nya och effektiva läkemedlen håller på att förändra vården?.
Kristina Malmgren, docent och överläkare på neurologen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, håller dock inte med om studieförfattarnas verklighetsbeskrivning.
? Visst är det glädjande att det nu sker en påtaglig utveckling på läkemedelssidan, men de nya medel som finns idag har inte medfört någon dramatisk ökning av andelen anfallsfria patienter, säger hon.
?- Visserligen får man alltid räkna med att det tar tid innan nya läkemedel finner sin plats i terapin. Men den situation som Olsson och Nilsson skisserar kommer nog inte att bli verklighet ens när detta har inträffat. Dessutom är det viktigt att inte göra alltför positiva tolkningar av att biverkningsrapporterna för de nya medlen har varit fåtaliga initialt, säger Kristina Malmgren.
Larmrapporter om biverkningar
Riktigheten i Kristina Malmgrens sista påstående har bekräftats ett par gånger just vad gäller de nya antiepileptiska medlen. Under 1996 kopplades oväntat många fall av den allvarliga hudbiverkningen Stevens-Johnsons syndrom till det mest använda av de nya antiepileptiska medlen, lamotrigin (Lamictal). Rapporteringen minskade dock ordentligt under 1997 och Läkemedelsverket beslöt efter en utredning att inte vidta några ytterligare åtgärder. Detta trots att frekvensen av biverkningen sannolikt är högre än vad man hade belägg för vid godkännandet.
Larmrapporter har också förekommit vad gäller felbamat (Taloxa). Enligt Läkemedelsverket bör medlet användas med stor försiktighet eftersom användning i sällsynta fall lett till aplastisk anemi.
Operationer efter många
års sjukdom
Det hetaste debattämnet på epilepsiområdet för närvarande handlar annars om de epilepsikirurgiska bedömningar som utförs vid landets epilepsienheter.
Enligt såväl en expertrapport från Socialstyrelsen 1993 som Läkemedelsverkets rekommendationer från 1997 ska denna specialistbedömning göras om en patient läkemedelsbehandlats i två år utan att uppnå anfallsfrihet. Detta efterlevs dock inte speciellt ofta; de kirurgiska ingreppen sker istället efter i genomsnitt 10-15 års sjukdom.
? Visst tar det ofta alldeles för lång tid innan patienterna remitteras för epilepsikirurgisk bedömning, säger Kristina Malmgren, som betonar att kirurgi bara är ett av flera tänkbara utfall vid denna utredning. Andra alternativ är vagusstimulering eller fortsatt läkemedelsbehandling.
Många förklaringar har förts fram på varför relativt få patienter med epilepsi opereras och att ingreppen sker så sent i sjukdomshistorien; dålig medvetenhet om behandlingsalternativen från vårdens sida, skepsis till operation från patienternas sida och/eller en varierande syn på begreppet terapiresistens.
Under ett symposium på Läkarstämman i höstas avslöjades dessutom att tidpunkten för epilepsikirurgisk bedömning varierar kraftigt mellan olika delar av landet. I Norrland specialistremitteras exempelvis epilepsipatienter fyra gånger oftare än i Stockholmsområdet.
? Man kan tolka detta som att kännedomen om den kirurgiska behandlingsmetoden och indikationerna varierar över landet, säger Kristina Malmgren.